Curs 1

HEPATITELE CRONICE
Cuprinde boli cu :
Manifestari clinice asemanatoare
Leziuni necroinflamatorii cronice
Evolutie catre ciroza si CHC
HEPATITELE CRONICE
Hepatitele cronice virale-B,C
Hepatita autoimuna
Hepatita cronica indusa de medicamente
Boala Wilson

HEPATITELE CRONICE VIRALE

B
Hepatita cronica cu virus C
D
Inflamatia persistenta a ficatului cel putin 6 luni dupa expunerea initiala/detectia bolii
Sunt diferente importante de virusologie/ epidemiologie/metode de dg/patogeneza intre
virusuri
HEPATITA CRONICA CU VIRUS B
Hepadnavirus ADN care foloseste pentru replicare ARN- reverstranscriptaza(ca un retrovirus)
Asemanari multiple cu virusul HIV (Oncogenit/transmit/integr in genomul gazdei)
genomul viral cuprinde
gena S -antigenul de suprafata-HBsAg
gena C-antigen core-HBcAg
-gena P- cea mai mare parte din genomproteina P- ADNpolimeraza/ revers transcriptasa/ RNasa
PATOGENEZA:
HBV puternic hepatotrop
leziunile apar prin raspunsul imun al gazdei
limfocitele T citotoxice- anti HBs
-distrug hepatocitele infectate
det clearance viral/hepatita cr
un raspuns redus imun al gazdei creste riscul infectiei cronice
EPIDEMIOLOGIE
prevalenta 300-350 milioane de oameni in lume sunt purtatori
Prevalenta crescuta in Africa/Asia
Factori de risc -activit sexuala cu risc

-droguri iv
-dializa
-zone cu risc
-profesia
ANATOMOPATOLOGIE
infiltrat inflamator limfocitar portal
hepatocite ground-glass (citoplasma vazuta cu H-E- AgHBBs)
necroza hepatocitara
-piecemeal necrosis
inflamatie lobulara si necroza lobulara
AgHBc:Nc hepatocitari/Citoplasma

MANIFESTARI CLINICE
Boala acuta usoara/asimptomatica
Boala cronica* -asimptomatica
-manifestari nespec
-astenie
-artralgii
-durere in hip dr
-manifest cirozei
-manifest cancerului hepatic
*HEPATITA CRONICA CU VIRUS B
Istoria Naturala
MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
-artralgii
-glomerulonefrita
-poliarterita nodoasa
-vasculita
-crioglobulinemie
EXAMEN CLINIC
sarac/normal/manifest cirozei/cancerului
+/-Stelute
+/-Eritem palmar
Ficat
Splenomegalie
COMPLICATII

CIROZA
-20% in 5 ani
CANCERUL HEPATOCELULAR
-creste riscul de 10 ori
Relatia HVB-ciroza-cancer
DIAGNOSTIC
AgHBs
AgHBc/AgHBe/PCR
TGP/TGO/1-5 ori N, TGP>TGO
FA
Bilirubina/albumina/timp protrombina N
Ecografia
biopsia hepatica

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B

TRATAMENT
Obiectivele tratamentului
-preventia complicatiilor pe termen lung
-reducerea mortalitatii
-ameliorarea simptomatologiei
-oprirea replicarii virale/normalizarea TGP
-reducerea inflamatiei hepatice
-preventia infectarii altor persoane
TRATAMENT
Indicatiile terapiei:
TGP crescut
HBV ADN >105 copii/ml
TRATAMENT
INTERFERON
-scaderea ADN HVB si disparitia AgHBe la 1/3 din pacienti det scaderea mortalitatii si
reducerea complic
-interferon pegylat-1/sapt sc/ Alfa Ifn 5 MU/zi
-ALT scade
HBV ADN scade <200pg/ml

TRATAMENT
LAMIVUDINA
Oral-ANALOG DE NUCLEOTIDE
Inhibitor de revers transcriptaza(prot P)
Scaderea viremiei duce la ameliorarea histologiei

ADEFOVIR dipivoxil
Oral-analog si activ NK cel si IFN
Supresia virala determina ameliorarea hist hepatica
Nici o rezistenta genotipica la 48 saptamani de
terapie
Eficace la HBV rezistent la lamivudina
TRATAMENT
TRANSPLANT HEPATIC
-tratam pt cei cu boala hep avansata
-recurenta dupa transplant frecventa
HEPATITA CRONICA CU VIRUS C
VHC virus ARN din familia flavivirusurilor
Replicarea in hepatocit
6 genotipuri 1b europa/ 1a america-corelat cu rasp la tratam/ nu cu evol bolii
Peste 50 de subtipuri
La acelasi individ variatii in secventa genotipurilor infectante
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta 1%
170 mil de oameni
Variatii geografice-Africa-13%
Factori de risc-transfuzii 1990-1992
-droguri iv
-hemodializa
-profesia
-contact sexual<5%
Singura infectie hepatitica care are potential de vindecare cu tratam antiviral
PATOGENEZA
3 mecanisme patogenice propuse:
Direct citopatic
Inflam si distructie mediata imun-cel mai probabil LT
Autoimunitate mediata viral
ANATOMOPATOLOGIE
inflam limfocitara periportala
hepatita activa cu bridging fibrosis,
necroza hepatocitara
steatoza
agregate limfoide
lezarea canalelor biliare
ciroza

MANIFESTARI CLINICE
Particularitati clinice:
Infectia acuta este asimptomatica 20%/
rar icter10%
Infectie persistenta la peste 80% cazuriCroniciz dep de-asoc cu HIV/ sex/virsta/inoculare
Progresia silentioasa-descoperire intamplatoare
Infectia cronica-astenie
-depresie
-dispepsie
-discomfort abd
Manifestarile complicatiilor
MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
Secundare CI formate la contact cu virusul
Tiroidita autoimuna
Limfom B nonH
Diabet
Crioglobulinemie
Porfirie CT
Lichen plan
GNMP (rar)
COMPLICATII
CIROZA
CANCER HEPATIC (15% din cei cu ciroza)
IH rar
20-30 ani boala clinica semnificativa

DIAGNOSTICUL
Teste serologice
-detectarea Ac la virus la 2sapt pina la 3 luni de la inf
-pt screening
-exista 3 generatii de evaluari serologiceRIBA/EIA
-ele folosesc antigene recombinate
-nu diferentiaza intre acut/ cronic/ vindecare
Valoarea TGP-creste la 1luna/ pina la 1000U/L/ fluctueaza-50% N la un mom dat
DIAGNOSTICUL

ARN viral- PCR HCV-ARN la 2-3sapt de la infectie

-Confirmarea infectiei
-inainte de terapie
-monitorizarea terapiei
Genotiparea
Biopsia hepatica-scorul METAVIR
BIOPSIA HEPATICA
BIOPSIA HEPATIC
DIAGNOSTIC
Test negativ pt Ac anti HCV- exclude infectia
Test pozitiv pt Ac anti HCV+ALT crescut- dg pozitiv
Test pozitiv pt Ac anti HCV+ALT normal-se face HCV-RNA
Imediat dupa expunere HCV-RNA si tratament
Liang TJ, Ghany MG. N Engl J Med 2013;368:1907-1917.
TRATAMENT
combinatie IFN-PEG + RIBAVIRINA
IFN-PEG + RIBAVIRINA+BOCEPREVIR/TELAPREVIR genotipul 1
Ribavirina analog guanozinic
Boce/tela inhibitori de proteaze
determina un raspuns viral sustinut la 40-80%
Raspunsul la terapie:
-ALT N si HCV-RNA absent la 6 luni de la oprirea terapiei
TRATAMENT
RIBAVIRINA
Agent antiviral pentru virus ADN/ARN
Monoterapia cu RBV:NU
ALT seric scazut
Ameliorari minore in histologia hepatica
Nu modifica HCV-RNA seric
TRATAMENT
Boceprevir
-tablete
-la 4 sapt de la initierea Ifn+Ribav
-8-12-24 sapt
-ef adverse: oboseala/ anemie/ greata/ cefalee/ insomnie/ neutropenie/ rash/ dermatita
exfoliativa/disgeuzie
Liang TJ, Ghany MG. N Engl J Med 2013;368:1907-1917.
TRATAMENT
sofosbuvir (400 mg) si RBV plus PEG 12 sapt HCV genotip 1
sofosbuvir (400 mg) plus simeprevir (150 mg), +/- RBV 12 sapt fr IFN

TRATAMENT
TRANSPLANT HEPATIC
indicaia cea mai frecvent
recidiva este universal
Imunoprofilaxia-nu
Retratament
COMPLICAIILE TERAPIEI
IFN
Simptome gripale
Oboseal
Agravarea starii generale
Supresie medular
RIBAVIRIN
Anemie hemolitica -boala coronarian/art. periferica
Insuficiena cardiac
COMPLICAIILE TERAPIEI
CI terapiei cu IFN + RIBAVIRINA
Boli psihice prost controlate
Sarcina
Ciroza decompensat
Insuficiena renala
Pancreatit
COMPLICAIILE TERAPIEI
CI relative ale terapiei cu IFN+RIBAVIRINA
Boli CV
DZ
Convulsii
Boli pulmonare
L<1500/mm
Trombocite<75000/mm
Varsta>65 ani
HEPATITA CRONICA CU VIRUS D
Molecula ARN unicatenara
AgHBs este folos ca proteina de anvelopa
HDV se reactiveaza in prezenta HBV
HDV infecteaza numai hepatocitele
EPIDEMIOLOGIE:
numai in prezenta HBV:
coinfectie-ambele virusuri simultan

suprainfectia la o HBV cronica

15.000.000 persoane infectate
droguri iv f de risc cel mai important
MANIFESTARI CLINICE
simptome nespecifice
infectia trebuie suspectata:
infectie HBV fulminanta
infectie HBV acuta care se amelioreaza
coinfectia HBV-HDV:
boala acuta mai severa decat HBV singura
risc crescut de IHF
TRATAMENT
Alfa Ifn raspuns la 50%
Raspuns viral/biochimic rar sustinut
9MU de 3 ori/saptaman
Lamivudina si AF-?
Transplant hepatic

dar recidiveaza ulterior

Curs 2
HEPATITA AUTOIMUNA
Inflamatie heaptocelulara de cauza neprecizata care se autointretine
Hepatita periportala/piecemeal necrosis/hepatita de interfata
Asociata cu (auto)anticorpi antihepatocitari serici
PATOGENEZA
TEORIA AUTOANTIGENITATII
-un factor declansator hepatitic det aparitia ag hepatice de suprafaa
-cel hep devin autoantigene
-declaneaz rspunsul Lf T
-distructia hepatocitelor de catre Lf T
-HLA DR3,DR4
TEORIA AUTOANTICORPILOR
-Defect in supresia Lf T
-Ac antihepatocitari produsi de celulele B
-Compl Ag Ac distruse de NK

-HLA B8, DR3, DR4

MANIFESTARI CLINICE
Femei tinere/copii
Astenie/manifest generale nespecifice
Manifestari extrahepatice
boli imune asociate-tiroidita autoimuna
-colita ulcerativa
-artrita reumatoida
Ex clinic sarac/manifestarile cirozei

INVESTIGATII
INVESTIGATII
AUTOANTICORPI
-Anticorpiantinucleari-ANA
-Anticorpiantifibra musculara neteda-SMA
-Anticorpi antimitocondriali-AMA
-Anticorpi antimicrosom 1rin/ficat antiLKM1
DIAGNOSTIC
HEPATITA AUTOIMUNA tip I/II
HAI I
Femei 78%
10-20 si 45-70ani
SMA,ANA,Antiactinici
Boli imune asociate frecv
Hipergamaglobulinemie+++
HLA B8,DR3,DR4
Rasp la steroizi +++
Progresia catre ciroza 45%
HAI II
Femei 89%
Copii/rar adulti
antiLKM1, anti P450
Boli imune asociate rar
Hipergamaglobulinemie+
HLA B14,DR3
Rasp la steroizi ++
Progresia catre ciroza 82%

TRATAMENT
PREDNISON +/-AZT
Ascita i Encefalopatie prognostic prost dar nu contraindica terapia
cei care nu amelioreaza rapid
indicatie de transplant

cei care isi ameliorez parametrii

SV excelent imediat
EFECTE ADVERSE
PREDNISON
osteopenie,
facies cushingoid
DZ,
cataract,
HTA
AZT
colestaz,
pancreatit,
citopenie
teratogenicitate,
oncogenicitate
PROGNOSTIC
REMISIUNE 80 % 3 ani
RECIDIV LA OPRIREA TRATAM 80% 3 ani
SUPRAVIEUIRE 10 ani 93%
Ciroza histologic nu modific rspunsul la tratament
CHC
BOALA WILSON
Boala genetic-autosomal recesiv
Acumularea de cupru
n ficat si creier
Defect al excretiei biliare
de cupru-genaATP7B
BOALA WILSON
Genetic si fiziopatologie
Cuprul se absoarbe n intestinul subtire
Extras de hepatocite excretat prin bil
Cupru intracelular -nevoi metabolice/
ncorporat n CPL
BOALA WILSON
Genetic si fiziopatologie
Defecte ale genei ATP7B
-Scderea excretiei cuprului biliar
-Scderea Sintezei CPL

Cu. n exces-hepatotoxic
Cu. hepatic n exces
creier
BOALA WILSON
Organe afectate n boala Wilson
Ficat
Creier
Rinichi
Ochi
Articulatii
BOALA WILSON
Patologie hepatic
Afectare hepatic
hepatit cronic
ciroz
insuficient hepatic fulminant
histochimic-confirm depunerea de cupru+/BOALA WILSON
Manifestri clinice
simptomatici n adolescent
Afectare hepatic precoce
Sindrom completCupru n creier si cornee
Diagnosticul - 40 de ani
BOALA WILSON
Manifestri clinice
BOALA WILSON NEUROLOGIC
-hipertonie
-rigiditate
-coree,tremor
-psihic-tulb de memorie
DIAGNOSTIC

psihoz

I.EVALUAREA OFTALMOLOGIC
inelul K- F(manifest neurolog fr K-F exclude B W)
II.CERULOPLASMINA SERIC
<20mg/dl -96% CPL singur nu este dg
III.CONCENTRATIA SERIC DE CUPRU LIBER
n BW Cu. liber>25mcg/dl (Cu.liber< 10 mcg /dl)
IV.EXCRETIA CUPRULUI URINAR
pac. simptomatici>100mcg/24h(N 40mcg/24h)
V.CUPRUL HEPATIC

DIAGNOSTIC
TRATAMENT
FARMACOLOGIC

NEFARMACOLOGIC

TRATAMENT
D-PENICILAMINA
Agent chelator oral
Creste excretia urinar a cuprului
Efecte secundare:
-neutropenie,trombocitopenie
-nefrotoxicitate,sindr lupic, miastenia gravis
Initial agravarea simptomat.
Sinteza hepatic se amelioreaz n 2-6 luni
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Pentru cei complianti la tratament prognosticul pe termen lung este
excelent
Hepatita cronic/ciroza-stabilizare
HEPATITA INDUSA DE MEDICAMENTE
50% din cauzele de IH
Doza
Varsta
Sex

Afectarea hep preexist

Greutatea
Asocierea de mdc,alcool,
Sarcina
IR
MECANISME ALE INJURIEI HEPATICE
Distr mb celulare-homeostazia Ca det liza cel
Distr filam de actina linga canalic bil det afect secr biliare
Bloc cit P450
Activarea cel T citotox-citokine
Activarea apoptozei TNFalfa
Inhib beta-oxidarii si scad ATP-elib de ac grasi-acumul de lactat
Elib de oxigen liber-distr AND mitocondrial
CONSECINTE CLINICE ALE AFECTARII HEPATICE INDUSE DE
MEDICAMENTE
CLINICA
INVESTIGATII-schema
REACTII MDC
ACETAMINOFEN

Curs 3
CIROZA
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
Clinica Medicin Intern-Gastroenterologie
Prof. Dr. Carmen Fierbineanu
Dr. Laura Tribus
AGENDA
DEFINITIE , CAUZE, TIPURI ETIOLOGICE
COMPLICATIILE CIROZEI
HTP
sdr.hepatorenal
sdr.hepatopulmonar
coagulopatii
anomalii hematologice
boala osoas
Definiie-histopatologic
necroza hepatocitar
regenerare nodular

fibroz
consecine:
morfologice-arhitectur hepatic anormal
funcionale-insuficien hepatocelular
n trecut-fibroza ireversibil
n prezent-reversibilitatea fibrozei, dup identificarea i ndeprtarea factorului etiologic
ciroza compensat - fc. F sunt pstrate
decompensat - complicaii
complicaiile
decomp. vascular-HTP
ascita
hemoragia digestiv
decomp. parenchimatoas-pierderea fc. hepatocitare
icter
anomalii ale coagulrii
hipoalbuminemie
decomp. vascular i parenchimatoas
encefalopatia hepatic
ascita

CIROZA ALCOOLIC
consumul cronic i excesiv de alcool
boala hepatic alcoolic
- 60-80g/zi alcool, 10 ani
- 20-40g/zi alcool, 10 ani
ciroza - 160g/zi alcool
15% dintre alcoolici - ciroz
1 bere=4 uncii de vin=1 uncie spirt 80%=12 grame alcool
ANATOMIE PATOLOGIC
alcoolul - produce fibroz hepatic n absena necrozelor hepatocitare sau a inflamaiei
fibroza - dispoziie pericentrolobular, pericelular, periportal
ciroz - micronodular

PATOGENIE
ALCOOLUL - cel mai frecvent DROG n U.S.A.
bolile cronice hepatice- a 10-a cauz de deces
ciroza alcoolic - 40% dintre prin ciroz
TABLOUL CLINIC
anamnez atent- cantitatea/durata consumului de b. alcoolice
simpt. nespecifice:
jen hipoc.drept
vrsturi
diaree
stare de ru general
complicaii ale cirozei
laparoscopie-aspect cirotic
examenul necroptic
hepatomegalie- consisten crescut
margine inferioar ascuit
splenomegalie
anomalii menstruale/ amenoree
PARACLINIC
hemograma
normal
anemie- diverse cauze
sdr. Zieve:
anemie hemolitic-acantocite,
icter,
hiperlipidemie la pacienii cu hepatit alcoolic sever
trombocite

funcia de sintez hepat.

albumina
timp de protrombin-PT
citoliza - ASAT > ALAT 2:1
colestaz - BT - BD>BI
FAL, -GT

Na - aport excesiv de lichide

DIAGNOSTIC
prezena oricreia dintre modificrile clinice menionate- dg. de boal hepatic alcoolic
biopsia - confirm dg., deseori nu e util
PROGNOSTIC
supravieuire
50% la 5 ani la cei cu ciroz complicat i continu consumul de alcool
net ameliorat la abstinenii de alcool-TRANSPLANTUL
TRATAMENT
oprirea consumului de buturi alcoolice
tratamentul complicaiilor
corticosteroizii
ciroz cu hepatit alcoolic sever cu scor Maddrey >32, n absena C.I.,
>supravieuirea la 28 de zile
scor Maddrey: [ (TPpac-TPnormal)] x 4,6 ] + BT
Pentoxifilina- citokinele proinflamatorii, TNF-
studii- Infliximab, Etanercept- rezultate favorabile

CIROZA VHB, VHC

pacienii cu inf. VHC
VHC - virus noncitopatic
lezarea hepatocitelor-imun
80% VHC HC
20% dintre acetiaciroz dup 20 de ani
170 milioane persoane infectate n lume cu VHC

pacienii cu inf. VHB

5%- VHB HC
20% dintre acetia dezvolt ciroz
400 milioane persoane infectate n lume cu VHB
ANATOMIE PATOLOGIC VHC
infiltrat infl.portal

hepatita de interfa
fibroza periportal
bridging fibrosis
steatoz-VHC-genotip3
macroscopic
ficatul
micro/macronoduli

ANATOMIE PATOLOGIC VHB

coloraii speciale ptr. AgHBc-core,
AgHBs-suprafa

hepatocite n geam mat- prezena AgHBs

TABLOUL CLINIC
necaracteristic
PARACLINIC
Ac anti VHC
determinare cantitativ VHC-ARN
genotip VHC
AgHBs, Ac anti HBs
AgHBe, Ac antiHBe
determinare cantitativ VHB-ADN
TRATAMENT
VHB-terapii disponibile:
Lamivudin, Adefovir, Telbivudin, Entecavir, Tenofovir
Interferon- C.I. n ciroz
VHC
Peg IFN i Ribavirina-dificil de adm.n ciroz-efecte secundare
tratamentul complicaiilor
CIROZA DIN
HEPATITA AUTOIMUN I NASH
HAI
C.I. corticosteroizii/Aza-fen.inflamatorii sunt reduse dup instalarea cirozei
dg-ANA, ASMA

sdr.citoliz prezent-terapie imsupresoare

NASH
obezitatea-fenomen endemic-NAFLDciroza criptogenic-NASH ciroza

NASH- ciroz

CIROZA BILIAR PRIMAR

50 ani
etiologie-necunoscut
caract. -infiltrat inflamator portal
-necroza colangiocitelor ductelor biliare mici i medii
consecina : colestaza
AMA-nu sunt patogenici, marker diagnostic
tratament : UCDA i transplantul hepatic
ANATOMIE PATOLOGIC
stadiul 1
-colangit cronic distructiv nesupurativ
-infiltrat inflamator i necroza ductelor biliare din spaiile porte
n evoluie-infiltaratul inflamator, dispar ducte biliare i prolifereaz ductule
biliare mici
stadiul 2 - periportal
inflamatia-extinsa periportal
necroze hepatocitare-piece-meal necrosis
leziuni distructive canaliculare

stadiul 3 - fibroza portal

stadiul 4 - ciroza macronodular

TABLOUL CLINIC
asimptomatici
fatigabilitate intens
prurit -debilitant
-nocturn
-poate aprea postpartum
-precede icterul-semn de prognostic sever
simptome si semne colestaza cronic
-steatoreea-malabsorbtia lipidelor n abs. sr. biliare
-tulb. vizuale-vitamina A
-tulb. de coagulare-vitamina K

-osteoporoza, fracturi - vitamina D

examen obiectiv
icter
hiperpigmentare-torace i brae, pe zonele de grataj
xantoame
xantelasme
dureri osoase-osteopenie
paraclinic
sdr. de colestaz- GT, FAL
Bil-la apariia cirozei
sdr. de citoliz-redus
Ig M
PBH-asemnri cu AIH-sdr.overlap
diagnostic
, vrst medie, sdr. de colestaz
AMA-abseni la 10% din pacieni :
PBH-pune dg sau este
necesar dg. diferenial cu CSP-colangiografie

tratament
UCDA
amelioreaz lez. histologice i profilul biochimic
util-stadiile precoce de boal
13-15 mg/kgc
efecte secundare: diaree
TRANSPLANTUL HEPATIC
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
prurit: antiHis, Naltrexone, Rifampin, Cholestiramina-chelator al srurilor biliare,
plasmafereza
fatigabilitatea-repaus la pat
osteopenia-bifosfonate

COLANGITA
SCLEROZANT PRIMAR
inflamaie cronicfibroz obliterri ale tract. biliar intra i extrahepatic, cauz
necunoscutcolestaz cr.ciroza biliar
CLINIC
fatigabilitate
prurit
steatoree
malabsorbia de vitamine liposolubile
osteoporoz
PARACLINIC
FAL
hipoalbuminemie
timp de protrombin-corecie dup adm.parenteral de vitamin K !!!
citoliz de 5xN i PBH similar cu HAI-sdr.overlap cu HAI
autoAc p-ANCA
colonoscopie- 50% din pacienii cu CSP asoc. UC
DIAGNOSTIC
MRI, colangiopancreatografieRM
ERCP-identificarea stricturilor dominante
-colecistul i canalul cistic-la 15% din pacieni
-afectarea principal a ductelor bil.intraH-progn. nefavorabil

TRATAMENT
UCDA-20 mg/kgcorp
dilataii EDS ale stricturilor dominante
transplantul H
colangioCA-C.I. pentru transplant
CIROZA CARDIAC
cauza: ICdreapt
patogeniestaza VCI capilare sinusoide necroza hepatocitar
pericentrolobular fibroz
clinic
hepatomegalie
semne de IC dreapt
rar- HDS, E.H.
paraclinic
FAL
ASAT>ALAT

trat.-b. cardiace
dg diferenial
sdr.Budd Chiari -bio H-hematii extravazate

boala venoocluziv -context etiologic:

transplant medular
chimioterapie
alcaloizi din plante de ceai
HEMOCROMATOZA EREDITAR
b.congenital-anom. metab. Fe
caracteristic:
abs. a Fe din intestin
depozitare in:
ficatfibroz ciroz HCC
rinichi
cord-cardiomiopatie
pancreas-diabet zaharat
tegument-hiperpigmentare

Fe aport-enterocitele duod.
pool-ul bazal al enterocitelor-Fe se fixeaz pe Feroportin, principala protein ce
excret Fe din enterocit
hepcidina- protein sintetizat din ficat, relaie invers cu absorbia Fe( sint.
hepcidinabs.Fe)
dup abs.:Fe+feroportin-pool bazal enterocitar-hepcidin-internalizarea feroportinei i
Fe rmne in enterocit- absorbia
H-sinteza redus a hepcidinei

Boala Wilson
b.congenital-anom. metab. Cu

dificultate de elim. exc. de Cu acumulare

F, rinichi,
SNC- tremor, disfagie-saliva se scurge, facies inexpresiv
snge
tineri
diagnostic:
ceruloplasminei serice
excreiei urinare de Cu
clinic-inelul cornean Kayser Fleisher

tratament: chelatori Cu
D-Penicilamina
efecte adverse
-febra
-agravarea simpt. neurol. la debutul trat.
Trientine
NU: scoici, nuci, fructe uscate, cacao, ciocolata
transplantul hepatic
ALTE CAUZE DE CIROZ
DEFICITUL DE 1-AT
b.congenital-anomalii ale plierii hepatice a 1ATdificulti de excreie hepatocitar a
1-AT depozit. F
diagnostic:
dozarea 1-AT serice
PBH-globule PAS pozitive, diastazo rezistente
fenotip
trat.-transplant H
AGENDA
DEFINITIE , CAUZE, TIPURI ETIOLOGICE
COMPLICATIILE CIROZEI
HTP
sdr.hepatorenal
sdr.hepatopulmonar
coagulopatii
anomalii hematologice
boala osoas

HIPERTENSIUNEA PORTAL-HTP
definiie: gradientului de presiune venos hepatic HVPG > 5 mmHg
HVPG: pres.v.port-pres. VCI n poriunea intraabdominal
HVPG: pres. venoas hep. blocat ( WHVP) - pres. venoas hep. liber (HVP)
normal:
-blocarea fluxului sgv. in v. hepaticepres.coloana de sg. se transmite
retrogradcapilare sinusoide (interconectate)cateterul nregistreaz presiunea
din capilarele sinusoide
( pres. VP)
-concluzie : WHVP = presiunea capilarele sinusoide
WHVP este uor inferioar pres. VP - nesemnificativ
HVPG = 1-5 mmHg
ciroz:
-nodulii de regenerare i fibroza
mpiedic redistribuia coloanei
de snge rezultat prin blocarea
cateterului spre capil. sinusoide
-HVPG > 5 mmHg

Clasificarea HTP
Prehepatic
tromboza de venei porte
tromboza venei splenice
Hepatic
presinusoidal
fibroza hepatic congenital
schistosomiaza
sinusoidal-95%
ciroza
hepatita alcoolic
postsinusoidal
boala venoocluziv
Posthepatic
sdr. Budd Chiari
tromboza VCI
b.cord drept
pericardita constrictiv
ICC sever
cardiomiopatia restrictiv

Tabloul clinic
VARICELE ESOFAGIENE
dintre pacienii cirotici- V.E.
dintre pacienii cirotici cu V.E. - HDS prin ruptur de V.E.

factorii de predicie ai riscului de sngerare :

scorul CHILD
scorul MELD
dimensiunea EDS a V.E.
localizarea V.E.
stigmatele EDS
ascita n tensiune
HVPG > 12 mmHg

Tratament
PROFILAXIA PRIMAR
blocante- Propranolol, Nadolol
fluxul sangvin n teritoriul splanchnic prin 2 rec.vasodilat.
AV cu 25% fa de val.iniial
! C.I.

ligaturarea EDS
a V.E. cu risc de
sngerare
supraveghere dup ligaturare la 6 luni
terapia combinat -blocant cu ligaturare nu scade suplimentar riscul primei hemoragii
comparativ cu ligatura variceal izolat
se pot aduga nitriii la -blocant, dar nu ei singuri-agraveaz vasodilataia splanchnic
H.D.S. prin ruptura V.E.
urgen medical !!!
reechilibrare hemodinamic
internare n A.T.I.
dou linii venoase
aport de snge, PPC
vasoconstr. splanchnice: Octreodide 50-100g/h,
Terlipresina
antibiotice profilactic-risc de PBS
Norfloxacina 400mgx2/zi, p.o., 7 zile
Ceftriaxona 1g/zi, i.v.eficien superioar

METODE EDS

ligaturarea EDS

scleroterapie
sonda Sengstaken-Blakemore

TIPSE.H.
transsecia esofagian-rar utilizat
transplantul H
varicele gastrice-sub jonciunea gastroesofagian-EDS-geluri, ageni adezivi
gastropatia portal hipertensiv
sngerri acute-oprire spontan
sngerri cronice--blocante sau TIPS
PROFILAXIA SECUNDAR
Splenomegalia i Hipersplenismul
leucopenie, trombocitopenie
ASCITA
Acumularea lichidului n cavitatea pperitoneal.
ASCITA-patogenie

Tabloul clinic
volum abdomen
dispnee
hidrotorax hepatic

Obiectiv
matitate deplasabil pe flancuri

Paraclinic
ecografie abdominal, C.T. abdomen
paracenteza evacuatorie

det. ASAP
gradientul albumin seric-albumina lichidului de ascit
prot. L.A.
<1 g/dl>riscul PBS

prezena hematiilor:
traumatisme
carcinom hepatocelular
PMN >250/L-infecie
Tratament ascit
msuri de ordin general
repaus la pat-amelioreaz perfuzia renal
restricie de lichide-cnd Na seric<125mEq/l
regim alimentar hiposodat <2gNaCl/zi
tratament diuretic
Spironolactona cp.25mg, 50mg
Furosemid cp.40mg
doze-40mg F cu 100mgS
progresiv pn la 160mg F cu 400mg S
monitorizare
TA peste 90mmHg
electrolii serici
creatinina seric sub 1,5mg/dl
greutii-scderea cu 0,5-1 kg/zi
apariia complicaiilor-ascita refractar
complicaiile terapiei diuretice:
insuficiena renal
hiponatremia
hipopotasemia
acidoza metabolic
encefalopatia hepatic
crampe musculare-sulfat de chinin
paracenteze voluminoase
5-6l lichid, urmat de administrarea de albumin uman 8-10g/l de ascit
evacuat
roluri:
-prevenirea disfunciei circulatorii induse de paracentez
-prevenirea insuficienei renale
TIPS-induce EH

PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

infecia spontan a L.A., n absena unei cauze de infecie intraabdominal
la 30% dintre pacienii cu ciroz
PBS > la 25% dintre ciroticii internai
patogenie:
translocarea bacterian a peretelui intestinalnsmnarea ggl. mezenterici
L.A.
bacterii
bacilii Gram negativi: E.Coli, Klebsiella
coci Gram pozitivi-rar: Streptococi, Stafilococi

Tabloul clinic n PBS

CLINIC
durere abdominal
febr
alterarea strii de contien
frust-suspiciune clinic ridicat
PARACLINIC
leucocitoz
paracenteza:
N.B.
peste 2 tipuri bacteriene: PB Sec.
cauze: perforaie de viscer cavitar abdominal
Tratamentul PBS
cefalosporine de generaia a III-a
CEFOTAXIM, CEFTAZIDIM
2g la 8 ore, i.v., 5 zile, i.v.

ALBUMINA
1,5g/kgc-48 ore, ulterior 1g/kgc
scade gradul afectrii renale
amelioreaz supravieuirea
CIPROFLOXACINA
la pacienii ce nu necesit spitalizare
PROFILAXIA PBS
pacienii care au avut PBS-antibiotice toat viaa

pacienii cu 1g/dl proteine n L.A.-profilaxie atb.-chiar n absena dg de PBS

pacienii cu ciroz i HDS
chiar dac nu a avut niciodat ascit-7 zile antibiotic
decontaminare intestinal, scade translocarea
NORFLOXACIN - 400mg/sptmn
studii-ntrzie dezvoltarea sdr.hepatorenal
-crete supravieuirea
SDR.HEPATORENAL
Insuficien renal funcional la 10% dintre pacienii cu ciroz avansat sau
insuficien hepatic acut
nu exist boli renale organice preexistente
ciroza sinteza NO vasodilataie arterial splanchnic i sistemic
perfuzia vascular renal macula densa SRAA vasoconstricie renal
intens FG oligurie
TABLOUL CLINIC
pacieni cu ascit voluminoas, refractar cu a creatininei serice
OBLIGATORIU - excluderea altor cauze de insuficien renal acut :
! IDENTIFICAREA I NDEPRTAREA FACTORILOR PP -REFACEREA
FUNCIEI RENALE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sdr. hepatorenal - tipuri
TIPUL I
deteriorare rapid a funciei R:
dublarea valorilor iniiale ale creatininei la
2,5 mg/dl sau
cu peste 50% a valorilor iniiale ale cl creatininei serice sub 20 ml/min
n cel puin 2 SPTMNI
PROGN. NEVAFORABIL
TIPUL II
deteriorare progresiv a funciei renale, ce nu ndeplinete criteriile pentru
TIPUL I
CRITERII DE DIAGNOSTIC
ciroza cu ascit
oligurie, creat. seric > 1,5mg/dl, Na urinar 10mEq/l
absena scderii creatininei serice < 1,5mg/dl dup cel puin dou zile de la oprirea
tratamentului diuretic i expansiune volemic: albumin 1g/kgcorp/zi max.100g/zi

absena ocului
absena tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice
absena b.parenchimatoase renale:
proteinurie - <0,5g/zi,
hematii < 50/cmp,
echo. renal normal
TRATAMENTUL SDR. HEPATORENAL
SDR.HEPATOPULMONAR
ciroz
alterarea schimburilor gazoase
hipoxemie-PaO2<70 mmHg
n absena
bolilor pulmonare, cardiace anterioare
mecanismele hipoxemiei
sdr.circulator hiperkineticptr.difuziunea O2
unturi arteriovenoase- n zonele inferioare pulmonare, n ortostatism-accentuarea
unturilorhipoxemie
Tabloul clinic sdr.hepatopulmonar
simptome, semne hipoxemiei :
dispnee
platipnee-dispnee accentuat de ortostatism
ortodeoxie- SaO2 accentuat n ortostatism
cianoza de tip central
hipocratism digital
puls amplu
Tratamentul - transplantul hepatic
ENCEFALOPATIA HEPATIC
alterarea statusului mental i a funciilor cognitive la pacienii cu insuficien hepatic
N - toxinele intestinaleVPmetab. H.
CH - unturi portosistemice SNC
NH3-nu se coreleaz cu severitatea EH, mercaptani
TABLOUL CLINIC E.H.
examenul clinic-suficient dg

flapping tremor - E.H., insufic.renal cronic, insufic.respiratorie cronic

foetor hepaticus-prin metabolizarea AA ce conin sulf
anomalii neurologice
ROT
Babinski

factorii pp ai E.H.
hemoragia digestiv
sepsis
azotemia
narcotice, benzodiazepine
exces de proteine alimentare
diuretice
hipokaliemia
constipaia
interveniile chirurgicale

gradele EH
modificri psihice-evaluarea funciilor mentale
testul cifrei 7 100-7=93;93-7=86....
desenarea unei stele
testul de bifare a literei A ntr-un minut
utilitate
aprecierea capacitii
pacienilor aparent normali
psihic de a conduce maina
TRATAMENTUL E.H.
identificarea i tratarea factorilor precipitani
msuri de ordin general
restricia proteic-0,75mg/kgc/zi-40 g/zi-descurajat n prezent
dieta vegetal crete eliminarea produilor azotai n scaun

LACTULOZA
dizaharid neabsorbabil -colon-flora anaerob AGLS - phfecal NH3 - elim. fecal
2-3 scaune semilegate/zi

sinteza de

RIFAXIMINA
antibiotic neabsorbabil
400mg de trei ori pe zi
NEOMICINA
nefrotoxic
METRONIDAZOLUL
neurotoxic
Zinc
MALNUTRIIA N CIROZ
cauze de malnutriie:
aportului alimentar de proteine
alterarea absorbiei intestinale
sintezei proteice hepatice
catabolismului proteic
Clasificarea Child-Pugh
ANOMALIILE HEMATOLOGICE N CIROZ
ANEMIA
hipersplenism
hemoliz
deficit de Fier
malabsorbie de folai
LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA
hipersplenism
ANOMALII ALE COAGULRII
fact. coagulrii sintetizai n Fvitamina K II, VII, IX, X
sinteza H suplimente de vit.K nu amelioreaz AP
sdr.colestaz abs. vit. K, suplimente de vit.K amelioreaz AP
AFECTAREA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR N CIROZ
Osteoporoza - boli hepatice cronice cu colestaz -dezechilibru resorbia/sinteza
osoas
cauze:
malabsorbie de vit.D
ingestiei de Calciu
DEXA- masei osoase-adm. de bifosfonai-inhib resorbia osoas

Curs 5
FIZIOPATOLOGIE
Patogenia refluxului;
Mecanism de aparare al mucoasei esofagiene
CONDITII PENTRU REFLUX
Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii;
Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara
Cresterea presiunii intragastrice: ascita, sarcina, obezitate.
Boala de reflux gastroesofagian
mecanisme
FACTORII AGRESIVI
Reflux gastric:
HCL;
Pepsina.
Reflux duodenogastric:
Saruri biliare
lipoliza
Enzime pancreatice
proteoliza
PROTECTIA ESOFAGIANA
Clearance esofagian
distensie esofag- contractie peristaltica
Rezistenta mucoasei esofagiene
bariera anatomica - jonctiuni intercelulare;
neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine;
transport ionic H si Cl / Na si HCO3;
regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile)
Mucus
Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, Sd. Sjogreen,
anticolinergice)

DIAGNOSTIC
Clinic: anamneza, ex. clinic;
Monitorizarea prelungita a pH esofagian:
- pH scade sub 4;
- frecventa si durata (>5min), corelarea cu simptomele;

Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec compresie abd;

Test Bernstein;
Ex. radiologic : stricturi, reflux, dublu contrast;
Endoscopia
- usoare: eritem, edem, friabilitate, neregularitati Z;
- severe: eroziuni, ulcer, stricturi.
Manometria cu rezolutie mare: SEI, functia motorie a E
Impedenta intraluminala cu multe canale : detecteaza refluxul neacid, esofagul de
tip Barrett.
COMPLICATII
Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie;
Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia;
Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment
scurt (<2 cm),
segment lung (>3cm)
- 20%- reflux sever;
- 3- 9% - adenocarcinom.
Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de aspiratie
Masuri nefarmacologice
Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, piper, menta, 3-4 h inainte de
culcare
Ridicarea toracelui in somn, scadere ponderala;
Medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati,
antagonisti adrenergici, Ca blocante;
Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon :Al+
Mg
Tratament:
Antagonostii rec. H2 histaminici:
Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi; 300mg la 6h
- Ranitidina 150 - 300 2/zi;
50 mg la 8 ore
- Famotidina 20 - 40 2/zi
20 mg la 12 ore
Nizatidina 150 2/zi
Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi
Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg 12/24h
Rabeprazol 20 mg/zi;
Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/24h
Esomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 40mg -24h
Medicamente prochinetice

- Metoclopramid - antag dop. 10-20 4/zi;

- Cisapride 104/zi - ag rec SH.
Sucralfat -1g cu 1h inainte de masa, 4 /zi
Analogi prostaglandinici (Misoprostol).
Tratament chirurgical
Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament;
reflux dovedit prin explorari.
Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill;
Endoscopic: procedeu Stretta;
plicatura endoluminala (Endo Cinch)
injectare biopolimer SEI - (Enterix)
Esofagite infectioase
Simptome : odinofagie, disfagie, HDS
Etiologie: herpes simplex , CMV, candida;
Rx gi cu dublu contrast;
Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule(herpes)
Lavaj/periaj/biopsii: citologie, imunohistologice,culturi
Medicamente:
Candida;
Fluconazol 200mg/100mg/zi, 7-14 zile, Itraconazole ;
Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/ DT =500mg
Caspofungin 50mg iv/zi, 7-21 zile
Herpes (nuclei geam mat, incluzii.eozin. Cowdry tip A
Aciclovir 400mg de 5 ori/zi, 14-21 zile, 5mg/kg la 8 h
7-14 zile, Foscarnet 90mg/kg iv la 12h, 2-4 sapt
Valacyclovir 1g de 3 ori/zi, 7 zile ,oral
CMV
Ganciclovir 5mg/kg iv la 12 h ,Valgancyclovir 900mg de 2ori/zi
Foscarnet 90 mg/Kg, iv la 12 h, 3-6 saptamani
ESOFAGITE MEDICAMENTOASE
Esofagita eroziva, in zona medie a easofag;
Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm;
Tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros valcitabina,
bifosfonati;
ESOFAGITA EOZINOFILICA
Infiltratia cu eozinofile a mucoasei esofagiene
Ingustarea lumenului esofagian
Antigenele alimentare
Disfagie, pirozis
Corticosteroizi topic sau sistemic, antagonisti leucotriene
TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUI
Achalazia

Caracteristici
absenta peristalticii musc netede a corp E;
SEI nu se relaxeaza in deglutitie;
presiunea de repaus SEI crescuta.
Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample)
Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ;
neuro-transmitatori tip relaxant : oxid nitric, VIP.
TRATAMENT
Reducerea presiunii SEI:
dilatatii periodice (balon);(85%)
- medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN sublinlingual inainte de masa,
bloc. de Ca. intre
dilatatii;
- injectare de toxina botulinica pt denervare colinergica;(70-80%-6luni -1 an)
miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).
DIAGNOSTIC
Rx.gi (bariu): transport dificil al bariului;
contractii simultane
ondulatii ale E (diverticuli).
Manometrie: contractii simultane, prelungite,
multifazice, intense
30% pres mare sau nerelax. SEI.
N: P = 50 100 mmHg, T =5,5 sec
Teste de provocare (edrophoniu 10mg iv)
TULBURARI MOTORII SECUNDARE
Sclerodermia
80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud)
scaderea amplitudinii peristalticii musc. netede
scaderea tonusului SEI;
Boala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie)
Tumori: mediastin, plaman, limfom, pancreas- invadarea plex. mienteric, jonct.
gastroesofag.
DIVERTICULI ESOFAGIENI
D. Zenker - slabirea peretelui post al hipo-faringelui;
aspiratie pulmonara
compresia esofag
disfagie
D. de tractiune si de pulsiune
D. epifrenici (Achalazie)
Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde
stricturi E
sup
INELE SI MEMBRANE
Dobandite: S Plummer Vinson;
Congenitale (E. distal):
Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki)
Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil)
Disfagie episodica

Dilatatii periodice
STADIALIZARE
TRATAMENT
Chirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator Radioterapie + Chimioterapie;
rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali,
stomac proximal; esofagoga-stroanasomoza,(rar) interpozitie de
intestin sau colon,

Curs 6
BOALA PEPTIC ULCEROAS
DEFINIIE
Pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce depete
muscularis mucosae
EPIDEMIOLOGIE
Brbai / femei 1/1
ETIOPATOGENIE
Infecia cu Helicobacter Pylori
Consumul de AINS
Sindromul Zollinger Ellison
Ulcere asociate cu alte afeciuni
ULCERE ASOCIATE CU ALTE AFECIUNI
Ciroza
Pancreatita cronic
Boli hematologice: Policitemia vera
Insuficiena renal cronic
BPOC
PATOGENIE
Dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare
factorilor de agresiune = ulcer duodenal
factorilor de aprare = ulcer gastric
FACTORII DE AGRESIUNE
HCL apare prin creterea sensibilitii celulelor parietale la aciunea gastrinei
Pesina apare prin hidroliza pepsinogenului ( secretat din celulele din colul
glandelor fundice )
Acizii biliari reflux biliar in stomac
FACTORII DE APRARE

Mucus
Ionul bicarbonat

Integritatea epiteliului gastric

Vascularizaia local

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:
Baza ulcerului neted, acoperit cu depozit fibrinoleucocitar
Margini regulate
Mucoasa nconjurtoare neted, mai nalt dect craterul ulceros datorit reaciei
inflamatorii
Forma rotund; ovalar; liniar; neregulat
CLINIC
DUREREA
DUREREA N ULCERUL DUODENAL
n epigastru, la dreapta liniei mediane
nu iradiaz
caracter de arsur, foame
apare la cca 3 ore dup mas
calmat n cteva minute dup ingestia de alimente ( in greutate) sau antiacide
dureaz zile/sptmni, cu perioade de remisiune cu durat variabil (cronic)
DUREREA N ULCERUL DUODENAL
Schimbarea caracterelor durerii denot o complicaie:
durere vie + contractur abdominal
= perforaie
durere + iradiere dorsal = penetraie n pancreas
DUREREA N ULCERUL DE CANAL PILORIC
se manifest n timpul mesei
pot aprea vrsturi prin obstrucia parial a acestei zone
DUREREA N ULCERUL GASTRIC
durere n epigastru, mai puin caracteristic dect n ulcerul duodenal
este accentuat de ingestia de alimente (slbesc)
este ameliorat parial de antiacide
PARACLINIC
EXAMEN BARITAT
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
EXAMEN BARITAT
Ulcer gastric benign:
Nia plus de umplere n afara conturului gastric

Edem periulceros
Linia Hampton zon radiotransparent care arart tranziia de la mucoasa normal
la craterul ulceros

Pliuri gastrice convergente spre ni pn n zona de edem periulceros

Spasmul musculaturii pertelui opus degetul ce arat nia
EXAMEN BARITAT
Ulcer duodenal:

N i a

Deformarea bulbului n ulcerul cicatriceal

ENDOSCOPIA

Vizualizare direct a craterului ulceros

Recoltare de biopsii:

6 biopsii din marginile ulcerului gastric (pentru excluderea unei leziuni

maligne)
deceleaz infecia cu Helicobacter Pylori
HELICOBACTER PYLORI
Bacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobil
Se gsete n mucusul gastric; o mic proporie ader la mucoas
Secret ureaza, o enzim care hidrolizeaz ureea la amoniac
In vitro este microaerofil
DIAGNOSTICUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Metode invazive care necesit EDS

Test bioptic al ureazei

Testul histologic
Cultura
Metode neinvazive

Teste serologice
Testul respirator cu uree
Metode invazive care necesit EDS
Test bioptic al ureazei dac este prezent ureaza n materialul bioptic, se schimb
culoarea n cteva minute; poate necesita i 24 ore
Testul histologic permite vizualizarea Helicobacter Pylori prin studierea biopsiei cu
coloraii speciale ( coloratia Giemsa modificat)
Cultura este cel mai specific test
Metode neinvazive
a) Testele serologice
se bazeaz pe determinarea nivelului de anticorpi specifici anti HP de tip IgG;
acest test se poate repeta la 6 luni dup tratament, cnd negativarea lui indic
eradicarea infeciei;
nu se mai face deoarece titrul de anticorpi scade lent
b) Testul respirator cu uree

Pacientul va lua o soluie de uree marcat radioctiv i sufl intrun tub

Expune pacienii la radiaii
Dac H Pylori este prezent, ureea este hidrolizat i este detectat CO2 marcat n
respiraie

La fel ca i pentru testele invazive toate medicmentele anti HP trebuie evitate cu o

lun nainte pentru a nu aprea rezultate fals negative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cancerul gastric inapeten, scdere semnificativ n greutate; EDS cu
biopsie
Colica biliar durere cu debut epigastric i iradiere n hipocondrul drept sau
umr drept; ecografia abdominal
Pancreatita acut durere sever n etajul abdominal superior ( cteva ore;
n ulcerul peptic durere cronic)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Apendicita acut la debut o durere cu debut n epigastru care migreaz n
fosa ileac dreapt
Infarctul miocardic inferior EKG, enzime cardiace
SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Triada:
Gastrinom tumoar neuroendocrin localizat n pancreas i duoden, secretant de
gastrin

hipersecreie gastric de acid

boal peptic ulceroas sever

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Diagnostic:
Chimism gastric secreie acid bazal
> 15 mEq/h ( dovada aciditii)
Gastrinemie
Localizarea tumorii prin ecografie, CT, RMN
SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Tratament:

Rezecia gastrinomului
IPP Omeprazol 60 mg/zi
Gastrectomie
Chimioterapie

TRATAMENTUL ULCERULUI
TRATAMENTUL MEDICAL

Medicamente antisecretoare:

Inhibitorii de pomp de protoni

Blocanii de H2R

Antiacidele
Medicamente citoprotectoare
Medicamente antibacteriene anti H Pylori

INHIBITORII DE POMP DE PROTONI

Secreia final a ionului H+ din celula parietal n lumen se face cu ajutorul enzimei
H+/K+ ATP-az ( pomp de protoni) ce schimb H+ pe K+
Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmni

Pantoprazol 40 mg/zi (Controloc)

Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)

BLOCANII DE H2R
Cimetidina 800mg/zi n priz unic seara, 4-8 sptmni
Ranitidina 300mg/zi
Famotidina 40 mg/zi
Nizatidina 300mg/zi
ANTIACIDELE
neutralizeaz rapid dar pentru scurt timp aciditatea gastric
administrate repetat la 1 i 3 ore dup mas
efecte secundare: rebound la oprirea tratamentului
ex: MgOH, AlOH, asocierea lor (MAALOX)
MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE
factorii de aprare
PG de sintez ex Misoprostol; asociate cu AINS pentru prevenirea ulcerului
Sucralfat realizeaz o pelicul n craterul ulceros
Bismut coloidal - factorii de aprare; anti HP = efect bactericid
Indicaiile terapiei anti H Pylori

Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Limfom MALT
Gastrit cronic

Se folosesc combinaii de 3 sau 4 medicamente cu rat de eradicare de >90%

Eradicarea infeciei cu H Pylori la pacienii cu ulcer peptic se asociaz cu scderea
recurenei ulcerului la 4% la UG (comparativ cu 59%) i 6% n UD (comparativ cu
6 7%)
TRIPLA TERAPIE
Omeprazol 20 mg x 2/zi
Claritromicin 500 mg x 2/zi
Amoxicilin 1g / Metronidazol 500 mg x 2/zi

Pantoprazolol 40 mg x 2/zi
Claritromicin 250-500 mg x 2/zi
Metronidazol 500 mg x 2/zi
CVADRUPLA TERAPIE
Omeprazol 20 mg x 2/zi
Bismut subsalicilat 2 tb x 4/zi
Tetraciclin 500 mg x 4/zi
Metronidazol 500 mg x 3/zi
TERAPIA SECVENTIALA

IPP X 2 /zi
Amoxicilina 1g X 2/zi
5 zile
Urmata de:
IPP X 2/zi
Claritromicina 500mg X 2/zi
Tinidazol 500mg X 2/zi
5 zile
TERAPIA DE SIGURANTA
IPP X 2/zi +
Amoxicilina 1g X 2/zi
ori
Levofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile
ori
Rifabutina 300mg/zi, 10 zile
ori
Furazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile
DIETA N ULCER

valoare sczut
ntrzie sau mpiedic vindecarea
favorizeaz recidiva
renunare la fumat, cafea, acool

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL ULCERULUI

Indicaii:

Ulcere hemoragice

coagulare cu plasm argon

injectare de substante hemostatice (adrenalina)
termocoagularea
Unele stenoze pilorice - dilatare cu sond cu balon
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI
Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate dup 1 lun de tratament medical
Ulcer refractar
Apariia complicaiilor
Eecul terapiei endoscopice
COMPLICAIILE ULCERULUI
Exist patru mari complicaii:

Hemoragia
Perforaia
Penetraia
Obstrucia de evacuare gastric

INCIDENA COMPLICAIILOR

Incidena complicaiilor este de 1-2% / ulcer / an

o rat mai mare de apariie fiind nregistrat pentru ulcerele de canal piloric i
ulcerele gigante
COMPLICAIILE POSTCHIRURGICALE
Suferinte tardive:

recurena ulcerului
sindrom de ans aferent
gastropatia de reflux
sindromul dumping

RECURENA ULCERULUI
Mai muli factori au fost incriminai n etiologia recurenei ulcerului:

gastrinom asociat
persistena H. Pylori
rezecia incomplet
vagotomia incomplet

SINDROMUL DE ANS AFERENT

apare la pacienii cu rezecie gastric parial cu gastrojejunostomie (Billroth II) i se
manifest prin:
distensie i durere abdominal la 20 min -1or postprandial
grea i vrsturi
acest sindrom este cauzat de distensia prin secreie biliar i pancreatic a unei anse
intestinale aferente cu un drenaj incomplet

reintervenie chirurgical

GASTROPATIA DE REFLUX BILIAR

se manifest prin:

dureri abdominale
saietate precoce
grea, vrsturi

cauzat de refluxul coninutului intestinal la nivelul bontului gastric

CANCERUL DE BONT
Mai frecvent la brbai
S-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului de bont dup 15 ani de la
rezecia gastric ( risc de aproximativ 4 ori mai mare ca n populaia general )
SINDROMUL DUMPING PRECOCE
Apare la 30 de minute postprandial i se manifest prin:

tahicardie
palpitaii
ameeli
transpiraii
hipotensiune postural

simptomatologie provocat de bolul alimentar hiperosmolar care ajunge prea rapid

n intestin provocnd contracia volumului plasmatic
SINDROMUL DUMPING TARDIV
apare la 1-3 ore postprandial
se manifest prin ameeal, palpitaii, confuzie, sincop
este precipitat de mesele bogate n carbohidrai, n special zaharoz
determinat de hipoglicemia provocat de eliberarea de insulina, stimulat de
creterea brusc a glicemiei
DIAREEA POSTVAGOTOMIE
Un numr mare de pacieni prezint diaree dup intervenia chirurgical pentru
ulcer, n special la pacienii cu vagotomie troncular
COMPLICAII HEMATOLOGICE
Dup gastrectomie total pacienii dezvolt invariabil malabsorbia:
vitaminei B12
acid folic
deficit de fier
OSTEOPOROZA I OSTEOMALACIA
sunt comune dup gastrectomii totale sau pariale
SINDROM DISPEPTIC
Disconfort cronic sau recurent resimtit in epigastru
Greata
Meteorism
EDS IN SINDROMUL DISPEPTIC
5-15% boala peptica ulceroasa
5-15% esofagita de reflux
2% malignitate
60% dispepsie functionala ce consta intr-un istoric de dispepsie de 3 luni la cei fara
boala peptica ulceroasa, esofagita de reflux sau malignitate
MEDICATIA CARE POATE PRODUCE DISPEPSIE
AINS
Antibiotice
Bifosfonati
Suplimente de potasiu
MANIFESTARI DE ALARMA IN DISPEPSIE
Varsta peste 55 ani cu simptome ce au debutat recent
Istoric familial de carcinom gastrointestinal proximal
Scadere ponderala neintentionata
Hemoragie gastrointestinala
Disfagie progresiva
MANIFESTARI DE ALARMA IN DISPEPSIE
Odinofagie

Anemie feripriva
Varsaturi persistente
Adenopatie palpabila
Icter
TRATAMENT
Pacienti <55 ani se trateaza infectia cu HP (IPP)
Pacienti >55 ani efectuarea EDS (e necesara biopsia si examenul fragmentelor
bioptice pentru prezenta HP)
EVALUAREA PACIENTULUI CU DISPEPSIE
EVALUAREA PACIENTULUI CU DISPEPSIE
COMPLICATIILE AINS
5-10 % din populatie foloseste AINS
COMPLICATIILE GASTROINTESTINALE ALE AINS
Dispepsia
Boala peptica ulceroasa
Stricturile
AINS
Inhiba sinteza prostaglandinei, ce determina:
-reducerea mucusului de suprafata
-reducerea secretiei de bicarbonat
-reducerea proliferarii epiteliale
Din cauza efectelor sistemice ale inhibarii prostaglandinei atat AINS enterosolubila
cat si AINS administrate pe cale iv sau rectala pot determina efecte toxice
gastrointestinale.
FACTORI CE FAVORIZEAZA UN RISC CRESCUT DE COMPLICATII INDUSE DE AINS
Varsta > 50 ani
Istoric de boala peptica ulceroasa sau hemoragie
Doze mari de AINS
Combinatii de 2 sau mai multe AINS (incluzand Aspirina in doza mica)
Folosirea concomitenta de anticoagulante sau CST
Boli asociate semnificative
PREVENIREA INJURIEI INDUSE DE AINS
Folosirea analgezicelor alternative de tip acetaminofen
Folosirea celei mai mici doze terapeutice de AINS
Folosirea AINS cu profiluri mai sigure privind efectele secundare(etodolac,
nabumeton, meloxicam sau inhibitorilor selectivi ai COX2)
INHIBITORII SELECTIVI AI COX2
Riscul injuriei gastrointestinale este mai mic decat in cazul AINS traditionale
Riscul nu este redus daca inhibitorii de COX2 se combina cu Aspirina in doze mici
Terapia cu inhibitori COX2 a fost asociata cu agravarea bolii ischemice
PROFILAXIA PENTRU BPU
IPP
Famotidina
Misoprostol (efecte secundare: diaree -peste 20% din pacienti, avortul)

Pacientii ce necesita profilaxie pentru BPU sunt cei in varsta, cei cu complicatii
anteriore gastrointestinale produse de AINS si cei ce primesc terapie anticoagulanta
si CST
TRATAMENTUL INJURIEI PRODUSE DE AINS
Eliminarea sau reducerea dozei de AINS
IPP (vindeca ulcerul peptic fie ca terapia cu AINS este oprita sau nu)
Antagonistii receptorilor H2 (vindeca ulcerul in cazul renuntarii la AINS)
Chiar si in cazul folosirii AINS pacientii trebuie investigati pentru o eventuala infectie
cu HP

Curs 7
NEOPLASMUL GASTRIC
SEF DE LUCRARI
DR.ADINA PURCAREANU
INCIDENTA SI EPIDEMIOLOGIE
Incidenta si mortalitatea cancerului gastric au scazut semnificativ in ultimele 7 decade
8/100000; a 7-a cauza de deces prin cancer
Incidenta este variata pe zone geografice Japonia, China, Chile, Irlanda
clase sociale sarace
varsta 75 % au > 50 ani
Raport barbati/femei =2/1
Supravietuiere la 5ani < 20%
ETIOLOGIE
FACTORI DE RISC DE MEDIU
Ingestia pe termen lung de alimente uscate, sarate, afumate (bogate in nitrati)
Ipoteza transformarea nitratilor alimentari in nitriti de catre bacterii
1. surse exogene de bacterii ce convertesc nitratii (alimente contaminate) au scazut
prin imbunat metodelor de conservare si refrigerare
infectia cu H pylori?
fact endogeni favoriz scaderea acidit gastrice
gastrectomie partiala (15-20 ani )
gastrita atrofica/ anemia pernicioasa metaplazie intestinala
admin prelung de bloc H2?
Aport scazutde fructe proaspete,legume, de vit.A si C; refrigerare
Clase socio-economice sarace
Fumatul

ETIOLOGIE
FACTORI GENETICI
Cancer gastric familial mutatie la niv genei E-cadherin
Asocierea cu cancerul colorectal nepolipozic ereditar
Grup sangvin A
CG de 3 ori mai frecvent la rudele de gradul I
Mutatie a genei p53 e prezenta la CG, chiar si la cel incipient
ETIOLOGIE
3.CONDITII PREDISPOZANTE
Ulcerul gastric rel cauza-efect nedemonstrata;UD
Polipi adenomatosi daca au >2 cm; sunt multipli; aspect vilos AP
B Menetrier pliuri gastrice polipoidale
Grup sangvin A >O
Gastrita cronica atrofica, cu sau fara metaplazie intest
Anemia pernicioasa
Postgastrectomie dupa 15-20 ani
ANATOMIE PATOLOGICA
85% adenocarcinoame; 15% limfoame nonH, leiomiosarcoame
Adenocarcinoamele clasif dupa asp macroscopic
protruzive polipoidale sau vegetante
penetrante T cu margine bine delim, poate fi ulcerata
difuza intinderea T le niv muc si infiltrarea peretelui = linita plastica
4.mixta carac a 2 din formele descrise
ANATOMIE PATOLOGICA
Localiz 30% - antru
20% - port de mijloc
37% - 1/3 proximala
13 % - tot stomacul
Metastazarea nu depinde de marimea tumorii
ANATOMIE PATOLOGICA
Clasificarea cancerului gastric precoce (limitat la mucoasa si submucoasa)
Protruziv
Superficial supradenivelat
plat
subdenivelat
Excavat
CLINIC
In stadiile incipiente asimptomatic
Disconfort in etajul abd superior - vag initial
satietate postprandiala
- durere constanta, de intensit mare, uneori
cu caracter ulceros

Anorexie, greata
Scadere ponderala semn tardiv
Varsaturi T de pilor
Disfagie T cardiala
CLINIC
Hematemeza si melena rar; hemoragii oculte manifestari determ de anemie
Manifestarile metastazelor - 1.extensie directa la organele adiacente pancreas, ficat,
colon, peritoneu;
--2.prin limfatice adenop supraclaviculara stg
Virchow;
adenop intraabd
metast ovariana T Krukenberg
- metast periombilicala noduli Sister Mary
Joseph
- T palpabila la tuseu rectal sau vaginal T
Blumersemin
diseminare hematogena ficat
Metastaze P si osoase
CLINIC
Masa T palpabila semn tardiv
Casexie

Rar tromboflebita migratorie

anemie hemolitica microangiopatica
acanthosis nigricans
DIAGNOSTIC
Teste de laborator
Anemie feripriva
Anemie hemolitica microangiopatica
AST, ALT, FALC, GGT metastaze F
Hipoalbuminemie malnutritie
ACE , CA 72-4 mai utile pt monitorizare postoperat
DIAGNOSTIC
Tranzit baritat cu dublu contrast lez mici si detalii de mucoasa
EDS nec la ulcerul gastric (chiar cu asp Rx si EDS benign) cu biopsii si periaj cu
citologie (rata de vindecare de 80% la lez limitate la mucoasa si submucoasa)
diag pt 95-99% din CG
screening in Japonia
DIAGNOSTIC
TEP

RX toracica,
CT invazia toracica, abd si pelvis
Ecoendoscopia profunzimea invaziei la niv peretelui si al ggl
Paracenteza- carcinomatoza peritoneala
TRATAMENT CHIRURGICAL
Rezectie totala a T si a ggl adiacenti < 1/3 din pac
Gastrectomie - subtotala pt T distale suprav 20%
totala pt T proximale + pancreatectomie distala si splenectomie suprav<10%
Rezectie gastrica limitata paleativa sangerare, obstructie
TRATAMENT MEDICAL
Fluoropirimidina oral postgastrectomie creste suprav la 3 ani de la 70 la 80 %
Epirubicina + cisplatin + fluorouracil pre si postoperat creste suprav la 5 ani de la 23
la36% la pac cu CG rezec
Fluorouracil si leucovorin + radioterapie creste suprav
Trastuzumab creste suprav CG HER2poz avansat cu aprox 2 luni
Radioterapia inefic; doar ca paliatie (sangerare,obstr, durere)
Nutritie jejunala sau parenterala; corectie metab
Monitorizare densitate osoasa, vit B12, folat, fier,calciu
PROGNOSTIC
Suprav la 5 ani este <10%
Fact prognostici localiz T si afect ggl ; CG distal fara afect ggl are progn m bun decat
cel proximal
-adancimea invaziei peretelui
-CG precoce suprav de 50% ; rezectia chirurgicala poate fi curativa
-localiz la mucoasa rezectie mucosala endoscopica
LIMFOMUL GASTRIC
<15% din cancerele gastrice
<2% din limfoame; cea mai frecventa localizare extranodala
Frecventa a crescut in ultimii 20 de ani
La varste mai tinere; tot barbati
DIAGNOSTIC
Clinic nu poate fi diferentiata de adenocarcin
Rx de contrast pliuri ingrosate cu ulceratii
EDS cu biopsie (biopsiile superficiale pot rata infiltratul limfoid profund)
T vegetanta ulcerata la niv antrului sau corpului gastric
proces difuz la niv submucoasei gastrice si chiar la niv duodenului
DIAGNOSTIC
AP majoritatea e reprez de limfom nonH cu celule B

Histologic T bine diferentiate superficiale MALT = mucosa associated lymphoid

tissue
limfom cu celule mari
H pylori e incriminat in cresterea riscului de limfom gastric; in mod particular a
limfomului MALT
Test cu imunoperoxidaza pt markerii limfocitari
CT toracic, abd, pelvis
Biopsie medulara
Diseminarea initiala e la niv ggl locali
TRATAMENT
Prognosticul dupa tratament al pac cu limfom gastric este mult mai bun ca la
adenocarcinom importanta diag
Trat H pylori a determinat regresia T la 50% din pac cu limfom MALT
Gastrectomia subtotala urmata de chimioterapie suprav la 5 ani de 40-60% la pac cu
limfom localizat cu grad inalt de diferentiere
La pac cu afect ggl s-a propus chimioterapie singura
Radioterapia - discutabila
SARCOMUL GASTRIC
1-3% din cancerele gastrice
Cel mai frecvent leiomiosarcomul
Cel mai frecvent afecteaza peretele anterior si posterior al fundului gastric si adesea
apar ulceratii si sangerari;masa intramurala cu ulceratie centrala
Clinic sangerari si masa palpabila
metastaze hepatice, ggl si pulmonare
TRATAMENT
De electie rezectie chirurgicala; cu suprav la 5 ani de 50 %
Chimioterapia se asociaza la pac cu metastaze
GIST
= GI stromal tumor
Asociate mutatiei in gena C-kit,ca in leucemia mielocitara ac si cron 50% rasp la
imatinib, ca LMC; sau sunitinib creste suprav
O parte din GIST au mutatie a genei PDGFR

Curs 8
PANCREATITA ACUTA
Inflamatia acuta a pancreasului datorita activarii intrapancreatice a enzimelor diges-tive;
50% episoade recurente;
10 - 50 cazuri/100.000/an;
Etiologie: 80% alcool +litiaza biliara;
ETIOLOGIE
LITIAZ BILIAR
ALCOOL
MEDICAMENTE (Azatioprina, Sulfasalazina,ACE, Furosemid,Tiazide, Estrogeni,
Tetraciclina)
INFECII (Ascariasis,Virus urlian, Coxakie, CMV, Salmonella, Micoplasma
Criptosporidium, Legionella,Toxoplasma)
METABOLIC (Hipertrigliceridemie :>1000 mg/dl, deficit de apolipoproteina C II,
Hipercalcemie : Ca activeaza tripsinogenul,
NEOPLAZIC (Tumori ampula Vater, Tumori pancreatice)
ETIOLOGIE
MALFORMAII (Pancreas divisum, Pancreas anular)
AFECIUNI DUODENALE (Boala Crohn, Diverticuli periampulari, ulcer peptic penetrant)
VASCULITE (LED, PAN, Purpura trombotica trombocitopenica)
AUTOIMUN
EREDITAR (< 20ani), mutatia genei CFTR, SPINK1
Post ERCP
TRAUMATISME ABDOMINALE
INTERVENII CHIRURGICALE
IDIOPATIC (Microlitiaza biliara, Disdunctia Sf. Oddi)
PATOGENIE
Activarea zimogenilor in cel. acinara;

Cresterea presiunii si a permeabilitatii ductului pancreatic.

FIZIOPATOLOGIE
Enzimele pancreatice si citokinele inflamatorii: leziuni locale si sistemice;
Exudare vasculara retroperitoneala, bursa omentala, mezouri, mediastin, cav. peritoneala
(ascita)
SIRS: T, FR>24/min, FC>90/min, Leucocite>12.000
Poliserozita (pericardita, pleurezie, sinovita)
Necroza grasimilor: peritoneala, retroperitoneala, noduli subcutanati
Hipotensiune arteriala, Soc circulator, I. renala
Detresa respiratorie

CID
Insuficienta multipla de organ
SIMPTOMATOLOGIE
Durere (95%): epigastric , reg. periombilicala
Iradiere posterioar, flancuri, abdomen inf, torace
Constant
Se amelioreaz la flexia trunchiului
Grea i vrsturi (75-90%)
Distensie abdominala ( zg. intestinale absente)
EXAMEN FIZIC
Sensibilitate abdominal, fara contractura
Febr
Tahicardie, hipotensiune,soc
Oligurie
Icter (10-20%)
Zgomote intestinale absente
Ascita
Manifestari pleuropulmonare (15%)
Noduli cutanati eritematosi paniculita lobulara
Semn Cullen, semn Grey Turner (hemoperitoneu)
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Amilaza seric
crete n 24 ore de la debutul durerii
scade gradat n 3-5 zile
de 3-4 ori normalul
Lipaza seric
marker mai bun din punct de vedere anamnestic
nivelul seric scade mai lent (7 -14 zile)
specificitate mai mare
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Proteina C reactiv
Hemogram (leucocite, hematocrit >44%)
BUN, Creatinina
Electrolii:Na, K, Ca, Mg
Glucoz serica(glucagon, catecolamine glucocorticoizi)
Biochimie hepatic: bilirubina, transaminaze, Fa
Hipoxemia arteriala
La internare i la 48 ore cuantific severita-tea atacului de pancreatit
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TESTE URINARE
Amilazuria
persist crescut o perioad mai lung

 Tripsinogenul 2 urinar
test rapid (dipstick)
EXAMENE RADIOLOGICE
Radiografia toracic
lichid pleural
detres respiratorie (semne de edem pulmonar)
Radiografie abdominal
n clinostatism calculi sau calcificri pancreatice
n ortostatism exclude perforaia gastrointestinal
ansa sentinel (ileus secundar)
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Test screening pentru etiologia biliara
Vizualizeaz 95% din cazuri litiaza vezicular/ dilatarea de ci biliare
Nu vizualizeaz pancreasul n 25-50% din cazuri (anse intestinale dilatate)
Edem, necroz, colecii lichidiene peripancreatice
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT,
REZONAN MAGNETIC NUCLEAR
CT
Dinamic (contrast: P.interstitiala/P. necrotizanta
Cuantific severitatea (scor Balthazar)
Necroz, abces, pseudochist
n asociere cu puncia pancreatic pentru evidenierea necrozei sterile sau infectate
RMN
ERCP
ECHOENDOSCOPIE
ERCP
Esenial n diagnosticul etiologic al pancreatitei acute recidivante
Permite abordri terapeutice: sfincterotomii cu extragerea calculilor
ECHOENDOSCOPIE
Sensibilitate foarte bun pentru calculii de cale biliar principal, pseudochist, abces
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Colecistita acuta
Litiaza coledociana
Perforatie viscerala
Obstructia acuta intestinala
Ischemia/infarctul mezenteric
Anevrismul disecant de aorta
Vasculite (boli de colagen)
Ceto-acidoza diabetica
Infarctul miocardic
SCORURI PROGNOSTICE
Majoritatea cazurilor sunt uoare (85%)
P.edematoasa (interstitiala)
P. necrotizanta (hemoragica)
15% evoluie spre decompensare hemodinamic i insuficien multipl de organ
SCORUL RANSON

SCORUL BALTHAZAR
FACTORI DE PROGNOSTIC REZERVAT
3 sau mai multe criterii Ranson sau Scor BISAP>3
Hematocrit > 44%, Ca <8mg/dl
Scor Balthazar cel puin 6
Obezitatea BMI >30 Kg/m2, varsta >60 ani
SIRS >48 ore
Prot. C reactiva >150mg/l
soc cu TAs < 90 mmHg
detres respiratorie PaO2 < 60 mmHg
IRA : DU <50 ml/h, creatinina > 2 mg%
Sngerare gastrointestinal > 500 ml/ 24 ore
TRATAMENT
Analgezice: meperidin 50-100mg iv,im /4-6 h, morfin
Reechilibrare hidroelectrolitic (sol cristaloide 0,9% 2-3l albumina umana- 12g/L)
Repaus digestiv (nutriie oral - de evitat n primele zile)
Sond nasogastric previne riscul de pneumonie de aspiraie, trat. ileus)
Nutriie enteral sond nasojejunal, jejunostoma; nutriie parenteral total predispune la
complicaii severe (septicemie, translocatia bacteriana)
TRATAMENT
Tratament antibiotic imipenem (Germeni Gram neg, anaerobi)
Antagoniti PAF - lexipafant (mortalitatea in primele 48 h ?)
Somatostatin, Octreotide, Gabexate (antiproteaza): reduc mortalitatea fara sc scada
complicatiile
Colecistectomie laparoscopic sau pentru cei cu risc ERCP + sfincterotomie + extragere de
calculi biliari scade mortalitatea i complicaiile generale)
COMPLICAII, TRATAMENT
Necroza pancreatic infectat
cea mai sever complicaie (7-21 zile)
bacterii enterice (E. Coli) translocare
mortalitate 40-70% (vs 11% necroza steril)
septicemie
debridare chirurgical imediat (necrosectomie), drenaj (walled off necrosis- 3 saptamani)
COMPLICAII, TRATAMENT
Colecii lichidiene peripancreatice (extrapancreatice)
se rezolv spontan n marea majoritate a cazurilor
> 4 sptmni = pseudochist (conine suc pancreatic i detritusuri inflamatorii si necrotice)
compresia organelor vecine (durere recidivanta)
enzimele din lichid - erodare vase mari : hemoragii/ pseudoanevrisme (a. splenica, a.
pancretic-duodenala)
Infectia, perforatia
Complicatii : drenare (percutanata, endoscopic, chirurgical)
COMPLICAII, TRATAMENT
Ascita pancreatic

fistule ntre ductul pancreatic sau pseudochist i cavitatea peritoneal

amilaze crescute, albumina crescuta
Sindrom de compartiment abdominal ischemie intestinal, complicaii renale,
cardiovasculare, pulmonare, intracerebrale
decompresie abdominal (evit insuficiena de organ)
CP-RMN, ERCP cu stentarea ductului pancreatic
COMPLICAII, TRATAMENT
Hemoragia acut
HDS prin erodare vascular, intraperitoneal sau retroperitoneal
Tratament chirurgical
Fistule
Ascit, pleurezie, rar pericardit
Interne cu tractul biliar, intestinul subire, colonul
Externe la tegument
Stentarea ductului pancreatic
Administrarea de somatostatin
Necroza gras
COMPLICAII, TRATAMENT
Retinopatia Purtscher : agregate granulo-citare in a.ret.post.
Hematologice: CID
Insuficienta multipla de organ

Curs 9
PANCREATITA CRONICA
Definitie: Inflamatia cronica a pancrea -sului cu fibroza urmata de distrugerea
tesutului exocrin si ulterior de pierderea functiei endocrine a pancreasului
Pancreatita cronica obstructiva : tumori, stenoze, pseudochist, ano-malii congenitale
Pancreatita cronica calcifianta (95%): alcool (60-70%)
CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O)
Toxic Metabolica
Alcool
Fumat
Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
Hiperlipidemia (controversata)
Insuficienta renala cronica
Idiopatica
Tropicala
Genetica
Autosomal dominanata (Tripsinogen PRSS1)
Autosomal recesiva (Mutatii genetice: CFTR, SPINK1, deficit de 1
antitripsina
CLASIFICARE ETIOLOGICA (TIGAR-O)
Autoimuna
Izolata
Asociata: Colangita sclerozanta primara
Sindrom Sjogren
Ciroza biliara primara
Diabet zaharat tip1
Pancreatita acuta severa si recurenta
Postnecrotica, vasculara (ischemie), iradiere
Obstructiva
Pancreas divisum, disfunctia sf. Oddi, tumori ductale
FIZIOPATOLOGIE
Procesul care initiaza inflamatia pancre-asului nu este complet cunoscut
Alcool precipitarea proteinelor in ducte

Cel stelate: TNF, IL-1, IL-6, Fact de crestere transformat

Fibroza

Cel stelate: TNF, IL-1,IL-6

MORFOPATOLOGIE
Leziunile sunt distribuite parcelar, lobular
Duct pancreatic:neregulat cu stricturi, calcificari si dilatatii;
Pierderea MB si atrofia epiteliului ductal
Inflamatia, fibroza si atrofia tes pancreatic distal de ductul stenozat
Chistul pancreatic (chist de retentie)
Pseudochist de retentie
Hipertrofia filetelor nervoase (neuronita)
COMPLICATII
Malabsorbtia B12 (40%) enz. pancreatice
Retinopatia nondiabetica (vit.A)
Fistule (pleura, peritoneu, pericard)
Sangerare gastrointestinala: pseudochist ce erodeaza duodenul, varice esofagiene
(gastrice), pseudoanevrisme
Obstructie cronica :icter, colangita, ciroza biliara, obstuctie duodenala
Cancer pancreatic
TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE
MEN - neoplazia endocrina multipla : paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala,
pancreas
Tumori functionale - secretie excesiva neregulata hormonala, sindroame clinice
variate;
Tumori nefunctionale : obstructii locale - cai biliare, duoden, hemoragie digestiva,
mase abd.
Diagnostic
CT, RMN;
Octreo-Scan (scintigrafie) tumorile exprima rec somatostatinici
Angiografie selectiva
Echoendoscopie
TRATAMENT
T. limitate la pancreas fara metastaze (exceptie insulinom) Rezectie chirurgicala;
Boala metastatica: chimioterapie (streptozocin+ 5F-Uracil sau Doxorubicina),
embolizarea arterei hepatice, analogi somatostatinici radiomarcati (octreotid,
lanreotid).
Supravietuirea: fara metastaze:10 ani >90%;
cu metastaze:10 ani:15-28%

Curs 10
Diareea
Definitie: greutate a scaunului >200g/zi
scaderea consistentei scaunului sau cresterea frecventei acestora (mai mult
de 3 pe zi cu consistenta moale sau lichida).

Clasificare in functie de mec. de producere:

-osmotica, determinata de prezenta de mari cantitati de substante slab absorbabile in
tractul intestinal:
ex. Intoleranta la lactoza, cauzata de deficitul de lactaza
ingestia de cantitati mari de hexitoli (manitol, sorbitol)
continuti in substituentii de zahar sau in guma de
mestecat( D. alim dietetice sau a gumei de mestecat)
-secretorie, determinata de transportul anormal de ioni si secretie ulterioara de apa
ex.toxine bacteriene, virusuri, colita microscopica
-exsudativa sau inflamatorie (distructia mucoasei secundar infectiei sau inflamatiei)
ex. colita ulcerativa, tbc intestinala, limfomul si cancerele
-legata de motilitate
ex. rezectia de IS, IG
piloroplastia, vagotomia, rezectia gastrica,
-acuta - sub 2S
- secundara unei infectii
-cronica - peste 4S
- determinata de cauze neinfectioase
-inf cu Giardia Lamblia si Clostridium difficile
IS- 3-4sc voluminoase pe zi
IG-8-10sc de volum redus pe zi
-tenesme rectale, daca este afectat rectul
Cauzele diareei cronice
1.Ischemia intestinului subtire sau gros
Colita ischemica

90% din pacienti au peste 60 de ani

durere abdominala usoara, sensibilitate prezenta
rectoragii, diaree sangvinolenta (tipic)
la pacienti cu boli vasculare
de electie ptr diagnostic: colonoscopia

Ischemia intestinului subtire

durere abdominala foarte severa

- sangerare rara, pana in stadiile avansate
-de electie ptr diagnostic: angiografia

2. Boala inflamatorie intestinala

-Colita ulcerativa
diaree cu sange, tenesme
ex. imagistic colon, biopsii
-Boala Crohn
anemie, hipoalbuminemie, pierdere ponderala
ex. imagistic de IS, ileocolonoscopie, biopsii

3. Colita microscopica

cauza de diaree apoasa cronica

se poate insoti de scadere ponderala, dureri abdominale
apare in special la femei, varsta medie este de 65 de ani

asociaza boli autoimune: AR, DZ, boli tiroidiene

- colonoscopia este normala
- biopsia- infiltrat de Ly intraepitelial (colita limfocitara)
- depunere de colagen subepitelial( c colagenica)
- trat: agenti antidiareici ca loperamid, difenoxilat; budesonidul are cea mai buna
eficacitate

4.Sdr. de intestin iritabil

meteorism abdominal, durere calmata dupa defecatie

mucus crescut in scaun la 50% din pac, fara scadere ponderala sau simptome de
alarma
5.Boala celiaca
-dermatita herpetiforma, anemie feripriva
-studii serologice
-Ac. Anti tisular transglutaminazici
- biopsia de jejun

6. Boala Whipple
-afectiune rara, predominant la barbati, provocata de o bacterie Tropheryma whippelii
-anemie,pigmentarea pielii, diaree, malabsorbtie, man. articulare si neurologice
- biopsie de IS (macrofage spumoase ce contin o glicoproteina ce se coloreaza cu PAS)

7.Intoleranta la carbohidrati
exces de lactoza, folosire de indulcitori artificiali (sorbitol, manitol) sau fructoza
excludere din dieta
testul hidrogenului respirator
8.Insuficienta pancreatica
Pancreasul secreta 600-1200ml zilnic, care consta in enzime pancreatice cu rol in
absorbtia lipidelor, bicarbonat si apa.
10-20% din functia pancreatica este necesara ptr. o digestie normala.
Pacientii cu PC, cu istoric de rezectie pancreatica se prezinta cu diaree si simptome
de malabsorbtie a grasimilor si steatoree
concentratia de grasimi fecale>8-10g/24h = steatoree
calcificari pancreatice
testele functiei pancreatice pozitive (testul de stimulare cu secretina) ecoEDS

Tratament:
- rezolutia diareii dupa tratament empiric cu enzime este un test bun de confirmare
ptr. IP
(lipaza pancreatica 30000U-50000U cu ocazia fiecarui pranz)
-reducerea aportului de grasimi sub 20g/zi.
9.Suprapopularea bacteriana a IS
-se caracterizeaza prin malabsorbtia substantelor nutritive datorita unui exces de
bacterii colonice la nivelul IS.
-Cauze: hipoclorhidria- postoperatorie
atrofia gastrica

medicamentoasa (H2R, IPP)

dismotilitate intestinala (DZ, SS)
dilatatia IS secundara stricturilor
diverticuloza IS
anse oarbe intestinale create chirurgical
-Testul de provocare cu lactoza (sau lactuloza)
-Raspunsul empiric la AB confirma dgs.
-tetraciclina, amoxi-clavulanat, rifaximina timp de 10-14 zile
-Unii necesita terapie AB prelungita
-dieta hipoglucidica si hipolipidica
Enterita eozinofilica
eozinofilie, hipoalbuminemie
biopsie profunda de IS
Sindroame de Imunodeficienta
Pac cu HIV/SIDA se pot prezenta cu diaree cronica datorita infectiei virale (HS,
CMV), fungice, bacteriene sau v HIV.
CMV determina diaree cu sange la pac imunosupresati. Colonoscopic-ulceratii;
bioptic-incluzii intranucleare in celulele afectate. Trat-ganciclovir i.v.

10.
Boli iatrogene
-nutritia enterala determina diaree osmotica
-medicamente, ce determina diaree:
acarboza
AB (peniciline, macrolide)
med. antineoplazica
colchicina
digoxin
laxative
antiacide ce contin MG
metformin
misoprostol
AINS, IPP, chinidina
Malabsorbtia acizilor biliari
-istoric de rezectie<100cm de IS distal
-dignostic de excludere
-raspuns empiric la colestiramina
Deficit de acizi biliari
-colestaza
-istoric de rezectie>100cm de IS
-diagnostic de excludere

-teste ptr. Exces de grasimi fecale

Expunere la iradiere
-diareea poate apare la ani de zile de la iradiere
-stricturi sau mucoasa hipervasculara cu modificari bioptice caracteristice
-dgs: ex. Imagistic de IS si colon

Teste de diagnostic ptr.diareea neinfectioasa

Teste fecale
-determinarea calitativa a grasimilor in scaun, prin coloratia Sudan, determina >90%
din cazurile de steatoree.
-teste cantitative-standardul de aur. Se adm.>100g/zi grasimi. VN<6g/zi. Val>1024g/zi-malabsorbtia grasimilor
-leucocite fecale,lactoferina, calprotectina inflamatie, neoplazie (specificitate
scazuta)
-osmolaritatea fecala
VN:280-300mOsm/kg V<250 sugereaza falsa diaree
-electrolitii fecali (Na, K) sunt utili in determinarea hiatusului osmotic fecal, care dif.D
osm de cea secretorie

Hiatusul se calculeaza astfel:290-2x(Na +K)

Hiatus<50 sugereaza D secretorie
Hiatus>125 sugereaza D osmotica
Mg fecal crescut- abuz de laxative
pH-ul fecal<6- D osmotica, malabsorbtia carbohidratilor
Alte teste:
Ac anti tTG
-cel mai valoros test screening ptr. Sprue celiac; dig trebuie confirmat de biopsii din IS
Ac anti-endomisium, mai scump decat anti-tTG; necesita biopsii de IS ptr. confirmare
Ac anti-gliadina
-util in monitorizarea raspunsului la dieta dupa indepartarea glutenului.
Testul hidrogenului respirator
-indicat in intoleranta la carbohidrati
-se caracterizeaza prin excretie crescuta de H dupa aport de carbohidrati
-este inlocuit frecvent de test empiric de excludere a carbohidratilor din dieta
Testul D-xilozei
-indicat in malabsorbtia grasimilor

-indicat in malabsorbtia grasimilor

-excretia scazuta a acestui agent oral indica malabsorbtie

-utilitate limitata
-inlocuit frecvent de teste specifice
Testul Schilling
-malabsorbtia B12
-utilitate limitata
-inlocuit de teste mai specifice
Biopsia intestinului subtire
-indicata in malabsorbtie, inflamatie
-evidentiaza atrofia vilozitatilor in sprue celiac
-infiltrate inflamatorii diastazo-rezistente (b. Whipple)
-mastocite (mastocitoza)
Aspiratul duodenal
-indicat in suprapopularea bacteriana a IS
-culturi bacteriene cantitativ>100000; flora mixta
-inlocuita cu tratamentul empiric
Testul de stimulare cu secretina
-indicat in insuficienta pancreatica
-standardul de aur ptr.Insuficienta pancreatica exocrina
-adesea inlocuit de test empiric (terapia de substitutie pancreatica)
Evaluarea neuropeptidelor
-Indicat in suspiciunea de tumori neuroendocrine
-util daca diareea persista >1L

Serografii ale IS
-evidentiaza prezenta de stricturi, ulcere, fistule, sugestive ptr. Boala Crohn
-evidentiaza diverticuli ai IS, ce predispune la suprainfectie bacteriana

Colonoscopia cu biopsii
-indicata in boli inflamatorii si-n diareea secretorie
-dianostica ptr. CU, colita microscopica, stricturi, enteropatia de iradiere
Malabsorbtia lipidelor
Pacientii cu diaree cronica si reziduu uleios in scaun trebuie evaluati ptr. malabsorbtia
lipidelor
Cauzele malabsorbtiei lipidelor:
-IP exocrina-PC
-rezectie pancreatica

-fibroza chistica
-deficienta de SB -malabsorbtie
-colestaza hepatica
-deconjugare bacteriana
-boala mucoasei IS: -sprue celiac
-B. Whipple
-enterita eozinofilica
-mastocitoza
-chirurgicala -S. intestinului scurt
-bypass gastric
-paraziti intestinali - giardia
-isospora
-cryptosporidium
-drenaj limfatic defectuos -limfangiectazia
-limfom

Boala celiaca (sprue celiac, sprue netropical, enteropatia sensibila la gluten)

-malabsorbtie intestinala cronica determ de intoleranta la gluten
-prevalenta:1/133, 1/250
- predispozitie genetica: haplotipurile HLA-DQ2, -DQ8
-legata de ingestia de gluten, o proteina prezenta in grau,orz, secara
-prezentare clinica: diaree apoasa
malabsorbtie
malnutritie
-teste hepatice anormale
-anemia feripriva (malabs. Fe)
-osteoporoza( malabs.Ca, vit D)
-coagulopatia (malabs. Vit K)
-dermatita herpetiforma
-hipoalbuminemie, edeme
-10% din pac. cu DZ1 si tiroidita autoimuna sufera de BC.
-limfoame rare intestinale frecvente (de 33 de ori )
-risc crescut de limfom neH cu localizari diverse.
-neuropatia periferica (malabs.vit B1, B6, B12)
-ataxia, epilepsia au fost semnalate in BC.
Dignostic pozitiv:
-standardul de aur ptr. Dignostic este biopsia duodenala, care evid: -limfocite
intraepiteliale
-hiperplazie criptica
-atrofie vilozitara partiala sau totala
Aceste modificari histologice nu sunt patognomonice ptr. BC, putand apare si-n alte boli
ale IS.

Dignosticul definitiv se stabileste dupa ameliorarea clinica si histologica, ce apare dupa

dieta fara gluten.
BC se asociaza cu Ac circulanti, motiv ptr. care testele serologice sunt folosite in
screening-ul acestei afectiuni.
Ac anti tTG IgA si Ac anti endomisium IgA au sensibilitate 90% si specificitate 95%.
Ac antigliadinici IgA si IgG au sens si spec de 80%.
Testul serologic recomandat este Ac anti tTG IgA.
2-3% din pac cu BC au deficit de IgA si au test fals negativ.
Deasemenea apar rez fals neg. la cei cu boala usoara sau la cei cu dieta fara gluten
inaintea dgs.
Tratament
-singurul trat: dieta fara gluten, intreaga viata
-substitute ptr. gluten: orez, porumb, cartofi, tapioca
-suplimente de Fe, Ca, vitamine, minerale
-remisiunea bolii: ameliorare simptomatica
rezolutia modificarilor histologice
normalizarea testelor serologice
-in boala refractara s-au folosit IS ca: tacrolimus, CST
-in boala refractara, endoscopia cu videocapsula este utila in evaluarea pacientilor, ptr.
depistarea de anomalii ale mucoasei distale.
Giardiaza
Cele mai frecvente cauze infectioase de diaree cronica sunt: Giardia si
Cryptosporidium.
Majoritatea infectiilor apar la copii, mai ales in gradinite.
Transmisia prin apa este o cauza majora de contaminare.
Simptomatologie:
-mai mult de 50% din cei infectati sunt asimptomatici
-scaune grase, urat mirositoare, crampe abdominale, greata
-2-4S si o treime dezvolta o infectie cronica
-malabsorbtie si scadere ponderala imp
-intoleranta la lactoza insoteste infectia acuta frecvent

Diag: prezenta oulelor de giardia si paraziti in scaun

intrucat excretia este intermitenta sunt necesare mai
multe ex.
coproparazitologice
evaluarea imunologica a scaunelor are o sensibilitate >90% si specificitate de
95%.
Tratament:
Metronidazol, 5 zile

Sunt tratati si pacientii asimptomatici

Fierberea apei
Apa tratata cu iod
Spalatul pe maini

Infectia cu clostridium difficile

-bacil Gram-pozitiv, anaerob, formator de spori
-manifestarile clinice variaza de la diareea apoasa la ileus si megacolon toxic, perforatie
sau sepsis.
Epidemiologie:
-este cauza cea mai frecventa de diaree acuta in mediul intraspitalicesc
-justifica 15-30% din cazurile de diaree asociata cu Ab.
-sporii pot supravietui luni de zile pe suprafetele de spital
Factori de risc:
-dereglarea de catre Ab a florei intestinale anaerobe
-diareea poate apare la S sau L de la expunerea la Ab
-aproape toate Ab, inclusiv fluorochinolonele au fost asociate cu infectia
-spitalizarea prelungita
-varstnicii
-pacientii imunocompromisi(chT)
-scaderea aciditatii gastrice cauzate de IPP, H2blocante
-clisme repetate
-chirurgia gastro-intestinala
Diagnostic:
-scaune apoase frecvente
-crampe abdominale
-febra si leucocitoza lipsesc la pac cu boala usoara
-colita severa:
febra
crampe
leucocitoza
leucocite fecale
-colono: pseudomembrane
-CT: ingrosarea peretelui colonic
-boala severa: ileus paralitic cu oprirea diareei si megacolon toxic
-mai apare IR si soc
-diagnostic definitiv: dozarea toxinei in scaun sau vizualizarea pseudomembranelor
-testarea de laborator este recomandata pac >1an cu simptome concordante cu infectia
cu CD.
-daca testul are sensibilitate redusa si durata mare, se recomanda tratamentul empiric.
Teste fecale ptr. dianosticul infectiei cu CD:
1.Citotoxinic

-detecteaza toxina A
-test standard; foarte sensibil si specific
-rezultat tarziu(24-48h)
2.Toxinic imunoenzimatic
-detecteaza toxina A sau A si B
-rapid(2-6h)
-specificitate foarte crescuta
-sensibilitate mai mica decat 1
3.Glutamat dehidrogenaza
-detecteaza toxina bacteriana glutamat dehidrogenaza
-rapid(<1h)
-foarte sensibil
-specificitate redusa
-testarea toxinica este necesara ptr. verificarea dgs
4.Cultura
-detecteaza CD toxigen si netoxigen
-cea mai sensibila metoda
-laborios
-rezultatele dureaza 2-5zile
5.PCR RT
-sensibilitate si specificitate bune
-scump
-laborios
-nu este disponibil comercial
6.PCR RT la cerere
-rapid (<1h)
-foarte sensibil si specific
-nu este disponibil comercial
Tratament
Primul pas in tratare infectiei este oprirea antibioticului incriminat.
B usoara
-metronidazol 500mg, oral de 3ori/zi, 10-14 zile
-vancomicina, 125mg, oral de 4ori/zi, 10-14 zile, rezervata la cei care nu tolereaza MTZ
sau nu raspund sau la gravide.
B severa/ functie intestinala normala
-vancomicina eficace numai in forma enterala (oral sau rectal), 125mg de 4ori/zi, 10-14
zile
-cei care nu raspund la trat medical necesita colectomie de urgenta

B severa/ileus
-vancomicina enterala (aceeasi doza) plus MTZ
-colectomie de urgenta la cei refractari la trat medical
Tratamentul recidivelor
Aproximativ 20% din pac tratati prezinta o recidiva dupa trat initial, care se datoreaza
dereglarii ecologiei florei colonice si nu rezistentei la ab
Prima recidiva
-acelasi med ca la tratarea primului episod
-MTZ trebuie limitat la trat unei prime recidive si pt maxim 28 zile peste durara a 2 cure
terapice.
Recidive ulterioare
-vancomicina, 10-14 zile, urmata de o doza puls 4-6S
-vancomicina urmata de rifaximina
-vancomicina cu rifampicina concomitent (rezistenta deja descrisa)
-imunoglobuline i.v.
-probiotice
-instilare scaun donor
Sindromul intestinului scurt
-cauza de malabsorbtie
-rezectiei IS
-la adult, IS<200cm
-risc crescut au pacientii cu anastomoza jejunocolica sau ileocolica si < 60cm de IS sau
jejunostomie terminala cu mai putin de 115cm de IS rezidual
-nutritia parenterala initiala sau intermitenta este adesea necesara, iar pac cu intestin
mai scurt necesita nutritie parenterala continua.
-apare hiperoxaluria, care duce la nefrolitiaza; de aceea se recomanda dieta redusa in
oxalati
-transplant intestinal, ptr. cei ce necesita nutritie parenterala toata viata

Tratament
-hidratare cu lichide administrate iv sau solutii de rehidratare orala
-evitare lactate
-terapie ab empirica ptr diareea acuta a calatorului
-ag. Antidiareici (loperamid, difenoxilat-atropina)

Curs 11
PATOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE
Patologia colecistului
Litiaza biliara
Colecistita acuta litiazica
Colecistita acuta acalculoasa
Diskinezia biliara
Carcinomul de vezicula biliara
Sindromul postcolecistectomie
Complicatiile colecistectomiei laparoscopice
Patologia cailor biliare
Coledocolitiaza
Sindromul Mirizzi
Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)
Disfunctia de sfincter Oddi
Colangita
Colangiocarcinomul
Adenocarcinomul ampulei Vater
Litiaza biliara (colelitiaza)
Una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale
20,5 milioane de cazuri diagnosticate in SUA
Varsta intre 20 si 74 ani
Prevalenta: 10-20% din populatia adulta
Factori de risc
Varsta
Sexul feminin
Sarcina
Obezitatea
Sedentarismul
Stricturile biliare
Terapia cu ceftriaxona
Scaderea rapida in greutate
Nutritia parenterala totala
Marea majoritate - asimptomatici
Descoperire incidentala (ecografic)
Nu necesita tratament
Boala simptomatica: Colica biliara
50% din cei cu colici recurente
Colecistectomia laparoscopica
Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate determina colici; cauza majora de pancreatita
biliara
Dezvolta calculi in timp

Colica biliara
Obstructia cisticului sau coledocului prin calcul, rezulta distensie
Durere severa in epigastru sau hipocondrul dr.
Iradiere in umarul dr. scapula, sau interscapular
Debut brusc, persista 15min. - 5ore
Insotita de greata si varsaturi
Durere constanta
Tipuri de calculi
Calculi de colesterol (femei obeze, in varsta, cu istoric familial)
Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si bilirubina, apar in infectii biliare)
Calculi pigmentari negri (incarcare cu bilirubina con: anemii hemolitice, ciroza,
Gilbert etc.)
Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza de pancreatita
Complicatiile litiazei biliare
Se dezvolta la 1-2%/an
Colecistita acuta
Coledocolitiaza
Sindromul Mirizzi
Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)
Colecistita acuta
Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)
Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie si edem de perete,
ischemia mucoasei.
Agenti inflamatori - lizolecitina
50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere colica -, persistente > 6
ore)
Semnul Murphy relativ specific
Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, dublu contur, lichid pericolecistic
Criterii de dg. Ghidul Tokyo
Manifestari clinice
Semne si simptome locale
Semnul Murphy
Durere sau impastare in hipoc. dr.
Masa palpabila in hipoc. dr.
Semne sistemice
Febra
Leucocitoza
Cresterea PCR
Semne imagistice
Ecografie, scintigrafie
Diagnostic
Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica
Simptome si semne clinice:
durerea in c.s.d. (ruq), iradiaza posterior, umar dr. scapular dr.

durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica, frisoane.

manevra Murphy
30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic sau colul vezical)
Leucocitoza usoara moderata, apare frecvent
Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice serice, usor crescute
(uneori)
Cresteri mari obstructie ductala biliara concomitenta
Amilazemie normala. In caz de crestere, pancreatita

Ecografia abdominala:
calculi biliari
vezica marita
perete colecistic ingrosat, edematiat dublu contur
lichid pericolecistic
Murphy ecografic
Scintigrafia biliara HIDA
in caz de dg. nesigur ecografic
confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz.
inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau hiperbilirubinemii
Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul septic.
Criterii de severitate ghidul Tokyo
Usoara (gr.1)
Inflamatie usoara a vezicii
fara disfunctie de organ
Moderata (gr.2)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Leucocitoza> 18000
-Masa palpabila, impastare
-Durata > 72 ore
-Inflamatie locala (peritonita, abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)
Severa (gr.3)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Disf. Cardiovasculara (dopamina)
-Disf. Neurologica (afectarea constientei)
-Disf. Respiratorie (hipoxie)
-Disf.Renala (oligurie, creatinina serica> 2mg/dl.)
-Disf. Hepatica (INR > 1,5)
-Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)
Tratamentul C A
In functie de severitate si comorbiditati
Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, antibiotice
(metronidazol+cipro sau ampi-sulbactam), analgezie iv.

Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in 72 ore)

Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie (la 6 sapt.)
Episoade repetate de CA, inflamatie cronica (calculi + sludge) Colecistita
Cronica; necesita colecistectomie.
Sindromul Mirizzi
Complicatie rara.
Calcul impactat in cistic
Rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente, sau fistulizare
Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta
Fistula colecisto-enterica
Complicatie extrem de rara
Calcul penetrant in intestinul subtire
Ileus biliar
Mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala.
Colecistita acuta alitiazica
Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili
Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)
Justifica 10% din CA
Staza biliara cronica secundara unei boli de baza cu inflamatie si distensie
Conditii patologice determinante: arsuri severe, post prelungit traumatisme, bolnavi
cu ventilatie asistata, infectii.
Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)
Clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita
acuta
Mortalitate 10-50%, necesita dg. si tratament rapid.
Colecistectomie de urgenta
Alternative: Colecistostomie percutana/chirurgicala sau cateter nazobiliar in vezica
biliara (endoscopic)
Coledocolitiaza
5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi biliari
De regula asimptomatici, dar pot avea dureri, pancreatita biliara, colangita
amenintatoare de viata
Suspiciune de dg.: calculi biliari, biochimie hepatica anormala (ASAT/ALAT
crescute), dilatarea CBP
Dg. de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte de
colecistectomie laparoscpica
Calculii provin prin migratia din vezica sau de novo in coledoc
Suspicionata: durere + teste hepatice alterate
ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute
La 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina: pancreatita,
colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)

Nu exista factori de predictibilitate valabili;

Cresterea 2X a bilirubinei
Cresterea AST, fosfatazei alcaline
Testele biochimice: sensibilitate 74-81% specificitate de 25-48%
Ecografia putin sensibila 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)
Dg. de certitudine imagistic
ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia calculilor, testul de electie in
suspiciunile majore
Ecoendoscopia (90%)
ColangiopancreatoRMN
Colangiografia intraoperatorie
CT spirala (80%)
Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect
Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice
ERCP Indicatii: -colangita sau pancreatita asociate
-stare generala alterata
-comorbiditati c.v. etc.
Contraindicatii: -stomac rezecat cu anastomoze
-calculi>1cm
-stricturi biliare
Explorarea laparoscopica transcistica
Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa

Cea mai frecventa cauza de pancreatita acuta

Pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasajul
spontan al calculului
Se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele
ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, varstnici, - reduce riscul pancreatitei
recurente
Colangita
Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar
6-9% din cei cu litiaza biliara colangita acuta
Obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei
Clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra)
pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie)
Triada-50-100% din cazuri
Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente

Bilirubina >2mg/dl
Bacteriemia apare in 21-83%
Bilicultura pozitiva in 80%

Germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi, anaerobi si enterococi

CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita, permite identificarea unor complicatii
(abces hepatic sau obstructie)
Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei
Tratament:- empiric antibiotice (enterococi) Fluorochinolone
ERCP cu sfincterotomie +/- stent
Colecistectomia, dupa stabilizare, pt. a preveni recidivele
Tipuri particulare de colangita:
Colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala)
Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani
Asia de S.E.
Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi biliare+colangita supurata
Complicatii: CBS, Colangiocarcinom
Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP
2. Colangiopatia AIDS
Colangiopatia sclerozanta
Stenoza papilara
Colecistita
Stricturile biliare extrahepatice
Dilatatia canalelor biliare -(asociate sau independent)
--Suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium, Micobacterium avium, CMV
--Clinic: durere RUQ
--Fosfataza alcalina mult crescuta
--Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)
Diskinezia biliara si disfunctia de sfincter Oddi
Intarzierea in evacuarea vezicii
Patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala
Dg. de certitudine prin scintigrafie radionucleara
Fractia de ejectie a vezicii stimulate de colecistokinina < 35% (la scintigrafie
radionucleara)
Colecistectomia indicatie discutabila
Disfunctia de sfincter Oddi
Suspicionata la pacientul colecistectomizat
Persistenta durerilor in hipocondrul dr.
Teste hepatice anormale in timpul durerii
ERCP cu manometria sfincterului Oddi, dg. de certitudine.
Neoplasmele tractului biliar
Cele mai frecvente:
Carcinomul de vezica biliara
Colangiocarcinomul
Adenocarcinomul de ampula Vater
1. Carcinomul de vezica biliara
Locul 5 din cancerele gastrointestinale

2,5/100 000 locuitori

Afectare mai frecventa la varstnici
Afectare 3X>femei
80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor de risc)
80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare
Tablou clinic: - Asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)
Forme agresive nonresponsive la tratament
Varstnicii cu polipi vezicali >10mm dar mai ales >18mm probabilitate mare de
malignitate. Necesita colecistectomie!
Polipii mai mici sunt benigni monitorizare ecografica
Factori predictivi ai cancerului de vezica biliara
Varsta >50 ani
Sexul feminin
Obezitate
Calculi biliari
Polipi vezicali
Vezica de portelan
Anomalii de fuziune a canalelor pancreatico-biliare
Purtatori de Salmonella typhi
Diagnosticul preoperator precoce dificil
CT si Colangiografie
Evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent)
ERCP plasarea de stent coledocian
Prognosticul: rezervat chiar la dg. precoce incidental 5-10% supravietuire la 5 ani
Tratament: Excizia chirurgicala:
Stadiul precoce 0 si I - colecistectomie laparoscopica
Stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa cu exereza hepatica adiacenta si gg.
Chimioterapia si radioterapia - ineficace
In caz de chimio: 5-fluorouracilul
Colangiocarcinomul
(carcinomul cailor biliare)
Tumora rara 1/100 000 locuitori
Varsta: 50 70 ani
60 -80% situate in vecinatatea portei hepatice (tumora Klatskin)
20% caile biliare distale
5% intrahepatice
90% determina icter obstructiv
Hepatomegalie
Semnul Courvoisier
Factori de risc
Varsta > 50 ani
Colangita piogena recidivanta

Colangita sclerozanta primara

Chist de coledoc
Boala Caroli
Adenom ductal biliar
Papilom ductal biliar
Calculi intraductali
Infectie cu Opistorchis viverrini
Infectia cu Clonorchis sinensis
Polipoza adenomatoasa familiala
Exp. la dioxid de thorium
Salmonella typhi (purtator)
Fumat
Paraclinic:
CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara specificitate
CT, Colangiopancreatografia RMN
ERCP cu periaj
Ecoendoscopia cu biopsie pt. T. distale
Tratament:
Rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)
Supravietuire medie 12 -24 luni
Iradierea beneficii minore
Stent endoscopic paliativ
Terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior.
Chimioterapia nu este benefica
Adenocarcinomul ampulei Vater
Incidenta: 2,9/1 milion loc.
Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sdr. Peutz-Jeghers
Clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu hemoragii digestive oculte.
Dg. CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)
Tratament: Rezectia chirurgicala fezabila la 85% din diagnosticati
Supravietuirea 50%
Complicatiile colecistectomiei laparoscopice
2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.
Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de jumatate la deschis
Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor
Injurie pe duct anormal
Transectia unui canal biliar
Postoperator: febra, durere, ascita, greata, hiperbilirubinemie, icter franc.
Diagnostic
Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se evidentiaza colectii intraabdominale
Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii
ERCP dg. si tratamentul scurgerii sau obstructiei
Dg. prompt este esential
Dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa

Curs 12.1
BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALA
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
Dou entiti distincte
Colita ulcerativ (CU)
Boala Crohn (BC)
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
CU
inflamaie cronic a mucoasei i submucoasei colonice
BC
inflamaia celor 4 straturi ale mucoasei -mai ales ileon i/sau colon proximal
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
etiologie
Nu a fost identificat un agent cauzal
Asociate cu un rspuns imun exagerat al mucoasei tractului gastrointestinal
Susceptibilitatea geneticNOD2
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
Fiziopatologie
La indivizii predispusi genetic, rspuns inflamator iniiat de factori necontrolai de
mecanismele homeostatice
Infecii bacteriene i virale
Fumatul
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
Fiziopatologie
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA
Fiziopatologie
COLITA ULCERATIV
Cea mai frecvent cauz de diaree cu snge, mucus i puroi

Afecteaz rectul > 95%

Se extinde proximal la colon n proporii variate
COLITA ULCERATIV

25% exclusiv rect,

50% partea stinga a colonului,
25% pancolit
COLITA ULCERATIV
Epidemiologie:
Inciden bimodal decadele 3 i 6-7
Mai frecvent n zone urbane
Redus cu 50% la fumtori
Risc de 15 ori mai mare la rudele de gradul I
COLITA ULCERATIV
Anatomie patologic
Modificrile inflamatorii se opresc la valva ileocecal
Extensie continu
Ulceraii superficiale rar trec de muscular
Ulcere longitudinale de-a lungul teniaei coli (1/5)
Polipi inflamatori
COLITA ULCERATIV
Anatomie patologic
Infiltrat cu plasmocite i neutrofile n lamina propria i n glande
abcese criptice
Depleia celulelor caliciforme
n exacerbri repetate mucoasa se distruge pe toat grosimea absena glandelor,
fibroz
COLITA ULCERATIV
manifestari clinice
RECTIT

scaune formate (1-2/ zi), evacuare intermitent de mucus sangvinolent

-constipatie/scibale
-tenesme,urgen
COLITA ULCERATIV
manifestari clinice

SIGMOIDIT/ COLIT STNG/ PANCOLIT

-diaree sangvinolent
-rectoragii + mucus
-tenesme
-incontinen
-crampe hipogastrice
Forme severe febr, anorexie,scadere ponderela,grea,manifestarile
anemiei,manifestarile hipoalbuminemiei
COLITA ULCERATIV
EXAMEN FIZIC
Caexie
Febr
Hipocratism
Sensibilitate la palparea colonic
Stare general alterata
Meteorism (megacolon toxic)
Boal perirectal mai rar ca n BC
COLITA ULCERATIV Stadializare (Truelove)
FORMA DE BOALA
Uoar < 4 scaune/zi ,fr toxicitate
Moderat 4 scaune/zi ,cu toxicitate minim
Sever 6 scaune/zi, i/sau toxicitate
Toxicitate: febr, tahicardie, anemie, VSH crescuta
COLITA ULCERATIV
investigatii de laborator
Leucocitoz
VSH
Trombocitoz
PCR crescut
Anemie hipocroma microcitara/posthemoragica
hipopotasemie
Ac pANCA crescui (75% cazuri)
COLITA ULCERATIV Endoscopia
Colit ncepnd cu rectul circumferenial pn la mucoas normal
Granularitate, friabilitate, ulceraii
Pierderea pattern-ului vascular
Polipi i stricturi n canalul anal sau la 8-9 cm deasupra

COLITA ULCERATIV Endoscopia

Beneficiile endoscopiei
Diagnosticul de CU
Diagnosticul diferential cu BC
Extensia si severitatea bolii
Raspunsul la tratament
Urmarire pentru displazie
COLITA ULCERATIV Endoscopia
Biopsia
Infiltrat inflamator limitat la mucoas, abcese i distorsiuni criptice,
scderea numrului celulelor caliciforme,
ulceraii epiteliale,
dezorganizarea arhitecturii normale glande atrofiate, ramificate
COLITA ULCERATIV
Radiologie
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL
Megacolon toxic
perforaie
polipi vizibili pe fondul aerului din colonul transvers
COLITA ULCERATIV
Radiologie
IRIGOGRAFIA
Complicaii locale, extinderea bolii
CI la p. cu colon dilatat sau n stare grav
normal n stadiile precoce sau afectarea rectal
Cresterea spatiului dintre rect si sacru- cronicitate
COLITA ULCERATIV
Radiologie
IRIGOGRAFIA
n stadii avansate
pierderea haustraiilor
colon tubular
distorsiunea mucoasei
colon scurtat
polipi inflamatori
ulceraii
ileit retrograd
staz fecal
COLITA ULCERATIV Complicaii locale
HEMORAGIA

Brusc masiv
Necesit transfuzii de snge, colectomie de urgen
COLITA ULCERATIV
Complicaii locale
POLIPI INFLAMATORI
Detectai radiologic i endoscopic
Nu se transf malign
Protruzii polipoide ale mucoasei, edem, hiperplazia epitelial, esut de granulaie
Diagnostic diferenial cu adenomul/ neoplazia
COLITA ULCERATIV
Complicaii locale
STRICTURILE
Pancolit 10% cazuri
Hipertrofia musculaturii; unice, localizate sau multiple, difuze
Diagnostic radiologic i endoscopic
Cel mai frecvent n rect
Test cu propantelin i.v.
COLITA ULCERATIV Complicaii locale
DILATAIA TOXIC
1-2% din cazuri
Forme severe
Colectomie de urgen
Din cauza scderii capacitii de contracie; segment adinamic colonul transvers se
destinde i perforeaz
Cauze depleia de K, anticolinergice, opiacee, sulfat de bariu
COLITA ULCERATIV
Complicaii locale
DILATAIA TOXIC
Clinic stare general alterat, febr, leucocitoz, abdomen destins, numr sczut al
scaunelor;
Rx. -dilataie > 6 cm diametru colonului transvers
Tratament - colectomie dup transfuzii sangvine i plasm;
antibioterapie intestinal
COLITA ULCERATIV Complicaii locale
PERFORAIA
n acutizri peretele subire perforeaz
Peritonit generalizat fecala fatala in 75%
n spaiul retroperitoneal sau perirectal fistule
Radiologic aer sub diafragm

Se instaleaz insidios (Rx. seriate)

Clinic matitatea hepatic dispare
COLITA ULCERATIV Complicaii locale
CARCINOMUL COLORECTAL
7-14% la 25 ani
Riscul crete dup 8 ani de boal cu 0,5-1% /an
Displazie neoplazie a mucoasei, precede cancerul invaziv;
displazie de grad mic, nalt, nedefinit
COLITA ULCERATIV Complicaii sistemice
Articulare 10-15%
Artropatii acute articulaii mari, sau articulaii mici, afectare simetric
Sacroileita 9-11%
Spondilita anchilozant 1-3%

COLITA ULCERATIV Complicaii sistemice

Uveit i episclerit 5-15%
Eritem nodos 10-15%
Pyoderma gangrenosum 1-2%
Colangit sclerozant 2-7%
Steatoz
Osteoporoz
Litiaza renala
COLITA ULCERATIV
Diagnostic diferenial
COLITA INFECIOAS ACUT
-Salmonella/Shigella/ Yersinia /Amebia/Chlamydia /E. coli
/Mycobacterium tuberculosis
COLITA ULCERATIV
Diagnostic diferenial
COLITA ISCHEMIC
COLITA MEDICAMENTOAS
COLITA DE IRADIERE
COLITA ULCERATIV
Diagnostic diferenial
BOALA CROHN
Conserv rectul, afecteaz intestinul subire
Aspectul histologic

5-10% nu pot fi diferenate (colit nedeterminat)

COLITA ULCERATIV
msuri generale de tratament
Repaus la pat la cei cu stare general alterat
Ageni antidiareici tinctur de belladon, codein, opiacee
Transfuzii de snge
deficitul de K, hipoproteinemie, depleie de ap i sare
Dieta- rezidii alimentare n cantitate sczut
COLITA ULCERATIV Tratament medicamentos
RECTITA
Supozitoare cu mesalamin
Supozitoare cu hidrocortizon
Rar necesar steroizi oral
COLITA ULCERATIV Tratament medicamentos
RECTOSIGMOIDITA
Cei fr toxicitate clisme cu mesalamin;
5ASA
Salazopirina 2-4 g/zi
efecte secundare mai mari (din cauza sulfapiridinei)
COLITA ULCERATIV
Tratament medicamentos
SALAZOPIRINA
Efecte secundare
Grea, cefalee, disconfort epigastric, rash, agranulocitoz, hemoliz, scaderea
numarului de spermatozoizi
1 mg folat oral
COLITA ULCERATIV
Tratament medicamentos
BOAL EXTINS DINCOLO DE SIGMOID
salazopirin oral
Adugare de clisme cu mesalamin -pentru un control mai rapid al bolii
Olsalazina dimer 5ASA
COLITA ULCERATIV
Tratament medicamentos
CORTICOIZI ORAL
Colit extins, scadere ponderala, anemie prednison de la nceput
Cei ce nu rspund la prednison recidiveaz frecvent azatioprin, 6 mercaptopurin,
colectomie

COLITA ULCERATIV Tratament medicamentos

PREDNISON
40-60mg/ zi prednison;
La ameliorarea simptomelor, prednisonul se scade cu 5mg/ spt
La 20mg prednison se reia 5ASA
COLITA ULCERATIV Tratament medicamentos
BOAL SEVER- toxicitate sever sistemic
Spitalizare
Metilprednisolon 60-80mg
Antibiotice intravenos
Se evit opiaceele, anticolinergicele, antidiareicele (megacolon toxic)
Fr rspuns n 1 sptmn colectomie
Ciclosporina i.v. poate grbi colectomia
COLITA ULCERATIV
Tratament chirurgical
INDICATII
Hemoragie
Absena remisiei cu tratament medical timp de 7-10 zile
Corticodependen sau intoleran la azatioprin,
Alterarea calitii vieii
COLITA ULCERATIV
Tratament chirurgical
Colectomie subtotal (pstrarea rectului) mai puin periculoas dect
colectomia total
Proctectomia -cu ileostomie i anastomoz ileoanalpoate fi efectuat ulterior
COLITA ULCERATIV
SUPRAVEGHERE COLONOSCOPIC
anual dup 8-10 ani de evoluie
Nu e concludent n determinarea speranei de supravieuire
Displazia de orice grad colectomie

COLITA ULCERATIV Tratamentul pe baza activitii

BOALA CROHN
epidemilogie
Cauza necunoscut
Distribuie bimodal: decada a 3-a i a 6-a
Mai frecvent la sexul masculin, cu 20%

Incidena a crescut n 30 ani

Fumatul dubleaz riscul
Risc de 15 ori mai mare la rudele de grad I
BOALA CROHN
manifestari clinice
Afecteaz tractul digestiv de la esofag la anus
Multiple manifestri extraintestinale
Distribuie: ileon distal 30%,
colon 20%,
intestin subire i gros 50%
BOALA CROHN manifestari clinice
BOALA ILEAL DISTAL
durere n fosa iliac dreapt,
diaree,
scdere ponderal,
rareori sngerare vizibil,
ocluzia (crampe, durere abdominal postprandial, meteorism, diaree)
BOALA CROHN manifestari clinice
BOALA PERIANAL
-fisuri
-fistule enterovezicale/enterice/cutanate /rectovaginale
-abcese
-poate preceda cu civa ani debutul afeciunii
BOALA CROHN
manifestari clinice
BOALA EXTRAINTESTINALA
AFECTARE TEGUMENTAR
eritem nodos
pyoderma gangrenosum ( ulcere sterile profunde)
UVEIT
COLANGIT SCLEROZANT
BOALA CROHN
manifestari clinice
AFECTARE ARTICULAR
- artrit periferic nedistructiv a articulaiilor mari 15-20%,
spondilit anchilozant 3-5%,
-sacroileit 9-11%

BOALA CROHN
examen fizic
Febr
Caexie
Formaiuni palpabile abcese, anse inflamate, comasate
BOALA CROHN
Explorri paraclinice
TESTE DE LABORATOR
EXAMEN RADIOLOGIC
ngustarea lumenului ileonului distal, fistule
TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Abcese, ngroarea peretelui intestinal, distinge BC de apendicit
BOALA CROHN
colonoscopie
Diagnostic iniial/ recidivei/supravegheaz displazia
Rect frecvent normal,
inflamaie discontinu,
ulcere aftoase pe fond de mucoas ormal

BOALA CROHN
complicaii
Cancer colorectal
Tumori maligne de intestin subire
Limfoame
Malabsorbie
Osteoporoz
BOALA CROHN
Diagnostic diferenial
COLITA ULCERATIV
Afectare parcelar
Conserv rectul
Endoscopie
Histologie
COLIT NEDETERMINAT 5-10%

BOALA CROHN
Diagnostic diferenial
AFECIUNI MANIFESTATE CU DIAREE CRONIC
Sindrom de intestin iritabil
Diareea medicamentoas
BOALA CROHN
Tratament
BOAL UOAR
Tratament ambulatoriu/Tolereaz dieta oral
Salazopirina mai puin eficace dect preparatele ce conin mesalamin
Asacol elibereaz mesalamina n ileonul distal i colon;
Metronidazol
Ciprofloxacin
BOALA CROHN
Tratament
BOAL SEVER
Corticosteroizi
-Prednison 40-60 mg/zi,
-Efecte secundare hiperglicemie, HTA, osteoporoz, necroz aseptic de old,
miopatie depresie, insomnie,
-Budesonid foarte eficace topic
-Metilprednisolon
BOALA CROHN
Tratament
Modulatori imuni
-Azatioprin 6 mercaptopurin 6 tioguanina (activ)
-Efecte secundare grea, rash, pancreatit, hepatit, supresie medular
-Infliximab foarte scump; produs prin tehnici de biologie molecular -anti TNF;
BOALA CROHN
Tratament chirurgical
complicaii
-ocluzii,
-hemoragii,
-abcese
-fistule

Curs 12.2
Boala inflamatorie intestinal
Epidemiologie,

Patogenez,

Obiective i decizie terapeutic

Corina Pop
ZIUA MEDICULUI INTERNIST
TERAPIILE BIOLOGICE N MEDICINA INTERN
2014
SRMI
Boala inflamatorie intestinal
COLITA ULCERATIV
BOALA CROHN
COLITA ULCERATIV CU
BOALA CROHN BC
Boli cronice intestinale
recidivante,
mediate imunologic
Determinate de
un rspuns inflamator inadecvat
la microbiomul intestinal
la o gazd susceptibil genetic
inflamaie i ulceraii la nivel intestinal
Boala inflamatorie intestinal
NCEPUTURI
1761 Morgagni- inflam intestinal
1859 Sir Samuel Wilks Colit ulcerativ
1909 Royal Society of Medicine-300cazuri
1914 Weiner-afeciune ileocecal tuberc-like
1925 dr A Berg
1932 dr Ginzburg, dr Oppenheimer, Dr Crohn Regional ileitis: a Pathologic
and Clinical Entity-Journal of the American Medical Association JAMA 1932
Boala inflamatorie intestinal
EPIDEMIOLOGIE
COLITA ULCERATIV
incid 1,2-20,3
Preval 7,6- 246
M:F 1:1
Fumatul protejeaz
Apendicectomia protej
25% chirurgie

BOALA CROHN
Incid 0,03-15,6
Preval 3,6-214
M:F 1:1,8
Fumatul factor de risc
75% chirurgie
Boala inflamatorie intestinal
COLITA ULCERATIV
Afectarea mucoasei i.g
De la rect la cec
Continuu
Ulceraii liniare intinse

BOALA CROHN
Afectarea transmural a oricrui segm al t.d.
Ileo-cecal 50%, 30%ileon, 20% colon
Afectare discontinu
Ulcere aftoase
Boala inflamatorie intestinal
MANIFESTRI CLINICE
DIAGNOSTIC
COLITA ULCERATIV
Diaree cu snge i mucus
Scibale
Tenesme
Dureri abdominale
BOALA CROHN
Diaree
Dureri abdominale
Malabsorbie
Boal perianal
Ocluzie-stenozant
Fistule-fistulizant

Boala inflamatorie intestinal

AFECTAREA EXTRAINTESTINAL
Boala inflamatorie intestinal
ETIOPATOGENEZ
Teorii etiologice ale BII
Persistena unor infecii specifice
Disbioza- rap aN ntre ag microbieni comensuali benefici i defavorabili
Alterarea barierei mucosale
Alterarea clearance-ului microbian
Imunoreglare aberant

Defect n apr antibact CARD15-scd -defensinei

GM-CSF remisiune 40%- stimul cel dentritice,cel Pan, Mcf, PMN
IL-10, TGF sczute
proapoptotic vs antiapoptotic
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
Susceptibilitatea genetic
4 gene asoc BC- NOD2=CARD15
1 gen asoc CU multirezistent- MDR1
Genele regleaz
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
stimularea luminal
Bacterii cu rol n BII
M.avium paratuberc
E coli enteroaderent si invaziv
E coli, Bacteroides,
Enteroc, Klebsiella
Lactobaillus, Bifidobacterium
Ipot Igienei excesive

ANTIBIOTICELE
PROBIOTICELE
nu au un rol determinant n tratamentul BII
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
stimularea luminal
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
Rspunsul imun
Rspunsul imun nnscut
Neselectiv pt BII
Mcf
PMN
Rspunsul imun dobndit
Activarea LfT i B
TNF
IL-12 p40
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
Rspunsul imun nnscut
Creterea/activarea nr de Mcf i Cel Dentritice n lamina propria
Producia de citokine i chemochine
Creterea expresiei molec de adeziune
Crete migr PMN i monocite circulante n intestin
Activarea NFkB de ctre receptorii celulari specializai n prezentarea
antigenic
NFkB stimuleaz expresia/ sinteza citokine, molec de adeziune- inhibiia cii
NFkB atenueaz colita experimental
Boala inflamatorie intestinal
Rspunsul imun dobndit
Activarea Lf T
Boala inflamatorie intestinal
PATOGENEZ
factori ambientali
Fumatul
Antibioticele
AINS
Infecii
Stress
Dieta-AL, Fe

Boala inflamatorie intestinal

CONSECINE TERAPEUTICE ALE PATOGENEZEI
TERAPIA PATOGENIC
Boala inflamatorie intestinal
TRATAMENT
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Ameliorarea rapid clinic-inducie
Meninerea remisiunii
Evit corticodepend /ef adv cortico
Scd riscului ap CCR
Ameliorarea/ scd riscului apariiei complicaiilor- fistule/ megacolon
Evit chirurgia
VINDECAREA MUCOSAL

Inducie/ remisiune
Boala inflamatorie intestinal
TRATAMENT
Terapia medical
5ASA-oral/local
Imunosupresiv-AZA/ MTX/ Ciclosporin
Corticoizi- oral/parent/local
Terapia biologic
TNF alfa 1968-1984
Anti TNF 1991
Anti JAK/STAT 1998
AntiIntegrin
Anti AdeziuneLeuc-endot
Chirurgia
Boala inflamatorie intestinal
TERAPIA BIOLOGIC
Infliximab

Adalimumab
Certolizumab
Natalimumab
Golimumab
Vedolizumab
Ustekinumab
Tofacetinib

Boala inflamatorie intestinal

TRATAMENT
Msuri terapeutice pt boala refractar
Boala inflamatorie intestinal
TRATAMENT
Statusul nutritional
Chemoprofilaxia
Vaccinarea
Profilaxia trombembolismului venos
Statusul psihologic i social
Grupe speciale: copii, gravide, pac vrtsnici

Neoplaziile colonice
Lucian Negreanu
Plan
Polipi neadenomatosi
Polipi adenomatosi
Sindroame familiale
Cancer colorectal
Polipi neadenomatosi
90% din totalitatea polipilor
50% din persoanele peste 60 ani
Hiperplazici
Inflamatori
Juvenili
Limfoizi
Majoritatea sunt hiperplazici
Polipii neadenomatosi
Hiperplazici:
Rect si sigmoid
Nu malignizeaza
Inflamatori:
Colita ulcerativa
Limfoizi:
Agregate de tesut limfoid
Juvenili:
Rect
Copii<5ani
Hamartoame (lamina propia)

Polipii adenomatosi
Colon stang
Pedunculati, sesili, plani
20-30%<40 ani
Prevalenta mai mare la barbati
Tubulare 70-85%
Viloase <5%
Tubuloviloase 10-25%
Polipi adenomatosi
Asimptomatici
HDI
5% cancer
Marime:
<1cm 1-3%

1-2cm 10%
>2cm 40%
Displazie
Polipii adenomatosi
Hemocult
Irigografie
Colonoscopie
Colonografie CT
Dovezile actuale: colonoscopie de screening la persoane>50 de ani
Polipectomie
Colonoscopie de control
Cancerul colorectal
Lucian Negreanu
Extensia bolii, vechimea ei
CU :
Pancolita : RR* = 14,8
colon stang : RR* = 2,8
risc cumulat la 35 ani daca diagnostic de pancolita <15 ani = 40-43%
risc cumulat la 30 ani daca diagnostic colita stanga. < 30 ani = 12%
Boala Crohn :
Pancolita : RR* = 18
Pancolita si varsta< 30 ani la diagnostic : RR* = 57
Diagnostic <21 ani : RR* = 20
Diagnostic <35 ani : RR* = 21
RR = Risc Relativ
Colecistectomia
Ureterosigmoidostomia

Dieta :
legume + (1)controversat
exces de calorii - (1) controversat
Tutun, alcool
Chemopreventie :
Vitamine, Antioxidanti: ineficace (2)
AINS (3)
Cancer frecvent si grav
Istorie naturala a boli cunoscuta
Test eficace, sensibil si specific
Acceptabilitate
Diagnostic si tratament posibile
Populatie-tinta

Cost

Efecte Hemmocult
urmarire

mortalitate
mortalitate
globala
participanti
Funen
10 ani
18%
33%
Nottingham
6,7 ani
15%
39%
Bourgogne
11 ani
16%
33%
Minnesota
13 ani
32%
Les rsultats de la premire campagne du dpistage du cancer colorectal en
Roumanie
R. Mateescu
Sur 3182 sujets slectionns, 1158 (36,4%) n'ont pas retourn les tests. Sur les
2024 tests rcuprs, 103 (5,1%) ont montr la prsence du sang. Une exploration
coloscopique a t propose pour tous ces patients, mais seulement 68 (66%) l'ont
accept, tandis que 35 patients (34%) l'ont refus. Pour tous les patients la
prparation a t ralise avec du macrogol. Les coloscopies ont t pratiques par
l'un des 3 endoscopistes du Service et ont t totales dans 95,6% des cas. Dans
4,4% des cas un lavement baryt a t ncessaire en complment. Dans 28 cas
(41,2%) des lsions noplasiques ont t retrouves : 9 adnocarcinomes et 19
adnomes, dont 3 avancs (dimensions suprieures a 10 mm. Ou contingent villeux
ou dysplasie de haut grade a l'examen histologique). Des lsions non-noplasiques
avec potentiel hmorragique (angiodysplasies, diverticules, varices colorectales,
hmorrodes) ont t retrouves dans 15 cas (22%). Chez 25 sujets (36,8%)
l'examen pratiqu n'a pas retrouv de lsions (rsultats faux positifs). La dcouverte
simultane d'un adnome et d'un cancer colorectal a t prise en compte seulement
sur la liste des cancers. Tous les adnomes ou les adnocarcinomes ont t traits
par moyens endoscopiques ou chirurgicaux.
Impact d'une attitude proactive pour la coloscopie aprs test Hemoccult II
positif dans le dpistage organis du cancer colorectal
E. Dorval, B. Godart, M. Cheveau, J. Viguier
Rsultats
Parmi 60291 tests lus, 1638 (2,71%) taient positifs. Aprs la phase Courrier le
taux apparent de coloscopies ralises tait de 76,6%. Parmi 379 sujets sans
coloscopie, 266 ont fait l'objet de la phase Contact qui permettait de rcuprer
les informations concernant 133 coloscopies et d'augmenter le taux d'explorations
documentes 84,2%. Chez les 133/266 sans coloscopie, 20 (15 %) signalaient
leur refus alors que les autres invoquaient un ou plusieurs des motifs suivants :
procrastination (73,4%), peur de l'examen ou du rsultat (42.6%), raisons
personnelles ou mdicales (27,3%), saignement hmorrodaire (23,4%). La phase
Recommand concernait 116 sujets et permettait d'enregistrer 18 refus et 41
coloscopies ralises aprs la phase Contact (n = 22) ou aprs la phase
Recommand (n = 19). Au total 1562/1638 explorations coliques taient
recenses soit un taux d'adhsion de 95,3%.

ANATOMIE PATOLOGICA
Localizare:
25% colon dr.
15% cec + ascendent
10-18% transvers
18%descendent
35% sigmoid/ rect.
Examen Clinic
Semne si simptome generale
Tulburari de tranzit intestinal
tendinta la constipatie
tendinta la diaree
alternanta constipatie/diaree
Paloare ( anemie feripriva progresiva , fara cauza aparenta )
reducerea apetitului
scadere ponderala progresiva casexie
hepatomegalie +/- icter
adenopatii periferice
Semne si simptome legate de sediul si marimea tumorii
colonul drept (asimptomatic):
diaree sau alternanta constipatie/diaree
dureri in flancul/fosa iliaca dreapta
HDI
masa tumorala palpabila (tardiv), sensibila , uneori mobila.
colonul stang (mai precoce simptomatic) :
Constipatie, sindrom ocluziv intermitent, dureri abdominale, distensie, greata,
varsaturi .
scaune cu mucus si sange .
rect
dureri
rectoragii
tenesme
masa rectala palpabila ( tuseul rectal obligatoriu! ) +/- atingere perineala si pelvina .
Afectarea anala se manifesta prin sangerari in afara defecatiei , sange la suprafata
scaunului , incontinenta rectala
COMPLICATII
Hemoragia digestiva inferioara
Ocluzia intestinala
Invaginatia
Volvulus
Peritonita neoplazica
Supuratia peritumorala
Perforatie

Abcese (hepatice, pulmonare, cerebrale) , tromboza venei cave inferioare ,

pileflebita.
Fistule
MTS : ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare, pleuro-pulmonare, osoase.
Endocardita cu streptococcus bovis
SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATE
rare
dermatologice : acanthosis nigricans, dermatomiozita
articulare : osteoartropatie hipertrofica pneumica, artrita reumatoida
vasculare : sdr. Raynaud
neurologice : neuropatii, ataxie
endocrine : sdr. Cushing , hiperparatiroidism
Tratament
Chirugical
Laparoscopie
Stapling
Curage ganglionar
Rezectie metastaze
Colostomie
Proteze endoscopice
Radioterapia preoperatorie-rect
Tratament
Chimioterapia
5FU
Leucovorin
Irinotecan
Oxaliplatin
Cetuximab(EGFR)
Bevacizumab(VEGF)
Cancer Colo-Rectal Stadiu A sau B1 in primii 5 ani dupa exereza curativa
COLON (1, 3)
Examen clinic la 3 la 3 luni pentru primii 2 ani apoi la 6 luni pentru 3 ani
Colonoscopie la 1 an apoi in functie de rezultate
RECT (2, 3)
Examen clinic la 6 luni pentru 2 ani apoi 1 data pe an
Echoendoscopie rectala
Coloscopie la 1 an
Radio. thorax si echo. Hepatica la 18 luni pentru 3 ani
cancer rectal B2 sau C
in primii 5 ani dupa exereza curativa (1, 2)
Examen clinic la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni
Dosaj ACE la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni
Echografie hepatica la 6 luni pentru 3 ani apoi anual
Echoendoscopie rectala la 3 luni pentru 2 ani apoi anual daca exista anastomoza
joasa
Coloscopie la 1 an si apoi in functie de rezultat

Radiografie de torace anual