MENOPAUZA

Tranziia spre menopauz

Procesul de tranziie ctre menopauz este un contnuum sub aspect
hormonal ntre perioada reproductiv cu cicluri ovulatorii, preictibile, psre
perioada de menopauz care este caracterizat prin senescena ovarului.
Se apreciaz c din prezent o femeile vor ajunge s-i petreac o treime
din existen dup menopauz.
Numai pentru Statele Unite se apreciaz c n anul 2050, vor fi 55 milioane
de femei la vrsta menoapauzei si se va dezvolta o medicin specific
pentru aceast nou frontier a evoluiei demografice a omenirii

Terminologie
Menopauza: termenul definete momentul de la 1 an de la ultimul ciclu
menstrual
Postmenopauza: perioada care urmeaz de la un an de la ultimul ciclu i pn la
terminarea existenei
Termenul mai vechi de perimenopauz desemneaz ultimii ani ai vieii
reproductive, de obeicei ntre 40 i 50 de ani n care se manifest cicluri
neregulate i care dureaz 1 an dup ultima menstruaie.
Acest termen este inlocuit cu acela de tranziie (spre) la menopauz, se
extinde pe o perioad de 4-7 ani i ncepe din jurul vrstei de 47 de ani.

Stadii

-5
Termino
logie

-4

Perioada

reproductiv

iniial

Maxim

-3

-2

-1

iniial

Durata
perioadei

variabila

Ciclul

Variabil

Regulat

Cicluri
variabile cu
peste 7 zile
fa de
normal

Endocrino
logie

FSH
Normal

FSH
crescut

FSH

Postmeno
pauz

Tranziia
spre
menopauz

Tardiv

Tardiv

variabil

Iniial

Tardiv

a.
1an

Pin la
deces

b. 1
4 ani

Fr

Cicluri
neregulate,
perioade de
amenoree
peste 60 de
zile

FSH

Raportul STRAW imparte perioada reproductiv i postreproductiv in

mai mute stadii.Elementul definitoriu al acestei mpriri este momentul
ultimei menstruaii.
-5 este perioada reproductiv precoce
- 4 este perioada reproductiv de vrf
- 3 este perioada reproductiv tardiv
- 2 este perioada de tranziie precoce
- 1 este perioada de tranziie tardiv
+ 1a este primul an dup menopauz
+ 1 b este perioada de 5 ani dup primul an de la ultimul ciclu
+ 2 este perioada de la 5 ani pn la terminarea vieii

n perioada de tranziie precoce -2 ciclurile pot rmne regulate, dar

intervalul dintre cicluri este alterat cu aproxiamtiv 7 zile sau mai mult.
Tipic ciclurile devin mai scurte. Fa de femeile tinere FSH este usor
crescut, nivelele de estrogeni pot fi crecute in faza folicular precoce.
Ciclurile ovulatorii alterneaz cu cicluri anovulatorii in aceast perioad
de tranziie pot apare sarcini neateptate.
In faza de tranziie tardiv anumite cicluri nu mai apar i sunt perioade
de amenoree de 60 zile, datorit perioadelor de anovulaie din ce in ce
mai frecvente

Scurtarea ciclurilor (alungire posibil)

Disfuncii sexuale
Cicluri mai abundente sau mai reduse
uscciune vaginal
Simptome vasomotorii
reducerea libidoului
valuri de cldur
coit dureros
transpiraii nocturne
Simptome somatice
tulburri de somn
cefalee
Tulburri psihologice
ameeli
accentuarea sindromului premenstrual
palpitaii
iritabilitate
dureri si mrire a snului
tulburri de dispoziie
dureri articulare i dorsale
pierderea capacitii de concentrare
Alte simptome
tulburri de memorie
incontinen urinar
uscciunea pielii, prurit
cretere n greutate

Simptomele perioadei de tranziie la menopauz

MODIFICRI ALE AXULUI HIPOTALAMO HIPOFIZOOVARIAN IN PERIOADA DE TRANZIIE LA MENOPAUZ

I MENOPAUZ

In perioada de activitate reproductiv iniial i maxim descrcrile

pulsatile de LH-RH de la nivelul hipotalamusului determin creterea iniial
a FSH, dezvoltarea foliculului ovarian recrutat anterior i creterea
estrogenilor secretai de ovar
Tranziia de la perioada reproductiv la perioada de tranziie precoce se
caracterizeaz prin creterea secreiei de FSH care determin creterea
secreiei de estrogeni de la nivelul foliculilor ovarieni. Creterea FSH
determin intrarea n secreie a mai multor foliculi i creterea nivelului de
estrogeni
Capacitatea de secreie a inhibinei a acestor foliculi care au un potenial
funcional mai redus este deasemeni redus i aceasta favorezeaz
creterea FSH, care stimuleaz maximal foliculii restani, pn la epuizarea
complet a rezervei foliculare

MODIFICRI ALE AXULUI HIPOTALAMO HIPOFIZOOVARIAN IN PERIOADA DE TRANZIIE LA MENOPAUZ

I MENOPAUZ

Reducerea rezervei funcionale a foliculilor se traduce prin anovulaie

frecvent sau continu i anomalii ale ciclului ovarian cu scurtarea ciclurilor
si apoi apariia de perioade de amenoree de 60 de zile
In momentul n care rezerva de foliculi se epuizeaz, odat cu ultimul ciclu
menstrual feed-backul negativ estrogenic dispare complet i nivelul FSH i
LH crete de 4 ori fa de valoarea din perioada reproductiv
n ultima parte a vieii reproductive foliculii au o capacitate de activare
redus
Depleia foliculilor ncepe n mod mai accelerat de la 40 de ani i chiar mai
inainte si in final ovarul i pierde ntreaga rezerv de foliculi
O femeie experimenteaz aproximativ 400 de ovulaii n timpul vieii sale
reproductive, ceea ce reprezint o foarte mic parte din rezerva de foliculi
cu care se nate aceasta ( aproximativ 700.000). Aceasta are semnificaia
c exist n mod natural o important rat de atrezie care duce n final la
pierderea rezervei foliculare i apariia menopauzei

Ovarul pemenopauzal (sus) i postmenopauzal (jos) examinat prin

ultrasonografie vaginal

MODIFICRI HORMONALE LA MENOPAUZ

Reducerea secreiei de DHEA cu vrsta cu minim dup menopauz

Reducerea Sex Hormone Binding Globulin cu creterea nivelului de
testosteron i estradiol liber, evident n raport cu nivelul general
redus al acestor hormoni datorit reducerii produciei endogene
n prima parte a perioadei de tranziie la menopauz endometrul
poate reflecta aspectul de impregnare estrogenic, fr a apare
transformarea secretorie sub influena progesteronului
Apariia sngerrilor acicclice care de cele ami multe ori sunt
determinate de deficitul de progesteron secundar anovulaiei, dar
toate aceste hemoragii necesit biopsia de endometru. Aceast
biopsie relev de obicei transformri nenenoplastice
Sngerrile mai pot apare i n postmenopauz prin: creterea
nivelului de estrogeni rezultati din aromatizarea androgenilor
suprarenali la obeze sau adminsitrarea de estrogeni ca terapie
hormonal de substituie fr administrare de progesteron

MODIFICRI HORMONALE LA MENOPAUZ

Evaluarea sngerrilor anormale la menoapuz
Ultrasonografia: nu este necesar biopsia de endometru dup
Speroff atunci cnd grosimea endometrului la ultrasonografie nu este
mai mared e 5 mm, dup ali autori, biopsia se impune n toare
cazurile chiar cnd grosimea andometrului este ntre 5-12 mm
Biopsia de endometru poate fi uneori dificil dac datorit atrofiei
colului acesta nu opoate fi deschis. Administrarea de
MISOPRISTOL, analog de prostaglandina E1 este in msur s
determine muierea colului si s permit efectuarea biopsiei
Histeroscopia poate avea avceleai obstacole morfologice ale
atrofiei ca i biopsia de endometru i poate fi efectuat dup
pretratament cu misopristol

MODIFICRI DE TERMOREGLARE
Valurile de cldur sunt insoite de creteri ale presiunii arteriale i ale
pulsului, att n somn ct i n stare de veghe.
Creste rata metabolismuilui bazal
Fenomenele se asociaz cu palpitaii, anxietate, nervozitate i panic
Fenomenele revin la normal n 30 minute
Fiziopatologic importani pentzru apariia valurilord e cldur sunt
estrogenii, deficitul sau fluctuatiile acesora. Fetele cu sindrom
Turner au deficit estrogenic dar nu incep s aib valuri de cldur
dect dac au fost anterior expuse tratamentului cu estrogeni
Estrogenii stabilesc set poit pentru nivelul termoreglrii si rspunsul
normal la stimulii termici. Reucerea estrogenilor determin
dereglarea acestui punct de stabilizare a temperaturii si determin
apariia disfunciilor de termoreglare. Dup ce timpul de la
menopauz se alungeste centrul de termoreglare se stabilizeaz din
nou

MECANISMUL VALURILOR DE CLDUR

Norepinefrina este probabil responsabil pentru detrminarea

valurilord de cldur. Estrogenii moduleaz nivelul receptorilor
tisulari ai noradrenalinei. Aceasta crete in timpul flushurilor
Estrogenii reduc nivelul receptorilor de serotonin care ar putea fi
implicai n medierea apariiei valurilor de cldur
Deficitul de estrogeni determin att creterea nivelului de
serotonin i de norepinefrin, ct si activitatea anumitor receptori
care rspund de scderea punctului de set point pentru temperatura
corpului ajungndu-se la situaia n care temperatura normal este
perceput drept prea mare i atunci este declanat pierderea de
cldur prin vasodilataie ( atunci femeia resimpte valul de cldur)
i transpiraie
Persistena nocturn a valurilor de cldur i transpiraiilor
determin tulburrile de somn, senzaia de oboseal

Riscuri pentru valurile de cldur

menopauza chirurgical
diferene rasiale: afroamerican mai mare dect caucaziene, mai mair dect
rasa galben
Prevenirea tulburrilor de somn
exerciii fizice care s reduc stressul
prevenirea activitii profesionale in timpul serii sau nopii
dac acgtivitatea profesional indice stress: vacan, activiti recreative
limitarea consumului de cafea, alcool i a fumatului
apelai la o diet sntoas
bei o cantitate suficient de ap: 4-10 pahare n prima parte a zilei
consultai un specialist pentru tratamentul tulburrilor

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZ

Reducerea densitii minerale osoase care predispune la fracturi

vertebrale, ale soldului i la alte sedii: pumn, coaste, clavicul
1,5 milione de femei din SUA au fracturi de fagilitate in fiecare an:
pumn, vertebre, sold
Mortalitatea dup o fractur de old este estimat la 30 %

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZ
Fiziopatologie
Osteoporoza de menopauz mai este denumit i osteoporoza
primar
Osteoporoza determinat de ali factori; hiperparatiroidism, cortizol,
anticoagulante, alte medicaii este denumit osteoporoza secundar
Osteoporoza primar este determinat de reducerea formrii
osoase(activitatea osteoblatic se reduce) i mai ales creterea
rezorbiei (activitatea osteoclastic este crecut), fenomene care
sunt mai rapide imediat dup menopauz
Vrsta determin reducerea aportului de calciu i vitamina D, cu
hipocalcemie relativ, stimularea secreiei de parathormon i
amplificarea perderii osoase, n absena efectului protector
estrogenic

DXA este metoda standard pentru determinara

densitii minerale

DXA este metoda standard pentru determinara

densitii minerale

Scorul T arat deferena dintre densitatea mineral osoas a femeii

examinate i cea a femeii de 25 de ani care maximum de achiziie a masei
osoase. Normal T este intre +1 i -1, Osteopenia: scorul T este mai mic dect
1 i mai mare de -2,5. Osteoporoz: scor T mai mic de -2,5. prezena unei
fracturi de fragilitate este un factor de risc pentru alt fractur

Factori de risc majori

vrsta peste 65 de ani
prezena unei fracturi vertebrale
fractur de fragilitate nainted e 40 de
ani
istoric familial de osteoporoz
tratament cu glucocorticoizi peste 3
luni
sindrom de malabsorbie
hiperparatiroidie primar
tendina la cdere
osteoporoza evident pe radiografii
menoapuza precoce, inainte de 45
de ani

Factori de risc minori

artrita reumatoid
istoric de hieprtiroidism
tratament cu anticonvulsivante
diet redus n calciu
fumatul
consumul excesiv de alcool
consumul excesiv de cafea
greutatea mai mic de 57 kg
pierdere n greutate de peste 10 % la
vrsta de 25 de ani
terapia cronic cu heparin

Factori de ric pentru osteoporoz

 Creterea incidenei patologie cardiovasculare aterosclerotice, fa de care

estrogenii au efecte protective nainte de
menopauz
Factorul de risc major este sindromul
metabolic care are drept element iniial
creterea rezistenei la insulin favorizat
de adipozitatea central, abdominal
Dup 60 de ani profilul lipidic
proaterogenic al femeii este similar ce cel
al brbatului
dup menopauz apare un profil
procoagulant cu creterea activitii
factorului VII, a fibrinogenului i PAI-1
(Plasminogen Activator Inhibitor 1)
Creterea greutii favorizat de
sedentarism
modificri dermatologice: hiperpigmentare,
depigmentare, prurit

Modificri dentare: reducerea densitii

mandibulare i pierderea dentiiei
Mamare: reducerea esutului glandular n
favoarea celui gras
SNC:
Tulburri de somn
modificri cognitive, tulburri ale memoriei
i capacitii de concentrare,
depresie
Modificri de libido i involuia tractului
genital care favorizeaz infeciile vaginale
i cistitele
Dispareunia, deficit de lubrifiere vaginal

Fenomene care survin dup menopauz

Tratamentul tulburrilor asociate menopauzei

Robert Wilson Femine Forever prima carte care descrie in 1968

beneficiiile terapiei hormonale de substituie la menopauz. S-au pus multe
sperane in caracterul portectiv al acestei terapii pentru profilaxia
complicaiilor cardio-vasculare, a demenei senile i osteoporozei
1995 studiul PEPI Postmenopasal Estrogen/Progestin Intervention a
demonstrat creterea HDL cu rol cardio-vascular protectiv, mai ales la
adminstrarea de estrogeni izolat, fr progestageni
HERS: hearth and Estrogen/progestin Replacement Study nu a putut
demonstra efectul protectiv la tratamentului fa de accidentele vasculare
fatale sau non fatale si a pus sub semnul ntrebrii efectele benefice ale
terapiei hormonale de substituie
WHY Women Health Initiative nu a demonstrat efecte protective ci o
cretere a riscului tromboembolic la 1,24, dar a artat c efectele protective
pot fi anticipate pentru femeile care incep tratamentul imediat dup
menopauz, fa de femeile care incep tratamentul mai trziu i la are riscul
cardio-vascular crete nu se reduce

RISCURI I BENEFICII ALE TRAPIEI HORMONALE DE

SUBSTITUIE
RISCURI:
riscul tromboembolic,
al accidentelor cerebrale,
al cancerului de sn,
i colelitiazei crete dac tratamentul se ncepe tardiv i dac dureaz mai
mult de 5 ani. Riscul de cancer de sn este n mod particular legat de
durata mai lung a tratamentului, peste 5 ani
BENEFICII:
creterea densitii minerale osoase,
reducerea riscului de fractur,
Reducerea riscului de cancer de colon

TRAPIA HORMONAL DE SUBSTITUIE

Indicaii
Terapia tulburrilor vasomotorii
Prevenirea i tratamentul atrofiei genitale (medicina sexual o indic pentru
ameliorarea tulburrilor de libido si dispareuniei, dar nu este o indicatie
standard of care
Prevenirea i tratamentul osteoporozei
Modaliti
Numai pentru femeile histerectomizate: tratament permanent cu estrogeni
naturali
Pentru femeile care au uter la esteogenii naturali care se administreaz 25
de zile se adaug un progestativ pentru ultimele 10 zile ale fiecrui ciclu de
tratament i urmeaz in perioada de pauz de 5 zile o hemoragie de
privare. Pentru suplimentarea estrogenic se poate monta un dispozitiv
intrauterin cu levonorgestrel (Mirena). Tratamentul ciclic este indicat mai
ales in prioada de tranziie la menopauz, iar cel exclusiv cu estrogeni n
perioada de menopauz, dac nu exist uter

TERAPIA HORMONAL DE SUBSTITUIE

Contraindicaii
Sngerare uterin independent de cauz
Sarcin suspicionat (pentru perioada de tranziie)
Neoplazie de sn n antecedente sau suspectat
Neopalzie de endometru n antecedente sau suspectat
Antecedente de tromboembolism venos profund (istoric sau suspiciune)
( estrogenii , mai ale cei administrai per os determin la trecerea prin ficat
creterea factorilor de coagulare)
Boal hepatic activ
Hipersensibilitate la componentele produsului (plasturi)
Pentru evitarea riscului tromboembolic sunt de preferat asocierile de
sterogeni naturali i porgestative n administrare transdermic, pentru c nu
au pasaj hepatic

TERAPIA HORMONAL DE SUBSTITUIE

Atenie la:
Demen
Afeciuni ale colecistului
Hipertrigliceridemie
Hipotiroidie
Retenie de fluide
Disfuncii renale
Hipocalcemie sever
Endometrioz cunoscut
Hemangioame hepatice

TERAPIA BUFEURILOR DE CLDUR

Estrogenii reduc valurile de cldur cu 75 % fa de placebo

TRATAMENTE ALTERNATIVE FARMACOLOGICE

ALE BUFEURILOR

Inhibitorii selectivi de receptori de serotonin:

Paroxetina: 12,5-25 mg/zi
Fluoxetina: 20 mg/zi
Venlafaxina: 37,5-75.150 mg/zi
Alte terapii
Clonidina (Catapresan) o,1 mg/zi
Gabapentin 900 mg/zi
Alpha metil DOPA: 1000 mg/zi

TRATAMENTE ALTERNATIVE
ALE BUFEURILOR

Fitoestrogenii-izoflavonele care se leag de receptorii estrogenici mimnd

aciunea acestora la nivelul receptorilor
Derivate de soja
Semine de in sau uleiul de semine de in (linum usitassinum): reduce
bufeurile, reduce turn-overul osos, reduce glicemia, colesterolul, are efect
protector anticancer, reduce flush-urile
Trifoiul rou (trifolium protense)
Dong Quai extract din rdcina de angelica sinensis cunoscut n medicina
tradiional chinez pentru problemele femeilor
Extractul de ridiche neagr (cimicifuga racemosa) (Klimadynon,
Extractul de Yam conine diosgenina o substan estrogen-like dar are i
mici cantiti dintr-un sterol natural care se transform n DHEA

Endometrul atrofic postmenopauzal