Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
articulaiilor dureroase
Centrul Naional de Studi pentru Medicina Familiei
Evaluarea i managementul
articulaiilor dureroase
ISBN 978-973-0-15761-1
Centrul Naional de Studii
pentru Medicina Familiei
Calea Moilor nr. 227, Bucureti,
tel./fax. 021-211.59.27
e-mail: cnsmf@clicknet.ro
www.cnsmf.ro, www.ghidurimedicale.ro
Nici o parte din acest volum nu poate fi
copiat fr permisiunea Centrului
Naional de Studii pentru Medicina Familiei
Tehnoredactare:
Talk It - soluii de comunicare B2B i B2C
www.talkit.ro
office@talkit.ro
Evaluarea i
managementul
articulaiilor
dureroase
(vol 1)
- ghiduri de practic -
2013
Cuvnt nainte
MOTTO:
Medicina Familiei din Romnia pornete de la premise bune. mpreun
ne vom ngriji s creasc sntos i stabil aa cum a crescut cea din
Olanda.
Prof. Dr. Jan van Es/2002
Colaborarea dintre Olanda i Romnia n domeniul Medicinei de Familie a
nceput cu ani n urm, dnd natere de-a lungul timpului, unor rezultate de
excepie: programe de educaie medical, cercetare, management al practicii; elaborarea unor ghiduri de bun practic i implementarea acestora;
cursuri de abiliti practice.
Toate aceste activiti au fost dezvoltate pe baza experienei olandeze, dar
alturi de devotamentul, dorina de cunoatere i entuziastmul unor medici
romni.
Trebuie s amintim aici rolul important al organizaiilor Centrul Naional de
Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), Semper Amici din Olanda i n
primul rnd al Fundaiei Improving Quality of Healthcare in Romania
Fundaia Jan van Es din Olanda.
Datorit acestei fundaii i a sufletului ei, profesor dr. Jan van Es, puternic
personalitate a Medicinei de Familie din Europa, cei mai buni experi din
Olanda au venit la Bucureti, Iai, Craiova, Sibiu, Timioara, Braov, pentru
a-i mprti tiina lor medicilor romni.
Procesul de elaborare a ghidurilor de practic bazate pe dovezi, cele mai
noi i relevante din literatura medical, a constituit o deosebit experien
de studiu, de cretere a medicinei de familie romneti la standarde
internaionale. Experii olandezi i-au ajutat partenerii din Romnia s
fac primii pasi. Cu timpul au constatat c acetia au nceput s mearg
singuri nainte, s-au desprins i au dat lucrrilor lor tiinifice amprenta
romneasc.
Grupul de elaborare
Lista de abrevieri
ADL
AINS
Antiinflamatorii nesteroidiene
BMI
BT
bilet de trimitere
CBO
CI
COX-2
Ciclooxygenaza-2
F-up
LCL
LCM
LIA
LIP
m.
muchi
MF
medic(i) de familie
NHG
nLR
NNH
NNT
OR
Odds Ratio
PAR
pLR
RCT
RMN
RR
Se
Sp
NPV
predictive value)
PPV
value)
WOMAC
Scorul WOMAC
Cuprins
Cuvnt nainte,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6
Grupul de elaborare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8
Lista de abrevieri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10
Cuprins,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12
EVALUAREA ENTORSEI DE GLEZN
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 19
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 21
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 24
Protocol de evaluare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 40
Descrierea tehnicii de aplicare a bandajului adeziv,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 46
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49
Entorsa gleznei - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 52
Bandajul adeziv i orteza pentru entorsa
sau rsucirea gleznei - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56
Exerciii pentru entorsa de glezn pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 59
EVALUAREA GENUNCHIULUI DUREROS
N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Genunchiul traumatic la adult
Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 67
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 68
Definiii,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 69
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70
Etiologie i evolutie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 72
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 75
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 78
Bibiolgrafie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 107
Genunchiul netraumatic la adult
Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,117
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,118
Definiii,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,118
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,119
Etiologie i evoluie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 120
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 121
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 123
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 128
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 153
Protocol de evalulare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 165
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 173
Contuzia genunchiului - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 177
Ligamentele genunchiului - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 178
Ruptura de menisc - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 181
EVALUAREA COTULUI DUREROS
N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 187
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 188
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 188
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 189
Atitudine terapeutic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 190
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 193
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 202
Protocol de examinare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 207
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 208
Pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 212
EVALUAREA UMRULUI DUREROS
N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Mesaje cheie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 217
Introducere,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 218
Date epidemiologice,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Evoluie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Prognostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 220
Clasificarea problemelor de umr,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 222
Ghid de diagnostic,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 223
Recomandri,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 227
Note,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 232
Bibliografie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 255
Protocol de evaluare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 264
Lista de verificare,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 268
Umrul dureros - pliant pentru pacieni,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 270
Evaluarea
ENTORSEI
DE GLEZN
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Grupul de lucru:
Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Alexandra Cra
Refereni:
Dr. Iuliana Popa, Dr. Doina Bunescu, Dr. Ileana Brnz,
Prof. Elvira Chiril
16
Introducere
Traumatismele
prin inversiunea
gleznei
produc
ntinderi sau rupturi ale ligamentelor laterale.
Examenul clinic
corect
permite
luarea deciziilor
diagnostice (ex.
BT la radiologie)
i terapeutice, n
mod adecvat i di
fereniat.
Mai mult, se pune accent pe diferena dintre ntindere versus ruptur ligamentar.2 Distincia este
important deoarece tratamentul aplicat este diferit:
n ntinderea ligamentar nu este nevoie de un tratament specific, n timp ce, n ruptura de ligamente se recomand aplicarea
unui bandaj adeziv (tape). Aplicarea recomandrilor formulate n acest document ajut medicul de familie s abordeze n mod independent, corect, majoritatea entorselor prin inversiune.
EPIDEMIOLOGIE
LA MF
DATE EPIDEMIOLOGICE
entorse prin inversiune - 12/ /
Leziunile acute ale gleznei reprezint traumatismele
an, din care cu
musculoscheletice cele mai frecvente. Anual, un numr
rupturi ligamende aproximativ 300.000 de pacieni se prezint cu o
tare - 10-20%
leziune de glezn la medicul de familie sau n depar fracturi - 5%
tamentele de traumatologie ale spitalelor de urgen.
n suspiciunea
de fractur se
recomand
RADIOGRAFIA
17
Ghid de diagnostic
Dup un traumatism al gleznei, medicul trebuie s decid la prima consultaie
dac este sau nu nevoie de un examen radiologic.5 Dac o fractur este
puin probabil sau exclus, examenul fizic trebuie s fac distincia dintre
o ntindere i o ruptur ligamentar. n situaia n care durerea i tumefierea local sunt intense, diagnosticul diferenial dintre ntindere sau ruptur
ligamentar se amn pentru o consultaie ulterioar, dup 4-7 zile. Echimoza va deveni de asemenea mai evident, dup aceast perioad. Pn la
reevaluare, pacientul va fi sftuit s evite micrile care agraveaz durerea.
La nevoie va folosi crjele pentru deplasare.
ANAMNEZA
Punei ntrebri legate de:
momentul producerii traumatismului i natura traumatismului (inversie,
cdere, lovire);
dac persoana suport greutatea corporal imediat dup traumatism (dac
poate sta n picioare, dac poate merge);
durere (gravitate, localizare, evoluie);
prezena unor leziuni sau traumatisme anterioare ale gleznei (evoluie i
tratament).
EXAMENUL CLINIC
ntotdeauna se face comparativ cu partea opus.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
19
Inspectai:
Poziia piciorului fa de restul membrului inferior;
Tumefierea local localizare i dimensiune;
Echimoze (apar de obicei, dup 2 zile);9
Msura n care se poate sprijini pe picior: cerei pacientului s mearg
civa pai fr ajutor.
Palpai i evaluai durerea la nivelul:
maleolei laterale i marginii posterioare a ultimilor 6 cm distali ai peroneului (fibulei),5
maleolei mediale i marginii posterioare a ultimilor 6 cm distali ai tibiei,5
bazei celui de al V-lea os metatarsian,5
la nivelul osului navicular,5
prii situate n faa maleolei laterale - 2 cm - (zona de inserie a ligamentului talofibular anterior)9.
efectuai testul sertarului anterior (a se vedea 14)
Evaluai nevoia de a recomanda o radiografie a gleznei:
Indicaia de radiografie a gleznei se face n oricare dintre urmtoarele situaii:
poziia anormal a piciorului n raport cu restul membrului inferior;
incapacitatea pacientului de a se sprijini pe piciorul lezat i a merge civa
pai;
durere la palpare la nivelul bazei celui de al V-lea os metatarsian, a osului
navicular, maleolei laterale sau mediale.
Evaluarea clinic dup excluderea unei posibile fracturi
La prima examinare, diagnosticai o ntindere ligamentar la pacienii cu
simptome uoare. Acest lucru nseamn c pacientul poate sta n picioare i
poate merge ctiva pai sprijinindu-se pe piciorul afectat; tumefierea i du
rerea sunt uoare; nu exist echimoze; testul sertarului anterior este negativ.
La reevaluarea de dup 4-7 zile, diagnosticai o posibil ruptur de liga
mente dac exist urmtoarele: durere la palpare anterior de maleola
lateral I o echimoz sau durere la palpare anterior de maleola lateral,
echimoz I testul sertarului anterior pozitiv. Lipsa acestor semne indic, de
asemenea, diagnosticul de entors uoar (ntindere ligamentar).
20
Recomandri
Urmtoarele recomandri se aplic n cazul n care la prima sau cea de
a doua consultaie medicul a stabilit diagnosticul de ntindere sau ruptur
ligamentar (diagnosticul de entors cu sau fr ruptur de ligamente) i a
exclus o posibil fractur.
INFORMAII, CONSILIERE
I TRATAMENT NON-MEDICAMENTOS
n caz de ntindere ligamentar nu e nevoie de bandaj adeziv/taping.
Reluarea activitilor normale este posibil de obicei, n decurs de 1-2
sptmni. Dac dorii, putei recomanda aplicarea unei fee elastice
(glezniere) pentru cteva zile.
Pacientul este instruit s fac micare n msura n care aceasta nu-i
provoac durere sau durerea este suportabil. Instruii pacientul cu privire
la locurile potrivite pentru micare i la modul de a face exerciii de rulare a
piciorului n timpul mersului (rulajul piciorului prin flexie dorsal i plantar).
n caz de ruptur ligamentar, oferii urmtoarele informaii:
ligamentul a fost foarte ntins, astfel c unele poriuni s-au rupt;
recuperarea va dura de la cteva sptmni (reintegrarea) la cteva luni (la
sportivi), dar prognosticul n ceea ce privete reluarea activitilor normale
este bun;
dei, pentru o perioad (de exemplu, dup exerciiu) pot exista simptome
(durere, tumefiere i o senzaie de instabilitate) trebuie continuat mobilizarea.
Aplicarea bandajului adeziv (a se vedea mai jos) susine recuperarea.
n ambele cazuri (ntindere sau ruptur ligamentar) aplicaiile de ghea
(crioterapie), bandaj compresiv, poziia procliv, sau exerciiile de recuperare (cu sau fr supravegherea unui terapeut) au fost insuficient investigate, dar nu trebuie descurajate.15 Fizioterapia (ultrasunetele, diadinamicele i tratamentul cu laser) au fost bine studiate dar, s-au dovedit
ineficiente astfel c, interveniile de acest tip nu trebuie ncurajate / recomandate.15
21
MONITORIZAREA
Nu este necesar reevaluarea pacienilor cu entors uoar.
Instruii pacientul s revin, dup una sau dou sptmni, dac nu s-a produs nici o mbuntire n acest interval. n acest caz, se repet examenul
fizic.
Pacienii cu ruptur ligamentar tratat cu bandaj adeziv timp de 6 sptmni
vor fi reevaluai de 2 ori/lun. Punei ntrebri despre simptome, observai
mersul i nlocuii bandajul.
O evoluie favorabil este caracterizat prin scderea rapid a durerii i tumefierii, cu restabilirea mersului normal i reluarea complet a activitilor de
zi cu zi (de la locul de munc i sport).
TRIMITERI
n caz de suspiciune de fractur, pacientul se trimite la chirurgul ortoped.
Luai n considerare trimiterea la un fizioterapeut la pacienii cu senzaie de
instabilitate articular n ciuda tratamentului adecvat, respectiv a msurilor
preventive secundare pentru coordonare i ntrire muscular.19 n caz de
recuperare ineficient, se ia n considerare consultarea sau trimiterea la
un chirurg ortoped, pentru a discuta despre posibilitatea de reconstrucie a
aparatului capsuloligamentar.20
23
Note
NOTA 1
n ultimii ani, n rile de Jos au fost publicate alte dou ghiduri pentru diagnosticul i tratamentul traumatismelor acute de glezn.12 Consensul CBO a
fost elaborat de un grup de ortopezi, chirurgi, radiologi, medici epidemiologi,
medici sportivi, fizioterapeui i medici de familie. De comun acord, exist
n prezent recomandri identice pentru toate cele trei grupe principale de
specialiti.
1. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute
enkelletsel. CBO: Utrecht, 1998.
2. De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, et al. KNGF-Richtlijn Acuut
enkelletsel. Supplement bij . Ned Tijdschr Fysiotherapie 1998;108 (1).
NOTA 2
n prima versiune a ghidului, leziunile ligamentare uoare au fost catalogate
ca entorse/ntinderi, n timp ce leziunile mai grave, ca leziuni ligamentare
manifeste.1 Versiunea actual a ghidului utilizeaz termenii de ntindere
i ruptur ligamentar, pentru corelarea cu literatura de specialitate i cu
consensul CBO menionat. Distincia este important, datorit implicaiilor
pentru tratament i prognostic. n prima versiune a fost abordat i traumatismul de glezn prin eversiune. Din cauza incidenei sczute i lipsei nevoii
unui tratament specific, acest tip de traumatism nu mai este discutat n continuare.
1. Van den Bosch WJHM, Coumans RHM, Verkerk S, Van Weert H, Sips
AJBI. NHG-Standaard enkeldistorsie. In: Rutten GEHM, Thomas S (red).
NHG-Standaarden voor de huisarts deel I. Bunge, Utrecht 1993.
NOTA 3
n rile de Jos aproximativ 600.000 de persoane sufer anual de traumatisme ale gleznei. Aproximativ jumtate din aceste persoane se prezint la
consult fie la MF, fie la o camer de gard a unui spital.1 Peste jumtate din
leziunile produse apar n timpul activitilor sportive.2
n peste 75% din cazuri, mecanismul leziunilor de glezn este prin inversiune.
24
n proiectele de nregistrare a morbiditii n practica de medicina familiei entorsa de glezn este codificat separat.3 Proiectul The Tranzition
Project raporteaz o inciden a entorselor de glezn de 11,1 pe an.
Proiectul nu a raportat gravitatea traumatismelor sau procentul de pacieni
tratai cu TAPING. Majoritatea (85%) episoadelor s-au rezolvat n mai puin
de 4 sptmni, indicnd n general un prognostic favorabil. nregistrarea
continu a morbiditii ntre anii 1993 - 1997 indic o inciden a entorselor
de 12,8 pe an n medicina familiei.4
Aceste cifre demonstreaz c aproximativ 200.000 de pacieni cu leziuni prin
inversiune, consult medicul de familie. Pentru un praxis de mrime medie,
cu 2350 de pacieni, nseamn c la fiecare dou sptmni un pacient nou
se prezint la consult pentru aceast problem.
Numrul pacienilor cu leziuni de glezn care se prezint la secia de urgene
a unui spital poate fi determinat pe baza Sistemului privat de nregistrare
a accidentelor a Institutului pentru sigurana consumatorilor (Pors). Acest
sistem nregistreaz ncepnd din anul 1993 toate accidentele din sfera
privat care ajung la departamentele de urgene ale spitalelor. Calculele se
fac pentru toate spitalele din rile de Jos. Accidentele din sfera privat,
reprezint toate accidentele, mai puin cele generate de trafic i cele de
munc i reprezint 85% din toate accidentele. n perioada 1990-1994 au
fost nregistrai n medie 70.000 de pacieni pe an, cu un traumatism prin
inversiune.5 Mai mult de jumtate dintre acetia au fost trimii la un consult de specialitate pentru diagnostic i tratament. Restul de pacieni au fost
examinai i tratai pe loc i/sau au fost retrimii la MF.
1. Mulder S, Bloemhoff A, Harris S, et al. Ongevallen in Nederland, opnieuw
gemeten. Stichting Consument en Veiligheid, Amsterdam 1995.
2. Schmikli SL, Backx FJG, Bol E.Sportblessures nader uitgediept.
Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1995.
3. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose (boek
met cd-rom). Coutinho, Bussum 1998.
4. CMR Nijmegen, diskette 1993-1997. Katholieke Universiteit Nijmegen,
1997.
5. Anonymus. PORS registratie 1990 - 1994. Stichting Consument en
Veiligheid. Amsterdam 1995
25
NOTA 4
Incidena fracturilor la pacienii cu traumatisme ale gleznei prin inversiune,
care se prezint la medicul de familie, nu este cunoscut cu exactitate.
Rapoartele Proiectului The Transition Project indic o inciden de 2% pentru
fracturi ale tibiei sau fibulei, dar nu este clar dac fracturile respective sunt
doar consecina leziunilor prin inversiune. Alte tipuri de fracturi ale piciorului
(ex. fractura de metatarsian V) nu au fost nregistrate.1
Incidena fracturilor la pacienii tratai n secia de urgen a spitalelor este
estimat la 15-20%. Zeegers a gsit 472 (15%) de fracturi, la cei 3129 de
pacieni cu traumatism de glezn prin inversiune (de cele mai multe ori fracturi ale maleolei laterale sau celui de-al V-lea metatarsian).2 Acestea au
inclus 54 de fracturi ale maleolei laterale, mai jos de nivelul sindesmozei tibiofibulare (Fractur Weber tip A) i 129 fracturi ale corpului celui de al cincilea
metatarsian (Fracturi Jones) sau de baz de metatarsian V. n cazul acestui
tip de fractur este de obicei suficient tratamentul cu TAPING. ntr-un studiu
de Stiell et al, la pacienii cu leziune de glezn care s-au prezentat la seciile
de urgen (n = 2342), s-au gsit fracturi la 472 dintre ei (20%).3 Din nou, n
mai mult de trei sferturi dintre cazuri, a fost vorba de o fractur a maleolei
laterale sau al celui de al V-lea metatarsian. Dintre pacienii cu fracturi, 18%
au fost fracturi prin smulgerea unui fragment de os la dezinseria ligamentului, pentru care a fost suficient un tratament funcional.
1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten. Huisarts Wet .General practitioners 1991;34:35-9.
2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie]. Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.
3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the
Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32.
NOTA 5
Cercetri n practica de medicina familiei din Olanda (dup publicarea primei
versiuni a acestui ghid) au artat c medicii de familie trimit pentru examen radiologic un numr de aprox. 11 - 17% dintre pacienii cu leziuni de glezn. 1,2
Aceste date sunt concordante cu cele privind nivelul sczut de probabilitate pentru fracturi, n cazul persoanelor cu traumatisme de glezn care se
prezint la medicul de familie.
26
Un studiu descriptiv la nivelul a 4 departamente de urgen arat c procentul de radiografii, n cazul traumatismelor prin inversiune, a variat ntre 46 i
88% pentru pacienii care se prezint la spital.3
Stiell et al au investigat ntr-un studiu clinic controlat (N = 6489), un set de
reguli simple, care urmeaz s fie aplicate cu scopul de a limita pe de o parte
numrul de radiografii recomandate i, pe de alt parte, de a limira riscul
de a omite din greeal un diagnostic de fractur.4 Aceste aa-numitele
Reguli Ottawa pentru glezn susin diagnosticul de fractur corelat cu radiografia gleznei sau antepiciorului i permit urmtoarele constatri:5
Regulile Ottawa pentru glezn specific faptul c radiografia gleznei
sau antepiciorului este recomandat n urmtoarele situaii:5
incapacitatea pacientului cu traumatism al gleznei de a face imediat
dup traumatism i n camera de examinare, 4 pai fr ajutor sau
prezint durere la palparea regiunii posterioare a maleolei laterale sau/
i la nivelul fibulei, n poriunea ei inferioar (6 cm) sau
prezint durere la palparea regiunii posterioare a maleolei mediale sau/
i la nivelul tibiei, n poriunea ei inferioar (6 cm) sau
prezint durere la palparea bazei celui de al V lea metatarsian sau
prezint durere la palparea osului navicular.
Utilizarea acestor reguli de ctre medici cu nivele diferite de experien
clinic, ce activau n 8 departamente de urgen n care cercetarea a avut
loc, a condus la o scdere semnificativ a numrului de radiografii recomandate, fr ca nici un diagnostic de fractur s fie ratat (sensibilitate de 100%,
specificitate 45%) .4 Rata inter-observator a fost bun (Kappa 0.66 - 0.83).6
ntruct aplicarea regulilor Ottawa pentru glezn nu a fost evaluat n prezent
n practica de medicina familiei, nu se tie ce efect ar avea punerea lor n
aplicare de ctre MF, asupra numrului de radiografii recomandate. Probabil, din punct de vedere al costurilor se vor putea face economii n clinicile
n care sunt efectuate prea multe raze X i se dorete limitarea acestora.3
Concluzie: Regulile Ottawa pentru glezn sunt n concordan cu
recomandrile bazate pe experien din prima versiune a ghidului. Pentru
c sunt singurele criterii bine-validate, care exist n prezent, regulile Ottawa
pentru glezn sunt incluse n prezentul ghid revizuit.
1. Lamberts H. Huisartsgeneeskundig handelen bij enkelklachten.
General practitioners Act 1991, ;34:35-9.
27
NOTA 7
Un studiu experimental a artat c, ntr-un traumatism de glezn prin inversiune, primul care se poate rupe este ligamentul talofibular anterior, i doar
la o for mai mare se rupe i ligamentul fibulocalcanean sau/i / poriunea
anterioar a ligamentului talofibular posterior.1 Aceast observaie a fost
confirmat de studiile clinice. Att Prins ct i Van der Ent au gsit n cursul
interveniilor chirurgicale la pacienii diagnosticai cu rupturi ligamentare la
artrografie, urmtoarele tipuri de leziuni: n 50% din cazuri rupturi solitare
ale ligamentului talofibular anterior i la ceilali 50%, rupturi combinate ale
ligamentului talofibular anterior i ligamentului fibulocalcanean sau/i ale
poriunii anterioare a ligamentului talofibular posterior.2, 3 De altfel, ntr-un
singur studiu pe cadavre, Van Moppes i Van den Hoogenband au artat c
cele trei ligamente nu sunt structuri anatomice independente, ci mai degrab
ar trebui s fie vzute ca o structur unitar de rezisten a capsulei articulare.4
1. Rasmussen O, Kromann-Andersen C. Experimental ankle injuries.
Analysis of the traumatology of the ankle ligaments. Acta Orthop
Scand 1983;54:356-62.
2. Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of
the ankle Acta Chir Scand 1978 (suppl.);486:3-149.
3. Van der Ent FWC. Lateral ankle ligament injury [dissertatie]
Universiteit Erasmus, Rotterdam 1984.
4. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie].
Universiteit Maastricht, Maastricht 1982.
NOTA 8
Kannus i Renstrm au studiat n dousprezece studii randomizate efectul
diferitelor tratamente aplicate pacienilor cu o ruptur de unul sau mai multe
ligamente.1 Ei au concluzionat, pe baza a nou variabile, c nu a fost nici
o diferen ntre rezultatele obinute la pacienii cu rupturi izolate sau combinate de ligamente, i c, pentru majoritatea dintre acetia, indiferent de
tratamentul aplicat (chirurgie, aparat gipsat sau taping) rezultatul a fost bun
spre excelent.
1. Kannus P, Renstrm P. Treatment for acute tears of the lateral
ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
29
NOTA 9
Van Dijk et al. au examinat validitatea reevalurii clinice pentru detecia rupturii ligamentelor gleznei, ntr-un grup de 650 de pacieni care s-au prezentat direct, fr a fi trimii de medicul de familie, la camera de gard a unui
spital universitar dup un traumatism de glezn.1 Concluziile obinute n
cursul interveniilor chirurgicale, respectiv rezultatul examenului radiologic
n cazul pacienilor neoperai au servit ca standard de aur. Dup excluderea
pacienilor cu fracturi, contuzii i simptome uoare, 160 de pacieni au fost
eligibili pentru artrografie (n 48 de ore de la traumatism) i re-evaluare, dup
4 pn la 7 zile (n medie 5).
Reevaluarea clinic presupune 3 componente:
palparea unei zone de 2 cm in poriunea anterioar a maleolei laterale
(zona de inserie a ligamentului talofibular anterior);
evaluarea prezenei de echimoze/ hematoame la nivelul poriunii laterale
a gleznei;
efectuarea testului sertarului anterior.
Examenul fizic a fost considerat pozitiv pentru o ruptur de ligamente laterale
dac pacientul manifesta durere la palpare n zona indicat, n combinaie cu
prezena unei echimoze vizibile pe partea lateral a gleznei sau dac testul
sertarului anterior era pozitiv.
La momentul reexaminrii, att pacientul ct i medicul nu tiau rezultatul artrografiei. 154 de pacieni au avut o artrogram pozitiv i / sau o reevaluare
care indica o ruptur ligamentar, i au fost trimii la intervenie chirurgical.
n timpul interveniei chirurgicale s-a confirmat ruptura la 122 de pacieni.1
Ruptura a fost diagnosticat doar pe baza reexaminrii clinice la 117 (95%)
pacieni. Sensibilitatea reexaminrii clinice a fost de 95%, iar specificitatea
de 77%. Ruptura a fost improbabil n absena durerii la palpare SAU
dac testul sertarului anterior era negativ I n lipsa unei echimoze vizibile.
Concordana inter-observator a diferitelor componente ale reexaminrii este
foarte bun spre excelent (valorile kappa de 0,5 pn la 1,0). De remarcat
c, acest studiu s-a realizat ntr-un cadru clinic, cu o populaie selectat.
Valoarea predictiv pozitiv a reexaminrii n populaia general va fi mai
mic, din cauza incidenei aproape sigur mai mici a leziunilor grave, cum
ar fi rupturile ligamentare. Acest lucru sporete riscul de supratratament a
pacienilor care au doar o ntindere ligamentar. Avnd n vedere ns natura
tratamentului (bandaj adeziv) i faptul c pacientul ar avea probabil, o recuperare rapid, aceast obiecie este relativ. Mai mult dect att, avnd n
30
31
1. Van Moppes FI, Van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic
aspects of inversion trauma of the ankle joint [dissertatie]. Universiteit
Maastricht, Maastricht 1982.
2. Kannus P, Renstrm P. Treatment for acute tears of the lateral
ligament of the ankle. J Bone J Surg 1991;73:305-12.
3. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue
injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.
4. Anonymus. Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute
enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.
NOTA 11
Cercetrile privind evoluia i prognosticul entorselor gleznei (prin ntindere
sau ruptur de ligamente) sunt rare, probabil pentru c managementul acestor pacieni nu a suscitat discuii importante. Jackson et al au studiat evoluia
entorselor uoare la militari i au constatat recuperri complete pentru acti
vitatea zilnic, n decurs de 1 2 sptmni.1 Zeegers a intervievat dup cinci
ani, fiecare al zecilea dintr-un grup de 2728 pacieni, la care diagnosticul de
entors uoar a fost pus prin examen clinic.2 Rata de rspuns la aceast
prob a fost de 52% (N = 164). Dei durerea, rigiditatea i senzaia de instabilitate articular au fost menionate de 10 pn la 40% din cei intervievai,
aceste dificulti nu au condus la limitri semnificative n activitatea de zi cu
zi. Dintre sportivi (n = 113), doar 8% au ntrerupt antrenamentele din cauza
problemelor de glezn.
1. Jackson DW. Ashley RL, Powell JW. Ankle sprains in young athletes.
Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974;101:201-15.
2. Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel [dissertatie].
Universiteit Utrecht, Utrecht 1995.
NOTA 12
Termenul de instabilitate funcional este frecvent descris n literatura de
specialitate. ntr-adevr, studiile l menioneaz des ca variabil de rezultat,
dar definiiile nu sunt ntotdeauna identice. Este o acuz subiectiv pe care o
formuleaz pacientul ca temerea ca glezna s nu-i cedeze din nou. Aceast
team de instabilitate poate fi prezent i fr ca instabilitatea s fie efectiv
manifest. Alteori pacientul tinde s-i limiteze micrile de teama recderilor.
Freeman a fost primul care a dezvoltat ipoteza c fenomenul este cauzat de o
32
33
35
36
NOTA 17
Prezentri generale ale studiilor controlate randomizate privind efectul analgezicelor asupra evoluiei leziunilor gleznei (att ntinderi ct i rupturi) pot fi
gsite n recenzii - n Ogilvie-Harris si CBO Consensus.1, 2 n cele mai multe
studii au fost recomandate AINS comparativ cu placebo sau AINS compa
rate ntre ele. Nu au fost gsite studii n care paracetamolul a fost comparat
cu placebo sau cu AINS. Variabilele de rezultat au fost durerea, tumefierea,
gradul de funcionalitate i de recuperare a activitii precum i efectele secundare.
Rezultate: Dei, n general, a existat o scdere uor mai rapid a durerii la
grupurile de intervenie vs grupul placebo, n termeni de rezultate finale nu
au existat diferene semnificative.
Concluzie: AINS nu au niciun efect relevant clinic asupra recuperrii leziunilor de glezn. Dac se urmrete ameliorarea durerii, se prefer paracetamolul n doze adecvate, parial i din cauza efectelor adverse ale AINS.
1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue
injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.
2. Anonymus.Consensus Diagnostiek en behandeling van het acute
enkelletsel. CBO, Utrecht 1998.
NOTA 18
Quinn et al au efectuat o analiz sistematic a studiilor controlate randomizate privind prevenia primar i secundar a leziunilor gleznei prin mecanism de inversiune.1 Cinci din cele unsprezece studii identificate au ndeplinit
criteriile de includere ale analizei. Studiile au fost fcute pe subieci activi,
tineri, (n cea mai mare parte de sex masculin), care practicau sporturi cu
risc ridicat, cum ar fi fotbalul, baschetul i parautismul. Interveniile studiate
au fost: orteza tip pantof de baschet nalt, orteza pantof cu atel, glezniera
semi-rigid i antrenamentul pe placa de oscilare.
Rezultat: S-a nregistrat o scdere semnificativ a numrului de leziuni ligamentare ca urmare a purtrii de glezniere preventive la sportivii cu leziuni
de glezn n antecedente (odds ratio OR= 0,31; interval de ncredere CI
de 95% CI 0.19-0.49). Reducerea riscului la sportivii fr antecedente de leziuni ligamentare (prevenie primar) nu a fost semnificativ (OR 0,70, 95%
CI 0.47 - 1.03). Antrenamentul pe placa de oscilare, investigat n contextul
preveniei secundare, a dus la o scdere semnificativ a leziunilor de glezn
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
37
(OR 0,30, 95% CI 0.15 - 0.60) dar, autorii cred c este nevoie de studii suplimentare pentru a recomanda aceast msur de prevenie.2
Concluzie: Utilizarea gleznierelor pentru prevenia secundar este benefic
n cazul sportivilor care practic sporturi cu risc ridicat de accidente de
glezn.
1. Quinn K, Parker P, De Bie RA, Rowe B, Handoll H. The prevention of
ankle ligament injuries (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 1999. Oxford: Update software.
2. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J
Sports Med 1985;13:259-62.
NOTA 19
Numeroase studii de eficacitate au demonstrat c prognosticul leziunilor
ligamentelor gleznei este bun spre excelent i c o abordare funcional,
care include tratamentul cu bandaj adeziv combinat cu cteva sfaturi simple,
este tratamentul de prim alegere. n plus, n contextul preveniei secundare,
pentru subgrupul de pacieni care practic sporturi cu risc ridicat pentru leziunile de glezn, exist beneficii suplimentare n situaia portului unor mijloace de susinere ale gleznei. Marea majoritate a pacienilor cu aceast
abordare va obine un rezultat bun.
Sunt necesare cercetri suplimentare pentru a determina care intervenii
sunt eficiente pentru fiecare tip de problem.
NOTA 20
Duquennoy et al au introdus n 1980 o metod chirurgical care folosete
esut disponibil la locul leziunii pentru a reconstrui ligamentul talofibular anterior.1 Aceasta tehnic (fie modificat sau nu) este n prezent una dintre cele
mai folosite pentru recuperarea secundar a stabilitii gleznei. Castelein et
al au descris o serie de 32 de pacieni cu probleme grave de instabilitate
(entorse recurente, cu durere i tumefiere) la care msurile conservatoare
au euat.2 Intervenia a constat n operaia de tip Duquennoy, urmat de imobilizare n aparat gipsat timp de 6 sptmni i de exerciii sub ndrumarea
unui fiziokinetoterapeut. Nu a fost menionat durata perioadei de urmrire.
Rezultate: 22 de pacieni (69%) au devenit asimptomatici. Testele de obiectivare ale instabilitii articulare au artat o cretere a instabilitii: 63% (ta38
lar tilt) i 40% (testul sertarului anterior). Lipsesc date legate de frecvena
complicaiilor.
1. Duquennoy A, Ltendard J, Loock Ph. Remise en tension ligamentaire externe dans les instabilits chroniques de la cheville. A propos
de 22 casus. Rev Chir Orthop 1980; 66: 311-6.
2. Castelein RM, Fivez AWFM, Tissink J. Een eenvoudige operatiemethode ter behandeling van het chronisch instabiele enkelgewricht. Ned
Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 494-7.
39
Protocol
de evaluare
A GLEZNEI N ENTORSA DE
GLEZN PRIN INVERSIUNE (EGI)
Tema:
Entorsa de glezn
prin inversiune (EGI)
SCOP
Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:
Colecta datele necesare pentru stabilirea diagnosticului i a tratamentului
adecvat n cazul entorsei de glezn prin inversiune,
Determina probabilitatea prezenei unei fracturi prin intermediul examenului clinic,
Evalua corect datele obinute prin anamnez i examen clinic,
Lua decizii corecte n contextul datelor obinute.
MATERIALE NECESARE
Echipament standard de cabinet (inclusiv chiuvet)
Canapea de examinare
Birou
2 scaune
Rol bandaj, lime 8 cm
Role de bandaj adeziv non-elastic, de 2,5 cm lime
1 rol de bandaj elastic 5/7, 5 cm lime
Formulare tip BT pentru ex radiologic
PAII EVALURII
I Anamneza (v. punctele 1 - 5 din lista de verificare)
- punei ntrebri legate de:
Punctul 1 despre traumatism
momentul producerii traumatismului i natura traumatismului (inversie,
cdere, lovire);
dac n acelai timp se evideniaz rotaia tibiei n raport cu piciorul, aceasta poate constitui un indiciu pentru o posibil severitate sporit a leziunii (prin
posibila implicare a sindesmozei tibiofibulare).
- Atenionare! - existena unui traumatism prin mecanism de inversiune
41
tori de gravitate
Punctul 7 semne sugestive pentru fractur regulile Ottawa pentru
glezn
Evaluarea semnelor de fractur se face ntotdeauna la prima vizit.
Pacientul este rugat s fac civa pai fr ajutor (crje etc) n scopul de a-i
evalua capacitatea de sprijin.
n plus, medicul palpeaz i evalueaz durerea provocat la nivelul:
maleolei laterale i marginii posterioare a fibulei ultimii 6 cm distali,5
maleolei mediale i marginii posterioare a tibiei ultimii 6 cm distali, 5
bazei celui de al V-lea os metatarsian i osului navicular5 (zona central
dintre cele 2 maleole, ntre tendonul muchiului tibial anterior i muchii extensor al halucelui i degetelor).
- Atenionare! - prezena oricruia dintre elementele menionate ridic
suspiciunea de fractur.
Punctul 8 semne sugestive pentru tipul de leziune ligamentar (ntindere sau ruptur)
Palparea zonei de inserie a ligamentului talofibular anterior - poriunea
anterioar a celor 2 cm inferiori de maleola lateral 9 ofer indicii legate de
starea celor mai frecvent afectate (n entorse) ligamente ale gleznei.
La prima examinare, diagnosticai o ntindere ligamentar la pacienii cu
simptome uoare. Acest lucru nseamn c pacientul poate sta n picioare i
poate merge civa pai sprijinindu-se pe piciorul afectat; tumefierea i du
rerea sunt uoare; nu exist echimoze; testul sertarului anterior este negativ
(v. Punctul 9).
La reevaluarea de dup 4-7 zile, diagnosticai o posibil ruptur de li
gamente dac exist urmtoarele: durere la palpare anterior de maleola
lateral I o echimoz sau durere la palpare anterior de maleola lateral, o
echimoz I testul sertarului anterior pozitiv. (v. Punctul 9).
Lipsa acestor semne indic, de asemenea, diagnosticul de entors uoar
(ntindere ligamentar).
Existena unor multiple leziuni ligamentare, nu are consecine terapeutice.
Nu exist nicio micare a articulaiei gleznei care trebuie evaluat, ntruct
nu influeneaz deciziile de intervenie.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
43
45
Descrierea tehnicii
- conform Tehnica de aplicare a benzii
adezive n Entorsa de glezn. NHG 2002
Pasul 1.
Aplicai civa centimetri de banda
adeziv, transversal, n poriunea
anterioar a membrului inferior, la 10 cm.
deasupra gleznei. Aplicarea unei benzi
circulare, care s acopere muchii gambei sau tendonul lui Achile, ar putea conduce la fenomene de entrapment.
Pasul 2.
Aplicai band
adeziv, de la
nivelul poriunii
mediale/tibiale
a benzii circulare
transversale n jos,
nspre maleola
medial, faa medial a piciorului, traversnd faa plantar nspre maleola
lateral i urcnd de la maleola lateral nspre poriunea fibular (lateral) a
benzii circulare.
46
Pasul 3.
O nou band transversal este
aplicat peste cea anterioar (vezi
pasul 1)
Pasul 4.
Se aplic band adeziv n acelai
mod ca n pasul 2, cu deosebirea c n partea medial, banda se aplic anterior de prima, iar n partea lateral, posterior de prima.
Pasul 5.
Odat ajuni la pasul 4, n poriunea
lateral a primei benzi transversale,
se ntoarce banda i se aplic o
nou band transversal peste cea
anterioar (vezi pasul 1)
Pasul 6.
Cea de a treia band adeziv (roie
n imagine) se aplic tot de la nivelul poriunii mediale/tibiale a benzii circulare n
jos, suprapunndu-se parial peste prima band (galben n figur); coboar
nspre maleola medial, faa medial a piciorului, traversnd faa plantar
nspre maleola
lateral i ur
cnd de la ma
leola
lateral
nspre poriu
nea fibular (la
teral) a benzii
circulare.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
47
Pasul 7.
O nou band transversal este aplicat peste primele 3. (vezi pasul 1 i 3). Tendonul lui
Achile rmne liber.
Aspect bandaj final
48
List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE SI EVALUARE
A MODALITTII DE EXAMINARE/APLICARE DE
BANDAJ ADEZIV, N ENTORSA DE GLEZN PRIN
INVERSIUNE (UTIL MEDICILOR FORMATORI)
Nu a fcut
Nu a
A fcut
deloc
fcut bine bine
1. ANAMNEZA
despre natura traumatismului
Natura traumatismului
Cnd a avut loc traumatismul?
2. ANAMNEZA despre durere
Unde este localizat durerea?
Evoluia durerii
3. ANAMNEZA
despre simptomele de nsoire
Glezna a fost tumefiat?
Evoluia tumefierii
Capacitatea de sprijin pe picior imediat
dup traumatism
4. ANAMNEZA
despre tratamentul (auto) aplicat
5. ANAMNEZA
despre istoricul evenimentelor traumatice
Alte traumatisme de glezn n trecut
Alte entorse prin inversiune
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
49
6. EXAMENUL FIZIC
Inspecia piciorului
Poziia piciorului n raport cu glezna
Tumefierea gleznei (medial i lateral)
Modificri de culoare
Compar stngul cu dreptul
7. EXAMENUL FIZIC
exclude semne de fractur
Capacitatea de sprijin pe picior
i mers civa pai (acum)
Palparea celor 2 maleole i a
marginii posterioare a tibiei i
peroneului ultimii 6 cm distali
Palparea bazei metatarsianului V
Palparea osului navicular
8. EXAMENUL FIZIC
determin tipul de afectare ligamentar
Palparea ligamentelor laterale
ale gleznei
9. EXAMENUL FIZIC
examineaz stabilitatea gleznei
Testul sertarului anterior
Compar stngul cu dreptul
10. DECIZIE
trage concluzia corect
Ruptur/ntindere de ligament
lateral al gleznei
Probabilitate de fractur (?)
11. RECOMANDRI
Aplicarea unui bandaj
adeziv de susinere
Control peste 2 sptmni/
mai repede n funcie de probleme
Pacientul nu necesit trimitere/
alte investigaii
50
Bine
Foarte bine
Not:
51
Entorsa gleznei
Pliant pentru pacienti
REZUMAT
Rsucirea gleznei (clcatul strmb) nspre exterior, talpa piciorului rm
nnd n interior.
Se produc mici rupturi ale ligamentelor i ale vaselor de snge.
Glezna se poate umfla rapid. Poate aprea o tumefiere n form de minge,
de obicei pe partea exterioar a gleznei.
Imediat dup ce v-ai sucit glezna, punei cuburi de ghea ntr-o pung de
plastic sau pe un material textil i aplicai-o pe partea dureroas!
Incercai s pii, micarea face bine la recuperarea gleznei.
Prevenii o a doua rsucire a gleznei. Asigurai-v c atunci cnd pii,
talpa piciorului este bine fixat pe pmnt.
Mergei la medicul de familie dac imediat dup entors nu putei s mai
facei civa pai fr ajutor sau dac, dup patru zile, umfltura i durerea
se menin.
CE ESTE ENTORSA DE GLEZN?
Rsucirea brusc a gleznei n exterior. Ligamentul de pe partea
exterioar a gleznei intr n tensiune, se ntinde sau se rupe. Acest lucru
provoac leziuni ale vaselor de snge. Rezultatul este o glezn umflat
i dureroas. Cazurile de rupere complet a ligamentului sunt foarte
rare.
Cele mai multe cazuri de entorse de glezn se ntmpl la tineri ntre
15-24 ani i mai ales la brbai.
Probabilitatea entorsei de glezn este mai mare la sportivii cu tulburri
de echilibru, la cei care au mai avut n antecedente o entors sau dup
contactul fizic cu un alt juctor, n cazul sporturilor de echip.
CARE SUNT SIMPTOMELE?
Simii brusc o durere ascuit, de
obicei n partea exterioar a gleznei. Dupa cteva minute durerea
diminueaz. Putei ncerca s
pii, dar cu atenie. Durerea nc
persist.
Dup entors, glezna se va umfla. Poate aprea o tumefiere n
form de minge, de obicei pe partea exterioar a gleznei. Apare i
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
53
54
55
REZUMAT
Bandajul adeziv sau orteza se folosesc n cazul entorsei de glezn; ele
folosesc la prevenirea unei noi entorse.
Orteza este un suport prevzut cu fii laterale ntrite.
ncepei recuperarea cu micare (mers pe jos, biciclet sau not).
Practicai treptat exerciii fizice folosind pentru stabilizare bandajul sau or
teza.
57
58
Exerciii pentru
entorsa de glezn (3)
Pliant pentru pacieni
REZUMAT
Rsucirea gleznei prin rotaie n exterior, talpa piciorului rmnnd n
interior
Entorsele de glezn apar atunci cnd ligamentele care fac legtur ntre
oasele piciorului i cele ale gambei sunt ntinse sau rupte.
Se produc mici rupturi ale ligamentelor i ale vaselor de snge
Glezna se poate umfla rapid. Poate aprea o tumefiere n form de
minge, de obicei pe partea exterioar a gleznei.
Imediat dup ce v-ai sucit glezna, punei cuburi de ghea ntr-o pung
de plastic sau pe un material textil i aplicai-o pe piele.
ncercai s mergei, micarea face bine la recuperarea gleznei.
Prevenii o a dou rasucire a gleznei! Asigurai-va c atunci cnd pii,
talpa piciorului este bine fixat pe pmnt!
Dac va simii nesiguri pe glezne, putei face exerciii de ntrire a acestora.
60
X3
61
X3
62
Evaluarea
GENUNCHIULUI
DUREROS
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
GENUNCHIUL
TRAUMATIC
LA ADULT
Traducere i adaptare dup ghidul Genunchiul traumatic la
adult dezvoltat de Colegiul Medicilor de Familie din rile de
Jos (NHG), autori Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. Huisarts
Wet 2010:54 (3):147-58.
Grupul de lucru:
Dr. Gabriela Comiel, Dr. Liliana Catrinoiu, Conf. Univ. Dr. Mdlina Manea,
Dr. Anca Matei, Dr. Cristina Isar, Dr. Doina Bunescu
Refereni:
Dr. Ileana Brnz, Dr. Voni Clinescu, Dr. Ana Maria Tristaru,
Dr. Marius Mrginean, Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie
67
Introducere
Ghidul ofer suport pentru diagnosticul i tratamentul afeciunilor genunchiului rezultate din traumatisme. Acest ghid, mpreun cu altele dou, face parte
dintr-o trilogie despre afeciunile genunchiului n practica general (a se vedea tabelul 1). Cele care nu sunt rezultatul unui traumatism sunt discutate
n ghidul dedicat afeciunilor genunchiului netraumatic la copii i adolesceni
precum i n ghidul afeciunilor genunchiului netraumatic la adult.
Lucrarea abordeaz urmtoarele aspecte: contuziile, entorsele, afecta
rea ligamentelor colaterale i ncruciate, afectarea meniscului i luxaia
rotulei.
Fractura de genunchi este menionat n contextul leziunilor de genunchi
care necesit radiografie. Leziunile cartilajului i oaselor, ruptura ligamentelor din regiunea postero-lateral i ruptura ligamentului rotulian nu sunt
abordate, deoarece tratamentul acestora nu face parte din practica curent
a medicului de familie sau sunt incluse n ghidurile afeciunilor rare.2
n timpul primei consultaii, dup traumatism, este evaluat necesitatea
efecturii unei radiografii sau trimiterea ctre alt specialist. Imediat dup
traumatism nu este recomandat trimiterea pentru diagnostic diferenial,
dat fiind lipsa de consecine terapeutice.
Medicul de familie poate rezolva majoritatea acuzelor pacienilor cu genunchi traumatic.
O atitudine optim presupune informarea pacienilor, oferirea de explicaii
despre istoria natural a afeciunii i instruciuni cu privire la reluarea
activitilor.
n cazul n care simptomele persist sau apare recurena acestora sau a dife
ritelor disfuncii, medicul de familie va trimite pacientul la medicul ortoped.
68
Definiii
Contuzia: lovitur a esuturilor moi ale genunchiului prin traum
contondent.
Entorsa: ntinderea excesiv a capsulei articulare i posibil a ligamentelor.
Leziunea ligamentelor colaterale mediale sau laterale: ruptur parial
sau total a ligamentului colateral medial sau lateral.
Leziunea ligamentului ncruciat: ruptur parial sau total a ligamentului ncruciat anterior sau posterior.
Leziunea de menisc: fisura total sau ruptura meniscului medial sau la
teral, cu aspect diferit n funcie de tipul de fisur - vertical sau orizontal.
Fisura orizontal este localizat n plan orizontal la nivelul meniscului i
poate fi i o manifestare degenerativ.
Luxaia rotulei: dislocarea, deplasarea rotulei, de obicei nspre partea
lateral.
Leziuni extra-articulare ale genunchiului: contuzie, entors cu sau fr
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
69
Date epidemiologice
Incidena acuzelor genunchiului (traumatic i netraumatic) n practica
general este de 13,7 de pacieni pe an. Incidena entorselor genunchiului este estimat la 4 i 3 de pacieni (brbai i femei) pe an, iar incidena
leziunilor de menisc este estimat la 2 de pacieni pe an. Nu se tie cte
sunt diagnosticate de MF dup prima consultaie a pacientului cu leziuni
traumatice ale genunchiului.3,4
Etiologie i evoluie
Cele mai multe leziuni ale genunchilor apar n timpul activitilor sportive
sau casnice.5 n general, evoluia leziunii de genunchi este favorabil. Majoritatea pacienilor se recupereaz semnificativ n decurs de 3 luni.6 n ceea
ce privete prognosticul pe termen lung, exist dovezi c traumatismele de
genunchi sporesc riscul de apariie a artrozei genunchiului (osteoartrita genunchiului).7
La persoanele care fac sporturi cu risc crescut, exerciiile fizi
ce pot avea efecte favorabile de prevenire a leziunilor de genunchi, dar efectuarea lor pe termen lung nu are beneficii dovedite.8
Un traumatism direct al genunchiului poate provoca leziuni ale esuturilor cu
durere, tumefiere i limitarea mobilitii. n majoritatea cazurilor este vorba
de o contuzie sau entors. Evoluia natural este favorabil, simptomele pacientului disprnd n cteva sptmni; pacientul va fi capabil s-i reia
activitile normale.
ntr-un traumatism printr-o lovitur lateral puternic crete riscul de ruptur
70
(parial) a ligamentului colateral medial i de afectare a unuia sau mai multor structuri intraarticulare, cum ar fi meniscul i ligamentele ncruciate. n
tr-o leziune de ligament colateral este tipic apariia tumefaciei i durerii
de partea ligamentului colateral afectat. O afectare izolat a ligamentului
colateral se va rezolva spontan, n cele mai multe cazuri, n decurs de 3 luni.
O ruptur total a ligamentului colateral este rar i este de obicei nsoit
de leziuni intraarticulare.9
O ruptur a ligamentului ncruciat anterior (LIA) ar trebui s fie luat n
considerare n cazul n care, la cteva ore dup o accidentare la genunchi,
se produce tumefierea articulaiei genunchiului (posibil hemartroz). Apariia
hemartrozei este indicativ pentru eventuale leziuni asociate, cum ar fi cele
ale meniscului sau ale ligamentelor colaterale (cu probabilitate mare).4,10 n
plus, pacienii cu probleme de instabilitate a genunchiului sunt afectai pe
termen lung n desfurarea activitilor i practicarea sportului.
Afectarea ligamentului ncruciat anterior se poate produce la o micare
brusc a piciorului spre exterior i a genunchiului spre interior (rotaie n valgus a genunchiului) sau la o forare spre anterior a gambei, care determin o
dislocare relativ a tibiei fa de femur. Exist dovezi c femeile care practic
sporturi riscante sunt mai predispuse dect brbaii la afectarea ligamentului
ncruciat anterior, un rol important avndu-l stabilitatea redus a articulaiei.
Un alt rol l joac factorii hormonali.11 Prognosticul afectrii izolate a ligamentului ncruciat anterior este favorabil6 i abordarea este de ateptare i
urmrire.32
O ruptur de ligament ncruciat posterior (LIP) este de obicei rezultatul unei
traume semnificative. Ruptura apare nu numai dup traumatisme sportive,
dar i dup accidente de circulaie.12 Unele studii susin c leziunile de ligament ncruciat posterior se rezolv spontan.13
n afectarea meniscului n faza acut, imediat dup traumatism apare lichid
intraarticular acompaniat de durere i n cele din urm de blocarea genunchiului. Blocarea genunchiului dup un traumatism indic adesea lezarea meniscului.14 Frecvent, leziunea de menisc este consecina unei rotaii forate
a membrului inferior simultan cu flexia sau extensia, dar poate aprea i n
absena unui traumatism evident. n ultimul caz este vorba de leziuni degenerative ale meniscului.15 Sunt studii care susin c simptomele determinate
de leziunea meniscului se reduc semnificativ n 3 luni pn la un an; unele
leziuni de menisc se pot remite spontan.6,31
Un traumatism direct sau o cdere, asociate cu impoten funcional a genunchiului, pot fi indicatori de fractur. Dintre toate fracturile genunchiului la
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
71
aduli, jumtate din cazuri sunt fracturi de rotul, iar aproximativ o treime de
platou tibial. Alte fracturi sunt ale capului fibulei, ale femurului distal sau ale
eminenei intercondiliene. La copil, fractura genunchiului apare frecvent la
extremitatea proximal a tibiei.16
Luxaia de rotul apare adesea ca urmare a unei micri forate (flexie i
micare n valg) n timpul sportului i este rar n practic.17 Luxaia rotulei
este aproape ntotdeauna lateral i este nsoit adesea de hemartroz.
Dislocarea (luxaia) poate s se reduc spontan sau prin repunere de ctre
pacient. Factorii predispozani, cum ar fi un condil femural lateral plat sau
laxitatea ligamentar, pot determina luxaie rotulian recurent.18 Uneori se
produce fractur osteocondral a rotulei sau a condilului femural lateral. Nu
exist nici o dovad c tratamentul chirurgical al primului episod de luxaie
are rezultate mai bune dect tratamentul conservator.19
Ghid de diagnostic
La prima consultaie, medicul ncearc s obin informaii despre natura i
gravitatea leziunii i a simptomelor. Dac durerea i edemul genunchiului nu
permit o examinare complet a genunchiului i nu exist nici o dovad de
fractur, pacientul este reprogramat la control dup o sptmn.
ANAMNEZA20
Medicul se informeaz despre:
momentul i circumstanele de apariie a traumatismului (sport, trafic, locul
de munc);
natura traumei i simptomele asociate (valg, for extern, traumatism de
rotaie n timpul susinerii pe membrul inferior i senzaie de pocnitur n
genunchi);
susinerea pe membru dup traumatism (n evoluie, n picioare, la mers);
durere (localizare, n timpul traumei i dup, n repaus sau la micare);
tumefiere (ct de repede apare dup traumatism);10
blocarea genunchiului;
instabilitate sau mers nesigur (la nivelul genunchiului);
deplasarea rotulei n timpul traumatismului;
accidentri anterioare ale genunchiului sau traumatisme (evoluie i tratament);
limitri funcionale n activitile zilnice, la munc sau la sport.
72
EXAMENUL CLINIC21
Medicul face examenul complet al membrelor inferioare ale pacientului
(pacientul este dezbrcat), bilateral i noteaz diferenele stnga-dreapta.
INSPECIA
trebuie s evidenieze:
funcionarea membrului inferior (cnd st n picioare sau merge pe piciorul
afectat);
poziia piciorului i a rotulei (luxaie lateral?);
tumefierea genunchiului.
PALPAREA
i investigarea micrilor se face atent, cu pacientul culcat pe spate:
testul de balotare a rotulei;22
durerea la palparea ligamentului colateral medial sau lateral i la punerea
n ax;
limitarea micrilor: flexia i extensia activ i pasiv (blocarea genunchiului, tensionarea activ sau pasiv a ligamentelor);14
durere sau instabilitate la micrile de valg sau var, n prezena unei laxiti
a ligamentelor colaterale.
Alte teste, cum ar fi testele de stabilitate i testele pentru menisc nu sunt
recomandate ntruct ofer medicului de familie informaii suplimentare insuficiente pentru a efectua un diagnostic corect. Testul sertarului i testul
Lachman pentru ligamentul ncruciat anterior se pot face cnd simptomele
s-au mai ameliorat i testarea este posibil.21
INVESTIGAIILE SUPLIMENTARE
n cele mai multe cazuri nu sunt necesare investigaii suplimentare.
Radiografia genunchiului
Se va cere o radiografie cnd se suspicioneaz o fractur.23
Cnd exist ndoieli, medicul de familie poate utiliza regula Ottawa (v. mai
jos) a genunchiului (excluderea unei fracturi de genunchi folosind regula
Ottawa se aplic i n departamentele de urgen).
Efectuarea radiografiei este indicat la pacienii cu leziune acut a genunchiului dup un traumatism sau rsucire, n prezena a cel puin uneia
dintre urmtoarele caracteristici:
73
Pacientul
nu poate s mearg 4 pai imediat dup traumatism i n camera de
consultaie;
prezint durere izolat la palparea rotulei;
prezint durere la palparea capului fibulei;
prezint imposibilitatea de a ndoi activ genunchiul la 90 de grade;
are vrsta de 55 de ani sau peste.
Regula Ottawa pentru genunchi are o valoare predictiv negativ nalt.24
Puncia genunchiului
Efectuat n scop diagnostic sau pentru reducerea durerii nu este
recomandat deoarece nu influeneaz deciziile medicale ulterioare i nu
contribuie la vindecarea leziunilor.25
Rezonana Magnetic Nuclear - RMN
Nu exist dovezi suficiente pentru solicitatarea de ctre MF a unui RMN deoa
rece nu aduce informaii care s influeneze conduita ulterioar a medicului.26
EVALUAREA CLINIC DUP EXCLUDEREA UNEI POSIBILE FRACTURI
n absena unei fracturi se face diagnosticul diferenial al urmtoarelor
afeciuni de la nivelul genunchiului: leziunea ligamentelor ncruciate, leziunea de menisc, leziunea ligamentelor colaterale.
Balotarea i tumefierea semnalate de pacient22,10 aprute la cteva ore dup
traumatism, indic hemartroz i orienteaz medicul spre astfel de leziuni.
Probabilitatea acestora este crescut la un pacient n vrst de peste 40 de
ani cu un traumatism (de rotaie) n timpul sprijinirii pe picior.
Un anumit tip de leziune poate fi indicat de urmtoarele elemente:
n leziunea de ligament ncruciat pacientul simte pocnituri n genunchi,
senzaia de tietur n genunchi n timpul traumatismului i acuz tumefierea
precoce a genunchiului, n primele ore.20
n leziunea meniscului pacientul prezint blocarea genunchiului.14
afectarea ligamentului colateral medial este sugerat de durere i laxitate
la testele de valg.21
suspiciunea de contuzie sau entors apare cnd testul de balotare a patelei
este negativ sau doar uor pozitiv, edemul la nivelul genunchiului este redus,
micrile pasive nu sunt restricionate (sau foarte puin restricionate), oasele sunt integre i alte semne mai sus menionate sunt absente.
74
n luxaia de rotul, rotula este deplasat lateral (cel mai adesea) i testul
de balotare a rotulei este pozitiv (v. protocolul).
Recomandri
INFORMAII I CONSILIERE
Explicai pacientului c simptomele de leziune ale meniscului, ligamentelor ncruciate i ale ligamentelor colaterale n cele mai multe cazuri se
diminueaz sau dispar n decurs de 3 luni.
Cu excepia genunchiului blocat, n fazele acute ale leziunilor nu se indic
trimiterea la chirurgul ortoped, deoarece evoluia n primele sptmni nu
este influenat de vreo intervenie. Sftuii pacientul ca, n funcie de intensitatea durerii, s mearg sprijinit n crje (dac durerea este foarte mare).
Genunchiul ar trebui, de ndat ce durerea permite, s fie solicitat prin flexii
i extensii repetate. Recomandai sprijinirea pe picior (de exemplu, mersul
cu bicicleta sau mersul pe jos) cnd durerea i edemul s-au redus.
Recomandai, pentru a preveni atrofia muchiului cvadriceps, exerciii regulate de contractare a muchiului. Un exemplu de exerciiu recomandat este:
din poziie eznd inei piciorul ridicat deasupra solului timp de 10 secunde;
repetai acest lucru de zece ori succesiv, la intervale de zece secunde i
facei acest exerciiu de 3-4 ori pe zi.27
Recomandai n entors, contuzie sau luxaia rotulei (dup repoziionare,
cnd nu exist suspiciuni de leziuni intraarticulare) efectuarea de micri ale
genunchiului ct permite durerea.
Eficacitatea aplicrii unor bandaje sau a unor tratamente pentru reducerea
durerii nu a fost susinut suficient de studii clinice.28
Recomandai pacientului s solicite companiei la care lucreaz schimbarea
locului de munc n funcie de leziunile genunchiului.
Pacienii care depun efort fizic intens, cum ar fi atleii, s solicite vizita la un
medic sportiv n cazul simptomelor recurente. Medicul sportiv poate oferi
sfaturi specifice privind reluarea i evoluia n sport.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
75
n afar de recomandri verbale, se ofer pacientului i broura pentru pacientul cu probleme de genunchi traumatic.
Aceste brouri sunt bazate pe recomandrile ghidului i conin sfaturi,
informaii despre boal i tratament.
TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS
Se pot recomanda exerciii de fizioterapie pentru mbuntirea tonusului i
coordonarea musculaturii genunchiului.
Deoarece eficacitatea fizioterapiei, dup leziunile la genunchi, nu este
dovedit, ne abinem s le recomandm n leziunile de menisc sau de ligamente.29
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Pentru o perioad de 2 sptmni se recomand paracetamol.
Paracetamolul este un medicament de prim intenie deoarece are un profil
de siguran larg.
Ca a doua opiune de tratament sau n situaia n care paracetamolul nu
amelioreaz suficient durerea, se recomand ibuprofen, diclofenac sau na
proxen. Acest tratament poate, dac este necesar, s fie prelungit cu una
pn la dou sptmni. n situaiile n care este necesar protecia gastric,
se folosesc medicamente conform ghidului de durere gastric.
n leziunea izolat a genunchiului nu este nevoie de tromboprofilaxie.30
MONITORIZAREA
Consultai pacientul cu suspiciune de leziune de ligament ncruciat, ligament colateral sau de menisc, de cteva ori la un interval de 1-2 sptmni.
Cerei informaii despre simptome, posibilitatea de a sta n picioare
(susinerea corpului) i repetai examenul fizic. O evoluie favorabil este
caracterizat prin scderea pn la dispariie a durerii, negativarea testului
de balotare a rotulei i reinstalarea funcionalitii. n funcie de severitatea
afeciunii, procesul de vindecare poate dura cteva luni.
Persistena acuzelor de instabilitate, durere, dizabilitate sau a unui test pozitiv de balotare a rotulei indic o afectare posibil a meniscului,31 ligamentului
76
77
Note
NOTA 1 - CLASIFICAREA GHIDURILOR
CE VIZEAZ PROBLEMATICA GENUNCHIULUI
mparirea n trei a ghidurilor genunchiului are caracter mai mult sau mai
puin artificial. Se recomand, prin urmare, studiul acestuia mpreun cu
ghidul de genunchi netraumatic la adult, respectiv ghidul genunchiului netraumatic la copil i adolescent.
NOTA 2 - ALTE AFECIUNI
Fractura de rotul este rar n literatur, iar studiile se rezum mai mult la
prezentri de caz [Bruijn 1990].
Leziunile cartilajului apar adesea n combinaie cu cele de menisc sau ale
ligamentului ncruciat i frecvent nu au simptomatolgie specific. Fragmentele de cartilaj blocheaz articulaia i declaneaz durere i edem. Dei
eficacitatea nu este bine cunoscut, n aceste situaii se recomand re
pausul, mobilizarea n funcie de simptome i exercii de tonifiere muscular
[Homminga 1993, Wilk 2006]. Deoarece tratamentul, n cele mai multe cazuri, este conservator i leziunile mai mici se recupereaz spontan, nu exist
niciun motiv de investigaii suplimentare pentru a pune n eviden leziunea,
imediat dupa traumatism.
ntr-o recenzie sistematic (13 studii) i un studiu de cohort s-a urmrit
evoluia microleziunilor osoase consecutive unui traumatism de genunchi. Leziunea (bone bruise) este uneori observat la RMN dup un
traumatism de genunchi. La examenul RMN cartilajul osului subcondral
este intact, dar are semnal de intensitate nalt. Prognosticul acestei leziuni pare a fi favorabil i prezena ei nu are consecine [Boks 2007a,
Boks 2007b]. n literatura de specialitate i n ghidul din Noua Zeeland
se semnaleaz c acest tip de leziune se asociaz cu leziunea de ligament colateral lateral i eventual cu alte leziuni ale structurilor care
formeaz aa-numitul complex postero-lateral al genunchiului. Sunt nc
multe incertitudini legate de numele, diagnosticul i tratamentul leziunii
de complex postero-lateral al genunchiului [Cooper 2006, NZGG 2002].
Deoarece leziunile cartilajului, leziunile osoase i leziunile complexului postero-lateral sunt exclusiv diagnostice de linia a doua, cu relevan limitat n
practica de medicin general, iar ruptura ligamentului rotulian apare foarte
rar n practica general, aceste leziuni nu sunt discutate n continuare.
78
79
81
83
84
NOTA 10 - HEMARTROZA
Apariia la cteva ore dup traumatism a tumefierii articulaiei genunchiului
indic, cu destul de mare precizie, prezena sngelui n articulaie (hemartroz).
Tumefierile care apar mai trziu sunt foarte rar expresia unei hemartroze.
Un studiu prospectiv pe atlei (n=106) cu hemartroz acut confirmat artroscopic a artat c la 89% din cazuri genunchii lezai s-au tumefiat n aproximativ 2 ore, iar la 11% din cazuri n aproximativ 12 ore. Nu a existat un grup
de control cu hidrartroz [Maffulli 1993].
n cteva studii prospective secundare cu subieci la care s-a suspectat
hemartroz dup un traumatism de genunchi (tumefierea genunchiului a
aprut n mai puin de 24 de ore dup traumatism), pentru stabilirea naturii
leziunilor s-a folosit tehnica RMN sau artroscopia. S-au gsit urmtoarele
leziuni: la 40-72% dintre subieci o leziune de ligament ncruciat anterior;
la 25-38%, leziuni ale meniscului medial; la 28-31%, leziuni ale meniscului lateral i la 16-36%, leziuni ale ligamentului colateral medial. Mai puin
frecvente au fost fracturile (15-18%), leziunile de ligament ncruciat posterior (8-9%) sau luxaia de rotul (4-15%) [Bomberg 1990, Frobell 2007, La
Prade 2007, Lundberg 1996, Maffulli 1993].
n primul studiu de tip cohort (HONEUR) nu s-a gsit nicio corelaie ntre edemul aprut
imediat dup traumatism i leziunile intrarticulare. Aceasta se explic fie prin numrul
mic de cazuri (n=134) sau/i prin, erorilor de selecie, cu excluderea pacienilor cu leziuni
severe de genunchi [Heintjes 2005, Kastelein 2008a].
Concluzii: Din studiile de mai sus (pe populaii selectate) rezult c leziunile
intraarticulare i ale ligamentului ncruciat anterior se asociaz frecvent cu
hemartroz.
NOTA 11 - RELAIA DINTRE AFECTAREA LIGAMENTULUI
NCRUCIAT ANTERIOR (LIA) I SPORT,
SEXUL PACIENTULUI SAU CICLUL MENSTRUAL
O afectare a ligamentului ncruciat anterior poate aprea n cursul activitilor
(+/- sportive) care presupun micri brute laterale i micri de rsucire
(handbal, fotbal), de obicei fr un contact direct. [Spindler 2008]. Aceste
manevre foreaz amplitudinea micrilor n valg/var i rotaie intern/rotaie
extern. Tensiunea n LIA e mai mare dac genunchiul este flectat la 0-400
n timpul micrii de rotaie sau /i n micarea de valg extern. Tensiunea n
LIA crete i n timpul micrii de dislocare relativ, anterioar, a tibiei pe
femur.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
85
86
87
al Centrului olandez pentru boli profesionale, activitile ocupaionale efectuate n genunchi, n poziia ghemuit sau urcatul scrilor sunt sunt considerate
factori de risc pentru leziunile de menisc [Kuijer 2006].
Un studiu prospectiv de cohort, efectuat n medicina general, pe pacieni
(n=134) cu leziuni de genunchi, a comparat rezultatele gsite la RMN pe
genunchiul lezat cu genunchiul contralateral. Hidrartroza (OR 14,0 cu 95%
CI 5,0 39,6) i afectarea vertical a meniscului (OR 2,3 cu 95% CI 1,4
6,9) au fost ntlnite n traumatismul recent, dar nu s-a observat asocierea
dintre traumatism i leziunile orizontale ale meniscului. Leziunea de ligament
colateral a fost aproape ntotdeauna prezent doar la genunchiul afectat,
indicnd o asociere cu un traumatism recent. Leziunile orizontale de menisc
identificate la RMN sunt preexistente genunchiului traumatic [Boxing 2006b].
Concluzii: Riscul leziunilor de menisc este amplificat n anumite sporturi i
n activiti profesionale care implic frecvent flexia i/sau rotaia genunchiului. Unele leziuni (n special leziunile orizontale) apar fr legtur cu traumatismul i pot avea cauze degenerative.
NOTA 16 - TIPURI DE FRACTURI
ntr-un studiu diagnostic realizat la aduli (n=1.096), n serviciul de urgen,
s-au gsit 6% fracturi. Localizarea acestora a fost dup cum urmeaz: 44%
la rotul, 35% la tibia proximal, 14% la capul peroneului si 13% la femur
[Stiell 1996].
ntr-un studiu mai mic au fost diagnosticate fracturi la 10% dintre copiii
inclui, din care la tibia proximal 5% i la femurul distal 3% [Moore 2005].
NOTA 17 - INCIDENA LUXAIEI DE ROTUL
Un studiu prospectiv de cohort pe pacieni cu tumefiere articular, funcie
anormal sau incapacitatea de a lucra, trimii de medicul generalist la ortoped, a evideniat c luxaia de rotul este cea mai frecvent la fete i biei
cu vrste ntre 10 i 17 ani (33 i 25 la 100.000 pe an). Incidena scade la
vrste naintate la 6 la 100.000 pe an [Fithian 2004].
O inciden similar (43 la 100.000 pe an) a fost gsit ntr-un studiu finlandez prospectiv, la copiii mai mici de 16 ani; 39% au asociat fracturi osteocondrale [Nietosvaara 1994].
ntr-un studiu finlandez, retrospectiv caz control, efectuat la recrui - brbai,
s-a gsit o inciden a luxaiei de rotul de 77 la 100.000 pe an. Genunchiul
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
89
Literatura de specialitate menioneaz ca factori cauzali, n afara leziunilor traumatice ale structurilor anatomice stabilizatoare ale rotulei (ligamentul
patelo-femural medial, muchiul cvadriceps femural), urmtoarele anomalii
la nivel patelo-femural:
displazia trohleei femurale (o hipoplazie relativ a prii anterioare a condilului femural lateral);
patella alta (rotula este situat anormal de nalt, ridicat n raport cu femurul, astfel c are mobilitate crescut lateral, predispunnd la luxaii);
ali factori: genu valgum, implantarea lateral a ligamentului rotulian, hiperlaxitate general a ligamentelor (femei tinere).
Factorii de mai sus pot fi observai la examenul clinic sau la radiografie i pot
juca un rol n luxaiile patelare recurente. Prezena lor poate fi un argument
pentru alegerea tratamentului chirurgical. [Stefancin 2007, Van Kampen
2006, Verhaar 2008].
NOTA 19 - TRATAMENTUL LUXAIEI DE ROTUL
O recenzie sistematic a analizat studii (n principal retrospective) ce au
comparat diverse tehnici chirurgicale deschise sau artroscopice.
Au fost doar dou trialuri randomizate n care procedurile chirurgicale corective (cum ar fi refacerea ligamentului patelo-femural medial i eliberarea
lateral) au fost comparate cu tratamentul conservator (imobilizare n aparat
gipsat sau ortez).
Nu s-au constatat diferene semnificative n privina simptomelor sau
satisfaciei pacienilor i nici n rata recurenei luxaiilor dup doi pan la
apte ani. [Nikku 1997 Nikku 2005].
Concluzia autorilor recenziei sistematice este c tratamentul nechirurgical
este de preferat, cu excepia situaiilor de fractura osteo-condral, afectare
90
91
Leziunea
de ligament
colateral medial
Leziuni de menisc
Ruptura LIA
(8% parial,
13% complet)
93
Testul sertarului
anterior sensibilitate
(Se), specificitate
(Sp) (CI 95%)
Testul Lachman
sensibilitate (Se),
specificitate (Sp)
(CI 95%)
Testul pivotului
sensibilitate
(Se), specificitate
(Sp) (CI 95%)
[Van der
Plas 2005]
Se medie: 32%
(CI neraportat)
Sp medie: 98%
(CI neraportat)
[Benjaminse
2006]
95
96
97
99
[Oei 2003]
[Jackson
2003]
Leziunea
de menisc
medial
Leziunea
de menisc
lateral
Ruptur
de LIA
(total)
Ruptur
de LIP
(total)
Se: 93%
(92 - 95%)
Sp: 88%
(85 - 91%)
Se: 79%
(74 - 84%)
Sp: 96%
(94 - 97%)
Se: 94%
(92 - 97%)
Sp: 94%
(93 - 96%)
Se: 91%
(83 - 99%)
Sp: 99%
(99 - 100%)
Se: 89%
(83 - 95%)
Sp: 80%
(73 - 87%)
Se: 79%
(73 - 85%)
Sp: 91%
(84 - 98%)
Se: 87%
(83 - 91%)
Sp: 91%
(88 - 94%)
Se: 75%
(65 - 85%)
Sp: 93%
(88 - 98%)
101
Concluzii: Recomandarea pentru efectuarea de exerciii de ntrire a musculaturii se bazeaz pe consideraii fiziopatologice.
NOTA 28 - APLICAIILE CU GHEA I BANDAJUL COMPRESIV
Folosirea gheii n cazul unui traumatism este util dat fiind efectul benefic
presupus n ameliorarea durerii i reducerea edemului.
Un bandaj este deseori folosit pentru asigurarea unui suport al articulaiei i
pentru a reduce edemul.
Un studiu sistematic despre efectul crioterapiei la nivelul esuturilor moi ale
genunchiului traumatizat arat eficacitatea crioterapiei n reducerea durerii. Autorii acestui studiu atrag ns atenia c formularea concluziilor este
influenat de metodologia de calitate redus i de heterogenitatea studiilor
incluse.
Nu exist informaii adecvate despre rezultatele crioterapiei n leziunile acute
de genunchi.
Dei s-au raportat efecte secundare prin ngheare la nivelul unor formaiuni
nervoase, ca urmare a aplicaiilor cu ghea, n studiul efectuat doar un singur pacient a prezentat astfel de leziuni survenite dupa 40 de minute de
crioterapie [Bleakley 2004].
Nu au fost gsite studii despre efectul aplicrii bandajului n genunchiul traumatic.
Concluzii: Eficacitatea aplicaiilor cu ghea sau a bandajului compresiv
la nivelul genunchiului, dup un traumatism, este neclar. Grupul de lucru
consider c dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda astfel de msuri
n scop terapeutic.
NOTA 29 - FIZIOTERAPIA N LEZIUNILE
LIGAMENTARE SAU DE MENISC
ntr-o meta-analiz a mai multor studii controlate randomizate (RCT) s-a
analizat efectul fizioterapiei n bolile sistemului musculoscheletic, inclusiv
n leziunile de menisc i n rupturile de ligamente ncruciate anterioare.
Limitrile metodologice au fcut ca autorii s nu aib concluzii despre
efectul specific al terapiei fizice n leziunile de genunchi. [Beckerman
1993].
102
ntr-o recenzie sistematic despre eficacitatea exerciiilor fizice n tratamentul leziunilor ligamentului ncruciat anterior au fost incluse 9 studii, dintre
care n 2 studii s-a efectuat tratament nechirugical. n acestea din urm, s-au
comparat mai multe tehnici de reabilitare: forare propioceptiv a musculaturii, exerciii de deschidere a articulaiei genunchiului (micri n articulaie
contra greutii, rezisten distal a corpului). Dovezile nu sunt suficient de
valide pentru a susine beneficiile uneia sau alteia dintre tehnicile enumerate
[Trees 2005].
Dup 6 sptmni de exerciii fizice efectuate cu i fr supravegherea unui
fiziokinetoterapeut, nu s-a nregistrat nicio diferen asupra durerii sau a
instabilitii articulare la pacienii (tratai nechirurgical) cu leziuni ale ligamentului ncruciat anterior, inclui ntr-un studiu prospectiv randomizat (n=100)
[Zatterstrom 1998].
Nu au fost gsite studii de bun calitate despre efectul diferitelor tipuri
de fizioterapie la pacienii cu leziuni de menisc i de ligament ncruciat,
diagnosticai n asistena primar. Un argument n favoarea trimiterii la fi
zioterapie ar fi c, recuperarea de lung durat a genunchiului poate duce
la scderea forei musculare, la afectarea condiiei fizice generale i poate
chiar a coordonrii, comparativ cu starea dinainte de traumatism. Exerciiile
pentru restaurarea acestora pot avea un efect pozitiv n recuperarea funciei
genunchiului i totodat conduc la o stare preoperatorie mai bun, n caz
c recuperarea eueaz. Totodat, un fizioterapeut poate da sfaturi despre
reluarea gradat a muncii sau sportului precum i despre tratamentul conservator de suport.
Concluzii: Dei fizioterapia poate contribui n mod pozitiv la restaurarea
funciei genunchiului dup o leziune ligamentar sau de menisc, nu exist
suficiente dovezi despre eficacitatea metodelor fizioterapeutice pentru ca o
recomandare sa fie facut n acest sens.
NOTA 30 - PROFILAXIA TROMBOZEI
Ghidul CBO de diagnostic, prevenie i tratament al trombembolismului
venos i recomandrile de prevenie secundar a trombozei arteriale nu
recomand profilaxia trombozei la pacienii cu leziune izolat a genunchiului
sau dup o operaie la nivelul membrelor inferioare [Healthcare CBO 2008].
Ghidul NHG pentru tromboza venoas profund menioneaz c, doar la
pacienii cu vrsta peste 70 ani, care au suferit un traumatism ce-i imobilizeaza la pat, s fie luat n considerare profilaxia trombozei. Situaia n
care un pacient cu traumatism al genunchiului este imobilizat la pat i trebuie
tratat la domiciliu este rar.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
103
105
106
Bibliografie
produsele NHG se gsesc
pe site-ul www.nhg.org
107
108
Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D
et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the
anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005;33:335-46.
Frobell RB, Lohmander LS, Roos HP. Acute rotational trauma to the knee:
poor agreement between clinical assessment and magnetic resonance
imaging findings. Scand J Med Sci Sports 2007;17:109-14.
Haapasalo H, Parkkari J, Kannus P, Natri A, Jarvinen M. Knee injuries in
leisure-time physical activities: a prospective one-year follow-up of a Finnish
population cohort. Int J Sports Med 2007;28:72-7.
Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative
treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate
ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med
2006;34:1134-40.
Hede A, Hempel-Poulsen S, Jensen JS. Symptoms and level of sports
activity in patients awaiting arthroscopy for meniscal lesions of the knee. J
Bone Joint Surg Am 1990;72:550-2.
Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical
examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic
review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:541-50.
Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders
in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:45.
Herrington L, Fowler E. A systematic literature review to investigate if
we identify those patients who can cope with anterior cruciate ligament
deficiency. Knee 2006;13:260-5.
Hewett TE, Ford KR, Myer GD. Anterior cruciate ligament injuries in female
athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at
injury prevention. Am J Sports Med 2006;34:490-8.
Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD. Effects of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injury risk: a systematic review. Am J Sports Med
2007;35:659-68.
Homminga GN. Kraakbeenletsels van de knie. Ned Tijdschr Geneeskd
1993;137:2414-8.
109
Howell JR, Handoll HH. Surgical treatment for meniscal injuries of the knee
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001353.
Indelicato PA. Non-operative treatment of complete tears of the medial
collateral ligament of the knee. J Bone Joint Surg Am 1983;65:323-9.
Jackson JL, OMalley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in
primary care. Ann Intern Med 2003;139:575-88.
Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Berger M, Koes BW,
Bierma-Zeinstra SMA. De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel. Huisarts Wet
2008a;51:528-35.
Kastelein M, Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Verhaar JAN, Koes BW,
Bierma-Zeinstra SMA. Assessing medial collateral ligament knee lesions in
general practice. Am J Med 2008b;121:982-8.
Kastelein M, Luijsterburg PAJ, Wagemakers HPA, Bansraj SC, Berger MY,
Koes BW et al. Diagnostic value of history taking and physical examination
to assess effusion of the knee in traumatic knee patients in general practice.
Arch Phys Med Rehabil 2009;90:82-6.
Kuijer PPFM, Frings-Dresen MHW. Meniscusletsel als beroepsziekte?
TBV;14:330.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten (1998). www.orthopeden.org/
uploads/450/1171/nov04ak.pdf, geraadpleegd op 27-3-2009.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek,
preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire
preventie van arterile trombose (2008). www.cbo.nl/product/richtlijnen/
folder20021023121843/rl_stol_09.pdf, geraadpleegd op 27-3-2009.
LaPrade RF, Wentorf FA, Fritts H, Gundry C, Hightower CD. A prospective magnetic resonance imaging study of the incidence of posterolateral and multiple ligament injuries in acute knee injuries presenting with a
hemarthrosis. Arthroscopy 2007;23:1341-7.
Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus
conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001356.
110
Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term
consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:
osteoarthritis. Am J Sports Med 2007;35:1756-69.
Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K. The diagnostic validity of magnetic resonance imaging in acute knee injuries with hemarthrosis. A single-blinded evaluation in 69 patients using high-field MRI before
arthroscopy. Int J Sports Med 1996;17:218-22.
Luria S, Liebergall M, Elishoov O, Kandel L, Mattan Y. Osteoporotic tibial
plateau fractures: an underestimated cause of knee pain in the elderly. Am J
Orthop 2005;34:186-8.
Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the
knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg Br
1993;75:945-9.
Meighan AAS, Keating JF, Will E. Outcome after reconstruction of the
anterior cruciate ligament in athletic patients. A comparison of early versus
delayed surgery. J Bone Joint Surg Br 2003;85:521-4.
Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical
test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil 2008;22:143-61.
Moore BR, Hampers LC, Clark KD. Performance of a decision rule for
radiographs of pediatric knee injuries. J Emerg Med 2005;28:257-61.
Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognosis
of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic
review. Sports Med 2007;37:703-16.
Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Nick TG, Hewett TE. The effects of
generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in young
female athletes. Am J Sports Med 2008;36:1073-80.
Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute
grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior
cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in
determining a treatment regimen. Am J Sports Med 2003;31:261-7.
Nielsen AB, Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective
hospital investigation. J Trauma 1991;31:1644-8.
111
113
Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten
en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM, 2004.
Van der Plas CG, Opstelten W, Devill WLJM, Bijl D, Bouter LM, Scholten
JPM. Fysische diagnostiek - de waarde van enkele gebruikelijke tests voor
het aantonen van een voorstekruisbandruptuur: meta-analyse. Ned Tijdschr
Geneeskd 2005;149:83-8.
Van Kampen A, Koter S. Eenvoudige diagnostiek leidt tot behandeling op maat
van patellofemorale instabiliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:881-5.
Verhaar JAN, Van Mourik JBA. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum, 2008.
Verma A, Su A, Golin AM, OMarrah B, Amorosa JK. A screening method for
knee trauma. Acad Radiol 2001;8:392-7.
Vriend I, Van Kampen B, Schmikli S, Eckhardt J, Schoots W, Den Hertog P.
Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBIN) 2000-2003 Ongevalsletsels
en sportblessures in kaart gebracht (2005).
www.veiligheid.nl/csi/veiligheid.nsf/wwwVwContent/l2rapporten.htm.
Wagemakers HP, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JA, Koes
BW et al. Diagnostic value of history-taking and physical examination for
assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med
2008;18:24-30.
Wagemakers HPA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JAN, Koes BW et al.
Diagnosis of anterior cruciate ligament lesions in general practice. In press 2009a.
Wagemakers HPA, Luijsterburg PAJ, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar
JAN, Koes BW et al. Outcome of knee injuries in general practice, one year
follow-up. In press 2009b.
Wilk KE, Briem K, Reinold MM, Devine KM, Dugas J, Andrews JR.
Rehabilitation of articular lesions in the athletes knee. J Orthop Sports Phys
Ther 2006;36:815-27.
Yawn BP, Amadio P, Harmsen WS, Hill J, Ilstrup D, Gabriel S. Isolated acute
knee injuries in the general population. J Trauma 2000;48:716-23.
114
115
GENUNCHIUL
NETRAUMATIC
LA ADULT
Traducere i adaptare dup dup ghidul Genunchiul netraumatic la adult dezvoltat de Colegiul Medicilor de Familie din
rile de Jos (NHG), autori Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA,
Raaijmakers AJ, Van der Exchange F, W. Opstelten General
Practice Law 2008:51(5):229-40.
Grupul de lucru:
Dr. Cristina Isar, Dr. Gabriela Comiel, Dr. Anca Matei, Dr. Liliana Catrinoiu,
Conf. Univ. Dr. Mdlina Manea, Dr. Doina Bunescu
Refereni:
Dr. Ileana Brnz, Dr. Voni Clinescu, Dr. Ana Maria Tristaru,
Dr. Marius Mrginean, Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie
117
Introducere
Definiii
Bursita prepatelar este o inflamaie acut sau cronic a bursei prepatelare
caracterizat prin crepitaii, colecie lichidian prepatelar fluctuent, uneori
dureroas.
Sindromul de bandelet iliotibial este o leziune a poriunii distale a bandeletei iliotibiale care se ntinde de la creasta iliac i pn la condilul lateral
tibial. Se caracterizeaz prin durere la nivelul condilului femural lateral ce
apare la suprasolicitarea genunchiului i dispare n repaus.
Chistul Baker este un chist nedureros, cu coninut lichidian, localizat n fosa
poplitee.
Gonartroza este artroza articulaiei genunchiului caracterizat prin durere
aprut nc de la nceputul micrii i la ncrcarea articulaiei, ceea ce
duce la limitarea acesteia. Frecvent, dup o perioad de repaus sau n tim118
Date epidemiologice
Durerea de genunchi este, dup durerea cervical i cea de spate, cea
mai frecvent acuz musculoscheletic la nivelul cabinetului de medicina
familiei. Incidena afeciunilor genunchiului (traumatice i netrumatice)
este de 13,7, iar prevalena de 19 de persoane pe an, cu o distribuie
egal pe sexe.4 15% dintre adulii care se prezint la medic cu o afeciune
netraumatic a genunchiului sufer de bursit prepatelar, 15% de sindromul de bandelet iliotibial, iar 3% au chist Baker.5 Incidena bolii artrozice n cabinetul MF este de 1,9, iar prevalena de 5,6. Gonartroza este
mai frecvent la femeile n vrst.6
Etiologie i evoluie
119
120
Ghid de diagnostic
Pacientul acuz frecvent o durere la nivelul genunchiului i n jurul acestuia.
Medicul trebuie s aib n vedere faptul c durerea de genunchi poate fi
iradiat i de la nivelul oldului. Totodat, o durere aprut la nivelul coapsei sau a oldului poate indica o afeciune a genunchiului.22 Atunci cnd,
dup examinarea genunchiului, informaiile sunt insuficiente, se va examina i oldul. n cazul apariiei unor simptome de alarm, precum febra sau
existena unei deviaii importante a membrului inferior n ax, recomandrile
acestui ghid nu se mai aplic.23
ANAMNEZA
Medicul va cere date despre:
durere: localizare, durat, caracter, evoluie;
tumefierea genunchiului;
prezena unui blocaj la genunchi;
redoarea matinal (indic o afeciune intraarticular)24;
circumstanele n care durerea se accentueaz sau se amelioreaz (odihn,
exerciiu fizic, urcatul scrilor, sport);
legtura cu activitaile profesionale;
limitarea funcional n activitatea zilnic/, reducerea activitii zilnice ca
urmare a impotenei funcionale a genunchiului;
traumatisme la nivelul genunchiului, n antecedente.
EXAMENUL CLINIC
Examinarea se face cu genunchii complet dezgolii; se urmresc diferenele
ntre genunchiul stng i cel drept.
INSPECIA
deformri: varus, valgus;
atrofia cvadricepsului;
tumefierea articulaiei, edem local sau difuz, anterior sau posterior;
mrirea de volum a articulaiei, eventual roeaa tegumentelor.
PALPAREA
edem local, roea, fluctuen, durere;
testul de balotare a patelei (ocul rotulian);25
modificri de temperatur a genunchiului;
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
121
Recomandri
INFORMAII I CONSILIERE
n cazul bursitei (pre)patelare este recomandat evitarea presiunii i a
friciunilor la nivelul articulaiei (extensia i flexia genunchiului) timp de cteva
zile. Dac durerea reapare n activitatea zilnic sau sportiv, se recomand
purtarea de genunchiere.
n sindromul de bandelet iliotibial se recomand reducerea activitii
sportive. Se pot efectua exerciii de ntindere a bandeletei32 cu sau fr
supravegherea unui fizioterapeut33, dei eficacitatea acestora nu a fost
dovedit. Dac simptomele scad sau dispar, intensitatea efortului fizic poate
fi crescut gradat.
Chistul Baker nu necesit tratament n mod uzual. Se va ine cont ns de
afeciunea subiacent i de simptomele asociate. Ocazional, chistul Baker
se poate rupe, ceea ce va determina o scurgere de lichid n gamb. Clinic,
acest lucru mimeaz un tablou de pseudotromboz venoas.
n cazul gonartrozei, MF trebuie s decid pe baza evalurii dac intervenia
chirurgical va avea efectul dorit, sau dac sunt necesare alte msuri. Pentru cei mai muli pacieni, sfaturile privind exerciiile utile i tratamentul medicamentos sunt suficiente.
Explicai pacienilor c evoluia bolii este variabil i c perioadele de acuEvaluarea i managementul articulaiilor dureroase
123
125
au mai puine efecte secundare gastro-intestinale, dar sunt, probabil, eficiente numai pentru o perioad scurt de timp.49
Adugarea unui opiod, cum ar fi tramadolul, amelioreaz suplimentar durerea i este o modalitate de reducere a dozei de AINS n condiiile meninerii
efectului analgetic la acelai nivel.50 Cu toate acestea, datorit efectelor secundare (n special grea i ameeli) opioidele ar trebui s fie introduse treptat, astfel nct efectul lor analgezic s se instaleze lent. Opioidele au efecte
secundare relativ frecvente, produc dependen i sindrom de abstinen la
ntrerupere i de aceea, utilizarea lor trebuie s se fac pe perioade determinate i nu pe termen lung.
n plus, n cazul unui puseu algic sau n situaia n care msurile generale i analgezicele administrate nu au ameliorat durerea de genunchi n
mod satisfctor, ar trebui luat n considerare o injecie intraarticular cu
un corticosteroid, de exemplu, triamcinolon sau metilprednisolon.51,52 Se
recomand administrarea a 20 pn la 40 de mg de fiecare dat, la intervale
de 1 pn la 3 luni. Efectul asupra durerii poate dura timp de 1 - 4 sptmni
i este, probabil, mai mare n cazul n care pacientul i menajeaz temporar
articulaia.
Injeciile intraarticulare de acid hialuronic produc ameliorri ale durerii pe
termen scurt precum i unele mbuntiri funcionale. Efectul acidului hialuronic administrat intraarticular, pe termen lung, nu a fost suficient investigat.
n plus, medicamentele sunt scumpe i necesit administrri repetate la intervale de cteva sptmni. De aceea, aceste injecii nu sunt recomandate
pentru utilizare n practica de medicin general n mod curent.53
Efectul terapeutic al condroitinei i glucozaminei nu a fost demonstrat n mod
adecvat, la pacienii cu gonartroz.54 Din acest motiv, utilizarea acestor produse nu este recomandat.
MONITORIZAREA
Medicul de familie ar trebui s monitorizeze activ i s reevalueze periodic efectele recomandrilor la pacienii cu gonartroz. n cazul celorlalte
afeciuni, monitorizarea activ nu e necesar; pacientul va fi sftuit s revin
la medic doar dac simptomele persist sau reapar.
TRIMITERI
Dac bursita prepatelar persist sau este recurent, pacientul va fi trimis
pentru consult la un chirurg ortoped pentru ndeprtarea bursei.
126
127
Note
NOTA 1
Abordarea problemelor genunchiului n 3 ghiduri are un caracter mai mult
sau mai puin artificial. Medicul trebuie s ia n considerare faptul c unele
boli de genunchi, cum ar fi sindromul de durere patelo-femural i genun
chiul sritorului (discutate n Ghidul afeciunilor netraumatice de genunchi,
la copii i adolesceni) pot s apar i n alte etape ale vieii, dup cum o
leziune de menisc (discutat n Ghidul genunchiului traumatic la adult) poate
s apar sau nu, dup un traumatism, la orice vrst.
NOTA 2 - ARTRITA GENUNCHIULUI
O artrit reactiv este o boal articular inflamatorie produs de o infecie
n alt parte n organism (microorganismul izolat din articulaie nu este
agentul responsabil) [Bijlsma, 2004]. (vezi managementul gutei, PAR). n
artroz apare frecvent iritarea membranei sinoviale, ceea ce duce la artrit
simptomatic. De aceea, n literatura internaional de specialitate, artroza
este acoperit de termenul osteoartrit.
NOTA 3 - SINDROMUL PLICII SINOVIALE
Plicile sinoviale reprezint faldurile interioare ale sinovialei genunchiului,
considerate a fi vestigii ale unei membrane prezente n timpul dezvoltrii
fetale a sinovialei. Se apreciaz c trei dintre cele patru astfel de falduri
sunt identificate artroscopic, cu regularitate, la 20 - 60% din genunchi;
cele mai multe sunt asimptomatice i de mic importan clinic [Verbiest 1982]. Prezena unei plici (eventual modificate patologic) care poate
cauza probleme la genunchi este controversat; n acelai timp, nu s-a
demonstrat n mod convingtor c nlturarea chirurgical a unei plici
simptomatice are un efect mai bun dect metodele nechirurgicale sau
terapia de urmrire i ateptare. Derks a realizat un studiu observaional
prospectiv, pe pacienii de la cabinetele de medicin general (n = 187)
cu durere n partea anterioar a genunchiului, la care diagnosticul de
plic sinovial s-a stabilit prin excludere [Derks 1988]. Plica s-a identificat la 98 din cei 152 de pacieni la care s-a practicat artroscopia. Dintre
acetia, la 69 de pacieni s-a ndeprtat plica, n timp ce la 29 de pacieni
nu s-a intervenit chirurgical. n urma studiului, Derks a ajuns la concluzia c n grupul de pacieni cu tratament chirurgical eliminarea plicii nu
128
129
131
132
Profesiile care implic transportul unor greuti mari sau cele care suprasolicit
genunchiul (prin micri de flexie la urcatul scrilor, ngenuncheri repetitive,
statul pe vine) sunt factori de risc n apariia artrozei. Riscul suplimentar
poate fi exprimat prin OR ntre 1,4 i 6 [Schouten 2002 Maetzel 1997, McMillan 2005, Bierma-Zeinstra 2007]. Persoanele care lucreaz n domeniul
aplicrii de pavaje, a podelelor, n construcii, n domeniul forestier sau fermierii au un risc mai mare de a face gonartroz. Aceast legatur a fost
demonstrat pentru brbai; n cele mai multe studii, activitile casnice au
fost excluse.
NOTA 18 - GONARTROZA I TRAUMATISMELE GENUNCHIULUI
Traumatismele genunchiului (leziunile de menisc i ligamente, fracturile i
luxaiile) mresc riscul apariiei gonartrozei [Cooper 2000, Gelber 2000,
Rose 1998, Englund 2004]. n cazul leziunilor de menisc i ligamente, chiar
i n condiiile efecturii de intervenii chirurgicale optime, evoluia gonartrozei nu este ncetinit. [Lohmander 2007]. Literatura actual menioneaz
un risc de 50% de apariie a gonartrozei, n decurs de 10-20 ani, la pacienii
cu traumatism de menisc sau ligamente [Lohmander 2007]. Traumatismul
local are efect direct asupra osului i cartilajului, dar i efect de solicitare
asupra genunchiului.
NOTA 19 - GONARTROZA I HORMONII ESTROGENI
Creterea prevalenei artrozei la femeile aflate la menopauz, independent de vrst, sugereaz o legatur direct ntre estrogeni i gonartroz.
Nu s-a stabilit o relaie direct ntre apariia gonartrozei i gradul de expunere la hormonii estrogeni endogeni (msurat prin paritate i vrsta
instalrii menarhei i a menoapuzei) [Samanta 1993, Dennison 1998].
Nu au fost stabilite relaii nici ntre apariia gonartrozei i nivelul celorlali
hormoni sexuali [Sowers 1996]. Alte studii au sugerat un efect protector
al terapiei de substituie hormonal la nivel articular. Totui, majoritatea
studiilor nu arat o relaie statistic semnificativ ntre apariia artrozei
i eventualul efect protector al suplimentelor estrogenice. Dei, se pare
c estrogenii administrai mai mult de 5 ani au avut un efect protector la
nivelul cartilajului tibial (nu i asupra celui patelar), acest efect nu s-a
mai meninut la 2 ani de la ncetarea utilizrii suplimentelor de estrogeni
[Wluka 2001 Wluka 2004]. Se poate spune c exist puine dovezi statistice semnificative privind relaia dintre terapia de substituie hormonal i
artroz (doar studii observaionale) [Hanna2004].
133
135
136
137
139
fost puin studiat. Un studiu randomizat a investigat efectul friciunii transverse profunde [Brosseau 2002]. ntr-un alt studiu randomizat (N=17) s-a
evaluat efectul friciunii transversale profunde comparativ cu efectul altor
intervenii [Schwellnus 1992]. Unui grup de pacieni i s-a aplicat ca tratament
repaus, stretching, aplicaii de ghea i ultrasunete; celui de-al doilea grup
i s-a aplicat n plus friciunea transversal profund. n ambele grupuri s-a
observat o scdere a intensitii durerii, fr o diferen semnificativ ntre
cele dou grupuri.
NOTA 34 - SCDEREA N GREUTATE N OSTEOARTRIT
Studiile observaionale au artat c scderea n greutate previne apariia
gonartrozei [Felson 1992]. n 3 studii nerandomizate s-a observat c
scderea n greutate a pacieniilor obezi i cu gonartroz a adus un beneficiu [Huang 2000, Messier 2000, Toda 2001]. 2 studii randomizate arat
un efect de scurt durat a scderii n greutate [Christensen 2005, Messier
2004]. ntr-unul din aceste 2 studii (N=80), un grup de pacieni a urmat o
diet sub ndrumarea unui dietetician, iar al doilea grup a primit doar indicaii
dietetice, fr a fi urmrit de un dietetician. Scderea n greutate a fost de
11,1% dup 8 sptmni, n primul grup, pe cnd n cel de-al doilea grup
de doar 4,3%. Totodat, n grupul care a fost consiliat de un dietetician s-a
observat mbuntirea scorului WOMAC, comparativ cu grupul de control.
NNT pentru o mbuntire a indexului WOMAC cu 50% este de 3-4 [Christensen 2005].
ntr-un alt studiu randomizat (N=316) s-au comparat 4 strategii: 1. dieta i
exerciiul fizic; 2. doar dieta; 3. doar exerciiul fizic; 4. fr intervenie (grup
control). Dup 18 luni, pacienii au fost evaluai prin testarea funciei articulare la un efort de mers de 6 minute. S-a observat c pacienii care au
practicat doar exerciiul fizic aveau o funcionalitate mai bun a genunchiului
comparativ cu grupul de control. Doar n grupul celor care au combinat dieta
cu exerciiul fizic s-a observat o ameliorare statistic semnificativ a durerii,
respectiv o mbuntire a funciei articulare, comparativ cu grupul de control. Pacienii care au urmat doar diet, dei au avut o mai mare scdere
n greutate (-5,4%) dect grupul de control (-1,2%), nu au prezentat i o
ameliorare a afectrii articulare, comparativ cu grupul de control. n cele 3
grupuri nu au existat diferene i n ceea ce privete progresia osteoartritei
cuantificat radiologic [Messier 2004].
Concluzii: Exist dovezi care arat c scderea n greutate a pacienilor
obezi poate s contribuie la reducerea dizabilitiii pe termen scurt, iar sfatul
unui dietetician este eficient.
140
141
diate rezultatele a 9 trialuri randomizate (grupul de control a utilizat fie placebo, fie tratamentul obinuit, fie niciun tratament).
La cei care au efectuat acupunctura, comparativ cu pacienii care nu fcuser
nc acupunctur, aflndu-se pe listele de ateptare, s-a observat o scdere
a durerii pe o perioad scurt de timp (8 -12 saptamani) (mrimea efectului
-0,96, 95% CI -1.21 la -0.70) i o mbuntire a funciei articulare (-0,93,
-1.16 to -0.69). De asemenea, pacienii care au fcut acupunctur au raportat i o scdere a durerii pe termen mai lung (3 6 luni), comparativ cu cei
care au urmat un tratament uzual.
n schimb, la pacienii care au fcut acupunctur comparativ cu cei care au
avut o intervenie placebo, nu s-a observat nici o mbuntire a funciei i
nici o scdere semnificativ a durerii, nici pe termen lung i nici pe termen
scurt.
ntr-un studiu multicentric randomizat (N = 352) s-a analizat efectul acupuncturii asociate cu fizioterapia la pacienii cu gonartroz. n acest studiu,
s-a nregistrat un efect analgetic clinic de scurt durat (6 saptamani), dar
dovezile nu au artat c acupunctura poate reduce durerea pe termen lung
[Foster 2007].
NOTA 40 - TERAPIA TERMIC N OSTEOARTRIT
ntr-o recenzie sistematic au fost analizate 3 trialuri randomizate (N=179) des
pre eficacitatea terapiei termice n gonartroz [Brosseau 2003]. Masajul cu
ghea (20 minute/zi, 5 zile/sptamn timp de 3 sptmni, aplicat n 4 puncte
specifice acupuncturii) s-a dovedit eficace n creterea forei muschiului cvadriceps. Nu a fost demonstrat ns un efect relevant asupra reducerii durerii sau a
mbuntirii funciei articulaiei. ntr-un singur studiu a fost observat o scdere
a edemului. Aplicarea de cldur s-a dovedit ineficient.
NOTA 41 - CIORAPI, GENUNCHIERE,
ORTEZE, BRANURI I GONARTROZA
n gonartroz poziia genunchiului se modific. n artroza compartimentului
medial se observ frecvent o deformare n varus, pe cnd n artroza compartimentului lateral, o poziie de valgus. Aceast deformare poate accelera
procesul artrozic [Sharma 2001]. Rolul genunchierelor i a branurilor este
de a corecta aceast deformare i astfel, de a ncetini evoluia artrozei.
ntr-o recenzie sistematic Cochrane au fost analizate 4 trialuri randomizate
(N=444) despre eficacitatea dispozitivelor ortopedice [Brouwer 2005a]. Un
142
studiu a analizat eficacitatea ortezelor, iar celalalte 3, eficacitatea altor dispozitive ortopedice recomandate n gonartroza prin afectarea compartimentului medial (inclusiv branuri). Dou studii au fost de foarte bun calitate,
celelate dou de calitate mai redus. Urmrirea pacienilor s-a fcut ntre 6
sptmni i 6 luni.
Aplicarea unei orteze pe genunchi s-a dovedit eficace (scderea durerii i
a rigiditii, mbuntirea funciei articulare) i a avut un efect suplimentar
tratamentului medicamentos asociat.
Un rezultat asemntor, dar de nivel mai redus, s-a obinut i la aplicarea
genunchiereleor elastice.
Folosirea de branuri mai subiri medial i mai groase lateral a dus la scderea
utilizrii de AINS (naintea folosirii acestora, AINS erau utilizate 14 din 90 de
zile, iar ulterior folosirii lor, AINS s-au utilizat pe o perioad de 10 din 90 de
zile). Ele s-au dovedit mai acceptabile pentru pacieni i n consecin, mai
eficiente dect branurile normale (cu grosime egal).
Branurile cu bandaj subtalar reduc mai eficient durerea n genunchi dect
branurile tradiionale, dei au mai multe efecte adverse (dureri mai mari la
nivelul clciului i dureri lombare). Dup aceast analiz Cochrane au mai
fost publicate i alte studii [Pham 2004, Toda 2006, Brouwer 2006].
Un studiu cu o durat de 2 ani (N=156), la pacienii cu gonartroza compartimentului medial, nu au confirmat rezultatele anterioare. Studiul a demonstrat
c nu exist nicio diferen ntre branurile normale i cele cu bandaj subtalar. [Pham 2004].
Se poate concluziona c nu exist suficiente dovezi tiinifice pentru recomandarea de branuri la pacienii cu gonartroz. Eficacitatea ortezelor,
n special la pacienii relativ tineri cu gonartroz sever, este mai bine
documentat.
NOTA 42 - ANTIBIOTICELE N BURSITA PATELAR
Nu au fost gsite studii clinice controlate despre efectul antibioticelor n
bursita aseptic. Ho descrie o serie de 30 de pacieni care s-au prezentat cu bursit olecranian (N= 25) i prepatelar (N=5) [Ho 1979]. Culturile
din lichidul sinovial au artat prezena Stafilococului auriu n 10 cazuri, din
care doar unul cu bursit prepatelar. Toate culturile au fost rezistente la
penicilin. Toti pacienii s-au vindecat cu tratament antibiotic.
143
ntr-un studiu anterior din 25 de cazuri de bursit incluse (5 bursite prepatelare i 20 olecraniene), 22 aveau stafilococ auriu rezistent la penicilin n
cultura [Ho 1978]. Nu exist studii care s indice doza cea mai adecvat de
flucloxacilin n bursita prepatelar. Conform ghidului olandez al infeciilor
cutanate, se administreaz flucloxacilin n doze de 500 mg de 4 ori/zi timp
de 7 zile. n Romnia, n locul flucloxacilinei se pot prescrie oxacilina, amoxicilina clavulanat, sau ciprofloxacina (v.pg 125).
NOTA 43 - ASPIRAIA (PUNCIA), CORTICOSTEROIZII
I AINS N BURSITA PREPATELAR
Nu exist studii publicate despre eficacitatea aspiraiei bursei prepatelare i
administrarea de corticosteroizi locali.
Exist ns un studiu mic, dublu-orb, placebo controlat, despre eficiena
acestor tratamente pentru bursita olecranian [Smith, 1989]. n acest studiu,
42 de pacieni cu bursit olecranian neinfecioas au fost mprii aleator n
4 grupe: 1. Un grup n care s-a efectuat aspiraia urmat de administrarea de
metilprednisolon 20 mg i apoi naproxen oral, 1g/zi, 10 zile; 2. Al doilea grup
la care s-a practicat aspiraie, s-a administrat metilprednisolon intraarticular
i apoi placebo, per os, 10 zile; 3. Al 3-lea grup la care s-a efectuat aspiraia
articulaiei, s-a introdus metilprednisolon intraarticular fr naproxen i 4.
Al 4-lea grup la care s-a afectuat doar aspiraia articulaiei. Toi pacienii au
primit un bandaj compresiv. Metilprednisolonul asociat sau nu cu napro
xenul a determinat cea mai mare scdere a edemului dup o sptmn
(p = 0.005), 3 sptmni (p = 0.004) i 6 sptmni (p = 0.05) comparativ
cu grupul fr metilprednisolon. Combinaia dintre naproxen i metilprednisolon nu a fost mai eficace dect combinaia dintre metilprednisolon i
placebo. Eficacitatea naproxenului n edem i durere a fost asemntoare
cu placebo. Studiile medicale care au comparat eficacitatea AINS cu evoluia
natural a bolii nu au fost gsite.
Concluzie: Exist dovezi c tratamentul bursitei olecraniene cu aspiraie,
urmat de injecia cu metilprednisolon scade edemul, pe cnd AINS orale
nu au acelai rezultat. Este posibil ca bursita prepatelar s aib tratament
asemntor.
NOTA 44 - SINDROMUL DE BANDELET ILIOTIBIAL I AINS
ntr-un studiu randomizat, dublu orb, placebo-controlat, ce a inclus 43 de atlei
cu sindrom de bandelet iliotibial veche de 7 sptmni, s-a analizat eficacitatea AINS. Un grup (N=13) a primit placebo, al doilea grup (N=14) a primit
diclofenac 50 mg de 3 ori pe zi, iar al treilea grup a primit o combinaie de 400
144
145
for Healthcare CBO 2007]. Din acest motiv, utilizarea AINS la cerere se
recomand doar atunci cand simptomele se exacerbeaz, fiind posibil asocierea cu paracetamolul.
Lipsesc studii despre eficacitatea administrrii AINS la cerere.
NOTA 49 - AINS TOPICE I BOALA ARTROZIC
ntr-o meta-analiz a 13 trialuri controlate randomizate (N = 1983) s-a comparat eficacitatea AINS topice, cu AINS orale sau cu placebo, la pacienii cu
boal artrozic [Lin 2004]. Pe parcursul primelor 2 sptmni, administrarea
de AINS topic a dus la o scdere a durerii comparativ cu placebo, efect cumulat de 0,41 n prima sptmn (95% CI 0.16 to 0.66) i de 0,40 dup 2
sptmni (0.15 0.65). n sptmnile 3 si 4 eficacitatea nu a mai putut fi
dovedit: 0,05 (-0.11 - 0.22) i 0,04.(-0.11 - 0.19). Totodat, o mbuntire
a funciei articulare a fost observat doar n primele 2 sptmni, iar o reducere a rigiditii s-a observat doar n prima sptmn.
AINS orale au fost eficace n scderea durerii i n mbuntirea funciei,
doar n prima sptmn.
AINS topice nu au mai multe efecte secundare dect placebo. Comparnd
AINS orale cu AINS topice s-a observat c topicele sunt nsoite de mai
puine reacii adverse gastro-intestinale, dar de mai multe reacii adverse
locale: roea, mncrimi, senzaie de arsur.
Datorit cilor de administrare diferite, per os i topic, o serie de factori nefarmacologici pot influena eficacitatea i apariia reaciilor adverse. Din aceast
cauz, s-au comparat 2 studii: un studiu ce a inclus 303 pacieni cu durere de
genunchi prelungit, n majoritatea cazurilor avnd cauz artroza i un trial randomizat controlat [Underwood 2007]. S-a studiat eficacitatea i reaciile adverse
ale ibuprofenului administrat oral sau topic. n primul studiu, 79 de pacieni au
preferat ibuprofen oral, iar 224 de pacieni au preferat ibuprofen cu administrare topic. Dup 12 luni, scorul WOMAC era acelai n ambele grupuri. Nu
au existat diferene nici n ceea ce privete apariia reaciilor adverse. n cadrul
trialului, nu s-au nregistrat scoruri WOMAC diferite. Totui, n grupul pacienilor
care a primit AINS orale s-a observat o cretere a reaciilor adverse respiratorii
(o diferen de 10%, 95% CI 2% to 17%) i renale (creterea creatininei serice
cu 3,7 mmol/ l, 95% CI 0.9 to 6.5). Datorit reaciilor adverse, pacienii ce primeau AINS orale au schimbat tratamentul ntr-un procent mai mare (diferena de
16%, 95% CI 5-16). Acest studiu arat c AINS orale i topice ar putea fi eficace
pe termen lung, dar acest lucru nu se poate susine cu siguran, din cauza
lipsei comparaiei cu placebo.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
147
148
149
151
152
Bibliografie
site-ul www.nhg.org
153
Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Risk factors and prognostic factors of hip
and knee osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:78-85.
Bijlsma JW, Voorn ThB. Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van
Loghum, 2004.
Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal antiinflammatory
drugs,
including
cyclo-oxygenase-2
inhibitors,
in
osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled
trials. BMJ 2004;329:1317.
Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P et al. Deep
transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst
Rev 2002;CD003528.
Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G et al.
Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2003;CD004522.
Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM.
Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane
Database Syst Rev 2005a;CD004020.
Brouwer RW, Jakma TS, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Verhaar J.
Osteotomy for treating knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev
2005b;CD004019.
Brouwer RW, Van Raaij TM, Verhaar JA, Coene LN, Bierma-Zeinstra SM.
Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized
multi-centre trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:777-83.
Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005522.
Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice
for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage
2005;13:20-7.
Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, ODell JR, Hooper MM et al.
Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful
knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.
154
155
Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM et
al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann
Intern Med 2000;133:635-46.
Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2005;17:624-8.
Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E et al. Acupuncture
as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee:
randomised controlled trial. BMJ 2007;335:436.
Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or
knee. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD004286.
Fredericson M, Weir A. Practical management of iliotibial band friction
syndrome in runners. Clin J Sport Med 2006;16:261-8.
Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ. Joint
injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis.
Ann Intern Med 2000;133:321-8.
Gijsen R, Poos R. Gegevens uit huisartsenregistraties als bron voor
morbiditeitscijfers. Huisarts Wet 2007;50:355-61.
Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band
friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med
2004;38:269-72.
Hanna FS, Wluka AS, Bell RJ, Davis SR, Cicuttini FM. Osteoarthritis and
the postmenopausal women: epidemiological, magnetic resonance imaging,
and radiological findings. Semin Arthritis Rheum 2004;34:631-6.
Hannan MT, Anderson JJ, Zhang Y, Levy D, Felson DT. Bone mineral density
and knee osteoarthritis in elderly men and women. The Framingham Study.
Arthritis Rheum 1993;36:1671-80.
Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between
radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000;27:1513-7.
Hart LE. Exercise and soft tissue injury. Baillieres Clin Rheumatol
1994;8:137-48.
156
Heintjes EM, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Knee disorders
in primary care: design and patient selection of the HONEUR knee cohort.
BMC Musculoskelet Disord 2005;6:45.
Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee
osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebocontrolled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum
2007;56:555-67.
Ho G, Jr., Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and
olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Ann Intern Med 1978;89:21-7.
Ho G, Jr., Tice AD. Comparison of nonseptic and septic bursitis.
Further observations on the treatment of septic bursitis. Arch Intern Med
1979;139:1269-73.
Huang MH, Chen CH, Chen TW, Weng MC, Wang WT, Wang YL. The effects
of weight reduction on the rehabilitation of patients with knee osteoarthritis
and obesity. Arthritis Care Res 2000;13:398-405.
Huskisson EC, Berry H, Gishen P, Jubb RW, Whitehead J. Effects of antiinflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. LINK
Study Group. Longitudinal Investigation of Nonsteroidal Antiinflammatory
Drugs in Knee Osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22:1941-6.
Jordan JM, Linder GF, Renner JB, Fryer JG. The impact of arthritis in rural
populations. Arthritis Care Res 1995;8:242-50.
Jordan JM, Luta G, Renner JB, Dragomir A, Hochberg MC, Fryer JG. Ethnic
differences in self-reported functional status in the rural south: the Johnston
County Osteoarthritis Project. Arthritis Care Res 1996;9:483-91.
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann
Rheum Dis 1957;16:494-502.
Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal FR, Nelissen
RG et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features
and MR imaging findings. Radiology 2006;239:811-7.
Krudwig WK, Witzel U. Die Baker-Zyste ein prarthrotischer Faktor?
Unfallchirurgie 1994;20:251-8.
157
158
159
Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000;CD002823.
Peat G, Thomas E, Handy J, Wood L, Dziedzic K, Myers H et al. The Knee
Clinical Assessment Study CAS(K): A prospective study of knee pain and
knee osteoarthritis in the general population. BMC Musculoskelet Disord
2004;5:4.
Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D et
al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee
osteoarthritis. A two-year prospective randomized controlled study.
Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46-55.
Rashad S, Low F, Revell P, Hemingway A, Rainsford K, Walker F. Effect
of non-steroidal anti-inflammatory drugs on course of osteoarthritis. Lancet
1989;2:1149.
Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U et al.
Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern
Med 2007;146:580-90.
Reig E. Tramadol in musculoskeletal pain: a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11.
Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Pols HA, Koes BW, Stricker BH,
Hazes JM. Is there an association between the use of different types of
nonsteroidal antiinflammatory drugs and radiologic progression of
osteoarthritis? The Rotterdam Study. Arthritis Rheum 2005;52:3137-42.
Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM
et al. Body mass index associated with onset and progression of
osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum
Dis 2007;66:158-62.
Reilly JP, Nicholas JA. The chronically inflamed bursa. Clin Sports Med
1987;6:345-70.
Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish Knee
Arthroplasty Register 1975-1997: an update with special emphasis on 41,223
knees operated on in 1988-1997. Acta Orthop Scand 2001;72:503-13.
Roland CG, Murray JB, Cawley CPW. Conservative treatment of inflamed
knee bursae. Physician Sports Med 1992;20:67-76.
160
161
162
163
Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of
hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized
controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538-45.
Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal
anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2006;CD000142.
Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G.
Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
Syst Rev 2001;CD003132.
Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, Kalla A. Treatment of severe pain from
osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination
with NSAIDs: a randomised study comparing analgesia, antinociception and
gastrointestinal effects. Pain 2001;91:23-31.
Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO et
al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of
treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206.
Wluka AE, Davis SR, Bailey M, Stuckey SL, Cicuttini FM. Users of oestrogen
replacement therapy have more knee cartilage than non-users. Ann Rheum
Dis 2001;60:332-6.
Wluka AE, Wolfe R, Davis SR, Stuckey S, Cicuttini FM. Tibial cartilage
volume change in healthy postmenopausal women: a longitudinal study. Ann
Rheum Dis 2004;63:444-9.
Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce
the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials.
Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.
Zhang Y, Hannan MT, Chaisson CE, McAlindon TE, Evans SR, Aliabadi P et al. Bone mineral density and risk of incident and progressive
radiographic knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. J
Rheumatol 2000;27:1032-7.
164
Protocol
de evaluare
A GENUNCHIULUI N
TRAUMATISMUL GENUNCHIULUI
SCOP
Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:
Colecta datele necesare pentru stabilirea diagnosticului ntr-o leziune
(traumatic) de genunchi;
Determina probabilitatea prezenei unei fracturi prin intermediul examenului clinic;
Evalua corect datele obinute prin anamnez i examen clinic;
Avea o atitudine corecta fa de pacientul cu leziune de genunchi.
MATERIALE NECESARE
Echipament standard de cabinet (inclusiv chiuvet):
Canapea de examinare
Birou
2 scaune
Role bandaj
1 rol de bandaj elastic de 10 cm lime
Tipizate pentru laborator, radiologie, reete, trimiteri
Centimetru
PAII EVALURII
I Anamneza (v. punctele 1 - 6 din lista de verificare)
- punei ntrebri legate de:
Punctul 1 Despre traumatism
data i circumstanele de apariie a traumatismului (sport, trafic, loc de
munc). De exemplu: cauza traumatismului nu este o lovitur, ci alunecare
piciorului la volei etc.
natura traumatismului i a simptomelor asociate (rotaie extern/intern a
genunchiului, fora extern, traumatism n timpul ortostatismului);
- Atenionare! - Trebuie evideniat traumatismul, eventual de explicat
mecanismul dac e posibil.
Punctul 2 Despre durere
dac exist durere?: se precizeaz localizarea, evoluia ei dup traumatism, cum e influenat de repaus sau de micare, cnd se exacerbeaz?
- Atenionare! - Este important de tiut dac durerea apare n repaus
sau la micare.
166
167
169
171
List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE I EVALUARE A
MODALITII DE EXAMINARE A GENUNCHIULUI
TRAUMATIC (UTIL MEDICILOR FORMATORI)
Nu a fcut
Nu a
deloc
fcut bine
A fcut
bine
1. ANAMNEZA
despre natura traumatismului
Traumatism extern?
Cdere?
2. ANAMNEZA
despre durere
Localizarea durerii?
Evoluia durerii.
Ce influeneaz durerea?
3. ANAMNEZA
despre tumefierea genunchiului
A aprut?
La ce interval de timp dup traumatism
a aprut?
4. ANAMNEZA
despre funcionalitatea genunchiului
Sprijinire n membrul inferior dup traumatism?
Acuze sugernd o fractur?
Pacientul are senzaia de instabilitate a
genunchiului?
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
173
5. ANAMNEZA
despre autongrijire
Pacientul a luat msuri
din proprie iniiativ?
6. ANAMNEZA
despre istoria personal de boal
Antecedente traumatice/afeciuni
cauzate de traumatisme
7. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Inspecia
Inspecia este fcut
cu pacientul n ortostatism
Poziia membrului inferior
Tumefierea genunchiului
Capacitatea de sprijin
(ncrcare) pe membrul inferior
8. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Palparea n poziie pasiv
Examinarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Evaluarea mobilitii/balotrii patelei
Palparea ligamentelor
colaterale mediale
Palparea ligamentelor
colaterale laterale
9. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Teste de micare activ
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Flexia activ
Extensia activ
10. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Teste de micare pasiv
Evaluarea se face
cu pacientul n decubit dorsal
Flexia pasiv
Extensia pasiv
174
Moderat
Bine
Foarte bine
Observaii:
www.huisartsopleiding.nl
175
Genunchiul dureros
Informatii pentru pacienti
Contuzia i entorsa
genunchiului
CE ESTE UN GENUNCHI LOVIT/NVINEIT
SAU LA CARE S-A PRODUS O NTINDERE/ENTORS?
Genunchiul este afectat de o lovitur, cdere sau micare necontrolat.
Articulaia n sine, osul, ligamentele, meniscul i rotula sunt intacte.
DE CE SE NTMPL?
Contuzia la genunchi poate avea loc ca urmare a contactului cu suprafee
dure n timpul activitilor sportive sau a altor activiti. nvineirea poate
aprea i ca urmare a faptului c ai clcat greit, sau pentru c ai fcut o
ntindere sau entors prin suprasolicitarea piciorului.
CARE SUNT SIMPTOMELE?
Genunchiul se umfl, se nvineete i este dureros.
RECOMANDRI
De ndat ce durerea permite, ncepei s micati genunchiul. Dac durerea
persist i genunchiul este umflat, odihniti piciorul. Putei aplica ghea pe
locul umflat dar nu n contact direct cu pielea, ci aplicat pe un material textil.
Uneori aplicarea unui bandaj poate fi de ajutor. Dup ctva timp ncercai s
ndoii uor genunchiul i chiar s pii, dar cu atenie.
Nu punei de la nceput mult presiune pe genunchi, nu alergai i nu ridicai
obiecte grele.
Un exerciiu bun de efectuat este mersul pe biciclet fix.
MEDICAIE
Genunchiul nvineit, umflat sau cu ntindere ori entors poate s nu soli
cite tratament cu analgezice (medicamente anti-durere). Dac avei durere,
putei lua paracetamol, cel mult 1.000mg/zi n 4 prize, pentru cteva zile.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
177
Ligamentele
genunchiului
CE ESTE LIGAMENTUL?
Ligamentul este o structur care leag oasele ntre ele i menine articulaia.
La genunchi exist dou tipuri de ligamente:
ligamentele colaterale sunt situate pe prile laterale ale genunchiului, la
interior i la exterior. Ele asigur stabilitatea genunchiului i a rotulei.
ligamentele ncruciate, situate n mijlocul articulaiei, asigur ca gamba
s nu se mite nainte i napoi fa de coaps. De asemenea, aceste ligamente dau putere genunchiului n micarea de rotaie.
CARE LIGAMENT ESTE LEZAT?
Uneori, unul sau mai multe ligamente sufer ntinderi sau rupturi, din diferite
cause:
La fotbal, din cauza unei lovituri, poate fi afectat ligamentul colateral de la
interior. Acest ligament poate s fi suferit o ntindere sau o ruptur. Ruptura
se ntmpl ns foarte rar n aceste situaii.
La srituri, cnd piciorul poate fi forat i mpins nainte, pot fi afectate ligamentul colateral de la interior i ligamentul ncruciat anterior.
178
179
Vei observa c muchiul frontal al coapsei se strnge. Meninei 10 secunde apoi relaxai.
ncercai s repetai exerciiul de 10 ori la intervale de 10 secunde. Repetai
de 3-4 ori pe zi.
MEDICAIE
Dac avei dureri mari, putei lua paracetamol. Dac durerea revine sau
dorii s o prevenii, luai 1.000 mg paracetamol n prize de cel mult 4 ori/zi,
timp de una sau dou sptmni. Dac paracetamolul nu ajut, putei lua
ibuprofen, diclofenac sau naproxen.
ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice i pot influena
alte tratamente pe care le facei n paralel.
EVOLUIA SIMPTOMELOR
ntruct ruptura de ligament se recupereaz natural, prezentarea la medic
pentru consultaie e necesar dup o sptmn de la accident. Recupera
rea poate dura cteva sptmni, pn la trei luni iar simptomele vor disprea
gradat.Trimiterea la chirurg este rar necesar.
Practicai regulat exerciii i extindei-v activitile. Vei observa c puterea
v revine. Practicai plimbatul pe jos, mersul pe biciclet sau notul i vei
constata o mbuntire treptat. Nu a fost demonstrat tiinific c fizioterapia ajut la refacerea genunchiului.
Pentru sportivi, recomandarea este s continue s practice sportul dar nu
sunt studii suficiente care s arate ce exerciii sunt cele mai eficiente.
Recuperarea genunchiului poate dura chiar i cteva luni, ceea ce presupune c vei avea nevoie de concediu medical.
180
Ruptura
de menisc
CE ESTE MENISCUL?
Meniscul este un cartilaj (esut) neted n form de semilun. Fiecare genunchi are dou meniscuri: un menisc lateral, n poriunea extern a genunchiului, i un menisc medial, n poriunea intern. Rolul su este de a
nlesni buna funcionare a articulaiei, stabiliznd-o.
RUPTURA DE MENISC
Meniscul se poate rupe dac este forat prin rsucire (de exemplu, la ridicarea de greuti sau la tenis). Uneori meniscul poate fi lezat chiar i fr
rotaia genunchiului.
CARE SUNT SIMPTOMELE?
Durerea cauzat de ruptura de menisc este resimit la nivelul articulaiei
genunchiului, n partea lateral sau central a acestuia, n funcie de localizarea rupturii. De obicei, dup ruptur n genunchi apare lichid. Gradual,
genunchiul se va tumefia (umfla). Tumefierea poate provoca durere. La rupere sever, bucile de menisc rupt se pot disloca i pot ajunge n spaiul
articular, provocnd ceea ce se numete genunchi blocat. ncercai s
folosii genunchiul, dar nu l ntindei brusc i nu v aplecai.
Din cauza durerii i a umflturii care survin imediat dup lovire, este foarte
dificil ca medicul s determine pe loc ce s-a deteriorat n interiorul genun
chiului. Numai dup o sptmn, cnd durerea se micoreaz, se poate
investiga corespunztor. Umflarea genunchiului poate fi cauzat i de leziuni
ale ligamentelor. Uneori se ntmpl ca ruptura de menisc i cea de ligamente s aib loc simultan. n cazul n care genunchiul este blocat, exist o
mare probabilitate s fie vorba de menisc.
RECOMANDRI
Dac tumefacia i durerea v permit s va sprijinii pe picior, e indicat s v
micai. Micarea este recomandat pentru recuperare.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
181
Dac apare durere mare, este bine s luai un repaus de cteva zile. Pentru
deplasare n interiorul locuinei, putei folosi crje.Putei folosi i ghea, dar
nu direct pe piele, ci pe un strat textil. Senzaia de rece poate reduce dure
rea. n privina vindecrii, rolul gheii nu este dovedit.
Odat ce durerea se micoreaz, ncercai s ndoii genunchiul i s l
ntindei. Micarea este foarte important. Plimbai-v sau exersai mersul
pe biciclet. Dac nu folosii piciorul, muchiul coapsei (cvadriceps), de pe
partea din fa a piciorului, se subiaz i pierde putere. Putei evita acest
lucru prin exerciii zilnice.
EXERSAREA MUCHILOR
Stai culcat pe pat sau n ezut. Piciorul este ntins.
Ridicai puin piciorul i aducei laba piciorului spre dv.
Dac este prea greu, facei acelai exerciiu fr s micai laba piciorului.
Vei observa c muchiul frontal al coapsei se strnge. Meninei 10 secunde apoi relaxai-v.
ncercai s repetai exerciiul de 10 ori la intervale de 10 secunde. Repetai
de 3-4 ori pe zi.
MEDICAE
Dac avei dureri mari, putei lua paracetamol. Dac durerea revine sau
dorii s o prevenii, luai 1.000 mg paracetamol n prize de cel mult 4 ori/zi,
timp de una sau dou sptmni. Dac paracetamolul nu ajut, putei lua
ibuprofen, diclofenac sau naproxen.
ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice i pot influena
alte tratamente pe care le facei n paralel.
EVOLUIE
ntruct o ruptur de menisc se recupereaz de la sine, e necesar prezentarea la medic dup o sptmn, pentru consultaie. Dac tumefacia i durerea nu au sczut, e nevoie de o consultatie amnunit. Poate fi o ruptur
a unui ligament. Aceasta nu evolueaz n ru dac este descoperit dup o
sptmn. n acest timp, procesul de recuperare a fisurii a nceput deja n
mod natural.
Dac facei exerciii i micare, durerile se vor diminua treptat, pn la
dispariie.
182
183
EPICONDILITA
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Grupul de lucru:
Dr. Doina Bunescu, Dr. Iuliana Picioreanu, Dr. Mdlina Dumitrescu
Refereni:
Dr. Gabriela Comiel, Dr. Florin Moldovan, Dr. Cristina Gavril,
Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie
-
n abordarea epicondilitei n medicina de familie,
atitudinea este de a atepta vindecarea spontan i a
oferi informaii i recomandri.
-
n caz de durere sever cu afectare funcional se
recomand analgezice.
-
Din cauza impactului negativ pe termen lung, tra
tam ent ul cu corticosteroizi este descurajat.
Introducere
Ghidul ofer linii directoare pentru diagnosticarea i gestionarea epicondi
litei laterale i mediale. n ghid se va face referire la epicondilita cu ambele
forme, cu excepia cazului n care se indic altfel.
Epicondilita este o inflamaie a tendoanelor care se inser pe epicondilii hu
merali. Epicondilul lateral este punctul de origine a grupului muscular extenso-supinator al antebraului, iar epicondilul medial este punctul de origine al
grupului muscular flexor-pronator al antebraului.1
Aceasta se poate manifesta fie pe partea lateral, descriind epicondilita
lateral sau cotul tenismenului fie pe partea medial a cotului, descriind
epicondilita medial, sau cotul juctorului de golf. Epicondilita lateral are
o frecven mai mare dect cea medial.
Prezumia de epicondilit se ia n considerare atunci cnd apare durere la
nivelul sau n jurul epicondilului lateral sau medial. Durerea este declanat
sau agravat de micrile pumnului, palparea epicondilului sau contracia
extensorilor sau flexorilor pumnului.
Epicondilita este rezultatul unor activiti repetitive care utilizeaz excesiv
musculatura supinatorie i pronatorie cum ar fi: golful, tenisul, ofatul excesiv, utilizarea n mod curent a mouse-ului.
Diagnosticul diferenial al epicondilitei cu alte afeciuni ale cotului nu
pune n general probleme. Acestea sunt afeciuni rare, cu excepia
bursitei olec raniene. Aceste condiii sunt dincolo de sfera de aplicare a
prezentului standard. Dintre pacienii cu epicondilit consultai, aproximativ 12% sunt trimii la fizioterapeut i 2% la a doua linie, de obicei
chirurgul ortoped 2
Date epidemiologice
Incidena epicondilitei laterale este de 5-8 episoade la 1000/pacieni/an.3
Boala este mai frecvent la persoanele de 40 - 50 ani (13/ 1000) i la juctorii
188
amatori de tenis.
Nu exist nici o diferen semnificativ ntre femei i brbai.
Epicondilita lateral este mai frecvent dect cea medial (1/10).
Privitor la localizare, epicondilita apare de obicei la braul dominant.
EVOLUIA I PROGNOSTICUL
Cursul natural al epicondilitei laterale este favorabil. Dup o jumtate de an
cel puin 80% dintre pacieni sunt recuperai, iar la un an procentul crete la
peste 90%.
Prognosticul este mai puin favorabil cnd simptomele persist de mult
timp sau cnd durerea este sever la debut, localizat n braul dominant i
recurent. Mai mult dect att, prezena durerii la nivelul gtului, precum i
stresul fizic sau psihic suplimentar au o influen nefavorabil.4
ETIOLOGIA
Etiologia este necunoscut. Se presupune c exista leziuni micro-i macroscopice la nivelul locului de inserie a tendoanelor, determinate de suprasolicitarea acestora.5
Ghid de diagnostic
ANAMNEZ
ntreab despre:
localizarea, caracterul i severitatea durerii;
modul de debut, durata i evoluia simptomelor;
Influena repausului/ activitii asupra simptomelor i evoluia de-a lungul
zilei;
cauza probabil n funcie de pacient;
existena noxelor sau factorilor provocatori n activitile de zi cu zi i de
la locul de munc, gradul de imixtiune n activitile de zi cu zi i de munc,
precum i consecinele acestora (cum ar fi concediul medical);
auto-ngrijire i tratament pn n prezent;
episoade anterioare, evoluia i tratamentul acestora;
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
189
factorii care afecteaz prognosticul: dureri asociate la nivelul gtului, stresul fizic i psihic;
acorduri cu angajatorul, n funcie de pacient, n cazul n care simptomele
sunt legate de munc sau pot afecta activitatea.
EXAMEN FIZIC
pacientului aflat cu cotul n poziie neutr i se cere s fac micari libere n
articulaia pumnului; pacientul va informa despre apariia/exacerbarea durerii
la nivelul epicondilului.
pacientului aflat cu cotul n poziie neutr i se cere s fac extensia/ flexia
pumnului i degetelor mpotriva rezistenei aplicate de examinator; pacientul
va informa despre apariia/ exacerbarea durerii la nivelul epicondilului.
palparea epicondilului pentru a localiza durerea.6
EVALUARE
Se stabilete diagnosticul de epicondilit dac apare durere la nivelul sau
n jurul epicondilului (cu iradiere spre regiunea proximal a antebraului) n
urmatoarele trei situaii:
1. micri ale ncheieturii minii;
2. flexie dorsal sau palmar a ncheieturii minii mpotriva rezistenei
3. presiune pe sau n jurul epicondilului; absena durerii la presiunea
local face puin probabil epicondilita.
n caz de rezultate atipice (durere n alt zon a cotului, limitarea micarilor,
blocare, tumefiere, furnicturi) se iau n considerare alte tulburri ale cotului.
n cazul (iradierii) durerii n bra, umr sau gt ia n considerare patologia de
umr sau gt.7
Atitudine terapeutic
INFORMAII I RECOMANDRI
- Medicul explic faptul c epicondilita este probabil, cauzat de suprasolicitarea muchilor flexori sau extensori ai ncheieturii minii. Gradul de afectare
depinde n parte de suprasolicitarea muchilor implicai.
190
- E imposibil de prezis dac simptomele persist mai mult sau mai puin timp.
- 80% dintre pacieni sunt recuperai dup 6 luni i 90% dup 1 an.
- Nu s-a demonstrat c vreo metod de tratament ar scurta durata.
- Cel mai bine este s se atepte vindecarea natural. De discutat cu pacientul despre obstacolele (la locul de munc, sportive, hobby) cu care pacientul
se confrunt, pentru a cuta soluii.
- Repausul absolut al braului nu este necesar. Msura n care braul poate
fi folosit depinde de gradul de afectare la efort.
- Micarea cu durere nu ncetinete vindecarea. Dac durerea crete sau
devine insuportabil, se identific i reduc activitile care o provoac.
- La ridicarea obiectelor se recomand poziionarea braului astfel nct s
se evite grupa muscular afectat: cu cotul n jos n epicondilita lateral i cu
cotul n sus n cea medial.
- Sfaturi i recomandri legate de locul de munc8
- Pacienii cu activiti sportive (semi-) profesionale recuperai insuficient
la ase sptmni vor fi ndrumai ctre un medic sportiv ce le poate oferi
recomandri specifice.
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS:
Nu se recomand atele, orteze i alte dispozitive de fixare a cotului, terapia
cu laser sau acupunctura.9
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
dac sunt necesare analgezice, se recomand:
- paracetamol, de prim intenie
- AINS topic, de a doua intenie sau dac paracetamolul nu e suficient (de
preferat deoarece au un profil de siguran larg)
- AINS oral (a treia intenie): ibuprofen, diclofenac sau naproxen. n alegerea
antiimflamatorului este necesar de luat n considerare comorbiditile (cardiovasculare, gastro-intestinale), efectele secundare i interaciunile (acid
acetilsalicilic) precum i rspunsul anterior la AINS.10
nu se recomand injecii locale cu corticosteroizi:
Dac dup 6 sptmni de la debut pacientul este insuficient recuperat, MF ar
putea totui s ia n considerare aplicarea injeciilor, dup informarea prealabil
a pacientului n legtur cu posibilele efecte adverse pe termen lung.
De-asemenea MF trebuie s avertizeze pacientul c, dei injeciile cu cortizon duc n majoritatea cazurilor la ameliorarea rapid n 2-6 sptmni a
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
191
192
Note
NOTA 1 - CANS
n Olanda, consensul multidisciplinar asupra simptomelor musculoscheletice
ale braului, gtului i umrului neprovocate de traumatisme acute sau boli
sistemice trebuie abordat ca i CANS (Complaints of Arm, Neck or Shoulder)
[Huisstede 2007]. Se face distincie ntre simptomele nespecifice i afeciuni
specifice, epicondilita lateral i medial reprezentnd dou din cele 23 de
afeciuni specifice distincte.
NOTA 2 - TRIMITERILE LA CONSULT DE SPECIALITATE
nregistrarea Continu a Morbiditii (CMR) din Nijmegen a raportat 12,8%
trimiteri la fizioterapeut i 1,6% la chirurgul ortoped (perioada 2002 - 2006,
media n = 13.500) n timp ce Al Doilea Sudiu Naional (n = 375.899) a raportat 12,3% respectiv 2,1% [din Lisdonk 2008, Van der Linden, 2004]. n
Olanda, aproximativ 1.425 au suportat intervenii chirurgicale pentru epicondilita lateral. (sursa: Prismant; perioada 2002 t / m 2006). Presupunnd
o inciden medie de 6,5/1.000 pacieni/an i un numr mediu de trimiteri la
chirurg de 1,85% , se poate calcula c 3/4 din pacienii trimii la chirurg sunt
tratai chirurgical.
NOTA 3 - INCIDENA I PREVALENA
Practica general. Conform celui de-al Doilea Screening National, incidena
epicondilitei laterale este de 5,4 episoade/ 1.000 pacieni/an i prevalena
7,2/ 1.000 pacieni. [Van der Linden, 2004].
Bot et al raporteaza 19 consultaii/ 1.000 pacieni/an. [Bot 2005a]. Sub 20 ani
aceast boal este rareori observat, apoi incidena crete pn la 12,6 la
varsta 40 - 50 ani iar apoi scade progresiv [Bot 2005a]. Conform CMR att
incidena ct i prevalena sunt de 7,6 [From the Lisdonk 2003].
Datele sunt similare pentru brbai i femei.
Intruct nu exist cod separat pentru epicondilita medial, nu sunt date pentru aceast condiie.
Se estimeaz c forma lateral este de 10 ori mai frecvent dect cea
medial. Estimarea se bazeaz pe proiectul ROME (Rheumatism Research
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
193
NOTA 5 - ETIOLOGIA
Mai multe studii din care majoritatea de sntate ocupaional au artat
att n cazul epicondilitei laterale ct i celei mediale, o asociere ntre
debutul simptomelor i suprsolicitarea repetat a extensorilor sau flexorilor pumnului. [Piligian 2000, Leclerc 2001, Haahr 2003, Descatha 2003,
Shiri 2006].
Dei se folosesc denumiri precum cotul tenismenului sau cotul juctorului
de golf pentru epicondilita lateral i cea medial, aceste sporturi par s
joace un rol n patogeneza bolii doar ntr-o mic proporie a cazurilor.
NOTA 6 - IMAGISTICA
La 5 - 25% din cazurile de epicondilit diagnosticate, la examenul cu raze
X s-au gsit depozite de calciu n tendonul afectat. Cu toate acestea, acest
lucru nu are consecine diagnostice sau terapeutice.
Examenul cu raze-X este indicat n cazul n care exist suspiciunea de afec
iuni rare ale cotului cum ar fi un corpus liberum, osteocondrita disecant sau
o tumor osoas.
Maffuli et al. disting diferite imagini echografice la pacienii cu epicondilit
lateral i au emis ipoteza c acest lucru ar avea o valoare predictiv pentru prognostic [Maffuli 1990]. Mai trziu Struijs et al. au concluzionat pe
baza sudiilor lor de cercetare c echografia nu are, n niciun caz valoare
predictiv asupra efectului fizioterapiei, ortezelor sau combinaiei acestora,
sau ateptrii vindecrii spontane. [Struijs 2005]. Nu se poate vorbi de
valoarea dignostic sau prognostic a echografiei ntruct nu sunt studii suficiente care s-i arate utilitatea.
Echografia nu este recomandat.
NOTA 7 - ALTE AFECIUNI ALE COTULUI
Pe baza datelor epidemiologice i naturii specifice a epicondilitei s-a stabilit
c, dac anamneza i examenul fizic sunt tipice pentru epicondilit, nu este
necesar diagnosticul diferenial pentru a exclude alte boli; mai ales c, n
acest caz, este vorba de boli rare, unele cu manifestri generale sau cu
manifestari distincte, ex. artrita, osteocondrita disecant, sindromul de tunel
carpian sau sindromul radicular cervical.
195
197
199
n studiul lui Charles et al. [Imperial 2002], dupa 3 luni au fost vindecai 6
din cei 20 (30%) pacieni din grupul cu toxin boltulinica i 5 din cei 20 (25%)
pacieni din grupul de chirurgie.
Dup un an, rata de vindecare a fost de 65% fa de 75% i dup doi ani de
75% fa de 85%. Keizer et al. au ajuns la concluzia c toxina botulinic este
la fel de eficace ca o intervenie chirurgical, deci interveniile chirurgicale ar
putea fi evitate. Se presupune c ameliorarea durerii este rezultatul reducerii
solicitrii inseriei tendonului.
Concluzie: Pe baza studiilor disponibile, nu se pot face afirmaii clare cu
privire la efectul injeciilor cu toxin botulinic n epicondilit. Acest
lucru necesit studii pragmatice. efectuate pe o durat suficient de lung iar
grupul de control s fie alctuit din pacieni ce primesc tratamentul uzual.
NOTA 15 - FIZIOTERAPIA
Pentru epicondilit, fizioterapeutul olandez folosete de obicei, o combinaie
de metode de tratament diferite, exerciii (de exemplu, exerciii excentrice,
exerciii concentrice i exerciii de stretching), precum i tehnici de mobilizare i manipulare.
Autorii unei recenzii sistematice asupra efectului fizioterapiei n tratamentul
epicondilitei laterale au concluzionat c sunt dovezi insuficiente pentru eficacitatea ultrasunetelor sau altor forme de electroterapie, dar sunt dovezi
pentru eficacitatea tehnicilor de manipulare a cotului pe termen scurt [Bisset
2005].
n 2 trialuri de bun calitate menionate n nota 11, ambele cu un followup de 1 an, la un lot de pacieni (n = 185 respectiv 198) cu simptome
de cel puin 6 sptmni s-a comparat efectul unei combinaii de metode terapeutice fizioterapice (ultrasunete i exerciii sau manipularea umrului i exerciii - pe o durat de 6 sptmni) cu temporizarea oricrei intervenii [Schmidt 2002b, Bisset 2006]. n ambele studii
s-au msurat efectele dup 3, 6, 12, 26 i 52 sptmni, utilizndu-se
urmtorii parametri: gradul de recuperare apreciat de pacient, fora de
prindere, durerea i discomfortul. Pentru toi parametrii n ambele studii
i n toate momentele n timp, diferenele dintre fizioterapie i temporizarea interveniei au fost n favoarea fizioterapiei (dei, cele mai multe
dintre diferene sunt mici, pe termen scurt - ntre 6 i 12 sptmni i fr semnificaie statistic). Singura excepie este fora de apucare,
mbuntit semnificativ statistic, pe toat durata studiului, n grupul cu
fizioterapie comparativ cu grupul cu temporizarea interveniei.
200
201
Bibliografie
a se vedea www.nhg.org
203
Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the
tendinitis myth. BMJ 2002;324:626-7.
Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical
features and findings of histological, immunohistochemical, and electron
microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999;81:259-78.
Leclerc A, Landre MF, Chastang JF, Niedhammer I, Roquelaure Y. Upper-limb disorders in repetitive work. Scand J Work Environ Health
2001;27:268-78.
Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Effects of manual work on recovery
from lateral epicondylitis. Scand J Work Environ Health 2002;28:109-16.
Lewis M, Hay EM, Paterson SM, Croft P. Local steroid injections for
tennis elbow: does the pain get worse before it gets better?: Results from a
randomized controlled trial. Clin J Pain 2005;21:330-4.
Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2007;463:98-106.
Maffulli N, Regine R, Carrillo F, Capasso G, Minelli S. Tennis elbow: an
ultrasonographic study in tennis players. Br J Sports Med 1990;24:151-5.
Miedema
HS.
Reuma-onderzoek
meerdere
echelons
(Rome):
basisrapport. 1994. Leiden, Nederlands Instituut voor Praeventieve
Gezondheidszorg TNO.
Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med
2003;22:813-36.
Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M.
Evaluation and management of chronic work-related musculoskeletal
disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000;37:75-93.
Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss
AL. Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum
toxin
A.
A
double-blind,
placebo-controlled,
randomized
multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2007;89:255-60.
Price R, Sinclair H, Heinrich I, Gibson T. Local injection treatment of tennis elbow -- hydrocortisone, triamcinolone and lignocaine compared. Br J
Rheumatol 1991;30:39-44.
204
Rompe JD, Maffulli N. Repetitive shock wave therapy for lateral elbow
tendinopathy (tennis elbow): a systematic and qualitative analysis. Br Med
Bull 2007;83:355-78.
Sellards R, Kuebrich C. The elbow: diagnosis and treatment of common
injuries. Prim Care 2005;32:1-16.
Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliovaara M. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J
Epidemiol 2006;164:1065-74.
Smidt N, Assendelft WJ, Van der Windt DA, Hay EM, Buchbinder R, Bouter
LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review.
Pain 2002a;96:23-40.
Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de B,
I, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-andsee policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet
2002b;359:657-62.
Smidt N, Lewis M, Van der Windt DA, Hay EM, Bouter LM, Croft P.
Lateral epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of
outcome. J Rheumatol 2006;33:2053-9.
Struijs PA, Smidt N, Arola H, Dijk CN, Buchbinder R, Assendelft WJ.
Orthotic devices for the treatment of tennis elbow. Cochrane Database Syst
Rev 2002;1:CD001821.
Struijs PA, Spruyt M, Assendelft WJ, Van Dijk CN. The predictive value of
diagnostic sonography for the effectiveness of conservative treatment of
tennis elbow. Am J Roentgenol 2005;185:1113-8.
Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K. Acupuncture for the alleviation
of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford)
2004;43:1085-90.
Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten
in de huisartspraktijk. 5e. ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk:
klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk.
Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
205
206
Protocol
de examinare
I. ANAMNEZA
ntreab despre caracteristicile durerii (locul, iradierea, durata, severitatea,
afectarea activitii):
Unde percepe durerea?
Unde debuteaz / ncepe durerea?
Unde iradiaz durerea ? ntrebare relevant pentru diagnostic
De cnd doare?
Cnd apare puseul dureros?
Ct timp dureaz un puseu dureros?
Ct este de sever pe o scal de la 1 la 10?
Ce o provoac?
Ce o amelioreaz?
Ct i afecteaz activitatea?
Care activitate zilnic este afectat?
Ce a fcut pacientul ca s amelioreze durerea?
ntreab despre istoricul durerii
Episoadele anterioare
Momentul apariiei primului episod
ntreab despre existena factorilor agravani
II. EXAMENUL CLINIC
Inspecie observ pacientul din fa i din spate cutnd deformaiile, asimetriile, coloraia tegumentului regiunii.
Palpare palpeaz regiunea pentru evidenierea temperaturii tegumentului,
edemului, durerii.
Execut manevre de punere n eviden a durerii:
Palpeaz cu presiune cei doi epicondili/olecranul i n jur pentru evidenierea
durerii, n timp ce pacientul face pronaie/supinaie.
Opune rezinten la flexia dorsal a palmei.
Execut micare de rotaie activ a pumnului.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
207
DIAGNOSTIC
Apariia durerii n regiunea epicondililor la oricare dintre cele trei manevre
pune diagnosticul de epicondilit. n toate situaiile durerea iradiaz ctre
poiunea proximal a antebraului. Cnd durerea este atipic, se poate consi
dera c este alt boal. Orice iradiere ctre gt sau umr nu este epicondilit.
La juctorii de tenis apare durere n epicondilul lateral. La juctorii de golf
apare durere n epicondilul medial.
List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE A EXAMINRII
N EPICONDILIT (UTIL MEDICILOR FORMATORI)
PUNCTUL 5
Iradierea durerii ctre segmentul proximal al antebraului - n toate situaiile
durerea iradiaz ctre poiunea proximal a antebraului. Cnd durerea este
atipic se poate considera c este alt boal. Orice iradiere ctre gt sau
umr nu este epicondilit.
PUNCTUL 6
Factori agravani: existena noxelor sau factorilor declanatori n activitile
de zi cu zi i de la locul de munc.
PUNCTUL 7
Inspecia trebuie efectuat n ortostatism, din fa i din spate i trebuie observate aspectul simetric al membrelor superioare, absena deformrilor,
asimetriile, coloraia tegumetelor .
PUNCTUL 8
Palparea pune n eviden absena edemului, temperatura tegumentelor,
deformri ale regiunii.
PUNCTUL 9
Trebuie evideniate micrile care provoac durerea n 3 situaii:
Examinatorul palpeaz cu presiune cei doi epicondili/olecranul i n jur
pentru evidenierea durerii, n timp ce pacientul face pronaie/supinaie.
Apariia durererii la nivelul sau n jurul epicondilului (cu iradiere spre regiunea proximal a antebraului) sugereaz epicondilita. Absena durerii la presiunea local exclude epicondilita.
Examinatorul cere pacientului aflat cu cotul n extensie i antebraul n pronaie/
supinaie s fac extensia/ flexia pumnului i degetelor mpotriva rezistenei aplicate de examinator; pacientul va informa despre apariia/ exacerbarea durerii la
nivelul epicondilului (cu iradiere spre regiunea proximal a antebraului).
Pacientul execut micarea de rotaie activ a pumnului. Pacientul va informa despre apariia/ exacerbarea durerii la nivelul epicondilului (cu iradiere
spre regiunea proximal a antebraului).
Apariia durerii n regiunea epicondililor, n oricare dintre cele trei manevre,
pune diagnosticul de epicondilit.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
209
Apariia durerii n alt zon a cotului, limitarea micrilor, blocarea sau tumefierea articulaiei, apariia de furnicturi exlud epicondilita. n cazul (iradierii)
durerii n bra, umr sau gt se va lua n considerare patologia de umr sau
gt.
PUNCTUL 10
Formuleaz corect diagnosticul i argumenteaz.
PUNCTUL 11
Explic pacientului c afeciunea poate fi cauzat de suprancrcarea
flexorilor sau extensorilor ncheieturii minii i c nu este cunoscut perioada care se va scurge pn la dispariia simptomelor (poate dura ntre 6
luni - 1 an). Explic evoluia natural i absena necesitii unei intervenii
de fizioterapie sau de alt specialitate n acest moment. Explic faptul c
repaosul absolut al braului nu este necesar i c micarea cu durere nu
ncetinete vindecarea. Dac durerea crete sau devine insuportabil,
se identific i reduc activitile care o provoac. Recomand pacientului
antialgice ca a doua obiune. Cheam-l la control dac simptomele se
agraveaz sau nu se amelioreaz dup 6 luni.
Face
bine
Nu
face
Face
insuficient
I. ANAMNEZA
1. Evideniaz existena solicitrii
2. Locul durerii
3. Caracteristicile durerii
Istoricul durerii
Durata puseului dureros
Severitatea durerii
4. Influena repaosului
5. Iradierea durerii
6. Ce provoac durere
Ce agraveaz durerea
Caree activitate este afectat
Dac pacientul a fcut ceva s
amelioreze durerea
210
211
Pliant
pentru pacieni
EPICONDILITA
(DUREREA DE COT)
Aceste informaii nu pot nlocui sfatul pe care pacientul trebuie s-l cear
medicului de familie
CE ESTE EPICONDILITA?
Epicondilita nseamn blocarea i inflamaia muchilor antebraului n dreptul cotului.
Cel mai frecvent este afectat osul exterior al cotului. La anumite micri locul
devine dureros. n acest caz afeciunea se mai numete cotul juctorului
de tenis. Uneori inflamaia se poate produce la osul interior. n acest caz se
numete cotul jucatorului de golf.
Epicondilita poate aprea mai frecvent la persoanele ntre 40-50 ani.
CARE SUNT SIMPTOMELE?
Cotul doare cnd strngei mna sau cnd ndoii ncheietura minii i ante
braul, spre exterior. De exemplu avei dureri dac vrei s nurubai un
urub, s desfacei un prosop, s ridicai n brae un copil sau s jucai tenis.
Durerea este localizat n osul de pe faa extern a cotului sau n jurul lui i
poate iradia n antebra. Dac apsai, locul este dureros.
CARE SUNT CAUZELE?
Cauzele epicondilitei nu sunt clare din punct de vedere tiintific. Se pare c
se instaleaz prin suprancrcarea muchilor antebraului din partea extern
a cotului. Acest lucru se ntampl din cauza micrilor repetitive ale nche
ieturii minii (cum ar fi pictatul sau lucrul la computer) sau din cauza unor
greuti la care sunt solicitai muchii, fr s fie nclzii (cum ar fi la tenis
cnd se joac fr nclzire). n aceste situaii pot avea loc mici rupturi n
tendoanele muchilor care blocheaz cotul.
212
RECOMANDRI
Epicondilita se vindec de la sine dei poate dura i cteva luni. Cotul i va
reveni natural dac avei rbdarea s ateptai. n acest timp este recomandat s v folosii bratul ct mai mult posibil, chiar dac doare. Faptul c v
doare cnd micai nu duneaz cotului ci v ajut s pstrai muchii n
bune condiii. Dac durerea devine mai sever dect nainte, ncetinii mi
crile i le reluai mai tarziu. ATENIE! Repausul total al braului nu ajut la
vindecare!
Nu se cunoate nimic n medicin care s accelereze vindecarea epicondilitei. Folosii braul normal pentru a preveni ca acesta s inepeneasc. Nu
folosii bandaj. Dac avei dureri la anumite micri, ncercai s le facei ct
mai lent posibil dar nu renunai la ele. Dac avei dureri mai mari la ridicat
obiecte, ncercai s pozitionai altfel braul.
Durerea cotului o puteti diminua folosind ghea.
NU ESTE RECOMANDAT S FOLOSII centur, bandaj, atel sau gips.
De asemeni, acupunctura sau tratamentul cu laser nu au efecte semnificative n durerea de cot.
MEDICAIE
mpotriva durerii putei utiliza un unguent antireumatic (ex. diclofenac). Dac
nu simii ameliorare, putei lua paracetamol, cte 1-2 comprimate de 3-4 ori
pe zi. Dac l luai la ore fixe, la interval de 5 ore, previne revenirea durerii. Dac paracetamolul nu ajut putei lua diclofenac sau ibuprofen tablete.
ATENIE! Aceste medicamente v pot crea tulburri gastrice.
Dac durerea persit i v mpiedic s v desfurai activitile zilnice, n
mod excepional medicul v poate face o injecie n locul sensibil. Durerea
poate diminua sau disprea. De obicei, dup ase sptmni durerea revine.
EVOLUTIA SIMPTOMELOR
Problema medical a cotului se rezolv de la sine. Ct timp dureaz, este
dificil de prezis.
8 din 10 pacieni s-au recuperat dup o jumtate de an, iar 9 din 10 dup un
an. Uneori pacienii se tem c nu vor mai putea folosi braul. n aceste situaii
un fizioterapeut v poate ajuta s facei exerciii. Nu exist dovezi tiinifice
c fizioterapia accelereaz vindecarea problemei de cot.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
213
Evaluarea
UMRULUI
DUREROS
n cabinetul
medicului de familie
- ghid de practic -
Traducere i adaptare dup ghidul Problemele umrului dezvoltat de Colegiul Medicilor de Familie din rile de Jos (NHG)
(a doua revizuire), autori Winters JC, Van der Windt DAWM,
Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Tube
PAJ, Boeke AJP, Feleus A Geraets JJXR. General Practice Law
2008:51 (11) :555-565
Grupul de lucru:
Dr. Cristina Isar, Dr. Monica Btiosu, Dr. Lucian Ivnu,
Dr. Stelua Georgescu-Mariuan, Dr. Eugenia Nica
Refereni:
Dr. Ileana Brnz, Dr. Andrea Neculau, Prof. Elvira Chiril
Mesaje cheie
- Clasificai simptomele umrului dureros n urmtoarele trei categorii:
umr dureros cu limitarea micrilor
pasive,
umr dureros fr limitarea micrilor
pasive, dar cu durere la abducie,
alte probleme de umr, fr limita
rea micrilor pasive i fr durere la
abducie.
- Completai examinarea mobilitii um
rului cu examinarea suplimentar a co
loanei vertebrale cervicale.
CLASIFICAREA
UMRULUI
DUREROS
PENTRU MF
cu limitarea mic
rilor pasive;
fr limitarea mi
crilor pasive, dar cu
durere la abducie;
fr limitarea mi
crilor pasive i fr
durere la abducie
(altele).
n conformitate cu
acest ghid, exame
nul clinic corect este
simplu, pragmatic i
etapizat.
217
Introducere
anterior
posterior
219
Date epidemiologice
Incidena problemelor de umr n practica de
EPIDEMIOLOGIA
medicin de familie din Olanda este de apro
LA MF
ximativ 24 de episoade noi la de pacieni/
Incidena - 24/an
an, iar prevalena este de aproximativ 35 de
Prevalena - 35/
pacieni pe an.
an
Un medic de familie, cu o list de capitaie de
60% din pacieni
2500 de pacieni, consult n medie de trei ori pe
sunt femei
sptmn un pacient care se adreseaz pentru
o problem de umr.
n populaia general, la olandezi, prevalena anual a durerii de umr este
estimat la 31. Din totalul pacienilor, 60% sunt femei.
Evoluie
Problemele de umr sunt frecvent recurente, au o evoluie clinic prelungit
i, mai ales n faza acut, pot afecta activitatea diurn i somnul.
Msura n care simptomele limiteaz activitatea diurn se datoreaz n
principal severitii durerii la micare, iar afectarea somnului este legat de
prezena durerii nocturne.
Dintre toi pacienii cu probleme de umr care se prezinta la medicul de familie,
aproximativ 30% se vindec dup 6 sptmni, 50% dup 6 luni i 60% dup un
an. Dintre pacienii cu simptome persistente dup un an de urmrire, 40% s-au
prezentat la medicul de familie n ultimele 6 luni pentru acest motiv.3
Prognostic
Prognosticul durerii de umr este mai grav atunci cnd pacientul se prezint
la consultaia iniial avand probleme cu un istoric prelungit, sau cnd
durerile sunt foarte intense i cnd simptomele s-au instalat treptat.4
220
221
Ghid de diagnostic
Medicul de familie ar trebui s i formuleze o idee despre cauza, tipul i
severitatea problemei de umr, lund n consideraie i informaiile obinute
din vizitele de monitorizare, pentru a formula ipoteze legate de evoluia bolii.
nelegerea tipului de problem de umr, durerile cervicale adugate i severitatea durerii sunt importante n mod special mai ales atunci cnd se ia
n considerare tratamentul cu o injecie local i cnd se face o trimitere la
kinetoterapeut sau osteopat.
nelegerea condiiilor de munc (cum ar fi stresul fizic), a factorilor de
la locul de munc i a factorilor psihosociali este deosebit de important
n cazul problemelor persistente, cu recuperare insuficient sau n cazul
unor probleme recurente (din punct de vedere al abordrii / managementului).
ANAMNEZA
Acordai atenie la:
cauza/momentul n care s-a declanat problema de umr (traumatism, facEvaluarea i managementul articulaiilor dureroase
223
INSPECIA:
Permite localizarea i inspectarea ariei dureroase;
observai forma regiunii i reacia la schimbarea poziiei;
comparai cu cealalt parte.
EVALUAREA MICRILOR UMRULUI9
- se face comparnd ntotdeauna cu cealalt parte:
abducia activ:
braele n extensie i supinaie se ridic pe lng corp
,
(se observ limitarea micrii sau micare dureroas de la un anumit nivel /
in general peste 90 grade);
abducia pasiv: prindei braul la nivelul cotului i ridicai braul extins i
supinat ctre cap (apare limitarea micrii sau durere n timpul micrii de
abducie);
rotaie extern pasiv: cu antebraul n unghi de 90 grade fa de brat,
si cu cotul fixat la trunchi, se rotete braul spre exterior (apare limitarea
micrii sau durere n timpul rotaiei externe).
Dac la durerea de umr se asociaz i durere de gat n repaus sau n
timpul micrilor, evaluai suplimentar i micrile coloanei cervicale:
flexie anterioar sau posterioar, rotaie i flexie lateral nspre dreapta
sau stnga, pentru a determina dac apare durere, limitarea micrii sau
iradierea durerii nspre bra.
EXAMINRILE COMPLEMENTARE
n faza iniial a unui prim episod de afectare izolat a umrului, aprut
n absena unui traumatism, investigaiile suplimentare de tipul (radiografie,
ecografie) nu aduc informaii relevante.10
Testele imagistice pot fi modificate i la persoanele fr durere de umr, mai
cu seam la vrstnici.
Luai n considerare folosirea explorrilor imagistice dac evoluia nu este
bun sau, dac dup primele msuri terapeutice nu se nregistreaz nicio
modificare. (vezi Tabelul 1).
Radiografia de umr este potrivit pentru detectarea de calcificri subacromiale sau a semnelor de artroz.
Ecografia i RMN-ul sunt potrivite pentru detectarea rupturilor pariale sau
totale a coafei muchilor rotatori.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
225
Medicul trebuie s fie atent la cauzele rare i uneori grave de dureri de umr
(vezi Tabelul 1). Acest ghid nu se refer la diagnosticul i tratamentul acestor cauze rare de dureri de umr.
TABELUL 1 - SEMNE CARE POT INDICA
PROBLEME SERIOASE / GRAVE DE UMR DUREROS
Luai n considerare cauzele grave de probleme de umr, atunci cnd
simptomele manifestate nu se ncadreaz n tabloul cunoscut i cu
evoluie previzibil a umrului dureros.
n acest caz verificai urmtoarele ipoteze:
dac simptomele sunt severe i persistente, ambii umeri sunt dureroi
i se asociaz cu simptome cu alt localizare, alte semene- febr, stare
general alterat, pierdere n greutate, probe inflamatorii (VSH i PCR
crescute), medicul va lua n calcul: un proces infecios ex. artrita septic,
polimialgia reumatic, boli interne - colecistita, metastaze;
dac durerea este sever i iradiaz, pacientul prezint parestezii la
nivelul braului sau minii, sau micrile gtului se asociaz cu scderea
forei musculare n bra sau mn, suspicionai o radiculit cervical;
asocierea dispneei, durerilor toracice indic suspiciunea de pneumonie,
angin pectoral, sindrom coronarian acut;
asocierea de dureri articulare la alte nivele, istoric de artrit reumatoid,
prezena de semne de sinovit (cldur, febr), sugereaz o artrit
reumatoid;
acuzele care nu se potrivesc cu vrsta pacientului, limitrile micrilor
necaracteristice vrstei pacientului.
EVALUARE
Stabilii tipul de afectare n umrul dureros n funcie de severitatea simptomelor i concluziile examenului clinic al umrului.
Evaluai severitatea simptomelor n funcie de gradul de durere i nivelul de
disconfort creat.
ncadrai modificrile ntr-una din cele 3 categorii:
Afectarea umrului cu limitarea micrilor pasive: ncercai s facei
o distincie ntre limitarea n principal a micrii de rotaie extern (ano
malii ale articulaiei glenohumerale) i limitarea n principal a micrii de
abducie (anomalii n zona subacromial).
Afectarea umrului, fr limitarea micrilor pasive, dar cu durere
de la un anumit nivel n timpul micrii de abducie (anomalii n zona
226
subacromial).
Alte dureri de umr fr limitarea micrilor pasive i fr durere
n timpul micrii de abducie (instabilitatea glenohumeral, anomalii
la nivelul articulaiei acromioclaviculare sau sternoclaviculare, afeciuni
ale coloanei vertebrale cervicale sau zonei de tranziie cervico-toracice).
Dac la durerea de umr se asociaz i durere cervical de repaus, sau la
micare, respectiv limitarea micrilor n momentul examenului coloanei cervicale, luai n considerare afectarea concomitent a coloanei cervicale sau
a zonei de tranziie cervico-toracice.
Evaluai, de asemenea, dac factorii legai de locul de munc sau factori
psihosociali influeneaz evoluia bolii, i n ce fel afeciunea influeneaz
performana la locul de munc.
Recomandri
TRATAMENT
Tratamentul se face n trepte.
Primul pas este de a oferi informaii i consiliere i, dac este necesar,
de a prescrie analgezice pentru durerile severe. Evaluai modul n care
durerea afecteaz capacitatea de munc. Luai n considerare, n cazul n
care simptomele nu se amelioreaz dup 1-2 sptmni i al doilea pas:
Al doilea pas
continuarea tratamentului cu analgezice;
injectarea locala de corticosteroizi;
trimiterea la kinetoterapeut sau osteopat.
n funcie de severitatea durerii se ncearc ncadrarea ntr-una din cele 3
categorii menionate anterior.
n prezena unei dureri severe, obiectivul principal este reducerea durerii, de
preferat cu analgezice per os sau cu corticosteroizi cu administrare local.
Pentru dureri mai puin severe i impoten funcional important, obiectivul principal este de a limita sau preveni limitarea micrilor; se prefer
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
227
229
231
Note
NOTA 1 - DEFINIII
Acest ghid a ales pentru problematica umrului terminologia i sistemul de
clasificare care se potrivesc cel mai bine medicinei de familie. Terminologia
este similar cu cea a altor ghiduri i consensuri internaionale. [Ghidurile din
Noua Zeeland, 2004, Steinbach 2005, Asociaia Olandez pentru Medicina
Ocupaional i Industrial, 2003, Huisstede 2007].
Simptomatologia prelungit sau recurent a umrului se asociaz adesea
cu simptome n regiunea cervical sau a braului. Acest ghid abordeaz
simptomele coloanei cervicale doar n msura n care au o relaie direct cu
problematica umrului i recomandrile pentru medicii de familie.
n conformitate cu directiva Asociaiei Olandeze pentru Medicin
Ocupaional i Industrial, 2003, acest ghid face distincia dintre
work-related symptoms (simptome legate de activitatea la locul de
munc definind impactul condiiilor de munc asupra simptomelor) i
work-related complaints (impactul simptomelor asupra activitii de la locul de munc). Terminologia este n conformitate cu avizul de Sntate
i cu clasificarea ICF a Organizaiei Mondiale a Sntii. [Health 2005,
World Health Organization 2001].
n rile de Jos exist un consens multidisciplinar, care acrediteaz sub
formula CANS- Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder (SBUG
simptome ale braului, gtului sau/i umrului) simptome care nu sunt
cauzate de un traumatism direct sau de o boal sistemic, dar care persist
timp ndelungat i afecteaz activitatea de la locul de munc, [Huisstede
2007].
Se utilizeaz de asemenea noiunea de acuze persistente i recurente de
umr atunci cnd exist simptome de umr, dar nu n combinaia care s
defineasc afeciuni specifice ale umrului. [Miranda, 2005]. Pentru aceast
categorie nu exist o explicaie conform cu un model strict biomedical. n
durerea cronic musculoscheletic exist ns un consens internaional cu
privire la intervenia factorilor comportamentali i psihologici, alturi de factorii biomedicali.
232
NOTA 2 EPIDEMIOLOGIE
Incidena problematicii umrului n practica de medicina de familie este de
24 de episoade la de pacieni/an, iar prevalena este de 35 de pacieni
cu dureri de umr la de pacieni/an (conform studiilor de morbiditate din
medicina de familie - Second National Study (N = 375.899) [van der Linden,
2004]. Bone et al raporteaz 58 de consultaii la de pacieni/an, n conformitate cu datele aceluiai studiu de morbiditate [Bot 2005a].
Incidena, n grupul de vrst de peste 20 de ani este mai mare pentru femei
dect pentru brbai. Incidena crete cu vrsta pn la categoria de vrst
de 50-59 ani i apoi scade treptat [Bot 2005a].
Un studiu privind durerile de umr efctuat n populaia general n Trile de
Jos (N=3664) a artat o prevalen de 31% (CI 95% 29.9 - 32.9%) n anul
de studiu, iar prevalena de moment a fost de 21% (CI 95% 19.6 -21.2%)
respectiv 16% pentru brbai (CI 95% 14.4- 19.0%) i 26% pentru femei
(CI 95% 23.7- 27.5%)[Picavet 2003 ]. 41% dintre pacienii din acest studiu
care prezentau acuze ale umrului fuseser consultai de medicul de familie, n anul precedent studiului. ntr-o analiz sistematic a prevalenei i a
incidenei durerii de umr (18 studii nrolate) [Luime 2004a] prevalena/ an a
variat de la 5 la 47% (3 studii, cu eantioane ntre 445 i 2726) i prevalena
de moment de la 7 la 26% (5 studii, mrimea eantionului ntre 100 i 42829).
Distribuia prevalenei poate fi explicat prin definiiile diferite date durerii de
umr n studiile analizate (diferene de durat a durerii, limitarea micrilor,
localizarea durerii). [Luime 2004a].
Relaia dintre durerea de umr i capacitatea de munc
Pentru populaia general, nu exist date clare, referitoare la durerea de
umr i relaia cu activitatea la locul de munc.
O cutare sistematic a eventualelor relaii ntre durerile de umr i afectarea capacitii de munc n medicina de familie a identificat 22 de studii.
Unul dintre studiile incluse (N = 1856) a artat o prevalen sptmnal a
problematicii umrului de 21%, un alt studiu (N = 217) a artat o prevalen
lunar de 18% [Weevers 2005]. Un studiu privind simptomatologia de umr
i gt la angajaii (769) unei case de btrni a artat c incidena (16-18%)
i prevalena anual (32-34%) au rmas stabile n 2 ani consecutivi. [Luime
2005]. Acest studiu arat c simptomele de umr au adesea o evoluie
cronic n rndul acestor angajai.
Costuri. ntr-un studiu de cohort prospectiv (N = 587), costul total pentru
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
233
234
235
236
237
modificri ale structurilor subacromiale, sunt descrise n literatura de specialitate sub numele de sindr. subacromial, sindr. de impingement sindr. de
arc dureros, periartrita scapulohumeral. (PSH).
80% din cazurile de durere de umr care se prezint la medicul de familie
sunt cauzate de anomalii n spaiul subacromial denumite n continuare
sdr. de impingement subacromial [Browning 2004, Stevenson 2002, Arcuni
2000].
Prima etap a unui sdr. de impingement subacromial primar se caracterizeaz
prin inflamaia aseptic a esutului tendinos, cauz major de afectare a
umrului n rndul adulilor tineri sub 35 de ani [Stevenson 2002].
Etapa a doua i a treia a sindromului sunt caracterizate de rupturi pariale
i respectiv, complete, a coafei rotatorilor, cauzate de procese degenerative i de calcificri, acestea fiind principalele modificri tisulare la pacienii
peste 35 de ani cu durere de umr. [Arcuni 2000, Stevenson 2002, Browning
2004].
Aproximativ 20% din persoanele cu vrsta peste 60 de ani pot avea rupturi
pariale sau totale ale coafei rotatorilor, nu ntotdeauna simptomatice.
Sdr. de impingement secundar este o form de prindere (clampare) a
muchilor coafei rotatorilor, posibil ca rezultat al instabilitii articulaiei glenohumerale.
Sdr. de impingement subacromial are ca efect, de obicei, apariia durerii la
micarea de abducie activ, de la un anumit nivel ncolo al micrii (fr
a afecta n general micrile pasive) [Mitchell, 2005]. Durerea la executa
rea unor micri mai sus de nlimea umrului (la locul de munc sau n
activiti sportive) i durerea n intervalul 60 - 120 n timpul micrii de
abducie, sunt caracteristice sindromului de impingement subacromial. [Stevenson 2002].
Leziunile coafei rotatorilor se pot asocia cu inflamaia aseptic a bursei
subacromiale [Gotoh 1998]
Un studiu (N = 37) n care pacienii cu ruptur parial a coafei rotatorilor
(coaf non-perforat) i bursit subacromial au fost comparai cu pacieni
cu ruptur total a coafei, fr asociere de bursit (coaf perforat), a
aratt c durerile au fost semnificativ mai severe la cei cu ruptur parial i
bursit. [Gotoh 1998].
238
ntr-un studiu care a investigat (N = 1097) relaia dintre durerile de umr autoraportate, gradul de incapacitate sau handicap i modificrile nregistrate la
RMN, nu a fost gsit nicio asociere ntre durere sau limitrile funcionale i
localizarea sau mrimea leziunilor de la nivelul coafei rotatorilor; n schimb,
s-a gsit o corelaie ntre durere i funcionalitate i afectarea parial a tendonului m. supraspinos, sau prezena bursitei subacromiale. [Krief 2006].
Anomaliile articulaiei glenohumerale
Umrul ngheat sau capsulita adeziv este produs de o inflamaie, de
obicei idiopatic, dar poate aprea i dup traumatisme. Aproximativ 16%
din persoanele cu dureri de umr, care consult un medic de familie, se
plng de limitarea micrilor pasive. [Van der Windt 1995, Stevenson 2002].
Tabloul este mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat i, dup o perioad
de imobilizare prelungit [Mitchell, 2005].
Umrul ngheat se caracterizeaz prin limitarea progresiv n articulaia
glenohumeral a ambelor tipuri de micri, active i pasive [2002 Stevenson].
Se poate face o distincie ntre cele 3 faze: o faz timpurie (cu durata de la
2 la 9 luni), n care predomin durerea, o faz intermediar caracterizat
prin rigiditate i ameliorarea durerii, (cu durata de 4 pn la 12 luni) i o
faz de recuperare, n care mobilitatea se recupereaz treptat (durata de
5-24 luni) [Trojian 2005]. Umrul ngheat apare cel mai frecvent n grupa
de vrst de 40-65 de ani, n timp ce artroza de umr este o imagine care
se ntlnete n special la pacienii de peste 60 de ani [Mitchell, 2005].
Instabilitatea glenohumeral
Instabilitatea este un fenomen care apare n special la sportivii care solicit
umrul n micri deasupra nlimii umrului [Belling Srensen, 2000].
n caz de instabilitate a articulaiei glenohumerale, care de multe ori apare
n combinaie cu leziuni ale labrumului (structura cartilaginoas a articulaiei
gleno-humerale), apar luxaii sau subluxaii recurente. [Luime 2004b].
n caz de luxaie, suprafeele articulare sunt complet separate; n caz de
subluxaie suprafeele articulare rmn n contact, dar sunt deplasate una
fa de alta. Simptomele i semnele evideniate la examenul clinic conduc
la diagnosticul de luxaie sau subluxaie, n direcia defectului constatat (anterior, posterior, inferior sau multidirecional) [Luime 2004b]. Nu exist cifre
exacte privind incidena sau prevalena luxaiilor sau subluxaiilor n practica
de medicin de familie.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
239
241
243
245
247
248
249
251
NOTA 18 - ACUPUNCTURA
O recenzie Cochrane asupra eficacitii acupuncturii n afectarea umrului
arat c acupunctura poate ameliora durerea i funcionalitatea umrului, pe
termen scurt. [Green 2005].
Concluzie. Nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda acupunctura.
NOTA 19 - ACTIVITATEA
Rezultatele studiilor randomizate arat c exist dovezi limitate privind
exerciiile fizice.
De asemenea, nu exista dovezi legate de un eventual efect pozitiv al consilierii ergonomice a pacienilor cu probleme de umr care afecteaz capacitatea de munc, respectiv al problemelor umrului legate de munc i nu
este clar care este abordarea cea mai eficient [Verhagen, 2006, Van Tulder
2007, Verhagen 2007]. O posibil explicaie este faptul c, n cercetarile
din practica de medicina familiei se folosesc mai mult rezultate referitoare
la efectul interveniilor asupra capacitii de micare i asupra durerii i mai
puin rezultate de tipul limitrii funcionale sau absenteismului de la locul de
munc. [Faber 2006]. Ultimele dou tipuri de rezultate sunt relevante pentru
durerea de umr legat de locul de munc.
O recenzie a dou studii sugereaz c exist dovezi limitate privind efectele
superioare ale unei abordri multidisciplinare, la pacienii cu durere cronic
de umr, comparativ cu alte programe; nu exist dovezi nici n sprijinul
abordrii interdisciplinare n scopul prevenirii disfunciei umrului la lucrtorii
aduli cu umr dureros [Karjalainen 2003].
Concluzie. Exist dovezi (limitate) c exerciiile i consilierea ergonomic i/
sau ambele sunt eficace.
Grupul consider c problematica umrului, n cele mai multe cazuri, poate
afecta performana la locul de munc i, ntr-o mai mic msur, este cauzat
de locul de munc (de factori profesionali).
Pentru a determina dac simptomele sunt legate (cauzate) de activitatea de la
locul de munc, este recomandabil s se apeleze la medicul de medicina muncii, care poate evalua nivelul de solicitare la locul de munc; dac este necesar,
medicul de medicina muncii poate iniia o anchet la locul de munc.
n cazul n care absenteismul este persistent i recuperarea legat de dure
252
253
O recenzie Cochrane avnd ca subiect tratamentul n ruptura de coaf a rotatorilor a artat c nu exist studii randomizate, n care tratamentul conservator s fi fost comparat cu tratamentul chirurgical. [Ejnisman 2004]. Dou
dintre studii au aratat c efectele chirurgiei deschise, msurate la acest grup
de pacieni, dup 5 i, respectiv 9 ani de urmrire, este mai eficace dect
debridarea artroscopic (RR 4,14 95% CI 2.03 - 8.46).
Concluzie. Trimiterea la un medic specialist poate fi luat n considerare
atunci cnd recuperarea este insuficient sau simptomele sunt recurente,
n ciuda tratamentului cu analgezice, injecii locale, exerciii fizice i/sau metode alternative de tipul osteopatiei.
254
Bibliografie
produsele NHG se gsesc
pe site-ul www.nhg.org
255
Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Scholten RJ,
Bouter LM, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a
cohort study in general practice. Spine 2005b;30:E459-70.
Browning DG, Desai MM. Rotator cuff injuries and treatment. Prim Care
2004;31:807-29.
Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain.
Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004016.
Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder
pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008;77:493-7.
Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of
the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829-38.
CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Acute primaire
schouderluxatie: diagnostiek en behandeling. Utrecht: CBO, 2005.
De Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intraarticular triamcinolone
acetonide injection in patients with capsulitis of the shoulder: a comparative
study of two dose regimens. Clin Rehabil 1998;12:211-5.
De Jongh AC. Schouderaandoeningen in de huisartspraktijk [proefschrift].
Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1994.
De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, De Wolf AN, Van Schaardenburg D.
Physical examination of the cervical spine and shoulder complaints. In: De
Winter AF. Diagnosis and classification of shoulder complaints [proefschrift].
Amsterdam: Vrije Universiteit, 1999.
Diehr S, Ison D, Jamieson B, Oh R. Clinical inquiries: What is the best way to
diagnose a suspected rotator cuff tear? J Fam Pract 2006;55:621-4.
Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a
prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in
seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two
years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:499-502.
Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a
systematic review. Health Technol Assess 2003;7:iii, 1-166.
256
Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, et
al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2004;CD002758.
Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison
of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with
shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63.
Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of
impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional
limitations and return to work. J Occup Rehabil 2006;16:7-25.
Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP,
Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic
complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months followup. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169-76.
Geraets JJ, Goossens ME, De Bruijn CP, De Groot IJM, Koke AJ, Pelt
RA, et al. Cost-effectiveness of a graded exercise therapy program for
patients with chronic shoulder complaints. Int J Technol Assess Health Care
2006;22:76-83.
Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen
bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad,
2005.
Ginn KA, Cohen ML. Exercise therapy for shoulder pain aimed at restoring
neuromuscular control: a randomized comparative clinical trial. J Rehabil
Med 2005;37:115-22.
Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Increased substance
P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop
Res 1998;16:618-21.
Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder
pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004258.
Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane
Database Syst Rev 2005;CD005319.
Groenier KH, Winters JC, De Jong BM. Classification of shoulder complaints
in general practice by means of nonmetric multidimensional scaling. Arch
Phys Med Rehabil 2003;84:812-7.
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
257
Groenier KH, Winters JC, Van Schuur WH, De Winter AF, Meyboom-de
Jong BM. A simple classification system was recommended for patients with
restricted shoulder or neck range of motion. J Clin Epidemiol
2006;59:599-607.
Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical
treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst
Rev 2004;CD004325.
Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for
the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care.
Ann Rheum Dis 2003;62:394-9.
Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA.
Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of
complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007;64:313-9.
Iannotti JP, Kwon YW. Management of persistent shoulder pain: a treatment
algorithm. Am J Orthop 2005;34:16-23.
James M, Stokes EA, Thomas E, Dziedzic K, Hay EM. A cost consequences
analysis of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment
of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Rheumatology
(Oxford) 2005;44:1447-51.
Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et
al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain
among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002194.
Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological
aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain
2004;5:195-211.
Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the
tendinitis myth. BMJ 2002;324:626-7.
Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of subacromial
corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic
review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:3-11.
Krief OP, Huguet D. Shoulder pain and disability: comparison with MR
findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1234-9.
258
Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Systematic
review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain
2004;109:420-31.
Kuijpers T, Van Tulder MW, Van der Heijden GJ, Bouter LM, Van der Windt
DA. Costs of shoulder pain in primary care consulters: a prospective cohort
study in The Netherlands. BMC Musculoskelet Disord 2006a;7:83.
Kuijpers T, Van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM,
et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general
practice. Pain 2006b;120:276-85.
Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a
prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2006c;7:97.
Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception
in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med
1997;25:130-7.
Linton SJ. An overview of psychosocial and behavioral factors in neck-andshoulder pain. Scand J Rehab Med Suppl 1995;32:67.
Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS,
et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004a;33:73-81.
Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, Kuiper JI, Burdorf A, Verhaar JA, et
al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion?
JAMA 2004b;292:1989-99.
Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A. High
incidence and recurrence of shoulder and neck pain in nursing home
employees was demonstrated during a 2-year follow-up. J Clin Epidemiol
2005;58:407-13.
Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Predictors of chronic shoulder pain: a
population based prospective study. J Rheumatol 1998;25:1612-5.
Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognostic factors for
musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract
2007;57:655-61.
259
McMahon PJ, Sallis RE. The painful shoulder. Zeroing in on the most
common causes. Postgrad Med 1999;106:36-3, 47.
Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for
patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J
Hand Ther 2004;17:152-64.
Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliovaara M, Riihimaki H. A
population study on differences in the determinants of a specific shoulder
disorder versus nonspecific shoulder pain without clinical findings. Am J
Epidemiol 2005;161:847-55.
Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and
management in primary care. BMJ 2005;331:1124-8.
Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A
randomized comparative study of short term response to blind injection
versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with
painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308-14.
New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and management of soft
tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG, 2004.
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen
van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek:
geautoriseerde richtlijn. Utrecht: NVAB, 2003.
Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands:
prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain
2003;102:167-78.
Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, De Waal Malefijt MC. Injection of the
subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? Acta Orthop
2007;78:254-7.
Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A
randomized controlled trial of intra-artic lar triamcinolone and/or
physiotherapy
in
shoulder
capsulitis.
Rheumatology
(Oxford)
2005;44:529-35.
Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of
randomised trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract
2007;57:662-7.
260
Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on
magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg
Am 1995;77:10-5.
Sim J, Lacey RJ, Lewis M. The impact of workplace risk factors on the
occurrence of neck and upper limb pain: a general population study. BMC
Public Health 2006;6:234.
Sobel JS, Winters JC, Arendzen JH, Groenier KH, Meyboom-de Jong B.
Kenmerken van schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet
1996;39:169-73.
Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract
2002;51:605-11.
Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder
region. Am Fam Physician 2003;67:1271-8.
Thomas E, Van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzic K, Bouter LM,
et al. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary
care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis
2005;64:1056-61.
Trojian T, Stevenson JH, Agrawal N. What can we expect from nonoperative
treatment options for shoulder pain? J Fam Pract 2005;54:216-23.
Van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres
Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:287-309.
Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Klachten
en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM, 2004.
Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in
general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann
Rheum Dis 1995;54:959-64.
Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM.
Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br
J Gen Pract 1996;46:519-23.
261
Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter
LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for
treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ
1998;317:1292-6.
Van der Windt DA, Thomas E, Pope DP, De Winter AF, Macfarlane GJ,
Bouter LM, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic
review. Occup Environ Med 2000;57:433-42.
Van der Windt DA, Kuijpers T, Jellema P, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Do
psychological factors predict outcome in both low-back pain and shoulder
pain? Ann Rheum Dis 2007;66:313-9.
Van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet
2007;369:1815-22.
Verduyn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding:
Eerste herziening. Huisarts Wet 2007;50:601-15.
Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf L, Feleus A, Dahaghin
S, et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating workrelated complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003471.
Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Feleus A, Dahaghin S, Burdorf
A, et al. Exercise proves effective in a systematic review of work-related
complaints of the arm, neck, or shoulder. J Clin Epidemiol 2007;60:110-7.
Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, Le Cessie S, Vliet Vlieland TP.
Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the
management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled
trial. Phys Ther 2006;86:355-68.
Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic
musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.
Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review
of occupational associations with soft tissue musculoskeletal disorders of the
neck and upper limb. Ann Rheum Dis 2005;64:1391-6.
Weevers HJ, Van der Beek AJ, Anema JR, Van der Wal G, Van Mechelen
W. Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract
2005;22:197-204.
262
263
Protocol
de evaluare
A UMRULUI DUREROS
SCOP
Sprijinirea medicului de familie n activitatea practic de a:
efectua o anamnez corect si complet n cazul umrului dureros
efectua si evalua corect examenul clinic al umrului
lua decizii adecvate contextului clinic privind tratamentul conservator i/
sau trimiterile.
MATERIALE NECESARE
echipament standard de cabinet sau dac atelierul se desfaoar n alt
locaie
2 scaune +/- birou
reetare
formulare tip bilete trimitere radiologie
formulare tip bilete trimitere specialist
PAII EVALURII
I Anamneza (v. punctele 1 - 5 din lista de verificare)
- punei ntrebri legate de:
Punctul 1 - localizare, iradiere, tipul durerii
localizarea durerii: verificai i braul (problemele de umr sunt limitate la
zona umrului?!)
prezena durerii cervicale?!
tipul durerii (jen, arsur, neptur, amoreal,etc)
Punctul 2 - debut (n ce circumstane?) traumatism?
cauza/momentul n care s-a declanat problema de umr (traumatism, factori de la locul de munc, apariia n timpul unei activiti sportive);
a. debutul acut?
b. simptome vechi, persistente?
elemente asociate durerii , dac au existat ( variaii meteo, evenimente
stresante la serviciu sau n familie)
durata simptomelor
Punctul 3 severitate i evoluie (s-a accentuat n timp?)
Determinai gradul de severitate:
severitatea durerii i a disconfortului resimit: tulburrile de somn, imposibilitatea sprijinirii pe partea afectat, limitrile n activitile diurne, absena
de la locul de munc (prognostic mai favorabil n durerea de intensitate
sczut).
Evaluarea i managementul articulaiilor dureroase
265
267
List de verificare
- INSTRUMENT DE OBSERVARE SI EVALUARE
A MODALITTII DE EXAMINARE A UMRULUI
DUREROS (UTIL MEDICILOR FORMATORI)
Nu a
Nu a
A fcut
fcut deloc fcut bine
bine
1. ANAMNEZA - localizarea durerii
Determinarea locului dureros
Iradierea n bra/mn
Durere cervical?
2. ANAMNEZA - originea durerii
Cum s-a declanat
durerea (serviciu, sport, traum)?
Durata simptomelor
3. ANAMNEZA
- severitatea durerii i auto-ngrijirea
Disconfort si limitri?
Durere nocturn
(Ce msuri/tratament a luat?)
4. ANAMNEZA - alte informaii
Febr/stare de ru?
Antecedente de durere de umr?
Durere la alte articulaii?
Medicaie?
268
5. EXAMENUL CLINIC
OBIECTIV - Inspecia
Cere dezgolirea zonei dureroase
Cere desemnarea locului dureros
6. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
- Examinarea activ a umrului
Abducia
Compar stnga cu dreapta
Cere semnalarea durerii
la fiecare micare
7. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
- Examinarea activ a umrului
Abducia
Rotaia extern
Compar stnga cu dreapta
Caut locul dureros
Evaluarea
8. STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE
UMR DUREROS - sdr. subacromial,
afectare glenohumeral etc?
9. RECOMANDRI
Evitarea micrilor dureroase
Evitarea repausului complet Reluarea treptat a activitilor
Revenirea la control
Timpul necesar: ...... minute
Impresia general:
Foarte slab
Slab
Moderat
Bine
Foarte bine
Observaii:
269
Umrul dureros
Informatii pentru pacienti
271
272
EVOLUIA SIMPTOMELOR
Problemele umrului sunt de obicei auto-limitante (se vindec de la sine).
Dup dou sptmni durerile pot disprea i v putei folosi braul din nou.
Recuperarea se face mai rapid mai ales dac simptomele au aprut brusc
sau dup suprasolicitarea umrului (braului).
Problemele de umr care s-au instalat treptat i se asociaz cu dureri de gt
i ceaf se recupereaz in general mai lent.
Problemele de umr pot dura 6 sptmni, chiar i mai mult, pn la 6 luni
sau un an. Uneori pot reaprea dup un timp.
273
274