Tulburarile de ritm si de

conducere (aritmii)- Disritmii severe

n miocard exist un esut (esutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile,
ce n mod normal iau natere n nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest esut este autoexcitabil, bun
conductor al impulsurilor i asigur automatismul cardiac. Alctuirea esutului excitoconductor: nodul sinoatrial (Keith-Flack) - situat n peretele atriului drept, pace-makerul natural
al inimii; nodul atrio-ventricular(Aschoff-Tawara) situat la baza peretelui care desparte cele
dou atrii (septul interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss pleac de la nodul atrioventricular i ptrunde n septul interventricular, de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje.
n mod normal impulsul ia natere n nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecven de 60-80
pe min. De aici stimulul pleac la nodul atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss i
reeaua Purkinje la ntreaga mas ventricular, determinnd astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezint cazuri patologice n care impulsurile pot porni din alte locuri ale
esutului excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale
miocardului). Aceste ritmuri de origine extrasinuzale sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile
reprezint deci tulburri n formarea stimulilor, iar n funcie de sediul de formare a impulsurilor
ele se clasific n: aritmii atriale i aritmii ventriculare.
i) Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburri de ritm ale inimii n care mecanismul de producere a
acestora acioneaz n atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare
(cardiomiopatii ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale
pericardului, tumori i traumatisme ale inimii) i boli extracardiace (boli infecioase, digestive,
pulmonare, neuropsihice, endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot aprea la subiecii sntoi n
urmtoarele cazuri, intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.
n aritmii atriale pot aprea urmtoarele manifestri: palpitaii, dispnee, ameeli,
lipotimii, dureri precordiale, jen retrosternal, tulburri de vedere, mioz, midriaz, tulburri
de auz, semne de excitaie neuro-psihic i alte semne necaracteristice (cefalee, greuri,
vrsturi, diaree, transpiraii, sughi). Aceste simptome depind de natura i severitatea aritmiei,
de gradul tulburrilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea
bolnavului. Aceste simptome i semne pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple
palpitaii pn la sincop i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la
pierderea contienei). n general pot s apar: tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli,
lipotimie, sincop), tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase), tulburri de irigaie
mezenteric (greuri, vrsturi, distensia abdominal), tulburri de irigaie renal (oligurie,
poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existena altor boli, administrarea de medicamente,
spitalizri anterioare, intervenii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substane
nocive, precum i practicarea unui sport. La femei este important i ciclul menstrual. Dup
efectuarea anamnezei se fac o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG ambulatorie
(monitorizarea Holter EKG 24-48 de ore), EKG de efort, radiografiile, ecocardiografiile,
rezonan magnetic permit cunoaterea mrimii inimii i micrile sale, precum i
observarea funcionrii valvelor i rapiditatea debitului sanguin. Explorarea electrofiziologic
este utilizat pentru clarificarea situaiilor mai complexe, permite localizarea precis a problemei
cauzatoare de tulburri de ritm. Dup efectuarea anesteziei sunt introduse n vene (din antebra
sau din zona inghinala) mici catetere prevzute cu electrozi care pot fi plasai n diferite zone ale

inimii. n funcie de locul de producere, aritmiile atriale se mpart n 2 mari categorii: aritmii
sinuzale i aritmii extrasinuzale.
Aritmii atriale sinusale se produc n nodulul sinusal i sunt de dou feluri: tahicardia
sinusal i bradicardie sinusal.
ii) tahicardia sinusal
Tahicardia sinuzal este n general bine suportat reprezint accelerarea ritmului cardiac
peste 90-100 bti/minut, ajungnd pn la 200 bti/minut, cu frecven regulat. Tahicardia
poate fi fiziologic: apare la efort, emoii, n timpul digestiei sau patologic: intoxicaii cu tutun,
cafea, alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice. Tratamentul cauzal suspend
alcoolul, cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusal nu se trateaz ca o aritmie primar, de vreme ce ea
reprezint aproape ntotdeauna un rspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii
primare; acest lucru poate nsemna administrarea digitalei i/sau a unui diuretic n cazul
insuficienei cardiace i de oxigen n cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei,
refacere volemic, antitermice n cazul febrei sau tranchilizante n cazul emoiilor.
iii) bradicardia sinusal
Bradicardia sinuzal scderea ritmului sub 60 pulsaii/min, cu frecven regulat.
Bradicardia poate fi fiziologic la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin i la
vrstnici i bradicardie patologic n hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem,
intoxicaii cu digital, saturnism (intoxicaia cu plumb). Se trateaz afeciunea care a provocat
bradicardia; n strile fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice extrasinusale - se produc ntr-un focar ectopic, situat n afara
nodului sinuzal i deci comand inimii este preluat de centrul ectopic pentru o perioad oarecare
sau definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:
iv) extrasistolia atrial
Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri
pornite din focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii,
efort, tulburri digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim
sau n alte boli. Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie de amplitudine mic, urmat
de o pauz lung - compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la
cteva minute) sau sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4
extrasistole alterneaz cu un ciclu normal.
Extrasistola sporadic
Trigeminism:

Tratamentul este cauzal urmrete suprimarea toxicelor, administrarea de sedative i

tranchilizante (bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea sau ntreruperea administrrii dozelor
de digital cauzatoare de extrasistolie, tratament cu betablocante (Propranolol, metoprolol,
atenolol).
v) tahicardia atrial paroxistic
Tahicardia atrial paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice
atriale, caracterizat printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bti/min, regulat, cu debut i sfrit
brusc. Poate s apar adesea pe o inim normal (emoii, oboseal, cafea, tutun, tulburri

digestive), dar poate reprezenta i un rspuns fiziologic la o varietate de factori cum ar fi febra,
depleia volumic, anxietatea, efortul, tireotoxicoza, hipoxemia, hipotensiune, insuficiena
cardiac congestiv. Se vor efectua urmtoarele tratamente. Stimularea vagal (manevre vagale)
se poate obine prin compresiunea sau masajul sinusului carotidian drept. Bolnavul este aezat n
clinostatism, cu capul rotat puin lateral. Imediat sub unghiul mandibulei i pe o lungime de 2-3
cm se comprim artera i sinusul carotidian n direcie posterioar timp de 10-20 de secunde i se
repet dup 20-30 secunde pe aceeai parte i numai n lips de rezultat favorabil se ncearc i
la sinusul carotidian stng, dar niciodat simultan (pericol de sincop). Manevra nu se
recomand la vrstnici i nici n infarctul de miocard acut datorit riscului desprinderii
ateroamelor; compresiune pe globii oculari bilaterali, subcornean (nu pe cornee) timp de 20-30
de secunde; manevra Valsalva - expiraie forat cu glota nchis, dup o inspiraie profund;
nghiirea unui bol alimentar solid; provocarea de vrsturi prin excitarea mecanic a peretelui
posterior al faringelui; extensia forat a capului. Tratamentul medicamentos se face cu
digitalice. ocul electric extern are indicaie major i de urgen i trebuie s precead
administrarea digitalicelor.
vi) flutterul atrial
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat i foarte rapid 250-300/min. Se
ntlnete rar la indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic,
miocardite, HTA i este foarte frecvent ntlnit n prima sptmn dup operaiile pe cord
deschis. Deoarece nu toi stimulii atriali se transmit ventriculilor, frecvena ventricular poate fi
100-150/min. Clasic, undele de flutter apar pe ECG sub forma unor dini de fierstru regulai,
reprezentnd activitatea atrial.

n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia
vor fi internai de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: cardioversia
electric, sub o sedare uoar. Pacienii care dezvolt flutter atrial dup operaiile pe cord
deschis, mai ales dac se aflau n tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial
(folosind sonde de stimulare temporar implantate n timpul operaiei). Beta-blocani, blocani ai
canalelor de calciu sau digital; digitala este cea mai puin eficient i poate uneori converti
flutterul atrial n fibrilaie atrial. Dup ncetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind
oricare dintre aceste medicamente se poate ncerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind
Amiodaron (Cordarone).
vii) fibrilaia atrial
Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte
rapide 400-500/min, neregulate. Nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi, astfel c ritmul
ventricular poate fi 120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd
imediat dup aritmia extrasistolic. Se mai numete i delir cardiac sau aritmie complet.
Fibrilaia atrial se poate manifesta sub 2 forme: paroxistic i permanent. Pe EKG lipsete
unda P. n fibrilaia atrial acut trebuie cutai factorii precipitani, cum ar fi febra, pneumonia,
intoxicaia alcoolic, tireotoxicoza, embolismul pulmonar, insuficiena cardiac congestiv sau

pericardita. Dac un astfel de factor este prezent, se face n primul rnd tratamentul acestuia. n
situaiile n care starea clinic a pacientului este sever alterat se va folosi: cardioversia
electric, betablocante i antagoniti ai canalelor de calciu pentru rrirea ritmului ventricular,
preparatele digitalice sunt mai puin eficiente, acionnd mai lent.
n cazul n care fibrilaia atrial nu poate fi convertit n ritm sinusal, scopul
tratamentului este de a controla rspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digital,
beta-blocante sau blocani ai canalelor de calciu, singuri sau n asociere. Dac tentativa de
cardioversie nu a reuit sau fibrilaia atrial are mare probabilitate de a reveni pacientul rmne
n fibrilaie atrial, controlnd alura ventricular cu blocani ai canalelor de calciu, beta-blocani
sau digital. Aceti pacieni necesit tratament anticoagulant cronic, mai ales n cazul unei boli
cardiace organice, avnd n vedere riscul permanent al emboliilor sistemice; incidena emboliilor
la pacienii cu fibrilaia atrial, n absena unei boli cardiace valvulare, scade prin tratament
anticoagulant cronic cu ageni asemntori warfarinei; aspirina poate fi si ea eficient n acest
scop.
viii) aritmii ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere
al acestora se afl n ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot aprea att pe cord
sntos, ct mai ales, pe cord patologic (ischemie miocardic, postinfarct de miocard,
cardiomiopatii, hipertrofie ventricular, insuficien cardiac, prolaps de valvul mitral).
Factorii extracardiaci care pot duce la aritmii ventriculare sunt: afeciuni ale sistemului nervos
central, traumatisme craniocerebrale, stri depresiv-anxioase, stri hipoxice, dezechilibre
acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom, hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaia cu
medicamente psihotrope antidepresive triciclice intervenii chirurgicale, boli infecioase.
Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, n funcie de tipul aritmiei ventriculare
ameeli, lipotimie, durere precordial, dispnee, tulburri de vedere i de auz, semne de excitaie
neuro-psihic care merg pn la alterarea strii psihice, sincop, semne nespecifice (grea,
vrsturi, diaree), stop cardiac, moarte subit. Se pot aplica urmtoarele metode de examinare
neinvazive: electrocardiograma de efort, nregistrarea electrocardiografic cu monitorizare de
lung durat, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau 48 h),
electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenialelor electrice de amplitudine
mic). Ca metod invaziv se folosete explorare electrofiziologic endocavitar (cateterismul
inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este difereniat n raport cu contextul clinic. n aritmiile care apar pe
fondul unui aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie
depistai i eliminai factorii precipitani: strile de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul,
tulburrile neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburrile digestive
(constipaia, colon iritabil, hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal),
sedentarismul, obezitatea. n toate aceste mprejurri, se va cuta eliminarea sau atenuarea
factorilor favorizani n general se va pune accentul pe o igien a vieii cu echilibru ntre
activitatea lucrativ, odihn, deconectare, activitate fizic sistematic, alimentaie
corespunztoare nevoilor calorice, evitarea creterii n greutate, mese la ore regulate, evitarea
alimentelor care necesit o digestie laborioas; psihoterapia poate avea un rol hotrtor. Pentru
profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, n primul rnd se va trata corect boala de baz
(cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial etc.), iar n cazul cnd aritmiile sunt prezente, n
funcie de natura i mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.

Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventricular, tahicardia ventricular

paroxistic, fibrilaia ventricular.
ix) extrasistolia ventricular
Extrasistole ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n
ventriculi, care se produc naintea unei bti cardiace normale. Pot s apar la persoane cu inima
sntoas, caz n care nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri
emotive, dup folosirea medicamentelor mpotriva rcelii i febrei ce conin pseudoefedrin,
medicament ce stimuleaz inima) sau pot s apar la persoane cu afeciuni cardiac ischemic
sau insuficien valvular i boli valvulare. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anumit
regularitate. Dintre cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul.
Bigeminismul ventricular consta ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie
normal. Trigeminismul ventricular const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o
grupare de 3 bti sau o btaie prematur urmat de 2 normale). Extrasistolele ventriculare
izolate au efect foarte slab asupra funciei de pomp a inimii i nu produc simptome dect atunci
cnd sunt foarte frecvente. Simptomul principal este perceperea unei bti cardiace foarte
puternice sau perceperea lipsei unei bti cardiace. La persoanele sntoase, la care extrasistolele
ventriculare apar sporadic singurele msuri care se impun sunt scderea stresului, evitarea
cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru rceala i febr
ce conin
pseudoefedrin. Dac devin suprtoare beta-blocantele reprezint prima opiune. Antiaritmicele
trebuie evitate pe ct posibil datorit faptului c prezint risc major de aritmii cardiace.

x) tahicardia ventricular paroxistic

Tahicardia ventricular paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri de
origine ventricular cu o frecven de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulat, cu debut i
sfrit brusc. Dureaz de la cteva minute la cteva ore i, excepional, cteva sptmni sau
luni. Apare la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii; mai poate surveni n intoxicaia digitalic,
intoxicaii cu chinidin i alte antiaritmice. Pacienii resimt palpitaii, tensiune arterial scade i
se instaleaz insuficiena cardiac, toate aceste din cauza c ventriculii nu se umplu
corespunztor i nu pot pompa sngele. Tahicardia ventricular susinut devine periculoas
deoarece se poate agrava, degenernd n fibrilaie ventricular. Tahicardia ventricular
paroxistic susinut necesit tratament de urgen. Dac tahicardia ventricular apare pe fondul
unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburri electrolitice trebuie corectate imediat prin
administrare de blocante ale canalelor de calciu (Lidocaina, Procainamida Fenitoina),
administrare de blocante ale canalelor de potasiu (Amiodarona), ablaia cu radio administrare
de energii cu o anumit frecven prin intermediul unui electrod introdus n cord prin
cateterizare. Implantarea unui defibrilator automat dispozitiv ce depisteaz aritmia i care
declaneaz un oc electric pentru a o opri. Nu cedeaz la manevrele vagale!
xi) fibrilaia ventricular

Fibrilaia ventricular este cea mai grav tulburare de ritm cardiac, provocat de
descrcarea repetitiv a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecven de 300-400
impulsuri/min, complet neregulate i ineficiente. Cnd frecvena stimulilor este mai mic (sub
300/min) i ritmul regulat, tulburarea de ritm se numete flutter ventricular. i ntr-un caz i n
altul, contraciile ventriculare sunt abolite, sngele nu este pompat din inima i nu exist sistole
ventriculare eficiente, circulaia fiind practic absent. Fibrilaia ventricular survine cel mai
frecvent la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii i n multe boli necardiace severe, precum i
n cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme. Manifestrile clinice constau n simptomele
i semnele opririi circulaiei, tabloul clinic echivalnd cu cel al opririi ventriculare sau stopul
cardiac. Bolnavul este palid, fr puls i TA msurabile i fr zgomote cardiace perceptibile.
Fibrilaia ventricular este o urgen extrem, resuscitarea cardio-respiratorie trebuie nceput
imediat. Va fi urmat de defibrilare i de medicaie antiaritmic, implantare de defibrilator
automat. Important de reinut este faptul ca fibrilaia ventricular este ritm defibrilabil, n timp ce
asistolia, nu! n caz de asistolie se va ncerc prin masaj cardiac extern aducerea inimii n
fibrilaie ventricular i abia apoi se va trece la defibrilare.

xii) tulburri de conducere

n condiii normale, funcia de pacemaker a inimii se bazeaz pe activitatea nodulului
sinoatrial (SA). Dup ce impulsul iese din nodului sinusal i esutul perinodal, traverseaz atriul,
ajungnd la nivelul nodulului atrioventricular (AV). Nodului sinusal, atriul i nodului AV sunt
influenate n mod semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad
automatismul nodulului sinusal, ncetinesc conducerea i alungesc perioada refractar a esutului
din jurul nodulului sinusal; alungesc conducerea la nivelul nodulului AV i perioada refractar a
acestuia. Simpaticul produce un efect opus.
xiii) blocuri sinoatriale
Disfuncia nodulului sinusal. Nodului sinusal este, pacemaker-ul dominant al cordului,
deoarece viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu
automatism. La aduli, frecvena sinusal este de 60-100 bti pe minut. Atleii antrenai prezint
adesea, n repaus, o frecven sinusal mai mic de 50 bti pe minut, datorit tonusului vagal
crescut. Vrstnicii au, bradicardie sinusal n repaus.
Etiologie. Disfuncia de nodul sinusal se ntlnete adesea la vrstnici, ca fenomen izolat
Dei ntreruperea irigaiei nodulului sinusal poate duce la disfuncia acestuia, totui corelaia
dintre obstrucia arterei nodulului sinusal i evidenierea clinic a disfunciei nodului sinusal este
rar. O serie de afeciuni se asociaz cu disfuncia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la
vrstnici sau alte boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusal se asociaz cu
hipotiroidism, bolile hepatice avansate, hipotermia, febra tifoid i bruceloza; ea survine n
timpul episoadelor de hipervagotonie (sincopa vasovagal), hipoxie sever, hipercapnie,
acidemie i hipertensiune acut.
Manifestri. Chiar dac bradicardia sinusal marcat (< 50 bti pe minut) poate produce
oboseal i alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncia

nodului sinusal se manifest prin ameeli, presincope sau sincope. La unii pacieni, pot aprea i
tulburri de conducere AV. Concomitent cu absena activitii atriale, pacemaker-ii mai jos situai
nu reuesc s intervin n timpul pauzei sinusale, rezultnd perioade de asistolie ventricular i
sincope. Ocazional, disfuncia de nodul sinusal se poate manifesta printr-o accelerare inadecvat
a ritmului sinusal ca rspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacieni, manifestrile
apar la administrarea unor medicamente cu aciune asupra cordului, ca glicozide tonicardiace,
beta-blocante, Verapamil, chinidin sau alte medicamente antiaritmice. Sindromul sinusului
bolnav se refer la o combinaie de simptome (ameeli, confuzie, oboseal, sincope i
insuficien cardiac congestiv) cauzate de disfuncia nodulului sinusal i se manifest prin
bradicardie sinusal sever, bloc sinoatrial sau oprire sinusal. Tahiaritmiile atriale, cum ar fi
fibrilaia atrial, flutter-ul atrial sau tahicardia atrial se pot nsoi de disfuncia nodulului sinusal.
Sindromul bradicardie-tahicardie se refer la o aritmie atrial paroxistic, urmat dup oprire de
pauze sinusale lungi sau la o aritmie n care exist perioade alternative de tahiaritmie i
bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc cnd nodului sinusal este incapabil s-si reia
funcia de automatism dup ntreruperea tahiaritmiei atriale. Blocul sinoatrial de ieire de grad l
nseamn o alungire a timpului de conducere de la un nodului sinusal la esutul atrial
nconjurtor. Blocul sinoatrial de ieire de grad II nseamn o blocare intermitent a unui impuls
sinusal n trecerea sa spre esutul atrial; se manifest prin absena intermitent a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieire de grad III sau complet se caracterizeaz prin absena activitii atriale
sau prin apariia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rmne esenial n evaluarea funciei nodului sinusal,
dar multe episoade sincopale survin paroxistic i imprevizibil, astfel c una sau mai multe
monitorizri Holter de 24 h nu reuesc ntotdeauna s nregistreze un episod simptomatic. La toi
pacienii este important s se realizeze corelaia dintre simptome i datele de ECG. Alte teste
noninvazive ale funciei nodului sinusal sunt utilizarea agenilor farmacologici, pentru a aprecia
influena simpaticului i a parasimpaticului asupra activitii nodulului sinusal. Se pot aplica
unele manevre fiziologice sau farmacologice (singure sau n combinaie), cu efect vagomimetic
(manevra Valsalva sau hipertensiunea indus cu fenilefrin), vagolitic (atropin), simpatomimetic
(isoprotenerol sau hipotensiune indus cu nitroprusiat) sau simpatolitic (blocani betaadrenergici). Timpul de recuperare a nodulului sinusal se msoar urmrind rspunsul nodulului
sinusal la stimulare atrial rapid. La oprirea stimulrii atriale se produce o pauz nainte de
reluarea spontan a ritmului sinusal, numit timp de recuperare a nodulului sinusal (TRNS).
Atunci cnd TRNS este prelungit, el mimeaz pauza sinusal prelungit ntlnit n sindromul
bradicardie-tahicardie, dup oprirea tahiaritmiei atriale. La pacienii cu disfuncie de nodul
sinusal simptomatic se observ alungirea timpului de recuperare a nodulului sinusal. Timpul de
conducere sino-atrial. Msurarea timpului de conducere a impulsului de la nodului sinusal la
atriu permite diferenierea tulburrilor de conducere sino-atriale de tulburrile de formare a
impulsului la nivelul nodulului sinusal. Timpul de conducere reprezint jumtate din diferena
dintre pauza care urmeaz la ntreruperea unei scurte perioade de stimulare i lungimea ciclului
sinusal.
Tratament. Cardiostimularea permanent prin pacemaker reprezint tratamentul principal
al pacienilor cu disfuncie simptomatic de nod sinusal. Pacienii cu episoade intermitente de
bradicardie sau de oprire sinusal i cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus
carotidian hipersensibil beneficiaz de implantarea unui pacemaker ventricular permanent.
xiv) bloc atrioventricular (incomplet i complet)

Tulburri de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot anuna

instalarea unui bloc cardiac care, la rndul su, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, n
vederea evalurii semnificaiei clinice a tulburrilor de conducere. Medicul precizeaz sediul
tulburrii de conducere, riscul de evoluie spre bloc total i existena unui ritm de scpare distal
de localizarea blocului, ce apare n cazul blocului nodal AV i se afl de obicei la nivelul
fasciculului His care are n general o frecven stabil de 40-60 bti pe minut asociindu-se cu un
complex QRS cu durat normal. Spre deosebire de acesta, ritmul de scpare cu sediul distal n
sistemul His-Purkinje prezint o frecven intrinsec sczut (25-45 bti pe minut), complexe
QRS largi cu durat prelungit i are o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afeciuni pot influena, de asemenea, conducerea AV nodal:
infarctul miocardic acut (n special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei la nivelul
coroanei drepte), intoxicaia digitalic, excesul de beta-blocani sau de blocani ai canalelor de
calciu, miocarditele virale, febra reumatic acut, mononucleoza infecioas, boala Lyme,
sarcoidoza, amiloidoza i neoplasmele, mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi i
congenital.
Blocul AV - grad I, denumit conducere AV prelungit, se caracterizeaz printr-un interval
PR > 0,20 s. Prelungirea conducerii la nivelul sistemului His-Purkinje se nsoete ntotdeauna de
prelungirea duratei complexului QRS, alturi de prelungirea intervalului PR. Totui, locul precis
al ntrzierii poate fi stabilit numai prin nregistrri intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a
unora dintre impulsurile atriale. Se caracterizeaz prin alungirea progresiv a intervalului PR,
pn la blocarea unui impuls atrial i se asociaz cu un complex QRS cu durat normal. Este
ntlnit mai ales ca o anomalie tranzitorie n infarctul miocardic inferior sau n intoxicaia
medicamentoas cu digital, cu beta-blocante i, ocazional, cu blocani ai canalelor de calciu.
Atitudinea terapeutic depinde de rspunsul ventricular i de simptomatologia pacientului. Dac
frecvena ventricular este adecvat, iar pacientul este asimptomatic, observarea tulburrii de
conducere este suficient.
Blocul AV de grad II (de grad nalt) const n blocarea brusc, neateptat a unor unde P
fr modificri anterioare ale intervalului PR. Se datoreaz afectrii sistemului His-Purkinje i se
asociaz adesea cu alungirea duratei complexului QRS. Apare n infarctul anteroseptal sau n
bolile primare sau secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
Blocul AV de grad III const n lipsa total de transmitere a impulsurilor atriale spre
ventriculi. Blocul AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dac
complexul QRS al ritmului de scpare este larg i se nsoete de o frecven < 40 bti pe minut,
sediul blocului este de obicei la nivelul sau distal de fasciculul His, iar pacientul necesit
implantarea unui pacemaker bicameral care elimin aceast problem.
Metode de diagnostic i tratament. Principala decizie terapeutic la pacienii cu tulburri
ale conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent i exist o serie
de circumstane n care electrocardiografia fasciculului His poate fi o metod de diagnostic util
pe care s se bazeze aceast decizie. Pacienii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaie
de cardiostimulare permanent. Terapia farmacologic este rezervat situaiilor acute. Atropin
(0,5-2 mg i.v.) i Izoproterenolul sunt utile pentru creterea frecvenei cardiace i ameliorarea
simptomelor la pacienii cu bradicardie sinusal sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV. De
asemenea, mineralocorticoizii, efedrina i teofilina pot fi utile la unii pacieni. Cel mai bun
tratament pe termen lung al bradiartimiilor este cardiostimularea. Pacemakerele sunt surse
externe de energie ce pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n

formarea i/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicai
la nivelul atriilor i/sau ventriculilor. Cardiostimularea temporar se aplic de obicei pentru a
stabiliza pacientul naintea cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se
instaleaz brusc printr-o cauz care poate fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea
medicamentoas. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau
cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n cazul stimulrii atriale i la apexul
ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se conecteaz apoi la generatorul de
puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n zona subclavicular.
xv) Bloc de ramur
Blocul de ramur reprezint o tulburare cardiac de conducere a impulsurilor nervoase la
nivelul ramurilor (drept i stng) ale fasciculului His. Exist o ntrziere sau chiar o ntrerupere
n conducerea impulsurilor nervoase ctre unul din cele dou ventricule. Aceasta ncetinire a
impulsului nervos provoac o ntrziere a contraciei unuia din ventricule n raport cu celalalt.
Activitatea electric a inimii i are originea n nodulul sinoatrial situat n partea superioar a
atriului drept, apoi se distribuie spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul
nodulului atrioventricular impulsul electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul
fasciculului His. Ramurile drept i stng ale fasciculului His trimit impulsul electric spre
ventricul drept i stng. cnd funcioneaz normal i ventriculele drept i stng se contract
aproape simultan. Blocul de ramur se produce atunci cnd la nivelul unui din ramurile
fasciculului His impulsul electric este ncetinit, adic este "blocat". Efectul blocului de ramur
este perturbarea distribuiei normale, coordonate i simultane a impulsului electric la cele dou
ventricule. n majoritatea cazurilor blocul de ramur este asimptomatic. Manifestrile clinice
sunt consecutive scderii debitului cardiac (inima nu pompeaz suficient snge pentru a acoperi
nevoile organismului). Simptomele blocului de ramur sunt urmtoarele: sincopa care conduce la
pierderea echilibrului i prbuirea corpului, datorit scderii fluxului de snge la nivelul
creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen i substane nutritive la nivelul
creierului, ameeli, confuzie, palpitaii, durere sau angin pectoral, dispnee, scderea toleranei
la efort (apariia oboselii la eforturi mici).