HIV/AIDS

Retrovirusuri
1911 - Peyton Rous descoper virusul
sarcomului la psri (ulterior denumit
virusul sarcomului Rous); premiul Nobel 60
de ani mai trziu.
Ulterior este descoperit RT: Temin i
Mizutani, n 1970, simultan cu Baltimore.

Clasificare

Dup implicaii clinice:

Oncovirinae (grupeaz virusuri oncogene dar i
neoncogene); HTLV I i HTLV II; mai fac parte:
Bovine Lukemia Viruses (BLV) i Simian T
cells leukemia viruses (STLV);
Lentivirinae: grupeaz ageni ai unor afeciuni
lent degenerative ale SNC (aici este inclus
HIV1 i HIV2 dar i SIV simian
immunodeficiency virus);
Spumavirinae: produc infecii persistente
asimptomatice

Clasificare

Dup particularitile de replicare: v.

oncogene rapide i lente;
Dup prezena receptorilor membranari la
suprafaa celulei inta:
Ecotrope: se replic numai n celule speciei de
la care au fost izolate
Xenotrope: se replic numai n celule altei
specii dect cea originar
Amfotrope: se replic n celulele speciilor
homo- i heterologe.

Istoric
Primele cazuri de SIDA au fost descrise n 1981 n
SUA fiind asociate cu infeciile severe cu
oportuniti, i anume pneumonia cu Pneumocystis
carinii, infecii care indicau alterarea profund a
imunitii celulare n absena altor cauze.
Cnd sindromul a fost asociat cu virusul
imunodeficienei umane (HIV: Human
Immunodeficiency Virus) a devenit clar c
infeciile severe cu oportuniti i neoplasmele rare
reprezint stadii terminale ale bolii.

Pandemia HIV/SIDA
dec 1996: 22.6 mil (HIV + SIDA) (42% femei i
830.000 copii)
36.1 mil infectai (la finele 2000, dintre care 5.3
mil infectai n acest an);
la 25.11. 2000: 2.312.860 persoane cu SIDA
decese de la nceputul pandemiei: 21.8 mil (3 mil
doar n 2000)
Romania: peste 9000 de infectai (dintre care
doar 1000 sunt aduli, restul copii!!!).

Pandemia HIV/SIDA

Decembrie 2002 : 42 mil

38.6 mil adulti (19.2 femei)
3.2 copii < 15 ani.
In 2002 - 5 mil cazuri noi.
Numar decese in 2002: 3.1 mil
Nov. 2002: cazuri SIDA - 2.822.111

Pandemia HIV/SIDA
Decembrie 2003 40 mil cazuri
3 mil decese in 2003 (dintre care 250.000
copii)
2/3 dintre decese Africa sub-Sahariana.

Romania

Martie 2000: 6089 SIDA

Iunie 2003:
5722 HIV infectati (4414 copii)
8250 cazuri SIDA
TOTAL: 13972 cazuri
Tratament: 5232

HIV - ME

HIV - ME (detaliu)

Taxonomie
Familia Retroviridae
Genul Lentivirinae.
Retrovirusurile sunt virusuri ARN cu
polaritate pozitiv, nvelite, care prezint o
RT (sintetizeaz ADN pe matri ARN).
Revestranscripia este un fenomen unic n
biologie (ADN este de regul decriptat prin
transcriere enzimatic n ARN).

Structura
Virion sferic, de 80 - 130 nm cu un
miez sub form de con.
Are simetrie icosaedric i 72 de spicului externi
formai din proteinele majore ale nveliului viral:
gp 120 i gp transmembranar 41 (cu g.m. de
41000 Da)
Virionul are un strat bilipidic presrat cu proteine
ale gazdei (ex: antigene MHC de clasa I i II)
obinute prin nmugurirea virusului.

Structura
Matricea proteic, aezat ntre nveli i
miez (core) este alctuit din proteina de
membran (p 17) dar conine i proteaz
viral.

HIV - schematic

Structura
Miezul central este format din 2 molecule
ARN i proteine:
proteina major intern (p 24);
proteina intern asociat ARN-ului (p 15)
care este disociat n cele dou subuniti:
p9 i p 7.
Miezul mai conine i enzimele virale: RT i
integraza.

Structura
Mantaua nucleocapsidei este format n cea
mai mare parte din polipeptidul fosforilat
p24 (proteina intern major);
proteina intern p17 este asociat cu
suprafaa intern a stratului bilipidic,
servind la stabilizarea componentelor
externe i interne a miezului.

Tipuri
HIV exist sub forma a 2 tipuri: HIV1 i
HIV2, care difer prin secvenele genomice
(peste 50% diferene).

HIV - schematic

Genomul i funciile genelor

structurale i nestructurale
HIV conine un genom diploid alctuit din 2
molecule de ARN identice cu polaritate (+),
asamblate printr-o legtur de hidrogen
(70S).
Genomul (de aprox 9.7 kbaze) este flancat
de 2 secvene repetitive LTR (Long
Terminal Repeats) cu rol n integrarea HIV
i transcripie.

HIV 1 genomul schematic

Organizarea genomului
Genomul conine gene care codific proteinele
structurale (gag, pol i env n acest ordine
dinspre captul 5) comune pentru toate
retrovirusurile.
Gena gag (grup antigenic) codific sinteza
proteinelor de miez (p24, p17, p7);
gena pol (polimeraza): sinteza enzimelor (p66/51,
p32, p11;
gena env (envelope) codific sinteza proteinelor
de nvelis (precursorul gp120 i gp41 este gp160).

Gene reglatorii
tat: important activator transcripional;
rev: regulator al expresiei genelor
structurale deci activator al produciei de
virus;
nef: factor de reglare negativ a produciei
de virus

Gene de maturare
Neeseniale in vitro n culturi de celule dar
importante in vivo:
vif: promotor al infectivitii virusului;
vpr: slab activator transcripional ; unii
autori nu confirm acest rol
vpu: crete proporia particulelor virale
extracelulare.

HIV schematic

HIV1 genomul i virionul matur

HIV 1 genomul schematic

Clasificare:
HIV1 este mprit n trei grupuri:
M (major) cu 10 subtipuri (de la A la J); n
Romania predomin tipul F (probabil
importat din Brazilia); n Europa de Vest i
SUA, tipul B, iar n Asia tipul E.
O (outlier - deviat) doar 300 de pacieni
n lume; iniial izolat n Camerun;
N (non-M- non-O)

HIV1 i HIV2 genom

(comparativ)

HIV2
HIV2 , asemntor n proporie de 80% cu
SIV (Simian Immunodeficiency Virus);
izolat mai trziu (1986) din Africa de Vest,
prezint omologii genetice cu HIV1 de 50%
(seamn mai mult cu SIV dect cu HIV1).

Diferene ntre HIV1 i HIV2:

epidemiologic: HIV1 este rspndit n toat
lumea iar HIV2 doar n Africa de Vest;
originea: HIV2 deriv de la mangabeu
(sooty mangabey) iar HIV1 de la cimpanzeu
HIV2 nu are gena vpu ci vpx.

Diferene ntre HIV 1 i HIV2:

patogenetic: HIV1 este mai virulent,
inducnd SIDA ntr-un interval de timp de
aproximativ doua ori mai scurt;
terapeutic: HIV2 este natural rezistent la
inhibitorii non-nucleozidici de RT-az.

Tropism celular
In principal limfocite T (CD4 pozitive)
Altele: limfocite B, M, cel NK,
megacariocite, celule dentritice,
promielocite, celule stem, celule timice
epiteliale, celule dentritice foliculare, etc.

HIV - tropism celular

Tropismul celular
Variaz n funcie de tipul infeciei: primar
sau tardiv:
In infecia primar predomin tulpinile cu
tropism pentru M (macrofagotrope sau Mtrope) i nesinciizante;
ele utilizeaz pentru ataare coreceptorul
pentru beta-chemochine (CCR5)

Tropismul celular
In infecia tardiv tulpinile au tropism
pentru limfocite T (T-trope) i sunt
sinciizante.
Nu sunt influenate de beta-chemochine;
utilizeaz drept coreceptor fuzina
(CXCR4).

Activarea limfocitelor B

HIV - tropism celular

Replicarea
Atasare la receptori CD4 (limf T helper si M)
Interaciunea ntre domeniul de fuziune ale
HIV (gp41) cu receptorul de fuziune al celulei
gazd (este o fuziune dependent de pH-ul
membranei celulei gazd);
Situsul de fixare la molecula CD4 se afl n
regiunea conservat a gp120.

HIV ataare-penetrare

HIV ataare-penetrare

Replicarea
ARN, rol de matrita RT DNA mc
DNA d.c.
DNA proviral transportat la nucleu
integrat in nucleul gazdei (proces controlat
de integraza virala).
Limf T in repaus nu replica virus.

HIV forma imatur (schematic)

Replicarea
In limf T activate, factorii transcriptionali
de activare (ex citokinele) pot declansa
replicarea virala prin intermediul
secventelor care interactioneaza cu LTR.
Activarea unei infectii latente: co-infectia
cu alte virusuri (VCM, VH 6, 7, 8, VEB,
HTLV).

HIV - replicarea (schematic)

HIV - replicare (schematic)

Replicare
Integrarea DNA infectie lenta.
Transcriptia genomului viral in ARNm se
realizeaza printr-o polimeraza a gazdei.
Primii ARNm transcrisi codifica genele
reglatoare tat, rev si nef.
2 tipuri de ARNm dicteaza sinteza
proteinelor structurale.

HIV - replicare

HIV - replicare

HIV - ataare

HIV - ataare

HIV - invazie

Celule care au reprodus HIV

Replicarea
La sfarsitul replicarii, virusurile sunt
eliberate prin inmugurire, imature.
Maturarea extracelulara este realizata de
catre proteaza virala.

HIV - replicare

HIV forma matur (schematic)

HIV forma matur (schematic)

Rezistenta la agenti fizico-chimici

Suspensii > 10 5 unitati infectante HIV, dupa
10 minute, sunt imediat distruse de:
- Etanol 50%
- Isopropanol 30%
- Lizol 0.5%
- Peroxid de hidrogen 0.3%
- Hipoclorit de sodiu 0.5%

Rezistenta la agenti fizico-chimici

Poate fi inactivat in 30 min la 56 C, caldura
umeda, chiar in prezenta serului uman
(10%);
Este protejat de materialul proteic uscat.

Patogenie
Transmitere pe cale parenterala,
sexuala, mama- fat.
Infectie primara:
- Simptome ale perioadei acute:
limfadenopatie, rash macular, febr,
mialgii, artralgii, cefalee, diaree,
disfagie i manifestri neurologice.

Patogenie
- Perioada infectiei asimptomatice 10
ani (50% dintre indivizi); exceptii:
forme rapid evolutive si
supravietuitorii de lunga durata
- Unii pacienti prezinta limfadenopatie
persistenta generalizata
SIDA

Infectia primara

Atasare via CD4 in principal limfocite T

Replicare activa
Viremie decelabila dupa 8 12 saptamini
Limf T scad de la 1200 1000 la 500/L
Ac: detectabili dupa 1- 3 luni; in paralel
viremia scade, afectand doar 10 3 10 4
celule iar limf T4 tind sa se normalizeze.

Variatia antigenica
Raspunsul in Ac eficient
Variatia antigenica a gp120 eludeaza
imunitatea
Persistenta virusului la nivelul limfocitelor
(unde replicarea continua)
Evolutia bolii influentata de echilibrul
dintre factorii inductori endogeni si
exogeni.

Mecanisme patogenetice n HIV

infecie

HIV - patogenie

Inductori exogeni
Activarea limfocitelor prin infectiile cu
oportunisti determina activarea limfocitelor,
respectiv replicarea activa a HIV.
Activatori eficienti: infectiile cu M.
tuberculosis, vaccinarile (contraindicate mai
ales vaccinarile cu germeni vii atenuati).

Factori inductori endogeni

Citokinele proinflamatorii: TNF, IL- 6,
IL- 1.

Factori supresori
Limf CD8 si M surse de factori supresori
Probabil -chemokinele au rol inhibitor.

HIV infecie - clinica

HIV - istoria natural a infeciei

HIV - markeri virologici i

imunologici

HIV - markeri virologici i

imunologici

HIV - evoluia clinic i a markerilor

virologici i imunologici

Infecii asociate imunodeficienei

induse de HIV

Simptome clinice predictive pentru

progresia spre SIDA:

infecie persistent cu herpes zoster;

candidoz oral;
leukoplazie proas;
simptome constituionale: pierdere n
greutate, oboseal, transpiraii nocturne,
diaree persistent.

Tablou clinic
Unele dintre aceste sindroame au fost descrise n
cadrul ARC: AIDS related complex.
Infecia cu herpes-zoster este un semn precoce de
progresie, candidoza i leukoplazia apar ceva mai
trziu iar semnele constituionale persistente snt
foarte preioase pentru a indica progresia spre
SIDA.
Limfadenopatia generalizat persistent , care
apare frecvent n timpul infeciei se consider
predictiv pentru progresia spre SIDA la
homosexuali.

Simptome predictive
Recent CDC Atlanta a extins lista
simptomelor predictive pentru evoluia spre
SIDA incluzndu-le i pe cele observate la
femei:
candidoza vulvo-vaginal;
displazie cervical moderat sau sever;
boli inflamatorii pelvine.

SIDA

Numar CD 4< 200/L

Ac antip24 dispar
Reaparitia Ag p24
Infectii cu oportunisti/cancere

Infectii cu oportunisti
Boli i simptome definitorii pentru SIDA
snt: sarcomul Kaposi, pneumonia cu P.
carinii, diaree cronic (frecvent determinat
de criptosporidii) meningit cu
Criptosporidium, toxoplasmoz,
encefalopatie i demen, retinit cu CMV,
candidoz esofagian, carcinom ano-rectal,
limfoame cu limfocite B.

Criterii CDC - 1993

Din 1993 aceast list a fost extins i include i
alte condiii clinice:
tuberculoz pulmonar, pneumonii recurente i
cancerul cervical invaziv.
In plus, clasificarea CDC include i pacienii
asimptomatici adolesceni i aduli care au
limfocitele CD4 < 200 /l sau, n procente (mai
corect estimat dup procentul CD4) sub 14%.

Sarcom Kaposi

Sarcom Kaposi - cutanat

Sarcom Kaposi - forma sever

Cancer cu celule scuamoase

Retinit cu VCM

Corioretinit (toxoplasmoz)

Conjunctivit (sarcom Kaposi vasculariuaie violacee)

Herpes (vechi de o lun)

Leucoplazie proas- celule vacuolare i

asocierea infeciei cu VEB

Diagnostic
Diagnostic serologic
- Teste rapide (pe memnbrana, tip Immuno dot sau latexaglutinare)
- ELISA
- Confirmare (WB, IF)
Diagnostic direct:
- Izolarea HIV (prin cocultivare)
- PCR (detectare de ADN proviral in limfocite sau
evidentierea de ARN plasmatic).
- Ag p 24 (ELISA)

Produse patologice
Sange integral (ser sau plasma)
Altele: LCR, saliva, secretii vaginale, probe
biopsice, lapte, urina, etc.
Congelarea probelor: - 30 70 C
Izolarea de virus impune conservarea in
azot lichid.

Diagnostic serologic
Teste rapide tip screening efectuate prin
aglutinare: teste de latex aglutinare: bile de
latex coafate cu antigene obinute sintetic.
Se testeaz snge integral sau ser pe un
suport al trusei.
Dup cteva minute rezultatul testului este
evaluat, comparativ cu martorul (-) al trusei.
Teste pe membrana (principiu asemanator
ELISA)

Teste rapide
Avantaje: uor de realizat i fr echipament
electric;
Dezavantaj: sensibilitatea metodei variaz n
limite foarte largi: ntre 71 i 99% , iar
specificitatea sa variaz ntre 93 i 99%.
In plus, rezultatele (+) sau (-) difer n medie cu
20%, diferena explicat prin dificulatea de
interpretare a probelor slab pozitive.
De aici rezult si obligativitatea confirmrii prin
ELISA.

HIV diagnostic (teste rapide)

Teste pe membrana: in paralel, HIV

si VHC

ELISA
Indirect sau competitiv
Rez. fals (-) se obin
cnd testul se efectueaz naintea
seroconversiei
la pacieni imunosupresai;
i uneori, tardiv n stadiul de SIDA.
In plus, unele teste imaginate ptr a detecta
anti-HIV1 nu pot detecta i anti-HIV2.

ELISA
Rezultate eronate care ridica probleme
clinicienilor snt generate de unele grupe de
pacieni: hemodializai, boli autoimune,
mielom multiplu, hemofilicii.
Se mai adaug surse de eroare ce in de cel
ce execut testul sau variaii n sensibilitatea
i specificitatea truselor.

ELISA - schematic

ELISA

ELISA - Ag p 24

Western Blot
Proteinele virale (antigenele) snt separate prin
electroforez n gel de poliacrilamid i apoi
transferate pe benzi de nitroceluloz ce vor
reprezenta faza fix la care vor adera anticorpii
eventual prezeni n prob.
Astfel obinem profilul serologic complet , pe
categorii de anticorpi fat de structuri antigenice
diferite (ale genelor : gag, env i pol) scznd
riscul rezultatelor fals pozitive (care se reduce la
0.05%).

HIV - Western Blot

HIV -WB

HIV WB

HIV -WB

HIV - WB

WB - criterii de interpretare

HIV - criterii interpretare

Criterii de interpretare WB
EX: 2 categorii de Ac (env) +/- gag +/- pol
O singura categorie de Ac
indeterminat
Se apeleaza la o noua testare sau /si IF
Daca IF nu clarifica rezultatul se
apeleaza la PCR.

HIV- WB

HIV - IF

Polymerase chain reaction (PCR)

Calitativ: initial (mai sensibil decit testul
cantitativ)
Cantitativ: monitorizarea terapiei

HIV - PCR

HIV - PCR

Markeri pentru aprecierea

prognosticului
Viremia (incarcatura plasmatica)
Valoarea CD4
Prezenta Ag p 24 sau Ac anti-p24

Alti markeri utili

2 microglobulina
neopterina

Nivel CD 4, comparatativ viremia

Terapie

Analogi nucleozidici (inhibitori de RT):

Zidovudina (AZT)
Didanozina (ddI)
Zalcitabina (ddc)
Stavudina (d4T)
Intarzie dezvoltarea infectiilor cu
oportunisti si prelungesc supravietuirea.

Analogi nucleozidici
Eficienta relativ scazuta; se adminstreaza
asociat pentru a creste eficienta si, mai ales,
pentru a preveni selectia de tulpini
rezistente.
Toxice (neutropenie, anemie, mielopatie
zidovudina; pancreatita didanozina;
neutropenie periferica: zalcitabina,
stavudina).

Alte antiretrovirale
Inhibitori noncompetitivi de RT:
nevirapina, delavirdina (activi pe HIV1 dar
nu si asupra HIV2)
Inhibitori de proteaza: saquinavir,
indinavir, ritonavir (peptide sintetice,
inhibititori competitivi pentru proteaza HIV,
inhibnd procesarea poliproteinelor; astfel
celula gazd acumuleaz precursori
neclivai de poliprotein gag, care sunt
toxici).

Replicarea HIV inte terapeutice

Tratament - inte

Principiile terapiei
Se incepe cnd CD4 sunt 500 /L
Eficienta terapiei: functie de numarul CD4,
absenta Ag p24, nivelul scazut al viremiei.
Rezistenta la antiretrovirale: scad CD4,
scaderea in greutate, semnele constitutive
caracteristice SIDA, infectiile cu
oportunisti.

Principiile terapiei
Adminstrarea zidovudinei la gravide (sapt
14 34) scade riscul transmiterii
transplacentare.

Pandemia HIV

Epidemiologie
Transmitere: ca la VHB (parenteral, sexual,
mam-ft).
Risc crescut: de la barbat la femeie
(prezenta unor co-infectii ce determina
leziuni ale colului); contact anal
Risc prin ace contaminate: 1/250
Mam ft: 30 50%.

Grupe de risc
Femei: 1985: 7%; 1994: 13%; 2002: 49.7%
Creste in acest fel si numarul de cazuri la
copii!!!
Femeile se prezinta mai tarziu la medic (ar
rezulta evolutia mai rapida la femei spre
SIDA; fals)
Complicatii ginecologice (prin infectii
asociate).

Profilaxia
Nu exista vaccin
Nu exista chimioprofilaxie eficienta
Masuri nespecifice: sex protejat, obiecte
personale de toaleta, controlul serologic
anterior sarcinii, etc.
Educatie sanitara