COMELE

Definitie:imposibilitatea

pacientului de a raspunde la
stimuli externi(verbali,
durerosi).
Starea de constienta:se
mentine prin conexiunile
permanente intre SRAA din
trunchiul cerebral si cortexul
cerebral.
Starea de coma este
generata de leziuni care

Comele reprezinta o urgenta

medicala,reprezentind
aproximativ 3 % din internarile prin serviciile
de urgenta.
Cele mai frecvente cauze ale comelor sunt
intoxi
catiile si traumatismele cranio-cerebrale.
Prognosticul evolutiv ,depinde de cauza,si de
durata comei.
cel mai bun prognostic au comele induse de
supradozari medicamentoase,
Comele cu semne neurologice de focar,in
special
cu semne pupilare,au prognostic prost.

Tulburari ale nivelului

constientei:

obnubilare-treaz,cu reactii incetinite.

somnolenta-reactie intirziata la stimuli
verbali,
reactie prompta la stimuli durerosi
stupoare-reactie intrziata sau absenta
la stimuli verbali,aparare
intrziata,adecvata la stimuli durerosi.
coma-absenta raspunsului la stimuli
verbali si durerosi.

Tulburari ale continutului

costientei
Confuzie-dezorientare,incoerenta in
gandire si actiune,tulburari de perceptie,ritm somnveghe modificat;

Delir-stare confizionala
accentuata,halucinatii,mai ales
vizuale,agitatie,simptome vegetative.

Cauze ale comelor:

Lezarea izolata a cortexului cerebral:
hipoxie(stop cardiac si respirator),intoxicatie
cu barbiturice.
Lezarea izolata a trunchiului cerebral:
Avc ischemic vertebro-bazilar,leziunea
primara traumatica a trunchiului
cerebral,mielinoliza centrala pontina.
Tulburari combinate cu implicarea cailor
reticulo-corticale:
cauze metabolice(coma
diabetica,hepatica,uremica)
encefalite,tromoza venelor cerebrale,HIC,TCC
grav

EXAMINAREA GENERALA A
PACIENTULUI COMATOS

Stare generala:deshidratare,semne de abuz

etanolic,droguri,
varsaturi,semne de TCC,muscarea limbii.
Circulatie(TA,puls):
hipotensiune arteriala:soc,infarct
miocardic,sepsis,intoxicatii
hipertensiune arteriala:HIC,leziuni focale.
Temperatura:
ridicata:meningita,encefalita,sepsis,insolatie
scazuta:hipotermie,soc,intoxicatie cu
alcool,barbiturice.,hipotireoza

EXAMINAREA GENERALA A
PACIENTULUI COMATOS
Tip respiratie

Tulburari respiratorii la
pacientii in coma
Respiratie CheyneStokes crestere,descrestere a
respiratiei.,cu faze
apneice.

Localizare
a leziunii
Emisferic
bilateral,diencefa
l

Hiperventilatie
neurogena,
cenrala,rapida,superficia
la

Leziuni
mezencefalice

Respiratie apneustica,
Cu pauze in plina
inspiratie

Trunchi
cerebral
mijlociu si
caudal

Respiratie neregulata- Trunchi

EXAMINAREA GENERALA A
PACIENTULUI COMATOS

Ex.tegumentelor:paloare(anemie),cianoza,icter,as
pect rozaceu-intoxicatie cu CO,exantem
bulos(intox.cu
barbiturice),semne de marca
traumatica(escoriatii,plagi
ale scalpului,denivelari ale craniului).

Halena:-diabet miros de mere proaspete

-insuf.hepatica miros de amoniac,
-uremie miros de urina
-alcool,insecticide,diluanti,
(intoxicatii)

RASPUNSUL PUPILAR LA PACIENTII IN

COMA
Punctiforme

Mici
PUPILE EGALE

Medii

Mari

Opiacee,
Leziuni
pontine

reactive

Encefalopati
e
metabolica

areactive

Leziuni in
trunchiul
cerebral

reactive

Encefalopati
e
metabolica
Droguri
cocaina,ecst
asy
Antidepresi
ve,
Inhibitori de

PUPILE INEGALE

Mari

Areactiv
e

Mici

Reactive Sindrom Horner

cu
Mioza
Enoftalmie
Ingustarea
fantei palpebrale

Pareza de nerv
III,
cu ptoza
si strabism
divergent

EXAMENUL NEUROLOGIC LA
COMATOSI

Scala Glasgow la pacientii comatosi

aprecierea gradului de severitate a
comei,prin calcularea scorului
Glasgow,utilizat in comele de origine
traumatica si in cele de cauza medicala.
Parametrii care se folosesc:
- deschiderea ochilor
- raspunsul verbal
- raspunsul motor
Scorul Glasgow 3-15 puncte

SCALA DE COMA GLASGOW

Reactia la stimuli Scorul obtinut
Deschiderea ochilor
-spontana
-la zgomote
-la durere
-abseneta

Raspuns optim verbal

-orientat
-confuz
-cuvinte fara sens
-neinteligibil
-absent
Raspuns optim motor
-adecvat la comanda
-localizeaza durerea
-retragere la durere
-flexie la durere
-extensie la durere

4
3
2
1

5
4
3
2
1

6
5
4
3

PROFUNZIMEA STARII DE COMA

(dupa Mollaret si Goulon)

Coma gr.I-coma usoara sau vigila

- prezinta reactie verbala sau motorie la stimuli
- tonusul muscular este normal
-reflexele sunt conservate
-absenta tulburarilor vegetative

Coma gr.II-coma propriu zisa

- absenta reactiei la stimuli verbali
-reactie motorie la stimuli nococeptivi
-hipotonie sau hipertonie musculara
-diminuarea reflexelor
- conservarea functiilor vegetative

PROFUNZIMEA STARII DE COMA

(dupa Mollaret si Goulon)

Coma gr.3 coma carus

-abolirea reactivitatii
-reactie motorie stereotipa
-abolirea reflexelor osteotendinoase
-abolirea reflexului cornean si
diminuarea celui fotomotor
-tulburari vegetative variabile si
tranzitorii

Coma gr.4-coma depasita,ireversibila

-areactivitate totala
-abolirea respiratiei spontane
-midriaza fixa bilaterala
-mentinerea vietii numai prin mijloace
artificiale

Diagnosticul diferentail al starilor

comatoase:

Sindromul Loked-in
Apare cel mai frecvent prin accidente vasculare la
nivelul puntii
(partea ventrala),caracterizat prin dezaferentarea
cortexului cerebral,pacientul prezinta
tetraplegie,oculomotricitatea abolita pe
orizontala,absenta reflexului corneean,tulburare de
deglutitie,afonie.Sunt conservate sensibilitatea,ritmul
respirator,
starea de constienta,si oculomotricitatea pe verticala.
Mutismul akinetic
Apare in leziuni frontale,bilaterale,sau
hidrocefalie,pacientul pastrindu-si starea de constienta,cu imposibilitatea
miscarilor voluntare,a exprimarii verbale,la stimuli
nociceptivi,trebuie diferentiat de afectiuni
psihogene,miastenia gravis,paralizii periodice.

Starea vegetativa-sindomul apalic

Apare in leziuni extinse la nivelul emisferelor
cerebrale bilaterale
care duc la pierderea functiei corticale,desi pacientul
este vigil.,cu miscari spontane ale globilor
oculari,clipire la amenintare.,cu mentinerea ciclului
somn-veghe.Postura este de decerebrare sau
decorticare,cu mentinerea
automatismelor(cascat,miscari ale buzelor).Pacientii
nu raspund la comenzi verbale si nu vorbesc
spontan.Adesea pezinta tulburari vegetative
importante(hipersudoratie,tahipnee,tahicardie.Automatismul miscarilor
respiratorii este pastrat deglutitia este posibila,dar
in lipsa miscarilor masticatorii eficiente,pacientul
este hranit prin sonda naso-gastrica.

EVALUAREA PARACLINICA A
PACIENTULUI COMATOS

Teste sanguine obligatorii:

-glicemie,uree,creatinina,enzime
hepatice,gazome- trie in
singe,hemograma,teste de coagulare,
Imagistica cerebrala:
- (CT sau MRI cerebral)
- EKG
- ex.LCR,daca nu exista HIC-cisternele bazale
sunt libere la examinarea CT,se indica la
pacientii cu suspiciune de
encefalita,meningita.
-Ex.EEG estimarea profunzimii comei
-Potentiale evocate de trunchi cerebralevaluarea prognostica a comei

TRATAMENTUL COMEI

Internare in unitate T.I

Prevenirea si combaterea insuficientei
respiratorii acute
-asezarea bolnavului in decubit dorsal
-curatarea cavitatii bucale
-hiperextensia capului si impingerea
anterioara a
mandibulei
-introducerea unei canule oro-faringiene
-in caz de stop resirator se aplica
respiratie artificiala, intubatie orotraheala,si ventilatie mecanica.

TRATAMENTUL COMEI

Crearea accesului la o vena si instituirea unei PEV

cu glucoza 50% 25-50ml.
In comele care evolueaza cu acidoza metaboilca se
adminisrteaza iv.sol THAM sau bicarbonat de
sodiu.
Pentru combaterea energica a edemului cerebral
se administreaza Manitol 20% 1g/kg corp in
bolus,apoi 0,25g/Kg corp la 4 ore,timp de 3-5 zile.
Antibioterapie,antipiretice la pacientii febrili,
Aportul caloric:parenteral sol
glucozate,tamponate cu insulina,200024000calorii /zi,vitamine gr.B si C;
Daca dupa 5-6 zile nu isi reia deglutitia ,nu varsa
se alimenteaza pe sonda naso-gastrica