Curs 10 endocrinologie

15 nov 2013
Homeostazia calciului
Hipocalcemia este mai frecventa decat hipercalcemia, dar se abuzeaza de
acest diagnostic in Ro. Avem 1-2 kg de Ca in schelet , in mb care acopera
osul trabecular = suprafata uriasa acest Ca e disponibil si trece f rapid in
sange cand e nevoie. 98% este in schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC.
Pers N: Pt 5 L de sange, conc Ca este sa zicem 10 mg/dl 500 mg de Ca in
tot sangele. In cazul in care nu ar exista aport de Ca, nu ar exista probleme,
pt ca s-ar adapta organismul si ar fi mobilizat Ca din schelet, inainte ca val
Ca sa atinga valori critice nu exista caderi de Ca!!
Ca: 8,5 9,5 mg/dl.
Calcitonina = hipocalcemianta, vitamina D si PTH = hipercalcemianti.
PTH
-

Hipercalcemiant creste calcemia prin stimularea resorbtiei osoase,

stim mobilizarea Ca din oase, scade pierderea de Ca prin rinichi si
creste abs intestinala de Ca (dar in intestin nu actioneaza direct, ci prin
intermediul vitaminei D : PTH stim activarea vit D, iar vit D activa
creste abs intestinala a calciului)
Secretia de PTH e controlata direct de catre calcemie Ca din sange
act asupra senzorilor de Ca din rinichi si cel paratiroidiene secretante
de PTH si declanseaza secretia si eliberarea de PTH
o PTHrP PTH related peptide inrudit cu PTH aceleasi efecte,
dar secretat in patologie; la adultul N nu e imp; se pare ca e
raspunzator de mec metastazelor osoase in cancerele cu
afectare osoase si de hipocalcemia asociata cu neoplazii

Vit D
- Ar trebui sa i se spuna hormonul D
- Vitamina = nu poate fi sint in organism; dar vitamina D se poate
sintetiza in organism cu o singura conditie suficienta expunere la
ultraviolete (nu neaparat soare, pur si simplu sa stam afara)
expunere indelungata (pe vremuri se credea ca 30 min asigura
necesarul pt intreaga zi) deficit de vit D a devenit o problema la copii,
adolescenti , varstnici, dar nu e rar nici macar la adultul tanar din
cauza modif stilului de viata , ca stam mai mult inauntru la lumina
artificiala si aparitia cremelor cu factori protectivi pt ultraviolete
- Sunt f multe studii care o implica in mentinerea homeostaziei sist
imun, rol in boli degenerative, prevalenta mai crescuta a acestora (DZ)
- Sint fie la niv tegum, plecand de la colesterol, fie din surse nutritive din
hrana si se depoziteaza la niv ficat 25 hidroxi vit D = vit D inactiva de

depozit hidroxilata renal calcitriol 1,25 hidroxi vit D = forma

activa .... efecte de completat
o Sursa din dieta ficat , ulei de ficat de cod (era primul tratament
al rahitismului la copii), galbenus de ou, unele forme de lapte
imbogatite cu vit D , lactatele in mod N nu au suficienta vit D
Calcitonina
- Hipocalcemiant
- Rol nu atat de important, pt ca traim in mediu sarac in Ca si pericolul
nu e sa ne creasca calciul prea mult, ci sa nu avem destul
- Mecanism general mec de setpoint un mecanism homeostatic
incearca sa mentina val Ca la val normale, o val mediana de setpoint
de 9,5 10 mg , care este f constanta si la fel la toate varstele, nu se
modifica (de ex N pt testosteron sau estradiol se modifica in fct de
pubertate)
- O scadere f mica a calcemiei, fara sa iasa din val N, induce o reactie
extrem de ampla in termeni de secretie a PTH, chiar daca calciul e f
mare, nu va supresa PTH la 0
Hiperparatiroidism primar
- Secretie excesiva si autonoma a PTH de catre una sau mai multe
glande paratiroide (4 sau chiar 5 la unii)
- Incidenta 42/100 000 , mai frecv la femei, decada 46 de viata
- Semne si simptome - clinica hiperparatiroidismului primar clasic
o Datorate hipercalcemiei
Oboseala, letargie, confuie, delir, pshihoze, stupor , coma
o Constipatie, anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala,
dureri abd, constipatie si ileus, ulcer g-dd, pancreatita
o HTA, bloc a-v, stop cardiac
o Nefrolitiaza, nefrocalcinoza, diabet insipid nefrogen (poliurie si
polidipsie), cu afectare fct renala pana la IR
o Depunere ectopica de Ca in tes moi (mai ales daca si fosforemia
e mare)
o Articulatii atralgii / condrocalcinoza
o Cornee => keratopatie in banda
o Direct efecte ale PTH, nu le gasim la cei cu hipercalcemie, numai
in HPP primar
Lez scheletice osteoporoza reducerea difuza a masei
osoase
Osteita fibrochistica arii de demineralizare osoasa
cu form de chisturi osase sau tumori brune in forma
mai avansata
o HPP modern cel mai frecv osteoporoza, dg se pune frecv
plecand de la osteoporoza, hipercalcemie cu pierdere difuza, rar
alte manif

Dg poz
o Calciu crescut in sange, calciu ionic liber .... DE COMPLETAT
o Fosfor scazut sau la lim inf a N
o Cloremie crescuta
o Fosfataza alcalina ca si alti markeri de osteoliza crescuti
o Hiercalciurie nu apare la toti pac
o Scurtare QT pe EKG
o Rx resorbtii subperiostale la falange proximale, pierdere lamina
dura in jurul dintilor, aspect de sare si piper la niv calotei
craniene
Localizarea leziunii, pasul urm dupa dg poz
o Paratir au o mare variabilitate anatomica, se pot gasi de la polul
sup al tiroidei pana la arcul aortei
o Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice regula :
daca folosim 2 din metode nu creste sensib si specificitatea, de
ob folosim 1 singura - chirurgie minim invaziva
Eco zonei cervicale
CT
RMN
Scintigrama cu taliu/technetiu cele mai sensibile
Angiografie digitala selectiva
Cateterizare selectiva a vv paratiroide
Scintigrama cu 99m Tc sestamibi
Ecografie intraoperatorie cele mai sensibile
Ddx
o Hipercalcemia depedendenta de PTH = hipercalcemie cu PTH
crescut
Hiperparatirodism primar
Hiperpartiroidism tertiar val PTH sunt mult mai mari, iar
pac are IRC si de multe ori e hemodializat de multa vreme,
de 5-10 ani de zile
Hipercalcemie hipocalciurica familiala = anomalie de
setpoint, normalul lor este diferit, este un calciu un pic mai
mare, PTH marit, dar Ca f scazut in urina si nu au lez
osoase, sunt variante de normal
Tb sa facem aceleasi masuratori la rude, pt ca e fam,
autozomal dominanta
Secretie ectopica tumorala de PTH f rara
Tratam prelungit cu litiu modif de setpoint doar cat se
face tratam cu litiu, carbonatul de litiu nu se prea mai
gaseste pe piata
o Hipercalcemie indep de PTH = hipercalcemie cu PTH scazut, PTH
supresat, nu e 0 insa

Cel mai frecv cea data de bolile maligne prin metastaze

osteolitice fie prin secretie ectopica de PTHrP, expr
ectopica a 1 alfa hidroxilazei, care act la ultima etapa a
activarii vit d creste vit d f mult creste abs de Ca
hipercalcemie mielom multiplu, cancer cap si gat
Exces de calcitriol (forma activa vit d) pur si simplu se
intoxica cu vit d
Forme farmacologice - Vit d inactiva de depozit
colecalciferol, tocoferol, D2, d3 intox cu vit D e f
dificila, cantitati industriale de astfel de medicam
Forme active de vit d calcitriol (rocaltrol),
alfacalcitriol intox apare f usor , pt ca in cond N un
om sanatos are suficienta vit D si abs din intestin
25% din Ca ingurgitat daca ii adm vit d activa, abs
intestinala a acestui om creste la 90% fara sa ii dau
suplimente de calciu, daca ii dau si supliment de
calciu creste riscul de a prod hipercalcemie
IRA consum abuziv de vit D activa
Afectiuni granulomatoase, limfoame prea mult calcitriol
Imobilizare prelungita, creste resorbtia osoasa
B Paget
IRA

o
o
o
o

Etiopat hipoparatir primar

- Cauzele de adenom de paratir pot fi legate de istoric de iradiere reg
cervical
- Adenom monoclonal det de mutatie oncogenica
- Factor genetic dem in hiperplazii paratir familiale MEN 1, MEN 2a si
hiperparatir izolat familial
- In rest apar sporadic si nu e atat de bine documentat
- Marea maj sunt date de un adenom de paratir, restul de 10-15 % sunt
hiperplazii ale tuturor paratir
- Carcinom extraordinar de rar , sub 1%
- Dif dintre hiperplazie si adenoame problema in practica curenta pt ca
atit terap e diferita, la scoaterea adenomului e vindecat, la hiperplazie
tb sa scoatem 3 paratir si sa le mutam .. DE COMPLETAT
In cursul HP primar, e util sa stim ca rel dintre calciu si pth se mentine, dar
setpointul e modificat. Reglarea secr de pth se face in jurul unei val mai mari
a calcemiei, dir prop cu vol de tes paratir. (sau a adenomului??? ) DE
COMPLETAT
Evolutie HPP
- Poate evolua 10 ani de zile fara sa provoace mari complicatii, evol
insidioasa, lenta

Pe la 15 ani de evol incep sa apara probleme, poate avea evol letala

prin compl cardiace si renale, crize hipercalcemice urgenta, compl
ireversibile fractura cu modif care le lasa pe schelet

Tratament
- Inlaturare chir
- Evol lenta a bolii criterii cand trimitem pac la operatie
o Hipercalcemie si pth crescut dg poz de HPP dar gasit
intamplator nu poate fi trimis la operatie, la niv acesta
adenomul poate fi dificil de localizat si de extirpat
o Criterii - e suficient 1 pt recomandare cel putin teoritic pt chir
Daca val calciului de la 11,5 mg/dl
Daca clr la creatinina a crescut cu peste 30%
Calciurie peste 400 mg pe zi
Densitate minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat N
osteoporoza
Pacient tanar sub 50 ani
Situtatii in care monitorizarea nu e dorita sau nu e posibila
- Asimpt sa fie f activi, sa se mobilizeze, dieta mai saraca in calciu,
hidratare, tratam antiresorbtiv acelasi ca si in osteoporoza = estrogeni,
bifosfonati sau modulatori selectivi de receptori estrogenici SERM (ac
efect ca estrogeni pe os, dar antiestrogeni pe tes sensibile cum ar fi
san)
- Peste 12,5 urgenta med primul pas hidratare 4 l de ser pe 24 ore
asociat cu furosemid diureza fortata pt crestere elim calciu ; de electie
bifosfonat controleza calcemia ca sa nu mai aiba cresteri
PAMIDRONAT, calcitonina dar are scurta durata, glucocorticoizi; tratam
etiologic e de dorit; hemoliza peritoneala sau hemodializa in cazuri
severe
Operatie 48 h parestezii maini, contracturi daca nu ii dau calciu ii scade
calcemia f mult si face o criza de tetanie adevarata inseamna ca chirurgul a
scos ce trebuia.
HPP prin adenom de paratir -> daca chir a scos adenomul, celelalte 3 paratir
sunt N, el ar tb sa fie vindecat; dar PTH se duce rapid din sange si celelalte 3
paratir au fost supresate , cata vreme adenomul a functionat autonom, restul
paratir au fost inhibate de hipercalcemie si sunt atrofice, pt a isi reveni le tb
4-6zile-sapt in acest timp, pac ramane fara PTH, tb tratat cu Ca si vit D, dar
aceasta criza de hipocalcemie postop = reusita operatiei.
Hiperplazie ii scoate doar o paratir nu se intampla nimic, are aceeasi
hipercalcemie dupa op.

Sdr de hungry bones pac a avut o pierdere de masa osoasa pe per cu PTH
crescut, care acum se reface. Isi creste masa osoasa destul de repede si are
nev de Ca si vit d.
HP permanent complicatie a op poate fi tes restant lezat permanent, nec
tratam cronic. Odata cu inlaturarea sursei de PTH, HP primar e vindecat.
Hiperplazie recidivele sunt posibile. Recidivele in cazul adenomului sunt
mai rare, dar in hiperplazie sunt frecv.
Dg pe termen lung complicat de IR si de fracturi.
HP secundar
- Reactie normala a org la o perturbare a metab calciu spre ex deficit de
vit D = aport scazut de calciu in organism prin abs redusa de la niv
intestinului si pe termen lung stim PTH, PTH sta usor crescut timp
indelungat se intampla la pac cu IRC sau in orice sit cu vit d
scazuta; cei cu IRC nu pot activa vit D
HP teritiar
- Daca pac sta prea mult cu HP secundar PTH stim resorbtia osoasa si
are si ef tropice asupra tes paratiroidian paratir fac hiperplazie
- Dif intre sec si tertiar e calcemia secudnar N sau scazuta, in teritar e
scazuta (???)
- Primar si tertiar
o Tertiar PTH la val uriase, nu coboara la vit D
o Secundar se corect f bine cu vit D activa, mai ales in IR ....
WTFFFFF
.....
Hipocalcemia
- Calciu total sub 8,5 mg/dl 2.1 mmol/l
- Iritabilitate neuromusculara
- Spasm glotic, stridor, convulsii
- Prelungire QT calcificare ggl bazali, Parkinson
- Calcifiere cristalin, cu cataracta
- Mana de mamos tetanie primele degete extinse, celelalte 2 flexate;
flexia mainii pe antebrat si flexia ab pe brat - daca e sa fie adevarata,
tb sa fie bilaterala!!! Marea maj sunt atacuri de panica la camera de
garda, daca vin cu mana cu o pozitie similara inainte de adm calciu iv
, luam calciul si nu e modificat, nu e hipocalcemie; ei hiperventileaza si
fac alcaloza resp unde calciul ionic se redistribuie (rel dintre calciul
legat de prot si calciul ionic e data de ph sgv si o modif a ph sgv face
ca acest calciu sa se redistribuie doar in mom de alcaloza resp apar
parestezii si contracturi prin modif raportului calciu ionic/calciu nelegat
de prot) odata ce s-a linistit, se normalizeaza ph si ii trece, nu dam
calciu

6 cp caldevita, 6 cp alfa d3, 6 cp .... cam asa se trateaza

hipocalcemie adevarata ??????

Hipocalcemia cronica poate deveni paucisimptomtica, daca nu isi iau tratam

cum trebuie (adulti), manif neurovegetative nu mai sunt atat de
spectaculoase, se obisnuiesc; pot aparea calcificari in ggl bazali si calcifiere
cristalin cu cataracta.
Lab calciu total si calciu ionic ignoram rez calciul ionic, luptam impotriva
lui pt ca nu e masurat direct, e calculat cu aj unei formule si frecv iese mai
mic. Daca vrem sa il masuram direct, tb sa apara ph sgv langa dozare, pt ca
depinde de ph sgv dar e scump.
Cauze de hipocalcemie
- E mult mai rara decat hipercalcemia
- Hipocalcemii adev la pac operati de tir cu gusi voluminoase la care din
cauza traumatismului operator au fost lezate paratir poate fi
temporar
- Dupa cei cu hiperpara primar operat la care s-au lezat si paratir
restante
- Hiperpartir ereditar
- Hipomagnezemie mg extracel e f important alcoolici au frecv
hipomagnezemie, mg e mesager sec in semnalizarea la niv cel paratir,
hipomg intracel poate afecta semnalizarea de la secr de ca la pth
- Irc lipsa vit D active, fie lipseste fie nu e activata la niv renal
- Tratam cronic cu anticonvulsivante
- Diverse forme de rahitism
- IRA , cand PTH e depasit
- Hungry bone sdr
Tratament hipoparatir
- Doze f mari
- 3 g de ca si 3000 U vit d
- Se titreaza doza de vit de depozit, vit d activa si calciu pana ajung la
calcemie normala
- 6 , 8 sau 10 pastile pe zi de alfa d3 doze f mari nu tb sa ne speriem
de ele
Osteoporoza
- La rx - nu e corect fol termenul de demineralizare osoasa = termen
histologic, corect ar fi radiotrasparenta; demineralizare = osteomalacie
sau rahitism la copii e ac lucru; osteoporoza = pierdere din matricea
osoasa, concordant matrice cu minerale
- In osteoporoza osul e mineralizat N, dar e in cant mai mica , si calit
osului e afectata, cu cresterea riscului de a face fracturi de fragilitate

La nivel tisular, osul este supus unui proces de innoire periodica,

resobrtie si formare osoasa continua osteoclastele sunt activate
periodic si form cavitate de resorbtie umpluta de osteoblaste cu ou nou
un os in echilibru, cat se resoabre atat se si form; dezech resorb
osoasa crescuta si formare scazuta => osteoporoza sau formare
crescuta si resorb scazuta => osteoporoza ?????

Epidemiologie
- F frecv, mai ales postmenopauza
- Imp din cauza fracturilor de fragilitate
o Fractura de fragilitate = fractura aparuta dupa caderea de la
propria inaltime, pe acelasi plan
o De radius, de corp vertebral , de sold cele mai frecv; mai sunt si
non-vertebrale
o Epidemiologie imediat postmenopauza mai frecv fr de radius,
apoi de corp vertebral, dupa 65 ani de sold (cea mai severa
compl a osteoporozei si cel mai mare risc de mortalitate chiar
daca e tratata corect)
o Sunt mai frecv fr de oase pana in 55 de ani pt ca exista reflex
protectiv (reflex de a se proteja, de a pune mana, varstnicii nu
mai pun mana si cad direct pe sold) si eventual de corp vertebral
(scade inaltimea corpului vertebral la mijloc, ant sau post cu mai
mult de 4 mm Rx cu rigla compar inaltimile celei afectate cu
cea normala) ????
o Caderile tb sa le prevenim
Rasp protectiv redus
Afectare neuromusculara
Afectarea vederii
Boli neurologice
Postura instabila
Crestere timp de reactie
Abs redusa a energiei
BMI scazut
o Rezistenta osoasa scazuta
- Daca nu e complicata, nu doare, nu are tb clinic special
- Tratam farmacologic nu e singurul care poate ajuta la prevenirea
fracturilor
Cum investigam pac cu osteoporoza
- Rx clasica si eval densitate osoasa
- Rx clasica dg fracturi vertebrale rx simpla de coloana lombara profil
si coloana dorsala profil ca sa pot masura inaltimile tasare scadere
inaltime corp vertebral
- Daca ii fac densitatea osoasa nu e suficient, tb sa fac si Rx
- Absortiometrie duala cu raze x DXA standard de aur dg osteoporoza

Densitatea minerala osoasa densitate care se raporteaza la

suprafata, nu e reala
Criterii diagnostice OMS
o T > -1 DS DMO normala scor T obtinut prin dexa
o T intre -1ds si 2,5ds = osteopenie
o T sub -2,5 ds = osteoporoza
o Fractura de fragilitate si criterii densitometrice osteoporza
severa (established osteoporosis)

Factori de risc pt masa osoasa scazuta

- Varsta avansata
- Menopauza precoce
- Hipogonadism la ambele sexe
- Corticoterapie prel mai mult de 3 luni doza mai mare de 7,5 g /zi
echivalent de prednison (doza de substitutie)
- Boli asociate cu osteoporoza tireotoxicoza, HPP etc
- Antecedente materne sau paterne de fractura de sold
- Fracturi de fragilitate anterioare
- BMI scazut (pers fragile, minione)
Ddx tb sa asteptam cateva luni pt ddx
- Osteomalacie greu de dg dg poz tb facut pe biopsie osoasa, depune
matrice osoasa care nu e mineralizata greu in practica, dg de
excludere si e greu de exlcus se trateaza oricum cu Ca si vit D
osteoporoza si acopera oricum osteomalacia
- Osteitis fibrosa chistica HPP
- Tireotoxicoza
- Hipercotrizolism fie exogen, fie endogen
- Mielom multiplu il vedem in VSH
- Metastaze osoase
- B Paget
- Alte osteopenii
Masuri generale
- Aport adecvat de calciu si vit D ...........
- Evitare imobiliare
- Nutritie adecvata
Antiresorbtive scad resorbtia osoasa, ceea ce duce la balanta sa nu mai fie
atat de neg, pierderea ososasa nu mai e atat de marcata, chiar creste pt a se
mineraliza mai bine osul restant
- Terapie biologica ultima aparuta; denosumag inj sc la 6 luni este un
Ac monoclonal indreptat impotriva unei comp din lantul care stim
resorbtia osoasa
- Bifosfonati

o Antiresorbtive ocupa practic cea mai mare parte din optiunile

de tratam al osteoporozei in prezent cp zilnic mai putin,
saptamanal, lunar ; iar iv la 3 luni sau la 12 luni (1 perfuzie pe
an .....)
............. de completat
o Doza din oncologie la bifosfonati iv in oncologie e mai mare
o Bifosfonatii cp au o problema CI este esofagita de reflux tb
luate dim pe stomacul gol cu pahar de apa plin, jum de ora nu
bea , nu mananca, nu se culca ; bifosfonatul irita esofagul , de
aceea se da cu apa
o R adv posibilitatea de a face fractura atipica subtrohanteriana
= fractura de oboseala; resorbtia osoasa permite reiinoirea
osului; un os imbatranit tb reinnoit prin resorbtie si formare
osoasa; daca nu e reinnoit multa vreme => faracturi de oboseala
dar sunt ffff rare; alta compl osteonecroza de mandibula care
apare dupa interv stomatologice si mai ales cu dozele
oncologice, osul dezgolit nu e dureros si ramane asa multa
vreme , nu se inchide leziunea dar la dozele de osteoporoza
aceste r adv sunt rare; in dozele oncologice sunt un pic mai frecv
Estrogeni
SERM selective estrogen receptor modulators tamoxifen (cancere
estrogen dependente), raloxifen (osteoporoza) agonist pe rec
estrogenului din os si spre deoseb de estrogen, act blocant pe rec
estrogenici din san creste riscul de cancer de san; serm-urile au fost
inventate pt a scapa de acest efect; indicatie limitata risc de tromboembolism
o Nu este permis sa tratam osteoporoza doar cu estrogeni
Estrogeni ..., tulb vegetative postmenopauza, scurt, max
5 ani de zile daca nu exista CI (cancere estrogenodependente)
calcitonina

Anabolizanti ososi cresc formarea osoasa

- PTH PTH, in conditii excesiv si ct crescut stim resorbtia osoasa; PTH
cand are conc variabile, intermitente plasmatice, are efect anabolic
osos = particularitate; de aceea exista tratam cu teriparativ (ech al
PTH) ca insulina inj sc 1 data pe zi conc plasmatice variabile si are
efect anabolic osos, e singurul tratam 100% anabolic; adm pe o durata
de max 2 ani, dupa aceea castigul de masa osoasa tb mentinut cu
terapie antiresorbtiva
- Steroizi anabolizanti s-au fol derivati de hh androgeni ca si
anabolizanti ososi, dar efectele lor nu erau atat de mari pe cresterea
masei osoase; virilizare la femei folositi pe scara redusa
- Saruri de flor nu e recom, e interzis tb sa stim de ele pt ca au
crescut f mult densitatea minerala osoasa, dar in ac ritm cresc si
fracturile desi cresc dens, cresc aparitia fracturilor , cresc

fragilitatatea osoasa medicam pt osteoporoza sunt eficiente numai

daca previn si fracturile de fragilitate
Derivatii de vit D
- Tratam antiresorbtiv sau anab osos se asoc mereu cu ei
- Alfacalcidol vit d de depozit
- Calcitriol activa
- Doar ele doar profilactic, ca monoterapie nu e recomandat
- Ranelat de strontiu = medicament care isi doreste sa fie atat formator
de os cat si antiresorbtiv, dar are mec inca nu f bine elucidat, are locul
si rolul lui in terapia osteoporozei, creste risc de tromboembolism
Urmarire tratam
- Monitorizare densitate minerala osoasa (DMO) cu DEXA, efecte
secundare, dg fracturi (poate face fr chiar si cu tratam eficient)
- Initierea terpiei nu se mai face doar pe baze densitometrice, se face pe
baza riscului de fractura daca are risc de fr mare si incep tratam chiar
daca pe DEXA nu are osteoporoza risc de fr e det de varsta, de
antecedente de fr in fam, corticoterapie, fumat, alcool , alte boli
o Calculare risc de fr - FRAX