Hipersensibilitatea de tip I

Anafilactica
(mediata de anticorpi)

Hipersensibilitatea de tip I

I.R, sex feminin

62 de ani
pe parcursul verii a suferit mai multe intepaturi de albine
intepata de o albina in gradina in timp ce se ocupa de un stup
in decurs de cateva minute:
- senzatie de mancarime pe membrele superioare, membrele
inferioare si pelvis
- dureri abdominale sub forma de crampe
- intr-un interval scurt dispnee
- la cateva clipe pierderea cunostintei

Sotul (din fericire medic) observa:

respiratie rapida (tahipnee) si suieratoare (wheezing)
tegumente palide
buze edematiate si pleoape (edem palpebral)
eriteme sub forma de petec pe gat si brate

Eye drop allergy showing periorbital lid

A good history is vital !!
swelling

Brostoff et al, Clinical Immunology, 1991

Examenul aparatului cardio-vascular:

bataile inimii puteau fi decelate la apex
pulsul radial slab

Sotul ii administreaza imediat:

0,5 ml adrenalina 1/1 000 (epinephrine) i.m.
10 mg clorpheniramine i.v. (antihistaminic H1-Rc)
100 mg hidrocortizon

Pacienta isi recapata cunostinta

Ritmul respiratiei se diminueaza
A doua zi complet recuperata

*Pacienta nu are in antecedente nici o reactie adversa fata de: alimente, medicamente sau
venin de viespe

RAST

Soc anafilactic fata de veninul de albina

Diagnostic:
istoric-ocupatie;
simptomatologia clinica si agentul declansator;
investigatiile paraclinice efectuate la scurta vreme.
Pacientei i se propune un tratament de desensibilizare.
Este informata despre posibilele riscuri
Este injectata s.c. cu doze progresiv crescande de venin de
albina
*Procedura este efectuata in spital

Nu au mai aparut alte manifestari alergice ulterioare.

I s-a administrat un tratament de intretinere o doza de

venin de albina pe luna, timp de 2 ani
** In vara imediat urmatoare, a fost intepata de o albina si nu
a dezvoltat nici un simptom.

Taxonomy of the Hymenoptera

Insect Order
Family

Subfamily

Apidae

Scientific Name

Common Name

Apis mellifera

Honeybee

Bombus spp.

Bumblebee

Megabombus spp.
Pyrobombus spp.
Halictus spp.

Sweatbee

Dialictus spp.
Vespidae

Vespinae

Polistinae
Formicidae

Vespula spp.

Yellow jacket

Dolichovespula arenaria

Yellow hornet

Dolichovespula maculata

White-faced hornet

Polistes spp.

Paper wasp

Solenopsis invicta

Fire ant

Solenopsis richteri
Pogonomyrmex spp.

Harvester ant

Soc anafilactic

1902: Portier & Richet a doua imunizare a unor caini cu o proteina extrasa din
anemona de mare reactie sistemica fatala.
Anafilaxia Profilaxie (protectie).
Alergenii introdusi pe cale sistemica pot provoca reactii anafilactice prin
activarea mastocitelor din tesutul conjunctiv
Efecte diseminate asupra aparatului cardio-vascular si respirator cele mai
periculoase
Inflamatia glotica asfixie

Antigenele ingerate actiune asupra mastocitelor mucoase

*Orice alergen poate provoca o reactie anafilactica cei mai incriminati:

penicilina (si alte medicamente), proteine din lapte, oua, crustacee, legume, nuci,
latex (manusi).

Una dintre cele mai mari urgente din medicina - necesita terapie imediata

Rezulta din generarea si eliberarea unei varietati de mediatori biologic activi si

efectul lor concertat asupra unui numar mare de organe tinta.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Voma
Edematierea fetei si gatului
Constrictie bronhica
Scadere dramatica a tensiunii arteriale (iesirea lichidului din vase)
Aritmie cardiaca
Ischemie miocardica
Greata
Dureri abdominale
Diaree
Simptome dermice urticarie

Pot apare in mod individual sau in combinatie

Anafilaxia necesita o perioada de latenta (sensibilizare) dupa primul contact cu
antigenul.
*Atopicii nu sunt mai susceptibili la anafilaxie decat non-atopicii

Urticarie

Urticaria (hives) after eating strawberries

Skin Tests

Immediate

Arthus

(10-20 minutes)

(6-8 hours)

(Prick or Scratch)

Delayed
(24-72 hours)
ROITT

Atopia
Atopia: dezordine imuna
- limfocitele Th2 tendinta innascuta de hiperproductie de
IgE fata de antigene comune din mediu.
- Circa 80% din indivizii atopici: o istorie familiala de
alergie
- !!! aceasta trasatura nu este absoluta - concordanta de doar
50% intre gemenii monozigoti.
Susceptibilitatea fata de afectiuni atopice este sub control
genetic.

Cromosom

Gena candidat

5q

Cluster de cytokine Th2: IL-3, IL-4, IL-5, IL13, GM-CSF

11q

FcRI subunitatea

16q

IL-4R subunitatea

17q

RANTES

3q

CD80/CD86

20p

ADAM 33 metaloproteinaza

 Genele de pe CRS 5 (clusterul IL-4) - implicate in reglarea productiei

de IgE,
Genele de pe CRS11 fenotipul atopic
Haplotipul HLA-DR3 - legat de dezvoltarea alergiilor la plante.
Desi susceptibilitatea genetica fata de bolile alergice este in mod
clar importanta, factorii de mediu joaca un rol semnificativ!
Observatii epidemiologice:
- sensibilizarea este mai putin frecventa la copiii cu frati mai mari
- expunere mai precoce la animale, sau crescuti in ferme
- ipoteza igienei: in societatile in care copiii sunt mai putin expusi la
bacterii si paraziti, acestia vor suferi mai degraba o polarizare Th2 si
astfel dezvolta un risc mai crescut fata de afectiunile alergice.

F.M. sex masculin

14 ani, internat in clinica pentru wheezing persistent
simptomele nu s-au remis dupa administrarea (frecventa la fiecare 2-3 ore) de
bronhodilatator = salbutamol-albuterol ( 2 adrenergic)
Istoric incarcat:
primul atac de wheezing la 3 ani, dupa o vizita la bunici (tocmai primisera un caine)
atacuri similare la fiecare vizita consecutiva la bunici
incepand de la varsta de 4 ani, a inceput sa aiba atacuri de tuse si stranut in fiecare
primavara (aprilie, mai) si la sfarsitul verii
*la 5 ani efectueaza un test de transpiratie in vederea depistarii fibrozei chistice (o
posibila cauza a problemelor respiratorii cronice) = normal
la scoala: sporturile practicate (gimnastica, basket, fotbal) dar chiar si iesirile la aer
rece tuse, uneori wheezing
a invatat sa evite atacurile de wheezing prin inhalarea de albuterol cu 15-30 de
minute inainte de inceperea exercitiilor fizice
episoade frecvente de tuse nocturna, adesea complicate de wheezing

Astm alergic

Istoric
simptomele au fost tratate de-a lungul anilor cu bronhodilatatoare (teofilina) si/sau
salbutamol inhalat sau oral
in 10 ani 3 internari unde i s-au administrat si steroizi intravenos
in plus multe alte vizite la spital in urgenta atacuri severe
sinuzita maxilara: Rx prezenta de lichid: fiecare episod de astm excerbarea
simptomelor si o rinoree de culoare verde.
de la 4 ani: stranut intermitent, mancarimi nazale si congestie nazala (rinita)
intotdeauna agravate de expunere la caini si pisici, primavara si vara tarziu
simptomele nazale au fost tratate cu antihistaminice orale (succes moderat)
eczeme au disparut spontan la varsta de 5 ani

Antecedente heredo-colaterale:
mama si bunicul matern: astm bronchic
mama, tatal si bunicul patern: rinita alergica

La internare:
dispnee
afebril
mucoasa nazala congestionata
wheezing pe ambele arii pulmonare
functia respiratorie: afectiune obstructiva
- peak flow rate (PFR) 180 l/min (N=>350-400 l/min)
- forced expiratory volume in the first second of expiration (FEV 1): 50%
(fata de valorile prevazute pentru varsta, sexul si inaltimea pacientului).
investigatiile hematologice:
eozinofile 1200/l (N=max 400/l)
IgE seric 1750 UI/ml (N<200 UI/ml)
examen histologic al secretiei nazale: eozinofilie
RAST
caine, 4+
pisica 4+
praf de casa 3+
polen (ragweed) 4+
muschi de copac 2+

Tratament

- imediat: inhalatie cu un bronhodilatator: Ventolin (albuterol sulfat) 0,25

ml starea pacientului s-a ameliorat imediat si simtitor (PFR - 400 l/min
[de la 180]; FEV1 65% [de la 50%])
- externat: Corticosteroid (prednison) oral, 2 doze/zi: total 1 mg/kg/zi
- Albuterol 3 pufuri/zi (*cu extra doze, la nevoie, dar nu mai mult de 1 puf
la 4 ore
Intal (cromoglicat disodic) inhibitor al degranularii mastocitare inhalat
Cromoglicat disodic & Beclomethasone (Beconase, Vancenase)
inhalat pe nas decongestionarea mucoasei nazale
Antihistaminic oral la nevoie
- Control : 2 saptamani: asimptomatic cu exceptia nasului infundat
mentinut pe cromoglicat disodic & beclometasone
evitarea contactului cu caini si pisici
pernele si saltelele acoperite cu invelitori de plastic
inlaturarea covoarelor, cartilor si jucariilor plusate din camera
- Imunoterapie desensibilizare
*La 18 luni de la acest episod: starea pacientului stabila (folosirea ocazionala a
albuterol-ului in timpul infectiilor respiratorii si in cursul primaverii)
Rinita necesita medicatie redusa.

 Intrebari:
1. Explicati fundamentul senzatiei de
constrictie toracica si manifestarile
radiologice

In timpul inspirului, presiunea negativa exercitata asupra cailor

aeriene determina ca diametrul lor sa creasca, permitand influxul
de aer. In timpul expirului, presiunea expiratorie pozitiva tinde sa
ingusteze caile aeriene. Aceasta ingustare este exacerbata atunci
cand caile aeriene sunt inflamate si musculatura bronchica
contractata. Aceste fenomen conduce la retinerea aerului in
plamani, cu o crestere a volumului pulmonar rezidual la sfarsitul
expirului. Respiratia cu un aer pulmonar rezidual crescut
determina o solicitare suplimentara a musculaturii si deci a
consumului energetic, precum si la senzatie de greu in piept.
Volumul rezidual crescut reprezinta totodata cauza cutiei toracice
cu hiperinflatie, observata in radiografii. Inflamatia peribronchica
din astm determina conturarea cailor aeriene.

 2. Explicati esecului obtinerii unei

imbunatatiri in acest caz, in ciuda
utilizarii frecvente de bronhodilatatoare
si raspunsul la tratamentul cu steroizi

Astmul alergic cronic nu se datoreaza exclusiv

bronhoconstrictiei (muschilor netezi care inconjura
caile aeriene), ci, in buna masura, reactiei inflamatorii
a cailor aeriene. Aceasta consta in formarea unui
infiltrat celular, a unei secretii crescute de mucus si
cresterii in volum a tesuturilor bronchice. Astfel este
explicat esecul bronhodilatatoarelor care dilata muschii
netezi de a mentine caile deschise, precum si esecul lor
de a reversa complet influxul scazut de aer din timpul
atacului acut. De aceea, steroizii sunt administrati
pentru combaterea reactiei inflamatorii a fazei tardive.

 3. Multi dintre membri familiei sunt

predispusi la dezvoltarea unei reactii
alergice mediate de IgE, conditie
denumita atopie. Care este baza pentru
aceasta predispozitie familiala?

Analiza inlantuirii genetice a atopiei cu variati

markeri ADN polimorfici sugereaza ca aceste
trasaturi sunt legate la cromosomul 5q11, o
zona ce contine genele pentru IL-4, IL-5 si IL-9,
citokine implicate in reglarea raspunsului IgE.
Deoarece IL-4 este necesara pentru a induce
comutarea de clasa catre IgE, este posibil
atunci ca si cauza nivelelor crescute de IgE la
indivizii atopici sa fie reprezentata de productia
excesiva de IL-4.

 4. Eozinofilia este adesea detectata in

sange si secretiile nazale si bronhice ale
pacientului cu rinita alergica si astm
bronhic. De ce?

Indivizii atopici au adesea tendinta sa raspunda la

alergeni printr-un raspuns imun deviat catre TH2.
Celulele produc interleukinele IL-4 si IL-13, citokine
care induc productia de IgE la om. Limfocitele T H2
produc de asemenea si IL-5, care este esentiala pentru
maturarea eozinofilelor. Mai mult, limfocitele T activate
si celulele epiteliale bronchice secreta eotaxina care
atrage eozinofilele la nivelul cailor aeriene. Productia de
IL-4 si IL-5 de catre TH2 care raspund fata de alergen
in indivizii atopici explica frecventa asociatiei dintre
raspunsul in IgE si eozinofilia acestor pacienti.

 5. De ce apare reactia wheal-and-flare

dupa 20 de minute de la injectarea i.d. de
polen?

 Hipersensibilitatea mediata de IgE fata de un alergen este

testata prin injectarea unei cantitati mici de alergen i.d. La
indivizii alergici, aceasta manevra este urmata de o reactie
de tip wheal and flare dupa cca. 20 min., la nivelul
locului injectarii si care se remite dupa cca. 1 h. Reactia
wheal and flare se datoreaza in special eliberarii de
histamina de catre mastocitele din derm. Aceasta conduce
la cresterea permeabilitatii vasculare si la extravazarea
lichidelor si celulelor, ceea ce conduce la tumefiere/edem.
Dilatarea vaselor mici determina aparitia rosetii intense din
jurul zonei de edem. Aceasta reactie este aproape complet
inhibata de antagonisti ai receptorilor pentru histamina tip
I, principalul receptor pentru histamina exprimat in piele.

 6. Pacientul aduce la cunostinta

medicului ca la nivelul unora dintre
situsurile dermice de testare, reactiile au
reaparut dupa 24 de ore. De ce?

 Recurenta rosetii si tumefierii la nivelul

locului de aparitie a reactiei alergice
immediate reprezinta faza lenta a
raspunsului, caracterizata prin infiltratul
celular.

 7. Pacientul cere sa fie testat i.d. pentru a

vedea daca exista hipersensibilitate
pentru iepuri (isi doreste un iepure ca
animal de casa). Ce faceti?

 Deoarece pacientul a produs anticorpi de tip IgE

fata de numerosi alergeni, este extrem de probabil
ca in cazul expunerii la iepuri sa produca din nou
un raspuns caracterizat prin IgE fata de alergeni de
iepure, ceea ce va conduce la aparitia simptomelor.
Un test dermic negativ va reflecta pur si simplu
faptul ca pacientul nu a fost inca expus la alergeni
de iepure. In consecinta, pacientul trebuie sfatuit
sa renunte la ideea de a-si lua un iepure ca animal
de casa, indiferent de rezultatul testului dermic.

 8. Cum credeti ca a ajutat imunoterapia

la diminuarea simptomelor pacientului?

 Administrarea repetata a unor doze relativ crescute de

alergen pe cale s.c. se crede ca ar favoriza prezentarea
antigenului de catre APC-uri care secreta IL-12. Aceasta ar
conduce la inductia de limfocite T CD4+ de tip TH1 mai
degraba decat TH2. Prezenta limfocitelor TH1 va conduce
mai degraba la secretia de anticorpi de clasa G decat E,
datorita faptului ca aceste limfocite produc IFN, care
previne comutarea de clasa catre IgE. IgG competitioneaza
pentru Ag cu IgE. Mai mult, IgG legata la Ag inhiba
activarea mastocitelor si a limfocitelor B de catre alergen
datorita semnalelor inhibitoare furnizate prin intermediul
receptorilor Fc de pe aceste celule. Acesta se crede ca ar
fi unul dintre mecanismele de diminuare ale raspunsului
alergic. Un altul ar fi cel prin care productia de IgE nu mai
este amplificata, datorita faptului ca nu mai sunt produse
IL-4 si IL-13. Nivelele existente de IgE nu vor scadea
mult, de vreme ce IFN nu afecteaza limfocitele B care au
suferit deja comutarea de clasa catre IgE.

 9. Desi copii atopici sunt imunizati in

mod repetat cu antigene proteice cum ar
fi toxina tetanica, nu dezvolta aproape
deloc fenomene alergice.

 Majoritatea alergiilor umane sunt cauzate de un numar

limitat de proteine alergenice inhalate, care declanseaza
raspunsuri TH2 la indivizii predispusi genetic. Acesti
alergeni sunt relativi mici, inalt solubili si sunt prezentati
sistemului imun pe cale mucoasa, la doze foarte mici. S-a
estimat ca expunerea maxima la polen este de mai putin de
1 g pe an. Se pare ca prezentarea transmucoasa a unor
doze foarte mici de alergen favorizeaza activarea celulelor
TH2 producatoare de IL-4 si este in mod particular eficienta
in inducerea de raspunsuri IgE. APC-ul dominant in
mucoasa respiratorie exprima nivele crescute de molecule
B7-2. Expresia de B7-2 pe suprafata APC-urilor se crede ca
favorizeaza dezvoltarea celulelor TH2. In contrast cu
aceasta, injectarea subcutanata in doze mari a antigenelor,
asa cum se intampla in cazul vaccinarilor, conduce la
preluarea antigenelor catre ganglionii limfatici regionali de
catre o varietate de APC-uri si favorizeaza dezvoltarea de
limfocite TH1, care inhiba comutarea de clasa catre IgE.

Hipersensibilitatea de tip I

Activare limfocite Th2, formarea de IgE, activarea mastocitelor, recrutarea de

eozinofile
IgE formata la indivizi sensibilizati legare la FcR I de pe mastocite si bazofile
La reintalnirea Ag-nului cross-linking degranulare (factori pre-formati)
cresterea fluxului sanguin, cresterea permeabilitatii vasculare = faza precoce a
reactiei alergice imediate

La aprox. 12 ore faza tardiva.

Metabolismul acidului arahidonic prostaglandine, tromboxani, leucotriene
perpetuarea efectelor
IL-3, IL-4, IL-5, TNF produse de mastocitele activate si limfocitele T CD4+
influx de monocite, limfocite T, eozinofile.
Reactia tardiva este dominata de acest infiltrat.
Eozinofilele factori responsabili pentru distructiile tisulare si secretia in exces de
mucus.

TYPE 1: Sensitization phase

Occurs when antigen exposure induces IgE production

IgE binds to FcR of mast cells and basophils
It can remain on them for a long time
Production of IgE antibodies rather than other isotypes is
determined by presence of cytokines derived from CD4+ Tcells during B cell activation
T-cell clones are predominantly Th2 phenotype (associated
with IL-4 and IL-10, rather than IL-2 and IFN)
This induces isotype switching to IgE (Th2 cell also induces
isotype switching to IgG1)
DO NOT SEE ALLERGIC REACTION AT THIS STAGE

TYPE 1: Effector phase

Takes place during re-exposure to antigen
Mast cells and basophils release inflammatory
mediators: histamine, prostaglandins, leukotrienes
These substances induce increased vascular
permeability, vasodilation
Occurs locally (produce localized skin responses)
or systemically (life-threatening pathology)
Allergy to peanuts and seafood is lethal in some
people

B Cell Switching to IgE Production may be

inhibited by allergy shots.
IL-12 from
TH1

TH2 cell

IL-4/IL13

B cell
IgG

Blocking antibody

IgE

Antigenpresenting cell

Aprox. 15% din populatie sufera de afectiuni mediate de IgE

Multe alergii prin inhalarea de particule care contin proteine non-self (alergeni)
rinita, astm (alergic, extrinsec), conjunctivita.
*In astm, raspunsul inflamator amplifica hiperreactivitatea fata de agenti nespecifici: exercitiu, poluanti, aer rece (astm intrinsec).
Aprox. 70% dintre pacientii cu astm au un istoric familial de alergie.
Predispozitia genetica pentru dezvoltarea de afectiuni alergice=atopie
Tusea si wheezing-ul principalele simptome expiratia fortata a aerului prin
tractul respirator ingustat temporar prin constrictia muschilor netezi.
Aerul este inspirat, dar nu poate fi expirat se acumuleaza volumul pulmonar
creste in timpul atacului
Odata ce astmul s-a instalat hiperiritabilitate un nou atac de astm poate fi
declansat de: infectii virale, aer rece, exercitiu, poluanti (dioxid de sulf, DEP diesel
exhaust particles).
Gradul de hiperiritabilitate determinarea pragului doza de metacolina (agent
colinergic) sau histamina care conduce la o reducere cu 20% a fluxului aerian.
*Iritabilitatea se coreleaza cu nivelul de IgE

Tratament
Minimizarea expunerii la antigene care declanseaza
simptomatologia
Interventia farmacologica
Desensibilizarea
1. Tratament etiologic
2. Tratament protector
3. Tratament simptomatic

Desensibilizarea/Imunoterapia
Allergy shots
Stimuleaza productia de IgG in loc de IgE
Promoveza diferentierea limfocitelor T CD4+
naive catre fenotipul Th1 (IFN)
Acestea genereaza anticorpi IgG in loc de IgE
Anticorpii IgG circulanti leaga antigenele inainte
ca acestea sa se lege la mastocite si bazofile
Acest proces nu inlatura IgE deja legat la
mastocite sau bazofile.

 Intrebari cheie in determinarea istoricului unui alergic

A. Simptome

I
Afectiunea prezenta
Natura simptomelor
Varsta la care boala si-a facut aparitia
Frecventa atacurilor
Durata atacurilor
Modificari ale naturii, frecventei sau duratei atacurilor
Tratament

II
III

Istoria familiala a afectiunii alergice

Trecutul medical al afectiunii alergice

B. Declansarea simptomelor

Un anotimp particular
O anumita perioada a zilei
Ce declanseaza simptomele
Ce conduce la disparitia (diminuarea) simptomelor
Daca simptomele apar la locul de munca, acasa sau in vacante
Daca sensibilitatea se manifesta fata de alergeni cunoscuti: praf, animale,
polenul plantelor
Daca simptomele pot fi asociate unor activitati (exercitiu, fumat)
Daca simptomele pot fi asociate unei modificari fizice (caldura, frig,
umezeala)

C. Factori de mediu

Ocupatia si locul de munca

Locuinta, conditia locuintei si tipul de incalzire
Expunerea la substante chimice
Expunerea la animale de casa
Medicatie
Expunerea la tutun

N.R. sex masculin

la 28 de ani: nas infundat comentariul colegilor: vesnic racit

sinuzita recurenta: dureri faciale si rinoree purulenta

i se prescriu antibiotice in repetate randuri simptomele dispar pentru o perioada

ameliorare pe parcursul verii

dupa un alt atac de sinuzita se prezinta la chirurg

Rinita alergica

Investigatii:

diagnosticat cu sinuzita maxilara cronica (ORL)

operatie spalarea si drenarea sinusurilor
evolutie post-operatorie normala
chirurgul il asigura ca starea lui se va ameliora semnificativ dupa operatie
dupa 3 luni simptomele originale, inclusiv un atac de sinuzita care necesita
antibioterapie
trimitere la alergolog: mucoasa nazala congestionata, exces de secretie, nici un semn
de infectie
corticosteroid nasal inhalat
imunoterapie

J. P , male

9 months old
scratch his skin at night;
facial rash (vesicular type) infection: antibiotics;

18 months old
scratches on wrists, behind knees thickened & dry
cracks behind ears
runny and blocked nose over the past few months
mother: occasional nocturnal wheezing; not associated with anything in
particular
? new washing powder return to the old one: rash worse

 breakfast: smears peanut butter on his face within minutes:

red face,
swelling of his cheeks and eyes,
swollen lips;
scream;
taken immediately to the doctor:
- lively baby
- dry skin
- marked flexural lesions
- blocked crusty nose
- red and inflamed face at the contact with the peanut butter.

 ATOPIC ECZEMA

Environmental precautions:
cat banished from sleeping in bed live in the outhouse
pillows changed to ones made of artificial fibers
bed covered with special washable cover
carpets removed
velvet curtains removed
soft toys put in the deep freezer and then in the tumble dryer
stop eating foods containing milk (he was able to eat cake)

! No more peanuts
! Adrenalyne syringe at home
! Medicalert bracelet labeled with his diagnosis, including peanut anaphylaxis

T.I., sex masculin

internare in spital la varsta de 2 ani: agravarea unei eczeme

cu o saptamana inainte: eroziuni dermice, mancarimi (prurit), roseata (eritem) si
umflare (edem)
leziunile supurau: lichid clar, care forma cruste
Antecedente personale:
pacientul a prezentat eczeme incepand de la varsta de 2 luni: rash la nivelul
obrajilor, genunchilor, coatelor
hranit natural pana la varsta de 3 luni, apoi o formula pe baza de lapte de vaca
dupa 24 de ore de la administrarea laptelui de vaca vomismente si prurit
modificare cu o formula pe baza de hidrolizat de caseina tolerat bine
pe masura ce alimentatia se diversifica agravarea eczemei
la 9 luni simptome respiratorii, wheezing tratat cu bronhodilatatoare
la 2 ani: urticarie dupa ingestia de unt de alune
Antecedente heredeo-colaterale:
mama: febra fanului (rinita-conjunctivita)
tatal: dermatita atopica

Conditii de viata:
casa veche
covoare de peste 20 de ani
salteaua veche de 10 ani
animale impaiate
nu exista animale de casa
nimeni in familie nu fumeaza
Examenul fizic:
stare generala influentata: prurit si tendinta pacientului de a se scarpina in continuu
temperatura: 37,9 0C
puls 96/min
ritm respirator 24/min
T.A. 98/58 mmHg
greutate 12 kg
piele foarte rosie, cu cruste mari, leziuni de grataj (unele infectate) pe trunchi, fata, scalp
si extremitati
pustule pe brate si membrele inferioare
placi ingrosate (lichenifiere) cu pattern adanc incrucisat la plicile coatelor si genunchilor

cultura din piele: pozitivitate la Staphylococcus aureus si Streptococcus pyogenes

grup A

leucocite: 9600/l
41% PMN-N,
26% limfocite,
25% eozinofile (N=0-5%)
numarul absolut de eozinofile 2 400/l (N=0-500/l)
IgE seric: 32 400 UI (N=0-200)

tratament cu oxacilin i.v., antihistaminice, steroizi topici si emolienti pentru piele

infectia dermica se remite si pielea se vindeca

dupa externare, serviciu de alergologie: testare intradermica

pozitivitate pentru foarte multi alergeni inhalati:
praf de casa (acarieni)
spori de mucegai
scuame de piele de animal
o varietate de polenuri
pozitivitate pentru alergene alimentare:
lapte
cod
grau
albus de ou
alune
tree nuts (cashew, almond, pecan, walnut, Brazil nut, hazel nut)
Negativ: orez, soia
double-blind-placebo-controlled food challenge
1 g de albus de ou urticarie si wheezing
2 g de lapte praf urticarie si eczema
nici o reactie la cod si grau
*la 4 ore de la administrarea laptelui nivelul triptazelor serice crescut (semn de
degranulare mastocitara).

saltelele si pernele acoperite cu invelitori din materiale sintetice

inlaturarea covoarelor
indepartarea animalelor impaiate
evitarea anumitor alimente: lapte, oua, alune

eczema s-a ameliorat semnificativ ca raspuns la masurile de control ale dietei si

mediului, administrarii de emoliente si steroizi topici
diminuarea riscului de iritare a pielii prin evitarea sapunurilor si lotiunilor
parfumate
lenjeria pacientului este clatita de 2 ori

*la 12 ani: dimineata observa vezicule pruriginoase la nivelul gambei si in jurul

gleznei.
leziunile progreseaza si devin dureroase
veziculele se sparg si apar eroziuni
diagnostic: infectie cu herpes simplex
tratament cu acyclovir

Ag inhalate sau care patrund in circulatie transportate in piele

cronica=dermatita atopica

inflamatie

(la indivizi sensibilizati atopici care poseda

limfocite T si IgE specifice)

Ag actioneaza direct pe piele
Raspuns complex: inflamatie si distructie tisulara
Limfocitele T implicate Th2 care sunt directionate catre piele
Recrutarea celulelor citokine eliberate la nivelul tesutului afectat
Citokinele induse de a) alergen; b) scarpinat; c) distrugere tisulara stimuleaza
keratinocitele citokine & chemokine
IL-1, TNF stimuleaza fibroblastele chemokine
Actiune prin intermediul unor receptori G-protein-coupled seven span
Keratinocitele si fibroblastele RANTES (regulated upon activation normal T cell
expressed and secreted), eotaxin, MCP-4: factori chemotactici pentru: a) limfocite
b) eozinofile c) macrofage
Cresterea expresiei de molecule de adeziune:
LFA-1 Limfocite T
VLA-4 Eozinofile
ICAM-1, VCAM-1 celule endoteliale

Reactie inflamatorie cronica sustinuta de limfocite, eozinofile (+alte celule)

Limfocitele T patrunse in piele si activate de Ag secreta: RANTES, TNF celule

endoteliale expresie de selectina-E, VCAM-1, ICAM-1.
PMN-N si Monocite sunt atrase la locul inflamatiei adeziune la selectina E

TNF si IFN eliberate de limfocitele T vasodilatatie (cresterea fluxului

sanguin), cresterea permeabilitatii vasculare, cresterea influxului de fluide, proteine
si leucocite la situsul inflamatiei.

*Cateva limfocite T alergen-specifice care intalnesc antigenul la nivelul unui tesut

pot initia si amplifica un raspuns local inflamator care recruteaza atat celule Agspecifice cat si celule accesorii.

Dermatita atopica reactie inflamatorie cronica pruriginoasa a pielii

Afecteaza aprox. 10% din copii

Poate avea un impact semnificativ asupra calitatii vietii

Multi copii cu Dermatita Atopica dezvolta si alte simptome de atopie: Alergii

alimentare, Astm, Rinita alergica (febra fanului).

Anormalitati imunologice: cresterea IgE, afectarea imunitatii mediate celular

Importanta IgE: majoritatea pacientilor au nivele crescute de IgE; alergenii

exacerbeaza Dermatita Atopica; exista o istorie personala sau familiala de atopie

Afectarea imunitatii celulare: la 80% din pacientii cu Dermatita Atopica;

susceptibilitate crescuta la infectii virale ale pielii, susceptibilitate crescuta la
infectii fungice cronice, responsivitate crescuta la testele dermice pentru
hipersensibilitatea intarziata.

Leziunile pielii contin un infiltrat celular cu mononucleare: Limfocite T CD4+ activate

si de memorie si macrofage
Limfocitele T nivele crescute de CLA (cutaneous lymphocyte antigen) homing
receptor pentru limfocitele T prin legarea la selectina E.
Limfocitele T - de tip Th2 responsabile pentru nivelele crescute de IgE si imunitatea
celulara scazuta.
Celulele care infiltreza leziunile acute de Dermatita Atopica nivele crescute de mARN:
IL-4, IL-5, IL-13 (caracteristice Th2) + IL-6, IL-10, IL-13, GM-CSF, eotaxina, RANTES
Citokinele stimuleaza: raspuns imun al limfocitelor B, cresterea expresiei de Fc RII pe
celulele Langerhans, inhibarea expresiei IL-1 R pe monocite, inhibarea activitatii Th 1
(lipsa reactivitatii de tip intarziat)
IL-4: stimuleaza secretia de IgE (promovarea switch-ului de clasa); dezvoltarea
preferentiala a limfocitelor Th2; activeaza keratinocitele si fibroblastele IL-8, MCP1, IL-1 (chemotactism si activare limfocite T) + MCP-3, MCP-4 (chemotactism
eozinofile); activare mastocit
IL-5: stimuleaza diferentierea si supravietuirea eozinofilelor
Celulele Langerhans si macrofagele: prezinta IgE pe suprafata (prin FcR II CD23).
Se comporta ca APC-uri pentru limfocitele T naive activarea lor. Ag concentrat
mai eficiente in prezentare
Mastocitele: IgE pe suprafata (prin FcR I) secretie de IL-4, IL-5 Th2

Tratament

Inmuierea si reducerea inflamatiei: pierdere importanta de apa prin

epiderm, ceea ce reduce functia de bariera si faciliteaza sensibilizarea
prin piele

Emolienti prima linie de terapie topica

Evitarea unor substante iritante (sapunuri, materiale sintetice aspre)

Episoadele acute: coricosteroizi topici (unguenti, creme)

Anti-histaminice: mai ales in timpul noptii, pentru controlul pruritului

 Intrebari:
1. Steroizii topici s-au dovedit eficienti in reducerea eczemei. De ce?
2. Care alti agenti imunomodulatori ar putea fi eficienti in
dermatita atopica
3. De ce a dezvoltat pacientul o infectie extinsa cu virusul herpetic?
4. Dermatita atopica este descrisa ca un rash pruriginos (rash that
itches). Daca pacientii sunt impiedicati sa se scarpine, rash-ul nu
apare. Care este legatura dintre scarpinat si rash?
5. Infectiile dermice cu Stafilococci si alte bacterii exacerbeaza
dermatita atopica. Care ar fi explicatia?
6. Cum pot alergeni din mediu (praf de casa, mucegaiuri etc) sa
declanseze dermatita atopica?