DISFUNCIA

NEUROLOGIC
Curs nr. 4

Disfuncia neurologic
Disfuncia neurologic reprezint
alterarea integritii funcionale ale SNCului, i a sistemului nervos periferic de
etiologie divers

Clasificare
Structurale (anatomic) - de exemplu:
disfuncia neurologic din TCC sau de cauz
tumoral
Metabolice

hipoglicemia <50 mg% sau hiperglicemia >600mg%

diselectrolitemii: Na > 160mEq/l sau <120 mEq/l
tulburri ale echilibrului acido-bazic (EAB): pH >7,4 sau <7,2
tulburri ale termoreglrii: hipotermia <30grade Celsius sau
hipertermia >40 grade Celsius
tulburri ale osmolaritii plasmatice

Isteric modificri electrice de depolarizare

neuronal.

Descrierea strii de com

Pierderea strii de contien

Alterarea funciilor vieii de relaie
Pstrarea sau alterarea funciilor vegetative i
metabolice

Bolnavul pare c doarme i nu poate fi trezit prin stimuli

senzoriali sau nociceptivi puternici dar poate rspunde
motor prin micarea membrelor sau ale globilor oculari.
Dac starea de vigilen e dat de corelarea dintre
activitatea cortexului, SRAA i a trunchiului cerebral,
atunci coma e data de leziunea la nivelul celor 3 trepte.
4

Modificrile strii de contien

Contient recunoate propria persoan i mediul

nconjurtor
Confuz dezorientare, reducerea recunoaterii mediului
nconjurtor
Delir dezorientare, fric, iritabilitate, percepie alterat,
halucinaii
Obnubilare retard psihomotor, somnolen, reducerea
ateniei
Stupor poate fi trezit la stimulri viguroase, repetate
Com incontient, nu rspunde i nu poate fi trezit
Stare vegetativ com prelungit, peste o lun, cu
meninerea activitii trunchiului cerebral i a refelexelor motorii
Mutismul akinetic com prelungit, cu alterarea tonusului
motor
Locked-in (blocat n sine) contient dar incapabil s mite
orice parte a corpului cu excepia ochilor.
5

Clasificarea etiologic a comelor

Come postraumatice
Come neurologice
Accidente vasculare ischemice sau hemoragice
Postepileptice
prin hipertensiune intracranian
tumori primare sau metastatice
hematoame intracerebrale
abcese cerebrale
Come metabolice
uremic
hepatic
hiperglicemic /hipoglicemic
hiperosmolar
dezechilibre hidro-electrolitice
deficit de tiamin
6

Clasificarea etiologic a comelor

Come prin intoxicaii acute i rar cronice
Coma farmacologic indus n timpul anesteziei
Coma hipoxic
Coma hipercapnic
Coma infecioas
encefalit
meningit
Coma multifactorial
Come endocrine-hipotiroidism
hipertiroidism
hipercorticism

Nivelul la care are loc alterarea

funciilor creierului

Come prin leziuni structurale

supratentoriale
subtentoriale

Coma toxic metabolic

Come psihiatrice.

Caracteristici

Comele supratentoriale intereseaz diencefalul i

trunchiul cerebral, leziunea iniial este disfuncie
cerebral focal. Semnele clinice adesea sunt
asimetrice

Comele subtentoriale prezint simptome de

disfuncie de trunchi cerebral sau debutez brusc cu
com. Semnele de trunchi cerebral preced sau
acompaniaz coma. Deseori apare disfuncia nervilor
cranieni si a oculovestibularului. Coma are un debut
precoce cu pattern respirator anormal.

Caracteristici

Comele metabolice se caracterizeaz prin confuzie

sau stupoare care precede semnele motorii. Semnele
motorii de obicei sunt simetrice. Reflexele pupilare sunt
pstrate. Sunt obinuite miocloniile, tremurturile,
convulsiile generalizate.

Comele psihiatrice se caracterizeaz prin: pupile

reactive sau dilatate sau nereactive, reflex oculo-cefalic
neschimbat, nistagmus la testul caloric. Tonusul motor
este normal sau inconsecvent. De regul, nu apar
reflexe patologice. Electroencefalograma cu traseu
electric normal .

10

Noiuni de fiziopatologie a comelor

Leziunea primar se produce prin interesarea:

direct a structurilor cerebrale (de traumatism,

hemoragie, infarct, abces, neoplasm)
indirect prin boli endocrino-metabolice ce acioneaz
prin factori umorali hormonali sau toxici.

Leziunile primare sunt amplificate prin leziuni

secundare. Mecanismul leziunii secundare
variaz n funcie de agresiunea primar.

11

Mecanismele fiziopatologice ale leziunii

secundare
Suferina primar

Fiziopatologia leziunii secundare

Traumatism cranian

Expansiunea intracranian a masei lezate, edem

creterea presiunii intracraniene

Hemoragia subarahnoidian

Resngerri, vasospasm, creterea PIC

AVC ischemic

Hipoperfuzie regional, edem, creterea PIC

Suferina ischemic global

(stop cardiac)

Leziuni de reperfuzie, hipoperfuzie global tardiv

Infecii ale SNC-ului

Edem, creterea PIC, tromboze microvasculare,

reacie inflamatorie

Tumori cerebrale

Efect de compresiune, edem peritumoral, creterea

PIC

Encefalopatie metabolic
Edem, cretere PIC
(insuficien hepatic fulminant,
sindrom Reye)
12

Evaluarea bolnavilor cu starea de

contien alterat

Este vorba de o suferin cerebral focal sau difuz?

Este o leziune anatomic sau metabolic?

Sunt interesate funciile trunchiului cerebral?

Prezint semne de hipertensiune intracranian?

Bolnavul este stabil, se amelioreaz sau se

deterioreaz?
13

Evaluarea bolnavilor cu starea de

contien alterat
Evaluarea bolnavului cu alterarea strii de contien
trebuie s parcurg urmtoarele etape:

Tratamentul de urgen
Determinarea istoricului comei - de la aparintori
sau de la personalul de la serviciul de urgen
Examenul fizic general
Evaluarea neurologic i ncercarea de a stabili
natura come
Tratamentul specific
Stabilirea prognosticului imediat i ndeprtat.
14

Tratamentul de urgen
Oxigenarea i asigurarea libertii cilor aeriene

Dac nu se cunosc circumstanele de apariie a comei, se

pune guler cervical pentru imobilizarea gtului lund n
calcul ntotdeauna posibilitatea existenei unei leziuni
spinale.

Dac intr n discuie intubaia, este obligatoriu s se fac

un examen neurologic scurt nainte de administrarea
hipnoticului/sedativului necesar pentru intubaie.

15

Tratamentul de urgen

Examenul neurologic rapid cuprinde:

dimensiunile pupilare i reflexul fotomotor

micri anormale a globilor oculari
grimase si reflexe de aprare la durere
semnul Babinski uni-sau bilateral.

16

Respiraia

Determinarea gazelor sanguine pentru a putea

aprecia oxigenarea i ventilaia

Ideal pentru pacientul comatos este s aib un PaO2

mai mare de 100mmHg i PaCO2 ntre 35-40mmHg.
Pacientul nu trebuie hiperventilat la mai puin de
35mmHg pentru c aceasta duce la constricia arterelor
cerebrale.
NU se folosete PEEP pentru c acesta crete PIC.

17

Circulaia

Trebuie s fie meninut pentru meninerea

perfuziei cerebrale.

Presiunea arterial medie trebuie s fie 100 mm Hg

Hipotensiunea arterial se trateaz (substituie

lichidian, cu cristaloide i ageni presori)

Hipertensiunea arterial se trateaz (labetalol ,
hidralazin, nitroprusiat de sodiu, etc).

TAS se menine la 150-160mmHg i cea diastolic

la 90-100mmHg.

18

Hipertermia/ Hipotermia

Hipertermia - duntoare pentru c accentueaz

metabolismul cerebral i la valori extreme denatureaz
proteinele cerebrale.

T de 40C necesit msuri nespecifice de rcire chiar nainte

de a ti etiologia ei.
Hipertermia indic: infecii, hemoragie intracranian,
intoxicaie cu anticolinergice sau expunere la cldur.

Hipotermia cu T mai mic de 34 grade se crete uor

peste 35 de grade pentru a preveni disritmiile.

Hipotermia apare n: sepsis intoxicaie cu hipnotice-sedative,

nnec, hipogliceme sau encefalopatia Wernicke.

19

Istoricul comei

Imediat ce funciile vitale au fost protejate i pacientul

este stabil se ia anamneza de la aparintori, de la
prieteni sau de la personalul medical care au vzut
bolnavul nainte sau n timpul pierderii strii de
contien.

Din istoric se afl dac este vorba de un traumatism

cranian, de convulsii, accident rutier, de
circumstanele n care a fost gsit pacientul.

Ne intereseaz dac evoluia spre com a fost brusc

sau treptat prin cefalee, slbiciune progresiv i
repetat, vertij, greuri i vrsturi.
20

Istoricul comei

Antecedentele patologice recente prezint interes.

Antecedentele patologice personale epilepsie,

traumatism cranian, abuz de alcool, AVC, HTA,
diabet, boli cardiace, cancer, uremie.

Antecedente psihiatrice depresii, tentative de

sinucidere, stres social.

Accesul la medicamente - sedative psihotrope,

narcotice.

Exemplu:intervenii chirurgicale recente, infecii,

tratamentul cronic pe care l folosea.

21

Examen fizic general

Se repet evaluarea semnelor vitale i se determin

eficacitatea msurilor de resuscitare.

Se observ urmele de traumatism

Se descoper boli medicale acute sau cronice

Se descoper urmele ingestiei de medicamente sau

consumul de alcool n respiraie sau urma
treangului la nivelul gtului.
22

Examen neurologic

Trebuie s stabileasc natura comei

dac e dat prin lezarea structurilor cerebrale supra

sau subtentoriale
dac e vorba de o com metabolic

n baza rspunsului la diveri stimuli externi se

apreciaz gradul de profunzime a comei.
Scala Glasgow apreciaz calitatea rspunsului
verbal, motor i de deschidere a ochilor.

23

Scorul Glasgow
n baza rspunsului la diveri stimuli externi se apreciaz
gradul de profunzime a comei. Scala Glasgow apreciaz
calitatea rspunsului verbal, motor i de deschidere a
ochilor.

Permite o evaluare ntre 3 -15 p; 3: scor minim i 15 p:

scor maxim.

Este compus din trei parametri: deschiderea ochilor,

rspuns verbal i rspuns motor.

24

GCS

Deschiderea ochilor (4 p)
Nu deschide ochii
Deschide ochii doar la durere
Deschide ochii doar la comand verbal
Deschide ochii spontan

Rspuns verbal (5 p)
Fr rspuns verbal
Sunete nenelese
Cuvinte nepotrivite
Confuz
Orientat

25

GCS

Rspuns motor (6 p)

Fr rspuns motor
Extensie la durere
Flexie la durere
Retragere la durere
Localizeaz durerea
Urmeaz comenzile

Este important s se noteze valoarea fiecrui

element: O3V3M5 = GCS 11.
GCS mai mare sau egal cu 13 arat traumatism
minor ntre 9 12 traumatism moderat i mai mic sau
egal cu 8, traumatism sever.
26

Reflexele

Fotomotor
Oculomotor
Oculovestibular absena lui arat leziunea
trunchiului cerebral.
Reflexul de deglutiie
Reflexul de tuse

27

Pupilele

Se observ dimensiunile pupilei i egalitatea pupilei.

O pupil dilatat unilateral, care nu rspunde la

stimulul luminos arat o leziune de nerv III cranian de
aceeai parte prin herniere transtentorial. Reflexul
oculomotor prezent arat faptul c trunchiul cerebral
este intact.

Anizocoria indic, n cazul:

unui traumatism cranian, un hematom epidural sau

subdural sau intracerebral ipsilateral.
absenei traumatismului, o tumor supratentorial,
infarct cerebral sau hemoragie cerebral.
28

Pupilele

Pupilele mici punctiforme - care reacioneaz la

naloxon, apar in intoxicaiile cu opioide. Se observ i
n hemoragia sau infarctul pontin.

Absena reflexului ochilor de ppu (devierea

conjugat a ochilor n direcia opus direciei de rotire
pasiv a capului) indic lezarea trunchiului cerebral.
Un bolnav n com profund de obicei nu prezint
micri spontane ale globilor oculari.

29

Alte investigaii

Radiografie de coloan cervical n caz de

traumatism
Tomografie computerizat care este de preferat
RMN este sensibil la leziuni de dimensiuni mici
angiografia cerebral se face dup CT pentru
diagnosticul de anevrism rupt.

30

Comele metabolice
Bolnav cu insuficiene organice, stare postoperatorie,
dezechilibre hidro-electrolitice, tulburri endocrine.
Bolnav tratat cu deprimante ale SNC

Debut progresiv n cteva ore, cu excepia hipoglicemiei

Netratat, evolueaz spre agravare
Nivelul de contien ondulator
Examenul neurologic nu evideniaz leziuni de focar
(excepie hipoglicemia)
Se asociaz cu o activitate motorie spontan crescut
(asterixis, agitaie, mioclonii, tremurturi, rigiditate)
Poate fii precedat de convulsii
31

Comele metabolice

Asociate de tulburri umoral biochimice (glicemie,

uree, electrolii, pH, osmolaritate).

Imagistica SNC este de obicei normal la CT i RMN.

EEG poate avea modificri.

Recuperarea neurologic progresiv dup iniierea

tratamentului.

Pstrarea reflexului fotomotor este criteriu unic pentru

diferenierea comei metabolice de coma prin leziuni
structurale.
32

Coma prin leziuni structurale

n coma prin leziuni structurale se face diferena
ntre:
leziunile expansive supratentoriale - comprima i
deplaseaz trunchiul cerebral, n acest caz avem
semne de focar.

leziunile subtentoriale - avem afectarea direct sau

prin expansiune a trunchiului cerebral, n acest caz
coma este precedat sau acompaniat de semne de
suferin a trunchiului cerebral iar micrile globilor
oculari alterate. Pot exista paralizii de nervi faciali.

33

Hipoglicemia

Este o cauz comun de alterare a strii de contien.

Hipoglicemia se trateaz n urgen naintea de avea
rezultatele de laborator.
Bolusul de glucoz poate nruti tranzitoriu coma
hiperglicemic i cea hiperosmolar. La coma osmolar
glucoza iv poate scdea PIC .
Este necesar infuzie de glucoz pentru prevenirea
hipoglicemiei recurente.

Se administreaz:
glucoz 25g din soluia de 50% iv imediat dup recoltarea
analizelor
Tiamin 100mg se administereaz cu glucoza pentru a
preveni precepitarea encefalopatiei Wernicke la pacienii
malnutrii.
34

Comele toxice

Pentru comele toxice se folosesc antidoturi.

Naloxon iv. 0,2-4 mg este antidotul pentru comele date de

opiacee, efectul apare ntr-un minut i se manifest prin dilatare
pupilar i revenirea depresiei respiratorii
superficializarea/dispariia comei.
Flumazenilul reverseaz comele date de benzodiazepine: 5mg de
flumazenil se dau n 5 minute; pentru sedarea recurent se d
1mg flumazenil la fiecare 20 min.
Efectul sedativ al antidepresivelor triciclice poate fii reversat cu
physostigmin 1-2 mg iv. Se face pre-tratament cu 0,5 mg
atropin pentru prevenirea bradicardiei. Efectul physostigminei
este de 45-60min. de aceea el trebuie repetat

Intoxicaiile se trateaz n urgen, se face lavaj gastric

dup ce a fost intubat.
35

HIC

Hiperventilarea pe perioade scurte de timp pentru a aduce

valoarea paCO2 la valori de 25-30mmHg este o metod
rapid de a scdea PIC.

Manitolul este un agent osmotic preferat n soluie de 20%

i se administreaz 1 mg /kg. Efectul maxim de reducere a
PIC se obine n 20min. pn la 60 min i efectul unui
bolus dureaz 6 ore.

Nu se indic corticosteroizi n tratamentul de urgen al

PIC pentru c efectul lor apare la cteva ore. Deoarece ei
sunt eficieni doar n edemul peritumoral i a periabcesului, administrarea lor se amn pn se pune
diagnosticul prin CT.
36

HIC

Hematoamele epidurale sau subdurale se

evacueaz prompt.
Procesele intraparenchimatoase care produc
com profund se trateaz iniial bine
medicamentos.

Dac steroizii sunt indicai, se administrez un bolus de

dexametazon pn la 100 mg urmat de 6 -24 mg la fiecare 6 h.
Capul pacientului trebuie s fie puin ridicat.
Manitolul se repet la 4-6h si se monitorizeaz electroliii i
balana hidric. Dac PIC mare nu rspunde la aceste manevre
se face ventriculostomie n ventricolul lateral ce permite
msurarea PIC i totodat i drenajul LCR dac este necesar.
Riscul de infecie ventricular se previne prin msuri de asepsie
riguroas i prin nlocuirea cateterului la fiecare 5-7 zile.

37

Leziunile infratentoriale necesit de multe ori

tratament de urgen de scdere a PIC.
Compresia trunchiului cerebral dat de hemoragie
sau infarct se evacueaz de urgen .
Leziunile intrinseci de trunchi cerebral se trateaz
conservator.
Tumorile de fos posterioar se trateaz cu ageni
osmotici i steroizi, tratamentul definitiv fiind
intervenia chirurgical i radioterapia.

38

Delirul
Delirul reprezint perturbarea reversibil a
memoriei, ateniei, percepiei, gndirii i a
metabolismului cerebral, cu un debut acut.
Este de 2 tipuri:
Hipoactiv caracterizat prin letargie (specific
vrstnicilor)
Hiperactiv caracterizat prin agitaie (delirum
tremens)
Cauzele sunt:psihoze, boli neurologice, boli
toxico-metabolice.
39

Delirul
Semnele clinice
Deficit de atenie
Debut brusc
Evoluie oscilant
Gndire dezorganizat
Alterarea contienei
Tratamentul
Se refer la identificarea i tratarea cauzei i
administrarea uneori de sedative:
Benzodiazepine (midazolam) sau haloperidol (n delirum
tremens haloperidolul poate agrava delirul i favoriza
apariia convulsiilor)
Clonidina cnd se asociaz delirului i HTA
40