Sunteți pe pagina 1din 57

Ministerul Sntii

Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric
i Ginecologie

Societatea de Obstetric
i Ginecologie din Romnia

Institutul pentru Ocrotirea Mamei


i Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureti

Conduita n
naterea prematur

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE


Ghidul 10/Revizia 0
12.12.2010

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Dorina Codreanu
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2010.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n
comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;
(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare
i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces
integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele,
caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri
clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i
curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui,
ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe
cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe
baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de
practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,
informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea
sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de
specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate
n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui
produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui
ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.
Tiprit la R.A. Monitorul Oficial
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Conduita in nasterea prematura / coord.: prof. dr. Bogdan Marinescu;
ed. dr. Dorina Codreanu. Bucuresti : Oscar Print, 2011
ISBN 978-973-668-280-3

I.

Marinescu, Bogdan (coord.)

II.

Codreanu, Dorina (ed.)

618.39

Cuprins
1
2
3

Introducere .................................................................................................................................................... 1
Scop ............................................................................................................................................................... 1
Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2

4
5

3.1
Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2
3.2
Principii ................................................................................................................................................ 3
3.3
Data reviziei ......................................................................................................................................... 3
Structur ........................................................................................................................................................ 3
Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 4
Evaluarea iniial a gravidelor cu suspiciune de travaliu prematur i precizarea diagnosticului de
travaliu prematur .................................................................................................................................. 4
5.2
Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur i membrane rupte ................. 7
5.3
Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur i suspiciune de corioamniotit
............................................................................................................................................................. 8
Conduita ...................................................................................................................................................... 10
5.1

Conduita profilactic .......................................................................................................................... 10


6.1.1
Msuri profilactice preconcepionale .................................................................................... 10
6.1.2
Msuri profilactice prenatale ................................................................................................ 10
6.2
Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu travaliu prematur i membrane intacte ............ 12
6.2.1
PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea sarcinii i a celor la care se
indic instituirea tocolizei ..................................................................................................... 12
6.2.2
PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate ............................................................ 13
6.2.3
PASUL 3 Terapia cortizonic ............................................................................................ 16
6.2.4
PASUL 4 Terapia cu antibiotice ........................................................................................... 17
6.2.5
PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimarea travaliului prematur ...... 17
6.2.6
PASUL 6: Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur ... 18
6.3
Etapizarea conduitei n cazul gravidelor cu travaliu prematur i membrane rupte ............................. 19
6.3.1
PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea naterii i a celor la care se
indic instituirea tocolizei ..................................................................................................... 19
6.3.2
PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate ............................................................ 19
6.3.3
PASUL 3 Terapia cortizonic ............................................................................................ 19
6.3.4
PASUL 4 Terapia cu antibiotice ........................................................................................ 19
6.3.5
PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimarea travaliului prematur ...... 20
6.3.6
PASUL 6 Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur . 21
Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 22

8
9
10

7.1
Monitorizarea fetal ........................................................................................................................... 22
7.2
Monitorizarea matern ....................................................................................................................... 22
Aspecte administrative ............................................................................................................................... 23
Bibliografie .................................................................................................................................................. 25
Anexe ........................................................................................................................................................... 35

6.1

10.1
10.2
10.3
10.4
10.5

Anexa 1.
Anexa 2.
Anexa 3.
Anexa 4.
Anexa 5.

Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010 .... 36


Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ................................................................... 37
Medicaia utilizata n textul ghidului ................................................................................... 38
Scorul Bishop..................................................................................................................... 46
(3)
Profilul biofizic fetal ........................................................................................................ 47

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Prof. Dr. Szab Bla
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Prof. Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Prof. Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu
Institutul Est European de Sntate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Scriitor
Dr. Dorina Codreanu
Membri
Dr. Andreea Vultur
Dr. Mircea Preda

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Gabriel Bnceanu
Profesor Dr. Mugur Dimitrie Nanu
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

iii

Abrevieri
AGREE
ATI
AV
BCF
bpm

CA
C
CI
cm
CV
DES
f
g
GI
HELLP
HIV
HTA
HTP
i.m.
i.v.
IUGR
Kg
l
LA
LfT4
MAF
mcg
mg
mil
min
MI
ml
mUI
3
mm
ng
ONU
OR
p
pic/min
p.e.v.
pH
PG
RM
RPcM
RPmM
RR
SA
sec
SNC
TNS
UI
UNFPA
VG

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare i
Evaluare)
anestezie terapie intensiv
alur ventricular
bti cardiace fetale
bti pe minut
beta
corioamniotit
grade Celsius
interval de ncredere (confidence interval)
centimetri
cardiovascular
dietilstilbestrol
fiol
grame
gastrointestinal
Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count (hemoliz, creterea
concentraiei serice a transaminazelor hepatice, scderea numrului de trombocite)
Human Immunodeficiency Virus (virusul imunodeficienei umane)
hipertensiune arterial
hipertensiune pulmonar
intramuscular
intravenos
Intrauterine Growth Restriction (RCIU restricie de cretere intrauterin)
kilogram
litru
lichid amniotic
Limfocite T4
micri active fetale
microgram
miligram
milioane
minut
Membrane intacte
mililitru
miliuniti internaionale
milimetri cubi
nanogram
Organizaia Naiunilor Unite
valoarea predictiv pozitiv (odd ratio)
prag de semnificaie statistic (p value)
picturi pe minut
perfuzie endovenoas
potenial de hidrogen
prostaglandine
ruptura de membrane
ruptura precoce de membrane
ruptura prematur de membrane
risc relativ
sptmni de amenoree
secund
sistem nervos central
test non stres
uniti internaionale
United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
vrst gestaional

iv

1 INTRODUCERE
Naterea prematur este aceea care survine ntre 26 (vrsta gestaional la care ftul este considerat viabil) i 37
de sptmni complete de amenoree. Termenul "vrsta viabilitii fetale" definete vrsta gestaional la care un
ft este capabil s supravieuiasc n afara organismului matern.
Expulzia spontan a ftului n afara organismului matern care are loc naintea atingerii vrstei viabilitii fetale
(1)
poart denumirea de avort spontan.
Aproximativ dou treimi dintre naterile premature se produc dup instalarea spontan a travaliului prematur,
restul de o treime survenind iatrogen (operaie cezarian sau inducerea travaliului prematur) pentru indicaii
materne sau fetale. Cea mai frecvent indicaie matern pentru finalizarea prematur a sarcinii este reprezentat
de pre-eclampsie i cea mai frecvent indicaie fetal o constituie restricia de cretere intrauterin (IUGR) cu
(2,3,4,5,6,7)
evidene de suferin fetal.
Naterea prematur complic 5 12 % din sarcini i reprezint principala cauz de mortalitate i morbiditate
perinatal la nivel mondial. Prematurul are un risc letal de 120 de ori mai mare dect nou-nscutul la
(3,8,9,10,11,12)
termen.
Pe de alt parte, prematurii supravieuitori au un risc important de morbiditate att pe termen
scurt (sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventicular, enterocolit ulcero-necrotic, sepsis,
(12)
retinopatie de prematuritate), ct i pe termen lung (paraparez spastic, deficit neuromotor, deficit intelectual,
(13,14,15)
retinopatie, sechele respiratorii).
Dovezi recente arat de asemenea c prematurii sunt predispui la
(16,17,18)
alterri metabolice n viaa adult.
Naterile premature au fost clasificate n funcie de vrsta gestaional la care se produc n:

foarte precoce (sub 28 de sptmni complete de amenoree),

precoce (28 - 32 de sptmni complete de amenoree)


i
tardive (33 37 de sptmni complete de amenoree)
(20)
Frecvena cu care apare fiecare subtip a fost estimat la 0,28%, 2,2% i, respectiv, 8,9%.
Naterea prematur la vrste gestaionale mici (sub 32 sptmni de amenoree) se asociaz cu o rat crescut a
(21,22,23)
mortalitii perinatale corelat invers proporional cu vrsta gestaional.
Trebuie ns avut n vedere faptul
c prematurii nscui la vrsta gestaional de 33 37 de sptmni de amenoree reprezint categoria majoritar
i prezint i ei un risc semnificativ crescut pentru morbiditate i mortalitate fa de categoria nou-nscuilor la
termen (mortalitatea infantil este semnificativ mai mare n aceast categorie fa de cea a nou-nscuilor la
(24,25,26,27,28)
termen
i, n plus, sindromul morii subite infantile este n parte responsabil de aceast cretere, ceea
(29,30,31,32)
ce poate sugera c acelai proces patologic poate fi responsabil i de inducerea naterii premature)
.
Implicaiile clinice ale acestor observaii sunt acelea c naterea prematur chiar la vrste gestaionale mai mari
trebuie privit ca o problem important de sntate public i c interveniile medicale ce au ca scop prelungirea
(1)
cursului sarcinii sunt benefice pentru reducerea morbiditii i mortalitii perinatale.
Definiii:
a) Travaliul prematur apariia contraciilor uterine regulate dup 26 i nainte de 37 sptmni complete de
amenoree mpreun cu oricare din urmtoarele:

tergerea i/sau dilataia colului uterin


sau/i

ruptura prematur a membranelor amniocoriale.


b) Ruptura prematur de membrane ruptura spontan a membranelor amniocoriale la o vrst gestaional de
peste 26 de sptmni de amenoree i sub 37 de sptmni complete de amenoree, cu cel puin o or nainte de
(35,36,37)
debutul travaliului.
c) Ruptura precoce de membrane amniocoriale ruptura membranelor la o vrst gestaional de peste 37 de
(35,36,37)
sptmni complete de amenoree, survenit cu cel puin o or nainte de debutul travaliului.
d) Corioamniotita reprezint inflamaia membranelor amniocoriale, a placentei i deciduei i poate surveni pe
(38,39)
membrane intacte sau rupte.
(33,34)

2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita n cazul naterii premature n scopul mbuntirii
prognosticului fetal i matern.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n naterea prematur se adreseaz personalului de specialitate obstetricginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicul de familie, medicul pediatru-neonatolog,
medicul de anestezie-terapie intensiv) ce se confrunt cu problematica abordat.

Pagina 1

Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea dintre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate


Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de
elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie
clinic ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i reflect
circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat
contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n
cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de
asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au
fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n care au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, formatul ghidurilor i metodologia
de elaborare. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare,
incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului.
Facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator. Toate
persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea
coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat
pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la
experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i au ncorporat dup caz
comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Bucureti n perioada 10 12 decembrie 2010. Participanii la ntlnirea de Consens sunt
prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de
vedere al coninutului tehnic, al gradrii recomandrilor i al formulrii.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree, elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Pagina 2

3.2

Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune), conform definiiilor din
Anexa 2.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va nelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduit (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

Pagina 3

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Evaluarea iniial a gravidelor cu suspiciune de travaliu prematur i
precizarea diagnosticului de travaliu prematur

5.1
Standard

Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de travaliu prematur la o gravid cu vrsta


gestaional ntre 26 i 37 sptmni complete de amenoree, n prezena ambelor
condiii enunate mai jos:

contracii uterine obiectivate de ctre medic, cu o durat de cel puin 30 secunde i


care apar de cel puin 4 ori ntr-un interval de 20 minute sau de cel puin 6 ori n 60
de minute.

una dintre urmtoarele:

membrane rupte cu modificri de col


sau

membrane intacte i dilataie peste 2 cm


sau

membrane intacte i tergerea colului cu peste 80%


sau

membrane intacte i modificri de col aprute n timpul perioadei de observaie,


obiectivate prin examen clinic sau ecografic cu sond transvaginal

Argumentare

Precizarea diagnosticului este necesar pentru a se evita interveniile terapeutice n


exces. Principala problem de diagnostic diferenial o pune falsul travaliu, care se
caracterizeaz prin apariia contraciilor uterine care, spre deosebire de cele de travaliu,
sunt neregulate, nu cresc progresiv n durat, intensitate i frecven i nu produc
(1,2,3)
modificri de col.

Standard

Medicul trebuie s evalueze gravida i ftul prin urmtoarele metode:

determinarea vrstei gestaionale ct mai exact cu putin

monitorizare cardiotocografic pe o perioad de cel puin 30 minute, pentru a


exclude suferina fetal

examen ecografic biometrie fetal, prezentaie, situaia placentei, eventuale


malformaii, index de lichid amniotic

evaluarea contraciilor uterine: durat, intensitate, frecven

examinare genital cu valve sau specul steril

evaluare general matern: semne vitale, stare general, patologie asociat

bilan de laborator: numrtoare leucocite, sumar de urin i urocultur

evaluarea modificrilor de col prin prin msurare ecografic (transvaginal atunci


cnd este posibil)

Argumentare

Examenul ecografic este de valoare n aprecierea mrimii ftului i diagnosticul unor


posibile malformaii majore.
Aprecierea lungimii colului prin msurare ecografic este superioar celei prin tact
(4,5)
vaginal.
Beneficiul clinic al msurrii colului prin ecografie transvaginal rezid n
valoarea sa predictiv negativ (cnd lungimea colului este mai mare de 3 cm),
(6)
evitndu-se astfel msurile terapeutice nenecesare.

Standard

Medicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical specul sau valve sterile.

Argumentare

Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminarea
microbian, care este implicat n scurtarea intervalului dintre momentul RM i
(7,8)
declanarea naterii.
Examinarea cu specul sau valve este valoroas pentru diagnostic pozitiv i/sau
diferenial i, de cele mai multe ori, suficient deoarece:

Pagina 4

IV

IIa

B
IIa

leucoreea abundent poate fi confundat de pacient cu eliminarea de lichid


amniotic

se obiectiveaz colul lung i nchis sau scurtat sau ters i/sau dilatat

proccidena de cordon ombilical poate fi confirmat sau exclus

riscul infeciei amniotice nu este crescut de procedur

vizualizarea scurgerii lichidului amniotic prin orificiul cervical va stabili diagnosticul de


membrane amniocoriale rupte.
B

Recomandare

Se recomand medicului s nu efectueze tueul vaginal pentru stabilirea diagnosticului


de RM.

Argumentare

Tueul vaginal are o valoare diagnostic redus i crete riscul infeciei amniotice.
Efectuarea tueului vaginal la gravidele cu RM scurteaz n mod semnificativ intervalul
dintre ruperea membranelor i natere. Studiile arat c efectuarea tueului vaginal nu
aduce elemente suplimentare de diagnostic, cu excepia situaiilor n care este vorba de
(11)
alt prezentaie dect cea cefalic.

IIa

Standard

Medicul trebuie s evalueze existena factorilor de risc pentru naterea prematur i


(12)
ruptura prematur a membranelor amniocoriale:
anomaliile uterine (de exemplu sept uterin, uter hipoplazic, fibroame)
polihidramniosul
sarcina multipl
incompetena cervical
preeclampsia
fumatul n timpul sarcinii actuale
consumul de cocain n timpul sarcinii actuale
naterea prematur n antecedente
infeciile materne (de exemplu pneumonia, pielonefrita)
infeciile tractului genitourinar matern

Argumentare

Urmtoarele entiti au fost implicate n etiologia naterii premature:

(9,10)

infecia/inflamaia
(16-20)
ischemia uteroplacentar
(21-25)
supradistensia uterin
(26-35)
recunoaterea allogenic anormal
(36,37)
patologia cervical
(38-41)
anomaliile endocrine
Dei mecanismele fiziopatologice care duc la favorizarea naterii premature sunt bine
definite doar pentru patologia infecioas, exist dovezi consistente pentru susinerea
tuturor factorilor enumerai.
Presiunea intra-amniotic rmne relativ constant n timpul sarcinii, n ciuda creterii
ftului i a placentei. Supradistensia uterin asociat cu sarcina multipl,
polihidramniosul i cu anomaliile uterine determin activarea mecanismelor ce duc la
travaliu prematur. De asemenea, tergerea prematur a colului uterin se asociaz
frecvent cu sarcina multipl i cu unele anomalii ale ductelor mlleriene.
Dei incompetena cervical este tradiional recunoscut ca factor favorizant al avortului
de trimestru II, anumite forme de prezentare ale naterii premature cu tergerea i
dilataia colului n absena contractilitii uterine sau rupturii membranelor amniocoriale
sugereaz implicarea acestei patologii. Incompetena cervical poate fi rezultatul unei
anomalii congenitale (de exemplu col hipoplazic sau expunere in utero la DES), al unei
sechele chirurgicale (de exemplu conizaie) sau al traumatismelor colului rezultate n
urma dilataiilor i curetajelor repetate.
Ischemia utero-placentar ce se asociaz cu pre-eclampsia, cu fumatul sau cu consumul
(42)
de cocain este, de asemenea, implicat n mecanismul naterii premature.
Riscul unei nateri premature dup una sau 2 nateri premature n antecedente a fost
(43)
evaluat la 15% i, respectiv, 41%.
Studii amnunite au demonstrat c infeciile (generalizate i ale tractului genitourinar) se
asociaz cu pn la 40% din naterile premature prin stimularea produciei de
(44,45,46)
prostaglandine de ctre monocite i macrofage.
(13,14,15)

Pagina 5

IIb

Recomandare

Se recomand medicului s investigheze etiologia travaliului prematur i a rupturii


premature a membranelor amniocoriale.

Argumentare

n majoritatea cazurilor cauza rmne neprecizat, ns tot mai multe dovezi clinice
indic infecia membranelor amniocoriale, a placentei i a lichidului amniotic drept cea
mai frecvent i important cauz a travaliului prematur i a rupturii premature a
(47,48,49)
membranelor.
Corioamniotita este singura entitate pentru care a fost stabilit o
relaie cauzal direct cu naterea prematur i pentru care sunt definite cile
fiziopatologice prin care determin travaliul prematur. Corioamniotita determin
eliberarea de prostaglandine din decidu care, la rndul lor, stimuleaz contraciile
uterine, determinnd instalarea travaliului; n plus, inflamaia membranelor amniocoriale
duce la fragilizarea acestora, favoriznd ruptura. Dac membranele amniocoriale se rup
ca urmare a altor factori (de exemplu polihidramnios), atunci bacteriile din vagin pot
(50,51)
coloniza direct lichidul amniotic.
Riscul apariiei corioamniotitei crete direct
proporional cu timpul scurs de la ruperea membranelor amniocoriale i cu numrul de
(50,51,52)
tacte vaginale efectuate dup aceea.

IIb

Standard

Medicul trebuie s evalueze existena corioamniotitei n toate situaiile de travaliu


prematur i de ruptur prematur a membranelor amniocoriale.

Argumentare

Corioamniotita este frecvent asimptomatic pn la ruperea spontan a membranelor


amniocoriale sau pn la declanarea travaliului prematur. Majoritatea pacientelor la
care s-a diagnosticat ulterior corioamniotita (prin examen histopatologic sau culturi
pozitive) nu au prezentat niciun semn n afara travaliului prematur (febr, durere
(53)
abdominal, hiperleucocitoz, tahicardie fetal).
De regul corioamniotita este
(52)
asimptomatic, astfel nct diagnosticul clinic este deseori omis.

IIa

Recomandare

Se recomand medicului s indice recoltarea de produs biologic din fundul de sac


vaginal posterior pentru determinarea fibronectinei fetale la gravidele cu VG ntre 26 i
(51, 54)
34 SA i suspiciune de travaliu prematur.

Argumentare

Fibronectina fetal este o glicoprotein produs de membranele amniocoriale, avnd rol


de molecul de adeziune a acestora cu decidua matern; dei prezent n mod normal
n secreiile cervico-vaginale nainte de 22 sptmni de amenoree, n fereastra 24 34
de sptmni de amenoree este practic absent. Apariia acesteia n secreiile cervicovaginale n fereastra menionat se asociaz puternic cu travaliul prematur (test pozitiv
la concentraie > 50 ng/ml). Pot aprea teste fals pozitive dac s-a efectuat tact vaginal
nainte, dac exist snge sau LA n secreii sau dac pacienta a avut contact sexual cu
mai puin de 24 ore nainte). Absena fibronectinei fetale n secreiile cervico-vaginale
are o foarte bun valoare predictiv negativ, permind abinerea de la terapie atunci
(55, 56)
cnd testul este negativ.
Posibilitatea determinrii fibronectinei fetale la pacientele
cu ameninare de natere prematur a dus la scderea numrului de internri, a duratei
medii de spitalizare i a costurilor de spitalizare n cazul acestor paciente. Determinarea
fibronectinei fetale n asociere cu msurarea lungimii colului uterin prin examinare
ecografic transvaginal este de asemenea util n definirea grupului de paciente cu risc
(57, 58)
crescut de natere prematur.

Ib

Recomandare

n cazul gravidelor cu travaliu prematur i membrane amniocoriale intacte se recomand


medicului s indice recoltarea de culturi pentru examene bacteriologice din fundurile de
sac vaginal i din canalul cervical.

Argumentare

Microorganismele din vagin ascensioneaz mai nti n spaiul corio-decidual i, n unele


cazuri, traverseaz membranele amniocoriale intacte, putnd infecta n final ftul.
Aceast cale a fost demonstrat n cadrul studiului a 609 femei care au nscut prin
cezarian avnd membrane intacte. Pacientele cu travaliu prematur i culturi pozitive
prezint un risc mai mare de ruptur prematur de membrane, rspund mai slab la
tocoliz i prezint n medie un interval de timp mai scurt ntre prezentare i natere. n
plus, prezena streptococului de grup B poate induce o patologie fetal infecioas
(59-63)
sever i impune conduit specific.

IIa

Pagina 6

5.2
Standard

Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur i


membrane rupte

Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe baza:

anamnezei

examenului clinic

pH-ului vaginal

Opiune

Medicul poate s precizeze diagnosticul de RM pe baza examinrilor paraclinice i de


laborator.

Standard

Medicul trebuie s ncerce s evidenieze la examenul cu valve prezena de LA i


eventualele lui modificri.

Argumentare

Diagnosticul clinic care const n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea
(64,65,66)
diagnosticului n 90% din cazuri.

IIa

Standard

Medicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve dac exist prociden a


cordonului ombilical.

Argumentare

Procidena sau prolabarea cordonului ombilical impune extragerea ftului viu prin
(9)
operaie cezarian, intervenia avnd caracter de urgen.

IIa

Standard

Medicul trebuie s efectueze urmtoarele manevre n cazul n care pierderea de lichid


nu se produce spontan:

apsarea transabdominal pe fundul uterin

s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva

Argumentare

Pierderea de lichid nu este evident ntotdeauna la examinarea clinic. Manevrele


amintite produc creterea presiunii intraabdominale i faciliteaz exteriorizarea lichidului
(66)
amniotic n cazurile cu RM.

IIb

Recomandare

Se recomand medicului, n cazurile de dubiu asupra diagnosticului de RM, s indice


aplicarea unui toron vulvar steril.

Argumentare

Toron vulvar steril trebuie schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA.

Opiune

Medicul poate s efectueze examinarea ecografic obstetrical transabdominal n


cazurile cu suspiciune de RM.

Argumentare

Examinarea ultrasonografic obstetrical transabdominal este o metod care


(67)
orienteaz diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului.

IIb

Standard

n cazul efecturii examinrii ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuie s


precizeze urmtoarele date:
cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic
stabilirea vrstei gestaionale
stabilirea dezvoltrii fetale (biometria fetal)
viabilitatea fetal
stabilirea prezentaiei
localizarea placentei
anomalii fetale, anexiale sau uterine

Argumentare

Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu difereniaz un oligoamnios


preexistent de o RM, dar reducerea indexului lichidului amniotic n prezena rinichilor
fetali normali i absena RCIU impune diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea n
(68)
vedere c o cantitate normal de lichid amniotic nu exclude diagnosticul de RM.

IIb

Pagina 7

Recomandare

Se recomand medicului s verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM.

Opiune

Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine pentru diagnosticul RM.

Argumentare

Determinarea pH-ului vaginal asociat cu testul la Nitrazine are o sensibilitate de 90% i


(69)
17% rat fals pozitiv.

IIb

Standard

Atunci cnd diagnosticul de ruptur prematur de membrane amniocoriale a fost stabilit,


medicul trebuie:

s determine viabilitatea ftului

s determine vrsta gestaional cu o ct mai mare exactitate

s exclud suferina fetal prin monitorizare cardiotocografic pe o durat de cel


puin 30 de minute

s recolteze o prob din lichidul amniotic pentru examen bacteriologic i


antibiogram

Recomandare

n caz de membrane amniocoriale rupte se recomand medicului a preleva n sering o


cantitate ct mai mare de lichid amniotic.

Argumentare

Recoltarea de lichid amniotic permite testarea maturitii pulmonare fetale ori de cte ori
acest lucru este tehnic posibil.

5.3

Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur i


suspiciune de corioamniotit

Standard

n caz de membrane amniocoriale rupte prematur, medicul trebuie s caute semnele


clinice de corioamniotit.

Argumentare

Corioamniotita reprezint att o cauz, ct i o complicaie frecvent a rupturii premature


(54,70)
de membrane.
Corioamniotita clinic manifest apare la 13 60% din gravidele cu
(71)
RPmM i incidena acesteia se coreleaz invers proporional cu VG.
De asemenea,
incidena corioamniotitei crete cu numrul de tacte vaginale efectuate dup ruperea
(72,73)
membranelor amniocoriale.
Majoritatea pacientelor la care s-a diagnosticat ulterior
corioamniotita (prin examen histopatologic sau culturi pozitive) nu au prezentat nici un
semn n afara travaliului prematur (febr, durere abdominal, hiperleucocitoz,
(74)
tahicardie fetal).
De regul corioamniotita este asimptomatic, astfel nct
(73)
diagnosticul clinic este deseori omis.

IIb

Recomandare

Se recomand ca medicul s caute existena factorilor predispozani ai corioamniotitei:

Argumentare

ruptura membranelor amniocoriale

expunerea membranelor amniocoriale la flora vaginal consecutiv dilataiei colului

infeciile cervicovaginale

pacientele cu imunosupresie prin patologie asociat sarcinii

tacte vaginale repetate efectuate dup ruperea membranelor amniocoriale


(51)

Dei n majoritatea cazurilor factorii predispozani sunt necunoscui,


ruptura
membranelor amniocoriale, dilataia colului i prezena germenilor patogeni n vagin la
(75-79)
sfritul trimestrului II de sarcin s-au corelat pozitiv cu corioamniotita.
De exemplu, pacientele HIV pozitive cu imunosupresie clinic (infecie specific SIDA)
3
sau limfopenie sever (sub 200 Lf T4 / mm ) prezint risc crescut pentru corioamniotit
(80-83)
i pentru transmiterea vertical a HIV la ft.
Corioamniotita clinic manifest apare la
13 60% din gravidele cu RPmM i incidena acesteia se coreleaz invers proporional
(71)
cu VG.
De asemenea, incidena corioamniotitei crete cu numrul de tacte vaginale
(72,73)
efectuate dup ruperea membranelor amniocoriale.

Pagina 8

IIa

Ib

Standard

Medicul trebuie s suspecteze diagnosticul de corioamniotit n prezena unuia dintre


(3, 84)
urmtoarele semne sau/i modificri paraclinice:

tahicardie fetal neexplicat de alte condiii asociate

febr (peste 37,8C) neexplicat de alte condiii asociate, prezent la dou examinri
succesive la interval de 4-6 ore

tahicardie matern (peste 100 bpm) neexplicat de alte condiii asociate, prezent la
dou examinri succesive la interval de 4-6 ore

scurgeri vaginale modificate (atunci cnd membranele amniocoriale sunt intacte) sau
LA mirositor (atunci cnd membranele amniocoriale sunt rupte)

hiperleucocitoz matern (peste 15.000 leucocite/mm)

Argumentare

Prezena semnelor amintite i a leucocitozei materne sunt sugestive pentru apariia


(85)
corioamniotitei la o gravid cu travaliu prematur.

IV

Standard

Medicul trebuie s stabileasc diagnosticul de corioamniotit dac la semnele


menionate anterior se asociaz:

scurgeri vaginale purulent-fetide


i/sau

sensibilitate uterin crescut la palpare

Argumentare

Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea uterin crescut i scurgerile


vaginale purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezena corioamniotitei, dar tabloul
(86)
clinic complet este prezent doar n 12,5% din cazuri.

IV

Standard

Medicul trebuie s indice recoltarea urmtoarelor probe biologice pentru susinerea


diagnosticului clinic de corioamniotit:

Argumentare

hemoleucograma

examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram din lichidul amniotic


necentrifugat n caz de membrane amniocoriale rupte

culturi din lichidul amniotic n caz de membrane amniocoriale rupte

(86,87)

Valoarea analizelor necesare n diagnosticul corioamniotitei este urmtoarea:

Leucocitoza peste 15.000/mm semnaleaz riscul CA histologice (OR=14,2; p<0,05,


(88)
sensibilitate 65%) i riscul de natere n perioada imediat urmtoare.

Culturile din LA demonstreaz germenii implicai n producerea infeciei i


sensibilitatea lor la antibiotice. Cel mai frecvent sunt regsii urmtorii germeni:
Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas
(88,89,90)
vaginalis i Chlamydia trachomatis.

Examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram permite o orientare iniial


privind tipul de germeni implicai. Aceasta este necesar pentru instituirea ct mai
(91)
rapid a unui tratament antibiotic etiologic.

IIa

Recomandare

Se recomand medicului s indice determinarea proteinei C reactive pentru susinerea


diagnosticului clinic de corioamniotit.

Argumentare

Proteina C reactiv este considerat patologic n cursul sarcinii atunci cnd are valori
ntre 7-20 mg/l. O valoare peste 7 mg/l se asociaz cu un risc crescut de CA (OR = 8,4;
(92,93,94)
p < 0,05; sensibilitate: 81%)
i pentru natere prematur.

IIa

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice determinarea seriat a numrului de leucocite


pentru susinerea diagnosticului clinic de corioamniotit.

Argumentare

Determinarea seriat a numrului de leucocite nu are valoare mai mare dect sesizarea
(50,54)
semnelor clinice n diagnosticul precoce al corioamniotitei.

IV

Pagina 9

Opiune

Argumentare

Medicul poate confirma diagnosticul de corioamniotit dup natere prin urmtoarele


(12,50,54)
criterii:
miros fetid al ftului i a placentei
membrane amniocoriale opace
infiltratul inflamator prezent la nivelul membranelor amniocoriale i al placentei la
examenul histopatologic
Corioamniotita este frecvent asimptomatic pn la ruperea spontan a membranelor
amniocoriale sau pn la declanarea travaliului prematur. Majoritatea pacientelor la
care s-a diagnosticat ulterior corioamniotita (prin examen histopatologic sau culturi
pozitive) nu au prezentat niciun semn n afara travaliului prematur (febr, durere
(52,53)
abdominal, hiperleucocitoz, tahicardie fetal).

IV

6 CONDUITA
6.1
6.1.1

Conduita profilactic
Msuri profilactice preconcepionale

Standard

La consultaia preconcepional medicul trebuie s informeze pacienta cu privire la


oportunitatea corectrii chirurgicale a urmtoarelor anomalii uterine: septul uterin,
fibroamele endocavitare indiferent de mrimea lor i fibroamele intramurale sau
subseroase mari.

Argumentare

Asocierea acestora cu sarcina determin creterea riscului de natere prematur.

Standard

La consultaia preconcepional medicul trebuie s consilieze pacienta cu privire la


riscurile reprezentate de fumat i de consumul de droguri n timpul sarcinii.

Argumentare

Fumatul i consumul de droguri cresc semnificativ riscul de natere prematur.

6.1.2

(1)

(2, 3)

IV

A
Ib

Msuri profilactice prenatale


E

Recomandare

La consultaia prenatal se recomand medicului identificarea pacientelor cu risc de


natere prematur (vezi factorii de risc pentru naterea prematur i ruptura prematur a
membranelor amniocoriale enumerai anterior).

Argumentare

Identificarea pacientelor cu risc pentru naterea prematur permite aplicarea unor


msuri profilactice individualizate n funcie de factorul de risc prezent.

Recomandare

Se recomand medicului s indice efectuarea screeningului i a tratamentului vaginozei


bacteriene la toate gravidele cu vrst gestaional sub 20 de sptmni de amenoree,
pentru reducerea riscului de natere prematur.

Argumentare

Screeningul efectuat sub 20 de sptmni de amenoree pentru diagnosticarea infeciilor


tractului genital i tratamentul acestora a dus la scderea numrului de nateri
(4)
premature i a prematurilor cu greutate foarte mic la natere.

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s indice efectuarea screeningului i tratamentului pentru


bacteriuria asimptomatic.

Argumentare

Aproximativ 10% dintre gravide prezint bacteriurie asimptomatic i aceasta se


asociaz cu un risc crescut de infecii urinare simptomatice i de natere prematur.
Metaanaliza a 13 studii randomizate a demonstrat reducerea ratelor de natere
(5)
prematur la gravidele care au beneficiat de screening i tratament specific.

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s nu utilizeze msurarea lungimii colului prin ecografie


transvaginal ca test de screening.

Argumentare

Dei msurarea lungimii colului prin ecografie transvaginal poate sugera risc de
natere prematur (atunci cnd colul msoar sub 2,5 cm), nu exist dovezi care s
(6)
susin folosirea acestui parametru ca test de screening.

Ib

Pagina 10

Recomandare

n prezena antecedentelor de natere prematur se recomand medicului msurarea


ecografic a lungimii colului.

Argumentare

Msurarea ecografic a lungimii colului are o foarte bun valoare predictiv negativ
(7)
i, dei nu i-a dovedit utilitatea ca test de screening
n cazul pacientelor cu
antecedente de natere prematur, msurarea ecografic transvaginal a colului ntre
(8)
16 i 24 de sptmni de amenoree este util. Studiile lui Owen i colaboratorii din
cadrul Maternal Fetal Medicine Units Network au demonstrat c gravidele cu o lungime a
colului sub 25 mm n intervalul 16 24 sptmni de amenoree au prezentat un risc
relativ de natere prematur sub 35 SA de 4,5%, cu o sensibilitate de 69%, specificitate
de 80%, valoare predictiv pozitiv de 55% i valoare predictiv negativ de 88%. ntrun alt studiu prospectiv 20% dintre pacientele cu antecedente de natere prematur au
prezentat col sub 25 mm la msurarea ecografic efectuat la 22 25 de sptmni de
amenoree; 37,5% dintre acestea au nscut prematur la mai puin de 35 de sptmni de
amenoree comparativ cu doar 10,6% dintre pacientele cu o lungime a colului de peste
.(9, 10, 11, 12)
25 mm

(6)

Ib

Opiune

Medicul poate s indice cerclajul profilactic n insuficiena cervical evideniat clinic i


ecografic sau sugerat de alte situaii particulare.

Recomandare

Se recomand medicului s indice cerclajul profilactic n urmtoarele situaii:


cel puin 3 avorturi de trimestru II sau nateri premature n antecedente
2 avorturi de trimestru II sau nateri premature n antecedente pentru care nu a putut
fi identificat alt cauz n afara insuficienei cervicale
un avort de trimestru II sau o natere prematur n antecedente n cazul gravidelor la
care examinarea ecografic transvaginal evideniaz o scurtare a colului sub 25
mm.
(14)
O metaanaliz Cochrane
care a inclus 6 studii randomizate cu un total de 2175 de
cazuri a concluzionat:
cerclajul profilactic nu este recomandat gravidelor cu risc sczut sau mediu de
natere prematur
pentru gravidele la care ecografia transvaginal evideniaz un col scurt rolul
cerclajului profilactic este incert
(15)
O alt metaanaliz ce a inclus 6 studii randomizate i 2190 de cazuri a concluzionat:
cerclajul profilactic pentru col scurt ecografic nu a dus la scderea ratei naterilor sub
34 SA
cerclajul profilactic la gravidele cu antecedente de natere prematur sau avort de
trimestru II a dus la o scdere nesemnificativ statistic a ratei naterilor sub 33 SA
cerclajul profilactic nu s-a dovedit benefic pentru prevenirea naterii sub 33 SA la
gravidele cu sarcin gemelar
(16)
Metaanaliza a 4 studii randomizate
ce au inclus un total de 607 gravide cu col scurt
ecografic (lungimea colului msurat prin ecografie transvaginal sub 25 mm) a
concluzionat:
cerclajul profilactic nu s-a demonstrat benefic pentru prevenirea naterii premature la
toate gravidele cu col scurt ecografic
n subgrupa gravidelor cu sarcin unic i antecedente de natere prematur sau
avort de trimestru II, n lotul celor randomizate pentru cerclaj s-a nregistrat o
reducere semnificativ a riscului de natere sub 35 SA comparativ cu lotul celor
randomizate pentru expectativ
n subgrupa gravidelor cu sarcin gemelar n lotul celor randomizate pentru cerclaj
s-a nregistrat o cretere semnificativ a riscului de natere sub 35 SA comparativ cu
lotul celor randomizate pentru expectativ (practic, la aceast categorie de gravide
efectuarea cerclajului profilactic a dus la creterea ratei naterilor premature).
(17)
Un larg studiu randomizat
a demonstrat c cerclajul profilactic determin reducerea
substanial a riscului de natere prematur la gravidele cu 3 sau mai multe nateri
premature sau avorturi de trimestru II n antecedente; reducerea riscului la gravidele cu
2 nateri premature sau avorturi de trimestru II n antecedente este modest, dar se
apropie de atingerea semnificaiei statistice.
Cerclajul profilactic nu s-a dovedit a fi benefic n niciuna dintre urmtoarele situaii
(atunci cnd decizia efecturii acestuia s-a bazat pe existena izolat a unuia dintre
factorii enumerai): antecedente de conizaie sau electroexcizie cervical, sarcin
multipl, fibroame submucoase, anomalii congenitale ale ductelor mlleriene, anomalii
cervicale induse de expunerea la DES sau defecte congenitale ale colagenului
(16)
(sindromul Ehlers Danlos).

Argumentare

(13)

Pagina 11

Ia

Opiune

Medicul poate indica administrarea de progesteron injectabil intramuscular (sau


intravaginal), n cazul gravidelor cu antecedente de natere prematur.

Argumentare

Administrarea de progesteron injectabil intramuscular (sau intravaginal) este asociat cu


scderea riscului de natere prematur; sunt necesare, ns, mai multe date privind
(18)
efectele adverse poteniale ale acestuia asupra ftului.

Ia

Opiune

Medicul poate indica teste pentru depistarea ureaplasma urealyticum i mycoplasma


hominis la gravidele cu antecedente de natere prematur.

Argumentare

Att mycoplasma, ct i ureaplasma au fost implicate n creterea riscului de natere


(19,20)
prematur.

III

Recomandare

Se recomand medicului ca n cursul consultaiilor prenatale s instruiasc toate


gravidele cu privire la recunoaterea semnelor travaliului prematur i s le consilieze s
(21)
solicite asisten medical specializat imediat ce aceste semne apar.

Argumentare

Semnele precoce sugestive sunt reprezentate de:

IV

dureri sau crampe n abdomenul inferior

senzaia de presiune pelvin

dureri sacro-lombare

creterea cantitii i/sau modificri de consisten ale secreiei vaginale

spotting

sngerare vaginal
Aceste semne preced de multe ori instalarea travaliului prematur i prezentarea precoce
(22,23)
la medic favorizeaz adoptarea unor msuri profilactice eficiente.

Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu travaliu prematur i


membrane intacte

6.2
Standard

Medicul trebuie s trieze cazurile n care se indic prelungirea sarcinii i a celor n care
se indic finalizarea sarcinii.

Argumentare

Prematuritatea rmne cea mai frecvent cauz de deces neonatal.


Motivul pentru
care trebuie ncercat prelungirea sarcinii este acela de a ctiga timp pentru
producerea maturrii pulmonare a ftului. Riscul prematuritii trebuie contrabalansat cu
eventualele riscuri materne i/sau fetale care decurg din prelungirea cursului sarcinii (de
exemplu corioamniotita i sepsisul neonatal, eclampsia i decolarea de placent la
gravidele cu HTA indus de sarcin).

(24)

6.2.1
Standard

PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea sarcinii i a


celor la care se indic instituirea tocolizei

Medicul trebuie s finalizeze sarcina ct mai curnd cu putin dac:

este prezent suferina fetal


i

ftul este considerat viabil (vrst gestaional de cel puin 26 sptmni complete
de amenoree).

Argumentare

Dac este prezent suferina fetal i ftul este viabil, naterea trebuie finalizat ct mai
curnd deoarece riscul de moarte fetal este iminent. Dac ftul nu este considerat
viabil (are vrsta gestaional sub 26 SA sau prezint malformaii incompatibile cu viaa
extrauterin), finalizarea sarcinii n interes fetal nu mai are caracter de urgen.

Recomandare

n cazurile din standardul precedent se recomand medicului s decid modalitatea de


finalizare a sarcinii n funcie de circumstanele obstetricale.

Pagina 12

Recomandare

Dac ftul nu este considerat viabil (are vrsta gestaional sub 26 SA sau prezint
malformaii incompatibile cu viaa extrauterin) se recomand medicului finalizarea
sarcinii pe cale vaginal.

Argumentare

Calea vaginal prezint riscuri mai reduse pentru mam comparativ cu operaia
cezarian.

Recomandare

La gravidele cu travaliu prematur, MI i VG ntre 34 i 37 sptmni complete de


amenoree, se recomand ca medicul s indice administrarea de preparate tocolitice.

Argumentare

Dei unii autori consider c administrarea de tocolitice la gravide cu VG peste 34 SA,


cu travaliu prematur i membrane intacte nu este justificat din punct de vedere
(25)
medical
(deoarece peste 34 SA maturitatea pulmonar fetal este atins), exist
suficiente dovezi c prematurii nscui la vrsta gestaional de 33 37 de sptmni de
amenoree prezint i ei un risc semnificativ crescut pentru morbiditate i mortalitate fa
(26-30)
de categoria nou-nscuilor la termen.
n plus, exist chiar i n aceast perioad
indicaii pentru prelungirea sarcinii (de exemplu diabet zaharat).

Standard

Dac vrsta gestaional este ntre 26 i 34 sptmni complete de amenoree, medicul


trebuie s indice instituirea tocolizei dup excluderea altor contraindicaii ale suprimrii
travaliului prematur (vezi contraindicaiile tocolizei).

Argumentare

Exist n prezent cel puin 17 studii clinice randomizate cuprinznd un total de 2284 de
(31)
paciente luate n studiu comparndu-se tocoliza cu lipsa tratamentului sau placebo.
Multe studii au inclus i terapia de meninere a tocolizei numai dac i dup ce
contraciile au ncetat. Unele studii au exclus pacientele cu membrane rupte dar n alte
studii acestea au fost incluse. Utilizarea tocoliticelor a fost asociat cu reducerea
procentului de nateri n 24 de ore (OR 0.47; 95% CI 0.29-0.77), 48 de ore (OR 0.57;
95% CI 0.38-0.83) i 7 zile (OR 0.60; 95% CI 0.38-0.95).

Ia

6.2.2
Standard

PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate

n momentul nceperii terapiei tocolitice medicul trebuie s exclud urmtoarele dou


situaii:

mascarea unei patologii subiacente, cum ar fi infecia

supra-diagnosticarea travaliului prematur

Argumentare

Patologia subiacent nerecunoscut poate determina complicaii materne i fetale iar


supra-diagnosticarea travaliului prematur duce la utilizarea nejustificat a tocoliticelor cu
consecinele acestora.

Standard

nainte de iniierea tocolizei medicul trebuie s evalueze urmtoarele contraindicaii ale


acesteia:
Contraindicaii absolute:
HTA indus de sarcin, form sever (preeclampsie, eclampsie, sindrom HELLP)
moarte fetal in utero
corioamniotit
decolare de placent
malformaii fetale incompatibile cu viaa extrauterin
metroragie important
suferin fetal acut diagnosticat ecografic sau prin monitorizare cardiotocografic
sarcin peste 37 sptmni complete de amenoree
alergie cunoscut la tocoliticul ales
Contraindicaii relative:
(32)
travaliu avansat (col ters; dilataia orificiului uterin peste 5 cm)
urmtoarele boli materne:
HTA matern form medie
boal cardiac matern
hipertiroidism matern
diabet zaharat dezechilibrat

Pagina 13

Argumentare

Continuarea cursului sarcinii la gravidele cu preeclampsie, eclampsie sau sindrom


HELLP) prezint riscuri crescute de morbiditate i mortalitate matern.
Continuarea cursului sarcinii dup moartea fetal in utero prezint un risc crescut de
complicaii infecioase materne.
Continuarea cursului sarcinii n caz de corioamniotit prezint un risc crescut de
complicaii infecioase fetale i de metroragie n postpartum.
Decolarea de placent se soldeaz cu suferin fetal acut i chiar cu moarte fetal.
Continuarea cursului sarcinii n situaia n care ftul prezint o malformaie incompatibil
cu viaa extrauterin prezint un risc crescut pentru complicaii materne i nu aduce nici
un beneficiu pentru ft.
Continuarea cursului sarcinii n cazul apariiei unei hemoragii importante prezint riscuri
crescute de morbiditate i mortalitate matern.
Continuarea cursului sarcinii n cazul apariiei suferinei fetale prezint un risc crescut
de moarte fetal in utero.
Nu exist nici un beneficiu documentat al tocolizei pentru ftul la termen n condiiile n
care reaciile adverse materne nu sunt de neglijat.
Administrarea oricrui medicament pentru care sunt documentate antecedente alergice
predispune la reacii anafilactice potenial amenintoare de via.
Tocoliticele prezint efecte adverse aa nct terapia tocolitic este indicat doar dup
examinarea atent a riscurilor i a beneficiilor poteniale. n cazul sarcinilor cu ft
considerat neviabil (VG sub 23 sptmni complete de amenoree) terapia tocolitic nu
este n general indicat, deoarece potenialul acestora de prelungire a duratei sarcinii
este limitat i ftul are anse foarte mici de supravieuire. n cazul sarcinilor cu VG peste
34 sptmni complete de amenoree riscul mortalitii i morbiditii neonatale este
redus i terapia tocolitic nu este indicat de rutin datorit potenialelor complicaii
materne.
n cazul feilor cu IUGR exist un echilibru fragil ntre riscul de afectare sever sau deces
in utero i riscul prematuritii iar administrarea tocoliticelor este permis doar atunci
cnd examinarea ecografic Doppler a arterelor ombilicale arat flux diastolic prezent,
pentru a ntrzia naterea pn la obinerea efectului corticosteroizilor administrai la
mam.
Eficiena tocoliticelor n travaliul avansat este redus, dar administrarea acestora poate fi
luat n considerare pentru ctigarea timpului necesar transferului gravidei ntr-o unitate
de nivel superior.
Datorit potenial frecventelor complicaii materne determinate de efectele secundare
cardiovasculare i metabolice ale majoritii tocoliticelor, administrarea acestora trebuie
luat n considerare cu deosebit pruden n cazul existenei oricrei patologii materne
(asociat sarcinii sau indus de sarcin), a crei evoluie este agravat de administrarea
tocoliticelor.

Standard

Medicul trebuie s respecte contraindicaiile absolute ale tocolizei enumerate anterior.

Argumentare

Nerespectarea acestor contraindicaii determin creterea morbiditii materne fr


obinerea de beneficii fetale.

Recomandare

Se recomand ca medicul s indice una dintre urmtoarele categorii de tocolitice:

Argumentare

2-simpatomimetice

blocani ai canalelor de calciu

antagoniti ai receptorilor de oxitocin

sulfat de magneziu

inhibitori ai sintezei de prostaglandine

donori de oxid nitric

Fiecare dintre aceste categorii i-a dovedit eficiena n realizarea tocolizei n cadrul
(33)
studiilor clinice randomizate.

Pagina 14

Ib

Standard

n cazul n care opteaz pentru administrarea blocantelor de calciu per os, medicul
trebuie s le indice sub form de nifedipinum, comprimate de 10 mg, conform
protocoalelor detaliate n Anexa 3.

Argumentare

Blocantele canalelor de calciu au mai puine efecte adverse dect 2-simpatomimeticele


i, dup ultimele studii, aceeai poten terapeutic cu acestea, fiind n ultimul timp tot
(34)
mai mult preferate.

Ia

Standard

n cazul n care opteaz pentru administrarea 2-simpatomimeticelor medicul trebuie s


le indice conform protocoalelor detaliate n Anexa 3.

Argumentare

2-simpatomimeticele sunt eficiente n prelungirea sarcinii cu 48 ore, n acest fel fiind de


folos n obinerea timpului necesar pentru exercitarea efectului de maturare pulmonar
(35)
fetal al corticosteroizilor administrai la mam.

Ia

Standard

Medicul trebuie s previn pacienta despre apariia efectelor adverse ale 2simpatomimeticelor, mai ales a palpitaiilor.

Argumentare

2-simpatomimeticele au o frecven destul de mare de efecte adverse neplcute pentru


gravid i uneori severe. Efectele adverse ale 2-simpatomimeticelor comparativ cu
lipsa tratamentului sau placebo includ palpitaii (48% la -agoniti versus 5% la cazurile
control), tremor (39% versus 4%), grea (20% versus 12%), cefalee (23% versus 6%) i
dureri precordiale (10% versus 1%) Au fost raportate i efecte adverse severe (un numr
mic de decese materne la pacientele care urmau acest tratament). Edemul pulmonar
reprezint de asemenea o complicaie sever, asociat de obicei cu o hidratare intensiv.
A fost raportat n cadrul unui studiu clinic un singur caz de edem pulmonar la 852 de
(36,37)
paciente intrate n studiu.

Ia

Standard

n cazul n care opteaz pentru administrarea antagonitilor de oxitocin (Atosiban),


medicul trebuie s l indice conform protocoalelor detaliate n Anexa 3:

Argumentare

Atosibanul a fost comparat cu trei -mimetice diferite (ritodrinum, salbutamolum i


(38,39)
terbutalinum) ntr-un studiu multicentric cuprinznd 733 de paciente.
Studiul a
demonstrat c nu exist diferene statistic semnificative ntre medicamente n ceea ce
privete ntrzierea naterii, dar antagonitii de oxitocinum au foarte puine efecte
(40)
adverse comparativ cu 2-simpatomimeticele.
Pentru atosiban, singurul efect advers
(41)
documentat este greaa (11% fa de 5% pentru placebo).

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s indice administrarea de inhibitori ai sintezei


prostaglandinelor sub form de indometacinum, supozitoare, ca terapie tocolitic
alternativ, conform protocoalelor din Anexa 3.

Argumentare

Inhibitorii sintezei PG sunt eficieni n realizarea tocolizei, avnd puine efecte adverse
(42)
materne.

Ia

Standard

Medicul trebuie s nu indice administrarea inhibitorilor sintezei PG la vrste gestaionale


de la i peste 32 sptmni de amenoree.

Argumentare

Este strict contraindicat pentru c determin nchiderea prematur a canalului arterial la


(43,44)
ft.

III

Recomandare

I se recomand medicului s nu indice de rutin utilizarea de magnesii sulfas, n scop


tocolitic.

Argumentare

Magnesii sulfas s-a dovedit ineficient n prelungirea duratei sarcinii.

Opiune

Medicul poate indica donorii de oxid nitric (nitroglicerinium gliceril-trinitrat, isosorbid) ca


ageni tocolitici.

Argumentare

Uzul lor este limitat de compliana redus a pacientelor datorit efectelor adverse
(cefalee, hipotensiune), iar la ora actual nu exist suficiente studii care s susin
(48)
utilizarea acestora.

Ia

Pagina 15

(47)

Ia

6.2.3

PASUL 3 Terapia cortizonic

Standard

Medicul trebuie s instituie terapia cortizonic n toate cazurile cu VG ntre 26 i 34


sptmni complete de amenoree atunci cnd naterea nu este iminent.

Argumentare

Corticosteroizii administrai parenteral la mam traverseaz placenta i determin


(49)
accelerarea maturrii pulmonare fetale.
Metaanaliza a 21 de studii randomizate a
demonstrat o scdere a ratelor de deces neonatal, detres respiratorie a nou-nscutului,
hemoragie intraventricular, enterocolit ulcero-necrotic i de sepsis neonatal, fr o
(50)
cretere a riscului de deces, corioamniotit sau sepsis puerperal pentru mam.

Ia

Standard

Medicul trebuie s foloseasc de elecie betamethasonum dup urmtoarea schem:

o doz unic de 24 mg fracionat n 2 prize a cte 12 mg injectabil intramuscular la


24 ore interval

Argumentare

Administrarea de betamethasonum se asociaz cu o reducere mai mare a riscului de


deces neonatal i prezint mai puine efecte adverse fetale dect
(51,52)
dexamethazonum.

Ia

Standard

Medicul trebuie s indice administrarea de dexamethasonum


betamethasonum nu este disponibil, dup urmtoarea schem:

cnd

Argumentare

Dei nu exist suficiente date provenite din studii clinice care compar eficiena celor 2
medicamente, betamethasonum este de preferat atunci cnd ambele sunt
(51,52,55)
disponibile.

Ib

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice repetarea dozei de corticoid dac naterea nu s-a


produs dup mai mult de 7 zile de la administrarea corticosteroidului i riscul travaliului
prematur se menine.

Argumentare

Exist suficiente dovezi c dozele repetate de steroizi in utero nu aduc beneficii


suplimentare pentru ft i pot afecta negativ dezvoltarea parenchimului pulmonar, a
(53,54,55)
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian i a retinei
; de asemenea pot afecta
negativ creterea somatic, rezistena la insulin, circumferina cranian i maturarea
(56-66)
sistemului nervos central.

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice depirea urmtoarelor doze maxime admise:

atunci

4 doze de 6 mg administrate intramuscular la 12 ore interval

24 mg betamethasonum

24 mg dexamethasonum

Argumentare

Exist dovezi c dozele mari de corticosteroizi administrate antenatal afecteaz


(58,59,62,66)
prognosticul intelectual al copiilor tratai in utero.

Ib

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice administrarea corticosteroizilor pentru accelerarea


maturrii pulmonare fetale nainte de 24 i dup 34 sptmni complete de amenoree.

Argumentare

Nu exist dovezi ale beneficiului administrrii corticosteroizilor nainte de 24 sptmni


de amenoree, deoarece la aceast vrst gestaional exist extrem de puine alveole
(67)
primitive asupra crora corticosteroizii s-i exercite aciunea.

Ia

Nu s-a observat o mbuntire semnificativ a prognosticului neonatal dup


administrarea corticosteroizilor dup 34 sptmni de amenoree i, n plus, riscul
teoretic al afectrii negative a dezvoltrii sistemului nervos central este mai mare la
aceast vrst gestaional, cnd se nregistreaz o perioad de activitate mitotic
(68)
accelerat a celulelor neuronale.

Ib

Opiune

n cazurile cu vrsta gestaional mai mare de 34 sptmni i imaturitate pulmonar


demonstrat prin analizarea lichidului amniotic medicul poate opta pentru administrarea
(69.70)
corticosteroizilor.

Argumentare

Dup 34 de sptmni complete de amenoree administrarea corticoizilor este n

Ia

Pagina 16

continuare eficient, dar reducerea ratelor de detres respiratorie, hemoragie


intraventricular i deces neonatal nu mai este semnificativ statistic. Totui,
metaanaliza Cochrane din 2006 a demonstrat beneficii pentru administrarea corticoizilor
(50)
la gravidele cu VG ntre 26 SA i 34 SA + 6 zile.
n plus, n 2005 un studiu randomizat a demonstrat reducerea riscului de disfuncie
respiratorie neonatal tranzitorie la nou-nscuii prin operaie cezarian la termen la care
(71)
s-au administrat corticosteroizi cu 48 ore naintea cezarienei programate.
Multe
ghiduri internaionale de practic recomand administrarea corticoizilor dup 34 SA dac
(72,73)
exist evidene ale imaturitii pulmonare fetale.

6.2.4
Recomandare

Ib

PASUL 4 Terapia cu antibiotice

Se recomand medicului s indice profilaxia cu antibiotice n urmtoarele situaii:

culturi din col pozitive pentru streptococul de grup B

prezena sau absena streptococului de grup B nu este documentat.

Argumentare

Toate gravidele cu travaliu prematur sunt considerate o categorie cu risc crescut pentru
sepsisul neonatal cu streptococ de grup B, astfel nct atunci cnd statusul acestei
(76,77)
infecii nu se cunoate, se recomand profilaxia cu antibiotice.

Ia

Standard

Medicul trebuie s nu indice antibioprofilaxia gravidelor cu membrane intacte i fr


semne de infecie.

Argumentare

Studiul ORACLE II nu a demonstrat nici un beneficiu al antibioprofilaxiei la gravidele cu


(78)
travaliu prematur i membrane intacte.

Ib

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice de rutin profilaxia cu antibiotice n toate cazurile


de travaliu prematur cu membrane intacte.

Argumentare

O metaanaliz ce a inclus 11 studii clinice randomizate care au nrolat n total 7428


paciente a demonstrat o reducere a riscului de infecie matern (RR 0,74; 95% CI 0,64
0,87), dar nu a demonstrat beneficii asupra prognosticului fetal, ridicnd n plus
(79)
suspiciunea creterii mortalitii neonatale n cazurile cu antibioprofilaxie.

Ia

Recomandare

n cazul administrrii profilactice, se recomand medicului s indice urmtoarele


preparate:

benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. sau i.m. la 6 ore


sau
ampicillinum 2 g i.m. sau i.v. la 12 ore
sau

Argumentare

erythromicinum 250 mg i.m. sau i.v. la 6 ore

Utilizarea antibioticelor enumerate este asociat cu scderea semnificativ a riscului de


(78,80)
corioamniotit i de infecie neonatal.

6.2.5

Ia

PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimarea


travaliului prematur

Recomandare

Se recomand medicului s nu indice efectuarea tocolizei profilactice dup suprimarea


cu succes a travaliului prematur.

Argumentare

Nu exist dovezi c administrarea profilactic de antagoniti de oxitocin, 2simpatomimetice sau blocante de calciu ar duce la scderea ulterioar a riscului de
(81,82,83)
natere prematur la pacientele tratate comparativ cu placebo.

Ia

Pagina 17

6.2.6

PASUL 6: Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea


travaliului prematur

Standard

Medicul trebuie s transfere parturienta nainte de expulzie ntr-o maternitate de grad II


sau III.

Argumentare

ntr-o maternitate de grad II sau III nou-nscutul prematur va putea beneficia de ngrijire
specific.

Standard

n alegerea modalitii de natere medicul trebuie s ia n considerare urmtorii factori:

condiiile obstetricale
i

Recomandare

starea ftului

n cazul feilor aflai n prezentaie cranian, se recomand ca n absena indicaiilor


materne sau fetale pentru operaie cezarian, medicul s practice naterea pe cale
vaginal cu:

menajarea membranelor amniocoriale pn la dilataie complet


i

epiziotomie profilactic

Argumentare

Naterea vaginal n cazul prematurului se asociaz cu o rat mai mic a complicaiilor


(84)
materne comparativ cu naterea prin operaie cezarian.
Analiza mai multor studii ce
au investigat frecvena complicaiilor materne i neonatale dup naterea vaginal
versus cezarian la VG cuprinse ntre 24 i 36 SA a demonstrat creterea semnificativ
a morbiditii materne n grupul alocat operaiei cezariene, fr obinerea unor beneficii
(85)
fetale: ratele hemoragiei intraventriculare au fost similare n ambele grupuri.

IV

Standard

Dac membranele amniocoriale se rup spontan, medicul trebuie s examineze genital


pacienta ct mai curnd posibil.

Argumentare

Examenul clinic este util pentru a exclude un eventual prolaps de cordon ombilical.

Recomandare

n cazurile cu prezentaie pelvian se recomand medicului ca pentru finalizarea sarcinii


s nu indice de rutin operaia cezarian.

Argumentare

Operaia cezarian n cazul prematurilor n prezentaie pelvian nu comport, pe termen


(86)
lung, riscuri semnificativ mai mici pentru ft fa de naterea vaginal.
Observaie: n SUA, Canada i majoritatea rilor europene, marea majoritate a
sarcinilor la termen cu fei n prezentaie pelvian sunt finalizate prin operaie cezarian
electiv i aceast cretere a cezarienelor, n astfel de cazuri, a dus la pierderea
abilitilor unei asistene de calitate a naterii pe cale vaginal n prezentaie pelvian.
Din acest motiv i n cazul prematurilor majoritatea naterilor n prezentaie pelvian se
finalizeaz cu operaie cezarian, dei nu exist dovezi ale beneficiilor acesteia n
(87)
comparaie cu naterea vaginal.

Ib

Recomandare

Se recomand medicului s nu efectueze aplicaia de forceps de rutin la naterea


ftului n prezentaie cranian.

Argumentare

Forcepsul "protector" aplicat de rutin n unele clinici la naterea prematurului n


(88)
prezentaie cranian nu s-a demonstrat a avea vreun beneficiu.

Ib

Recomandare

Se recomand medicului ca n cazurile cu factori de risc suplimentari materni sau fetali


(de exemplu preeclampsie, sngerare vaginal, traseu cardiotocografic fetal de alarm)
s indice efectuarea naterii prematurului prin operaie cezarian.

Argumentare

ntr-un studiu comparativ al ratelor de supravieuire a nou-nscuilor prin operaie


cezarian versus natere vaginal analizate n dou grupuri distincte cu risc crescut
(prematuritate asociat, de exemplu, cu IUGR sau cu preeclampsie) versus risc sczut
cezariana s-a demonstrat a nu avea beneficii n grupul de sarcini cu risc sczut, n timp

Ib

Pagina 18

ce n grupul sarcinilor cu risc crescut cezariana s-a dovedit benefic (mortalitatea


neonatal i complicaiile materne au fost semnificativ mai reduse n grupul randomizat
(89)
pentru cezarian).

Etapizarea conduitei n cazul gravidelor cu travaliu prematur i membrane


rupte

6.3
6.3.1

PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea naterii i a


celor la care se indic instituirea tocolizei

Standard

Medicul trebuie s trieze cazurile n care se indic prelungirea sarcinii i a celor n care
se indic finalizarea naterii.

Argumentare

Prematuritatea rmne cea mai frecvent cauz de deces neonatal n cazul rupturii
premature de membrane. Riscul prematuritii trebuie contrabalansat cu cel al infeciei
materne i fetale, dac sarcina este lsat s continue. Motivul pentru care trebuie
ncercat prelungirea sarcinii este acela de a da timp pentru producerea maturrii
(25-31)
pulmonare a ftului.

Standard

Medicul trebuie s indice finalizarea naterii n toate cazurile n care exist contraindicaii
absolute pentru efectuarea tocolizei (vezi contraindicaiile tocolizei cu argumentrile
aferente de la capitolul VI.2.2 PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate).

6.3.2
Recomandare

PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate

Se recomand ca medicul s indice tocoliza n caz de:

sarcin cu VG ntre 26 i 34 sptmni de amenoree

absena contraindicaiilor tocolizei enumerate anterior

Argumentare

Exist n prezent cel puin 17 studii clinice randomizate cuprinznd un total de 2284 de
paciente luate n studiu, studii ce au comparat tocoliza cu lipsa tratamentului sau
(31)
placebo.
Multe studii au inclus i terapia de meninere a tocolizei numai dac i dup
ce contraciile au ncetat. Unele studii au exclus pacientele cu membrane rupte, dar n
alte studii acestea au fost incluse. Utilizarea tocoliticelor a fost asociat cu reducerea
procentului de nateri n 24 de ore (OR 0.47; 95% CI 0.29-0.77), 48 de ore (OR 0.57;
(25-31)
95% CI 0.38-0.83) i 7 zile (OR 0.60; 95% CI 0.38-0.95).

Ia

Standard

Medicul trebuie s adopte aceeai conduit ca cea descris la capitolul VI.2.2. PASUL 2
Instituirea tocolizei n cazurile selectate

6.3.3
Standard

PASUL 3 Terapia cortizonic

Medicul trebuie s adopte aceeai conduit ca cea descris la capitolul VI.2.3. PASUL 3
Terapia cortizonic

6.3.4

PASUL 4 Terapia cu antibiotice

Standard

Medicul trebuie s indice administrarea profilactic de antibiotice dac naterea nu s-a


produs n intervalul de 12 ore de la ruperea membranelor amniocoriale.

Argumentare

Utilizarea antibioticelor dup ruperea membranelor amniocoriale este asociat cu


scderea semnificativ a corioamniotitei i cu reducerea numrului de prematuri nscui
la 48 ore 7 zile de la randomizare. n plus, s-a constatat ameliorarea i a altor indicatori
ai morbiditii neonatale: reducerea riscului de infecie neonatal, a consumului de
surfactant, a necesitii oxigenoterapiei i a numrului de anomalii cerebrale detectate
(90)
ecografic la externare.

Ia

Pagina 19

Recomandare

Medicului i se recomand s foloseasc antibioticele n cazurile cu membrane


amniocoriale rupte la care s-a decis instituirea tocolizei.

Argumentare

Administrarea antibioticelor la gravidele cu membrane rupte prematur se asociaz cu


ntrzierea naterii i reducerea morbiditii neonatale. Succesul tocolizei este mai
probabil atunci cnd se asociaz terapia antibiotic (ampicilinum + metronidazolum) n
(90)
cazurile cu membrane amniocoriale rupte.

Ia

Standard

Dac este prezent un fir de cerclaj al colului, medicul trebuie s l ndeprteze imediat
(91)
dup evidenierea sa i s l trimit la laborator pentru culturi i antibiogram.

Argumentare

Prezena firului de cerclaj n cazurile cu membrane amniocoriale rupte crete riscul


(91)
infeciei intraamniotice
iar la pacientele aflate n travaliu exist risc de leziuni ale
colului.

IV

Recomandare

Se recomand ca medicul s indice antibioprofilaxia infeciei cu streptococ de grup B la


toate gravidele cu membrane rupte care nu prezint culturi negative pentru acest
germene efectuate recent.

Argumentare

Antibioticele active pe streptococul de grup B au rolul de a reduce riscul de sepsis


(92,93)
neonatal.

IV

Recomandare

Se recomand medicului ca pn la obinerea unor rezultate ale culturilor s indice


(94)
administrarea profilactic a urmtoarelor preparate:

benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. sau i.m. la 6 ore


sau
ampicillinum 2 g i.m. sau i.v. la 12 ore
sau

Argumentare

erythromicinum 250 mg i.m. sau i.v. la 6 ore

Utilizarea antibioticelor enumerate este asociat cu scderea semnificativ a riscului de


corioamniotit i de infecie neonatal. Acestea s-au dovedit sigure pentru nou-nscut,
spre deosebire de asocierea amoxicilin-acid clavulanic care a dus la creterea riscului
(90,95)
de enterocolit ulcero-necrotic (RR 4,72).

6.3.5

Ia

PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimarea


travaliului prematur
C

Recomandare

Se recomand medicului s indice un examen ecografic obstetrical.

Argumentare

Examenul ecografic este indicat pentru evaluarea strii de bine i a creterii ftului,
(96,97)
precum i pentru determinarea indexului de LA.

IV

Opiune

Medicul poate opta pentru realizarea amnioinfuziei n cazurile cu oligoamnios sever (AFI
sub 2 cm).

Argumentare

Oligoamniosul (index < 2 cm) se asociaz cu scurtarea fazei de laten i risc crescut de
corioamniotit dar i de moarte fetal in utero. Metoda a fost propus pentru scderea
riscului de suferin fetal prin compresia cordonului ombilical, precum i pentru
scderea riscului de hipoplazie pulmonar i de sindrom postural n cazurile cu
(98,99)
prematuritate extrem.

IIa

Amnioinfuzia nu i-a dovedit ns eficiena n scderea mortalitii i morbiditii


(100)
neonatale.

Ia

Opiune

Medicul poate opta pentru efectuarea amniocentezei n vederea stabilirii maturitii


pulmonare fetale ntre 32 i 34 sptmni de amenoree.

Argumentare

Amniocenteza poate fi util pentru aprecierea maturitii pulmonare fetale ntre 32 i 34


sptmni de amenoree i a oportunitii inducerii travaliului, dar utilizarea acestei
tehnici invazive nu este larg acceptat. De asemenea amniocenteza poate fi util pentru
(72,97,101)
diagnosticul infeciei intrauterine.

IV

Pagina 20

Recomandare

n absena apariiei corioamniotitei sau a suferinei fetale, se recomand medicului s


efectueze demersuri pentru ca sarcina s continue pn la 34 sptmni de amenoree.

Argumentare

Dup VG de 34 de SA riscul mortalitii i morbiditii neonatale este redus i exist


totodat dovezi c ncercarea de prelungire a gestaiei nu aduce beneficii
(102)
suplimentare.

IV

Recomandare

Se recomand medicului s efectueze demersuri pentru ca sarcina s evolueze spre


termen n rarele cazuri n care sunt ndeplinite simultan urmtoarele condiii:

eliminarea de lichid amniotic nceteaz complet dup un timp


i
ecografia indic prezena lichidului amniotic n cantitate normal
i

nu sunt prezente semne de corioamniotit.

Argumentare

Studii recente axate pe VG 34 -36 SA au demonstrat c acest grup de nou-nscui


prezint un risc mai mare de complicaii neonatale (sindrom de detres respiratorie,
hipoglicemie, deficiene de termoreglare i de alimentaie) comparativ cu nou-nscuii la
termen, ceea ce a dus la creterea duratei de spitalizare i a costurilor serviciilor
(102,103)
medicale.
Un alt studiu a demonstrat scderea semnificativ statistic a morbiditii
(104)
neonatale proporional cu creterea VG ntre 34 i 39 SA.

III

Recomandare

Indiferent de viabilitatea fetal se recomand medicului s situeze pe prim plan starea


matern.

Argumentare

Ruptura prematur de membrane n cazurile cu fei neviabili sau la limita viabilitii pune
probleme deosebite n obstetrica modern; principalul risc matern este corioamniotita
(corioamniotita clinic manifest apare la 13 60% dintre gravidele cu RPmM i incidena
(105)
acesteia se coreleaz invers proporional cu VG).
. Riscul fetal major este reprezentat
de hipoplazia pulmonar letal ce apare datorit oligoamniosului sever i instalat
precoce n sarcin. Cu o conduit conservatoare optim 57% dintre paciente nasc n
(106)
decursul primei sptmni i 22% nasc dup o lun sau mai mult.
Metaanaliza a 201
cazuri din 11 studii clinice a artat o rat de supravieuire medie a feilor rezultai din
tratamentul conservator al sarcinilor sub 24 de sptmni de amenoree i membrane
(107)
rupte ca fiind de 21%.
Riscul raportat al hipoplaziei pulmonare n cazurile cu
(108,109)
membrane rupte ntre 16 26 sptmni de amenoree variaz ntre 1 i 27%.
Factorii determinani ai hipoplaziei pulmonare letale sunt: ruptura prematur de
membrane n trimestrul II de sarcin, oligohidramniosul sever i durata mai mare de 14
(110)
zile a acestuia datorit rupturii de membrane.
Oligohidramniosul prelungit se
(111)
asociaz de asemenea cu deformri in utero ale membrelor i deformri faciale.

IV

Standard

n cazurile cu membrane rupte la care s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul
trebuie s adopte conduita descris n ghidul "Ruptura prematur i precoce de
membrane".

6.3.6
Standard

PASUL 6 Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea


travaliului prematur

n cazurile cu membrane rupte la care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur


medicul trebuie s adopte conduita descris n capitolul VI.2.6. PASUL 6: Managementul
cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur

Pagina 21

7 URMRIRE I MONITORIZARE
7.1

Monitorizarea fetal

Standard

La gravidele la care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul trebuie s


indice monitorizare fetal continu, clinic i / sau CTG.

Argumentare

Ftul prematur tolereaz mai greu travaliul comparativ cu cel la termen. Monitorizarea
cardiotocografic continu a prematurului n travaliu a fost asociat cu o rat mai mic a
mortalitii i morbiditii neonatale deoarece permite surprinderea precoce a suferinei
(1,2)
fetale n travaliu i adoptarea unei conduite corespunztoare . Atunci cnd traseul
cardiotocografic nregistrat este normal riscul de deces neonatal este redus i naterea
se poate efectua n bune condiii pe cale vaginal, n timp ce deceleraiile tardive i
variabilitatea redus a ritmului cardiac fetal bazal se asociaz cu creterea morbiditii i
(3,4,5)
mortalitii neonatale dac travaliul este lsat s continue.

IV

Standard

La gravidele la care s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul trebuie s


monitorizeze starea ftului pe toat perioada internrii prin:

auscultarea cordului fetal


sau

monitorizare cardiotocografic

test non-stres (ncepnd de la 32 SA)

Argumentare

Fenomenele antenatale ce duc la travaliu prematur pot duce de asemenea la afectare


fetal. Ftul poate dezvolta acidoz metabolic n urma unei hemoragii antepartum sau
(6)
datorit infeciei (corioamniotita). Acidoza metabolic are implicaii deosebite n cazul
prematurilor, acetia fiind mai predispui la leucomalacie periventricular asociat
(7,8)
acidozei metabolice prelungite comparativ cu feii la termen.

Opiune

La gravidele cu MR la care s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul poate s


utilizeze profilul biofizic fetal (vezi Anexa 5) i examinarea Doppler a arterelor ombilicale
pentru supravegherea strii de bine a ftului.

Argumentare

Valoarea predictiv a scorului biofizic pentru apariia corioamniotitei este cuprins ntre
(9,10,11,12)
25-80% cu o rat de rezultate fals pozitive de 2-9%.
Examinarea Doppler a
arterelor ombilicale poate s arate creterea raportului sistol/diastol, dar acest semn
(13)
nu este caracteristic infeciei intraamniotice.

IIa

Recomandare

Se recomand medicului, n cazurile cu MR i prezentaie pelvian sau transvers, mai


ales dac este prezent dilataia colului, monitorizarea continu cardiotocografic a
cordului fetal.

Argumentare

Aceasta este util pentru a putea surprinde precoce un eventual prolaps de cordon
(14)
ombilical.

IV

7.2
Standard

Monitorizarea matern

Medicul trebuie s urmreasc starea matern att n cazurile cu membrane rupte, ct i


n cazurile cu membrane intacte, indicnd s se efectueze urmtoarele:

termometrizare

determinarea pulsului matern

urmrirea caracterului scurgerilor vaginale

urmrirea frecvenei i caracterului durerilor abdominale

Pagina 22

Recomandare

Se recomand medicului, n cazurile de RPmM, s indice aplicarea unui toron vulvar


steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA i caracterul
acestuia.

Standard

n cazurile cu membrane rupte tratate conservator medicul trebuie s indice periodic


nsmnarea de culturi din lichidul amniotic.

Argumentare

La pacientele internate cu membrane rupte exist riscul supraseleciei unor germeni


viruleni.

Standard

n cazurile selectate pentru iniierea terapiei tocolitice medicul trebuie s monitorizeze cu


atenie att gravida ct i ftul pe tot parcursul administrrii tocoliticului:

monitorizare clinic i cardiotocografic pn la amendarea contraciilor

termometrizare de 4 ori pe zi

TA, AV i CU dup cum urmeaz:

la interval de 30 min (primele 2-4 ore), apoi

la interval de 2 ore (primele 24 ore), apoi

la interval de 6 ore

Argumentare

Metoda de monitorizare mai sus menionat reprezint o experien de bun practic


(15)
medical recomandat i aprobat de Colegiul Britanic de Obstetric i Ginecologie.

Standard

n funcie de tocoliticul ales medicul trebuie s monitorizeze atent apariia i agravarea


efectelor adverse specifice fiecrui preparat farmaceutic n parte (vezi Anexa 3 i ghidul
Tocoliza)

Opiune

Dac episodul ameninrii de natere prematur a fost depit i dac pacienta


tolereaz deplasarea, medicul poate s aib n vedere externarea n urmtoarele
condiii:

col scurtat

sarcin unic

acces facil la spital

suport social la domiciliu (transport la orice or, telefon)

activitate zilnic limitat

complian bun

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard

Fiecare unitate medical public sau privat care utilizeaz tocolitice i va redacta
protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Medicul trebuie s urmreasc i s trateze cazurile cu travaliu prematur i VG sub 34


SA n uniti de obstetric de nivel II sau III, care au condiii de ngrijire a nou-nscutului
(1)
prematur.

Standard

Atunci cnd naterea prematur se produce accidental n uniti cu profil obstetrical de


nivelul I sau II (fr condiii de ngrijire a nou-nscutului prematur), medicul trebuie s
indice transferul nou-nscutului prematur i al luzei n uniti de obstetric de nivel II
(1)
sau III, ct mai curnd postpartum, n condiii de stabilitate clinic materno-fetal.

Standard

Medicul neonatolog i cel obstetrician trebuie s efectueze demersurile pentru ca


transferul nou-nscutului prematur i al luzei s fie efectuat cu ambulane dotate
corespunztor.

Pagina 23

Standard

Pentru feii cu prognostic extrem de rezervat (de exemplu malformaii compatibile cu


viaa dar cu risc vital neonatal mare sau restricie sever de cretere intrauterin i
vrst gestaional sub 28 SA) medicul trebuie s informeze pacienta cu privire la:

ansele reduse de supravieuire neonatal

posibilele sechele ulterioare ale nou-nscutului

riscurile materne datorate operaiei cezariene

Argumentare

Operaia cezarian prezint riscuri mai mari pentru hemoragie, endometrit i infecii
severe n postpartum comparativ cu naterea vaginal.

Standard

n cazurile cu MR i cu VG peste 34 SA medicul trebuie s discute cu pacienta, familia


acesteia i cu medicul neonatolog riscurile i beneficiile poteniale ale prelungirii cursului
(2)
sarcinii.

Standard

n cazurile cu VG peste 34 SA i MR, medicul trebuie s adopte conduita conservatoare


(prelungirea cursului sarcinii) numai dup obinerea i documentarea consimmntului
informat al gravidei.

Standard

Medicul trebuie s interneze gravidele cu ameninare de natere prematur i VG


cuprins ntre 32 i 36 sptmni de amenoree n materniti de grad II sau III cu secie
(1)
de terapie intensiv neonatal.

Standard

Medicul trebuie s ngrijeasc gravidele cu ameninare de natere prematur i VG


cuprins ntre 26 i 32 SA sau cele care prezint i alte morbiditi asociate care
ntunec prognosticul fetal (de exemplu prematuritate + restricie sever de cretere
intrauterin, preeclampsie, etc.) doar n materniti de grad III.

Argumentare

Riscul unor complicaii materne i neonatale severe este foarte mare n aceste cazuri.

Standard

naintea internrii gravidei cu travaliu prematur sau/i RPmM medicul obstetrician trebuie
s anune medicul neonatolog i s obin acordul acestuia pentru internare.

Argumentare

Pentru evitarea situaiilor n care se constat dup naterea prematurului c


echipamentul necesar resuscitrii nou-nscutului nu este disponibil sau nu exist loc
disponibil n secia ATI neonatal pentru internarea prematurului.

Standard

Cel puin 2 persoane antrenate n tehnicile de resuscitare neonatal trebuie s fie


prezente la naterea unui prematur cu VG sub 34 SA (dintre care cel puin un medic de
specialitate neonatologie).

Pagina 24

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Gotsch F, Gotsch F, Romero R, Erez O, Vaisbuch E, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Kim SK, Hassan S, Yeo
L. The preterm parturition syndrome and its implications for understanding the biology, risk assessment,
diagnosis, treatment and prevention of preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22 Suppl 2:5-23
Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic J P, Erez O, Pineles B L, Gotsch F, et al. Recurrent preterm birth.
Semin Perinatol 2007; 31: 142158
Joseph K S, Demissie K, Kramer M S. Obstetric intervention, stillbirth, and preterm birth. Semin Perinatol
2002; 26: 250259
Moutquin J M. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(Suppl 20)3033
Ananth C V, Vintzileos A M. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem.
Clin Perinatol 2008; 35: 5367, viii
Ananth C V, Vintzileos A M. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal
Med 2006; 19: 773782
Ananth C V, Vintzileos A M. Maternal-fetal conditions necessitating a medical intervention resulting in
preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 15571563
Joseph K S, Kramer M S, Marcoux S, Ohlsson A, Wen S W, Allen A, Platt R. Determinants of preterm birth
rates in Canada from 1981 through 1983 and from 1992 through 1994. N Engl J Med 1998; 339: 14341439
Kramer M S, Platt R, Yang H, Joseph K S, Wen S W, Morin L, Usher R H. Secular trends in preterm birth: a
hospital-based cohort study. JAMA 1998; 280: 18491854
Ananth C V, Joseph K S, Oyelese Y, Demissie K, Vintzileos A M. Trends in preterm birth and perinatal
mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet Gynecol 2005; 105: 10841091
Raju T N, Higgins R D, Stark A R, Leveno K J. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term)
infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human
Development. Pediatrics 2006; 118: 12071214
Bastek J A, Sammel M D, Pare E, Srinivas S K, Posencheg M A, Elovitz M A. Adverse neonatal outcomes:
examining the risks between preterm, late preterm, and term infants. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 367
368
Moster D, Lie R T, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med
2008; 359: 262273
Swamy G K, Ostbye T, Skjaerven R. Association of preterm birth with long-term survival, reproduction, and
next-generation preterm birth. JAMA 2008; 299: 14291436
Mathews T J, MacDorman M F. Infant mortality statistics from the 2005 period linked birth/infant death data
set. Natl Vital Stat Rep 2008; 57: 132
Barker D J, Eriksson J G, Forsen T, Osmond C, Cutfield W S. Fetal origins of adult disease: strength of
effects and biological basis. Int J Epidemiol 2002; 31: 12351239
Hofman P L, Regan F, Jackson W E, Jefferies C, Knight D B, Robinson E M, Cutfield W S. Premature birth
and later insulin resistance. N Engl J Med 2004; 351: 21792186
Fernandez-Twinn D S, Ozanne S E. Mechanisms by which poor early growth programs type-2 diabetes,
obesity and the metabolic syndrome. Physiol Behav 2006; 88: 234243
Hovi P, Andersson S, Eriksson J G, Jarvenpaa A L, Strang-Karlsson S, Makitie O, Kajantie E. Glucose
regulation in young adults with very low birth weight. N Engl J Med 2007; 356: 20532063
Alexander G R. Measurement of fetal and infant maturity. Preterm birth: Causes, Consequences and
Prevention, R E Behrman, A S Butler. Institute of Medicine. 2007; 72
Allen M C, Alexander G R, Tompkins M E, Hulsey T C. Racial differences in temporal changes in newborn
viability and survival by gestational age. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14: 152158
Costeloe K, Hennessy E, Gibson A T, Marlow N, Wilkinson A R. The EPICure study: outcomes to discharge
from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659671
Saigal S, Doyle L W. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood.
Lancet 2008; 371: 261269
Escobar G J, Clark R H, Greene J D. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks gestation: we
need to ask more questions. Semin Perinatol 2006; 30: 2833
Shapiro-Mendoza C K, Tomashek K M, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for
neonatal morbidity and mortality among healthy, late preterm newborns. Semin Perinatol 2006; 30: 5460
Jain L. Morbidity and mortality in late-preterm infants: more than just transient tachypnea!. J Pediatr 2007;
151: 445446

Pagina 25

27. Tomashek K M, Shapiro-Mendoza C K, Davidoff M J, Petrini J R. Differences in mortality between latepreterm and term singleton infants in the United States, 19952002. J Pediatr 2007; 151: 450456
28. Shapiro-Mendoza C K, Tomashek K M, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J, Declercq E. Effect of
late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008; 121: e223
e232
29. McIntire D D, Leveno K J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births
at term. Obstet Gynecol 2008; 111: 3541
30. Ananth C V, Gyamfi C, Jain L. Characterizing risk profiles of infants who are delivered at late preterm
gestations: does it matter. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 329331
31. Khashu M, Narayanan M, Bhargava S, Osiovich H. Perinatal outcomes associated with preterm birth at 33 to
36 weeks' gestation: a population-based cohort study. Pediatrics 2009; 123: 109113
32. Mathews T J, MacDorman M F. Infant mortality statistics from the 2005 period linked birth/infant death data
set. Natl Vital Stat Rep 2008; 57: 132
33. Steer P, Flint C. ABC of labour care: Preterm labour and premature rupture of membranes. BMJ
1999;318;1059-1062.
34. Gian Carlo Di Renzo, Lluis Cabero Roura and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group
on Preterm Birth Guidelines for the management of spontaneous preterm labor
35. National
Gudeline
Clearinghouse.
Management
of
labor.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14858&search=preterm+definition
36. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:57683.
37. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin
Perinatol1996; 20:37580.
38. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH,Morrison JC. Treatment of preterm rupture
of the membranes.
39. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/chorioamnionitis">chorioamnionitis</a>
40. Goldenberg RL, JC Hauth, WW Andrews: Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 342
(2000) 1500
Evaluare i diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Gian Carlo Di Renzo, Lluis Cabero Roura and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group
on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor
National Guideline Clearinghouse. Management of Labour. Definition of preterm labour
Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, Coeverden de Groot HA, Woods DL. Perinatal Education Programme.
Maternal Care Manual; Unit 5: Preterm labour and premature rupture of the membranes.p. 2-6
Berghella V, JE Tolosa, K Kuhlman, S Weiner, RJ Bolognese, RJ Wapner: Cervical ultrasonography
compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 177 (1997) 723
Crane, J., VadenHof, M., Liston, R. (1997). Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery:
singleton and twin gestations. Obstetrics and Gynecology: 90, p. 357-63.
Ultrasound
Cervical
Lentgh
for
the
Prediction
of
Preterm
Labor:
http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=107&itemID=956
Perinatal Education Programme. Preterm Labour and Preterm Rupture of the Membranes.
http://www.gfmer.ch/PEP/pdf/UNIT-5-2005.pdf
Gonalves, L. F., Chaiworapongsa, T. and Romero, R. (2002), Intrauterine infection and prematurity. Mental
Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8: 313. doi:10.1002/mrdd.10008
Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:57683.
Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin
Perinatol1996; 20:37580.
Lewis DF, Major CA, Towers CV, Asrat T, Harding JA, Garite TJ. Effects of digital vaginal examination on
latency period in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1992; 80:630-4.
British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march 2005. Preterm labour
Gomez R, Ghezzi F, Romero R, Munoz H, Tolosa J E, Rojas I. Premature labor and intra-amniotic infection.
Clinical aspects and role of the cytokines in diagnosis and pathophysiology. Clin Perinatol 1995; 22: 281342
Goncalves L F, Chaiworapongsa T, Romero R. Intrauterine infection and prematurity. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev 2002; 8: 313
Gotsch F, Romero R, Kusanovic J P, Erez O, Espinoza J, Kim C J, Vaisbuch E, Than N G, Mazaki-Tovi S,
Chaiworapongsa T, et al. The anti-inflammatory limb of the immune response in preterm labor, intra-amniotic
infection/inflammation, and spontaneous parturition at term: a role for interleukin-10. J Matern Fetal Neonatal
Med 2008; 21: 529547

Pagina 26

16. Brar H S, Medearis A L, De Vore G R, Platt L D. Maternal and fetal blood flow velocity waveforms in patients
with preterm labor: relationship to outcome. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 15191522
17. Arias F, Rodriquez L, Rayne S C, Kraus F T. Maternal placental vasculopathy and infection: two distinct
subgroups among patients with preterm labor and preterm ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1993;
168: 585591
18. Strigini F A, Lencioni G, De Luca G, Lombardo M, Bianchi F, Genazzani A R. Uterine artery velocimetry and
spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 1995; 85: 374377
19. Kim Y M, Bujold E, Chaiworapongsa T, Gomez R, Yoon B H, Thaler H T, Rotmensch S, Romero R. Failure of
physiologic transformation of the spiral arteries in patients with preterm labor and intact membranes. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189: 1063106
20. Kim Y M, Chaiworapongsa T, Gomez R, Bujold E, Yoon B H, Rotmensch S, Thaler H T, Romero R. Failure of
physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 11371142
21. Laudanski T, Rocki W. The effects on stretching and prostaglandin F2alpha on the contractile and bioelectric
activity of the uterus in rat. Acta Physiol Pol 1975; 26: 385393
22. Hill L M, Breckle R, Thomas M L, Fries J K. Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalence and neonatal
outcome. Obstet Gynecol 1987; 69: 2125
23. Kanayama N, Fukamizu H. Mechanical stretching increases prostaglandin E2 in cultured human amnion
cells. Gynecol Obstet Invest 1989; 28: 123126
24. Ludmir J, Samuels P, Brooks S, Mennuti M T. Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine
anomalies managed in a high-risk obstetric setting. Obstet Gynecol 1990; 75: 906910
25. Phelan J P, Park Y W, Ahn M O, Rutherford S E. Polyhydramnios and perinatal outcome. J Perinatol 1990;
10: 347350
26. Holmes C H, Simpson K L, Okada H, Okada N, Wainwright S D, Purcell D F, Houlihan J M. Complement
regulatory proteins at the feto-maternal interface during human placental development: distribution of CD59
by comparison with membrane cofactor protein (CD46) and decay accelerating factor (CD55). Eur J Immunol
1992; 22: 15791585
27. Medline, CAS
28. Holmes C H, Simpson K L. Complement and pregnancy: new insights into the immunobiology of the
fetomaternal relationship. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1992; 6: 439460
29. Vanderpuye O A, Labarrere C A, McIntyre J A. The complement system in human reproduction. Am J
Reprod Immunol 1992; 27: 145155
30. Benirschke K, Kaufmann P. Villitis of unknown etiology. Pathology of the Human Placenta, K Benirschke, P
Kaufmann. Springer-Verlag, New York 1995; 596
31. Cunningham D S, Tichenor J R, Jr. Decay-accelerating factor protects human trophoblast from complementmediated attack. Clin Immunol Immunopathol 1995; 74: 156161
32. Gonzalez N C, Chairez J A, Cueto S M. (Immunology of the fetal-maternal relationship). Rev Alerg Mex 1996;
43: 1822
33. Hagmann M. Embryos attacked by mom's natural defenses. Science 2000; 287: 408
34. Xu C, Mao D, Holers V M, Palanca B, Cheng A M, Molina H. A critical role for murine complement regulator
crry in fetomaternal tolerance. Science 2000; 287: 498501
35. Romero R, Mazor M, Avila C, et al. Uterine allergy: A novel mechanism for preterm labor. Am J Obstet
Gynecol 1991; 164: 375
36. Jolley J A, Wing D A. Pregnancy management after cervical surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;
20(6)528533
37. Iams J D, Johnson F F, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a
study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1097
1103
38. Mesiano S. Roles of estrogen and progesterone in human parturition. Front Horm Res 2001;27:86104.
39. Gorodeski IG, Geier A, Lunenfeld B, Beery R, Bahary CM. Progesterone (P) receptor dynamics in estrogen
primed normal human cervix following P injection. Fertil Steril 1987;47:10813.
40. Stjernholm Y, Sahlin L, Akerberg S, Elinder A, Eriksson HA, Malmstrom A, et al. Cervical ripening in humans:
potential roles of estrogen, progesterone, and insulin-like growth factor-I. Am J Obstet Gynecol
1996;174:106571.
41. Lockwood CJ. Stress-associated preterm delivery: the role of corticotropin-releasing hormone. Am J Obstet
Gynecol 1999;180:S2646.
42. Quinton A, Cook C, Peek M. The relationship between cigarette smoking, endothelial function and
intrauterine growth restriction in human pregnancy. BJOG 2008;115:780-84 DOI: 10.1111/j.14710528.2008.01691.x.

Pagina 27

43. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, Moawad AH, Iams JD, Meis PJ, Copper RL, Johnson F, Thom E,
McNellis D, Miodovnik M, Menard MK, Caritis SN, Thurnau GR, Bottoms SF, Roberts J. The preterm
prediction study: a clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jun;174(6):1885-93
44. T Kurki. A survey of etiological mechanisms and therapy of preterm labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;
77: 137141
45. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553-82
46. Gibbs RS, Romereo R, Hillier SR, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical
infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1515-28
47. Minkoff H. Prematurity: infection as an etiologic factor. Obstet Gynecol 1983;62:13744.
48. Romero R, Mazor M, Wu YK, Sirtori M, Oyarzun E, Mitchell MD, et al. Infection in the pathogenesis of
preterm labor. Semin Perinatol 1988;12:26279
49. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, Avila C, Mazor M, Callahan R, et al. Infection and labor. V. Prevalence,
microbiology, and clinical significance of intraamniotic infection in women with preterm labor and intact
membranes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:81724
50. Goldenberg RL, JC Hauth, WW Andrews: Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 342
(2000) 1500
51. Perinatal Education Programme. Preterm Labour and Preterm Rupture of the Membranes.
http://www.gfmer.ch/PEP/pdf/UNIT-5-2005.pdf
52. Gonalves, L. F., Chaiworapongsa, T. and Romero, R. (2002), Intrauterine infection and prematurity. Mental
Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8: 313. doi:10.1002/mrdd.10008
53. Guzick DS, Winn K. The association of chorioamnionitis with preterm delivery. Obstet Gynecol 1985;65:11-16
54. Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, Coeverden de Groot HA, Woods DL. Perinatal Education Programme.
Maternal Care Manual; Unit 5: Preterm labour and premature rupture of the membranes.p. 2-6
55. Goepfert AR, RL Goldenberg, B Mercer, J Iams, P Meis, A Moawad, E Thom, JP VanDorsten, SN Caritis, G
Thurnau, M Miodovnik, M Dombrowski, JM Roberts, D McNellis: The preterm prediction study: quantitative
fetal fibronectin values and the prediction of spontaneous preterm birth. The National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units network. Am J Obstet Gynecol 183 (2000) 1480
56. Peaceman AM, WW Andrews, JM Thorp, SP Cliver, A Lukes, JD Iams, L Coultrip, N Eriksen, RH Holbrook, J
Elliott, C Ingardia, M Pietrantoni: Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a
multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 177(1997)13
57. Abenhaim HA, L Morin, A Benjamin: Does availability of fetal firbonectin testing in the management of
threatened preterm labour affect the utilization of hospital resources? J Obstet Gynaecol Can 27 (2005) 689
58. Leitich H, M Brunbauer, A Kaider, C Egarter, P Husslein: Cervical length and dilatation of the internal cervical
os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet
Gynecol 181 (1999) 1465
59. Duff P, Kopelman JN. Subclinical intra-amniotic infection in asymptomatic patients with refractory preterm
labor. Obstet Gynecol. 1987 May;69(5):756759
60. Miller JM, Jr, Pupkin MJ, Hill GB. Bacterial colonization of amniotic fluid from intact fetal membranes. Am J
Obstet Gynecol. 1980 Mar 15;136(6):796804
61. Moller M, Thomsen AC, Botch K, et al.: Premature delivery and group B streptococcal bacteriuria. Lancet
2:69-71, 1984
62. MinkoffH, Grunebaum AN, Schwarz RH, et al.: Risk factors for prematurity and premature rupture of
membranes: A prospective study of the vaginal flora in pregnancy.Am J Obstet Gynecol 150:965-972, 1984
63. McDonald HM, OLoughlin JA, Jolley P, Vigneswaran P, McDonald PH: Vaginal infections and preterm
labour. BrJ Obstet Gynaecol 98:427-435, 1991
64. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Surv. 1993 Aug;48(8):576-83.
65. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin
Perinatol 1996; 20: 375-80
66. American College of Obstetrician Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice
Bulletin No. 80: Premature rupture of membranes (Clinical management guidelines for obstetriciansgynecologists). Obstet Gynecol. 2007;109:1007-1019
67. Davidson KM. Detection of premature rupture of membranes. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:715-22
68. Caroll SG, Papiaoannou S, Nicolaides KH. Assesment of fetal activity and amniotic fluid volume in the
prediction of intrauterine infection in preterm prelabour amniorrexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1427-35
69. Baptisti A. Chemical test for the determination of ruptured membranes. Am J Obstet Gynecol 1938;35: 68890
70. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management
strategies. BJOG Volume 112 Issue s1, Pages 32 37. Published Online: Feb 16 2005. DOI: 10.1111/j.14710528.2005.00582

Pagina 28

71. Sharon L. Hillier, Joachim Martius, Marijane Krohn, Nancy Kiviat, K.K. Holmes, David A. Eschenbach. A
CaseControl Study of Chorioamnionic Infection and Histologic Chorioamnionitis in Prematurity. N Engl J
Med 1988; 319:972-978.
72. Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol 1982;59:53945
Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, et al. The impact of digital
cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol
2000;183(4): 10037
73. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management
strategies. BJOG. Mar 2005;112 Suppl 1:32-7.
74. Guzick DS, Winn K. The association of chorioamnionitis with preterm delivery. Obstet Gynecol 1985;65:11-16
75. Marijane A. Krohn, Sharon L. Hillier, Robert P. Nugent, Mary Frances Cotch, J. Christopher Carey, Ronald S.
Gibbs and David A. Eschenbach. The Genital Flora of Women with Intraamniotic Infection. The Journal of
Infectious Diseases Vol. 171, No. 6 (Jun., 1995), pp. 1475-1484
76. Cassell G, Hauth J, Andrews W, Cutter G, Goldenberg R. Chorioamnion colonization: correlation with
gestational age in women delivered following spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet
Gynecol 1993;168:425-425
77. Cassell G. Ureaplasma infection. In: Hitchcock PJ, MacKay HT, Wasserheit JN, Binder R, eds. Sexually
transmitted diseases and adverse outcomes of pregnancy. Washington, D.C.: ASM Press, 1999:175-93.
78. Hauth JC, Andrews WW, Goldenberg RL. Infection-related risk factors predictive of spontaneous labor and
birth. Prenat Neonat Med 1998;3:86-90
79. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, Gomez R, Romero R, Cassell GH. Amniotic fluid interleukin-6:
correlation with upper genital tract microbial colonization and gestational age in women delivered after
spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet Gynecol 1995;173:606-612
80. Wabwire-Mangen F, Gray RH, Mmiro FA, Ndugwa C, Abramowsky C, Wabinga H, Whalen C, Li C, Saah AJ.
Placental membrane inflammation and risks of maternal-to-child transmission of HIV-1 in Uganda. J Acquir
Immune Defic Syndr. 1999 Dec 1;22(4):379-85.
81. Newell ML, Dunn DT, Peckham CS, Semprini AE, Pardi G. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune
status and obstetric factors. The European Collaborative Study. AIDS. 1996 Dec;10(14):1675-81.
82. Mayaux M-J, Dussaix E, Isopet J, et al. Maternal virus load during pregnancy and mother-to-child
transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French Perinatal Cohort studies. J Infect Dis
1997;175:172-175
83. Kjersti M. Aagaard-Tillery, Monique G. Lin, Virginia Lupo, Alan Buchbinder, and Patrick S. Ramsey. Preterm
Premature Rupture of Membranes in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women: A Novel Case Series.
Infect Dis Obstet Gynecol. 2006; 2006: 53234. Published online 2006 April 20. doi:
10.1155/IDOG/2006/53234.
84. Treating Women in Preterm Labour.
http://www.gacguidelines.ca/index.cfm?ACT=topics&Summary_ID=57&Topic_ID=36
85. Jenifer O. Fahey, CNM, MSN, MPH. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioamnionitis: A
Review of the Literature
86. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm
labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56
87. Mercer BM, Lewis R. Preterm labor and preterm premature rupture of the membranes. Diagnosis and
management. Infect Dis Clin North Am. 1997 Mar;11(1):177-201.
88. Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N, Kayen G, Papiernik E,Cabrol D, et al. Bacterial vaginosis: prevalence and
predictive value of premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact
membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 (sous-presse).
89. Krohn MA, Thwin SS, Rabe LK, Brown Z, Hillier SL. Vaginal colonization by Escherichia coli as a risk factor
for very low birth weight delivery and other perinatal complications. J Infect Dis 1997; 175: 606- 10.
90. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B
streptococci colonization.J Infect Dis 1999; 179: 1410-5
91. Coultrip LL, Grossman JH. Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of the
amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:123142
92. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell
count,and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet
Gynecol 1996; 87: 231-7
93. Yoon BH, Yang SH, Jun JK, Park KH, Kim CJ, Romero R. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell
count,and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet
Gynecol 1996; 87: 231-7
94. Potkul RK, Moawad AH, Ponto KL. The association of subclinicalinfection with preterm labor: the role of Creactive protein.Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 642-5

Pagina 29

Conduit
1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.

18.

19.

20.

21.
22.
23.
24.
25.
26.

Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic
heterogeneity. Am J Obstet Gynecol1991; 164:467-71
Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001055.
DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub3
Hendree E. Jones. Drug Addiction During Pregnancy: Advances in Maternal Treatment and Understanding
Child Outcomes Current Directions in Psychological Science June 2006 15: 126-130
Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract
infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178. DOI: 10.1002/14651858.CD006178.pub2
Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane library.
Oxford: Update Software, 1999:issue 1.
British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march 2005. Preterm labour
Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007235. DOI: 10.1002/14651858.CD007235.pub2
Jayanta Chatterjee J, Gullam J, Vatish M, Thornton S. The management of preterm labour. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2007;92:F88-F93 doi:10.1136/adc.2005.082289
Owen J, Yost N, Berghella V, MacPherson C, Swain M, Dildy GA 3rd, Miodovnik M, Langer O, Sibai B;
Maternal-Fetal Medicine Units Network. Can shortened midtrimester cervical length predict very early
spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol. 2004 Jul;191(1):298-303.
Heath V C, Souka A P, Erasmus I. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous
preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998. 12312317.
Berghella V, Pereira L, Gariepy A. et al Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound
an observational study. Am J Obstet Gynecol 2004. 19113931397
de Carvalho M H, Bittar R E, Brizot M L. et al Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet
Gynecol 2005. 105532536.
Debbs RH, Chen J. Contemporary use of cerclage in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2009 Dec;52(4):597610.
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003253. DOI:
10.1002/14651858.CD003253
Odibo AO, Elkousy M, Ural SH, Macones GA. Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with
expectant management: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2003 Feb;58(2):130-6
Berghella V, Odibo A O., To S Meekai et al Cerclage for short cervix on Ultra sonography. Meta-analysis of
trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005. 106181189
MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal
College of Obstetricians and GynecologistsMulticenter randomized trial of cervical cerclage. Br J Obstet
Gynecol. 1993;100:516523
Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing
preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006, Issue 1. Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2
Waites KB. Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev - 01-OCT-2005;
18(4): 757-89 (MEDLINE is the source for the citation and abstract of this record ) DOI:
10.1128/CMR.18.4.757-789.2005
Perni S.C.,Vardhana S., Korneeva I.,et al: Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in midtrimester
amniotic fluid: association with amniotic fluid cytokine levels and pregnancy outcome. Am J Obstet
Gynecol191.(4): 1382-1386.2004
Perinatal Education Programme. Preterm Labour and Preterm Rupture of the Membranes.
http://www.gfmer.ch/PEP/pdf/UNIT-5-2005.pdf
British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 2A/march 2005. Preterm labour
Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, Coeverden de Groot HA, Woods DL. Perinatal Education Programme.
Maternal Care Manual; Unit 5: Preterm labour and premature rupture of the membranes.p. 2-6
Guyer B, Freedman MA, Strobino DM et al. Annual summary of vital statistics1998. Pediatrics
1999;104:12291246.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Greentop Guideline No. 1b. London:RCOG; 2002.
Escobar G J, Clark R H, Greene J D. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks gestation: we
need to ask more questions. Semin Perinatol 2006; 30: 2833

Pagina 30

27. Shapiro-Mendoza C K, Tomashek K M, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for
neonatal morbidity and mortality among healthy, late preterm newborns. Semin Perinatol 2006; 30: 5460
28. Jain L. Morbidity and mortality in late-preterm infants: more than just transient tachypnea!. J Pediatr 2007;
151: 445446
29. Tomashek K M, Shapiro-Mendoza C K, Davidoff M J, Petrini J R. Differences in mortality between latepreterm and term singleton infants in the United States, 19952002. J Pediatr 2007; 151: 450456
30. Shapiro-Mendoza C K, Tomashek K M, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J, Declercq E. Effect of
late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008; 121: e223
e232
31. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labour: a systematic review. Obstet
Gynecol 1999; 94:869-77
32. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. Diagnosis of Preterm Labor.
33. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labour: a systematic review. Obstet
Gynecol 1999; 94:869-77
34. King, J.F., Flenady, V.J., Papatsonis, D.N.M., Dekker, G.A., Carbonne, B. Calcium channel blockers for
inhibiting preterm labor (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.
Art. no.: CD002255
35. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352. DOI:
10.1002/14651858.CD004352.pub2
36. Moutquin JM, Sherman D, Cohen H, Mohide PT, Hochner-Celnikier D, Fejgin M, et al. Double blind,
randomized, controlled trial of atosiban and ritodrine in the treatment of preterm labour: a multicentric
effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1191-9.
37. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labour: a systematic review. Obstet
Gynecol 1999; 94:869-77
38. Moutquin JM, Sherman D, Cohen H, Mohide PT, Hochner-Celnikier D, Fejgin M, et al. Double blind,
randomized, controlled trial of atosiban and ritodrine in the treatment of preterm labour: a multicentric
effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1191-9.
39. French/ Australian Atosiban Investigators Group. Treatment of preterm labour with the oxytocin antagonist
atosiban: a double-blind, randomized controlled comparison with salbutamol. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2001; 98: 177-85.
40. Coomarasamy, A., Knox, E.M., Gee, H., Khan, K.S. Oxytocin antagonists for tocolysis in preterm labour a
systematic review. 21/11/2002
41. Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, Valenzuela GJ, Veille JC, Tabor B, et al. An oxytocin receptor
antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labour: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1173-83
42. King, J., Flenady, V., Cole, S., Thornton, S. Cyclo-oxygenaze (COX) inhibitors for treating preterm labour
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2006
43. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and a betasympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labour: a randomized
double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1991: 164: 141-6.
44. Norton ME, Merrill J, Cooper BA, Keller JA, Clyman RI. Neonatal complications after the administration of
indomethacin for preterm labour. N Engl J Med 1993 329: 1602-7.
45. Murphy, D.J., Fowlie, P.W., McGuire, W. Obstetric issues in preterm birth. BMJ, volume 329,. 02/10/2004
46. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(4):CD000246. Review.PMID: 12519538 (PubMed - indexed for MEDLINE)
47. Crowther, C.A., Hiller, J.E., Doyle, L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened
preterm labour ( Cochrane Review ). The Cochrane Library, Issue 3, 2006
48. Duckkit, K., Thornton, S. Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour ( Cochrane Review ). The
Cochrane Library, Issue 3, 2006
49. Report on the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, NIH Pub No.
95-3784, November 1994
50. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of
preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI:
10.1002/14651858.CD004454.pub2
51. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:878
52. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal
dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.

Pagina 31

53. Crowther, CA, Haslam, RR, Hiller, JE, et al. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to
antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:1913.
54. Spinillo, A, Viazzo, F, Colleoni, R, et al. Two-year infant neurodevelopmental outcome after single or multiple
antenatal courses of corticosteroids to prevent complications of prematurity. Am J Obstet Gynecol 2004;
191:217.
55. Baud, O, Foix-L'Helias, L, Kaminski, M, et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular
leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med 1999; 341:1190.
56. Lee, M.J., Guinn, D. Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery
57. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. NIH Consensus Statement. August 17-18, 2000
58. Walfisch, A, Hallak, M, Mazor, M. Multiple courses of antenatal steroids: Risks and benefits. Obstet Gynecol
2001; 98:491
59. Thorp, JA, Jones, PG, Knox, E, Clark, RH. Does antenatal corticosteroid therapy affect birth weight and head
circumference?. Obstet Gynecol 2002; 99:101.
60. Kumar, P, Seshadri, R. Neonatal morbidity and growth in very low birth-weight infants after multiple courses
of antenatal steroids. J Perinatol 2005; 25:698.
61. French, NP, Hagan, R, Evans, SF. Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent
development. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:114
62. Esplin, MS, Fausett, MB, Smith, S, et al. Multiple courses of antenatal steroids are associated with a delay in
long-term psychomotor development in children with birth weights <1500 grams. Am J Obstet Gynecol 2000;
182:S24.
63. Dalziel, SR, Walker, NK, Parag, V, et al. Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to
betamethasone: 30-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:1856.
64. Ashwood, PJ, Crowther, CA, Willson, KJ, et al. Neonatal adrenal function after repeat dose prenatal
corticosteroids: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:861
65. Davis, EP, Townsend, EL, Gunnar, MR, et al. Effects of prenatal betamethasone exposure on regulation of
stress physiology in healthy premature infants. Psychoneuroendocrinology 2004; 29:1028.
66. Yeh, TF, Lin, YJ, Lin, HC, et al. Outcomes at school age after postnatal dexamethasone therapy for lung
disease of prematurity. N Engl J Med 2004; 350:1304.
67. Moore, KL, Persaud, TVN. The respiratory system. In: The Developing Human, 5th Ed. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1993; 226
68. McEvoy, C, Bowling, S, Williamson, K, et al. Timing of antenatal corticosteroids and neonatal pulmonary
mechanics. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:895
69. Report on the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, NIH Pub No.
95-3784, November 1994
70. Committee on, Obstetric Practice. ACOG committee opinion: antenatal corticosteroid therapy for fetal
maturation. Obstet Gynecol 2002; 99:871.
71. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory
distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.
72. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Xavier Carbonell-Estrany X, Saling E (Coordinators of WAPM
Prematurity working group). Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J. Perinat.
Med. 36 (2008) 191196
73. The RCOG Guidelines. Premature labour steroids
74. Crowther, C.A., Henderson-Smart, D.J. Phenobarbital prior to preterm birth for preventing neonatal
periventricular haemorrage. ( Cochrane Review ). The Cochrane Library, Issue 3, 2006
75. Crowther, C.A., Henderson-Smart, D.J. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular
haemorrage. ( Cochrane Review ). The Cochrane Library, Issue 3, 2006
76. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007467. DOI:
10.1002/14651858.CD007467.pub2
77. Boyer K.M., Gotoff S.P. Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease with Selective
Intrapartum Chemoprophylaxis. N Engl J Med 1986; 314:1665-1669
78. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: The
ORACLE II randomised trial. Lancet 2001 357 NO: 9261 PG: 989-994
79. King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI:
10.1002/14651858.CD000246
80. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001058 DOI:10.1002/14651858.CD001058

Pagina 32

81. Papatsonis D, Flenady V, Liley H. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth
after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:
CD005938. DOI: 10.1002/14651858.CD005938
82. Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened
preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003927. DOI:
10.1002/14651858.CD003927
83. Naik Gaunekar N, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm
birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.:
CD004071. DOI: 10.1002/14651858.CD004071
84. Deirdre J Murphy, Peter W Fowlie, William McGuire. Obstetric issues in preterm birth. BMJ 2004;329:783786, doi: 10.1136/bmj.329.7469.783
85. Grant A, Penn ZJ, Steer PJ: Elective or selective caesarean delivery of the small baby? A systematic review
of the controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1197
86. Wolf H, Schaap AH, Bruinse HW, et al: Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm
breech delivery: a comparison of long term outcome. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:486
87. Anderson G, Strong C. The premature breech: caesarean section or trial of labour? Journal ofmedical ethics,
1988, 14, 18-24
88. Barrett JM, Boehm FH, Vaughn WK: The effect of type of delivery on neonatal outcome in singleton infants of
birth weight of 1,000 g or less. JAMA 1983; 250:625.
89. Dietl J, Arnold H, Mentzel H, Hirsch HA: Effect of cesarean section on outcome in high- and low-risk very
preterm infants. Arch Gynecol Obstet 1989; 246:91
90. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.pub2
91. Perinatal Education Programme. Preterm Labour and Preterm Rupture of the Membranes.
http://www.gfmer.ch/PEP/pdf/UNIT-5-2005.pdf
92. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Committee Opinion: number 279, December
2002. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol 2002; 100:1405.
93. Gibbs RS, Schrag S, Schuchat A.: Perinatal infections due to group B streptococci. Obstet Gynecol 2004;
104:1062
94. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn Guidelines for Prevention of Group
B Streptococcal (GBS) Infection by Chemoprophylaxis PEDIATRICS Vol. 90 No. 5 November 1992, pp. 775778
95. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007467. DOI:
10.1002/14651858.CD007467.pub2
96. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management
strategies. BJOG. Mar 2005;112 Suppl 1:32-7
97. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol. Dec
2004;31(4):765-82, vi.
98. Aagaard-Tillery KM, Nuthalapaty FS, Ramsey PS, Ramin KD. Preterm premature rupture of membranes:
perspectives surrounding controversies in management. Am J Perinatol. Aug 2005;22(6):287-97.
99. Tranquilli AL, Giannubilo SR, Bezzeccheri V, Scagnoli C. Transabdominal amnioinfusion in preterm
premature rupture of membranes: A randomised controlled trial. BJOG. 2005;112(6):759-763.
100. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews
1998, Issue 1. Art. No.: CD000942. DOI: 10.1002/14651858.CD000942
101. MG Ross, RD Eden. Preterm Labor. http://emedicine.medscape.com/article/260998-overview. Updated: Mar
2, 2010
102. Tomashek K M, Shapiro-Mendoza C K, Davidoff M J, Petrini J R. Differences in mortality between latepreterm and term singleton infants in the United States, 19952002. J Pediatr 2007; 151: 450456
103. Shapiro-Mendoza C K, Tomashek K M, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for
neonatal morbidity and mortality among healthy, late preterm newborns. Semin Perinatol 2006; 30: 5460
104. McIntire D D, Leveno K J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births
at term. Obstet Gynecol 2008; 111: 3541
105. Sharon L. Hillier, Joachim Martius, Marijane Krohn, Nancy Kiviat, K.K. Holmes, David A. Eschenbach. A
CaseControl Study of Chorioamnionic Infection and Histologic Chorioamnionitis in Prematurity. N Engl J
Med 1988; 319:972-978
106. Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996;20:389
400.
107. Dewan H, Morris JM. A systematic review of pregnancy outcome following preterm premature rupture of
membranes at a previable gestational age. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:38994.

Pagina 33

108. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Cavallone M, Ciarla I, Cappellini A. Risk factors for pulmonary hypoplasia in
second-trimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:135964
109. Moretti M, Sibai BM. Maternal and perinatal outcome of expectant management of premature rupture of the
membranes in the midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1988;n159:3906
110. Winn HN, Chen M, Amon E, Leet TL, Shumway JB, Mostello D. Neonatal pulmonary hypoplasia and
perinatal mortality in patients with midtrimester rupture of amniotic membranesa critical analysis. Am J
Obstet Gynecol 2000;182:163844
111. Shumway J, Al-Malt A, Amon E, Cohlan B, Amini S, Abboud M, et al. Impact of oligohydramnios on maternal
and perinatal outcomes of spontaneous premature rupture of the membranes at 1828 weeks. J Matern Fetal
Med 1999;8:203
Urmrire i monitorizare
1.

Robert K. Creasy, Robert Resnik, Jay D. Iams. Maternal-fetal medicine: principles and practice. Cap 34:
Preterm Labor and Delivery: 653
2. Neutra R, Feinberg S, Greenland S. Effect of fetal monitoring on neonatal death rates. N Engl J Med
299:324, 1978
3. Platt M.J., Cans C., Johnson A., Surman G., Topp M., Torrioli M.G., et al. Trends in cerebral palsy among
infants of very low birthweight (<1500g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres: a database
study Lancet 2007; 369: 43-50
4. Paul RH, Hon Eh. Clinical fetal monitoring. Effect on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 118:529, 1974
5. Oats, J. N., Chew, F. T. K. and Ratten, V. J. (1987), Antepartum Cardiotocography an Audit. Australian
and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 27: 8286. doi: 10.1111/j.1479828X.1987.tb00949.x
6. Sarah SC, William WK. Correlation between Intrapartum Cardiotocogram Findings and Cord Blood pH in
Term and Preterm Labours. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2009; 9:36-42
7. Burrus DR, OShea TM Jr, Veille JC, et al. The predictive value of intrapartum fetal heart rate abnormalities in
the extremely premature infant. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1128-32
8. Ito T., Kadowaki K., Takahashi H., Nagata N., Makio A., Terakawa N. Clinical features of and
cardiotocographic findings for premature infants with antenatal periventricular leukomalacia (1997) Early
Human Development, 47 (2), pp. 195-201
9. Yucel N, Yucel O, Yekeler H. The relationship between umbilical artery Doppler findings, fetal biophysical
score and placental inflammation in cases of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand
1997; 76:5325
10. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomised clinical trial of daily
nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes.
Am J Obstet Gynecol 1999; 181:14959.
11. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ, Mirochnick MH, Escoto DT. Fetal biophysical
profile versus amniocentesis in predicting infection in preterm premature rupture of the membranes. Obstet
Gynecol 1986; 68:48894.
12. Goldstein I, Romero R, Merrill S, OConnor WM, Mazor M, Hobbins JC. Fetal body and breathing movements
as predictors of intraamniotic infection in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol
1988; 159:3638.
13. Del Valle GO, Joffe GM, Izquierdo LA, Smith JF, Gilson GJ, Curet LB. The biophysical profile and the
nonstress test: poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture
of membranes. Obstet Gynecol 1992; 80:10610.
14. Jazayeri, A., Trupin, S.R. Premature rupture of membranes. http://www.emedicine.com/med/topic3246.htm.
aug, 7, 2006
15. The Royal Womens Hospital. Labour: Preterm Tocolysis. Clinical Practice Guidelines; last updated 09Aug-2006
Aspecte administrative
ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric,
ginecologie i neonatologie
2. Jazayeri, A., Trupin, S.R. Premature rupture of membranes. http://www.emedicine.com/med/topic3246.htm.
aug, 7, 2006
Anexe
1.

1.
2.

3.

Tocolytic drugs for women in preterm labour Royal College of obstetricians and Gynecologists
Obstetrics & Gynecology: October 1999 Volume 94 Issue 4 p 572-576. Maternal and Fetal
Cardiovascular Effects of Transdermal Glyceryl Trinitrate and Intravenous Ritodrine; Black, Rebecca S. MB
BChir; Less, Cristoph; Thompson, Catherine PhD; Pickles, Andrew PhD; Campbell, Stuart
Committee on, Obstetric Practice. ACOG committee opinion: antenatal corticosteroid therapy for fetal
maturation. Obstet Gynecol 2002; 99:871.

Pagina 34

4.
5.
6.
7.
8.

The RCOG Guidelines. Premature labour steroids


Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:878
Lee, M.J., Guinn, D. Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery
Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. NIH Consensus Statement. August 17-18, 2000
Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment:The fetal biophysical score. Clin Obstet Gynecol
1995;38:26-44.

10 ANEXE
Anexa 1.
Anexa 2.
Anexa 3.
Anexa 4.
Anexa 5.

Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010


Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Medicaia utilizata n textul ghidului
Scorul Bishop
Profilul biofizic fetal

Pagina 35

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancr, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf.
Pantelimon" Bucureti
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetric-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica ObstetricGinecologie II, Maternitatea Cuza Voda Iai

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de


Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti
Dr. Claudia Mehedinu, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Dr. Doina Mihilescu, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Universitar de Urgen "Elias"
Bucureti
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti

Prof Dr. tefan Buureanu, Clinica ObstetricGinecologie III, Maternitatea Elena-Doamna" Iai

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Judeean Universitar de


Urgen Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Ptracu, Clinica ObstetricGinecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Craiova

Dr. Bogdan Clinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"


Bucureti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de


Obstetric-Ginecologie "Panait Srbu" Bucureti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de


Obstetrica-Ginecologie Oradea

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica


Obstetric-Ginecologie III Elena-Doamna" Iai

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de ObstetricGinecologie "Panait Srbu" Bucureti


Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sntii

Conf. Dr. Lucian Pucaiu, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Trgu-Mure

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Judeean Universitar de


Urgen Cluj-Napoca

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica


Obstetric-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti

Ana Derumeaux, UNFPA

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Judeean Universitar de


Urgen Cluj-Napoca

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu"


Bucureti
Dr. Alexandru Epure, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brila, Clinica Obstetrica
Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova
Conf. Dr. Dorin Grigora, Clinica ObstetricGinecologie I, Spitalul Clinic de Obstetric i
Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu" Timioara

Conf. Dr. Anca Stnescu, Maternitatea "Bucur",


Spitalul Clinic de Urgenta Sf Ioan Bucuresti
Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea
"Polizu" Bucureti
Prof. Dr. Bla Szab, Clinica Obstetric-Ginecologie
I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de


Sntate a Reproducerii

Dr. Alma tefnescu, IOMC, Maternitatea "Polizu"


Bucureti

Prof. Dr. Vasile Valeric Horhoianu, Clinica


Obstetric-Ginecologie, Spitalul Universitar
Bucureti

Dr. Roxana ucu, Clinica Obstetric-Ginecologie,


Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureti

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu"


Bucureti
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sntii

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetric-Ginecologie I,


Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana
Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de ObstetricGinecologie "Panait Srbu" Bucureti

Alexandru Costin Ispas, Clinica ObstetricGinecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal"
Bucureti

Pagina 36

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare


Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,
excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare

Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune

Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe
tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice gradelor de recomandare


Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena
clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a


acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


Nivel Ia

Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate

Nivel Ib

Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu

Pagina 37

10.3

Anexa 3. Medicaia utilizata n textul ghidului

ATOSIBAN-nu are DCI (Tractocile, Antocin)


Indicaii

Flacon 37.5 mg/5ml sau 6.75 mg/0.9 ml


Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte cu:
- contracii uterine regulate, cu durata de cel puin 30 secunde, cu o frecven de
4 n 30 minute
- dilataie cervical de 1 pn la 3 cm ( 0-3 cm la nulipare) i tergere a colului
uterin de 50%
- vrsta 18 ani
- vrsta sarcinii cuprins ntre 24 i 33 de sptmni complete de amenoree
- frecven normal a btilor cardiace fetale

Doza pentru aduli

- 6.75 mg atosiban n bolus i.v. administrat in bolus n interval de 1 minut, apoi


- perfuzie de ncrcare cu un ritm de 18 mg/or(300 mcg atosiban/ min) timp de 3
ore, apoi
- perfuzie de ntreinere cu un ritm de 6 mg/ or (100 mcg atosiban/ min) pn la 48
ore
Doza total administrat n decursul unui ciclu terapeutic complet nu trebuie s
depeasc 330,75 mg.
Cel mult 3 repetari ale ciclului terapeutic

Contraindicaii

vrsta gestaional mai mic de 24 sau mai mare de 33 de sptmni complete


de amenoree

ruptur prematur de membrane la > 30 sptmni de amenoree

frecven anormal a btilor cardiace fetale

hemoragie uterin ante-partum, care impune natere imediat

eclampsie sau preeclampsie sever, care impune natere imediat

moarte fetal intrauterin

suspiciune de infecie intrauterin

placent praevia

dezlipire de placent

orice alt afeciune a mamei sau ftului, n condiiile creia meninerea sarcinii
prezint risc crescut

hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni

Interaciuni

nu

Sarcin i alptare

date insuficiente

Atenie!

Efecte adverse
- grea
- cefalee
- ameeli
- tahicardie
- posibila hemoragie n postpartum
Necesit cardiotocografie n timpul administrrii
Precauie la insuficena hepatic i renal
Cntrire beneficiu tocoliza versus risc corioamniotit la suspiciunea de membrane
rupte.

Pagina 38

NIFEDIPINUM
Indicaii

Tablete de 10mg, 20mg


Capsule de 10mg, 20mg
Tablete 20mg retard
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte

Doza pentru aduli

Tocoliza acut :
- Iniial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min n prima or, pn la oprirea contraciilor
1
Tocoliza de ntreinere :
- 60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lent n funcie de prezena i intensitatea
contraciilor uterine

Contraindicaii

- alergie la Nifedipinum
- cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie)
- puls peste 120bpm
- TA < 90mmHg sistolica
- frecven respiratorie > 30/min
- frecven cardiac > 170/min
- cefalee agravat
- vom persistent
- durere precordial/ dispnee
- concomitena folosirii:

Interaciuni

salbutamolum-ului, mai ales i.v.

MgSO4

antihipertensivelor

nitrailor

- efectul hipotensor poate fi potenat de alte antihipertensive


- administrarea simultan a digoxinum poate crete nivelul plasmatic al acesteia
- cimetidinum crete nivelul plasmatic al nifedipinumului
- rifampicinum crete eficacitatea nifedipinumului
- sucul de grapefruit administrat concomitent inhib metabolismul nifedipinum-ului
determinnd concentraii crescute ale acesteia

Sarcin i alptare

categoria C

Atenie!

Efecte adverse:
- tahicardie, palpitaii, hiperemie facial
- cefalee, ameli
- grea, vrsturi
Atenie la:

AV > 120/min

TA sistolic < 90 mmHg

Respiraii > 30/ min

Senzaie de lips de aer

Cefalee progresiv

Vom persistent

Precordialgii

Progresia travaliului

Pagina 39

HEXOPRENALINUM (GYNIPRAL)
Indicatii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Doza pentru aduli

Sarcin i alptare
Atenie!

Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte


Fiol de 5 ml soluie injectabil concentrat coninnd 0.025 mg sulfat de
hexoprenalinum
Tocoliza acut: 10 mcg diluat cu ser fiziologic sau soluie glucozat pn la 10
ml se administreaz i.v. timp de 5-10 min. n continuare, dac este necesar, se
administreaz prin perfuzie 0.3 mcg/min.
Tocoliza masiv: se va ncepe tratamentul cu 10 mcg ca doz de atac, i.v. lent,
urmat de o perfuzie de 0.3 mcg/min. O alt alternativ este administrarea unei
perfuzii de 0.3 mcg/min de fr o injectare prealabil a dozei de atac.
Administrarea ca perfuzie (20 picturi = 1 ml, calculat pentru trusele de perfuzie
obinuite). Concentrat pentru prepararea perfuziei (n 500 ml ser fiziologic sau
soluie glucoz 5%). Doza: 0.3 mcg/min
Nr. Fiole Nr. Picturi
1 (25 mcg) 120 pic/ min
2 (50 mcg) 60 pic/ min
3 (75 mcg) 40 pic/ min
4 (100 mcg) 30 pic/ min
Tocoliza pe termen lung: doza recomandat este de 0.075 mcg/ min.
Concentrat pentru prepararea de perfuzie (n 500 ml ser fiziologic izoton cu
sngele sau soluie 5% glucoz; doza: 0.075 mcg/ min
Nr. Fiole Nr. Picturi
1 (25 mcg) 30 pic/ min
2 (50 mcg) 15 pic/ min
Observaie: dozele menionate mai sus sunt doar instruciuni generale, tocoliza
necesitnd o adaptare individual pentru fiecare pacient tratat.
Aceleai ca pentru nifedipinum
Contraindicaii speciale:
hipertiroidism
afeciuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoz aortic subvalvular
hipertrofic, defecte de valv mitral)
afeciuni severe hepatice i renale
glaucomul cu unghi nchis
bocanii receptorilor beta neselectivi reduc sau anuleaz aciunea Gynipralumului
metilxantinele ca teofilina intensific aciunea Gynipralum-ului
efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de
Gynipralum
administrarea concomitent a altor medicamente cu activitate simpatomimetic
cum sunt anumite medicamente pentru circulaie sau ageni antiasmatici trebuie
evitat deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare
nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici
nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conin calciu sau vitamina
D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi
Catgoria ? (neclasificat de FDA)
Efecte adverse
edem pulmonar
durere precordial
ischemie miocardic
hipotensiune
aritmii
insuficien cardiac
hipopotasemie
hiperglicemie
dispnee
grea, vrsturi
febr
moarte fetal/ matern
tahicardie fetal
hipotensiune fetal
hiperinsulinemie fetal

Pagina 40

TERBUTALINUM
Indicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum


Fiol de 1 ml soluie injectabil coninnd 1 mg de terbutalinum

Doza pentru aduli

5 fiole n 500 ml soluie glucozat 5%, 10 picturi/ min

se crete doza cu cte 10 picturi/ min la fiecare 20min pn la 80 picturi/ min


sau pn la amendarea contraciilor

se menine doza eficace timp de 12-24 ore dup care se reduce gradual cu cte
10 picturi/ minut pn la suprimare

Contraindicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcin i alptare

Categoria B

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

RITODRINUM
Indicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Doza pentru aduli

150 mg ritodrinum n 500 ml soluie glucozat 5% (0.3 mg/ml)

doza de start: 50 mcg/ min; se crete doza cu 50 mcg/ min la fiecare 10 minute
pn la ncetarea contraciilor, pn la aparia efectelor adverse sau pn la
doza maxim de 350 mcg/ min

dup ncetarea contraciilor se scade doza cu 50 mcg la fiecare 30 min pn la


obinerea celei mai mici doze eficiente

Contraindicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcina i alptare

Categoria B

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

SALBUTAMOLUM
Indicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum


Fiol de 5ml ce conine 5mg de salbutamolum

Doza pentru aduli

5mg de salbutamolum se adaug n 100ml de soluie de clorur de sodiu 0.9%


pentru a obine o soluie de 50 mcg/ ml

se utilizeaz administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol 50 mcg/ ml la


o rat de perfuzie de 12 ml/ or (=10 mcg/ min) i se crete doza cu 4 ml/ or (=
3.3 mcg/ min) la fiecare 30 min pn la ncetarea contraciilor, sau pn cnd
pulsul matern atinge 120 bpm, sau pn la un maxim de 36 ml/ or (30 mcg/
min)

Contraindicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcin i alptare

Categoria C

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Pagina 41

INDOMETACINUM
Indicaii

Supozitoare coninnd 50 mg
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte

Doza pentru aduli

100 mg intrarectal la 12 ore

4 supozitoare sunt de obicei suficiente

doza maxim admis este de 400 mg ntr-un interval de 48 de ore

Contraindicaii

Materne:

leziuni preexistente gastrointestinal

alergie cunoscut la aspirin sau alte antinflamatoare nesteroidiene

tulburri de coagulare sau terapie trombolitic

disfuncie hepatic sau renal


Fetale:

vrst gestaional peste 32 de sptmni de amenoree

oligohidramnios preexistent

Interaciuni

Indometacinum-ul accentueaz efectele anticoagulantelor cumarinice (interaciuni


de deplasare); diminu efectele anticonvulsivantelor, antiparkinsonienelor, efectul
antihipertensiv al beta-adrenoliticelor, captoprilului, furosemidei, tiazidelor,
prazosinului. Probenecidul accentueaz i prelungete efectul indometacinumului;
asocierea cu litiu determina cresterea litemiei ia efectelor toxice determinate de
aceasta; cu amine simpatomimetice d hipertensiune sever .

Sarcin i alptare

Categoria C

Atenie!

Efecte adverse:

cefalee (relativ frecvent)

ameeli

anorexie

iritaie rectal i reacii alergice

cazuri izolate de hepatit, glomerulonefrit i reacii hematologice

Pagina 42

MAGNESII SULFAS (SULFATUL DE MAGNEZIU)


Indicaii

Fiole coninnd 2 g sulfat de magneziu/ 2 ml


Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte

Doza pentru aduli

doza de ncrcare: 4g sulfat de Mg n 100 ml sol Ringer lactat pe parcursul a 20


min

ulterior se cresc dozele cu 0.5g la fiecare 15 min pn la o doz maxim de


4g/or pn cnd pacienta mai prezint maxim 1 contracie la 10 min sau se
atinge doza maxim

doza maxim ( 4g/ or) se poate menine pn la 48 ore

doza terapeutic n snge este de 2-3 mmol/ L sau 4-6 mEq/ L

Contraindicaii

Interaciuni

Contraindicaii:

reacie alergic

boala Addison

hepatit

miastenia gravis

insuficien renal sever

deprimare respiratorie

bloc atrio-ventricular

leziuni miocardice, hipotensiune arterial

poteneaz efectul curarizantelor

pruden n asocierea cu barbiturice i alte hipnotice sau anestezice generale


(risc crescut de deprimare central)

Sarcin i alptare

Categoria B

Atentie!

Precauii/ Interaciuni:

toxicitate potenat n caz de disfuncie renal

precauie la pacieni digitalizai

frecvent scade alura ventricular

poate fi potenat de nifedipinum, iar administrate mpreun accentueaz


blocada neuromuscular

poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor

accentueaz efectul toxic al -mimeticelor

Semnele de intoxicaie:

scderea reflexelor osteotendinoase

sedare, stare confuzional

dispnee

hiperemie facial, transpiraii

hipotensiune

colaps cardio-circulator

stop cardiac

Se anun medicul de urgen dac apar:

respiraii < 16/min

diurez < 30 ml/or

trombocitopenie

traseu BCF anormal

Pagina 43

TRINITRATUL DE GLICERIN (NITROGLICERINUM)


Indicaii

Sistem transdermic cu eliberare 0.4 mg/ or


Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte

Doza pentru aduli

se administreaz nainte 500 ml soluie Ringer timp de 30-60 min pentru a


preveni eventualul efect hipotensor masiv
plasture de 10mg trinitrat de glicerin aplicat transdermic cu repetarea dozei la
2
1 or dac persist contraciile (doza maxim: 20mg n 24 ore)

Contraindicaii

insuficien cardiac
glaucom
tromboz coronarian acut
hipotensiune postural
hipertensiune intracranian
idiosincrazie la Nitroglicerin
stri de oc i colaps
anemii grave.

Interaciuni

nu sunt citate interaciuni cu alte medicamente

Sarcin i alptare

Categoria C

Atentie!

Efecte adeverse

cefalee
hipotensiune accentuat
congestia feei, bufeuri de cldur
senzaie de sufocare
uneori grea, vrsturi
sudoraie
slbiciune, ameeli

BETAMETHASONUM
Indicaii

Fiole coninnd 4 mg betamethasonum / 1 ml


Pentru administrare la gravidele cu sarcin 24 34 SA n scopul accelerrii
maturrii pulmonare fetale prevenirea sindromului de detres respiratorie a
(3,4,5,6,7)
prematurului.

Doza pentru aduli

O doz unic de 24 mg fracionat n 2 prize a cte 12 mg injectabil intramuscular


(3,4,5,6,7)
la 24 ore interval.

Contraindicaii

Interaciuni

Medicamente ce scad eficacitatea betamethasonum barbituricele, rifampicinum,


fenitoinum
Betamethasonum scade eficacitatea urmtoarelor medicamente: anticoagulante,
antidiabetice, insulina, izoniazida, vaccinuri, salicilai.

Sarcin i alptare

Categoria C

Atenie!

Efecte adverse:

hipersensibilitate la corticosteroizi
mai puin de 24 sau mai mult de 34 SA
infecii fungice sistemice
trombocitopenie
infecie HIV
tuberculoz
glomerulonefrit acut

SNC: depresie, flush, transpiraii, cefalee, echimoze, modificri ale dispoziiei


CV: hipertensiune, colaps circulator, tromboflebite, accidente tombembolice
GI: diaree, distensie abdominal, hemoragie GI, creterea apetitului

Pagina 44

DEXAMETHASONUM
Indicaii

Pentru administrare la gravidele cu sarcin 24 34 SA n scopul accelerrii


maturrii pulmonare fetale prevenirea sindromului de detres respiratorie a
(3,4,5,6,7)
prematurului.

Doza pentru aduli

Fiole coninnd 8 mg dexamethasonum / 2 ml


Doz unic de 24 de mg fracionat n 4 prize a cte 6 mg, administrate
intramuscular la 12 ore interval.(3,4,5,6,7)

Contraindicaii

hipersensibilitate la corticosteroizi

mai puin de 24 sau mai mult de 34 SA

infecii fungice sistemice

infecie HIV

tuberculoz

Interaciuni

Scad aciunea dexamethasonum: colestiraminum, barbituricele, rifampicinum,


efedrinum, fenitoinum, teofilinum, antiacidele.
Dexamethasonum scade efectele: anticoagulantelor, anticonvulsivantelor,
antidiabeticelor, neostigminei, vaccinurilor.
Asocierea cu urmtoarele determin potenarea efectelor adverse: alcool, salicilai,
indometacin, amfotericin B, digitalice, ciclosporin, diuretice.
Cresc aciunea dexamethasonum: salicilaii, estrogenii, indometacinum,
antibioticele macrolide.

Sarcin i alaptare

Categoria C

Atenie!

Efecte adverse:

SNC: depresie, cefalee, transpiraii, schimbrii de dispoziie, euforie, convulsii,


insomnie

CV: hipertensiune, colaps circulator, tromboflebit, embolism, tahicardie, edeme

GI: diaree, distensie abdominal, hemoragie GI, creterea apetitului

Pagina 45

10.4

Anexa 4. Scorul Bishop

Col

posterior

intermediar

anterior

Consistena

ferm

intermediar

moale

Scurtare (%)

0-30%

40-50%

50-60%

> 80%

Dilatare (cm)

nchis

1-2

3-4

>5

-3

-2

-1

+ 1, +2

Poziie

Nivelul prezentaiei
(cm fa de planul
strmtorii mijlocii)
Modificarea scorului:
Se va aduga un punct pentru:

preeclampsie

cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente

Se va scdea un punct pentru:

sarcina suprapurtat

prematuritate

ruperea prematur a membranelor amniocoriale

nuliparitate

Interpretarea scorului:
Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine:

scor Bishop sub 5

membrane amniocoriale intacte

contracii uterine neregulate

Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin:

scor Bishop peste 5

membrane amniocoriale rupte

Pagina 46

10.5

Anexa 5. Profilul biofizic fetal

Parametru

(3)

Normal (scor = 2 puncte)

Anormal (scor = 0 puncte)

Micri respiratorii fetale

Cel puin 2 episoade de micri


respiratorii fetale, cu o durat de cel
puin 30 secunde, n 30 min

Sub 2 episoade de micri


respiratorii fetale, cu o durat de cel
puin 30 secunde, n 30 min

Micri active fetale

3 episoade de MAF n 30 min

2 sau mai puine episoade de MAF


n 30

Tonus fetal

Cel puin un episod de flexie


extensie rapid a unui membru sau
deschidere nchidere pumn.

Micri absente sau micare lent i


incomplet de flexie extensie

Volumul LA

Cel puin un buzunar de LA


msurnd cel puin 2 cm n 2 planuri
perpendiculare

Cel mai mare buzunar de LA sub 2


cm n 2 planuri perpendiculare

TNS

Pagina 47