Cancerul ovarian

Introducere
Cancerul ovarian este asimptomatic pn la apariia metastazelor (>2/3 din paciente se prezint n stadii
avansate ale bolii)
Are cea mai nalt rat a fatalitii per caz (n comparaie cu celelalte cancere ginecologice)
Nu exist un screening eficace
Necesit tratament intensiv i adesea complex (extrem de solicitant, fizic i psihic, pentru paciente)
Riscul ca o femeie s dezvolte un carcinom ovarian este de aprox. 1,4% (SUA)
Epidemiologie
Aprox. 90% din cancerele ovariene sunt tumori epiteliale derivate din epiteliul celomic sau mezotelium
Transformarea neoplazic survine atunci cnd celulele sunt predispuse genetic la oncogenez i/sau expuse
unui agent carcinogen
Peste 80% din cancerele ovariene epiteliale apar n postmenopauz
Majoritatea cancerelor ovariene epiteliale apar sporadic
Transmitere familial sau ereditar (< 5% din cazuri)
Factori de risc
Vrsta: > 50 ani ~ 80% (media 61 ani)
Istoric reproductiv
Menarh precoce
Nuliparitate sau prima natere > 30 de ani
Menopauz tardiv
Medicamente: adm. prelungit de Clomid
Istoric personal de cancer de sn
T.S.H. > 10 ani - crete riscul cu 30%
Pudr de talc n zona genital
Majoritatea femeilor cu cancer ovarian nu prezint factori de risc cunoscui
Cel mai semnificativ factor de risc este predispoziia genetic
Cancerele ovariene ereditare apar la femei cu aprox. 10 ani mai tinere dect cele cu tumori nonereditare
Gene oncogene ovariene
BRCA1 (17q12)
BRCA2(13q12)
Riscul genetic de cancer ovarian
Istoric familial pozitiv
Risc de 50% dac 2 rude de gr. I au avut cc. ovarian
Sindrom familial de cancer de sn/ovar
Risc de 2-4 ori mai mare
Femeile care prezint o mutaie la nivelul genei BRCA1 au un risc de 85-90% de a dezvolta cancer
de sn i de 50% de a dezvolta cancer ovarian
Sindromul Lynch II
Implic asocierea cancerului de colon familial (sindrom Lynch I) cu cancere genitale (ovariene,
endometriale, de sn),precum i cu alte neoplazii (gastrointestinale i genitourinare)
Riscul de cancer ovarian depinde de frecvena acestuia la rudele de gradul I i II (risc relativ de cel
puin 3 ori mai mare)
Factori protectori
Multiparitatea: prima sarcin nainte de 30 ani
CO: utilizarea timp de 5 ani reduce riscul cu ~ 50%
Ligatura tubar

Histerectomia
Alptarea
Ovarectomia bilateral
Chistadenocarcinomul seros
Este cel mai frecvent tip de cancer ovarian
Tinde s fie bilateral n 35-50% din cazuri
Chistadenocarcinomul mucinos
Este o tumor foarte mare, multilocular
Este cptuit de un strat de celule nalte ce secret mucus (n urma unei rupturi se pot implanta pe peritoneu
i pot produce pseudomixom peritoneal)
Poate fi bilateral n 10-20% din cazuri
Se asociaz frecvent cu tumora Brenner
Carcinomul endometroid
Se caracterizeaz prin aspect adenomatos ce include toate variantele epiteliului uterin
Carcinomul cu celule clare
Este unilateral i prezint o suprafa neted, cu excepia cazului cnd neoplazia a depit limitele ovarului
Aceste tumori sunt alctuite din celule clare i celule n int
Clinic, tumorile cu celule clare sunt cele mai frecvente tumori ovariene asociate cu hipercalcemie sau
hiperpirexie, iar n majoritatea cazurilor exist metastaze
Tumora Brenner malign
Este rar i se definete ca tumor Brenner benign care coexist cu un carcinom invaziv cu celule
tranziionale sau cu alt tip de carcinom
Diagnostic
Diagnostic precoce
Este dificil, deoarece nu exist metode simple i eficace de depistare (screening)
Rezultatele fals-pozitive ale determinrilor markerilor tumorali (CA-125) i ale ecografiei vaginale, precum
i raportul cost-eficien inadecvat al acestor metode, au determinat neutilizarea lor de rutin n screening-ul
cancerului ovarian
Metode diagnostice
Istoric
Ex. pelvic (inclusiv TR)
Echo transvaginal
Markeri tumorali: CA-125, LPA
CT
RMM
Simptomatologia n stadiul precoce
Asimptomatic sau produce simptome vagi i nespecifice
Menstre neregulate la paciente n menopauz
Polakiurie sau constipaie prin compresiunea realizat de masa pelvian
Distensie abdominal joas
Durere pelvin sau dispareunie
Simptomatologia n stadiul avansat

Simptome legate de prezena ascitei i a metastazelor omentale i intestinale

Distensie abdominal, meteorism, constipaie
Grea, anorexie sau saietate precoce
Sngerri vaginale n postmenopauz sau menometroragii n premenopauz
Semne obiective
Mas pelvian voluminoas, neregulat i fixat
Diagnosticul e aproape cert, dac se asociaz
o formaiune tumoral abdominal
ascita
Ecografia transvaginal
Are o sensibilitate crescut (>95%) pt. depistarea cancerului ovarian n stadiul precoce
Caracteristicile ecografice sugestive
tumori >5cm, multichistice i solide
prezena lichidului n fundul de sac Douglas
Ecografia Doppler color transvaginal pentru evaluarea vascularizaiei ovariene s-a dovedit util
Evaluarea preoperatorie
Examene radiologice
Radiografie toracic (metastaze pulmonare)
Urografie (obstrucie ureteral)
Clisma baritat (cc. de colon metastazat n ovar)
CT i RMN abdomino-pelvian
Nu au valoare n cazul pacientelor cu mas pelvian evident
La pacientele cu ascit i fr formaiuni pelviene - depistarea tumorilor hepatice sau
pancreatice
Examenul citologic al secreiei cervicale
Biopsia de endometru i chiuretajul endocervical
Laparotomia exploratorie
Permite evaluarea stadial chirurgical
Incizie median abdominal (evaluarea ntregului abdomen superior)
Prelevarea oricrui lichid liber pentru evaluare citologic; dac nu exist lichid liber, este necesar lavajul
peritoneal
Inspecia tuturor suprafeelor peritoneale i diafragmatice
Probe din ganglionii limfatici pelvieni i paraaortici
Omentectomie
Evaluarea ovarului contralateral
Diagnostic diferenial
Tumori benigne i chisturi funcionale
Formaiuni anexiale: anexit macrolezional, abces tuboovarian, cancer tubar, chist paraovarian
Formaiuni genitale non-anexiale: fibromul uterin pediculat sau intraligamentar, endometrioza
Formaiuni non-genitale: cancerul de colon, chistul de epiploon, rinichi ectopic pelvin, tumor vezical sau
retroperitoneal
Diseminare
Diseminare transcelomic
Exfolierea celulelor de-a lungul suprafeelor cavitii peritoneale
Cea mai frecvent i precoce cale de diseminare
Celulele tind s urmeze traiectul circulator al lichidului peritoneal

Diseminare limfatic
Limfaticele lombo-ovariene
Limfaticele mezoului ovarian
Calea transdiafragmatic
Calea hematogen (rar): ficat, plmn, creier
Stadializare FIGO
Stadiul I
Tumor limitat la ovare
I a: tumor limitat la un ovar, fr ascit malign, fr tumor pe suprafaa exterioar, capsul intact
I b: dezvoltare n ambele ovare, fr ascit malign, fr tumor pe suprafaa exterioar, capsul intact
I c: tumor I a sau I b cu ascit malign, sau tumor pe suprafaa exterioar, sau capsul rupt
Stadiul II
Afectarea unui sau a ambelor ovare cu extensie pelvin
II a: extensie la uter i/sau tromp
II b: extensie la alte esuturi pelvine
II c: tumor II a sau II b cu invadarea suprafeei externe sau cu capsul rupt, cu citologie peritoneal
pozitiv
Stadiul III
Tumora afecteaz unul sau ambele ovare cu diseminri peritoneale n afara pelvisului i/sau invazia
gg. retroperitoneali sau inghinali; metastaze hepatice superficiale; tumora este limitat la pelvis, dar
cu metastaze pe intestin i epiploon
III a: tumor limitat la pelvis, cu gg. negativi, dar cu nsmnarea peritoneului abdominal
III b: implante pe peritoneul abdominal < 2cm; gg. negativi
III c: implantele abdominale > 2cm n diametru i/sau gg. pozitivi retroperitoneali sau inghinali
Stadiul IV
Metastaze la distan
Tratament
Managementul unei mase anexiale n premenopauz
Pacientele aflate n premenopauz cu mas anexial mobil, predominant chistic, unilateral i cu un
contur regulat, pot fi supravegheate o perioad de pn la 2 luni, timp n care se induce supresia hormonal
prin contraceptive orale
Dac leziunea nu este malign, trebuie s regreseze (ex. ginecologic i ecografic)
Dac nu regreseaz sau dac crete n dimensiuni, trebuie considerat neoplazic i extirpat chirurgical
Stadiile I a, I b (grad I de difereniere)
Histerectomie total cu anexectomie bilateral, fr chimio- sau radioterapie
Bolnavele care doresc conservarea fertilitii: uterul i ovarul contralateral pot fi meninute cu
monitorizarea atent prin ex. ginecol. i prin determinarea nivelului seric de CA-125
Stadiile I a, I b (gr. 2 i 3) i stadiul I c
Histerectomia total cu anexectomie bilateral
Tratament adiional: chimio- sau radioterapie
Stadiile II, III i IV
Chirurgie + chimio- sau radioterapie
Imunoterapie i hormonoterapie
Chirurgia citoreducional
Histerectomie cu anexectomie bilateral, omentectomie i rezecia metastazelor peritoneale i intestinale
Dac rezecia metastazelor nu este posibil n totalitate, atunci se urmrete reducerea masei tumorale pn
la un status optim (diametru < 5 mm)
Ulterior, polichimioterapie administrat n cicluri

Chimioterapia
Monochimioterapie
Se efectueaz la paciente a cror stare general nu permite utilizarea unei terapii mai
toxice
Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zile; nu trebuie administrat mai mult de 6
cicluri (riscul de leucemie ac.nonlinfocitar este de 10%)
Polichimioterapia
Este superioar monochimioterapiei
Cisplatinul este unul dintre cei mai activi ageni mpotriva cancerului ovarian
epitelial (Cisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina)
Radioterapia, imunoterapia i terapia hormonal
Iradierea extern a ntregului abdomen: bolnave cu metastaze
Iradierea prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32): paciente cu boal metastatic microscopic sau complet
rezecat
Administrarea alfa i gama interferonului, a citokinelor i a interleukinei 2 se afl n studiu
S-au administrat produi progestageni n tratamentul carcinoamelor endometroide bine difereniate
Se studiaz eficiena administrrii de tamoxifen n combinaie cu polichimioterapia
Supravieuirea la 5 ani
Stadiul bolii
I: 73%
II: 46%
III: 11%
IV: sub 5%
Grading histologic
gradul 1: 40%
gradul 2: 20%
gradul 3: 5-10%
Cancerul ovarian neepitelial
CANCERUL OVARIAN NEEPITELIAL
Tumori derivate din celulele germinale
Tumori stromale derivate din cordoanele sexuale
Tumori rare: sarcoame, tumori cu celule lipoidice
Metastaze ovariene ale unor carcinoame cu alt localizare
Tumori derivate din celule germinale
Histologie
Disgerminom
Teratom
Imatur
Matur: solid; chistic (chist dermoid; chist dermoid malignizat)
Monodermal i cu difereniere crescut
Struma ovarii i carcinoidul
Altele
Tumora sinusului endodermal
Carcinoame embrionare
Poliembrioame
Coriocarcinoame
Forme mixte

Epidemiologie
20-25% din totalul tumorilor ovariene provin din celulele germinale, dar numai 3% din acestea sunt maligne
La pacientele < 20 de ani - 70% din tumorile ovariene sunt de origine germinal i 1/3 din acestea sunt
maligne
Cancerele cu celule germinale survin foarte rar dup decada a treia de via
Caracteristici clinice
Cretere rapid
Durere pelvian subacut (distensie capsular, hemoragie sau necroz)
Compresiune asupra vezicii i rectului
Modificri menstruale
Mas anexial palpabil
Abdomen acut prin torsiunea sau ruptura tumorii
Distensie abdominal prin ascit (stadii avansate)
Diagnostic
Masele anexiale > 2 cm n premenarh sau cele > 8 cm n premenopauz - explorare chirurgical
La tinere - dozarea nivelelor serice de AFP i hCG
Radiografia toracic: metastaze n plmni sau mediastin
Cariotip (se poate dezvolta pe fondul disgeneziei gonadale)
CT sau RMN: prezena adenopatiei sau metastazelor hepatice.
Tratament
Chimioterapia - necesar n stadiile i/sau gradele mai avansate; cel mai bun este regimul BEP (bleomicin,
etoposid i cisplatin)
Iradierea - doar n formele persistente dup chimioterapie
Coriocarcinomul
Este extrem de rar i apare la vrst sub 20 ani
Tumora secret hCG i are un prognostic rezervat.
Tratamentul este chimioterapic
Cele mai folosite regimuri sunt BEP i MAC (Methotrexat, Actinomicina D, Ciclofosfamida).
Carcinomul embrionar
Se difereniaz de coriocarcinom prin absena celulelor cito- i sinciiotrofoblastice
Tumora poate secreta estrogeni i se manifest cu pseudopubertate precoce sau sngerri neregulate
Este mare, unilateral (2/3 din cazuri) i secret frecvent AFP i hCG
Tratamentul este chirurgical: ovarectomie unilateral urmat de chimioterapie
Alte tumori germinale
Poliembriomul
Apare la fetie cu semne pseudopubertare i niveluri crescute de AFP i Hcg
Structura sa amintete de cea a unui embrion n stadiul iniial de difereniere
Tumori mixte
Sunt alctuite din dou sau mai multe elemente celulare din cele artate mai sus
Aceste tumori pot secreta sau nu AFP i/sau hCG, n funcie de coninutul celular.
Chimioterapie, regimul BEP fiind cel mai folosit
Tumori stromale derivate din cordoanele sexuale
Histologie

Sunt tumori alctuite din elemente variate

celule feminine (celule granuloase i tecale)
celule masculine (celule Sertoli-Leydig)
celule morfologic indiferente
Tumori cu celule granuloase stromale
Tumorile granuloasei foliculului ovarian (foliculoame)
Tecoamele
Fibroamele
Sunt tumori cu malignitate redus
Tecomul i fibromul au rareori semne morfologice maligne
Tumorile de granuloas i tecomul secret estrogeni
Diseminarea se produce hematogen, metastazele fiind ntlnite n plmni, ficat i creier
Au dimensiuni variabile (de la civa mm la 20cm), suprafaa neted, lobulat, iar poriunea solid a tumorii
este granulat, trabeculat i de culoare gri-glbuie
La pacientele tinere (stadiul Ia) se practic anexectomia unilateral i biopsia ovarului contralateral
La femei n postmenopauz se practic HTAB
Radio- i chimioterapia nu au o eficien deosebit
Aceste tumori au un prognostic bun, supravieuirea la 10 ani fiind de 90%
Tumori cu celule Sertoli-Leydig
Sunt foarte rare
Au o malignitate redus
Apar n decada a treia i a patra de via
Secret androgeni
Se manifest prin: virilizare, oligo-amenoree, atrofia snilor, acnee, hirsutism, hipertrofia clitorisului i
ngroarea vocii
Anexectomie unilateral cu evaluarea ovarului contralateral la femeile tinere i HTAB la femeile mai n
vrst
Cancere ovariene rare (0,1%)
Tumori cu celule lipoidice
Iau natere din resturile corticosuprarenalei adiacente ovarului
Majoritatea sunt benigne sau cu malignitate redus i se asociaz cu virilizare
Ocazional: obezitate, HTA, diabet
Metastazarea se produce n cavitatea peritoneal i mai rar, la distan
Extirpare chirurgical
Sarcoamele ovariene
Apar la femei n postmenopauz i se manifest la fel cu celelalte cancere ovariene
Sunt tumori foarte agresive care dau rapid metastaze
Nu exist un tratament eficient, cele mai multe bolnave decednd n doi ani
Cancere metastatice ovariene
Tumora Krukenberg
Reprezint 5% din cancerele ovariene
Cel mai frecvent metastazeaz la nivelul ovarului: cancerul uterin, de sn, de colon i de stomac
Histologic, celule n inel cu pecete (producerea de mucus deplaseaz nucleul n celule)
Prognostic rezervat, boala fiind n stadii avansate
Tumorile sunt bilaterale, egale ca diametru, nodulare i solide
Tumorile ovariene
Diversitate

Au fost descrise peste 300 de varieti histologice

Ovarul matur: structur histologic complex i bogie n resturi embrionare
Peste 75 de clasificri ale tumorilor ovariene
Chisturi funcionale, tumori benigne, maligne, dar i borderline (de grani)
Tumora ovarian este benign sau malign?
Tumorile solide au potenial malign
n tumorile chistice, cu ct componenta solid este mai bine reprezentat, cu att probabilitatea malignitii
este mai mare
Markerii tumorali (CA-125) i ecografia transvaginal nu pot fi utilizate n screening-ul cancerului ovarian
Tumorile de grani epiteliale
Potenial malign sczut
Pot disemina n afara ovarului (20-25%din cazuri) boal proliferativ n cavitatea peritoneal ocluzie
intestinal
Aceste metastaze peritoneale nu pot fi deosebite de cele determinate de un carcinom bine difereniat, dect
pe baza aspectului histologic al tumorii primare
Etichetarea unei tumori de grani este, uneori, dificil chiar pentru histopatologi competeni
Clasificarea tumorilor ovariene
Clasificarea histologic, adoptat de FIGO (1971) i acceptat de OMS (1973) este greoaie i dificil de
reinut pentru clinician
Mai popular este clasificarea bazat pe histogeneza neoplasmelor ovariene
Epidemiologie
Majoritatea tumorilor ovariene (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar la femei cu vrsta cuprins
ntre 20-44 de ani.
Probabilitatea ca o tumor ovarian primar la o pacient cu vrsta sub 45 de ani s fie malign este mai
mic de 1 la 15
Cel mai frecvent chist funcional ntlnit este chistul folicular
Teratoamele chistice reprezint 66% dintre tumorile benigne la femeile cu vrsta pn la 50 de ani
Tumorile seroase reprezint 20% din totalul tumorilor benigne
Tumorile seroase sunt n general benigne, dar n 5-10% din cazuri sunt de grani, iar 20-25%, sunt maligne
Spre deosebire de cancerul endometrial nu a fost descris un profil al bolnavei cu risc pentru tumori
ovariene
Unele studii au constatat o frecven crescut la nuligeste i nulipare
Fumtoarele prezint un risc de dou ori mai mare de dezvoltare a chisturilor ovariene funcionale
Chisturile ovariene
Cele mai multe tumori sunt chistice derivate din epiteliul de suprafa al ovarului femeii adulte
Histogeneza acestor tumori chistice pare s reprezinte o recapitulare a embriogenezei epiteliilor canalelor
mlleriene
Clasificarea tumorilor ovariene benigne
Funcionale
Chistul folicular
Chistul de corp luteal
Chistul tecii luteinice
Inflamatorii
Abces ovarian
Abces tuboovarian
Neoplazice
Epiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom, chistadenofibrom, tumor Brenner, tumori mixte

Cu celule germinative: chistul dermoid

Endometriomul (chist de endometrioz)
Managementul tumorilor ovariene
Chistul asimptomatic, mic (< 5cm diametru), cu cavitate unic i perei subiri
risc minim de malignitate
tratament conservator (contraceptive orale monofazice combinate)
Tratamentul chirurgical este justificat n prezena
durerii severe
suspiciunii de malignitate
Cancerul uterin
Epidemiologie
Incidena
Reprezint circa 6% din tumorile maligne la femei
n SUA apar, anual, 16.000 de cazuri noi de cancer cervical invaziv i 5000 de decese
Peste 90% din aceste cazuri pot fi depistate n faz precoce prin test Pap
Rata crescut a mortalitii evideniaz c la 1/3 din femeile cu risc nu se efectueaz testul Pap
Factori de risc
Debutul precoce al activitii sexuale*
Vrst tnr la prima sarcin*
Sarcini numeroase*
Interval scurt ntre sarcini*
Fumatul*
Nivel socio-economic sczut
Promiscuitate sexual*
Igien deficitar
Factori rasiali, etnici
Cu mare semnificatie
Factori carcinogenetici
Human Papilloma Virus (HPV) are rol n dezvoltarea cancerului cervical
Herpes Simplex 2: pe animale are efect oncogenic, posibil sinergic cu HPV
Importana problemei
Ex. ginecologice i testele Pap, efectuate ncepnd cu debutul vieii sexuale, reduc incidena i mortalitatea
prin cancer cervical
Mortalitatea prin cancer cervical s-a redus datorit programelor de screening: Islanda (cu 80% n 20 ani),
Finlanda (cu 50%), Suedia (cu 34%)
Studiile evideniaz transmiterea sexual a agenilor iniiatori ai carcinogenezei (HPV)
Contraceptivele de barier reduc incidena neoplaziei cervicale prin reducerea expunerii la HPV
Secvena fiziopatologic
Displazie uoar (CIN 1 = Cervical Intraepithelial Neoplasia)
Displazie moderat (CIN 2)
Displazie sever/carcinom in situ (CIN 3)
Carcinom microinvaziv
Carcinom invaziv
Neoplazia cervical intraepitelial (CIN)
CIN
CIN (concept introdus de Richart, 1968) este echivalent cu termenul displazie, care nseamn maturare
anormal

CIN este considerat o leziune ce poate progresa spre carcinom invaziv, dar cele mai multe leziuni precoce
vor regresa spontan
Se declaneaz, cel mai adesea, n timpul menarhei sau dup sarcin, cnd procesul de metaplazie are
intensitate maxim
S-a stabilit c factorii oncogenici sunt introdui prin intermediul contactului sexual
Papiloma virus (HPV) joac un rol important n dezvoltarea CIN
HPV
Din peste 70 de tipuri de HPV, peste 35 sunt asociate cu afeciuni anogenitale, iar 20 se asociaz cu cancerul
Tipurile 16, 18, 45 i 56 au fost evideniate n 77% din HSIL (CIN II-III) i n 84% din cancerele invazive
Diseminare
Invazie direct: la uter, vagin i pelvis
Diseminare limfatic: precoce - ggl. pelvici
Diseminare hematogen: tardiv
Diagnostic
Simptomatologie
Hemoragie postcoital sau neregulat
n stadii avansate: durere pelvin, scurgere sangvin, miros neplcut,, crize de sciatic, edeme ale
membrului inferior
Etapele de diagnostic
Examenul clinic
Frotiul citologic Babe-Papanicolaou
Colposcopia
Chiuretajul endocervical
Biopsia
Pap-testul
Introdus ca screening cervical n 1943 de Papanicolaou
Este o metod de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului i vaginului
Screening-ul trebuie nceput la debutul vieii sexuale sau la 18 ani
Femeile cu risc crescut trebuie examinate o dat pe an
Prelevarea Pap - testului
Se evit cremele vaginale timp de 1 sptmn, duul vaginal timp de 48 de ore i contactul sexual cu 24 de
ore nainte de test
Prelevarea probelor de la nivelul exocervixului i endocervixului
Se fixeaz imediat lama prin plasarea ei ntr-un fixator cu etanol 95%
Prelevarea de la nivelul exocervixului
Se introduce spatula n canalul cervical, se rotete n sens orar 360 la nivelul JSC
Se aplic pe lam prin rotirea spatulei n sens orar
Prelevarea de la nivelul endocervixului
Un tampon cu vrf din bumbac mbibat n soluie salin se introduce n interiorul endocervixului i se
rotete ferm pe suprafaa canalului
Sistemele de clasificare citologic
Sistemul Pap
Sistemul displazie/CIN
Sistemul Bethesda
Sistemul Pap de clasificare citologic
I = normal
II = modificri celulare benigne
III = sugestiv pt. malignitate
IV = puternic sugestiv pt. malignitate
V = concludent pt. malignitate

10

Sistemul displazie/CIN
Displazie uoar (CIN1)
Displazie moderat (CIN2)
Displazie sever/Carcinom in situ (CIN3)
Sistemul Bethesda*
Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat (ASCUS): anomalii minore; relaie neclar a
acestor celule cu cancerul cervical i cu infecia HPV
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut (LSIL): koilocitoza, CIN 1 CIN 3 (16%)
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt (HSIL): CIN 2 (displazie moderat), CIN 3 (displazie sever
i CIS)
Biopsia
Se efectueaz din zona cea mai sever afectat; se aplic soluie de nitrat de argint pentru asigurarea
hemostazei la nivelul zonei biopsiate
Stadializare*
Stadiul 0: carcinom in situ (CIS)
Stadiul I: carcinom limitat la cervix
Stadiul II: extindere la parametre i vagin, dar fr afectarea peretelui pelvian i a 1/3 inferioare a vaginului
Stadiul III: extindere la peretele pelvisului i la 1/3 inferioar a vaginului
Stadiul IV: carcinom extins la vezic, rect sau metastaze la distan
Examinri necesare stadializrii
Examen fizic:
Palparea ganglionilor limfatici
Examen vaginal
Examinarea rectovaginal bimanual
Examene radiologice:
Pielografie intravenoas
Clism baritat
Radiografie toracic
Radiografie scheletic
Examinri necesare stadializrii
Obligatoriu
Biopsie
Conizaie
Histeroscopie
Colposcopie
Chiuretaj endocervical
Cistoscopie
Proctoscopie
Opional
C.T.
Limfangiografie
Ultrasonografie
RMN
Scanarea cu radioizotopi
Laparoscopie
Tratament
Metode de tratament
Chirurgie
Radioterapie

11

Chimioterapie
Tratamentul chirurgical
Cele mai bune rezultate: paciente cu tumori sub 3 cm, fr metastaze ganglionare
Histerectomie radical: extirparea corpului i a colului uterin, a parametrelor i a 1/3 sup. a vaginului
(Wertheim modificat); este asociat cu limfadenectomie (LDN)
Ovariectomia nu este obligatorie
Radioterapia
Iradiere pelvian abdominal i intracavitar
Principiu: doze curative la nivelul tumorii primare i al extensiilor locale ale acesteia
RT + HT pt. tumori > 4 cm (col n butoi) n stadiul I B i II A
RT + CH n stadii avansate pentru mbuntirea supravieuirii
Prognosticul
Este n funcie de stadiul bolii
Tumor limitat la cervix: rata de supravieuire la 5 ani = 85%
Afectarea limfonodulilor pelvici: rata de supravieuire la 5 ani = 30-35%
Supravieuirea la 5 ani
I A = 98%; I B = 90%
II A = 83%; II B = 67%
III A = 45%; III B = 36%
IV A = 14%; IV B = 4%
Cancerul de corp uterin
Tipuri histologice
Cancerul endometrial
Sarcoamele uterine
Tumora trofoblastic gestaional persistent
Cancerul endometrial
Epidemiologie
Frecven
Este cel mai frecvent cancer genital la femei
Reprezint aproape 50 % din cancerele ginecologice din SUA; 2-3% din femeile din SUA dezvolt cancer
endometrial
Ocup locul 4, dup cancerul de sn, de colon i cel pulmonar
Vrsta medie de apariie este 61 de ani
Tipuri patogenice
Tumori estrogen-dependente: sunt cele mai frecvente, apar n perimenopauza femeilor cu istoric de
expunere la estrogeni n doze mari (endogeni sau exogeni), sunt mai bine difereniate i au un prognostic
mai favorabil
Tumori estrogen-independente: apar n perioada postmenopauzei, nu se asociaz cu hiperplazie
endometrial (endometru atrofic), sunt mai puin difereniate i au un prognostic mai rezervat
Diagnostic
Simptomatologie
Sngerare uterin anormal, hematometrie sau piometrie (stenoz cervical)
Sngerarea uterin n postmenopauz
Atofia endometrial (60 - 80%)
Terapia de substituie estrogenic (15 - 25%)
Polipii endometriali (2 - 12%)
Hiperplazia endometrial (5 - 10%)
Cancerul endometrial (10%)
Sarcomul uterin
Investigaii
Biopsia endometrial

12

aspiraie
histeroscopie
dilatare cervical i chiuretaj uterin etajat
Testul Pap este nesigur (anormal = 30-50%)
Ultrasonografia transvaginal
endometru > 5mm
mas endometrial polipoid
colecie lichidian n interiorul uterului
Stadializare*
Stadiul 0: Carcinom in situ
Stadiul I: Carcinom limitat la corpul uterin; lungimea cavitii uterine < 8cm (I A), > 8cm (I B)
Stadiul II: Carcinom extins la cervixul uterin
Stadiul III: Carcinom extins la anexe, vagin
Stadiul IV: Carcinom extins la vezic, rect (IV A) sau dincolo de pelvis (IV B)
Tratament
Metode de tratament
HTA/SOB +/- LDN
RT: nu este necesar n stadiul I A, G1-2
Progestinele: nu ca tratament primar
CH: nu pare util
HTA + RT: cea mai larg acceptat metod
Supravieuirea la 5 ani
90% pt. tumorile bine difereniate, 40 50% pt. cele nedifereniate
Sarcoamele uterine
Epidemiologie
Tumori rare (2 - 6%), de origine mezodermal
Creterea incidenei dup iradierea pelvisului efectuat pentru un carcinom al cervixului uterin
Tumori uterine cu malignitate maxim
Variante histologice
Sarcomul endometrial stromal (15%)
Leiomiosarcomul (40%)
Tumora malign mllerian mixt (40%)
Alte sarcoame (5%)

Pentru test
10 intrebari tip grila cu un raspuns corect
si un subiect scris din endometrioza

13