Denumire furnizor............................................

Medic curant..............................................................................
Numr contract......................................
CAS........................................
Ctre:
Comisia Terapeutic a Casei de asigurri de sntate SUCEAVA .............................
REFERAT MEDICAL PENTRU INIIEREA / CONTINUAREA TRATAMENTULUI CU
.
I. DATE GENERALE PACIENT
Nume..... Prenume ..
CNP .... Adres ....
Tel./E-mail ..
II. DATE MEDICALE PENTRU INIIEREA TRATAMENTULUI
1. Diagnostic ...
2. Criterii de includere n tratament conform protocolului terapeutic (enumerare):
..
..
3. Tratament recomandat .........................................
Doz......................................................................................................................
Perioada (menionarare luni) ...................................................
III. DATE MEDICALE PENTRU CONTINUAREA TRATAMENTULUI
1. Diagnostic ...
2. Criterii de monitorizare conform protocolului terapeutic (enumerare) :
..
..
3. Tratament recomandat .........................................
Doz..........................................................................................................................
Perioada (menionare luni) .......................................................
Medic curant (semntura, parafa).........................
tampila furnizorului.................................

Data

COMISIA:

Aprobat / Neaprobat

Indicaii/Observaii:....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
- Referatul medical se completeaz de ctre medicul specialist prescriptor, cu respectarea protocoalelor
terapeutice aprobate prin Ordinul MS/CNAS nr. 1301/500/2008, cu modificrile i completrile ulterioare
- Tratamentul pentru care se solicit aprobarea comisiei va fi prescris ulterior obinerii acesteia.
- Medicul prescriptor si asum rspunderea pentru respectarea protocoalelor terapeutice si
corectitudinea datelor din prezentul referat.