FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE N PSIHOLOGIA MEDICAL

Psihologie clinic i medical n practica psihologului
Ediia a III-a

 Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007

Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii
prin Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice
din nvmntul Superior

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

TUDOSE, FLORIN
Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i
medical n practica psihologului/Florin Tudose, Ediia a III-a,
Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-725-931-8
159.9:61(075.8)

Reproducerea integral sau fragmentar, prin orice form

i prin orice mijloace tehnice, este strict interzis i se pedepsete conform legii.
Rspunderea pentru coninutul i originalitatea textului
revine exclusiv autorului/autorilor.

Ilustraia copertei: Leonardo Da Vinci Mona Lisa, de Paul Laffoley

Redactor: Octavian CHEAN

Tehnoredactor: Laureniu Cozma TUDOSE
Coperta: Dup o idee de Florin TUDOSE
Bun de tipar: 10.10.2007; Coli de tipar: 17,5
Format: 16/70x100
Editura Fundaiei Romnia de Mine
Bulevardul Timioara, nr. 58, sector 6, Bucureti
Telefon, fax: (021)444 20 91; www.spiruharet.ro

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE

FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE
N PSIHOLOGIA MEDICAL
Psihologie clinic i medical n practica psihologului
Ediia a III-a

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE

Bucureti, 2007

ARGUMENT

Psihologia medical este un domeniu de interferen a dou mari practici

care privesc individul uman n strile lui fundamentale de sntate i boal.
Evoluia extraordinar de rapid a medicinei ultimilor 50 de ani nu a fost dublat,
din pcate, de o dezvoltare la fel de important a psihologiei medicale i acest
lucru a nsemnat o pierdere n calitate a actului medical i nu rareori o
ndeprtare sau o nepotrivit plasare a psihologului n echipa terapeutic.
Momentul actual este cel al unei recuperri a unei dimensiuni fundamentale
a practicii medicale, i anume, dimensiunea psihologic, dimensiune fr de care
relaia medic-pacient ar fi mereu incomplet, iar comunicarea ar fi distorsionat
sau insuficient.
Paradoxul medicinii moderne este acela c pe msur ce medicul se
consider mai obiectiv, mai despovrat de subiectivitatea aprecierilor sale i ale
pacientului, cu att ea devine o tiin, dar mai ales o practic, care i pierde
coninuturile umane, iese din propriul domeniu de aciune pentru a deveni o
practic steril pe care individul n suferin o va respinge.
Printre nevoile fundamentale ale pacientului nu se afl nici cea de savani i
cu att mai puin cea de roboi. Cel n suferin are nevoie de remedii, atunci cnd
ele exist, i ntotdeauna de alinare, empatie i simpatie. Prima nevoie a oricrui
suflet omenesc este aceea de a mprti cu cineva bucuria, dar mai ales suferina
i teama. Iar dac medicul nu este acest interlocutor, dac nici un membru al
echipei terapeutice nu are deprins arta i tiina de a asculta pacientul, acesta va
cuta cu siguran ali parteneri, iar rezultatul este c viaa i sntatea i vor fi
puse n pericol de nepriceperea acestora, care se va mpleti de minune cu
indiferena primilor.
Psihologia medical este partea cea mai subtil a artei terapeutice, este cea
care va da prilej de imagine i analiz, dar i de autodezvoltare oricrui specialist.
Psihologia ofer medicului i psihologului un adevrat tablou axiologic cu
ajutorul cruia s-i poat evalua demersul terapeutic. Ea ofer i explicaiile,
adeseori ignorate, ale unor atitudini i comportamente patogene, ba chiar i
complexul multifactorial care genereaz nu o dat sindroame i boli, care
limiteaz fiina uman n libertatea de micare, de aciune i de a se bucura.
Tot psihologia medical este aceea care arat de ce medicina i pstreaz
limitele ei empirice, n sensul cel mai bun al cuvntului, fiind obligat s abordeze
caz cu caz sau, altfel spus, personalitate cu personalitate, pe cei aflai n suferin.
Nici un pacient nu este un reper statistic dect n momentul n care nu mai este n
faa medicului sau a echipei terapeutice, fie pentru c a reuit s depeasc
boala, fie pentru c a fost depit de aceasta.
Practic multimilenar, medicina renate n mileniul al treilea ca o veritabil
pasre Phoenix, nnoindu-se mereu prin dimensiunea ei cea mai stabil,
dimensiunea psihologic. Iat de ce o carte de psihologie medical nou este mereu
diferit i iat de ce rmne un instrument de lucru de nenlocuit i de nelipsit din
activitatea oricrui psiholog i medic i mai ales a studentului n aceste domenii.
5

CUPRINS

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE ..

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII ...
I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII .
I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC
O FALS DILEM
I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE .
I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE .
I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA ....
I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA .
I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE .
I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA ..

13
13
14

II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTARE
A CONCEPTULUI
II.2. NORMALITATE I SNTATE .
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE ....
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE ...
Concepii psihanalitice despre normalitate
15 valori fundamentale ale societii americane contemporane
II.5. NORMALITATEA CA PROCES ..
II.6. NORMALITATE I COMUNICARE .
II.7. NORMALITATE I ADAPTARE .

31
31
33
34
35
37
38
39
39
40

III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES ...

III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL .
III.2. ANORMALITATE I BOAL ....
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE .
III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC ....
III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE .
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE ..
III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA ..
III.8. CONCEPTUL DE STRES ..
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE ...

43
43
46
48
51
53
53
58
59
66

IV. TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR ...

IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE ..
Teorii neobehavioriste .

68
68
69

16
18
18
19
20
22
30

Teorii psihodinamice ...

Teorii sociale ...
IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII .
ETAPELE CICLULUI VIEII ..
Perioada copilriei ...
ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) ..
ETAPA a II-a: Autonomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) ..
ETAPA a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) .
ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani)
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) ...
Perioada adult
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani)
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) ...
Perioada btrneii ...
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) ...
IV.3. TEREN PREMORBID I VRSTA .
IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII ...
IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE ..
IV.6. BOALA I PERSONALITATEA .
IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT ..
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI
DE PERSONALITATE .
IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE .
Scala de evaluare global a funcionrii (GAF Global Assessment
of Functioning ..

69
70
73
77
78
78
79
80
81
83
84
84
84
85
85
87
87
88
89

V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA, CONFLICT I CRIZ ...

V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN ...
V.2. NATURA EVENIMENTULUI .
V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR .
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI ...
V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE ....
V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR .
V.7. ABORDAREA SOCIOCLINIC (BROWN I HARRIS) .
Scala Evenimenial dup Holmes i Rahe (Social Readjustement Scale, 1967)
V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR ...
V.9. PRINCIPIUL SUMRII ..
V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI ....
V.11. SUPORT SOCIAL ...
V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) .
V.13. CLASA SOCIAL ...
V.14. SEXUL ..
V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL ....
V.16. CHESTIONARUL EVE ..

97
97
97
98
101
102
103
104
105
108
108
109
111
111
112
112
113
115

VI. MECANISMELE DE APRARE .

VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE ..
Cele 10 mecanisme de aprare clasice
VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE ...

118
118
121
121

92
92
94
95

Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping

VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL .
Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE .
VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE ..
VI.6. RESURSELE SOCIALE ....
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL .

122
124
124
125
127
129
130

VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL ...

VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE .
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA ...
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII ..
VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE ..
VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL ..
VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL ..
VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE ....
Respectul ..
Autencitatea .
Empatia
VII.8. CUVINTE CARE IDENTIFIC SINTOME I SENTIMENTE .
VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC-PACIENT ..
VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT ...
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT ..
VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL ..
VII.13. MEDICII CA PACIENI ....
VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONALA
(SINDROMUL DE BURNOUT) ...
VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT
VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE ..
VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII
VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE ....
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE
VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE ...

132
132
133
135
136
137
137
138
139
139
140
141
142
144
146
147
148

VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC

VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL ..
VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE ....
VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC ..
VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 .
VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE ...
VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA ....
VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN ..
VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII ....
VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE .
VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE .
VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII ...
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic ...
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei ...
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale .
VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE ..

163
163
164
164
165
166
167
167
168
169
169
170
170
171
172
173
174
9

149
150
153
154
157
159
160

VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE

VIII.14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA ...
VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE ....
VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE ..
VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE ..

175
175
176
176
177

IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORAL

IX.1. DISMORFOFOBIA ..
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei .
IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE ....
IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA ....
IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA ...
IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI ....
IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE ..
IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL ...
IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC .
IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI ...
IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI ..
IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI .
Tratamentul medicamentos ..
Psihoterapiile ...
IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI ..

179
179
181
184
184
186
188
189
189
190
191
192
193
194
195
196

X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE ..
X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN ..
X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT ...
X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE ....
X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE ..
X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE .
X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA ...
X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE
ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU ...
X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE ....
X.9. VAGINISMUL .
X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA ...
X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ ..
X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN ....
X.13. FRIGIDITATEA .
Frigiditatea Vs. Hipogineism ...
Frigiditatea ca sexism ..
Frigiditatea ca disfuncie sexual
Clasificare frigiditate ...
Inciden i pronostic ..
Consultul n frigiditate .
Consideraii psihodinamice n frigiditate
Frigiditatea ca aprare ...
Ameninarea extern
Homosexualitatea latent
Frica de graviditate i boli venerice
Negarea plcerii ..

201
202
203
206
207
208
211

10

212
214
214
217
217
218
219
219
220
220
220
220
221
221
221
222
222
223
223

Stimularea inadecvat .
Depresia ...
Tulburri de personalitate ...
Medicaia .
X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI ...
X.16. CALITILE SEXOLOGULUI .

223
223
223
223
224
225
227

XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE ....

XI.1. PSIHOTERAPIILE ...
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC .
Psihoterapiile de ncurajare
Psihoterapiile de susinere ..
Sugestia
Autosugestia .
Hipnoza
Reveria dirijat
Reeducarea individual ...
Biofeedbackul ...
Artterapia .
Meloterapia ..
Cromoterapia ...
Psihoterapiile scurte
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian .
Logoterapia ..
Analiza existenial (Daseinsanalyse) .
Psihanaliza ..
Psihoterapia jungian .
Psihoterapia adlerian
Terapiile de grup .
Psihodrama ..
Terapiile familiale ...
XI.1.2. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE
XI.1.2. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI ...
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI ...
XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
Imaginea extern i reclama medicamentului ..
Imaginile interne ale medicamentului ..
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN ..
XI.2.5. IATROGENII

229
229
229
231
232
232
232
233
233
234
234
234
235
236
237
237
238
239
239
239
240
240
240
241
241
242
243
244
244
245
246
247
248
252
258

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

261

11

12

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII
I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII
I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC
O FALS DILEM

I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE

I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE
I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA
I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE
I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII

Psihologia medical este i va rmne, atta timp ct arta medical va dinui,
fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul
pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii.
Vita brevis, ars longa rmne motto-ul care conine adevrul superb, dar i
implacabil al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid, schimbare
ajungnd la acceleraii ameitoare n ultimele decenii.
Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica iar acestea
sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie
genetic, transplant i protezare cibernetic, clonare i schimbare de sex cu att
relaia medic-pacient capt dimensiuni mai complexe, ajungndu-se la tipologii
nebnuite sau chiar la adevrate capcane fr ieire.
Aa cum a artat printele medicinei Hipocrate: medicul trateaz bolnavi,
nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr-adevr pe cel n suferin. n plus,
medicul trebuie s tie s responsabilizeze pacientul n ceea ce privete
comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd
suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile.
Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i formal a
medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia.
Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica
medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de
raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire)
cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medicpacient a
proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor.
Psihologia medical este nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale,
ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului.
Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va
putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu
neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufleteti ale medicului
i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era
ntunericul nepsrii sau ignoranei, vom crede c va trebui s continum.
Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau
numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce
13

vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar
aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.
Atta timp ct actul medical implic ntotdeauna relaie i comunicare, se
poate spune c medicina nu se poate practica fr psihologie, chiar dac
cunotinele de psihologie au aprut ca o determinare incontient, acumulat n
decursul practicii (Nayrac P, 1962).
Psihologia medical a revenit n for att n ceea ce privete demersul
practic, ct i consideraiile teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani
transformnd radical att practica medical, ct i intervenia din direcia
psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a
devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar
ntr-un fel sau altul activitatea cei mai muli din absolvenii facultilor de profil
din rile puternic dezvoltate.
Factorul psihic poate fi privit ntr-o dubl perspectiv: ca agent etiologic n
majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, ct i agent furnizor de sntate
exclusiv ca n cazul psihoterapiei sau adjuvant la terapia medicamentoas ori de
alt factur (Bradu Iamandescu I i Luban-Plozza, 2002).
Unii situeaz medicina, prin practica i prin obiectul su, la polul opus
psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie (Tignol J). El adaug c ne aflm
actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental
este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n
cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdeauna pentru
condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec.
Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadecvare din
ce n ce mai evident ntre extraordinarul perfecionism tehnic cu mprirea
sarcinilor i depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena
unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care
ridic probleme umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care
utilizeaz diferite registre de exprimare somatic a crei organicitate reprezint
doar un aspect i a crei luare n grij este total incomplet, aleatorie. O serie de
autori americani atrag atenie c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect
solicitrilor reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite ndreptndu-se
ctre practici non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).
I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL:
DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII
O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist,
dar exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea
ntregului spectru de activitate, n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie
ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit
ntr-o manier convenabil i unde au fost alturai doi termeni care n mod cert nu se
contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei.
Dac, n conformitate cu definiia lui Popescu Neveanu P. obiectul
psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i
problematica generic a personalitii, studiul psihologiei medicale se poate
restrnge la domeniile relaiilor interpersonale i ale grupurilor mici (Golu P.) i
are ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului i al relaiilor sale cu ambiana,
14

legturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (n mod predominant cu

medicul) i cu familia.
Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i/sau
psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. Veil Cl.
adaug ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n faa morii
fenomenele de transfer i contratransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de la
nivelul spitalului.
Pot fi inserate, conform opiniei lui Besanon G., n cadrul rubricii psihologie
medical, toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un
factor psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere
afectiv (doliu, desprire), de determinarea sau evoluia unei afeciuni somatice, sau
de relaia medic-pacient n cursul elaborrii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia
medical, adic spiritul su, este sau ar trebui s fie prezent n practica medical,
cotidian i obinuit (medicina general sau de familie) sau mai sofisticate (grefe,
tratament complex al cancerelor, cronicitate, abordarea morii etc.).
Shleanu V. i Athanasiu A. adaug n sfera de preocupri a psihologiei
medicale i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica
relaiei interpersonale medic-pacient. Aceti autori consider c psihologia medical
trebuie s fie psihologia care are n centrul ei drama persoanei umane, punnd
accentul att pe datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia
bolnavului i intuiia medical.
SUBIECTE MAJORE N STUDIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

(dup British Psychological Society)

funciile psihice elementare
psihologia social
psihologia dezvoltrii
diferenele individuale
psihologia n relaiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii,
relaiile medic-bolnav)

ncercnd s simplifice domeniul de definiie Huber W. (1992) definete

psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele
i tulburrile psihice, ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci
studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i
ale interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s
refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi
bolnav, relaia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre
psihologia sntii i psihologia comunitar.
Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de
cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulburrilor psihice
din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea
actului terapeutic, ct i n modalitile de asisten medical proiectat competent i n
comprehensiunea fa de persoana bolnav, ambian i factori de risc. Ea ofer n
acest mod i investigarea posibilitilor de prevenie sau de minimalizare a
consecinelor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii.
Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiunea de
sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o
15

pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost

redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci
existena unei stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.
I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI,
PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM
n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical i
psihologie clinic credem c, fr a fi similare, cele dou formulri acoper un
cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un
subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer la
asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf.gr.klinikos = de pat), ci la observaia
direct, imediat i nemijlocit pe care studiul de caz individual o presupune att n
medicin ct i n psihologie.
Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific
de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce
este tipic i ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiin care triete
o situaie definit. (Sillamy N., 1995).
DOMENIILE DIN CARE PSIHOLOGIA MEDICAL I EXTRAGE DATELE
ancheta social
tehnici experimentale
observare comportamental
convorbirea de la om la om
date de biotipologie
date psihanalitice.

Pe de alt parte Fedida P. (1968) arat c termenul de clinic n psihologie are un

statut problematic att n interiorul medicinii ct i n interiorul psihologiei nsi.
Huber Winfrid (1993) prefer termenul de psihologie clinic i arat c aceasta
are patru domenii de intervenie: dezvoltarea i promovarea sntii, prevenia, funcia
terapeutic i funcia de reabilitare.
NIVELUL DE INTERVENIE EXEMPLE
Scop
Promovarea
sntii
Prevenie
Terapie

Reabilitare

16

(dup Perrez M. i Baumann U., 1991)

Funcionare psihic
Configurarea
funciilor
Antrenament n rezolExperien personal
varea problemelor
Antrenarea memoriei la Training n controlul
persoanele vrstnice
stresului
Tratamentul tulburrilor Terapie comportade somn
mental cognitiv
pentru depresivi
Recuperarea memoriei
Program terapeutic
dup un traumatism
pentru alcoolism
cranian
cronic

Sisteme
interpersonale
Training n comunicarea din ntreprindere
Educaie parental
Terapia familiei cu un
copil anorexic
Terapia familial
pentru a preveni
recderile pacienilor
schizofreni

Psihologia clinic este vzut ca acionist i, evident, legat de caz fr ca n

unele situaii s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina.
Considerm c desprirea artificial psihologie clinic psihologie medical
nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda
clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni
se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte
specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de
sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos,
acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n
domeniul medical fa de propria profesiune.
ZONELE DE INTERVENIE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

dup Mayer i colab. (1991)

psihologia transportului
psihologia muncii i organizaiilor
prevenia
handicapul mintal
psihologia judiciar
depistarea precoce
case de copii i adolesceni
spitale generale
gerontologie psihiatric
foniatrie
centre de consultaie i psihologie colar
clinici psihosomatice i clinici de reabilitare
clinici i cabinete de consultaii psihiatrice
cabinete private de psihoterapie i reinserie

Nu vom putea fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin

psihologic, pentru c, aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n
nici una din ipostazele sale.
Argumente n favoarea folosirii termenului de psihologie medical
Ionescu G (1995)
prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic prin cuprinderea proble-maticii
psihologice adiacente bolnavului,
fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint mari posibi-liti de
esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor izvorte din analiza clinic,
pstrnd ca aspect fundamental elanul relaional interpersonal depete aria observaiei
imediate directe i individuale,
pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu-se ca un domeniu
aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care este ferm axat asupra
pacientului.

17

I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE

Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de
cunoatere i cercetare, cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etiologia, sociologia,
psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia
medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este
legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare,
aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.
Psihologia medical este legat de psihologia social n cele mai diverse
moduri, de la relaia sociologic medic-pacient, la impactul profesiunii medicale cu
alte profesiuni conexe medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul
biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului
(psihologia reclamei, marketing), la calitatea vieii ca indicator modern de apreciere
a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile existente n
interiorul instituiilor de asisten, la atitudinea mass-mediei fa de boal i suferin.
De asemenea, este legat de domeniul psihologiei difereniale, care, folosind
metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile
generale de evaluare, etalonare i diagnoz.
O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se pare cea
care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are, n viziunea lui Enchescu
C. (2002), ca obiect att Eul ct i SupraEul i i concentreaz studiul su asupra
cunoaterii valorilor morale prin care persoana i construiete propriile sentimente
morale, fiind complementar n acest fel psihanalizei. Psihologia moral caut s
neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s-i rspund
dilemelor legate de sensul vital i destin. Ea reface unitatea dintre prezena
corporal ca exterioritate i interioritatea reprezentat de contiin i sentimentul
moral. Cutnd s neleag persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer
salvarea nu doar ca reparaie ci i ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat n
suferin are nu doar semnificaia unui ajutor i a unui suport moral, ci este i o
contribuie la restaurarea sa.
I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE
Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu
disciplinele medicale att din punct de vedere istoric, ct i metodologic i, nu
ntmpltor, aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici
psihiatri. Pentru Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit,
constituie totui o zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru
Kretschmer, medicina psihosomatic pentru Commonwealth Found., efectele
secundare neprevzute i nedorite ale remediilor medicale pentru Balint, iar pentru
toi relaia medic-bolnav. Psihiatria reprezint pentru psihologia clinic principalul
domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice
i datele obinute sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comun a psihoterapiei
ofer un amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor
psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce date care
constituie fundamentul tiinific al psihiatriei (Huber W., 1992).
18

Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali,
economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei
tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un mod
care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psihologia medical interfer cu
psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia domeniu mereu
n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor
substane terapeutice, a eficacitii acestora, ca i a cadrului optim nosologic n care se
recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n
acest fel, psihologia medical a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (Ionescu G.,
1995).
I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne
nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul
patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic.
Astfel, dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i
psihologia patologic, care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de
comportament, de contiin i de comunicare (Sillamy N., 1995). Ea este plasat, n
opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic.
Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste
cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia
cunotin de tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd
s rspund la ntrebarea de ce?, ci se refer la desfurarea acestora n
comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. Ea i propune s ptrund
n universul morbid al subiectului (Sillamy N., 1965) pentru a cunoate viaa psihic
anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu
(Jaspers K., 1928). Minkowski E. (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport
cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica
psihiatric are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i
comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A., 1995).
Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea
explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv care
descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n
comportamentul su.
Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au
condus la o multiplicare a unghiurilor din care domeniul a fost analizat. ntr-o
lucrare recent a lui Ionescu . (1995) sunt inventariate nu mai puin de 14
perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic, abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic, psihanalitic,
social i structuralist.
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer
mijloacele de abordare a unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i
19

dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna

parte structural din corpul psihologiei medicale.
psihodinamic
explicativ

structuralist
comportamental
cognitivist

Psihopatologie
observare
descriptiv
fenomenologie

I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA

Psihosomatica este o concepie medical care st la baza diagnosticului i
terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz la un loc datele furnizate de
examenul medical obiectiv, constante biologice, date de examinarea corpului,
explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea
factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a
fost creat nc din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul
medical de ctre Alexander i coala din Chicago. n fapt orientarea
psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien care
trata boli i organe bolnave, nu bolnavi.

Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de

abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999). Acest autor consider c
urmtoarele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n
medicin:
1. Concepie holistic (integrativ) unitatea dintre SOMA i PSIHIC.
2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri
epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuroendocrinologice etc.
3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul
bolnavului) asupra bolii (Von Uexkuell)
4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti la stres:
- psihic
- de organ
5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez:
- aparent exclusiv
- sumativ

20

ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice Wirsching

M. (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o
pondere decisiv.
Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o
reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri- i interdisciplinare a viziunii
medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei
medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat
includerea psihologului n echipa de ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau
nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (LubanPlozza B., Iamandescu B.I., 2002).
Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme
de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor
psihosomatice.
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei
sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare.
Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii
cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care
l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni
medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat
ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm
c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun
disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau
sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui
numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal,
somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale
fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n
sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete
cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai
grave dect presupusele boli somatoforme.
O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu (1998)
realizarea urmtoarelor obiective:
OBIECTIVE REALIZATE DE DIRECIA PSIHOSOMATIC

(dup Iamandescu I.B., 1998)

Stabilirea ponderii factorului psihic
n apariia bolii psihosomatice (factor de
risc asociat)
n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice
(trigger-declanant)
ierarhizarea participrii sale etiologice n
contextul plurifactorial al bolii psihosomatice
21

Impactul bolii psihosomatice asupra

psihicului bolnavului

Personalitatea bolnavului

Tulburri neuro-psihice induse de boal

psihosomatic (sau coexistente ori
precednd boala psihosomatic)
Psihoterapia bolii psihosomatice
obiective

Asigurarea
terapeutice

unei

bune

compliane

reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor;

afectarea indicilor de calitate a vieii i a
inseriei socio-profesionale
ateptarea anxioas a recidivelor bolii
premorbid (primar) (factor genetic
+ factori de risc biografici)
secundar bolii

strategia de prevenire sau atenuare a

stresului psihic (SP)
modaliti
de
antrenament
pentru
confruntare cu SSP
influenarea efectiv a simptomelor bolii
psihosomatice
prioritatea pentru formule de relaxare i
participare n grup
parteneriatul pentru sntate dintre medic
i pacient (asigurarea monito-rizrii
tratamentului,
combaterea
facto-rilor
psihici perturbani)
implicarea familiei personalului medicosanitar auxiliar n echipa terapeutic
(Luban Plozza)

Programe educaionale i iniiative orgaizatorice pentru diverse categorii de

pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)

I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psihologiei
medicale de cel al apariiei medicinii.
Acest lucru ine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a
unitii funcionale soma-psyche. Problema este aprut de la nceputurile
medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european, respectiv o dat cu nceputul
filosofiei antice greceti. nelegerea unei simptomatologii i integrarea ei ntr-un
model psihopatologic i gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n
felul n care o abordare sau alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin
complex, un mod filosofic de a da perspectiv demersului logic.
Vom marca cteva repere din pasionanta istorie a apariiei psihologiei
medicale. Datele pe care le vom prezenta vin s confirme o dat n plus aseriunea
lui Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut, dar o scurt istorie,
aseriune care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.

22

 Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul

hipocratic nu poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei
greceti.
n ziua pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale,
Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de
medici, la mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai
luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i
maestru al lui Platon. Cayol J.B.
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvol-tate n
diferite fragmente filosofice este indubitabil, ntreaga Colecie
hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie
presocratic i socratic. (Dies A., 1927).
colile medicale, de la Knidos i Kos cele mai importante coli de
medicin ale antichitii, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n
apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a
sute de aezri i patrie a unor personaliti proeminente ale filosofiei
presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al
cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche
(suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form
atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil
de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima
legtur dintre cap i suflet, afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar
desparte psyche de thimos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma
(phrenes) cu care omul gndete i simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El
afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n
toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii
dintr-un principiu unic material.
Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent
schimbare, ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a
existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu.
coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu
vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsi. Fiina este,
dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este
un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se
va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil
perceput prin inter-mediul simurilor este considerat doar aparent, iar
lumea aparen-elor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i
aparin timpul i spaiul.
Atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei
printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile,
care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii
de feluri provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o
ncercare serioas de a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca
localizare. Nous-ul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa
asupra creia acioneaz.
23

 Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident

pentru c de acesta din urm depinde viaa. n secolul al VI-lea psyche
ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit
pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce, n paralel, agregatul fizic
al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai
nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este
psyche.
Pitagora este primul gnditor grec care a cutat n structurile cor-porale
suportul material al fenomenelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor
epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet-corp.
El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin
corp i este constituit dintr-un principiu cosmic eterul. El reia modelul
orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a
sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l
elibereaz din corp.

HIPPOCRATE DIN COS (460-356 a I.C.)

Medic i filosof grec. Printele medicinii

Alcmenon din Crotona, discipol al lui Pitagora, a fost o proeminent

personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege,
n timp ce animale celelalte percep, dar nu neleg Toate percepiile
ajung la creier i aici se pun de acord. n contrast cu ideile epocii,
medicul filosof din Crotona ncearc s descopere relaia sntate-boal i
s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori naturali de
origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald,
amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac
boala; ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios.
Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind
transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.
Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine,
spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris
nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui. Opera
platonician, n totalitatea ei i n devenirea ei temporal, poate fi definit
ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filosofic
care i asum omul ca element esenial.
Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp
trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om, va marca
ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern). n opera lui
Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil,
24

constituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd, pe de-o parte,

contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar de cealalt, tot ceea ce
i va succede de la Aristotel la epicurieni. Calea de rezolvare a
conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate tot att de
bine s fie corporal, excesul de probleme cu care individul se confrunt
evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic.
Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam
nruririle i faptele ce i sunt proprii. Sufletul este definit ca nemuritor
prin faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii
pentru toate cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut.
Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate
nemuritoare supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor
relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis) pregtirea
pentru moarte i revenirea sufletului n mediul su natural cosmosul.
Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii
dintr-o via anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este
facultatea prin care cunoatem eide-le, pentru c sufletul este nrudit cu
ele fiind nemuritor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor
idei admind c anumite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n
Phaidon era considerat ca acionnd independent de simuri).
Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii
platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr-o
manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a
doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera
corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi,
compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corpsuflet, afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect
sufletul entelechia. Dei n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul
ca pe o substan complet care nu are nevoie de corp, n De Anima el
precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon) este compus din
hyle (principiul material) i eidos (principiul formal). Studiind prile
sufletului, el alege calea funcional, numindu-le faculti (dynameis) i
pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la facultatea
distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului vegetativ, senzitiv i
intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag teza
despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a
unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp (De
Anima 2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel
despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete
funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el
concepe i un organ de sim comun care deosebete ntre percepiile unor
simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de
imagini independente de simuri i despre opinii, care sunt produse ale
imaginaiei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept
materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu
vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin
emoional i afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este i
25

sediul ctre care converg informaiile de la nivelul receptorilor. De

remarcat c, datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat
Aristotel (biserica catolic l consider precursor Christi n rebus
naturalibus), modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou
milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate
tiinific n tot Evul Mediu.
Filosofii stoici, modific radical viziunea asupra raportului suflet-corp.
Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este
corporal cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea i
timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi
este un corp i o fiin pe care un divin corporal o strbate pn n cele
mai mici dintre bucile sale, ntr-o manier fizic. Natura este deci
divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii tot
aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult c
viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este
o filosofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai
puternic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natura sa. Accesul la
nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrat cultur a
corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri dure,
legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic
(Daraki M., 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de
conceptul de ataraxie absena tulburrii, care ar conduce corpul la
adevrata sa unitate cu sufletul, care la rndul lui, prin ascez, l poate
face s intre n unitate cu cosmosul. Adevrata nelepciune const n a
accepta inevitabilul, care, de altminteri, se nscrie n ordinea universal
perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi,
pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa
vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu
depinde de el este un sclav.
coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar
foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul
latin Lucretius, afirm c sufletul este la fel, ca i restul universului,
alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i
inalterabili, deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o
stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim
legai de corp, pe care l nsoesc n toate fazele existenei sale, de la
creterea juvenil pn la mbtrnirea sa i, n final, n moarte. Sufletul
va fi deci afectat de bolile corpului i, n momentul morii, se va risipi n
aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin simurile
corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc
simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c
adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre i
visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, el trebuie s se
elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de plcerile vieii.
Cretinismul nu este o doctrin filosofic, dar doctrina cretin poate fi
luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz,
26

deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului

corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui
Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul
su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii
ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este
nsoit de dispariia corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare
prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista
(coexista) dect n i prin corp. Aa cum arat opera Sfntului Augustin,
cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a elaborrii interioritii umane. Dac la greci sufletul pstra ceva fundamental
impersonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe
un sine care n virtutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su
ascuns i misterios face s triasc n profunzimi sinele individual, care,
atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i transfigureaz totul,
inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate material, el nu mai
este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de substan, e o
realitate de acelai ordin ca i adevrul. Moartea sufletului ar nsemna
separarea dintre el i adevr, lucru imposibil deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea, adevrul, . n
felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior
sufletului. Este interior intimo meo. Dumnezeu se afl astfel n
adncurile sufletului.
Toma dAquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul
Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia
cretin. Doctorul angelic stabilete o ierarhie a formelor materiale i
pure ntre care ncearc s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina
uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate cu
materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de
jos reprezentant al formelor pure.

SF. THOMAS DAQUINO (1225-1274)

Cel mai important teolog al Renaterii, canonizat
n 1323, a fost supranumit doctorul angelic

Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de

gndirea aristotelian i, ulterior, de cea platonician, neoplatonicismul
aprnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n
problema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui
Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu
doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G., 1973).
Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra
materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii
27

ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune despre destinul final al omului c

ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existenei sale corporale i
intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin conjuncia
intelectului material sau posibil cu intelectul activ supraindividual.
Aceast conjuncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din
darurile lui Dumnezeu fcute acestuia. Averroes, comentnd De Anima,
afirm c intelectul n stare potenial, pe care el n numete intelect
material, unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi
oamenii el este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre
deosebire de indivizi i suflete.
Ren Descartes, n opera lui, aduce o viziune nou care va revoluiona
gndirea filosofic crend noi temelii ideilor filosofice. n tratatul asupra
pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i
caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet, care lucreaz
unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face
prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a
reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a
sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr-o micare a
corpului i, n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr-un
fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i-ar avea
natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive
ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n
mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale
ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans.
Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar
ntinderea e pasiv, fiecare micare transmindu-se din afar. Pasiunile primitive erau dup Descartes tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n
snul vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care
omul le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Ren Descartes
accentueaz la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i
corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a-i
afirma existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe
care fuziunea sufletului i corpului o provoac n experiena intim a
certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi
trebuit s rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru
substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare
(sufletul). Acest sistem salvgardeaz posibilitatea unui suflet nemuritor,
corpul aparinnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur
a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care l-a fcut, Descartes nu
a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a
nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei,
nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.
Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (16241689) care reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga
patologie, meritndu-i ntru totul, i din acest motiv, supranumele de
Hipocrate al Angliei.
28

 Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII-lea: Phillipe Pinel

(1745-1826) fondatorul psihiatriei franceze i cel al lui Benjamin Rush
printele psihiatriei americane, personaliti care, dei au acionat
independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun
observare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea
unui tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann
Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich,
Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (18161883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir
(1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i
chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni
ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i
tratate n materie, apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques.
Ribot Th. (1839-1916) este o figur remarcabil prin extraordinara sa
creativitate, care, att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i
tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia sentimentelor
i problemele psihologiei afective, deschide importante direcii n studiul
psihologiei medicale.
Lightner W (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de
psihologie din Statele Unite ale Americii i a revistei Psychological
Clinic. El este primul care folosete activitatea n echip n examinarea,
evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S. i ale colilor de
psihanaliz dezvoltate pornind de la acestea care vor avea un impact
profund asupra medicinii i psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei
medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea, ci i un model
n ceea ce privete transferul i contratransferul, precum i explicaii n
ceea ce privete fenomenul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au
fcut loc ulterior alte concepte, precum stresul, behaviorismul, teoriile
nvrii. n 1913, n Tratatul su de psihopatologie, Jaspers K. introduce
termenii de psihologie comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile de psihologie medical lui Schilder P. i Janet P. vor schimba
ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast
perioad trebuie menionat opinia lui Ernst K. (1888-1964), dup care
psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca
expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege
nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte
exigene ale profesiunii medicale.

PIERRE JANET (1859-1947)

Celebru psiholog, psihiatru i filosof francez, introduce
noiunea de subcontient i pe cea de psihastenie, este un
adept al psihologiei conduitelor i un critic fervent al
psihanalizei freudiene.
29

 Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n

Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i
interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre
Sivadon, Philippe Jeammet, E.Stern, Daniel Lagache, Dollard i
Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic
reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint, care n lucrarea sa
Medicul, bolnavul i boala i propune descrierea procesului privind
relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de
remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit
recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor
de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana
transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu
confruntare cu boala o capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle
de acest tip.
I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA
Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin
biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dinamica vieii personale,
ct i de dinamica vieii sociale (Atanasiu A., 1998) cecitatea colii de medicin
romneti postbelice, sub presiunea factorului politic i ideologic, a fost absolut.
Psihologia medical romneasc a mprtit, din pcate, soarta psihologiei universitare n timpul dictaturii comuniste, un stil excesiv de biologizant nsoind att stilul
diagnostic, ct i pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei.
Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete
fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli deosebii ai
colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin Voiculescu,
care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n afar de corp, are i suflet.
Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate universitile
de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din pcate
confuzia cu psihopatologia persist uneori, ca i ideea c un specialist fr formare
medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie.
n ara noastr, psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea
unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor
Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan Bradu Iamandescu,
Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu, Virgil Entescu,
Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.

30

II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE,

MEDICIN I VIAA PSIHIC
II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI
II.2. NORMALITATE I SNTATE
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE
TABEL: CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE

II.5. NORMALITATEA CA PROCES

II.6. NORMALITATE I COMUNICARE
II.7. NORMALITATE I ADAPTARE

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI

DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI
Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce
nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc.
Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s
devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s
fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).
Anomalie provine din cuvntul grec omalos care nseamn egal, regulat,
netEditura El este opus regularitii.
O norm este o regul, ceea ce servete la a face dreptate, a dresa i a redresa,
a norma, a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat, a crei
varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil
sau chiar stranie.
A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv,
un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ.
Orice demers psihologic i medical va rmne sub semnul unei periculoase
incertitudini n absena definirii normalitii, sarcin pe ct de util pe att de ingrat.
La dificultile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale
medicinii se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal, o serie de criterii
exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte
prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis.
Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune
relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta
precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect
sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).
Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv
din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropic, omul i, cu
prioritate inteligena uman, realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare.
Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite, deoarece
emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esenialmente subiectiv. Se
creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme
(obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate
diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii, care sunt, n rceala
lor statistic, cu adevrat obiective.
31

Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg
mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i
fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o
apreciere despre ,,ceva, realizat n colectiv) transformat n imperativ.
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s
clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca i restul domeniului
medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i
patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz, conform
acestui autor, identificnd fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care
produce descompunerea unei organizri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o
alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului.
CRITERII DE NORMALITATE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

(dup Ellis i Diamond)

contiin clar a eului personal
capacitate de orientare n via
nivel nalt de toleran la frustrare
autoacceptare
flexibilitate n gndire i aciune
realism i gndire antiutopic
asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale
angajarea n activiti creatoare
angajarea moderat i prudent n activiti riscante
contiin clar a interesului social
gndire realist
acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia
mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

Lzrescu M. subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i,

inclusiv, sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a
regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului
dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Ionescu G. (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal, artnd c
anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala
este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la
structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.
Unii autori consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast
imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care
i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit,
dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au
domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i
numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real.
32

II.2. NORMALITATE I SNTATE

Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate, este una tradiional, cei
mai muli medici i, printre acetia, i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de
sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal.
Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s
cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte
mica poriune rmas.
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast
sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale,
aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei
individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital.
Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei
viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice
i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i
imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu
este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect
individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un
previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat
fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad
n permanen nivelul organizaional sau, poate, entropia informaional.
Dac boala este viaa ngrdit n libertatea ei, (Marx K.) nelegnd prin
aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, acest
lucru i gsete o ilustraie particular n psihiatrie, magistral formulat de Henri
Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar, ct i de
cea intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie
textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate,
constrngndu-l la pierderea, din aceast cauz, a direciei existeniale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o
anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli
ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca
o descompunere.
Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei,
sentimentul unei viei nemulumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre
bolnav i sntos, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. Ionescu G.
consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi despre boal dintr-un singur punct de vedere. Nu orice
suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice
criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s-i defineasc normalitatea sau
boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal
psihic n ciuda unor opinii destul de rspndite uneori adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de
existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul
33

celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din

acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele
aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii
psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor de
semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o
paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior
a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de
limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice. O
fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare,
lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea
fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine
realitate clinic.
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE
Un mod obinuit de a concepe normalitatea, folosit n studiile normative de
tratament, se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice
i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot.

CARL FRIEDL GAUSS (1777 1855)

Genial matematician german

Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi

considerat mai normal iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu
att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este
foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ
bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al
unui scor total. n anumite contexte fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate,
34

chiar endemice (de exemplu caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta
ele s poat fi considerate normale, dup cum urmnd aceeai regul a frecvenelor
unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu:
persoanele care au grupa sangvin AB (IV), RH negativ).
Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest
lucru, atta timp ct afirmm cu trie c boala este un astfel de fenomen) are
implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult deci c acceptarea
normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i
constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare .
Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea comparaiilor
i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model
aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n
cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele
calitative.
Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat
de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou
clinic distinct.
Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin
fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea
fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat
pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori
biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice.
Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statistice
fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c
norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic. n vrful
piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care
are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Evident c nu exist o limit
superioar a normalului.
Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui
individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini,
expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o sociocultur istoric dat, care reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice
deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie,
ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n
psihiatrie.
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE
n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un
ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate
fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o
anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive.
Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se
manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia
ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este
perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal,
avnd drept rezultant o funcionalitate optim.
35

Leonardo da Vinci
Studiul proporiilor corpului
omenesc Omul vitruvian

Freud S. afirma despre normalitate: Un Ego normal este ca i normalitatea

n general, o ficiune ideal.
A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului
normal ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect
formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol cci ar anula elementul
dinamic al conceptului.
Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate,
criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale
restrnse de timp.
Cloutier F. afirm despre conceptul de sntate mintal c nu poate fi
neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti.
O serie de autori Schneider K., Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic
valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul c n cadrul
analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz
judeci de valoare. La limit, Willard afirma, n 1932, c societatea este cea care
hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare
proustian n care se intric, n plus i valorile personale ale fiecruia.
ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate, scriitorul Paulo
Coelho afirm: Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu
neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat
dorinei colective.
Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri
comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia
i mistica, istoria respectivului grup.
Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider
c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate
fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de
contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).
36

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE

S. FREUD
K. EISSLER

M. KLEIN

E.ERIKSON

L. KUBIE
H. HARTMANN

K.MENNINGER

A. ADLER

R. E. MONEYKRYLE
O. RANK

Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un

anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic;
Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana
normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i
sentimentele sale;
Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de
a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr
a provoca conflicte i capacitatea de a iubi;
Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii:
ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie;
activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol;
creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare.
Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi
flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu;
Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint poten-ialul
persoanei pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate
adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii
mintale;
Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exte-rioare
cu mulumire i cu capacitatea de a stpni feno-menul de
aculturaie;
Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi
productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea
de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se
adapta.
Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de
sine care, de fapt, nu este niciodat pe deplin obinut.
Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau
anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.

Antropologia i psihiatria transcultural au atras, pe bun dreptate atenia

asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii ntre valorile acceptate
ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz
des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe
scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai
pstreaz eticheta de anormali.
Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale
acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de
toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate
sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o
demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.

37

Aceast imagine nu m va face niciodat s rnesc mai muli oameni.

RIC MARTINEZ
Desen lipit pe un zid din Washington
Square Park, New York City,
n 14 septembrie, 2001

15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE

(Williams, 1970)

succesul,

munca disciplinat,

orientarea moral,

moravuri umaniste,

eficiena i pragmatismul,

progresul,

confortul material,

egalitatea anselor,

libertatea,

conformismul la norme (care nu exclude individualismul),

naionalismul tiinific,

patriotismul i naionalismul (,,American way of life),

democraia,

individualismul,

temele superioritii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase).
Lacan se ntreab dac diferena ntre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala, aa cum
contientul conine incontientul.
Sunt autori care consider c marea eroare care se face n ntreaga psihopatologie contemporan sau, mai exact, n psihopatologia timpurilor moderne este
ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu,
toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O
psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient
este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce
ntreaga activitate psihic doar la cea contient.
38

Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii,

psihanalitii sau ali psihoterapeui ncearc s discute criteriile de evaluare ale
succesului unui tratament.
II..5. NORMALITATEA CA PROCES
Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c
un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele.
Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care
reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul
funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face
parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale
pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces
consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a
normalitii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este
fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional
pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care
individul face parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii
tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei
perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt
stadii de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature.
Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folosire abuziv
a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau
segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului.
Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la
transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite
transformnd aceste concepte prea elastice aceast elasticitate transformndu-le
ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri.
II.6. NORMALITATE I COMUNICARE
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia
psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stssel S.,
Ogodescu D. nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului
uman la toate nivelurile sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de
informaie. Fiina uman nu poate fi conceput n afara informaiei i comunicaiei
(Restian A., 1997). Citndu-l pe Pamfil E. acest autor arat c dialogul adic
informaia reprezint condiia liminar a contiinei i a psihicului uman.
Nivelul de organizare
Molecular
Celular
Intercelular
Organismic

Felul informaiei necesare

Informaie molecular
Informaie genetic
Mesageri chimici
Informaie din mediu
39

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a

informaiei, care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,
social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor
informaionale care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia
lui Entescu V. (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care
este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor
consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale
fiind influenate de factori constituionali temperamentali, psihosocioculturali etc.
II.7. NORMALITATE I ADAPTARE
Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul
uman trebuie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului
respectiv, pentru ca aceast evoluie s fie considerat normal. Adaptarea e un
reper important n evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai
generic (Prelipceanu D.) de raportare.
Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n
context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu
mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de
desfurare ale procesului de adaptare.
Campbell J. arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul
su echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din trecut
i cu cea din prezent pentru a se adapta la viaa pe care este chemat s o triasc
reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta,
tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total rmn problema
fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz.
Meyer A. va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau
inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate
acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre
aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare
cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus.
Starobinski J. descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenialitate:

n reacii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o adecvare, primul
fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau
inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care
acest proces se amplific att vertical (n dimensiunea
temporal), ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate.

n nevroze exist o slab capacitate adaptativ la lume i la
problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne
n restul timpului n afara jocului .
Dup Enchescu C., nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea
practic i rezultatele acesteia.

n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi
despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau
patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu
respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor.
Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii.

40

Mediu
extern

Agresiune
(aciune
exogen
traumatic)

Traumatism

Individ

Aprare
(conservare
endogen)
Autoaprarea

Reacie
afectiv

Abreacie
(proces
normal
adaptativ)

Retenie
(proces
patologic
dezadaptativ)

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un

nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult
dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale
funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele,
competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane.
Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup
prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea
nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe
sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic
chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context, trebuie nuanat nsi
semnificaia psihologic a eecului, n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia
sa concret, efectul dezadaptrii, uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate
adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ.
n al doilea, rnd trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce
privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de
regul un efort adaptativ care, de cele mai multe ori, ia forma unor aciuni mintale
i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii
cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor
scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori
blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de
o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
Pentru psihiatru este esenial s aib puterea de a msura limitele cmpului de
aciune terapeutic, dac vrea ca bolnavii s i-l poat regsi pe al lor.
Psihopatologia trebuie s aib puterea de a-i gsi limitele i reperele fr de care
nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distanei ntre ideologie i
practic i ar face psihiatria un demers imposibil.
41

n psihiatrie, ntre entiti rigide care reduc instrumentul de reprezentare i de

gndire la o stare concret i antinosografismul care are drept corolar confuzionismul
este de preferat calea aleas de Chaslin P. i Daumezon G., care consider bolile
mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele se poate construi i un model al
normalitii.
Problema este dac psihiatrul, definind modelul normalitii i scpnd de
confuzionism nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia bolii psihice
rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G. (1968), amestecnd mprejurrile, sexul,
temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile, circumstanele organice i
multe altele ntr-un ansamblu care poate s par omogen.
A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contradiciilor i
conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund
perspectiv n comparaie cu a-l confrunta cu o norm extern (Zaguri D., 1998).
Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ,,ndeprtare pur
cantitativ de normalitate ca medie statistic: un individ nu poate fi categorisit ca
bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin
convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su
delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H., 1979).
Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei
contiine clare, coninnd incontientul i dnd n acest fel posibilitatea
dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este
nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinat organo-genetic
este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cmpului contiinei.
42

III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES

III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL

III.2. ANORMALITATE I BOAL
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE
III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC
III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE
III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA
III.8. CONCEPTUL DE STRES
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE

III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL

Dup Boehm W., normalitatea (sntatea mintal) este condiia de funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale.
De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii
armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i istoria sa i a
colectivitii sale, ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu i nu ca o
absen a bolii sau a posibilitii de plutire ntr-un cmp de fore contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a
subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu
conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti
a colectivitii).
Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum de ritmuri: biochimice, fiziologice
afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i
concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului
speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita
construirea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existena
lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia.
Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care
definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului
structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva
intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a
conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei,
ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i
mediul su ambiant concret.
Cornuiu G. (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i
afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat
nici un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o
dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fa de cele negative.
Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este
voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i
voluntare pe care le promoveaz.
Dup Lzrescu M. (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin
care se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a
individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare,
43

complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i

stresante. Fromm E. leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul
indivizilor din comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent
progres, ntr-o permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitii
trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de
particularitile fiecrei etape pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie,
adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale subiectul
poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul
dezvoltrii sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile
conflictuale, cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pamfil E. vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de
mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic,
intelectual i emoional a individului, care s-l fac asemntor cu ceilali
indivizi.
Dar, aa cum arat Prelipceanu D. (2000), norma suport o cert condiionare
istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viaa n
colectivitatea social modificndu-se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea
uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cultural. Normele semnific
ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor
i, dac se poate spune aa, ,,starea de sntate a societii.
Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei
norme a sntii mintale sunt urmtoarele:
tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie a fiinei umane n
corporalitate, psihic i socialitate,
terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile
naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii
psihice i, mai ales cele ale relaionrii sociale, s fie depite prin
raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor n suferin n
interiorul normei,
istoricitatea normelor.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i
cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale.
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit din
urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de
sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era
secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind o stare
complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n absena
durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai
mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la
evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
44

Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i

trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i
responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul
i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se
neutralizeze caracterul ei problematic;
pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i
prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Lagache D. sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie
urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i
de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru
individ; capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea
periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai
ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a-i
adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de
identificare att cu forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.
Antonovsky A. a argumentat c nu exist stri de sntate sau boal n
sens strict, ci mai degrab un continuum uor ctre boal pe care ne micm
napoi i nainte de-a lungul ciclului de via. Cnd ne simim bine acest lucru nu
implic pur i simplu absena patologiei; factorul cheie al salutogenezei este c o
stare de bun sntate poate fi susinut direct de factori psihologici pozitivi
(sentimentul de stare-de-bine). Antonovski A. a definit coerena ca o orientare
global care exprim msura n care individul are un sentiment de ncredere
susinut i durabil, dar i dinamic c:
1. stimulii care deriv din mediul intern sau extern de-a lungul vieii sunt
structurai, predictibili i explicabili,
2. c exist resurse disponibile pentru ca el s poat rspunde la solicitrile
determinate de acest stimul i c
3. aceste solicitri sunt provocatoare, benefice pentru investiia afectiv i
angajare .
Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor,
capacitatea de a nelege semnificaia solicitrilor la care individul este supus i
capacitatea de control i decizie.
Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezisten la
stres, cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie (de sine), conceptul de
putere i optimismul dispoziional. Totui, simul intern al coerenei este un
concept mai larg dect fiecare dintre acestea, incluznd i dimensiunea social a
solicitrilor individului, fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi.
Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lume a persoanei
n timp, ntr-o anumit epoc.
45

Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A. ca o msurtoare tiinific

legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare
care msoar msura n care un individ e capabil s interpreteze un stresor ca fiind
comprehensibil i benefic, ca i capacitatea individului de a aprecia c el sau ea va
face fa acestor stresori.
Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezistenei
individului n faa stresului. Totui, n timp ce scalele convenionale de adaptare
evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping, scala SOC msoar
capacitatea individului de rspunde la stresori printr-o abordare adecvat a unei
varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC
sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stresorii ca fiind previzibili i
explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le face fa i consider c merit s
rspund la aceste provocri. Scorul SOC sczut msoar absena relativ a acestor
convingeri.
III.2. ANORMALITATE I BOAL
Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ
rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este
important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ,
spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare,
destructurare.

ZONA NEGATIV
ndeprtarea de norm
deficit funcional
deficit de performan
dizarmonie,
dezorganizare,
destructurare

ZONA POZITIV

persoane excepionale
rol creator n istorie
instituirea progresului
performane deosebite

n opinia lui Lzrescu M. domeniul bolii se ndeprteaz de norma ideal

a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n
zona dizarmoniei nefuncionale, necreatoare. Trecerea spre patologie a subiectului
este nsoit de disfuncionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat.
Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt
vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiii operaionale riguroase.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la fel
ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice
ale dezvoltrii, cum ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dac se
46

ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol
parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se
resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei,
omul bolnav nu se simte bine, are dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar
uneori, n psihiatrie, starea de bine subiectiv poate fi concomitent cu o stare de
boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol
important dimensiunea interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie
echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i modul de funcionare
social a persoanei i opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea
psihic a unui individ, la faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare.
Cu toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care
sntatea i boala o au ntr-o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu
psihiatria, a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de la cele mai vechi
atestri documentare cunoscute.
Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta
este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n
timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta;
este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte
comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Delay J. i
Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la
valoarea i semnificaia general a modelului uman.
Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie ca o zon de
trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei
doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai sus, artnd c
sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al societii fa
de abaterile individuale descrete o dat cu trecerea timpului, fr ca acesta s aib
o semnificaie asupra frecvenei bolilor mintale.
Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari),
selecia profesional ncepea ex ovo (breslele), iar numrul operaiilor i
cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene caracteriale,
intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o msur mult mai mic), n condiiile
revoluiei tehnico-tiinifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie
discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inapi pentru integrarea n
diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod potenial i
probabilistic candidai la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca
normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i
recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei lar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea
conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac
obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi
normele care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind i refuz acordarea
dreptului de a conduce autovehicule etc.
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o
mare msur, de posibilitile societii contemporane, care, prin multiplele ei
47

canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar
definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c, n epoci
mai vechi, societatea uman a considerat ca normale tulburri comportamentale
evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitii. Descrierile acestor
comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea
nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apariia tardiv a
psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri
empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i de credine
cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este
una dintre cele mai rspndite, genernd, prin analogia anormal-boal psihic,
imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net
diferite de elementele comportamentului obinuit.

CESARE LOMBROSO (1836- 1909)

Psihiatru i criminolog italian

O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal i anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi la ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a
comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur,
a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat
i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii
comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect
nedorit l-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei,
este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de
trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) aceea a geniului ca
nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil
ntre orice nivel de inteligen i boala psihic.
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE
Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente
anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri
comportamentale, tulburri psihice artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient
de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie
de o serie de criterii i modele. n acest sens, prezentm, n viziunea concepiilor care
pun la baza explicrii modelul comportamental uman, explicaii diferite privind
semnificaia comportamentului anormal.
48

MODELUL

SNTATEA MINTAL

psihiatric

abilitatea de satisfacere a
necesitilor instinctuale n
limitele impuse de societate
comportamentalist adaptare deschis la stimulii
din mediu
umanistic

mplinirea tendinelor
naturale fa de orientarea i
mplinirea de sine

existenial

libertatea de a decide
contient

interpersonal

realizarea de relaii
interpersonale

COMPORTAMENT ANORMAL
dezvoltarea greit sau exagerat a
msurilor de aprare, nsoite de anxietate
adaptare ineficient prin nvarea unor
comportamente inadecvate i incapacitate de corectare
incapacitatea de dezvoltare pe deplin a
personalitii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire
incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii
rezistena fa de relaii interpersonale
i acomodare de tip patologic

Dup Enchescu C., se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:

- comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie
(pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i
reversibil;
- comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv,
carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz
dificulti de adaptare;
- comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale
agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
- comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur
exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri
reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (dup
Purushtov):
- criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apatie,
anxietate;
- criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ;
- criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente
la un moment dat) n care se produce comportamentul;
- criteriul diminurii randamentului i eficienei individului.
Schneider K. afirma c orice persoan definit printr-o trstur aparte de
caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt
persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea); el
accentua asupra comportamentului, spernd s desprind, dintr-un grup imens, un
subgrup care s poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec (Kolle
K.), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diversitatea personalitii
umane.

49

Ilustraie din ziarul Times 1995

Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete

sntatea i boala mintal.
n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o
serie de criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independen psiho-contient a
subiectului;
- o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere;
- percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar,
a realitii;
- capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n
sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal
articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-cultural;
- capacitatea de creaie.
CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE
(dup Hinsie L. i Campbell J.R., 1985)
Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi
Autodirecionare
Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali
Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite
Capacitatea de a depi dificulti curente
Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire
Capacitatea de a da i a primi afeciune
Toleran la frustrare
Simul umorului
Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby-uri
Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste
50

III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC

Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la
noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a
materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii
forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse niveluri i
din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporalbiologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o
dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n
prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea
nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii
grave.
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n
complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident ca
analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu
numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.
Dup Lzrescu M., boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare),
dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice
contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior,
prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast
disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie
efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia
deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici
static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea
raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu
factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme
biologice, ci sunt dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc
relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu
naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii faptul c
dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de
rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie
privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul
interaciunii dintre mediul social i individual.
n opinia lui Mrgineanu N. (1973) sntatea exprim echilibrul dinamic
dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta
lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al
fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu
individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare
pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va
ajunge la boal.

51

52

Tabelul INDICATORI AI STRII DE SNTATE I AI STRII DE BOAL, dup Hogrefe C.J. 1986

III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE

Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminu i perturb
libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de
integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n
formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de
viaa comunitar socio-spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic
anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la
diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu M., 1995).
Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu
un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil
apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin
evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din
momentul n care nu-i mai este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta
ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie i o preocupare
crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul
i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (Cornuiu G., 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei
umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din
noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se
adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni,
prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea
definitoriu.
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE
Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de sntate este
urmarea unei revoluii n teorie i practic, constituind premise ale unei schimbri
radicale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a strii de sntate i boal.
n centrul acestei revoluii este comportamentul uman i determinrile sale din
cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nelegerea etiologiei, tratamentului i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai substraturilor biologice.
Aceast revoluie ncurajeaz dezvoltarea i creterea multor noi specialiti subdisciplinare, incluznd psihologia strii de sntate, psihologia medical, comportamentul
medical.
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atenie
special de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub acest
unghi, considerat de muli revoluionar, adaptarea a aprut ca una dintre cele mai
importante teme de investigaie.
Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile
de reacii ntlnite la om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele
constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalitii. n acest sens, este cazul
s consemnm opinia marelui psiholog Piaget J., pentru care legile fundamentale
dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu
evidente implicaii adaptative. Pentru Piaget J. adaptarea este un echilibru ntre
asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect
i obiecte .
53

Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la

reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp,
conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor
umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului
i reducerea stresului prin adaptare eficient.
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit
prioritar de cercettori, iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeci i cinci de
apariii au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel
al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii
medicale (Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea c lucrarea: Manualul de statistic i diagnostic
a tulburrilor mintale (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n
1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare
psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor
despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea
acestui concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din
psihologia contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i
Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea
ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate
(adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres prin mecanisme de
adaptare mature, ca o cheie a supravieuirii, este recunoscut de George Vaillant
(1987), care scrie: Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar
adaptarea eficient la stres ne permite s trim .

Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s

vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare, dect de eec,
despre sntate, dect despre starea de boal.
n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nelegere i
preocupare pentru sntate, tratament i prevenirea bolilor.
Termenul din limba englez- coping (adaptare) a face fa unei situaii i
afl originea n vechiul grecesc kolaphos, care nseamn a lovi. La nceput,
acesta nsemna a se ntlni, a se ciocni de, a se lovi de. Azi, nelesurile
54

iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug
noi conotaii. (Ex.: Dicionarul Webster 1979 definete copingul ca a lupta cu
succes, a face tot posibilul sau, n termeni echivaleni, a fi mai mult dect .)
Credem c este util trecerea n revist a sensurilor care s-au atribuit adaptrii
(coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat
conceptul:
1. Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit:
ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea
include elementul mijloc-scop n procesul activitii. (Murphy, 1962).
2. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o
persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic,
integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a
compensa, la limita posibilului, pierderile ireversibile (Lipowski, 1970).
3. Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament
prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la
circumstanele care induc stresul (Mc.Gath, 1970).
4. Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit
de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s
le schimbe scopurile i obiectivele (Coly, 1973).
5. Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care
servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale
(Pearlin i Schooler, 1978).
6. Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac,
i anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe,
asumndu-i diverse roluri (Pearlin i Schooler, 1978).
7. Adaptarea este efortul, mpreun cu aciunea orientat i aciunea
psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i
externe i conflictele care apar o dat cu aceste cerine i care scad sau
epuizeaz resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978).
8. Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru
a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele care
apar o dat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980).
9. Adaptarea se refer la comportamentul care protejeaz oamenii de neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac (Rodin, 1980).
10. Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire la
care oamenii, odat ajuni, folosesc resursele interne i externe pentru a
reui s echilibreze impactul produs de dificulti (Haan, 1982).
11. Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne, pentru a administra
cererile externe i/sau interne, pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei (Folkman i Lazarus, 1984).
12. Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt
contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele
anticiprii sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984).
13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de a suporta efectele lor
cu ct mai puine daune (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986).
55

Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:

folosirea resurselor;
gndire i/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne i/sau externe, prin gsirea de soluii i
rezolvarea eficient a problemelor;
variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adaptrii, care
include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea este promovarea
creterii i dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care
particip la controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii
externe/interne .
Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre
organism a resurselor de care dispune. Ea subliniaz rolul important al funciilor de
adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c abilitile i
capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a
problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. n
sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului.
Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile fundamentale ale acesteia, aceea de a se adapta morfologic i funcional la caracte-risticile
mediului filo- i ontogenetic, adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale
personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reaciilor prin care un individ i
ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor
unui mediu determinat sau a unor experiene noi (Sutter). Procesul de adaptare este,
n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a
mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului.
Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea
antroposferei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de
integrare i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum
i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. n acest fel este
meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare.

HANS SELYE (1907-1982)

Fiziopatolog canadian, autorul conceptului de stres,
deschiznd un amplul capitol al patologiei de adaptare.
Laureat al premiului Nobel.

n 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia

general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o
aciune agresiv stres.
Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan
i reciproc cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori
participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul
uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii
simultane i reciproce (Marsella, 1984).
56

STRESORI

ADAPTARE

STRES

COMPORTAMENT UMAN
Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero i Gordon
(1972) au fost primii cercettori care au propus interaciunea stres-adaptare ca un
model psihopatologic, n care interaciunea simultan organism-mediu extern a fost
considerat ca generator de patternuri de tulburare i reglare.
Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce privete
modele simptomatice i capacitatea de rezisten la stres:
- fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme independente;
- comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane a
omului cu mediul;
- organismul nu exist separat de mediu, iar comportamentul nu este
independent n interaciunea organism-mediu;
- mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite
categorii i de cerinele cognitiv-emoionale.
Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n
context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu
mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de
desfurare ale procesului de adaptare.
Campbell J. arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul
su echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din
trecut i cu cea din prezent pentru a se adapta la viaa pe care este chemat s o
triasc reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru
aceasta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total rmn problema
fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz.
Meyer A. va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau
inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate
acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre
aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare
cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus.
Starobinski J. descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenialitate.
Urmrind patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca fir al Ariadnei
n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n reacii, ntre rspuns i stimul nu exist
57

nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal
sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se
amplific att vertical (n dimensiunea temporal), ct i longitudinal, ca intensitate
i nespecificitate.
Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele
personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara
jocului. Dup Enchescu C., nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea
practic i rezultatele acesteia.
n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca
mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au
fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens
exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6, ca i
antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii.
Mediu
extern

Agresiune
(aciune
exogen
traumatic)

Traumatism

Individ

Aprare
(conservare
endogen)
Autoaprarea

Reacie
afectiv

Abreacie
(proces
normal
adaptativ)

Retenie
(proces
patologic
dezadaptativ)

Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un

nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult
dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale
funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele,
competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane.
III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit din
urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de
sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era
secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri.
58

Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare

complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n
absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de
sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-debine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor
sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu
prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea
ne protejeaz prin:
1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s
se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite
controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea
tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al treilea aspect este creterea recunoaterii faptului c indivizii i nu medicii
sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat,
exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ,
propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i
responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul
i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ, care, de cele mai multe ori ia
forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar
sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau
modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora.
Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o
importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
III.8. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa
resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical, a cadrului teoretic
al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea
conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele
exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i
biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea
bolilor. Utilizarea termenilor de stres i adaptare, aa cum vedem n axele 4 i
5 ale DSM, reflect, n parte, rapida cretere a popularitii acestor dou variabile.
Resursele biologice sunt folosite de ctre organism n rspunsul la stres, aa cum
noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra
strii de sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul
asupra comportamentelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au
devenit comune n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai
degrab ca un reflex, dect ntr-o manier deliberat.
59

Conceptul de stres, introdus de Selye H., indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare
nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger
Guillemin, pornind de la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile
definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor
schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Selye H. a privit stresul
din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt
unul i acelai lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic
att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).

Rolul stresului n determinarea atacului de panic (dup Forsyth J., 2001)

Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar

noiunea de agent agresor sau stresor i s-a fcut extensia ctre aa numitul stres
psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse
P. (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu i
gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stres psihic sunt de
natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din aceast cauz putnduse departaja dou tipuri de ageni stresori:
- cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii.
Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii
psiho-traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt
reprezentai de cei cu coninut noional-ideativ, recepionai de
subiect ca indicatori ai unor situaii amenintoare actuale sau n
perspectiv pentru indivizii agresionai.
- cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou
cazuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat
i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru
subiect.
- parametri de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentai de durat,
n funcie de atribute precum noutatea i bruscheea cu care se
acioneaz.

60

dup Rutner T, 2002

61

Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie

de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul su cu
etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant,
neconcordant, indiferent); nuanele de expectabilitate-neexpectabilitate i controlabilitate-necontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului
obinuit .
Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu
orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive,
acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin
influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur.
Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe
(rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual:
violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i
Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice
imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape
specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic.
Grupa B Stresurile vieii include stresuri concordante sau necontradictorii
cu etapa eriksonian de via, cu intensitate moderat medie sau mare, care afecteaz
practic pe oricine, dar ntr-o msur variabil. Include ase sub-grupe de:
1) stresuri scurte pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice;
2) stresuri legate de boala tranzitorie;
3) stresuri cu post-efecte prelungite pierderi reale (partener marital,
copil), pierderi materiale majore;
4) stresuri cu aciune prelungit suprasolicitri lungi, boala cronic,
conflicte cronice;
5) stri stresante stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav;
stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu;
6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via.
Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice
ale personalitii.
Grupa C Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de
via obinuite.
Grupa D Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu
grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau
fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de
rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare.
Grupa E Stresul endemic stresul general i impersonal constituit de
vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect
un rol de fond.
Grupa E1 Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include
stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce
implic risc individual.
Grupa E2 Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul determinat de
anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel consecutiv
tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu
schizofrenie, cu epilepsie;
62

b. stresul consecinelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare,

confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore);
c. stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii
stresante anterioare;
d. stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori
inadecvarea vieii pe care o duce;
e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice
care modific vulnerabilitatea.
Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin
vulnerabiliti i/sau expuneri particulare.
Grupa G Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice
durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari,
stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi.
Grupa H Stresul situaiilor extremale este stresul experimental sau
natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens
nefavorabile vieii omului.
Viaa profesional i viaa social obinuit sunt sursele cele mai importante
ale stresului cotidian, faptul c diveri factori influeneaz n mod diferit diveri
indivizi a creat i creeaz confuzii i dezbateri dintre cele mai virulente. Unii
afirmnd chiar c este vorba de o exagerare n ceea ce privete aa-zisul stres al
vieii moderne. De fapt, Selye avertizase, nu conteaz ce i se ntmpl, ci cum
reacionezi la ce i se ntmpl.
SURSE DE STRES PROFESIONAL I ORGANIZAIONAL
Funcia exercitat
Rolul exercitat n structur
Dezvoltarea carierei profesionale
Structura i climatul organizaional
Relaiile la locul de munc
Relaia familie/munc

Pentru Golu M, stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i

disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuine
sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme.
Iamandescu IB afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este
rezultatul unei agresiuni recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care
ar fi o reacie de nsoire sau de contientizare a unui stres fizic sau biologic cruia i
se acord o semnificaie amenintoare sau de alt natur. Huber W. (1992) afirm
c natura obiectiv a stresorului este mai puin important pentru sntate ca
evaluarea subiectiv pe care o persoan i-o d.
Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan drept
negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult mai stresant de
ctre aceasta. Kanner i colab. (1981) au demonstrat c stresorii minori dar care
acioneaz continuu au acelai efect ca i evenimente cu semnificaie stresant
major care se petrec punctual. Este un lucru care nu mai trebuie demonstrat faptul
63

c, pentru muli indivizi, chiar dac i-au ales dup criterii vocaionale profesiunea,
aceasta poate constitui o surs important de stres psihic (Iamandescu I-B., 2002).
SURSE ALE STRESULUI
Surse legate de mediul de lucru
Surse legate de munca ntr-un post determinat
Surse legate de suprancrcare
Stresul la locul de munc
Surse legate de deficienele n munc
Surse legate de pericolul fizic
Surse legate de insatisfacia muncii
Ambiguitatea rolului
Exercitarea responsabilitii
Responsabilitatea fa de viaa altora
Stresul i organizarea
muncii

Stresul relaional
Stresul legat de etapele carierei
Frustrrile induse de statutul profesional
Grupurile profesionale
Viaa de familie

Surse legate de viaa

cotidian

Dificultile familiare
Conflictul obligaii familiale/obligaii profesionale
Mobilitatea profesional i internaional
Absena i dezintegrarea structurilor sociale

Surse legate de schimbrile

mediului social

Deculturaia
Urbanizarea /informatizarea societii

Dup Stora Jean Benjamin 1996

64

Stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a

ntregului organism n cele dou ipostaze ale, sale psyche i soma. Interreaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost
schematizate de Iamandescu I-B (1995) astfel:

65

III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE

Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c
patternurile de adaptare se pot divide ntr-o categorie de stresori preventivi i o
categorie de stresori combativi.
Formula lor include patru tipuri:
1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii
2. adaptarea nivelului cererii
3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale
4. descoperirea resurselor adaptrii.
Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri:
1. manifestarea stresului
2. stpnirea resurselor
3. atacarea stresorilor
4. tolerarea stresorilor
5. scderea iritabilitii.
Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd
stresorii)
2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv
sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia)
3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor)
4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul
social).

66

Stresul este incriminat ca fiind unul din factorii cei mai importani n patogeneza
tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii, factorul stres, aprut chiar
n mica copilrie, poate avea efecte pe termen lung, contribuind la depresia adultului.
Este interesant faptul c psihanaliza a subliniat, nc la nceputul secolului XX, rolul
experienelor precoce de via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat
c abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea
precoce de acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i
identificai adesea n anamnezele depresivilor majori.
Stresul psihic acut poate induce, prin numeroasele transformri fiziologice pe
care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu grad diferit de
pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic
acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea i plasticitatea mecaniselor de adaptare la mediu pe care le folosete individul. O existen bogat n interese i
preocupri nu l ferete pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite
s le depeasc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.
ncercnd s sintetizeze evenimentele de via care pot deveni stresori,
Lzrescu M. (2002) delimiteaz urmtoarele situaii:
Psihotrauma
Schimbri existeniale
semnificative
Eecul
Frustrarea
Conflictul interpersonal
trenant
Epuizarea prin
suprasolicitare
Lipsa de perspectiv
vital
Conflictul intrapsihic
Crizele existeniale sau
de contiin
nvrile patologice

Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana

Schimbare care necesit un efort readaptativ (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare)
Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate)
Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii
legitime (circumstanial, prelungit sau cronic)
Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de
munc sau de locuin)
Program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de
satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de
via)
Situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o
perspectiv de a iei
Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate
fi contient sau precontient)
Perioadele critice se refer la personogenez i ciclurile
vieii; apar n perioadele de bilan individual
Mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul
vieii

67

IV. TRSTURI DE PERSONALITATE

N DETERMINAREA BOLILOR

IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE

Teorii neobehavioriste
Teorii psihodinamice
Teorii sociale
IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII
ETAPELE CICLULUI VIEII
Perioada copilriei
Etapa I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un
an)
Etapa a II-a: Automomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani)
Etapa a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani)
ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani)
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada adult
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani)
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani)
Perioada btrneii
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani)
IV.3. TEREN PREMORBID I VRST
IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII
IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE
IV.6. BOAL I PERSONALITATE
IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT

IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI

DE PERSONALITATE

IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE

SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII
(GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)

VI.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE

Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti,
generate, pe de o parte, de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt
parte, de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor
discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care
niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii
tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a
fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu
poate fi niciodat definit, i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c
omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare cum s
evaluezi ceva care nu este msurabil?
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric, pentru
psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu modelul medical, ea
trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de
68

complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care

determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut
dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii
cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra
unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i
pe care vom ncerca s le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate
descrie dect prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie;
- este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un mediu de
dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural;
- dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer
dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n
cadrul personalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s
preexiste o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist
principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urmrind n principal
aspectul structural, aspectul dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate
la interferena medicinii cu psihologia.
Teorii neobehavioriste obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei.
Analiznd rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd
reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke,
neobehaviorismul elaboreaz, prin Dollard i Miller, teorii ale personalitii de tip
stimul-rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii obinuina,
care ar nsemna o legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n
cursul dezvoltrii ar fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de
ctre pulsiuni; acestea furnizeaz energia necesar activitii, fr s fie determinate de
un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale.
Dezvoltarea personalitii este vzut, de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare; elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea,
semnul, rspunsul i ntrirea sau recompensa.
Dezvoltarea psihologic se supune, printre altele, legilor extinciei (absena
ntririi duce la dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri
la semne asemntoare cu semnul iniial).
Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag personalitatea individual de
factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i
al frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i al
noiunii de conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie
frustrant secundar.
Teorii psihodinamice psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie
a devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent
n dinamica ei.
69

n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n

trei instane:
Id-ul polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor ereditare i al
energiei pulsionale.
Ego-ul instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor
intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup principiul realitii i
corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare
care armonizeaz influenele contradictorii ale Id-ului i Superego-ului i elimin
dintre stimulii lumii exterioare pe cei pe care-i consider periculoi pentru unitatea
persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii,
ierarhii de valori, exigene, care-l fac elementul centralizator al personalitii. El i
manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii,
rmnnd totui, n parte, incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie a energiei
ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect asigurnd echilibrul
personalitii. Funcionarea corect a Ego-ului care-i utilizeaz energia pentru
controlul Id-ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a
conflictelor, este asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite
angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar
fi: introiecia, proiecia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast
teorie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr-o evoluie numit libidinal,
constnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada
de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei
caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan diminuat),
evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de funcionare.
Teorii sociale consider c mediul social i cultural sunt factori predominani
ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de observaiile comparative ale
interaciunii dintre om i societate (studii pe gemeni, studiile performanelor de grup,
studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evidenieze i s
cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali,
microsociologici, i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub
forma unei personaliti de baz (Kardiner A.).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea;
- sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare);
- un sistem comun de credine, ritualuri, mituri.
Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de
securizare a individului n interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz se face prin identificarea
treptat cu modelele grupului.
Teoriile moderne asupra personalitii prsesc n primul rnd viziunea static
asupra personalitii, ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordnd personalitii un
caracter de sistem biopsihosocial.
70

Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate

natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare.
n ceea ce privete primul factor cel ereditar nu se poate vorbi de o
motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii
sunt rezultatul influenei durabile, contiente sau incontiente). Exist ns i
predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii.
Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin contactele
personale: n familie, coal, colectiviti diverse, sau indirect: prin mass-media.
Linton A. susine pe bun dreptate c, din punct de vedere al individului, cultura
societii n care se integreaz constituie ereditatea lui social. Prghia de aciune a
mediului asupra formrii personalitii este educaia.
n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman
pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare, ci le modific
pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci
mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea
psihic poate fi privit ca o alternan temporar de faze de echilibru, de stabilitate,
cu perioade de criz caracterizate de modificri profunde.

dup Compton BR, Galaway B (Social Work Processes)

71

Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de

unicitatea ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desemneaz o
organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului
plenar dezvoltat i integrat (Pamfil E., Ogodescu D.).
Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine,
ni se pare logic i ntemeiat, deoarece personalitatea este structura de rezisten
longitudinal a vieii psihice, actualizat n seciune transversal de contiin.
Lzrescu M. consider persoana uman ca infinit i insondabil pn la
capt att n esena, ct i n concreteea ei. Cu toate acestea, ea poate fi
circumscris folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale
organizate. Din aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i
comenteaz arhitectonica acestui sistem.
coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca un macrosistem
al invarianilor informaionali i operaionali, exprimat constant prin conduit i
caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P.).
Noiunea de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i
individualizat a nsuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului,
reprezentnd sinteza particularitilor psiho-individuale n baza creia ne manifestm
specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A. descrie, sub aspect structural-dinamic i acional, urmtoarele componente psihice interne ale personalitii:
latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cognitiv, structuri cognitive i
operaii intelectuale ale insului etc.); latura dinamic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini);
latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a individului.
Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri de totalitate, de
transformare i de reglaj (Piaget J., 1973), structura personalitii le definete
specific n nsi determinarea individual.
nsuiri ale personalitii care i determin calitatea de structur
Totalitatea
Nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este
nsi unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele
sale-biosomatic, psihic, sociocultural.
Personalitatea este un holon (Koestler A.), adic este mai
mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte
care o constituie.
Transformarea
Personalitatea este ntr-o continu i necesar transformare, lucru
pe care nc Jaspers l-a definit ca dezvoltare a personalitii .
Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi
concepute dect ca niveluri dinamice de integrare, n care
inferiorul nu este numai integrat, ci i fcnd ntotdeauna
parte integrant din ansamblul noii structuri. (Ey H.).
Personalitatea i pstreaz, n acest fel, n transformarea ei,
caracteristicile fundamentale, iar istoria organismului psihic
conine i nfoar istoriile anterioare, desfurndu-se
ea nsi ca o istorie continu.
72

Reglajul

n dezvoltarea sa, personalitatea este supus n permanen

unei continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt
numai n virtutea entelechiei (Aristotel) ci i sub influena
mediului cu care este n permanent confruntare.
Personalitatea se autoconstruiete, se autoformeaz, dar are
i capacitatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n
sensul autoindividualizrii sale, ct i n cel al unei tot mai
bune adaptri la lume, realiznd o veritabil unicitate n
libertatea de fiinare.

Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai complex

dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem adic o realitate cu o
arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin funcionri
fenomenologice (Drgnescu M., 1984). n acest sens, personalitatea individual
se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale, raportndu-se n sens
valoric la ceilali oameni i la existena uman, cptnd contiin moral.
Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex,
subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent interrelaie i
ntreptrundere.
Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza complexitii
pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cutarea unor posibiliti
simplificatoare i reducioniste de descriere.
Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford au ajuns s
diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de variabile.
Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar
fi eseniale pentru o descriere a personalitii.
Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reactivitate,
la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii psihomotorii
i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare, care n general sunt
considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organic a
personalitii.
Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mare msur, ereditare
(Allport G.). O serie de autori consider temperamentul ca latur dinamicoenergetic a personalitii, care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului
(Ananiev) sau premisa morfofuncional a aptitudinilor (Tepov).
Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici (n
care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un aspect al
personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).
IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII
O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i
influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei
credem c este util nu doar n nelegerea modului n care personalitatea se
dezvolt, ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate psihopatologic,
fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau de psihoze
reactive.
73

Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul personalitii; i ne

vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeosebi la modalitile
inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai noi, de adaptare la
solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu raportare la modul n
care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice fiecrei etape de
dezvoltare, parcurse pn la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite.
Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existenei unei
corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n condiiile
transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dezvoltrii
psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume, n mod specific,
cu crizele din evoluia ciclului vieii din concepia epigenetic a lui Erikson E.,
ca i din alte teorii ale ciclului vieii.

ERICK ERIKSON (1902-1993)

Psihanalist i antropolog american, elev al Anei Freud, creatorul antropologiei psihanalitice, elaboreaz o concepie original despre ciclurile vieii, vzute ca etape ale dezvoltrii
psihosociale i principiul epigenetic

Termenul de ciclu al vieii life cycle s-a nscut din necesitatea cercettorilor
de a reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al vieii nseamn a
ntreprinde o cltorie de la natere pn la moarte, esenial pentru nelegerea
complexitilor comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural i cu
infinite variaii individuale, ciclul vieii are ntotdeauna aceleai secvene,
demonstrnd c exist o ordine n cursul vieii umane, n ciuda faptului c viaa
fiecrei persoane este unic. Aceast secven este invariabila care apare ntr-o
ordine constant n viaa fiecruia, chiar dac nu toate etapele sunt complete i
acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind ciclurile vieii.
O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pentru prima
dat de Erikson E. care susine c fiecare etap din ciclul vieii este caracterizat de
evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod satisfctor, pentru ca
dezvoltarea s se realizeze ntr-o manier continu i lin. n eventualitatea unei
nereuite n rezolvarea crizei specifice unei perioade de via, modelul epigenetic
susine c toate etapele ulterioare de dezvoltare vor reflecta acest eec sub forma
dezadaptrii pe plan cognitiv, emoional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci
persoana.
Fiecare etap de dezvoltare din ciclul vieii are o caracteristic dominant, un
complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele anterioare, ct
i de cele ce o vor urma.
Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului trecut,
concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexistnd
un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: etap, stadiu,
er, interval, epoc etc.
74

Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n

aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc
elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme
de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul
cognitiv.
Freud S. rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea
conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o
schem de dezvoltare concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul
teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S., fazele de dezvoltare ale
copilriei corespund schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite
regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n
concordan cu acestea, el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le-a
clasificat astfel:
faza oral (de la natere pn la 1 an);
faza anal (de la 1 an la 3 ani);
faza falic (de la 3 ani la 5 ani).
Peste 5 ani, Freud S. vorbete despre faza latent, care se ntinde pn la
pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la
pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud S. a fost aceea c evoluia
satisfctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru
funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult, cu evenimentele
care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen.
Reprezentanii colilor post-freudiene au modificat sau au construit noi teorii
pe fundalul concepiilor clasice, adernd la ideea lui Freud S. de focalizare asupra
energiei sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de
dezvoltare. i vom meniona n mod special aici pe Abraham K. i Klein M., a
cror premis de baz a fost aceea c procesele interne sunt determinanii
fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint, astfel, forele dinamice ale
ciclului vieii.
Jung C.G., pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol
important n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut,
de asemenea, c dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i
c ea nu este ferm determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii.
Sullivan H.S. avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n
mare msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile
sociale. Modelul su privind ciclul vieii susine c fiecare faz de dezvoltare este
marcat de o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei
interaciuni va influena dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei.
Mahler M. a adus i ea contribuii remarcabile la teoria dezvoltrii personalitii,
studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separareindividuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de via
i se ncheie la vrsta de 3 ani. Mahler M. a delimitat patru subfaze ale procesului de
separare-individuaie:
Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte
obiecte.
75

 Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper

capacitatea de separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc
nevoie de prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul
fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de la 7-10 luni pn la 15-16 luni).
Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu el
noile experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern (de
la 16 luni la 25 de luni).
Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui
anume grad de constan obiectual (de la 26 de luni la 36 de luni).
Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici legate de
mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii.

JEAN PIAGET (1896-1980)

Sociolog i psiholog elveian. Prin studiile sale asupra psihologiei dezvoltrii i de epistemologie genetic, Piaget a
revoluionat viziunea contemporan asupra genezei inteligenei i felului n care sunt stadializate operaiile cognitive.
Astfel, Piaget J. a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul
dezvoltrii cognitive. El a artat c intelectul i cunoaterea anterioar sunt
instrumentele pe care oamenii le folosesc pentru a da sens lumii. Acestea le permit
s se adapteze i s interacioneze cu mediul i cu schimbrile permanente ale
acestuia. Oamenii sunt de asemenea influenai de cunotinele pe care i le
construiesc ei nii. Acestea sunt de natur fizic, logico-matematic, emoional
i socio-arbitrar.
Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucidarea dezvoltrii proceselor
gndirii.
El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual:
senzorio-motorie, de la natere pn la 2 ani;
preoperaional, de la 2 ani la 7 ani;
perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani;
perioada operaiilor formale, de la 11 ani pn la vrsta adult, inclusiv.
Un studiu interesant a fost fcut de Levinson D. i colab. (Univ.Yale). Acest
studiu a ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n
perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l-au determinat pe Levinson D. s
postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a sugerat c
ciclul vieii este compus din 4 mari epoci, fiecare avnd o durat de aproximativ 25
de ani, dup cum urmeaz:
copilria i adolescena, de la natere pn la 22 de ani;
perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani;
76

 perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani;

perioada adult trzie, dup 60 de ani.
Levinson D. identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziie ntre
epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan ncheie o
etap n desfurare sau ncepe o nou epoc.
Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de
Vaillant G., care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de peste 35
de ani Dintre concluziile sale menionm urmtoarele:
o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n
perioada adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral-dependente,
psihopatologie redus, capacitatea de a se bucura i bune relaii obiectuale;
pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a
mecanismelor ego-ului;
aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflect dou
aspecte ale personalitii: imaturitate/maturitate i psihopatologie/sntate mintal.
S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie, ct i
de adaptarea obiectiv la mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat schimbri ale
stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz.
Vaillant G. a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n decursul
anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioar a
personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras
concluzia c modelul propus de Erikson E. pentru ciclul vieii este valid.
Concepia lui Erikson E. reprezint o punte care leag stadiile de dezvoltare
de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a personalitii,
modelul oferit de Erikson E. permite corespondene cu teoria sexualitii infantile
a lui Freud S., dar adaug n plus potenialele i nevoile de dezvoltare din cadrul
tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al ciclului vieii constnd din 8
etape, care se ntind pn n viaa adult i pn la btrnee.
ETAPELE CICLULUI VIEII
Oamenii trec prin opt stagii de dezvoltare psihosocial. n fiecare stagiu
exist o criz i o dezvoltare unic. Dac momentul crizei este depit cu succes, se
dezvolt n persoan o parte pozitiv. Este posibil s te ntorci i s reconstruieti
un stagiu dac acesta nu a fost finalizat cu succes.
Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emoionale
specifice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici i factorii
culturali i sociali caracteristici mediului n care triete persoana. Fiecare etap are
dou rezultate posibile, unul pozitiv sau sntos, i unul negativ sau nesntos. n
mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou
nivel, superior, de funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de
dezvoltare. n concepia epigenetic, fiecare etap are propriile caracteristici i
trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posibil trecerea la urmtorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrab depinde att de
dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist
suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de
dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n mod
particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare.
77

Conceptul despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst ofer astfel

posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum i
analiza transversal a comportamentului de-a lungul vieii. Astfel devine posibil s
se stabileasc moduri specifice de adaptare.
Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menionnduse caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare specific n
timpul fiecrei etape:
1. etapa oral-senzorial: ncredere/ nencredere;
2. etapa muscular-anal: autonomie/ ruine i nesiguran;
3. etapa locomotor-genital: iniiativ/ vinovie;
4. stadiul de laten: hrnicie, perseveren/ inferioritate;
5. etapa pubertii i adolescenei: identitatea ego-ului/ confuzie de rol;
6. etapa tinereii timpurii: intimitate/ izolare;
7. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie/ stagnare;
8. etapa maturitii: integritatea ego-ului/ disperare.
Pentru Erikson E., dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se iau n
considerare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere.
Cele 5 stadii psihosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care
se extind dincolo de perioada adultului tnr pn la btrnee.
n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape:
perioada de nou-nscut
perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg
perioada precolar
perioada colar sau anii de mijloc
adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)
Perioada copilriei
Etapa I: ncredere bazal/ Nencredere bazal (de la natere la un an)
Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea
Erikson E., dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c
este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, i care deriv din experiena
primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute
i c poi avea ncredere n cei din jur.
Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din
teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea
snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou-nscutului. Mama,
care este inductoarea ncrederii, particip intens la asigurarea acestor nevoi, crend
astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor
particip de asemenea i la dezvoltarea altor simuri ale copilului vz, pipit, auz.
Prin aceast interaciune, copilul dezvolt fie sentimentul de ncredere dac
dorinele lui vor fi ndeplinite, fie, dac mama nu este atent, va dobndi sentimentul de
nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei,
exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copilului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru
ngrijirea matern tandr.
78

Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncercare rbdarea mamei. n

situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot
determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare,
deja inadecvate ale acestuia.
Chess S. i Thomas A. au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate
ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au
descris 9 dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea
reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul
ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil
dup o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre
caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia
ulterioar a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental, care se refer la
ct de bine se potrivete un printe cu noul nscut, lund n considerare
caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S.
i Thomas A. au folosit termenul de bine-cuvntat potrivire, pentru a caracteriza
interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete
motivaiile, capacitile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i
copil, ceea ce probabil conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie
depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt
incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru
tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru
disconfortul trit manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest
tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor trebuie s fie permanent
adaptat acestor nevoi specifice.
Etapa a II-a: Automomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani)
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur,
s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea
muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se
refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i
impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de
ceilali. Eu, tu, al meu, a mea sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe
parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre a fi
cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea
copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris
de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor
generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast
direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii.
n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor.
n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea
nevoilor copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i
ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de
79

ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor presupune fermitate n ceea ce

privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a
copilului. Prinii trebuie s fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li
se permit s acioneze ei nii i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie, de
asemenea, s fie protejai i asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile
lor. Pentru Erikson E., aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele,
fie le elimin, ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al
mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete meninerea toaletei, fapt
comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit,
punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se
poate controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d
dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de
mndrie. Invers, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea
pedepsit conduc la aa-numita impoten muscular sau anal (Erikson E.), care
declaneaz o trire de nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli
de sine care erodeaz i poate submina posibilitatea de aciune, iar la adult conduce
la sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i
este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci
copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol
n aceast via.
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric
respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget J., aceast
etap corespunde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperaional.
Etapa a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani)
Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt
capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie, nvnd s se
bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult
libertate fizic i este acordat copilului i, ct de mult este satisfcut curiozitatea
lor intelectual. Dac copii mici care au nvat s mearg au fost pui n situaia s
nu se simt bine n legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din
aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le
iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i
ncerce ntregul potenial i se pot interfera cu tririle de ambiie care se dezvolt n
aceast perioad. n acest interval, creterea curiozitii sexuale se manifest prin
antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a
altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din
copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescenei, ca parte a
pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul
poate deveni inhibat sexual.
La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur
pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s se relaioneze cu
ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici
ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambiiei.
80

La sfritul acestei etape cu criz iniiativ/vinovie, contiina copilului

numit super-ego de ctre Freud S., este stabilit.
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comportamental,
dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri constructive, cum ar fi
adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru
dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate
limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care
dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau
nimic, s-ar putea ca adult s ajung s insiste ca ceilali s adere la codul su moral
i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si. Dac
aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un
spirit de responsabilitate, ncredere i autodisciplin. Freud S. i-a descris pe copiii
aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul acestei
faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip,
respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu-se prin identificarea cu
printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare, cu posibile
repercusiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie,
ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capacitatea copilului
precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din
educaia aplicat copilului. Copilul supus unui regim preferenial din orice motiv,
fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect
al geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care
copilul le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu
autoritile. Dac sistemul educaional nu este corectat la timp, aceast situaie va
deveni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar joaca
ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un
accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea
efectul invers, deci negativ.
Pentru Piaget J. aceasta este faza preoperaional (mai precis de la 2 la 7 ani),
timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani
procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui,
gndirea lor este egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune
n situaia altui copil i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperaional este de
asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile
cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele
genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat
nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid, fiecare mic escoriaie trebuind
s fie examinat cu mare atenie de prini.

81

ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani)

Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E. este perioada vrstei
colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie.
Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt
elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse
lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s
completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie, copilul va dezvolta
simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva
plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale
acestei faze pot rezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat, fiind ncurajat s nu mearg la coal;
s i se spun c el este inferior celorlali;
s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de
suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i
perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin
n lupta mpotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson E. acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere
social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un
sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei
de laten a lui Freud S., deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin
relaiile cu cei de aceeai vrst.
Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control relativ
bun asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip
depinde dezvoltarea armonioas a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format,
copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag ateptrile celorlali de la
el. Mai mult, devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din
mediu, n special n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal; o
mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil
care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic la ideea separrii
de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic,
copiii evit multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor reprezint un fenomen care determin tulburri
semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst.
Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prinilor,
dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume
psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin.
Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de
casa printeasc. Tentativele de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei
psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind
divorul recent sau separarea prinilor. Copiii care se adapteaz bine la divorul
prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a
continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita
recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea
conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de copil.
82

Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze

printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea
personalitii copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost
raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptai;
comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente la copiii
adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena
i gradul de severitate al problemelor de comportament.
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al
procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a
rspunde la dou sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent;
2) stabilirea unei identiti.
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada adult i
trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei
perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile
adecvate la ntrebrile cine sunt? i ncotro m ndrept?.
Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurgerea
primelor trei etape psiho-sociale i identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei
adoptivi. Identitatea implic apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile
i valorile unui grup social.
Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada
de adult, n timpul cruia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai
multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de
exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se
consolideze acum ntr-un cadru coerent organizat).
O criz de identitate apare la sfritul adolescenei. Erikson E. a denumit-o
criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei
probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid.
Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de rol, caracterizat prin
faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete
locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament,
ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva
difuziunii de rol prin alturarea la gti, culte religioase, secte sau prin identificarea
cu personaje foarte populare.
Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol
de adult. ntr-adevr, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se
acord depline prerogative de adult, ntr-un moment i ntr-o proporie care variaz de
la o societate la alta.
Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al
moralitii reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei adulte.
Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor,
drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibilitatea conflictului ntre
dou standarde social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un
sim individualizat al contiinei.
83

Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea

persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile sociale. De-a
lungul ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie capabil s se
schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via.
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principiile etice i controlul
comportamentului.
Perioada adult
Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardiv btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc
n aceast etap:
cstoria
creterea copiilor/ calitatea de a fi printe
angajarea/ profesia/ probleme legate de munc, omaj
evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante.
Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri, unele dramatice, altele
mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze la toate
schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii.
Jung C.G. se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii i considera
c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca i perioadele
timpurii din via.
Erikson E. a descris trei caliti ce trebuie dobndite n perioada adult:
intimitatea, pro(creaia) i integritatea.
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani)
Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin
rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd prin
a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt
persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva.
Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile sexuale, n
stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice relaii de grup.
Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa
anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree ntr-o stare de
confuzie de rol este incapabil s se implice ntr-o relaie autentic, stabil, pe
termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul cstoriei aceast persoan
poate deveni absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt
un sentiment de izolare care poate evolua pn la intensiti periculoase.
ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani)
n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege
ntre (pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai la situaia n care persoana are sau crete copii, ci
i la un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea noilor
generaii i/sau de mbuntire a societii.
84

Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism i

creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze personalitile i
energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor. A dori sau a avea copii, totui, nu
garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti, pentru
a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor
generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i
chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45
i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea
contura criza perioadei medii de via.
70 80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast perioad,
determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau n relaia
marital, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool
sau de droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n
aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru
stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i
sentimentul implacabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri
cu strile de panic sau de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii
de via.
Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n
timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci
cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei,
pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional
de asemenea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de
via. Brbaii i femeile predispui la aceast criz par s provin din familii
caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul
adolescenei: nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini
anxioi, prini impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau
insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul. Efectele
omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi
enorme. Nucleul identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de
procesul propriu-zis al muncii este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de
munc. Este important s menionm aici incidena crescut a alcoolismului, a
tentativelor de suicid i a actelor de violen, sau debutul tulburrilor psihice.
Perioada btrneii
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E., exist conflictul ntre
integritate sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei
viei trite productiv i disperare sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te
bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi
roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea
permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta
este propria ta responsabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o
85

acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a felului n care i-au trit
propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac persoana
a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu
exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere,
apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile
psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping i relaia cu tulburrile
psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n
continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal.
Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat generos de studiile care, n
viziunile moderne ale psihiatriei, iau n calcul rolul pe care l joac att
experimentele de via ndeprtate, ct i cele recente, n constituirea acelor seturi
de resurse interne i externe de care individul dispune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o
configuraie mai complex dect a cercului iniial descris, i anume la cicluri
suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu
direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se, ciocnindu-se i
uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital,
ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul
profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieii,
nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr-un sens mai larg, care
presupune angajarea dinamic a persoanei n proiecte de via, care i implic i pe
alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim.
n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existeniale care
au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea
parcursuri existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri
suprapersonale familia proprie i de origine, la locul de munc i la coal,
probleme legate de locuin, de activitate profesional special, activitate social,
politic etc. n fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i
satisfacii; ele se pot cumula la un moment dat dup mai muli ani, sau eforturile i
stresurile dintr-un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul.
Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n
cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz, la un moment dat, cu reeaua social extern,
fapt ce ar putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii.
n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menionate, se ntlnete durata proprie a existenei unei persoane date; ax al duratei ce
deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca
element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar deasupra duratei i straturilor
de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei.
Astfel, se constituie ceea ce s-ar putea numi biografia unei persoane, care poate fi
considerat din exterior i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin
repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi biografia
intern, ce const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii
intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i-i d sens.
86

IV.3. TEREN PREMORBID I VRST

Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o
coordonat major la care se va referi dinamica i specificitatea oricrui tablou
clinic; exist o nevroz a adolescentului, una a adultului, i alta a btrnului, ca i o
boal afectiv a maturitii i una a involuiei, aceste delimitri fiind de aceast
dat modificate nu doar n form ci i n coninut.
Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coninutul tririlor
patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Dependena experienei trite de
vrst nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care
vrsta intervine n structura personalitii.
Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a
aspectului clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic care va prezenta
bineneles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau
consecinele acesteia, aa cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice.
Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici
terenuri patologice n sine, ci doar aspecte de sintez ale modificrilor induse de
vrst. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a
sntii n perioadele critice ale existenei, vor aduce o mai corect abordare a
aspectelor patologice de la aceste vrste.
Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice
la acelai individ o dat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz
evoluiei bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa
biopsihosocial le sufer o dat cu trecerea timpului, este o ntrebare care nu are n
momentul de fa un rspuns adecvat.

CARL GUSTAV JUNG (1875-1961)

Psihiatru, psihanalist i filosof elveian. n opinia multor specialiti, cel mai important elev al lui Freud, autorul unor concepte originale ca: incontient colectiv, persoan, arhetipuri.

IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII

Aceast noiune dezvoltat de Gustav Jung, la nceputul secolului XIX,
ncearc s dea un neles dezvoltrii individuale ctre autonomie i mplinire.
Jung G susine existena unui coninut obiectiv al psihicului (Sine) cu care Eul
intr n relaie n procesul de individuare. Autoactualizarea coninuturilor obiective
ale Sinelui conduce la o identitate stabil i continu a Eului. Boala psihic ar
ntrerupe acest proces, l-ar bloca sau ar provoca regresie. Maslow A.H. (1993) citat
87

de Minulescu M. dezvolt un set de indici tipici pentru o persoan care a atins

nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane:
sunt limpezi n modul de a percepe realitatea i capabile s accepte ambiguitile existenei;
se accept pe sine i pe ceilali i triesc doar ntr-o minim msur starea
de anxietate sau vinovie legat de sine;
se comport spontan i gndesc cu fantezie, dar nu total neconvenional;
nu sunt centrate pe propria persoan ci, mai degrab, pe o anumit problematic;
sunt capabili s priveasc viaa cu obiectivitate, dei adesea caut solitudinea;
se comport ntr-o manier independent fr a fi i rebeli;
iubesc viaa;
au triri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente cnd
creeaz, cnd par a stpni necunoscutul;
sunt implicai social, identificndu-se simpatetic cu orice om;
pot avea experiene interindividuale profunde, dar de regul cu puini oameni;
respect fiina;
tiu diferena dintre mijloc i scop i nu se nelinitesc de faptul c ar trebui
s suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop;
le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneitii, jocului i nu
sunt caracterizai de agresivitate fa de ceilali;
sunt capabili s descopere probleme i sensuri mai ales n domeniul pe care
sunt centrai;
nu permit culturii s i controleze.
IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE
Fenomenul complex, numit de Jaspers K. Ichbewusstsein (contiina identitii personale), trebuie considerat, pe de o parte, nucleul vieii psihice normale i, pe de
alt parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelor psihopatologice.
Jaspers K. consider contiina ego-ului ca avnd patru subfuncii:
1. Sentimentul contiinei activitii. De fapt, contiina ego-ului este mai
nti experimentat ca o activitate original non-comparabil. Este percepia de a
fi o surs de activitate original care se poate de asemenea manifesta fr vreun
coninut.
2. O contiin a unitii. Aceasta este rezumat n sintagma: Eu sunt
acelai i toate prile mele se afl n conexiune ntre ele pentru a-mi determina
sinele. Cu alte cuvinte, n orice moment, tiu c sunt o persoan i numai una.
3. Contiina identitii. Sintagma explicativ ar putea fi: Eu sunt acelai,
nainte i dup acest moment, deci nu sunt acelai numai ntr-un anumit moment,
ci i dup ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, tiu mereu c apar schimbri n
viaa mea ce menin un nucleu de identitate specific, ce rmne constant n timp.
Aceasta se va ntmpla n faa unor modificri profunde ce implic reprezentri
interne i mai ales mpotriva evidenei diferenelor din aspectul corpului.
Evaluarea importanei acestei funcii se poate face lund n considerare
modificrile profunde suportate de corpul nostru n timpul perioadei relativ scurte a
adolescenei. n timpul acestei perioade, chiar dac este una suprtoare, jenant,
88

dac aceast funcie lucreaz normal, putem fi capabili s ne meninem un sens

corect al identitii.
4. Contiina deinerii de coninuturi personale specifice contiinei. Cu
alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei mele sunt specifice
i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot construi sentimentul c posed o
personalitate specific, care menine nucleul de stabilitate al coninuturilor pe parcursul
schimbrilor vieii. Acest nucleu m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de
nucleul altora.
IV.6. BOAL I PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care
va da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i
marea dificultate, dar, pe de alt parte, i marea specificitate caracteristic psihiatriei.
Cele dou componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n
psihiatrie ntr-o relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii
sunt infinite. i asta pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma
psihic) va fi exterior terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune
structural i genetic peste aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia
personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente generatoare ale bolii
conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c
relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea
retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de
cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare alt domeniu al medicinii, n psihiatrie existena
bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat
unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii
susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor
tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor dac n permanen nu sar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden,
stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a
nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine
qua non ale psihiatriei.
n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, mediul trebuie s rezolve o
problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele
personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat i s aprecieze astfel eventualitatea
accenturii unor trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii;
modificarea calitativ a personalitii operaie dificil i cu importante consecine
n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de la un nivel pe
care l-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i
89

ceea ce este, i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm c a fost, sau
ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd
afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a
subiectului n cauz care este acum decalat n performane.
Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut n
psihiatrie, i anume c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai
reprezentative ale personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape
ntotdeauna n sensul personalitii.
De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor de boli de
dezvoltare, vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va
mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme clinice,
pentru c pare evident c fiecare tip de boal, indiferent de intensitatea ei
psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuana dominant a
personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea
sau de interferena morbidului cu premorbidul.
Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea
coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi i n
cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i
coninutul.
Intuiia kretschmerian (devenit dogm, din pcate, pentru o lung perioad
de timp), care opunea picnicul, leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre
psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar atunci cnd
procesul schizofren se instaleaz la un picnic, el are o pronunat nuan afectiv.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri
majore, dup cum se va vedea din unul din cele mai banale cazuri: s-au descris o
structur psihopatic i una nevrotic ntre care s-a stabilit ca linie de demarcaie
pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire
(Nica-Udangiu).
Se admite ns posibilitatea psihopatizrii nevrozelor dup o mai lung i
trenant evoluie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai
pstreaz ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i
dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit psihopat ; dac nu, atunci cum
tim c nu a fost psihopat?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz dificultile
de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exactitate care i are
originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele.
Interferena care se produce n cadrul sindroamelor psihoorganice cronice (i
chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup modelul strict
medical (leziune-disfuncie), are un caracter de globalitate; faptul c ele se
difereniaz evideniind cel mai adesea dizarmoniile existente n personalitatea
premorbid, ne ndreapt pentru admiterea reciprocei: structura somatic va avea
un rol n expresivitatea tabloului clinic. Constituia biologic, integritatea ei morfofuncional, rezistena ei la dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul
morbid. Iat cteva din circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea
90

personalitii subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul

temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i alte leziuni cerebrale. Bear i
Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului
temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezivitate), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstanialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea extrem a sentimentului
moral Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ pstrate.
Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate (dup Popkin M.K., 1986)
Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv)
Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992
introduce conceptul de tulburare de personalitate organic, pe care o caracterizeaz
ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite ale comportamentului premorbid.
n special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile
cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni
i anticiprii consecinelor lor pentru subiect.
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau
disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din
urmtoarele caracteristici:
a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales
cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional,
bun dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare
rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri
poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant;
c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare
consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca:
furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru
igiena personal);
d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau
excesiv preocupare pentru o unic tem, de obicei abstract (de exemplu religia,
adevrul, eroarea etc.);
e) Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin:
circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
91

f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei

sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri
neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de
personogenez n sens neurologic.
IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI
CU TULBURARE DE PERSONALITATE INTERNAT

Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresiv au deseori

crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament
evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a
reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i
asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceast abordare
detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul
personalului spitalului i, ca urmare a acestei schimbri, reducerea problemelor
afective ale pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient este esenial s
se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac exist probleme
reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de
personalitate, n special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n
tratamentul acestora, pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului, poate ajuta
foarte mult. Oferirea a ct mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz
sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pacienilor cu tulburare de personalitate
de tip obsesiv-compulsiv pot scdea anxietatea i revendicativitatea.
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite,
structur i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care
funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat
pentru pacient nu este punitiv, ci asigur o structur de siguran pentru pacient.
Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial,
dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur.
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR
CU TULBURRI DE PERSONALITATE
TIPUL DE
PERSONALITATE

Dependent
Obsesivcompulsiv
Histrionic
Paranoid
Narcisiac
Schizoid
92

SEMNIFICAIA
BOLII

Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Amenin controlul

RSPUNS

Defect, pedepsire

Revendicativ sau
retras n sine
Obstinant,
necooperant
Seductiv

Confirm suspiciunile, ateapt atacul

Amenin mreia
subiectului
Anxietate cu contact
forat

Blameaz pe
ceilali, ostilitate
Infatuare,
fanfaronad
Izolat,
necooperant

INTERVENIE

Satisfacei nevoile cu
condiii limit
Informaii; oferii
control
Reasigurai; evitai
interaciunea
Planuri clare, pstrai
distana
ncredere,
profesionalism
Acceptai distana

Antisocial
Borderline
Schizotipal
Evitant
Masochist
Pasiv-agresiv

O ocazie potenial
de profit
Mai mult anxietate
Altcineva a provocat
boala
O povar n plus
Dragoste i ngrijiresuferin
O alt frustrare

Caut un avantaj

Stabilii limite

Dezorganizare
crescut
Crete
suspiciozitatea
Cerere disperat
de ajutor
Multiple acuze,
respingere
Cere, blameaz

Stabilii limite
Invocai mijloace i
fore neconvenionale
Suportivitate
Recunoatei-i
dificultile
Controlai-v
contratransferul

ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil

(agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe
urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori:
Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea
medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate
ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea
unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de
predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor
pacieni
Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate
identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o
singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este
posibil n lumea real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de
tur, sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea la nceputul
fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc
planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar
lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu.
Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el
permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important
de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa
strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un
puternic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n
mod repetat pacientul c nelegei ce cere, dar, deoarece credei c are nevoie de
cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de
experiena i judecata echipei care l ngrijete.
Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu
ele, i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru
poate face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c
pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru
singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el.
Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii
limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat.
Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va fi
imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.
93

IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE

De-a lungul istoriei psihologiei, muli psihologi au artat c trsturile de
personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre
trsturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenie urmtoarelor resurse
de adaptare:
1. Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz i Gough, 1984).
2. Rezistena (Kobasa, 1979, 1982).
3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979).
4. Competena (White, 1959).
5. Ego puternic (Barron, 1953).
CARACTERISTICA
Eficacitatea

Rezistena

CONTROLUL

Competena

Ego puternic

Dezvoltare moral
Umorul

94

DEFINIIE
resurs de personalitate mpreun cu nvarea
social
ca trstur de personalitate;
credina individului n abilitatea proprie de a aciona.
Eficacitatea individual pornete de la posibilitatea de
a-i pune n fa planurile i deprin-derile pe care le are .
Un complex de caracteristici care include:
puternic nelegere a selfului;
atitudine viguroas fa de mediu;
nelegerea semnificaiilor;
control.
Relaia stres nalt/execuie sczut n contrast cu stres
nalt/execuie foarte sczut fiind toate caracterizate
de caliti asociate cu rezistena.
Ridicarea unui numr de ntrebri despre validitatea conceptului de rezisten.
Un construct de personalitate.
n ultimii 30 de ani s-au fcut sute de studii legate de
aceast tem. Aceste studii au inclus investigaii i corelaii, structur factorial i proprieti psihometrice. n
general, concluzia este c, controlul reprezint o surs
distinct a personalitii pentru adaptarea la stres.
Pozitivitatea valorii controlului personal.
Ideea c individul l poate facilita i dezvolta prin credina n ceva anume i faptul c aceasta d posibilitatea
autocontrolului, rmne totui o noiune popular.
Ea reprezint sentimentul eficacitii care provine de la
istoria cumulativ a producerii unui efect asupra mediului.
Competena este emergen calitii care apare natural n
procesul uman de cretere i dezvoltare.
Un concept comportamental al competenei.
Un model de dezvoltare/maturitate al competenei.
Competena social un index al maturitii i
sntii psihice.
Conceptul de putere a Ego-ului.
Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se dezvolt
scala de msurare a puterii Ego-ului.
Mai trziu, puterea ego-ului a putut fi considerat
premergtoare conceptelor de eficien, competen,
rezisten i control.
Umorul este un mijloc de satisfacere narcisiac, este
o afirmare victorioas a Eu-lui

AUTORII
Bondura 1977,
1982, 1988
Woltg i Gough
1984
Woltg i Gough
1984
Kobosa 1979,
1982

Funk, 1982
J.Rotter, 1966

Folkman, 1984
Steptoe i Apples,
1992
White, 1959, 1960,
1970
Golfried i
DZurilla, 1969
Heath, 1977
Phillips i Ziegler,
1961, Broverman
i Zigler, 1966, 1961
Barron, 1953

Rim, 1992
Overholser, 1992

n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de

neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn perfect
sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune i alte
afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast surmenaj, insomnie, fobii etc.
Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n primul rnd, cei
determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echilibrul i fora proceselor
psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc. Dei ereditatea nu poate fi
ocolit, cercetrile moderne asupra stresului au artat c rezistena la agresiunea
stimulilor nocivi din mediul nostru de via se dobndete. Hotrtoare este
atitudinea fa de existena cotidian, modul cum se raporteaz indivizii umani la
realitatea obiectiv. Manualul de diagnostic i tratament DSM IV introduce o scal
de evaluare precis a funcionalitii fiecrui individ, drept criteriu suplimentar n
stabilirea diagnosticului multiaxial.
Scala de evaluare global a funcionrii
(GAF-Global Assessment of Functioning)
Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un
continuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii
ca urmare a unor limitri lizice (sau de mediu).
Codul (Not Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45,
68,72).
100
Funcionare superioar ntr-o larg gam de activiti, problemele
vieii par s nu-i scape niciodat de sub control, este cutat de alii
91
pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome.
90
Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui
examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat
ntr-o gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit cu
viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate
de viaa cotidian (de ex., o discuie ocazional cu membrii familiei).
81
80
Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i
expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare dup
o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a funcionrii
sociale, ocupaionale sau colare (de ex., rmneri n urm temporare n
71
activitatea colar).
70
Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar insomnie)
SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar
(de ex., chiul ocazional sau nsuirea unor obiecte din cas), dar
61
funcionare general bun, are unele relaii interpersonale semnificative.
60
Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial,
ocazional atacuri de panic) SAU dificulti moderate n funcionarea
social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni, conflicte cu cei
51
de aceeai vrst sau cu colegii de munc)
50
Simptome severe(de ex., ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe,
furturi frecvente din magazine) SAU orice afectare serioas a
funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr prieteni,
41
incapabili s pstreze un serviciu)
95

Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex.,

vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare
major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala, relaiile
familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat
depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este incapabil
s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidtor
acas i ia note proaste la coal)
31
Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau
30
halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii (de
ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri
suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile
(de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu, locuin sau prieteni)
21
Prezena unui anumit pericol de a-i face ru siei sau altora (de
20
ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este frecvent
violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz igiena
personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare major
a comunicrii(de ex., n mare msur incoerent sau mut)
11
Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a altora
10
(de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent de a-i
menine o minim igien personal SAU act suicidar serios cu
expectaia
clar a morii
1
0
Informaie inadecvat
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, text revision, 4th Editura Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000
40

96

V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA,

CONFLICT I CRIZ
V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN
V.2. NATURA EVENIMENTULUI
V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE
V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR
V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINIC (BROWN I HARRIS)
SCALA EVENIMENIAL, DUP HOLMES I RAHE (Social
Readjustement Scale, 1967)
V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR
V.9. PRINCIPIUL SUMRII
V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI
V.11. SUPORT SOCIAL
V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP)
V.13. CLASA SOCIAL
V.14. SEXUL
V.15. LISTA EVENIMENIAL, DUP PAYKEL
V.16. CHESTIONARUL EVE

V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN

n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio-culturali ai sntii
mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini
fa de boala psihic i organizarea de ngrijire a sntii mintale. n toate aceste
domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar,
care a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, la aceasta aducndu-i
contribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat
cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare
sntii pe care le au evenimentele stresante de via.
Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia
se structureaz problematica acestei cauzaliti.
V.2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul parcurs de la
primul rzboi mondial cnd se credea c simptomele consecutive unei traume psihice
pe cmpul de btaie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine
cerebrale, pn la momentul actual cnd evenimentul este privit n contextualitate, iar
patogenitatea lui este considerat doar n context. La nceputul secolului, despgubirea
victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice
evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar
nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul, indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan
accidentul, devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai
obinuite i cu grad de personalizare mai ridicat dect marile cataclisme.
97

Adolf Meyer (1866-1950)

Psihiatru american, fondatorul colii dinamice, autor al concepiei biopsihologice, a subliniat rolul evenimentului n geneza bolii psihice i a fundamentat conceptul de reacie psihic.

Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra

acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat literatur, n special
n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiilor
legate de mediu n determinarea comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o
adaptare sau duce la o modificare important; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un
eveniment are, deci, un caracter de exterioritate n raport cu persoana care triete
evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un sens n istoria individual,
pentru a dobndi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a nelege
evenimentele trebuie fcut mai mult dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic
trebuie interogat un subiect o persoan i s poi descrie nenumratele dimensiuni
subiective i obiective pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt,
evenimentul este un fapt important care se nscrie ntr-o biografie. Trebuie amintit
aici aportul pe care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa-numita traum, adic
o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval scurt de timp, o asemenea
cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr-o modalitate normal i
obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S., 1920). Freud subliniaz
conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i istoria de via,
contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena presupus traumatizant.
De asemenea pot fi delimitate, n cazul nevrozei traumatice, dou situaii distincte:
a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o structur
nevrotic preexistent
b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului,
(Laplanche i Pontalis, 1967)
V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum
contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea tipurilor
de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui Holmes i
Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview
(Dohrenwen B. i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte
grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecnd de la
biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
98

Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu constituie

un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s
constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte banale sau dificulti de via
cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n definitiv la accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse la tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea ce li se
ntmpl i s bruieze rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este
perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de
interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi,
cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare s acorde aceeai
pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate
repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de
calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimentelor raportate,
uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a
stabili un scor total de stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive.
Trebuie s menionm c anumite succese necesit o adaptare, precum sunt obinerea
unui nou loc de munc, sau ctigarea la loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate:
moartea unui copil este echivalent cu pierderea serviciului. Pentru a contracara
aceste critici, Dohrenwend B. i colab. (1978) a cerut unor judectori alei din
marele public s acorde o pondere relativ fiecrui eveniment de pe list.
Evenimentul etalon este cstoria creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte
, iar toate celelalte trebuie ordonate n consecin. Plecnd de la acest reper,
infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea
unui copil 1036 puncte cu tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor, pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n practic, nu este necesar o abordare att de riguroas, ntruct cele dou
tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea indicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman,
1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul
de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n
cursul ultimelor 12 luni. Or, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult
de ase luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca
problema de sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar
i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze
valoroase. Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore
care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei
probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste
critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem
99

preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a

atinge numrul de patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe
scderea n greutate, sau o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc?
Doar studiul prospectiv ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune
comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceast metod este foarte
costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n
ceea ce privete data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora.
Anumite variabile, precum tentativele de suicid sau ideaiile suicidare serioase,
ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete
avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i Hanigan,
1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele
sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening,
1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial responsabil de ceea ce i
se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei,
fr s presupui i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie
au dunat cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge
evenimentele dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n
primul rnd, ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd
cu creterea unui copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental
este de a ti dac un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este n
msur s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr-o stare
patologic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar
dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr-o micare n
spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri psihice.
n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de McFarlane i
colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre scorurile scalelor la
dou perioade diferite, vom constata c simptomele msurate iniial prezic mai bine
dect celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni, n pofida unei
asociaii clare ntre evenimentele independente i indezirabile i sntatea mintal.
Aceasta ne conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o caracteristic
stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisitudinile vieii.
Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite
situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n
prezena unor astfel de observaii.
Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr de
simptome la un moment dat, ci factorii care contribuie la crearea unei stri de
incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B. La alcoolici,
de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor mediu s treac, la un
moment dat, la un consum abuziv.
Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii mintale au
fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi atribuit acestor
evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu
s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai
concluzie este mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea
persoanelor ce trec printr-o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie,
ceea ce corespunde observaiei comune.
100

n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un

eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n cursul anului
respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de 2% din grupul celor
care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Procentul de 20% este totui
impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali factori, i c doar efectul unui
eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declana depresia.
Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei dect n cel
al schizofreniei, i este, probabil, superioar n cazul tentativelor de suicid (Paykel,
1978). Important este s ne amintim c evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali
ageni catalizatori pentru a deveni ageni declanatori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie s punem pe
picior de egalitate toate evenimentele de via.
Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40%
dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de
timp (Silver i Wartman, 1980).
Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse la agenii
destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul lui
Kobasa (1979) demonstreaz c idealul nu const att de evident n evitarea
evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care
poi s nfruni aceste dificulti. n aceast cercetare, directorii marilor companii
sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt expui stresului datorat
schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i le scade
vigoarea. n schimb, procesul este invers la militarii americani de carier, pe timp
de pace. Evenimentul poate avea o contribuie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o
criz ce ar fi putut provoca o deteriorare a sntii mintale poate duce la o mai
mare nelepciune i senintate.
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tulburrilor
psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s acioneze asupra
psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud neaprat. Cercettorii
sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine, ntruct persoana are ocazia
s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o are asupra vieii proprii, n special n
caz de eec al strategiilor utilizate pentru a face fa ncercrii respective (Kessler
i colab., 1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne
aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este accentuat n
mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona (de exemplu, un adolescent
care ncearc s mpiedice separarea prinilor). n cazul n care evenimentul are loc,
n pofida expectaiilor fireti, pot apare confuzie i dezorientare (de exemplu, un
logodnic rupe logodna, dei cstoria era anunat; un student cade la un examen
considerat uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a cror acumulare
poate fi determinant n afectarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imunitar i s
provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai trziu,
vor duce la stri depresive.
101

Se remarc faptul c persoanele care declar c au o stare de sntate

excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un procent de
10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o stare proast a
sntii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au
efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar celor
postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate este mai
puin determinant n comparaie cu faptul c schimbrile nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea
mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diagnosticele tradiionale de
depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se tie, de
exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se bazeaz pe noiunea
de neajutorare dobndit au ajuns la concluzia c absena sentimentului de
stpnire a evenimentului era determinant n dezvoltarea tulburrilor de tip
depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstreaz c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensionarea, au mai
puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.
V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE
Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se intereseaz n
mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invocat: tensiunile cotidiene
au cel puin tot atta importan pentru sntatea mintal a indivizilor ca i
evenimentele izolate; iar acumularea lor sfrete prin a cntri mai mult n balan
dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i
colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente negative,
iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoarece brbaii
care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sentimente negative!
Ceea ce trebuie reinut este c tracasrile antreneaz o mai mare varian a scalei
simptomelor dect evenimentele sau momentele bune.
Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd tracasrile n
factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimptomatici. Aceste
modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu scala Hopkins, adic faptul c
tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend i
Shrout (1985) revin i las s se neleag c exist un factor general subiacent tuturor
acestor factori independeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte
cuvinte, individul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru
c este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor, ca i a momentelor bune printre factorii de
sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care au
critici serioase la adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tririlor acestor tracasri l depete pe cel al
constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot nc s
102

aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri legate de rol. O
relativ satisfacie i va proteja, poate, pe adulii de vrst mijlocie puternic angajai
n roluri profesionale i familiare. Pentru persoanele fr rol, sau cu un singur rol,
tracasrile ar putea avea consecine mai importante.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea
evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri-evenimente are acelai
efect ca i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor nu este suficient de fundamentat teoretic, i mai pot
face reduceri ale subiectivitii celui care rspunde n cadrul instrumentelor propuse.
V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR
Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread c
sntatea mintal ar fi legat de accidente separate ale vieii i c ar fi vorba de un
joc al posibilitilor n care cel mai norocos ctig.
Conceptul constrngerii rolului, lansat de Pearlin (1983), este conceput ca o
invitaie de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat de eveniment,
ct mai ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile i rolurile n via.
De ce au rolurile o astfel de importan? n primul rnd, datorit investirii
afective. Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de asemenea, n a vedea
n ce msur comportamentul individului este legat de macro-structurile organizatorice ale societii, precum i de a nelege n ce msur evenimentul afecteaz nu
doar individul, ci contextul social n care se nscrie.
Conceptul de constrngere a rolului (role strain) este definit deci prin dificultile, nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur, pe care oamenii
le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile sociale ale vieii (Pearlin,
1983).
TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE
Constrngerile toate aspectele materiale, aciunile ce tre- Constrngerea datoriei poate
buie ndeplinite, noxe, pericole sau surplus fi legat de disproporia
datoriei
de munc. Cei care lucreaz situai de obicei dintre venit i efortul depus
la cele dou extreme ale cmpului ocupai- sau exploatarea unor aptituonal: a) cu sarcini repetitive; sau b) n pos- dini. Motivaia se pierde i
turi de mare responsabilitate, care sunt i cei e necesar mai mult energie pentru aceeai activitate
mai afectai.
acestea sunt conflictele care apar ntre dou Constrngerea legat de rol
Conflicte
interpersonale persoane, care de obicei sunt angajate n va fi cu att mai mare cu
aceleai situaii de rol. Cstoria ofer ct individul este mai angaexemplul tipic. Principala surs de insatis- jat n acel rol. Relaiile sunt
facie i nenelegeri este impresia unei ab- condiionate de ateptrile
sene a reciprocitii: un partener crede c d actorilor
mai mult dect primete. Putem aduga
necazurile pe care copiii le fac prinilor, i
invers. n domeniul profesional conflictul cu
autoritatea, care atrage dup sine autodevalorizarea i depersonalizarea, risc s
invalideze ceea ce fiecare a investit n
munca lui.
103

TIPURI DE ROLURI DE CONSTRNGERE

Angajamentele luate ntr-un anumit dome- Aceste conflicte ntre roluri
niu sunt deseori incompatibile sau n con- apar mai ales la persoane care
tradicie cu cele pe care le lum n alte do- nu au posibilitatea s deplamenii, i se ajunge astfel ntr-o situaie seze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n fadilematic.
voarea altuia. Este situaia
femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie
dect brbaii, dac munca
lor vine n contradic-ie cu
solicitrile casnice (Pearlin,
1975).
nepenirea Acest domeniu este mai puin analizat, dar Este vorba de persoane care
exist elemente care permit nelegerea situa- sunt profund nemulumite de
n rol
iilor unor persoane.
rolul n care sunt captive.
Schimbarea Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fapt,
evenimente critice
rolurilor
Restructurarea Apare n situaia de schimbare a poziiei Inhibiia determinat de
ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, comportamente nvate i
rolurilor
de exemplu: grija de prinii care ne-au adoptarea unor comportacrescut, fiul unei mame divorate devine mente contrare pot produce
prematur confidentul acesteia etc.
o tensiune foarte mare
Multiplicitatea
rolurilor i
conflictele
interpersonale

Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor se

adreseaz n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr-o familie.
Exemplele constrngerii rolului sunt propuse, n special, de lucrrile asupra
sntii i muncii (Kasl, 1984).
Thoits (1983) demonstreaz, la rndul su, faptul c evenimentele n sine nu
provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de constrngeri ale
rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative nu prezint tulburri de
comportament dac familia nu triete tensiuni anormale n acea perioad (scandaluri
n cstorie, probleme economice etc.). Pierderea serviciului i prbuirea mariajului
n acelai timp nu provoac o cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o
intensificare a problemelor vieii cotidiene.
Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului cronic
n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii mintale i de
probleme psihologice este mai mare n grupurile defavorizate economic i de
celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i necstoriii raporteaz un
numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).
V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINIC (BROWN I HARRIS)
Lucrrile echipei de la colegiul Bealford din Londra, constituit n principal
din George Brown, Tirril Harris i Antonia Bigulco, merit o atenie special
datorit contribuiei lor excepionale n epidemiologia psihiatric. Munca imens
depus de la nceputul anilor 70 n domeniul originilor sociale ale depresiei la
femei a propus o abordare original i mult mai global dect ceea ce era n general
oferit de literatura existent la acea dat. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru
104

msurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic
de tip semi-dirijat. Timpul de nregistrare (redactare) este relativ lung.
Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns la pri din interviu
privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informaiile primite n timpul
interviului. Este, deci, o abordare calitativ.
Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze refleciile
asupra noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii, i ca transmitere
a vulnerabilitii pn la vrsta adult. Sunt puine variabile de epidemiologie
social pe care nu le vom regsi n acest model.
Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cronologia
lanului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin mulime de detalii
bibliografice asupra crora este totdeauna posibil s se revin nainte de a verifica
mecanismele i de a verifica corelaiile rezultate sau raiunile pentru care anumii
subieci devin ipoteze de plecare.
O a treia caracteristic definind demersul acestei echipe este preocuparea
constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile i cum aceste
procese sunt reflectate n contiina subiectului.
De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui eveniment
sau a unui factor de vulnerabilitate n istoricitatea subiectului, cu toat gama de
reacii emotive provocate, ocup un loc central n nelegerea lanurilor cauzale
ntre componentele emoiilor teoretice.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele
reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul
ultimului an.
Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de
via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s se
recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale. LEDS
poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o schimbare cognitiv
brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar.
SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE
(Social Readjustement Scale, 1967)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Decesul unuia dintre soi

Divorul
Separarea marital
Sfritul deteniei n nchisoare
Decesul unui membru apropiat al familiei
Accident sau maladie personal
Csnicie
Concediere
Reconciliere marital
Pensionare
Modificarea strii de sntate a unui membru din familie
Graviditate
Dificulti sexuale
Intrarea unui nou membru n familie

100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40
39
39
105

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Reorganizare profesional
Schimbarea statutului financiar
Decesul unui prieten apropiat
Schimbare n orientarea profesional
Schimbarea frecvenei disputelor conjugale
Ipotec mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu n 1967)
Scadena unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii
Schimbarea responsabilitii la serviciu
Prsirea domiciliului de ctre un fiu sau o fiic
Neplceri juridice
Realizare personal incomplet
Debutul sau finele carierei soiei
Debutul sau finele colarizrii
Schimbarea condiiilor de via
Revizuirea obiceiurilor personale
Dificulti cu eful
Schimbri de orar sau de condiii de munc
Schimbare de domiciliu
Schimbarea colii
Modificri n programul de distracie
Schimbri n activitatea religioas
Schimbri n activitile sociale
Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual
Modificri n obiceiurile legate de somn
Schimbare n frecvena reuniunilor familiale
Modificri ale obiceiurilor alimentare
Vacane
Srbtori de Crciun
nclcri minore ale legii

39
39
38
37
36
35
31
30
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
11

Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor i pe care

se sprijin modalitatea de a le msura gravitatea este ameninarea pe termen
lung. Se nelege prin aceasta un eveniment care continu s cauzeze, n mod
obinuit, necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fii martor la un
accident de circulaie poate fi un eveniment tulburtor, dar nu neaprat pentru un
interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii serviciului sau a morii
soului.
Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile,
proiectele i interesele lui. O ameninare este deci ceva care, cel puin dou
sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun n pericol interese
importante pentru persoan.
Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un eveniment
n raport cu altele survenite n cursul aceleiai perioade.
Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de fapt
aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de stres social,
pentru c evenimentul este judecat n contextul circumstanelor care l nconjoar.
106

Brown i Harris arat c proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale, ntruct scopul este nu de a separa noiuni pure, ci i de a reconstrui
situaii care anun cu acuitate apariia tulburrilor psihice.
Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a
depresiei, de a-l face operaional i de a-l verifica empiric; i, n final, de a
desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute.
LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere numai
evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror natur
este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai mare de 6
luni. De asemenea, n contextul socio-economic (creterea unei chirii, spaiul
neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu eful, aceste
dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate independent n protocol.
De aici, o scal n ase trepte, care permite departajarea dificultilor n funcie de
gravitatea lor. O analiz atent a temelor acoperite permite s se vad c ele
nglobeaz elemente eseniale ale tracasrii cotidiene, ca i probleme de rol.
Modelul implic, deci, conjugarea evenimentelor i a dificultilor; n studiul
de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu
din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile
serioase.
Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas
prin impactul i consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n evenimente
majore.
Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o dificultate
poate avea consecine att de tardive. Uzura pe termen lung sau incidena unui
eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator.
Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de via,
dect prin caracterul su mai restrns n timp.
Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de vulnerabilitate,
definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane, care fac s creasc riscul de
patologie n prezena unui agent declanator, respectiv un eveniment sau o dificultate.
Slaba stim de sine, de exemplu, nu e necesar s fie permanent, ea poate fi
ntreinut de o situaie obiectiv exterioar, care, n cea mai mare parte a timpului,
const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr-o relaie negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o
frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau
de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la vrst mic, fie a
unei nevoi de afirmare, n cazul unei femei prizoniere n cminul su.
Modelul implic aici faptul c aceti factori induc afecte negative: tristee,
plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s
intervin o agresiune mai direct un agent declanator pentru ca depresia s fie
nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu
fundal, acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate, care este lipsa de atenie din partea
prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic ce antreneaz situaii care
produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care produc evenimente. Se
poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s fie surs de vulnerabilitate i,
totodat, agent declanator.
107

V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR

Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu
asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de
via pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis
realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor
evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins, de altfel, evenimente E care sunt asociate unui angajament
profund de implicare ntr-unul dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie,
munci casnice, servicii sau activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su.
Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au
dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului,
preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel
determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un
eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este numit
eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni, dar nu este
cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis
determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste evenimente sunt, n general, mai
grave dect cele non-D. i o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D
provoac mult mai adesea o reacie de disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz
evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s
decurg la fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de
salariat, sau dintr-o tensiune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin,
de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele R sunt, nc o dat, corelate cu
depresia, dar efectul lor reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.
V.9. PRINCIPIUL SUMRII
Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi
convingtoare.
Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este
mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s provoace
depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment
independent.
Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie
valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul
din cele 3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment
are corespondene, cu att el risc s conduc la depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27%
dac exist o singur coresponden; 50% dac exist 2 corespondene; i 100%
dac exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele
unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legtur link,
pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care
n-au. Rezultatele confirm contribuia acestui indice de legtur la condiia
simultan pe care a avut-o prezena unei corespondene, n special cele de tip D.
108

Problema de a cunoate dac dou evenimente nelegate pot s-i combine

efectele nu este nc definitiv rezolvat.
Echipa de la Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de la nceput, ntrevede
c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-l citeze
pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o
problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te poate face s-l uii pe altul!.
V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI

Lzrescu M. afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde

s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator
care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia. Revenirea
conceptului de teren n medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. n psihiatrie
terenul este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un
moment dat aa cum este el configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum
exist persoane vulnerabile la stresori psihosociali, exist i un numr de indivizi a
cror rezisten excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada
pre- i post-natal, o personogenez deficitar.
Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea, cum ar fi:
perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena
suportului social.

Factori implicai n modelul vulnerabilitii individuale dup Perris, 1992

109

Interesul acordat pierderii mamei, a fost printre altele neles ca o caren

a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.
Lzrescu M. (2002), citndu-l pe Zubin, arat c exist o legtur direct
ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca
boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear, se poate afirma c, la
persoanele cu o vulnerabilitate mai crescut, un eveniment stresant minimal sau
chiar banal poate declana starea psihopatologic.

Relaia vulnerabilitate-stresor n apariia strilor psihopatologice

(dup Zubin, 1997, citat de Lzrescu M)
110

V.11. SUPORT SOCIAL

Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n vulnerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important n explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice.
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele
prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale
stresului. S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori
precum: expresia receptrii pozitive (ncurajatoare), expresia de acord (aprobare) a
convingerilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informaii.
Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psihice.
Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz cu trie faptul c suportul
social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de
via. Totui, nu s-a reuit s se explice mecanismul prin care apar aceste influene.
Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea diferenelor
dintre grupuri.
V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP)
Aceast scal a fost alctuit pentru a identifica indivizii cu pattern-uri cognitive
care i fac mai susceptibili la stres. Tipul de vulnerabilitate psihologic evaluat de
aceast scal este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflect o dependen de
realizri sau de surse externe de afirmare a modului n care individul se autoevalueaz.
O asemenea dependen de realizri concrete sau de alte persoane pentru autoevaluare
este opus concepiei care afirm rolul calitilor nnscute i al caracterului i face ca
simul propriei valori s fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlali sau la
vicisitudinile vieii.
Vulnerabilitatea psihologic msurat de acest instrument pune n eviden
vulnerabilitatea cognitiv nrudit cu percepiile dependenei, perfecionismului,
atribuiilor negative i a nevoii de surse externe de aprobare.
Cercettorii psihosociali au investigat legturi variate ntre vulnerabilitatea cognitiv i criza psihologic, n mod specific depresia. O grupare de variabile ale personalitii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulnerabilitate la depresie, includ
dependena, auto-nvinuirea, perfecionismul i atribuiile disfuncionale.
Perfecionismul orientat spre propria persoan i preocuprile legate de realizrile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabilitatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupri excesive de realizare, eecul, perceput vis-a-vis de
realizrile importante, poate fi o lovitur copleitoare care duce la depresie.
Dependena i sensibilitatea interpersonal au fost, de asemenea, n centrul
ateniei unor cercettori care au descoperit c indivizii care au avut un scor mare n
ceea ce privete sociotropia (sau dependena social), au nregistrat un scor mare i la
msurarea trsturilor de auto-aprare ale personalitii i au avut o percepie negativ
mai important despre ei nii, despre lume i despre viitor (Boyce i Mason, 1996).
Schill i Sharp (1995). Aceti investigatori speculeaz c ameninrile la adresa
relaiilor pot fi o surs important de depresie pentru aceast categorie de subieci.
Ali investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncionale
(gndire rigid, negativ i o percepie predominant negativ despre sine, lume i
viitor) n promovarea depresiei (Charlton i Power, 1995; Ruble, Grenlich,
Pomerantz i Gochberg, 1993).
111

V.13. CLASA SOCIAL

O asociere veche i ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre
clasa social i boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar
avea o rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile
terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o
probabilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect
cei din middle class.
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social pentru a descrie
dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupaional, educaie i chiar
conceptul marxist de clas.
Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea
discriminri, mai degrab dect s le combini. Evidena sugereaz acum faptul c
venitul la brbai, i educaia la femei, nc mai mult dect clasa social,
coreleaz cu psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea
financiar nu este un factor operaional central.
Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social
inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresante. Problemele
stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal
la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate
legat de clasa social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia
major, ca i dintre clasa social i suferina non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau
valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv,
vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca membru al unei
clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale n capacitatea de
adaptare (coping), ca i n diferenele de acces la resursele interpersonale de
coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale
suportive. Studiile indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu
vulnerabilitatea la stres: stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual
mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au
mai puini prieteni dect cei din middle class, i aceasta contribuie la creterea
vulnerabilitii lor.
V.14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au niveluri de dou, ori mai
crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de
dou, trei ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe
cercetri au fost fcute, pe aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe dou
direcii principale:
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu
perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de
brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
112

2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n

prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i
evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social;
b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din
Londra a permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate: absena unui
raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic de 11 ani, prezena
acas a 3 copii mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care
integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n
medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele evenimente
acest lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult
dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente
care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al
unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul
reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer
mai mult suport celor din jur dect brbatul i c aceasta creeaz stres n
solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar
extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea
justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin sex stres.
Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel ES care a
ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant pe o scal ponderat de
la 0 la 20.
V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Decesul unui copil

Decesul unuia dintre soi
Detenia
Decesul unui membru al familiei
Infidelitatea unuia dintre soi
Probleme financiare majore
Falimentul
Concedierea
Avortul
Divorul
Separarea conjugal cu disput
Probleme minore cu justiia
Sarcin nedorit
Boal grav a unui membru al familiei

19.33
18.76
17.60
17.21
16.78
16.57
16.46
16.45
16.34
15.93
15.93
15.79
15.57
15.30
113

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
114

omajul
Decesul unui prieten apropiat
Degradarea statutului social
Maladie personal serioas
nceputul unei relaii extraconjugale
Pierdere important
Proces
Eec la un examen important
Cstoria nedorit a unui copil
Ruperea logodnei
Dispute conjugale
Disputa cu un membru al familiei biologice
Disput cu logodnicul (a)
mprumut important
Plecarea fiului n armat
Dispute cu eful sau colegii
Dispute cu un membru al familiei prin alian
Emigrarea
Menopauza
Probleme financiare minore
Separarea de o persoan important
Pregtirea pentru un examen important
Separarea conjugal fr disput
Schimbarea orarului de la serviciu
O nou persoan n cmin
Ieirea la pensie
Schimbarea condiiilor de lucru
Schimbarea serviciului
Sfritul unei relaii stabile
Schimbarea domiciliului ntr-o alt localitate
Schimbarea colii
Oprirea colarizrii
Plecarea unui copil de acas
Reconciliere conjugal
nclcri minore ale legii
Naterea (pentru mam)
nceputul sarcinii
Cstoria
Promovarea
Boal personal minor
Schimbarea domiciliului n acelai ora
Naterea (pentru tat)
nceputul studiilor
Logodna copiilor
Logodna
Planificarea unei sarcini
Cstoria dorit a unui copil

15.26
15.18
15.05
14.61
14.09
14.07
13.78
13.52
13.24
13.23
13.02
12.83
12.66
12.64
12.32
12.21
12.11
11.37
11.02
10.91
10.68
10.44
10.33
9.96
9.71
9.33
9.23
8.84
8.80
8.52
8.15
7.61
7.20
6.95
6.05
5.91
5.67
5.61
5.39
5.20
5.14
5.13
5.09
4.53
3.70
3.56
2.94

Ca i n cazul altor instrumente de evaluare i ponderile acordate n aceast

scal precum i semnificaia scorurilor globale rmne legat de subiectivitatea
investigatorului i o serie de neclariti metodologice.
V.16. CHESTIONARUL EVE

VIAA
SOCIAL

VIAA
PROFESIONAL

VIAA FAMILIAL
Prini, frate, sor, bunici

coloana nr.3
evenimente
traumatizante

EVENIMENTE

coloana nr.2
vrsta la care
aceste
evenimente au
fost trite

CHESTIONAR EVE
(M.Ferreri J.Vacher 1985)

coloana nr.1
evenimente
trite

Un instrument deosebit de complex care are i avantajul c poate fi utilizat n

autoevaluarea impactului pe care evenimentul l-a avut asupra individului este
Chestionarul EVE (Ferreri M. i Vacher J., 1985). El permite calcularea unui
indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenial cumulat i realizeaz o
adevrat radiografie a existenei individuale.

1 decesul mamei sau al tatlui

2 decesul unui membru al familiei
3 nenelegeri ntre prini
4 separarea-divorul prinilor
5 schimbri n structura familiei
(natere, plecare)
6 schimbri n modul de via
(schimbarea domiciliului, emigrare)
7 boal fizic sau psihic a unui
membru al familiei
8 separarea de familie
9 ALTE evenimente familiale
10 debutul ntr-o via activ
11 concediere-omaj
12 pensionare
13 conflicte profesionale (ierarhice, cu
colegii)
14 schimbarea situaiei profesionale (de
serviciu, de ef)
15 ALTE evenimente profesionale
(accident, reciclare)
16 stagiu militar
17 schimbri ale strii materiale (de
locuin, probleme financiare)
18 un deces n anturaj
19 conflicte sociale (proces,
nchisoare)
20 ALTE evenimente sociale
115

VIAA CONJUGAL &

AFECTIV
So, partener, copil
Elemente ce in de
SNTATEA
personal

21 relaii afective-cstorie
22 nenelegeri cu soul sau cu
partenerul de via
23 separare-divor de so sau de
partenerul de via
24 moartea soului sau a partenerului de
via
25 naterea unui copil
26 plecarea unui copil
27 moartea unui copil
28 boal fizic sau psihic a soului, a
partenerului de via sau a copilului
29 ALTE evenimente afective (oc
afectiv, singurtate)
30 boal fizic important
31 depresie tratat, fr spitalizare
32 depresie tratat, cu spitalizare
33 tentativ de sinucidere
34 graviditate-natere
35 avort
36 menopauz
37 ALTE evenimente legate de sntate
(alcoolism, handicap)

Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant

Numrul evenimentelor
Nr.
Nr.
1 la ce vrst ai trit acest eveniment?
2 Pentru ct timp a fost traumatizant?
3 Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei +
+
dificulti?
4 Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul dumnea- +
+
voastr?
5 V-a ajutat persoana creia v-ai destinuit?
+
+
6 Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului?
+
+
7 V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului?
+
+
8 Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr? (control +
+
intern)
9 Au existat, n momentul evenimentului circumstane favora- +
+
bile care v-au ajutat?
10 Au existat circumstane defavorabile care v-au agravat situaia?
+
+
11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului?
+
+
12 Dac da, v-ai tratat?
+
+
13 Ai fost spitalizat?
+
+
14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere?
+
+
15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii +
+
profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun?
16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin antrenarea +
+
de consecine definitive?
116

Nr.

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

17 Dac da, n ce domenii:

(bifai printr-o cruce)
- familial
- profesional
- social
- afectiv
- legat de sntate

Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr

1. Stare civil
2. Situaie profesional
1. celibatar
 1. fr slujb
2. cstorit
 2. student
Sex:
3. separat
 3. angajat full time
Masculin 
4. divorat
 4. angajat part time
Feminin 
5. recstorit
 5. n cutare de loc de munc
6. vduv
 6. pensionat
7. concubinaj

3. Categorie profesional
4. Nivel de studiu
1. proprietar industrie i comer
 1. primar

2. liber profesionist cadru superior  2. primul ciclu secundar


3. cadru intermediar
 3. al doilea ciclu secundar
4. angajat
 4. ucenic

5. muncitor
 5. coal tehnic


6. agricultor
 6. IT-BTS
7. altele
 7. studii superioare

Vrsta exact:








117

VI. MECANISMELE DE APRARE

VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE

Cele 10 mecanisme de aprare clasice
VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE
Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor
de coping
VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL
Niveluri de aprare a Eu-lui n situaia de a fi bolnav
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE
VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE
VI.6. RESURSELE SOCIALE
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL

VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE

De la apariia sa, termenul de aprare (Freud S., 1894) a desemnat o serie de
explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic este factor
etiologic determinant.
Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud S. pentru a desemna o
serie de boli n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie este deci
psihogen. Doi ani mai trziu, n 1896, ntr-un articol intitulat Noi remarci asupra
psihonevrozelor de aprare, Freud S. afirma c aprarea este punctul central al
mecanismelor psihice al nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de
aprare precizate de Freud S. n aceste articole erau:
- conversia afectului n isterie
- transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional
- respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau proiecia n psihoze.
n 1936 Freud A., pornind de la contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez
a datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii.

ANNA FREUD (1895-19839)

Psihiatru i psihanalist britanic, fiica celebrului fondator al
psihanalizei, autoarea unor lucrri fundamentale privind
mecanismele de aprare a Eului la adult i copil.

Ulterior, Klein M. va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihanaliti vor

relua n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu-le ntr-un
concept fundamental al practicii contemporane.
118

Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a

lui Widloecher (1972): mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n
care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive,
i pe cea a DSM-lui IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt
definite ca procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de
perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului
mai fac precizarea c mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei
subiectului la conflictele emoionale i la factori de stres externi sau interni.
Recent, Ionescu , Jacquet MM i Lhote C (1997), examinnd finalitatea
mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii
respectivelor finaliti, descriu urmtoarele posibiliti:
1. Restaurarea homeostaziei psihice;
2. Reducerea unui conflict intrapsihic;
3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele
instinctuale i legile morale i sociale;
4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau
protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de
stres interni sau externi.
Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale
pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale
cror manifestri comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau
contiente.
Interesul pentru mecanismele de aprare, n lucrarea noastr, este generat de
posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare.
O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de coping, permit s fie
luat n consideraie posibilitatea abordrii integrative a diverselor procese
psihologice de adaptare.

Care este coninutul

termenului de
mecanism de aprare?

mpotriva cui se apr

Eul?

De ce se apr Eul,
care sunt motivele
pentru care Eul se
apr?

Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate

pentru a proteja Eul att n situaii normale ct i n cele
patologice. Mecanismele de aprare sugereaz un mod
de funcionare asemntor cu cel al unei maini a sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat
al mecanismului de aprare justific n mare msur
aceast formulare.
Aprarea este o strategie de lupt contra afectului, n
sensul c dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanismele de aprare nu apar. Eul se apr mpotriva
pulsiunilor incontiente i mpotriva afectelor legate de
aceste pulsiuni care sunt supuse la tot felul de
constrngeri pentru a fi stpnite i metamorfozate.
Dup Freud A., trei motive pot fi reinute: frica de
supra-Eu, frica de real, (aceste dou cauze vor conduce
ntotdeauna la sentimente de vinovie n cazul n care
pulsiunea s-ar satisface, chiar dac ntr-o prim faz
aceast satisfacere ar fi nsoit de plcere), teama ca
intensitatea pulsiunii s nu devin excesiv.
119

Ce nseamn o aprare
reuit?

Care sunt pericolele

unei aprri reuite?

Ce nseamn o aprare
adaptativ

Exist aprri normale

i aprri patologice?

Cum pot fi definite

mecanismele de
aprare?

120

Reuita unei aprri trebuie s fie considerat din punct

de vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de adaptare la aceast lume. Criteriile de reuit
sunt legate de urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a intra n cmpul contiinei, ngrdirea
angoasei de nsoire, evitarea oricrei forme de neplcere, n cazul refulrii reuita este efectiv dac orice
apariie contient dispare.
O aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci
cnd restrnge excesiv domeniul contienei sau competenei Eului, atunci cnd ea falsific realitatea. n acest
caz, chiar dac este reuit ea poate avea consecine
nefaste pentru sntate sau pentru dezvoltarea ulterioar.
Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeostazia psihic ca i adaptarea subiectului la mediul su.
Pentru ca o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s
anihileze complet afectul, s fie orientat pe termen lung,
s aib o specificitate ct mai crescut, s nu blocheze ci
s canalizeze afectele, s transforme utiliza-torul acestor
tipuri de aprare ntr-o persoan agreabil i atractiv.
Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom
considera c att timp ct funcionarea mintal nu este
afectat n supleea i armonia sa n adaptarea la real,
aprrile sunt eficace. Dac acestea sunt prea rigide,
prost adaptate realitilor interne i externe sau doar de
un singur tip, indiferent de situaie, atunci este vorba de
aprri patologice sau inadecvate pentru c ele sunt
decalate n raport cu nivelul de dezvoltare al individului
sau improprii situaiei n care se gsete subiectul.
Aceste aprri au tendina s deformeze perceperea
realitii i s perturbe alte funcii ale Eului.
Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce
conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei
contiente unele din elementele conflictului (Widlocher).
Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de individ pentru a-i diminua angoasa nscut din
conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i
legile morale i sociale.
Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toate
mijloacele utilizate de Eu pentru a stpni, controla i
canaliza pericolele interne i externe. Mecanismele
de aprare constituie strategii prin care persoanele
reduc sau evit strile negative, cum ar fi conflictele,
frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes).
Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente viznd reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri comportamente, idei sau efecte pot fi incontiente sau contiente.

CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE

REFULAREA
REGRESIA
FORMAIUNEA REACIONAL
IZOLAREA
ANULAREA RETROACTIV
TRANSFORMAREA N CONTRARIU
SUBLIMAREA
INTROIECIA
PROIECIA
RENTOARCEREA CTRE SINE

VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE

Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice, Miclea M (1997) arat c
aceasta:
(1) plaseaz mecanismele de aprare la interfaa dintre Id i Ego;
(2) le organizeaz ierarhic n funcie de maturitatea lor, adic de eficiena cu
care reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Id-ului;
(3) consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt postemoionale;
(4) nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd la libera decizie
a psihanalitilor postularea unui nou mecanism;
(5) nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor comportamentali ai mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de
adaptare (coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
(1) necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice att
vis-a-vis de informaia negativ intern, ct i de cea extern;
(2) renunarea la organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n funcie
de succesul lor n exprimarea Id-ului;
(3) considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoionale,
ct i postafectiv;
(4) tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor
defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care
individul, prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa
unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra
diferitelor tipuri de coping descrie:
 coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei emoionale;
 coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se
gsete la originea suferinei subiectului;
 coping-ul vigilent, care permite strategii active (de cutare a informaiei,
de susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva).
121

Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o

trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns la situaii stresante specifice este
din ce n ce mai mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont totodat de
abordarea dispoziiei i contextului.
Mecanisme de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt, dup Miclea M:
negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i
izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de
construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz, dar ele sunt
redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri
cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de
prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres.
Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping
(adaptare) Miclea M, 1997
Tip de
Comportamental

Cognitiv

Neurobiologic

Mecanism
Vectorul
funcionrii
Confruntare
Evitare

Mecanisme
cognitive
de aprare

Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate ca

strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia de reducere
a distres-ului.
MECANISMUL

Negarea
defensiv
(refuzul)

122

DEFINIIE
FUNCIONAL
Toate procedurile cognitive de contracarare
a formrii unei reprezentri interne a traumei care se activeaz
imediat dup evaluarea
primar a stimulului i
vizeaz eludarea reprezentrii lui mintale ca
stimul traumatic.

MOD DE
OPERARE
Negarea defensiv se
opereaz multinivelar,
la nivel perceptiv, negarea poate perturba
recepia corect a stimulului traumatic: ea
poate produce scotomizri pariale a imaginii vizuale a scenei
traumatice.

ADAPTAREA LA
BOAL
- nu dau atenie simptomelor ce pot semnala debutul unei boli
- caut s m gndesc
la altceva care nu are
legtur cu boala
- amn ct mai mult
posibil prezentarea la
medic sau la o intervenie medical dureroas

Represia

Proiecia

Raionalizarea

Toate procedurile care

concur la o reactualizare selectiv a informaiei din memorie, n
sensul c reactualizarea
informaiei neplcute,
traumatice este parial
sau integral blocat.
Formarea unei reprezentri interne a traumei, se
presupune c a avut loc,
dar accesul ei n contiin este stopat.

Procesul cognitiv de
atribuire extern a unei
caracteristici neplcute,
negative proprii sau a
cauzei/responsabilitii
traumei. Trauma sau
caracteristica negativ e
asumat contient, a
ptruns n contiin dar
e pus pe seama unui
factor extern care poate
fi o persoan sau o
situaie vag definit.
Toate procedurile de
justificare a comportamentului dezadaptativ pe
care un individ l-a avut
i de reevaluare a situaiei traumatice, astfel
nct impactul su emoional s fie redus.

Se caut eludarea din

memorie nu numai a
traumei propriu-zise, ci
i a evenimentelor care,
asociindu-se ntr-un fel
sau altul cu trauma, ar
putea s-o evoce.
Eecul
reactualizrii
informaiei traumatice
se poate datora i unui
mecanism incontient
aa cum se ntmpl
cnd o emoie negativ
foarte puternic poate
provoca o amnezie total
sau parial a evenimentului cu care s-a asociat,
cunoscut sub numele
de amnezie posttraumatic.
De regul, subiectul
tinde s atribuie defectele proprii unor persoane care se bucur de
prestigiu sau grupului
su de referin. n acest
fel, el reevalueaz caracteristica respectiv, care
poate conduce apoi la o
eventual diminuare a
distres-ului pricinuit de
contientizarea acesteia.

- evit s-mi amintesc

momente neplcute din
viaa mea
- nu-mi
amintesc
prea bine cum a debutat i evoluat boala
- boala de care sufr
mi vine mereu n
minte

justificrile sunt ns
contrafcute, construcii teoretice menite s-l
scuze pe individ n ochii
si (i ai celorlali).
Subiectul caut s-i
demonstreze c situaia
nu e chiar att de dramatic, se ncearc exagerarea beneficiilor si/sau
s minimalizeze impactul negativ (costul) situatei stresante.
Lanului cauzal real sau
semnificaiei reale, li se
substituie un ir de argumente doar aparent
valide confruntarea direct cu realitatea este
astfel evitat.

- cnd sunt ntr-o

situaie neplcut m
consolez gndindum c ar fi putut fi i
mai ru i c alii
sufer i mai mult
dect mine
- m-am mbolnvit
din vina mea aa c
n-am dect s suport
consecinele bolii
- am fost mereu
ocupat i de aceea
nu m-am prezentat la
medic

- cred c n cea mai

mare msur alii sunt
vinovai de situaia n
care m gsesc
- dac a fi avut parte de o via mai bun
nu m-a fi mbolnvit

123

Un ansamblu de strategii cognitive care vizeaz analiza informaiei traumatice n condiiile disocierii (izolIntelectualizarea/ rii) acesteia de conseizolarea
cinele ei emoionale

Subiectul se angajeaz
ntr-o gndire abstract
excesiv spre a evita experimentarea unor sentimente perturbatoare

- mi privesc simptomele cu detaare i

curiozitate, m intereseaz detaliile teoretice ale bolii
- mi-ar plcea s citesc o lucrare de specialitate referitoare la
boala mea
- suferina m-a fcut
s vd cu ali ochi
viaa

Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat, ci, n funcie de

gradul de eludare a situaiei stresante, sunt plasate ntr-un adevrat continuum
cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).

VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL

Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care
aceti pacieni reacioneaz la situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport
n spital. De asemenea intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n
acord cu tipul de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat.
Mecanismele de aprare vor diferi att n calitate, ct i n eficien, n raport cu
structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal.
Niveluri de aprare a Eu-lui n situaia de a fi bolnav
Matur sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate
Altruism delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali
Anticipare planificarea realist a evenimentelor din viitor
Umor exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii
Sublimarea indirect, exprimarea parial a nevoilor
Supresia neluarea n seam a unui conflict n mod contient
Nevrotic sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar
pentru un observator ca amnri
Deplasare redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin ncrcat
124

Disociere alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile

Intelectualizare atenie acordat detaliului, evitarea afectului
Formare de reacii comportament opus rugminii nedorite
Reprimare uitarea unor aspecte ale realitii
Imatur normal la copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii,
obinuit n tulburrile de personalitate i de dispoziie
Comportament extravertit exprimarea comportamental a unui conflict
incontient
Hipocondrie transformarea sentimentelor n preocupri somatice
Agresiune pasiv complian deschis, ostilitate ascuns
Proiecie atribuie sentimentele proprii altcuiva
Narcisist normal la copiii mici, altereaz realitatea pentru individ,
apare bolnav mintal pentru un observator
Proiectare delirant ideea delirant paranoid c sentimentele interioare
provin din exterior
Distorsionare reformularea grosier a realitii exterioare
Negare psihotic ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii
Dup Vaillant GE, 1971
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE
Este de remarcat c manualul de diagnostic i tratament DSM IV
recunoate clar i pentru prima oar n mod oficial valoarea mecanismelor de
aprare n patogenez i sanogenez prezentnd i un glosar al acestora.
Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul
iniial, care se referea la acting out-ul simmintelor sau dorinelor transfereniale din cursul
psihoterapiei i ncearc s includ comportamentele care apar att n cadrul ct i n afara
relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportament ru,
pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale.
Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin
dedicarea fa de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine,
caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete
gratificare, fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali.
Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau
anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii
realiste, alternative.
Deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiectsubstitut (de regul, mai puin amenintor)
Desfacere (undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contienei, memoriei, perceperii de
sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/motor.
125

Formare de reacie (sau formaiune, reaction formation) Persoana face fa conflictului

emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri,
sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul,
survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm).
Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane.
Identificare proiectiv Ca i n proiecie (vezi), persoana face fa conflictului
emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale
sentimente, impulsuri, sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl,
persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte
sau impulsuri, dar atribuindu-le eronat drept reacii justificate celeilalte persoane. Nu
arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial eronat c
aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt.
Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin elaborarea de generalizri,
pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburtoare.
Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniial cu ele. Persoana pierde
contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant),
rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive).
Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al
tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se
folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii.
Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar
altora.
Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile.
Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea
de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt
incorecte.
Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare.
Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se
asociaz.
Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a
calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri
simultan afectele ambivalente, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre
sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale
tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd sau
exclusiv ru, dumnos, mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare.
Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente
acceptabile social (de ex., sporturi de contact [dure ] pentru canalizarea impulsurilor
de mnie)
Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi
evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare.
Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul
pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
126

VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE

Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n
eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identitii: cel al
aprrilor sociale care privete aprarea Eu-lui social mpotriva unor pericole exterioare care ar putea s-i ating valoarea.
n opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitar-participativ, prezentarea ctre ceilali i definirea de ctre ceilali.
Aprrile sociale pot fi clasate n trei categorii:
lurile de distan prin atacuri, intimidri, evitri;
imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie;
retragerile apropierile supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eu-lui social, cum ar fi: participarea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupal, consideraia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele sisteme de securitate descrise de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai
societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc msurile de
aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu n psihismul individual ca
i modalitile obinuite de reacie la frustrrile mediului social.
De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor
interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceleiai
epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colectivizat; exemple
n acest sens sunt: distraciile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu,
ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat
realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a
fi n grup). Aceste reacii ar aprea din cauza unei puternice angoase legate de
sentimente de inferioritate n faa progresului tehnic i a complexitii societii i de
sentimente de fric de eec individual i social i de respingere, ca i de invidie fa
de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai
multe mecanisme individuale de aprare, ca de exemplu, negarea realitii, anularea
retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg
sentimentele de invidie i participare vinovat anterioar la societatea de consum),
regresia (comportament tipic de adolescent, n special grupismul) i compensarea (a
inferioritii prin noul statut cptat n grup).
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit
Eu-lui s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri
permite observarea aciunii Eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor
implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor Eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gam de
influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz
mult micrilor antipsihiatrice, n special lui Laing, care considera c prin aceste
aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt, pentru a o proteja pe a
sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i
cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase,
127

dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod,
persoane sntoase, la nceput, devin bolnave, boala lor constituind expresia unei
aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K. Mucchielli arat rolul lor
de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne ce nsoete
n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare a
acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de
aprare proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon, n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii
1988 i Despre paradox, 1991, aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare
grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz
identitatea grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea
nlocuind percepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd
faptele nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume
i joac un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
refularea ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire
i interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
proiecia desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
anularea transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical
diferite;
sublimarea sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs asupra
organizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de
Bibring E.; pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare
a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea, schimbnd
condiiile interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E.
citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a aprrilor fantasmatice;
rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
ridicarea aprrilor.
Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n
sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi.
Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul
citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea
(care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i
permite s ia distan n raport cu aceast trire); disocierea prin integrare, inhibiia
prin control i supunerea prin experien. De asemenea, el propune includerea
sublimrii printre mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care
considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil,
abolirea refulrii.
128

Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca mecanisme

incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund unui stil de coping.
Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor
pentru comportamentul adaptat.
VI.6. RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura de
specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul su
despre o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele sociale ca
acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii,
cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al
stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale
i care au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
4. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un rezervor al
sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp.
Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele
fiind funcia mai multor factori, incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar mult
mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele la care individul
poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi
atunci cnd ne confruntm cu o problem (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985,
Lin, Dean i Ensel 1986, Dunkd-Schetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i
Downey 1991). Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce
pot fi utilizate pentru rezolvarea stresului:
1. emoional;
2. sprijin;
3. informaional.
Lzrescu M. (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol
general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase,
pozitive), ct i un rol de tampon fa de stresori. El arat importana acestui rol
de tampon pentru sntatea general, precum i pentru cea psihic, n special n
situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care
tamponul realizat de suportul social trebuie s aib continuitate i durat, crescnd
astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul
de securitate, opernd astfel mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic
va suporta mai bine experienele de stres i deci se va adapta la un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii,
incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care
ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii, de asemenea, au
sintetizat unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i
modelele (mostrele) i categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd, putem
afirma c resursele adaptative n cele trei variante ale lor, biologic, psihologic i social,
sunt sursa comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
129

ACTIV PASIV
COGNITIV EMOIONAL
CONTROL LIPS DE CONTROL
PSIHOLOGIC ACIUNE SOCIAL
Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a
creterii i evoluiei umane ce i d individului posibilitatea de a accede la un nou
nivel funcional, caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcenderii.
Acest tip de abordarea integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei l-a condus pe Ionescu . la o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice
clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice, care ar
putea fi calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii
tensionale i a angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea la schimbarea
condiiilor externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii
psihice, sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL
Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins
att de Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de Moga A., Haieganu I,
Rmniceanu A, PodeanuPopescu C., Dimitriu C., care au artat c anumite
trsturi de personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul i
pot duce la erori de diagnostic.
Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea
diagnosticului poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu, teama de a nu
grei i de a nu rspunde, lipsa simului autocritic, nerecunoaterea ajutorului pe care l
poi primi de la un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin, prin
nerecunoaterea poziiei de nvins) poate continua cu: tendina de a contrazice
permanent, imposibilitatea acceptrii c i alii pot ajunge la un diagnostic corect,
optimismul necontrolat i excesiv, dar i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii
foarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, precum i asupra
propriei persoane, indecizia (absena puterii de a confirma sau infirma) i poate
ajunge pn la a nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal.
Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sczut, cei
cu o susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care le-o acord
bolnavii, se vor antrena n relaii conflictuale (Iamandescu IB, 1995).
Este dificil, ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale
medicului s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care
l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor comportamente adictive (de
exemplu, fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu cazul
oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate
cere i nici nu va putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu
vede optitopul.
Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad
de suplee n gndire, i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent
130

nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare humanum est,
perseverare diabolicum, aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun,
s-ar putea transforma nfrngerile de azi, n victoriile de mine.
Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o
accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i maturitate, recunoaterea
erorii este supremul fair play al medicului, dovada unei personaliti echilibrate. A
nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie
dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce
par la un moment dat sistematice pot deveni din ce n ce mai rare, i chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicat ntr-un mod particular n ceea ce Balint
M. numea funcia apostolic a medicului, adic rezolvarea acelor probleme care au
implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i
bunul sim propriu (Jeammet Ph.) vor juca rolul decisiv.

131

VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL

VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII
VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE
VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE
Respectul
Autenticitatea
Empatia
VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I SENTIMENTE
VII.9. COMUNICAREA NON-VERBAL MEDIC/PACIENT
VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT
VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL
VII.13. MEDICII CA PACIENI
VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL (SINDROMUL DE BURNOUT)
VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT
VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE
VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII
VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE
VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii

VII.1.CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, nemediat
i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un
schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare din cei doi parteneri ctre
obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea
strii de sntate, remediile propuse pentru nlturarea acestora, modalitile
practice de aciune. n afara acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are
loc i o alt trecere de mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de
probleme periferice. Pentru a ncerca s lmurim mai atent felul n care relaia de
comunicare se deruleaz, am apelat la conceptul de fereastr de comunicare.
Aceasta este conceptualizat ca avnd patru zone ptrate prin care cei doi parteneri,
fa n fa, comunic. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar cellalt este
pacientul/pacienta pe care l vom numi Nae sau Nadia, pentru a reui o formul
mnemotehnic a zonelor ferestrei DONA.

132

VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA

O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de
calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului,
traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana la tratament i rezultatele acestui tratament depind de asemenea
de calitatea acestei interaciuni ntre medic i pacient.
DESCHIS
INTERACIUNE

OARB
VULNERABILITATE

ASCUNS
INTIMITATE

NECUNOSCUT
DEZVLUIRE

 Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Acesta

arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi n mod liber, pot
lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune.
Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respective cu
realitatea este mai bun i cu att este persoana mai pregtit s-i ajute prietenii i
pe sine nsui.
 Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine,
dar care este evident pentru ceilali.
Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ticurile
verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente
pentru ceilali.
De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evident
pentru toat lumea, n afara celui care o face.
 Zona N este zona activitii necunoscute, unde comportamentul nu este
cunoscut nici de individ, nici de ceilali.
Att individul, ct i ceilali cu care acesta intr n contact descoper din
cnd n cnd noi comportamente, care existau de fapt din totdeauna.
Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conducerea
grupului ntr-un moment critic.
 Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns
celorlali.
Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns. De exemplu, cineva dorete
s primeasc o anume sarcin de la eful su pentru a iei n eviden prin
ducerea la bun sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete
aceast sarcin i nici nu ncearc ntr-un mod prea evident s o obin.

133

(CUNOSCUT
DE CEILALI)

(NECUNOSCUT
DE CEILALI)

(CUNOSCUT
DE CTRE SINE)
D
PARTEA PUBLIC
A SINELUI

(NECUNOSCUT
DE CTRE SINE)
O
PARTEA
INCONTIENT
A SINELUI

Date despre mine i comportarea mea, cunoscute att

mie, ct i celorlali. Nu am
probleme cu aceste aspecte.
A
PARTEA PRIVAT
A SINELUI

Date despre mine, pe care

ceilali le observ, dar pe
care eu nu le cunosc.

Date despre mine, pe care le

tiu numai eu i sunt
necunoscute de ceilali

Date despre mine, care sunt

necunoscute att pentru
mine, ct i pentru ceilali.

N
PARTEA POTENIAL
A SINELUI

FA N FA

OCHIUL IA I D N ACELAI TIMP


EU L VD PE CELLALT
D: CE TIU EU DESPRE MINE
O: CE TIE ALTUL DESPRE MINE
N: CE NU TIU NICI EU DESPRE
MINE
A: CE TIU EU DESPRE MINE

134

CELLALT M VEDE PE MINE

D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE
O: CE NU TIU EU DESPRE MINE
N: CE NICI ALTUL NU TIE DESPRE
MINE
A: CE NU TIE ALTUL DESPRE MINE

VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII

O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia
pot fi grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori
interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare
a mesajului, vom enumera:
1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene)
2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea)
3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul)
4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non-verbale)
5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi
parteneri)
6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil
datorit acumulrii oboselii)
7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente)
FACTORII CARE PERTURB COMUNICAREA

FIZICI:
DEFICIENE
VERBALE
DEFICIENE
ACUSTICE
AMPLASAMENTUL
ILUMINAREA
TEMPERATURA
ORA DIN ZI
DURATA NTLNIRII

INTERNI:
IMPLICAREA
POZITIV/NEGATIV
FRICA
AMENINAREA
STATUTULUI
PRESUPUNERI
SUBIECTIVE
PREOCUPRI
ASCUNSE
FANTASME

VORBITORUL

BARIERE
EXTERNE

ARE O IDEE BAZAT

PE EXPERIENA SA
VORBITORUL DESCRIE
IDEEA CU AJUTORUL
SUNETELOR
FILTRE N MINTEA
VORBITORULUI:
EXPRIMAREA

FIZICE
SEMANTICE

SEMANTICI:
VOCABULAR
GRAMATIC
SINTAX
CONOTAIILE
EMOIONALE ALE
UNOR CUVINTE

ASCULTTORUL
SUNETELE ACTIVEAZ
NERVUL ACUSTIC AL
ASCULTTORULUI
CREIERUL ASCULTTORULUI RSPUNDE
CU O IDEE BAZAT PE
EXPERIENA PROPRIE
FILTRE N MINTEA
ASCULTTORULUI:
NELEGEREA
135

Factorii interni ce pot perturba comunicarea n urmtoarele situaii:

1. implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur
precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor)
2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra
ntr-o situaie neplcut, sau cea a asculttorului c ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)
3. ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c
ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul
complet sau va denatura anumite pri din el)
4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil
sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)
5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare pecuniar, erotic
mesajul va fi perturbat)
6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau
negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena negativ
comunicarea)
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea menionm
urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd
acesta este medicul)
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor
limbi, perturb relaia de comunicare
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin
polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).
VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE
Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a-i asculta pacienii i de a lua n
considerare sentimentele pacienilor. Ei nu au destule cunotine despre problemele
emoionale i problematica socio-economic a familiei. De asemenea, se constat
c medicii provoac team dnd explicaii ntr-un limbaj prea tehnic.
Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz mult n
ineficiena ngrijirii.
Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor i
pacient.
nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea
limbajului de specialitate i atitudinile fa de boal influeneaz caracterul
examinrii medicale.
Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut pe
doctor s-l neleag mai bine. Fiecare stres las dup el urme i continu s se
manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu intensitatea efectului lui i
sensibilitatea unei persoane anume.
Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui, punctul de
maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile persoanei.
136

MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC-PACIENT

NIVELUL
Nivelul intelectual
Nivelul afectiv

(dup Tatossian A)
OBIECTIVUL
nelegerea i explicarea bolii n acord cu
modelele tiinifice
nelegerea personalitii bolnavului i a
particularitilor cilor sale subiective

MODALITATEA
Conceptualizare
Identificarea

VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL

Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii,
mergnd de la idealizarea romantic, pn la disperarea cinic. Dup modul n care
fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii, se pot crea premisele,
fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri
i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinii
ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar
oamenii bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre factorii
biologici, forele psihologice i condiiile sociale.
Engel GL a fost cel mai important susintor al acelui model al bolii care pune
accentul pe abordarea integrat, sistemic, a comportamentului uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul
biologic pune accentul pe substratul anatomic, structural i molecular al bolii i
impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune
accentul pe impactul factorilor psihodinamici ai motivaiei i personalitii privind
trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale
de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei.
Engel GL a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de
oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel GL susine c boala medical este
rezultatul direct al factorilor psihologici i socio-culturali, i ncurajeaz mai
degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. n Romnia, modelul
biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susintor n persoana
profesorului Petre Brnzei i a colii de psihiatrie de la spitalul Socola Iai.
Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial.
Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a
pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului.
VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile
pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de
bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave,
deoarece ea (el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca
pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi
mai bine.
137

STADIILE COMPORTAMENTULUI DE BOAL

(Suchman E.)
apariia pe scen a simptomului
ceva nu e n regul
asumarea stadiului de rol de bolnav

cineva are nevoie de doctor

faza de contact medical

se caut un doctor

etapa de rol de pacient dependent

decizia de a transfera controlul doctorului

i de a urma tratamentul prescris
faza de reabilitare, renunarea la rolul de
pacient

vindecarea

Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de experiena

anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea
etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine,
despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere
ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i
semnificaia personal care se atribuie bolii ca experien.
Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine pacient
i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca:
episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate standard
(nateri, litiaz, operaii chirurgicale);
gradul cultural de stoicism;
convingerile culturale privind problema specific;
semnificaia personal sau convingerile despre problema particular;
Dup Lipkin (1989), cteva ntrebri trebuie puse pentru a provoca rspunsuri
explicative ale pacientului:
1. Care este problema dumneavoastr?
2. Ce credei c a provocat-o?
3. De ce credei c a nceput n acel moment?
4. Prin ce v supr boala?
5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut?
6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr?
7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac?
8. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai importante
rezultate pe care le sperai de la tratament?
9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?
VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE
Aceste caliti terapeutice eseniale reprezint legturi importante ntre arta
i tiina medicinii, mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine date
referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, precum i exactitatea
datelor obinute, conduc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice n practica
obinuit.
138

CARL ROGERS (1902 1987)

Psiholog american, fondatorul abordrii non-directive, n psihoterapie. A dezvoltat o serie de concepte terapeutice i a insistat asupra interveniei terapeutice centrat pe evenimentele i
dificultile actuale ale subiectului care s i redea deplina
funcionalitate.

CALITI TERAPEUTICE ESENIALE Carl Rogers

respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat),
originalitatea (sau congruena)
empatia.
RESPECTUL
Cteva reguli prin care se poate exprima respectul fa de pacient:
S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo.
S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat
n cabinetul de consultaii etc.).
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit,
vzut i auzit.
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul
examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri
care ar putea provoca suferin moral.
S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune.
AUTENTICITATEA
Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva.
Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este atunci cnd
eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui s te prezini ca
student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un pacient s i se adreseze cu
domnule doctor? Cum reacionezi atunci cnd pacienii i pun ntrebri care
depesc aria cunotinelor tale sau care vor s transfere altora temerile lor privind
prognosticul bolii i responsabilitatea ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i
practicienii se confrunt cu situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor
proceduri care depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia de a cere
sfatul unui coleg sau de a trimite pacienta la un specialist. A fi autentic implic a
recunoate n faa pacientei ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau nu s faci, i a
negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al
autenticitii este o component a ncrederii pacientei fa de medic.
Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n relaia
doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine s
reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic i tratament.
Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt modalitate de
a fi autentic.
139

EMPATIA
Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci cunoscut
faptul c ai neles.
MODALITI DE MANIFESTARE A EMPATIEI NTR-O CONSULTAIE:
Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate (dialog).
S dezvoli i s foloseti un vocabular de cuvinte descriptive.
S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii.

Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpatie sau

prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiunea, deoarece dei
compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa de pacienta dumneavoastr,
empatia nu nseamn compasiune.
Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s obii
maxim de informaii i ct mai exacte despre propriile lor gnduri i sentimente.
Exist mai multe moduri n a reaciona ntr-o discuie pentru a face cunoscut
pacienilor faptul c i nelegei.
Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n clarificarea
sentimentelor. Uneori, pacientul nu este contient de propriile sale sentimente.
Empatia poate fi privit ca un proces de feed-back. Medicul ncepe prin a
asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere, tiinific ct i
afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s fie aceea de a-i spune
pacientului ce a neles. Dac specialistul i pacientul se afl pe aceeai lungime de
und, pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile
i sentimentele sale. Chiar dac medicul nu a neles corect, dar i arat interesul
verificnd informaiile cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a-i
corecta doctorul, oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect.
n discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil de a
reaciona, diferit de cel folosit ntr-o discuie social. n situaiile sociale, deseori
medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu, cnd oamenii
ntreab: Ce mai faci? sau Cum te simi astzi?, nu se ateapt la un rspuns
negativ, la o confesiune despre ct de proast este de fapt starea interlocutorilor.
ntr-o consultaie ns, pe medic trebuie s-l intereseze ntr-adevr s tie toate
strile proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitile de a reaciona empatic
vom trece cteva n revist pentru o mai complet edificare:
Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comport
ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la coninutul simptomelor,
nici la sentimentele pacientului.
Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele
pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta le-a relatat.
Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentele i simptomele exprimate
de pacient i le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr-o manier de
intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare. Rspunsul reciproc poate fi
foarte folositor n aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu
propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul pentru a-i demonstra
acestuia c a fost neles.
Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt prin
oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia) nseamn pur i simplu a spune
pacientului exact ce a spus chiar el:
Pacient:
M simt ngrozitor.
Dr.:
V simii ngrozitor?
140

 Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu numai

ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun. Unul din motivele pentru
care doctorii apeleaz n activitatea lor la rspunsul prin completare este acela de
linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere
pertinent privind motivele de ngrijorare care ar putea preocupa pacientul i s se
axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns
prin completare vine din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile
pacienilor i nvnd de-a lungul timpului s gseasc puncte comune. Unul din
avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de corectare i deci,
creterea exactitii informaiilor obinute.
n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi:
Pacient:
n marea majoritate a zilelor anexita m chinuie att de tare, nct
senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile.
Dr.:
Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c lucrurile
se vor mbunti.
Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate rspunde:
Pacient:
M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor mbunti.
VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFIC SIMPTOME I SENTIMENTE
Arta de a da rspunsuri prin completare trebuie mbogit prin acordarea unei
atenii sporite att cuvintelor medicului, ct i cuvintelor pacientului. nvmntul
pre-medical i coala medical pot steriliza vocabularul.
Folosirea excesiv a limbajului de specialitate, dei acesta este foarte precis
n descrierea anumitor caracteristici, las foarte puin spaiu sentimentelor sau
emoiilor.
Este un limbaj n care adjectivele i adverbele sunt puin prezente, i suntei
n general tentai s nu le folosii n conversaie.
Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri
pacientei. Arta aceasta cere s identificm nu doar simptome, ci i sentimente, nu doar
cantitate ci i calitate. Astfel, trebuie nvat folosirea unui vocabular mai bogat de
cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai jos cuprinde cuvinte care descriu
sentimente diferite i intensitatea lor.
Cuvinte care ilustreaz niveluri de expresie ale unui sentiment
SENTIMENTUL
Iritarea

Bucuria

INTENSITATEA
Slab
Medie
Puternic

Irascibil
Suprat
Iritat
Furios
Morocnos
Certre
nfuriat
Plin de ur
Turbat

Mulumit
Bucuros
Fericit
Deschis
Vesel
Bucuros
Triumftor
Radios
n extaz

Anxietatea sau
teama

Depresia

Nelinitit
Nesigur
Cu presimiri rele
Speriat
Tulburat
Temtor
Torturat
Scos din mini
ngrozit

Suprat
Amrt
Abtut
Descurajat
Mhnit
Nenorocit
ndurerat
Zdrobit
Terminat
141

Pentru a da un rspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gsit nu numai

sentimentul exact, ci i intensitatea corect. Pacientul care spune Durerea este
devastatoare nu va crede c l-ai ascultat, dac rspunsul dumneavoastr este
Deci durerea v supr puin?. Pe de alt parte, dac pacienta spune M simt
cam terminat astzi, doctorul nu va obine efectul dorit dac spune Se pare deci
c simii c nu mai avei nici o speran .
VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC PACIENT
n opinia lui Restian A. (1997), practica medical are ca fundament interpretarea
comunicrii non-verbale, observaia atent. Informaiile non-verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medical, social, cultural. Din punct
de vedere medical, prin informaiile non-verbale pe care le culege medicul adun date
semiologice eseniale pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproape absolut
n specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile,
micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Pacientul, la
rndul su, examineaz i urmrete medicul n tot ceea ce nseamn atitudinea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el comunic
ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent, interesat de relatarea
sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea adaptat situaiei. Pacientul nu
iart niciodat atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic.
Rudic T. i Costea D subliniaz faptul c medicul trebuie s fie atent la propriilei gesturi i reacii (cltinarea capului, aerul nelinitit etc.) pe care bolnavul le
interpreteaz imediat, dar despre care nu ndrznete s vorbeasc.

Medicul poate, prin gesturile

sale, modifica n orice clip
decisiv relaia cu pacientul
Comunicarea nonverbal este procesul de transmitere a informaiei fr a folosi
cuvinte. Cuprinde felul n care o persoan i folosete corpul, cum ar fi expresia feei,
privirea, gesturi ale braelor i ale minilor, poziia, i diferite micri ale picioarelor.
Comunicarea nonverbal include, de asemenea, paralingvistica adic unele caliti
cum ar fi tonul, ritmul, frecvena i vibraia; greeli de vorbire; i pauze sau tcere. De
foarte multe ori nelegem sentimentele celorlali tocmai prin aceste aspecte ale
comunicrii nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului n
cazul pacienilor anxioi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor foarte
deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit ; putem msura
starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A trecut printr-o operaie, dar
glasul i sun bine!).
142

O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de

micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic n timp ce vorbim
cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni.
Alte componente, cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea, i mirosurile
(exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer informaii despre pacient
fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n nelegerea mai bun a situaiei.
Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientului este evident, acesta este foarte
probabil s nu fie contient de ea. Asta nu nseamn c mesajele nonverbale sunt
neconcludente; de fapt, pot fi chiar mai exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c
sunt neintenionate i necenzurate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale
comunicrii nonverbale, te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai
consistena; identificai comportamentele nonverbale i decidei dac exist punte de
legtur ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi exist,
comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist discrepane, trebuie
fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect.
Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin de sine i
disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la anumite urgene ce
pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari c atenia i este
concentrat asupra pacientului privindu-l n ochi, pstrnd o poziie atent i o
aparent necontientizare a faptului c, pe de alt parte, situaia este destul de grav.
Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu i
interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context. Cnd gesturile sau expresiile feei par s semnifice altceva dect cuvintele, trebuie fcut un efort
pentru a descoperi care dintre ele gesturile sau cuvintele exprim mesajul corect.
Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii
privind interpretarea corect a acestora
GESTURI
Acoperiul nseamn unirea palmelor
cu degetele ntinse i vrfurile degetelor
n contact, ca o turl de biseric.
Uoara ridicare a minii sau a degetului
arttor, tragerea lobului urechii, sau
ducerea degetului arttor la buze.
Braele czute, inerte pe lng corp

POSIBILE INTERPRETRI
ncrederea sau sigurana a ceea ce se
spune
Dorina de a ntrerupe pe cel care
vorbete.

Lipsa speranei; cererea ajutorului este

zadarnic.
Evitarea rspunsului prin dregerea vocii
A respinge sau a nu fi de acord cu ceea
(tuse sine materia)
ce se spune.
Ridicarea unui deget la buze.
Dorina de a reprima (suprima) un
comentariu fcut.
ncruciarea braelor (a se observa moda- Un gest defensiv, indicnd respingerea,
litatea n care sunt ncruciate i tensiuun sentiment de nesiguran, sau pur i
nea muscular, prezen n special n mini). simplu o poziie confortabil
Intensificarea tensiunii musculare,
Team sau tensiune
sindromul pulpelor albe
ncruciarea picioarelor
ncercarea de a te nchide sau proteja
mpotriva a ceea ce se spune, sau o
poziie confortabil.
Picioarele nencruciate, legnate nainte
Receptivitate la ceea ce se spune
i napoi stnd pe scaun
143

Dou dintre ele necesit comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speran sunt tipic compuse din dou faze. Ambele mini sunt ridicate la nivelul feei, cu
coatele fixe, palmele orientate una ctre alta; sunt micate uor nspre exterior, cu
degetele deprtate i arttorul i degetele uor ndoite, ca i cum ar fi gata s apuce.
Aceast poziie dureaz puin, minile cznd apoi lipsite de vlag n poal.
Gestul acesta nseamn c pacienta se simte fr putere n faa problemei sau
situaiei respective. Prima parte poate nsemna cererea ajutorului, n timp ce a doua
parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea primirii oricrui ajutor.
Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrece chiar i atunci cnd nu sunt
prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce
implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului arttor. Aceste gesturi nseamn
c pacienta nu este de acord sau respinge afirmaiile fcute. Spre exemplu: Cum merg
lucrurile acas?. Pacienta rspunde: Bine, i regleaz vocea i i freac uor nasul.
Probabil c vrea s spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas.
Paralimbajul. Cnd se ascult discursul unui pacient, pot fi auzite, pe lng
cuvinte, pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul
cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important la
modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca pe cineva
care vrea s-l ajute.
Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa n cele
ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii medicului sau
nainte de a da urmtoarea replic. De ce face aceste pauze? Cauzele pauzelor
includ:
Amintirea timpului exact
Timp pentru formularea limbajului
Cenzurarea unor informaii
Crearea unui efect (msurare)
Pregtirea de a spune o minciun
COMPONENTE ALE PARALIMBAJULUI
Componenta
Exemple
Frecvena vorbirii
nceat, rapid, deliberat
Pauzele
Lungi, scurte, neadecvate
Pauze/Ritmul discursului
Automat, ezitant, discurs fluent
Tonul
nalt, mediu, jos
Volumul
Mare, sczut, cu variaii multiple
Articularea
Clar, precis, de nedesluit

VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT

Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu
sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea
deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor. Faptul c la aceste personaliti, ateptrile i nevoile sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite
pentru doctor i pacient pot conduce la o proast comunicare i dezamgire din partea
ambilor participani. Modelul medical nc prevalent consider consultaia un simplu
decor n care doctorul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest
144

model de consultaie este tradiional i comod pentru medic, el a fost n ultimele

decenii inta unor puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup Oan
C.S. (1997), conform acestui model accesul pacientului la medic i contactul cu acesta
implic executarea unor veritabile ritualuri:
1. umilina pacientului care trebuie s-i afirme neajutorarea;
2. etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome;
3. programarea la consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare;
4. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente, infirmiere,
secretare, portari);
5. pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige atenia
medicului: snge, urin, esuturi pentru analize;
6. doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spatele unui
birou i tcut ca un sfinx;
7. pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta numai
pentru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchierii!), corpul i spiritul lui fiind
accesibile doctorului;
8. mormielile doctorului, ca i prezicerile Pythiei la oracolul din Delphi,
sunt ambigue i, de obicei, ntr-o limb inaccesibil pacientului.
Noul val, care tinde s schimbe aceste paradigme, ia n considerare tot mai
mult faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s-a defectat, ci are
sentimente, iar doctorul, la rndul lui, nu este o main de pus diagnostice i elaborat
tratamente, avnd la rndul lui sentimente. Pe creasta noului val plutesc conceptele
moderne cum ar fi: abordarea holistic, suferina i deprofesionalizarea medicinei,
medicalizarea excesiv a vieii, drepturile pacientului i consimmntul informat
etc. n medicina modern se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia
psihologic fiind un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnavului.
Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient
nseamn o coborre voluntar a medicului de pe piedestalul autoritarist i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine
modelul medical actual este teoria rolurilor.
MODELE SPECIFICE
Modelul activ/pasiv
Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
Modelul participrii mutuale
Modelul prietenesc (socio-familiar)

Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a

tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria
ngrijire i nu particip la tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul
este incontient, imobilizat sau n delirium.
Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i
de control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen i ateptare.
Este un model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie).
Rudic T. i Costea D. (1996) consider c este modelul cel mai frecvent al
relaiei medic-bolnav. n toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta
voina i spiritul critic, medicul i cere aceast cooperare. Dup punerea
diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin
145

autoritar i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o

opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege ceea ce i se spune (dar se
constat c el greete adesea n aprecierile pe care le face).
Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii
participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic-pacient
bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamentul
unor boli cronice ca IRC, diabet n care cunotinele pacientului i acceptarea
tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni
eficient n situaii mai delicate, ca pneumonia. Aceast participare presupune un model
psihologic foarte complex i cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i
recomand medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele
momentane sau cele constante ale pacientului.
Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar neetic.
Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie
emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de mprtire mutual a
informaiilor personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a
granielor dintre profesionalism i intimitate, mai degrab dect un sfrit adecvat.
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT
Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni necesit o
evaluare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu
ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive.
Doctorul are nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar nu pn la punctul de a-i
asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste c numai medicii pot fi
salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd
prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut
pentru intimitate sau relaii care poate le lipsesc n viaa personal. n caz contrar,
vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de
simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.
Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte, pe bun dreptate,
pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat, atacai sau chiar
ucii pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care acetia o doreau.
n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi pacienii.
Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) i
eficien, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate
mai mare n rspuns la influenele subtile reciproce dintre dou persoane.
De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul real
nesigur n orice situaie clinic, pentru orice pacient. Medicul trebuie s nvee s
accepte faptul c, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului,
aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin.
Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care
consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor susceptibiliti,
prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient.
Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea
examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din partea
medicului.
146

VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL

Atitudinile transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti.
Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se
ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare i chiar
cu o fantezie erotizant, pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie
dispreuitor i potenial abuziv.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANEI
FAZA DE
APROPIERE
Faza apelului
uman

Tririle i atitudinile
bolnavului
Se exprim plastic prin
cuvintele: Am nevoie
de dumneavoastr.

Faza ndeprtrii sau

obiectivrii

Bolnavul spune despre

medic: El trebuie s
tie ce am i ce trebuie
s mi fac.
Faz dificil pentru bolnav, mai ales dac examenul clinic de laborator
se prelungete: i poate,
eventual, forma impresia
c nu este dect un
subiect de experimentri.

Faza
personalizrii

El m nelege i m
va ajuta.

Tririle i atitudinile medicului

Manifest o atitudine de nelegere fa
de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-l frustreaz, deci, n ateptrile
sale).
Medicul despre bolnav: Este un caz,
nu o persoan oarecare.
Nu mai consider bolnavul o persoan
suferind oarecare, ci un subiect de
analiz tiinific, trecnd relaiile afective pe un plan secund; crete astfel
distana ntre pacient i medic.
Dac, nainte ca diagnosticul s fie
stabilit i planul terapeutic pus la punct,
medicul nu se apropie de bolnav i l
consider doar un caz medical, fr s
vad n acesta o persoan bine individualizat sub raport psihologic, de care
trebuie s se ocupe, sentimentul frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n
aceast faz, se va accentua.
El sufer, este bolnavul meu, eu pot
s-l ajut.

Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri,

convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medicpacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum
acioneaz el de fapt, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a
avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti.
Contratransfer. Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia
medic-pacient, doctorii nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de
pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia
medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd
sau avnd reacii erotice.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de
aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar:
147

 dac sunt compliani

dac n general nu-i schimb tratamentul
dac sunt emoional controlai
i dac sunt recunosctori
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei
necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
un ins neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru.
Un medic care antipatizeaz un pacient e n pericol de a deveni ineficient n
tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se poate ridica deasupra unor
asemenea emoii i poate stpni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o
schimbare n relaia interpersonal, de la una de antagonism mutual clar, la una n care
cel puin acceptana i respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emoii
implic lsarea n urm a reaciilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr
vreo pasiune) de ce pacientul reacioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier
aparent de aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz
c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului
este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama
transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai
puin suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i
omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar
dac medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite,
aceti pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii:
pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu
boli cardiace severe care continu s fumeze sau s bea)
cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun la ndoial
sau refuz tratamentul)
cei care mai caut o a doua opinie
cei care nu izbutesc s se nsntoeasc ca rspuns la tratament
cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoionale
(ex.: pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas somatoform,
hipocondrii sau boli simulate)
cei cu sindroame psihice organice demen senil
cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic pacieni care reprezint o
nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identitatea
medicului i stima de sine.
VII.13. MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este
medic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c mediculpacient se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea
medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz
conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o
patologie care va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai
148

subgrup, medicul care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de

aceast particularitate care are efecte att asupra diagnosticului, ct i a actului
terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i
aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s
predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe
care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998), fcut n Canada, a ajuns la urmtoarele concluzii
generale:
1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i maximalizeze
tratamentul.
2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i acord
de regul nici un timp de recuperare.
3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori
structurate i pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor).
4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i
administra automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care
produc agravarea bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacienii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povar ce
suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a
prea ignorani sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n
pacient, o atitudine care poate duce la refuz i evitare din partea medicului curant.
Rudic T. i Costea D. subliniaz rezerva i scepticismul terapeutic manifestat n
general de medicul-pacient, care va mpiedica n mare msur apariia efectului
placebo, diminund i pe aceast cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut n faa pacientului-medic adopt fie o atitudine pasiv, n care
i abandoneaz rolul su, motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una
autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale,
reducndu-l la condiia de bolnav, pentru a-i putea exercita fr distorsiuni rolul de
medic. Exist un risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a
adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme
defensive pe care pacientul le utilizeaz, n special anularea retroactiv i negarea.
Identificarea i cofraternitatea conducnd la o empatie excesiv pot conduce medicul
terapeut la minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su.
VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL
(SINDROMUL DE BURNOUT)
n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, nscriindu-se n
cadrele nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contemporane insist
asupra suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficiaz tot mai puin de
gratificaiile materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (Besancon
G., 1999). Acelai autor arat c, comparnd o populaie de aceeai vrst i
acelai nivel social, medicii i, n special psihiatrii au o rat crescut de tulburri
mintale, ca: depresie, tentative de sinucidere, adicii diverse, n special alcoolul.
n 1982, medicul canadian Lauderdale M. dedica o monografie sindromului
de epuizare profesional, aa-numitul sindrom burnout, care desemna euarea,
149

uzura i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor individuale care i provoac

individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s
defineasc mai bine stresul profesional (Paine W.), depresia de epuizare a
autorilor sovietici, sau sindromul conductorului stresat (Larouche).
Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat
de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea din obligaia permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat, indiferent de
progresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri sociale corespunztoare cu gradul de
dificultate al activitilor pe care le desfoar i, n sfrit, datorit programului
neconvenional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera:
munca neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa
ncurajrilor i a gratificaiilor morale. n aceste condiii, subiectul se epuizeaz pe
msur ce constat prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii.
Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este
eterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se accept un tablou clinic
minim cu urmtoarele aspecte:
semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro-intestinale,
astenie, fatigabilitate;
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism nejustificat, lipsa de
ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali;
atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munc, dar realizeaz
tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe deplin contient de acest
lucru).
Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial:
stadiul I caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul
simte c ceva nu e n regul);
stadiul al-II-lea caracterizat prin frustrare intens i nemulumire;
stadiul al-III-lea caracterizat prin apatie, renunare i disperare.
Fr s fie o entitate clinic precis burn-out-ul este centrat de trepiedul
epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine negativ fa
de propriile mpliniri.
Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de ateptare excesiv
a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri avnd drept rezultat doar un
grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti
pecuniare majore.
Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare
profesional) pentru c ni s-a prut uimitoare asemnarea condiiilor favorizante cu
ceea ce i se ntmpl medicului romn contemporan.
VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT
Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale la care fenomenul
de burnout este mai frecvent.
Un medic orelist, lucrnd ntr-un serviciu chirurgical de elit, relata dificultile
extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii chirurgicale n cazurile de
neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct proporional cu creterea experi150

enei sale profesionale, imaginea sa fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de

doctorul care i ia vocea. n ciuda succeselor medicale evidente, prognosticul quod
ad vitam i vindecarea chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un
personaj amenintor i dezagreabil.
Medicul oncolog, aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer, i modific
incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine sub presiunea
permanent a situaiei cu care se confrunt.
El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia medicpacient, un pacient paradoxal care, n acelai timp, i dorete dependena suprainvestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, minimaliznd competena i
ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii
oncologi, n comparaie cu grupuri de control similare de persoane sntoase i chiar de
pacieni cu cancer. n analiza comportamentului la patul bolnavului se observ exacerbarea unor mecanisme de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament
impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiv.
Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate i culpabilizare
continu i la o deteriorare permanent a imaginii de sine i a imaginii profesionale,
confruntat cu spectrul incapacitii de aciune eficient.
Restian A. (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea face
niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic-pacient, n
mod particular, este deosebit de complex, datorit faptului c, n general, femeile
au o structur mai complex, iar gama patologic este mult mai larg i cu mai
multe implicaii afective.
Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii, dar, tot
prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian O.S.).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu trebuie
niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai
obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu
trebuie exploatat n nici un fel, i mai ales sexual.
Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii
diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standardizat,
care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are drept consecin
o important scdere a calitii actului medical.
Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiologice aduc date
diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de cutume n
care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere psihologic, este
postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd manifestrile unor boli
somatice sunt mai criptice, ca n miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar
i n ceea ce privete tulburrile de conversie sau tulburrile somatoforme.
Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se refer la
cunotinele profesionale propriu-zise, atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-funcional.
Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o discuie mult
prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate
cultural istorice s-ar cantona curent n zona prejudecilor i tabuurilor.
Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudinilor i
practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a
151

binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate i sexualitate vor fi

mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau o
stigmatizare. La aceast concepie contribuie adesea atitudinea medical, ca i
pseudoetiologia sau etiologia ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital n
care foarte muli medici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii
cu care pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact pentru patologia specific
feminin sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei categorii de
specialiti ar necesita, din aceast cauz, o formare suplimentar care, n momentul de
fa, evident, nu exist.
Aa cum exist caracteristici diferite pentru femeie sau brbat, tot aa exist
comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se
numesc roluri de gen.
Att femeile, ct i brbaii sunt limitai n ceea ce privete comportamentul,
responsabilitile i opiunile lor n via, din cauza rolurilor i responsabilitilor
care le sunt impuse de cultura creia i aparin.
Medicii ar trebuie s recunoasc faptul c rolurile impuse de gen i de relaiile
care rezult din rolurile de gen, reprezint pentru femei adevrate obstacole.
Rolurile de gen ale femeii i brbatului au n mod particular consecine
nefaste n ceea ce privete sntatea genital i practicile contraceptive. Astfel,
sntatea femeii este permanent supus riscului suplimentar, ea putnd avea sarcini
nedorite sau putnd ajunge la avorturi, uneori n condiii periculoase. Modul n care
brbatul accept sau, dimpotriv, respinge ideea de planificare familial, ca i
msurile de protecie au un impact puternic asupra strii de sntate a partenerei.
Dac medicii in cont de rolurile de gen i relaiile lor, atunci ei sunt capabili
s ofere pacientelor opiuni care sunt ct mai apropiate de situaia lor particular.
Normele sociale, ignorana, i mai ales prejudecile mpiedic femeia s aib
un acces complet la sistemul de ngrijiri i s i exercite plenar dreptul la sntate.
Astfel, evaluarea i abordarea femeii n ntregul ei, devine o responsabilitate a
profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia s-i ofere pacientei
informaia, dar i sprijinul necesar pentru a face alegeri sntoase s i respecte
dreptul ei la sntate i dreptul ei la o bun calitate a serviciilor de sntate.
Cunotinele despre dezvoltarea sexual i comportament sexual devin din ce n
ce mai importante pentru meninerea sntii deoarece standardele sociale s-au
schimbat. De exemplu comportamente care pn nu demult erau considerate ca
pervertite acum probabil sunt nc privite ca deviante i n viitor vor fi considerate ca o
alternativ acceptabil la activitatea sexual normal. Comportamentul sexual nu
mai este un factor important n determinarea valorii individului, dei exist un interes
continuu pentru manifestrile private i publice ale personalitilor. n general oamenii
sunt mai doritori de a-i accepta propria sexualitate recunoscnd c aceasta este doar o
faet a personalitii lor.
Debutul vieii sexuale de obicei este amnat pn mai trziu n adolescen (1618 ani) fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate s nu fie gata de a
se implica n viaa sexual, dar i este fric cci colegii vor rde de ea pentru faptul de a
fi rmas virgin. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care s exprime atracia
pentru o implicare sexual, dar i teama de aceasta. Ea se poate plnge de dureri de cap,
simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care i permit s se ndeprteze de
activitile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la
spitalizare, ns att de ascunse, nct cauza adevrat nici mcar s nu fie suspectat.
152

VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE

Confidenialitatea este un concept vechi n medicin, care se regsete chiar
n jurmntul hipocratic, Ceea ce vd sau aud n cursul tratamentului sau chiar n
afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie
rspndit, voi pstra pentru mine considernd aceste lucruri ruinoase pentru a fi
rspndite .
Principiul etic al respectului fa de persoane dicteaz dreptul la intimitate, care
ar fi violat dac am comunica altora informaii personale. Astfel, confidenialitatea
faciliteaz deschiderea la comunicare i o relaie bazat pe ncredere ntre medic i
pacient sporind astfel eficiena terapeutic.
Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, n primul
rnd, fiecare medic trebuie s-i dezvolte deliberat obinuina de a pstra discreia.
Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret mare, ocazional, ci indic
mai degrab un model zilnic de respect pentru pacieni i povetile lor.
Aceasta nseamn c discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de camer, soii
este n general nepotrivit, chiar i atunci cnd informaiile nu sunt strict personale.
Cu att mai mult cu ct aceste informaii privesc genitalitatea i viaa sexual,
domenii care pentru fiecare persoan sunt de maxim intimitate i legate de tabuul
ascunderii.
Dei medicina este o activitate colegial i clinicienii funcioneaz ca membrii ai
unor echipe i, prin urmare, ar avea dreptul s discute despre pacieni cu semenii notri
consultani i ali profesioniti din domeniul medicinii, acest lucru devine o lezare a
dreptului la confidenialitate al pacientului atunci cnd discuia se face fr un motiv
medical, se refer la aspecte triviale sau pune n discuie statutul socio-economic sau
marital al pacientei. Mai mult, uneori sub acoperirea discuiei profesionale se vorbete
despre paciente n lifturi, pe culoarele spitalului sau n alte locuri aglomerate.
n spital, prezentarea pacientului la pat este o bun tehnic de predare, dar
poate leza confidenialitatea dac toate bolnave dintr-un salon aud discutndu-se
despre viaa personal a pacientului, despre modul n care s-a mbolnvit, despre
eventualele intervenii pe care aceasta urmeaz s le sufere.
Un alt model important de pstrare a confidenialitii este notarea exclusiv a
informaiilor necesare n fia clinic a pacientului. Mai ales n legtur cu
informaiile sensibile, cel care noteaz ar trebui ntotdeauna s se ntrebe dac un
anumit exemplu din fi este important pentru ngrijirea pacientului.
n unele cazuri se poate s fie important scrierea unei notie scurte, neutre
pentru mprosptarea memoriei, fr a exprima detalii ocante. Medicii trebuie s
aib n vedere maximalizarea confidenialitii i, n acelai timp, de minimalizare,
riscului de acces al altor persoane la fiele medicale i la notaiile pe care le fac.
Medicii sunt supui adesea unui adevrat asalt din partea unor teri pentru a
divulga amnunte privind aspecte clinice i nu numai n legtur pacienii lor. Sub
nici un pretext nu este justificat rspndirea unor astfel de informaii care este, n
acelai timp, o abatere etic i moral de la profesiunea medical, dar i consecina
unui profil profesional fragil, cu lacune. Exist un adevrat asalt al presei pentru
informaii privind starea de sntate a unor personaliti publice, dar i privind
circumstanele de mbolnvire a acestora precum i unele posibiliti evolutive.
Considerm un comportament anetic orice tentaie a medicului sau psihologului de
a oferi astfel de informaii sau, mai mult spus, orice fel de informaii obinute n
relaia medic-bolnav.
153

Uneori exist totui situaii n care medicul este obligat s divulge informaii.
Cnd apare o astfel de situaie, pacientul va fi informat i medicul se va asigura (sau va
ncerca s se asigure) de permisiunea sa. Dac nu reuete s obin aceast permisiune, medicul va explica pacientului c este obligat de lege s ofere aceste informaii
organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoz, HIV, alte boli contagioase implic anunarea organelor n drept. Va fi mult mai uor s obinem consimmntul
pacientului dac i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceast
informare trebuie fcut: contagiozitate, protejarea comunitii etc.
VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII
Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de dificil cu att mai mult cu
ct muli aduli, iar printre acetia deseori prinii adolescentului, consider adolescena n sine o adevrat boal. Adolescena reprezint o etap unic n istoria
individului, pe care l confrunt cu o serie de transformri biologice i psihologice
supunndu-l unor exigene adaptative noi i complexe. Societatea modern, caracterizat printr-o tranzien accentuat i o stabilitate redus a relaiilor cu adulii, face
ca aceast tranziie critic s se efectueze uneori cu perturbaii pe care ea nu numai c
nu le amortizeaz, dar de multe ori le i favorizeaz (Tudose F., Tudose C., Gorgos
C., 1985). Adolescena este, n realitate, o perioad tumultoas, plin de ndoieli,
nesiguran, sentimente nedesluite i conflicte, mbinate cu bucurii i suprri.
Perioada de vrst de la 13 ani la 19 ani se caracterizeaz prin extraordinare schimbri emoionale, sociale i comportamentale ale adolescentului. Aceast perioad
poate prezenta probleme grave n ceea ce privete aspecte legate de sntatea
particular a individului i familiei acestuia.
Grania incert dintre normal i patologic devine la adolescen i mai
nesigur, veritabil fata morgana, greu de fixat n etichete atotcuprinztoare i
infailibile datorit metamorfozrii perpetue pe care individul o sufer. Pentru c
tririle adolescenilor se schimb datorit aspectului lor fizic, ei i atrag adesea
atenia i tachinrile, n special fetele, din partea bieilor. n acelai fel, bieii sunt
adesea iritai de remarci privind vocea lor nalt, acneea de pe fa sau lipsa de
cretere n nlime. Adolescenii ncep s contientizeze noi sentimente i senzaii
i s-i dea seama c au interese noi fa de ceilali. Este ca i cum schimbrile
corpului i-au fcut pe ceilali s ia aminte la o persoan nou i plin de nelesuri.
Accentul este pus pe creterea contientizrii sentimentelor i impulsurilor sexuale.
Adolescentul este adesea n conflict ntre dorina de a-i satisface dorinele i
restriciile i interdiciile impuse de familie i societate. Atunci cnd imboldul
sexual i contientizarea ating apogeul, adolescentul se simte, pe de o parte, frustrat
i, pe de alt parte, se lupt pentru autocontrol.
Aflat n situaia de a se prezenta prima oar la medic pentru o problem
legat de sfera genital, adolescentul se va confrunta cu triri contradictorii dintre
cele mai diverse, ruine, team revolt, disperare, neputin mai ales n momentul
n care va bnui c medicul nu va respecta pe deplin confidenialitatea sau c acesta
se va comporta ca un aliat sau ca un spion al prinilor lui.
Unele remarci nepotrivite, bagatelizarea suferinelor pacientului, brutalitatea unor
manevre sau lipsa de atenie din partea medicului vor fi dureros resimite i nregistrate
ca o atitudine simptomatic fa de orice suferin legat de sfera genital.
154

nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv. Oricnd

este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor care privesc ngrijirea i
tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice procedurile ct mai complet
posibil pentru a preveni anxietatea sa. De asemenea, el trebuie informat despre progresele survenite n tratamentul su.
Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comportamentul
adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin ameninri, adolescentul
poate rspunde printr-o inhibare sever a aciunilor sale. Aceasta poate rezulta din
aplicarea attor restricii nct dependena de alii i nevoia de a fi aprobat vor rmne
problema ntregii sale viei. Adolescentul care se afl ntr-o astfel de situaie poate
transfera ostilitatea de la prinii si la societate, n general. n familiile n care prinii
au fost inconsecveni, indifereni i n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i-au nvat
nimic despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea
dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocontrolul sau s
accepte cu greutate orice autoritate. Atitudinea parental va fi identificat ori de cte ori
este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat n situaia de a examina un adolescent.
Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare
liber a personalitii, sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi
noi, dificile i importante. Aceasta poate conduce la un conflict dintre dorina adolescentului de a fi independent i, n acelai timp, teama de a-i asuma responsabilitatea.
Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de majoritatea
responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor. Cnd devin contieni
de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea problemelor obinuite, devin iritai i
depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este att de mare, nct
nu sunt n stare s fac nimic, adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea
ce ncep, i fac foarte puine lucruri, pierznd timpul fr rost.
Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin care o alt
persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este
admirat n secret, mai n vrst, nelept, i avnd o anumit dibcie, miestrie sau
fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl ca personalul medical s
devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul este internat n spital. Tinerii au
de obicei fantezii n privina variatelor aspecte ale relaiilor lor, nchipuindu-i mult
mai mult dect situaia real. Adesea adolescentul interpreteaz un comentariu drgu
sau o aciune favorabil din partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sale ca pe
un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei
respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndui anumite dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune, sau vorbind cuiva de
aceeai vrst despre dorinele sale secrete. Ea chiar poate avea n vedere planificarea
unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul interesului
trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c aceasta c este doar
de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie s fie prezentat cu
blndee, ntr-un mod care s confirme statutul adevrat al acesteia.
Psihologul se afl adesea n cursul consultaiei sau terapiei frecvente la
aceast vrst n centrul interesului sexual al adolescentului sau adolescentei,
capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate adesea drept
atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
155

CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE

A PACIENTULUI ADOLESCENT
Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului.
Nu-i facei moral! Este mai bine s-l lsai pe el singur s-i aleag opiunile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezaprobarea fr a deveni defensivi.
Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori.
Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea modelelor familiale.
Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesional,
forndu-l s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor si. n
schimb, ajutai-l s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea evaluat i de
prinii si; dai-i curajul s discute despre aceast faet cu acetia.
Ludai-l i ncurajai-l cnd ia decizii independent. Artai-v sprijinul.
Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu-i desconsiderai ideile,
prietenii sau relaiile romantice.
Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor
sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri.
Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care
merit strdania n via.
ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea.
Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul
adolescentului normal ca i cum totui el este anormal.
Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii-le. Trebuiesc recunoscute nevoile
speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a
preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Ajutai-l
s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise.
Chiar dac v place sau nu, ncercai s recunoatei sincer fa de
dumneavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le
transmitei pacientului adolescent.
Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolescenilor,
nu lucrai cu ei dac putei evita acest lucru.
Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a medicului se
ridic n cazul n care acesta trebuie s i comunice tnrului un diagnostic grav sau
de boal cronic ce va necesita tratament toat viaa (diabet, epilepsie etc.).
Reaciile adolescentului putnd fi deosebit de grave, iar printre acestea: tentativa de
suicid, mult mai frecvent dect la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului,
susinerea psihologic clar sunt tot attea metode de prevenie a acestui tip de
reacie. Mai trebuie notat faptul c adolescenii sunt mult mai predispui pentru
dezvoltarea unor reacii de tip hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei,
i a nosofobiei. De aceea, se recomand o atitudine direct i deschis din partea
medicului n care s fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea
fantasme ale bolii adolescentului.
156

VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE

O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii unor
diagnostice grave de boli cu evoluie fatal sau cu pronostic rezervat.
Comunicarea unor astfel de veti este probabil cea mai dificil situaie interpersonal din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indiferent de domeniul n care ar activa. Fr aceast comunicare a diagnosticului, principiul interveniei
precoce i radicale nu este operant, iar amnarea poate avea consecine fatale sau
deosebit de grave. Exemple semnificative n aceast direcie pot fi luate din patologia
malign, din psihiatrie, din cardiologie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alt specialitate. Pacientul are dreptul s refuze sau s aleag tratamentul, dar are de asemenea
dreptul s aib cele mai adecvate i complexe informaii despre diagnostic, prognostic,
riscurile i beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea
nseamn un efort i un consum afectiv care va face ca medicul s aib inerente
dificulti.
Dintre barierele psihologice cu care medicii se confrunt n comunicarea
diagnosticelor prima este legat de faptul c un diagnostic fatal nseamn acceptarea
unei grave lacune n potenialul medicinii i pe care medicul trebuie s i-o asume.
Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficien din anumite
domenii s par supradimensionat i s umbreasc mult imaginea profesional a
medicului. Remediul pentru aceast barier este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo
de limita iraionalului, de apariie a unui progres n domeniu.
Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c sufer
de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe persoane i i
vor pierde sperana de a fi vindecai. Se consider c ei vor aprecia c boala va
provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii lor, iar viaa va fi irosit n
zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc. n ultimii 30 de ani au existat
remarcabile schimbri ale acestor concepii. Este cunoscut acum c pentru enorma
majoritate a oamenilor cea mai acut dorin este de a cunoate diagnosticul i de a
avea cteva cunotine care s le dea sperana i ncrederea n ei.
Baile W.F. i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grave sau cu
prognostic rezervat trebuie respectat urmtorul algoritm:
Informarea pacientului asupra existenei unei suferine grave

Transmiterea unor informaii medicale ct mai complete legate de boal

Acordarea de suport psihologic pacientului

Implicarea pacientului n colaborare i dezvoltarea unor strategii sau unui plan de viitor

O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confidenialitate

al pacientului, este aceea a informrii mai nti a membrilor familiei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului. Unii
157

pacieni doresc ca la comunicarea unor veti rele s participe soul sau alt membru al
familie, iar aceast dorin trebuie ntotdeauna respectat, deoarece ea uureaz enorm
sarcina medicului.
Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuie cu
familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl, de exemplu, n psihiatrie.
Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i cldurii omeneti, a capacitii de
rezonan a medicului n faa suferinei.
Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiunea pe
care comunicarea unei veti rele le-o provoac.
Weber M., Werner A., Nehring C., Tentrup F.Y. (1999) consider c
pentru comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi:
 pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntlnirea
sau consultaia


primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregtirea
medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn alegerea unui
moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl n spital,
aezai-v pe patul pacientului dar nu v grbii s v ridicai imediat
ce ai terminat de vorbit sau de rspuns la ntrebri.
 explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu boala sa
 transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse


clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situaiei i s
ajusteze forma prezentrii bolii i problemelor care decurg din
aceasta n funcie de sprijinul emoional de care pacientul are nevoie.
 S rspunzi sentimentelor pacienilor


este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacientului.
Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar
i printr-o atitudine non verbal de solidaritate, cum ar fi un bun
contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului.
 S stabileti un contact pentru viitor


s comunici veti rele nu este un eveniment punctual care se desfoar
cteva zeci de minute, dup care poi abandona pacientul. Comunicarea
evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai
multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. n multe cazuri,
vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a
remisiei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz
cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar
simptome grave.
Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte diferit. Unii
sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu-se n totalitate de detalii tehnice. Aceast
reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de
anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se
comport excepional de bine. Oricum, un calm extrem sugereaz c persoana nc
nu a neles vestea, sau nu se poate conecta emoional la ceea ce a auzit.
Ali pacieni arat ostilitate i suprare. Pacienii pot face comentarii suprtoare,
pretinznd c medicul le-a schimbat diagnosticul sau considernd c acesta i-a minit.
Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient? de ce nu li s-a spus mai devreme
c sufer de o boal att de grav. De asemenea ei pot exagera mult importana celor
cteva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru
158

organizarea planului terapeutic, susinnd c aceasta le-a adus un prejudiciu major. n

acest caz, este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercai
s minimalizai i s explicai nc o dat cum se face diagnosticul i cum se stabilete
terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare. V neleg sentimentele
i vreau s v ajut .
Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnosticului
i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obin i o alt
prere Cred c este o idee bun, v gndii la cineva?
n cazul pacienilor cu afeciuni grave trebuie s asigurm ntotdeauna
pacientul de disponibilitatea continu i necondiionat, spunndu-i de exemplu:
Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine Nu v voi abandona
Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna oricnd dac
avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori de cte ori va fi nevoie.
Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct mai
confortabil posibil. Avem medicamente bune pentru a v ajuta, dac vrei, dar
trebuie s cooperm ntotdeauna .
REGULI N COMUNICAREA VETILOR RELE
Stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient
Comunicai vestea personal, nu prin telefon
Alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile
Folosii un limbaj simplu i clar
Evitai tentaia de a minimaliza o problem
Asistai starea emoional a pacientului
Exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului. Continuai discuia
Urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele
Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n putere
Comunicai planul de ngrijire, dar nu promitei o vindecare
Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic, n care
medicul se afl de multe ori i fr o pregtire de specialitate va fi supus unor
erori sistematice, care vor scdea mult din calitatea actului medical. Nimic nu
distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul su dect disperarea i
anxietatea acestuia din urm.
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE
Medicul, psihologul i personalul medical se afl n situaie de mare
dificultate atunci cnd este nevoit s comunice cu pacienii cu tulburri cognitive
grave, cum ar fi bolnavii de boal Alzheimer sau alte tipuri de demen. Credem c
o serie de sfaturi generale pot ajuta specialitii n acest demers:
ncurajai persoana s poarte ochelarii (i aparatul auditiv) n toate
situaiile n care i purta i nainte de debutul problemelor de demen.
Nu punei ntrebri n timp ce suntei cu spatele, fcnd altceva i nici
cnd privii n alt direcie.
Aezai-v aproape de pacient, fie n faa sa, fie lng dnsul, astfel nct
s v poat vedea i auzi ct mai bine.
Conversaia va decurge mai uor dac lipsesc factorii care distrag atenia
(TV, radio-ul trebuie nchise).
159

Mai nti ncercai s stabilii contactul vizual. Pronunarea numelui

persoanei sau atingerea braului v poate fi de ajutor.

10 REGULI N COMUNICAREA CU PACIENTUL CU BOALA ALZHEIMER

Abordarea
COMUNICAREA VERBAL
1. Stai aproape de pacient
1. Vorbii rar i clar
2. Numii-l, spunei-i pe nume 2. Folosii cuvinte i propoziii scurte, simple concrete
3. Atingei-i corpul
3. Completai cuvintele cu gesturi i atingeri
4. Stai fa n fa
4. Transmitei un singur mesaj odat
5. Meninei contactul vizual 5. Folosii propoziii afirmative

Cnd pacientul v nelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a

vorbi pot fi de ajutor. ntotdeauna facei mesajul mai clar.
Folosii propoziii scurte, simple. Nu folosii mai multe cuvinte dect este
nevoie.
Vorbii clar.
Lsai timp pentru fiecare propoziie s fie perceput i neleas.
Repetai ce ai spus, dac vi se pare c nu a neles.
Subliniai cuvintele importante.
Dac este posibil artai obiectul sau persoana despre care vorbii.
ncercai s evitai ntrebrile care pot avea multiple rspunsuri elaborate.
Cel mai bine este s folosii ntrebri la care se rspunde cu da i nu.
O serie de afirmaii pe care familia sau aparintorii le fac despre pacient trebuie
s atrag ntotdeauna atenia medicului sau psihologului ctre existena acestor tulburri cognitive. Nerecunoaterea locurilor obinuite, afirmarea unor ntlniri cu persoane
de mult disprute sau avnd alt vrst dect cea real (de ex., pacientul afirm c e n
casa altcuiva, c a venit strbunica i l-a vizitat, c a trebuit s se duc ieri la servici,
dei e la pensie de cinci ani.). De asemenea, repetarea frecvent a acelorai lucruri sau
acuze ntr-un interval scurt de timp sau tendina irezistibil a pacientului de renuna s
vorbeasc despre situaia actual i a vorbi despre trecut este un semn c atenia i
memoria de scurt durat nu funcioneaz corespunztor.
Folosirea multor cuvinte ntr-un sens necorespunztor sau amestecarea lor bizar
trebuie de asemenea s orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitiv.
Chiar dac ceea ce spune pare un nonsens, este important, ca oricnd e posibil, s-l
ascultai i s-i artai c suntei interesat. n acest timp, fii atent la ce gndete,
urmrind elemente non-verbale tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale.
Uneori chiar dificultatea n iniierea i meninerea conversaiei este suficient
pentru orientarea diagnosticului. Se recomand pruden i tact din partea medicului
aflat n contact cu un astfel de bolnav, pentru c sublinierea deficitului cognitiv sau
comunicarea direct a diagnosticului de demen poate declana o reacie catastrofic. Comunicarea cu astfel de pacieni, dar atenie, i cu majoritatea pacienilor
vrstnici, este un adevrat exerciiu de virtuozitate profesional.
VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE
Prezentm un formular care poate fi folosit n evaluarea sau autoevaluarea
comunicrii interpersonale medic-pacient (Tudose F. i Badea M., 1997). Evident c
fiecare medic trebuie s doreasc obinerea unui scor ct mai ridicat, autoreferirea fiind
singurul criteriu de luat n discuie. Este sigur c sporirea capacitii de comunicare
profesional i a calitii acesteia este o resurs inepuizabil a autoperfecionrii.
160

FORMULAR PENTRU OBSERVAREA I EVALUAREA COMUNICRII

I. Impresia general:
Evaluai astfel: f.bun = 4; bun = 3; nu prea bun = 2; proast = 1
Empatie
4
3
2
1
Respect
4
3
2
1
Onestitate
4
3
2
1

II. Comunicarea verbal

1. Salutul

Da

Nu

2. Tonul vocii

Potrivit

Nepotrivit

3. Cine a vorbit mai mult?

Medicul

Pacienta

4. Cum au fost obinute informaiile?

ntrebri deschise
ntrebri nchise
parafrazare

5. Cum a fost ncurajat pacientul s

vorbeasc i s ntrebe?

gesturi
cuvinte de aprobare

6. Cum a rspuns medicul la ntrebrile pacientului?

complet
incomplet
cuvinte pozitive, cuvinte dure,
de laud
verdicte

7. Cum s-au formulat explicaiile?

clar

prea detaliat
pentru nivelul
de nelege

8. Ce limbaj s-a utilizat?

simplu

tehnic

9. Cte opiuni s-au oferit?

suficiente

insuficiente

10.A verificat medicul percepia i

nelegerea explicaiilor?

Da

Nu

11. A fost stabilit urmtoarea consultaie?

Da

Nu

161

III. Comunicarea non verbal:

1. Limbajul corporal-postura

Da

Nu

2. Ascultarea cu atenie

Da

Nu

3. Contactul vizual

Da

Nu

4. Zmbetul, expresia feei

Da

Nu

5. Oferirea unui ajutor concret

Da

Nu

6. Timpul acordat

Da

Nu

7. Atitudinea i gesturile potrivite

Da

Nu

8. ndeprtarea barierelor externe

Da

Nu

162

VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC

VIII. 1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL
VIII. 2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE
VIII. 3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC
VIII. 4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10
VIII. 5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE
VIII. 6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA
VIII. 7. SOMATIZARE I CONTIIN
VIII. 8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII
VIII. 9. GENETIC I SOMATIZARE
VIII. 10. SOMATIZARE I PERSONALITATE
VIII. 11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
VIII. 12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE
VIII. 13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE
VIII. 14. FACTORII PSIHO-SOCIALI I SOMATIZAREA
VIII. 15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE
VIII. 16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE
VIII. 17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE

VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL

O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor
c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire
clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda
convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o
boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin
incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982;
Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii
generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi
atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control
voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei
afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi
considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori
afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun
disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau
sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui
163

numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal,

somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind
printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera
sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu
metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect
presupusele boli somatoforme.
VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE
Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe
Freud S. i Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i
rezisten.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a
pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost
considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la
originea lor. Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe
tulburrile psihiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n
urmtoarea sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor
i a tratamentului bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar
pai minori fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de
somatizare pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de
explicaiile psihologice care li se dau.
VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC
ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncionalitilor familiale, se lovete de sentimentul c nu este neles din partea pacientului, ca
i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii
neurotransmitorilor (Simon G.E., 1993). Ca i n vremea ncercrilor lui Freud S. de
a explica isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate privesc eforturile
clinice i tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale
bolnavilor cu astfel de tulburri (encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt
vehement critice la adresa celor care ndrznesc s lege aceste condiii de depresie sau
suferin psihologic (Jackson, 1988). Majoritatea definiiilor somatizrii includ
presupunerea c simptomele somatice neexplicate ar rezulta dintr-un disconfort
(suferin psihologic latent), (Kaplan H.I. i Shadock B.J., 1989). Este evident i
ncurctura manualelor ateoretice DSM-III-R i DSM-IV care, lucru fr precedent,
admit prezumia clar c simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice,
deci fac referiri la procese psihodinamice.
Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n ceea ce
privete conceptul de somatizare, el i poate gsi explicaia nu doar n buna ncercare
164

de circumscriere a acestei realiti, ci i revenirii psihiatriei n spitalele cu profil general

i renaterii, drept consecin a psihiatriei, n consultana interdisciplinar, ca i unei
reintegrri a psihiatriei la un nivel acceptabil n echipa medical sau, chiar mai mult, n
cea medico-chirurgical.
Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup prin tradiie
de investigarea i tratarea determinanilor psihologici ai bolii. ncercnd s studieze
rolul conflictelor psihologice specifice i a dimensiunilor personalitii n boal, teoria
psihodinamic a supravieuit cu greu (dup unii, chiar a sucombat) aspiraiilor i
veleitilor sale, i chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumii clinicieni
spre a considera unele boli ca fiind n mod esenial psihosomatice. La pierderea de
vitez a psihosomaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie i
psihofiziologie care au evideniat rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii, ca i
prezena ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit s recunoasc faptul
inexistenei unei clase unice de tulburri psihosomatice, admind, n cazuri clinice
particulare, rolul jucat de factorii psihosociali n determinarea sau agravarea strii
pacientului. Kirmayer J.L. i Robins J.L. consider c termenul de psihosomatic ar
putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice dect unor anumite categorii de boal,
n acest fel, medicii fiind ncurajai s ia n discuie procesul psihosomatic ca o
dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii,
la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n
reformularea definiiei originale a lui Lipowski (1988).
VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10
DSM-IV nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii:
tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la
isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz
naintea vrstei de 30 de ani, evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o
combinaie de durere i simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice;
tulburarea somatoform nedifereniat se caracterizeaz printr-o
suferin fizic inexplicabil, care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita
diagnosticului de tulburare de somatizare;
tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care
afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugereaz o situaie
neurologic sau alte situaii de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz
c sunt asociai cu simptomele sau deficitele;
tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate
prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici
sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii
sau meninerii ei;
hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav,
bazat pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale;
tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal
imaginar sau exagerarea unuia existent.
165

Tabelul 1
Clasificarea internaional a bolilor, n ultima sa ediie, stabilete urmtoarele
criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate:
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu pot fi
explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare somatic
cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor
fizice, sau incapacitatea social asociat.
Dac unele simptome se datoreaz unor factori autonomi, ele nu reprezint
trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente i nu deranjeaz bolnavul.
B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin permanent
i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de trei sau mai multe ori) i s-i
fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare sau a celei
specializate. n cazul absenei unor servicii medicale, sau cnd bolnavul nu i le
poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea unor vindectori.
C) Un total de ase sau mai multe simptome din lista urmtoare:
Simptome gastrointestinale
dureri abdominale
grea
abdomen meteorizat
vrsturi sau regurgitri
tranzit haotic, frecvent
sau secreii fluide
eliminate din anus

Simptome cardioSimptome genitovasculare

urinare
dispnee fr efort fizic disurie sau polakiurie
dureri precordiale
senzaie neplcut n
sfera genital

Simptome cutanate
i dureroase
dureri ale membrelor la nivelul extremitilor sau ale articulaiilor
senzaii de furnicturi sau senzaie neplcut de amoreal.

VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE

Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel hipocondria
va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup standardele sociale ale unui
loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un
rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un
lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect top
modelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este, de
asemenea, deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur
evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i
concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se
refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direcionat spre
exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie de
cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr-o manier clar
modurile n care limbajul (idiomul) corporal de suferin servete drept mijloc
simbolic att n reglarea unor situaii sociale, ct i ca protest sau contestaie
(Scherper-Huyges i Lock, 1987).
166

VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA

Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispoziionale ale
somatizrii i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987)
i Watson i Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc
considerat de autor ca afectivitate negativ (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel
nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i
greelilor lor, tind s fie negativiti, concentrndu-se asupra aspectelor negative ale
celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii
dispoziionale, cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptativitatea.
Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia, nivelul
energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua
afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ (Negative Emotionality ScaleNEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality
Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive
and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii
cu afectivitate negativ intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i
au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice
discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina
implicaiilor situaiilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i
hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptome n cursul
tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii
situaionali trectori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de
personalitate. Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz
negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de
cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul
bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au artat c,
n 55% din cazuri, trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici
i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.
VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care
sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul la
ntrebarea: dac simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic, atunci cum pot
apare, este pe ct de dificil, pe att de complex. O serie de autori (Pennebaker J.,
Watson D., Robbins J., Gibson J.J., Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s
evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea
simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de
relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu
tulburri de somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia
aproape unanim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic
indivizii care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate
somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988).
Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care un
167

simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost

ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner. O serie de
cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul
exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru
ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i Vicklund, 1992), cutarea selectiv
a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce
privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai
nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii plictisitoare i
monotone fa de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980).
Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este
mai frecvent la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii
nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos i Vandort, 1977). Cutarea
selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care
orienteaz modul n care informaia este cutat i n final gsit. Convingerile legate
de sntate sunt strns corelate cu modul n care indivizii se preocup i i
interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). Importana
convingerilor despre sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de
boala studentului medicinist (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas
(Colligan i colab., 1982).
VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII
Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la sindroame precis definite,
asupra crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fa de boal. Acest
termen de comportament de boal (ilness behaviour) a fost introdus de David
Mechanic n 1962 i se refer la cile prin care simptome date pot fi diferit
percepute, evaluate, i permit sau nu, s se acioneze asupra lor. Acest concept a fost
extins la situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit
somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament anormal fa de
boal (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv
i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt acele norme stabile care s
justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient sunt anormale. Ali autori
subliniaz c etichetnd drept anormal comportamentul unui pacient, factorii
contextului social vor fi ignorai sau mult estompai (interaciunea doctor-pacient,
exigenele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri au fost
fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamentului anormal
fa de boal, mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns individual i interviurilor
normate (Turket i Pettygrew, 1983; Costa i McCraie, 1985; Zonderman i
colab., 1985; Kellner, 1987).
Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense sau
pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978).
Diferene semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reacia
fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la
stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n definirea propriilor
simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt
mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea
arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile
168

utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situaionale,

iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe care le percep
ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctuaiile situaionale.
Brbaii n schimb, tind s ignore situaiile i s se concentreze asupra problemelor
lor fiziologice. Important este c, diferenele dintre sexe n ceea ce privete baza
perceptual a raportrii simptomelor este identic cu a indivizilor sntoi.
VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate att de presupunerea comun n privina
bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i de descoperiri recente n ceea ce
privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor
somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de
raportare a simptomelor depinde la rndul ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a
centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea
sistemului nervos central este determinat genetic att la nivelul structurilor corticale
ale activitii neurotransmitorilor, al activitii electro-encefalografice i al sistemului
nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982)
conduc la concluzia c hardware-ul biologic al creierului are o evident baz
ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia
selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i
amplificarea simptomelor. Gray J. (1982) relev importana centrilor inhibitori din
creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale
n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i
numete cu trsturi anxioase (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori
hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil
raportarea simptomelor att prin niveluri nalte de afectivitate negativ, ct i printr-o
hiperatenie privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra
raporturilor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu
afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare vor clarifica probabil
zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comune i prin
imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante
genetice ar fi, de asemenea, util n descrierea simptomatologic.
VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de personalitate,
ci i a asocierii dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era
i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea
histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai
puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului, dect cu diagnosticul
curent de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte
studii au demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist
studii care s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare la
diagnosticele psihiatrice mai rare.
169

VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII

Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie
care nu se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic corespunde unui model
tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea la
asisten medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor
tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie mascat a bolii psihice.
Figura 1

Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care

considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale
unor impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de
aprare, permind o anumit exprimare a suferinei i innd n acelai timp n
afara cmpului contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei
abordri consider c simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare,
servind drept expresie a suferinei, pentru a permite depresiei sau anxietii
subiacente s rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i
exprim suferina psihologic preferenial prin canale fizice (Katon, 1982),
Nemiah i Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie
grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor
(1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele
psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale para170

lele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980, 1985;
Sherii i colab., 1988; Simon G.E. i Katon W., 1989; Tudose F. i Iorgulescu
M., 1994)
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei
Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacienii tind s
perceap i s raporteze niveluri nalte din toate tipurile de simptome. Aceast
tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson i alii
(1984, 1985) drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au
artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ.
Figura 2

Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional n clinicile

de asisten medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de
efect bazal care ar determina la pacieni trirea unui disconfort generalizat sau
nespecific i prezentarea la medic att pentru simptome somatice, ct i emoionale.
Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca trsturi
stabile de personalitate care ar influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar n
consecin, somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatic, mai degrab
dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu-se pe o serie de lucrri ale anilor
70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971; Hauback i
Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato-senzitiv pentru a explica procesul prin care suferina psihologic duce
171

la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca

ncepnd cu senzaia periferic care conduce la o elaborare cortical sau componenta
reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice
negative afecteaz acest sistem, crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd pragul
perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile
nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a
ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anormalitilor din
neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice la
stimulare sau nivelurile diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori
leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice.
Modelul conform cruia pacienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i
pe cea psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia
diagnostic a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale
Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simptome comune.
Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n
care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest model
presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective
negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel
le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s
interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982).
Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care
ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c
majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod frecvent simptome
uoare, variabile, pentru care nu apeleaz la ajutor medical.
Figura 3

172

Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod

dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor
somatice i recurgere la ajutor medical.
Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai
degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n
sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului
premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de
decizia de a apela la asistena medical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de
sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai
degrab o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului
medical de a ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul
de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele
corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul
somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la
sistemul de ngrijire medical determin creterea raportrii suferinelor somatice.
Figura 4

Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihice pot avea roluri

extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tranziia se face de la
modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn la
modelul amplificrii, care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice
tradiionale. n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biolo173

gici ai tulburrilor psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i

colab., 1982; Rabkin i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu
conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.

VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE

O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii ale aa-ziselor tulburri
funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i organic i are rdcinile
n ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect
altele, aceasta datorit faptului c nsi existena conceptului de somatizare i are
rdcinile n epistemologia dualist, profund ancorat n istoria teoriei i practicii
medicinii europene. Aceast epistemologie se refer la un model de boal care
stabilete cum ar trebui s se comporte o persoan n contextul unor modificri
specifice msurabile, care in de o afectare a organismului.
Figura 5

Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum i

grade i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de solicitare a
ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului
unei persoane la modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea
n discuie a conceptului de somatizare, atunci cnd rspunsurile deviaz de la
normele culturale acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i
ontologic (aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct
174

sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o coresponden

ntre suferin i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna
doar corelaie, deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent logica medical
presupune o direcionalitate: boala duce la suferin. Aceast legtur suferin-boal
poate fi observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de
incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st la baza diagnosticului se face
strict, admindu-se implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte,
pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a
se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii,
psihologia de tip occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale
incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (Fabrega H., 1991).
VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE
N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE
Argumentul c tulburrile funcionale sunt legate de alterri fiziologice prea
complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i
distincia dintre nivelurile de proces i structur pot conduce la ideea c tulburrile
funcionale implic procese anormale, care au loc n sisteme de organe ce-i
pstreaz intact structura. Clinicianul va fi pus n faa a cel puin dou probleme
distincte: disfuncia fiziologic ce d natere simptomelor somatice i suferina
psihiatric, care exacerbeaz simptomele slbind capacitatea pacientului de a se
adapta la disconfortul somatic i determinndu-l s cear ajutor. Aceste dou faete
vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea
ambelor dimensiuni ale experienei pacientului.
n etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea
unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali.
De asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere:
dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic, care evident,
n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J,
Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefer termeni mai generici ca simptome
fizice neexplicate medical n locul unor termeni ca somatizare sau simptome
somatoforme pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori
au semnalat o frecven crescut a evenimentelor de via negative recente la
pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv
dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau
conversive (Roll i Theorell, 1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru
sindroamele somatice funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de via
este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instalarea
acestora (Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988).
VIII.14. FACTORII PSIHO-SOCIALI I SOMATIZAREA
Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea
probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca o
tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 1967-1968). Diferenele transculturale ale somatizrii au fost de asemenea explicate prin factori cognitivi i sociali (Angel
175

i Thoits, 1987). Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care
boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este
un semn de slbiciune, ca i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice
(Escobar i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure
raporteaz mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab i colab., 1978;
Pennebaker, 1982). Influenele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai
somatizrii, atitudinea familiei i prinilor fa de starea de sntate influeneaz concentrarea ateniei copilului i creterea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson,
1988). Studii aprofundate arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de
incapacitate la vrsta adult i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav de ctre copil
(Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o
ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca
periculoase, ca i exprimarea lor verbal este legat de contextul familiar.
Lennon i colab.(1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la
persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale.
Ali autori arat un raport direct ntre creterea numrului de investigaii i convingerea
c exist o boal somatic ascuns. n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi
oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular
se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a
acestui tip de simptome.
Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semnificativ,
dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast legtur.
VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au
antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i
care vor prezenta stereotipuri clinice precum i convingerea vulnerabilitii lor fa
de boal. Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei
mai nclinai spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti
pacieni caut diagnostice mai clare, cu ct suport mai multe tratamente care
eueaz, cu ct suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul
lor familiar i personalul medical devine tot mai puin convins c suferina lor este
real i c ei doresc ntr-adevr s se vindece.
VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat
proces de restructurare neokraepelinian de cutri ale unor tulburri discrete
caracterizate prin patternuri simptomatologice distinctive (Kirmayer i Robbins).
Aceasta deoarece, dei diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea
unor fenomene psihopatologice la nivel individual i/sau populaional. Definiiile
tulburrilor somatoforme par s se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate
a comportamentului uman, ca tulburri discontinue, fiind greu ncadrabile ntr-un
concept unitar de boal mintal. n cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast
lucrare, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil
176

i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din tulburrile psihiatrice

legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i nemediat n coduri somatice, fr
s-i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate
n discuie, consider somatizarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de
comportamente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate acestea
i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste
situaii la un loc. Credem mpreun cu Simon G. (1991) c nelegerea mai bun a
procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroame psihiatrice i va
reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele privind geneza unor tulburri psihice
progreseaz.
Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul,
clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai
adecvat a celui n suferin.
VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit
ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri
naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina
somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea
unor instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt iniial contieni de
semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic
social i pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
n plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psychesoma n expresia ei de suferin-patic, n care suferina psihic se ncarneaz
n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.
Figura 6

177

Nivelul individual include estura fin i complicat a relaiilor dintre

cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordarea negociat a
ngrijirii cazului (Oan C.S., 1999).
n modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune biomedicale
i folclorice, iar acest lucru va conduce la diferene importante ntre modelul
medical al bolii i modelul laic ce i va aparine. Comunicarea medic-pacient este
singura modalitate prin care cele dou modele se pot compara cu scopul important
ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat de pacient n vederea unei rezolvri
eficiente. Tulburarea somatoform ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea
terapeutic, ct se poate de elocvent dimensiunea antropologic a practicii
medicale.

178

IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE

CU EXPRIMARE CORPORAL
IX. 1. DISMORFOFOBIA
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei
IX. 2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE
IX. 3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA
IX. 4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA
IX. 5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI
IX. 6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE
IX. 7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL
IX. 8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC
IX. 9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI
Tratamentul medicamentos
Psihoterapiile
IX. 12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI

IX.1. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) o preocupare pentru un defect imaginar sau
mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga
lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori trece nediagnosticat,
chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun.
Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ngrijorare, cu preocupri
cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor se angajeaz
n comportamente excesive i repetitive, cum ar fi: verificarea n faa oglinzii,
ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subestimeaz permanent i
majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori idei obsesive, iar depresia
este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul suicidului la aceti pacieni.
Dei majoritatea pacienilor cu (BDS) caut frecvent tratamente nonpsihiatrice
costisitoare cel mai des chirurgicale sau dermatologice ele sunt adeseori fr
succes.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli, n 1886, pentru a
descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic pe care pacienii o
percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale.
Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de
somatizare.
Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n
dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o urenie
minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a simptomelor
somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte tulburri somatice.
Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfofobie:
acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai frecvent la nas,
urechi, fa sau organe genitale, dar, din pcate, nu este studiat sistematic ca subiect.
179

Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa. Finkeltein a

prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost neglijat pn de
curnd, cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii dismorfofobici au
fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen.
Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n anumite
tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depresie major. A fost descris de
asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi considerat ca un sindrom
cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit n punerea
unui diagnostic la pacienii fr un alt diagnostic i la cei la care acest simptom i
are originea ntr-o tulburare de personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost
considerat ca o tulburare nervoas. De obicei, apare n adolescen sau la adulii
tineri i cu timpul se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar
de obicei este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii
proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare, nu este de
mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt frecvente n adolescen. n
ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate dup o suferin
psihic, negnd tulburri psihologice.
Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfofobie
primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile, folosind
clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider.
Categoria echivalent n DSM-IV este, probabil, tulburarea de personalitate
evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulburri de
personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi narcisiste. Aceti
pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zilnice. Aceti bolnavi sunt
foarte predispui s dea vina pe defectele lor fizice (corporale) pentru
dificultile pe care le au n relaiile interpersonale.
Hardy descrie bolnavii dismorfofobici ca fiind nemulumii cu felul lor de a fi, la
fel ca i de relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom au schizofrenie i alte
depresii majore.
Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie,
dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic.
Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de
depresia major i dismorfofobie primar este dat de faptul c simptomele
depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de pasivitate
i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de lung durat. n
punerea diagnosticului, clinicienii trebuie s fie contieni c simptomele depresive
secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de dismorfofobie primar; cnd
simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.
Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii care sunt vzui de
psihiatri.
Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice (estetice).
Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pacieni. Reich stabilete
c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii estetice au idei delirante de
deformare; aceti pacieni au probabil un sindrom dismorfofobic. Prevalena va
rmne necunoscut pn cnd criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup
cum era de ateptat, frecvena n clinicile psihiatrice este fundamental legat de
relaia cu chirurgia plastic, dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c
180

aspectul exterior este important n societatea noastr, presupunem c prevalena va

crete, aa cum s-a ntmplat i cu anorexia nervoas.
Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o
halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Ph descrie aceasta ca o halucinaie, dar el
nu exclude alte posibiliti.
Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante menionat n literatur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite n categorii de idei
delirante i non delirante.
Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea
rspunsului la tratament, nsntoirile spontane i rspunsurile nespecifice trebuie
de asemenea a fi luate n consideraie.
n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate pn cnd
nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci ele ar trebui incluse n
tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consistent n includerea delirului de
parazitoz i a ideilor delirante (sau halucinaiilor) referitoare la mirosul propriului corp
ca tulburri paranoide. Dar epidemiologia acestor dou tulburri este diferit. Rolul
organicitii i defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii
suplimentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit. Pentru
halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie important. Epilepsia
lobului temporal poate produce halucinaii olfactive neplcute, dar ele nu sunt de
natur extrinsec.
Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar la care o
proporie semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de serotonin selectivi. Acest
grup de medicamente a revoluionat tratamentul acestor tulburri care afecteaz pn la
1% din populaia SUA. Se pare c antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei acioneaz favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea,
folosirea unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat.
Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismorfofobia este justificat, deoarece mrturisit sau nu aceasta st la originea actului
autoagresiv.
Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organismului,
fr intenie contient de suicid a fost examinat att ca simptom al bolilor
mintale, dar i ca simptom distinct.
Comportamentul de automutilare e privit att ca simptom al altor afeciuni,
dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom.
Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost incluse n 3 grupe
de baz:
1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general
cu psihoze i intoxicaii acute;
2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate
cu retardul mintal;
3) Comportamente superficiale sau moderate tierea pielii, arderea, zgrierea,
asociate cu o varietate de tulburri mintale.
Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superficiale,
moderate i repetitive s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu
alterri ale caracterului, n multe cazuri.
181

Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic include o gam larg

de situaii: ncercri de suicid de bun credin, gesturi suicidare, ntreruperea
unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca:
parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever,
tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de
comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat,
ducnd la diferite grade de distrucie tisular.
Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai muli termeni: autoagresiune,
rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Mnchausen, ncercri
de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bolnav, autotierea uoar,
parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente
similare indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu e un comportament
suicidar, credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul.
De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente ce vatm
organismul indirect.
Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care
apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate
borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate
cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihiatrice, altele dect psihozele i
tulburrile de caracter.
Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simptome
eseniale ale altor tulburri, dar pot apare ca trsturi asociate. Ele apar n general
brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce e
planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psihotice, intoxicaii acute, dar apar
de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de
personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i tulburri
deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea
vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri.
Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boal
psihotic cu preocupri religioase, sexuale, sau care i schimb brusc nfiarea
fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor.
Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer
explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri,
totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului
pentru ispirea pcatelor, ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin.
Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel
puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider
actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului.
Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante, ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei.
Sindromul e asociat cu depresia i psihoza.
Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul
recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, fr intenii contiente de
suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii
alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, neparea, zgrierea, ruperea
oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnilor.
182

Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate tip histrionic,

anti-sociale, multiple, sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite
caracteristici ale tulburrilor de personalitate, n timpul bolii, care se pot diminua pe
msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi au frecvent probleme cu alimentaia,
au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele.
O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.
Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o
produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se
simt vinovai sau pentru cei internai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun).
Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete,
descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 10-15 ani, dei
mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie,
sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminu, dar revine dup ce
acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aprea simultan.
Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni infectate, poate duce la izolare i
respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public),
alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie.
Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun credin, ca rezultat al demoralizrii
adugate incapacitii de a-i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc
prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente.
Dei afeciunea e considerat multifactorial, debutul ei a fost legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie,
diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuirea ntr-un institut ce asigur o ngrijire
complet.
Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine perfecioniste,
insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i incapacitatea de a tolera i
exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt:
respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare
sau vinovie.
Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent n special n adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalen e necunoscut.
Tabelul 1

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETAT:

Preocuparea pentru auto-vtmarea fizic
Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, ducnd la alterarea
i distrucia esuturilor organismului
O senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor
O senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii
Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se
datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la
comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale.
Un comportament automutilant deviant difer ca gravitate, ca grad de afectare
tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele 3 tipuri: major, stereotipic, super183

ficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri
mintale. Ele se pot suprapune, dar aceast clasificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.
IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE
Termenul hipocondria deriv din greaca veche cu sensul literal de dedesubtul
cartilagiilor, cu referine clare la regiunea anatomic care adpostete diversele viscere
sub coaste. Forma latinizat a cuvntului a fcut epoc i a transferat sau a absorbit i
nelesul altor concepte de patologie, diferite de la o epoc la alta (atrabilos, valetudinarian conform valetudo = stare de sntate, n latin).
Kenyon F. trece n revist, n 1968, diferite sensuri n care cuvntul este
folosit, unele nemaiavnd dect importan istoric:
nebun, lipsit de minte;
boal datorat unei tulburri a tractului digestiv;
neltorie;
n sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de funcionare a
organismului sau la sntatea mintal;
trstur sau atribut de personalitate;
mecanism de aprare;
manifestare nevrotic, n special n pturile sociale inferioare i cu nivel
economic redus;
un substitut al anxietii sau un echivalent afectiv;
o nevroz actual;
o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizrii;
ceva asemntor cu isteria, numai la brbat;
o stare tranzitorie ntre isterie i psihoz;
o entitate gnosologic, hipocondrie primar sau esenial;
un simptom printre attea altele, recunoscut n sindroame psihiatrice comune,
n special n depresie;
o stare prodromal a unei alte boli psihice;
o form de schizofrenie;
o tulburare a imaginii corporale sau o form de cenesteziopatie;
o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacii exogene.
Nenumrate sunt definiiile pe care literatura le-a dat simptomului hipocondriac
(Place, 1986).
IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA
Freud definete hipocondria ca angoas legat de corp, dar se poate pune
ntrebarea: Ce se poate nelege prin legat de corp atunci cnd, n contextul primei
teorii a angoasei, era vorba, n nevroza actual (aa cum este nevroza de angoas),
de-o excitaie sexual strict somatic, care neputnd s se lege de reprezentri psihice,
prin acumulare, conducea la o descrcare esenial somatic caracteristic pentru
angoas?. Freud evoc i o posibil legtur ntre nevroza de angoas i isterie,
considernd angoasa un fel de conversie cu polii inversai (1894).
184

n 1895 Freud vorbete de fobia hipocondriac, referindu-se la o pacient

creia i era team c va deveni nebun, elaborare psihic care nu poate fi redus
doar la insatisfacia sexual. Aceast perspectiv psihosomatic l va conduce pe
Freud la construcia celei de-a treia nevroze actuale, hipocondria (1912). El va
afirma i faptul c nucleul de simptome psihonevrotice este asemntor gruntelui de
nisip n jurul cruia se centreaz perla. Introducerea conceptului de narcisism
constituie cel de-al doilea timp al noiunii de hipocondrie, care devine miza unei noi
opoziii pulsionale, ntre libidoul Eu-lui i libidoul obiect. Boala organic i
hipocondria devin modaliti comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud
emite, n 1914, ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplcerii. El
nu abandoneaz totui ideea unei participri a nucleului hipocondriac la orice
organizare psihopatologic. Reflectnd asupra simptomului hipocondriac, el va
asimila tensiunea excitaiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat.
De aici, Freud va presupune extensia acestei erogeniti la toate organele interne i
externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace
o calitate erogen. Rezult din aceste ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului
simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este, n acelai timp, narcisic i
masochist. Ea trimite la conflictul oedipian i la angoasa de castrare
(MacBrunswich R.). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac
poate s fie favorizat de anumite experiene infantile (Fenichel O.). Continundu-l
pe Freud, Ferenczi (1919) i Schilder P. (1950) vor avea tendina s presupun
interaciuni reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist.
Concepia biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c
procesul psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea
c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas nu va
putea s ias dect elabornd un concept metapsihologic din a crui perspectiv
pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare afectiv la un anumit
nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric
de construcie a corpului n psihism. n 1923, Freud S. va sublinia maniera n care
ctigm, n afeciunile dureroase, o nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar
pentru modalitatea prin care se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea
concepe hipocondria, este important s se fac distincia ntre neplcere i durere,
angoasa hipocondriac corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder
P. (1950) presupune c durerea provoac o regresiune sadic-anal i o regresiune
narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie desimbolizarea corpului i componenta sado-masochist, Freud S. afirm c limbajul
hipocondriac este un limbaj de organ. Aceast micare poate antrena o detaare de
organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie s fie expulzat. Aceast
micare de expulzie poate merge pn la negarea organului dureros, aa cum se
ntmpl n sindromul Cotard.
Freud S. noteaz: Hipocondriacul gndete c limbajul i este prea srac
pentru a-i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut
nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect. Hipocondriacul d
impresia c el rmne ntotdeauna neneles i pare absorbit complet de suferinele
sale corporale, spre deosebire de isteric, care afieaz o belle indifference fa de
simptomele sale somatice, prnd n descrierile sale s par mai interesat de
gndurile legate de aceste dureri, dect de durerile propriu-zise.
185

Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afectelor,

contrar hipocondriei, care nu face dect s le exhibe.
Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de soluie
dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psihic.
Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la durerea corporal
la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S. evoc capacitile diagnostice ale
acestuia, susinnd c e capabil s prefigureze debutul unor suferine corporale i
diferitele necazuri corporale care apar n vis mai devreme i mai clar dect n stare de
veghe. Regresiunea narcisiac, care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului,
provoac o situaie inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt
percepute mrit, la o scar gigantic. n 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei
hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un pericol care ar amenina sfera
narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut n clinic mai
ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac
este dovada unei modaliti defensive n care cuvntul predomin peste lucruri. Este
un limbaj despre corp, care devine ecran n raport cu intruziunea posibil a
obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea reprezentrii lucrurilor. Organul se
halucineaz n cuvnt (Fedida P., 1977), iar cuvntul este singura suprafa
proiectiv posibil a somaticului.
IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA
Ey H afirm c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de
integritate sau de sntate a corpului, n care exist o preocupare perpetu
asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor i
senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului. Aceast cutare
nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului corpului, adic
asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai intim i cea mai
secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o profund rezonan a
narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H. afirm c complexul hipocondriac este
universal, apstor i amenintor pentru ntreaga umanitate. Conform teoriei organodinamice, ncercnd s depeasc att concepiile neurologice, ct i pe cele
psihogenice, hipocondria este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei
structuri nevrotice i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare.
Realitatea hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a
corpului nostru la lumea noastr, structura sa este aceea a unei structuri
psihopatologice a existenei. Un defect de organizare somatic sau o dezorganizare
provoac o regresiune a vieii psihice. Organicitatea hipocondriei este aceea a
condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i nu cea a simptomului
hipocondriac. Hipocondria este o boal care altereaz n mod real fiina i se
exprim n imaginar.
Clasificrile lui H.Ey
Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoarele
forme clinice:
hipocondriacul anxios constituional;
hipocondriacul obsedat;
hipocondriacul isteric;
hipocondriacul paranoic.
186

Tabelul 2
Coninuturi psihopatologice n hipocondrie
CLASIFICAREA HIPOCONDRIEI DUP EY H
TIPUL DE HIPOCONDRIAC
DESCRIERE FENOMENOLOGIC
Anxios constituional
Anxios,
Hiperemotiv,
Impresionabil,
Sumbru.
Abstinent,
Urmeaz cu ardoare regimuri (alimentare, de via)
cu care se persecut,
i face din igien raiunea existenei, o existen
aservit prescripiilor dietetice i medicamentoase,
Terorizeaz anturajul familial care trebuie s
participe la anxietatea acestuia,
Caut s-i fac din medic un complice i un
responsabil al hipocondriei,
Poate prezenta crize de anxietate paroxistic cu
ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz.
Obsedat
Obsesii de natur hipocondriac,
Nozofobie,
Obsesii i fobii legate de activitatea genital,
Funcii organice, tuberculoz, sifilis, microbi,
cancer. n nevroza hipocondriac,
Personalitatea psihastenic formeaz fundalul
caracteristic al acestor manifestri (meticulozitate,
scrupulozitate, autoagresivitate).
Isteric
Isteria pune n micare un mecanism hipocondriac
de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de
hipocondrie, fabricnd boli care scad angoasa
inerent delirului hipocondriac,
Mecanismul de conversie se oprete uneori la
mijlocul drumului, realiznd un fel de politic a
bolii o hipocondrie ostentativ. Ficiunea
morbid este trit cu izbucniri pitoreti, un mare
efort de imaginaie ca un debueu de exagerri,
minciuni i manifestri asurzitoare.
Paranoic
Agresiv,
Tiranic,
Dispreuitor,
Revendicativ,
Se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva,
Are cel mai adesea o hipocondrie viscero-abdominal cu tulburri digestive,
Preocuprile pentru alimentaie i defecaie
ocupnd central tabloul clinic,
O localizare de elecie o reprezint aparatul
genito-urinar,
Bolnavul se plnge c ar fi fost victima anturajului,
medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite,
Se simte victima unui supliciu real, fizic, nu
moral, ci imaginar.
187

Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipocondriac, pe care autorul francez caut s o depeasc, prezentnd tablouri psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care se es aspectele
concrete ale bolii.

IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI

Modelul cognitiv sugereaz faptul c originea i dezvoltarea tendinei de
interpretare greit a informaiilor referitoare la sntate pot fi nelese, de cele mai
multe ori prin modul n care cunotinele i experienele anterioare legate de boal
(ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare
la simptome, boal, comportamente legate de sntate, la profesia medical etc.
Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxieti datorate
strii de sntate, cnd incidentele critice sunt n concordan cu presupunerile care
genereaz interpretri specifice greite. Mai rar, incidentele critice relativ severe
pot cauza episoade grave i ndelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale
crei teste de depistare a cancerului i investigaiile medicale ulterioare au relevat
existena bolii, a trecut de la convingerea c sntatea ta are singur grij de ea la
ideea c poi fi dobort de boli grave sau chiar fatale n orice moment, fr a fi
prevenit. Trebuie amintit ntotdeauna c a fi bolnav reprezint un factor potenial
pentru ca anxietatea s se concentreze pe sntate, n special cnd boala este grav.
Fig. 1 Modelul cognitiv al dezvoltrii anxietii datorate strii de sntate

Experiena anterioar de
boal i factorii medicali

Presupuneri inflexibile sau

negative despre sntate

Interpretri negative
Probabilitate X Catastrof
Adaptare + Salvare
Dup Salkovskis P.M. i Warwick M.C. (2001)
188

Incident critic iminent

Presupunerile referitoare la sntate pot avea numeroase surse, inclusiv triri

anterioare legate de boal i de sntate, boli neateptate sau neplcute aprute la
cunoscuii persoanei, informaiile din mass-media.
Multe din supoziiile privitoare la boal sunt universale sau mprtite i de
ali oameni care aparin aceleiai culturi. Supoziiile relativ rigide i extreme conduc
la o anxietate mai grav i mai ndelungat. De ex., muli oameni triesc cu ideea c
doar disconfortul fizic intens i ndelungat, neobinuit i inexplicabil, poate fi
semnul unei boli. O persoan cu anxietate mai accentuat va crede, prin contrast cu
prima, c orice modificare ce are loc n organism va fi ntotdeauna un semn al unei
boli grave .
n timp ce prima presupunere este folositoare, conducnd la cereri de ajutor
doar atunci cnd ntr-adevr starea de sntate o cere, cea de-a doua presupunere va
conduce la o adevrat monitorizare a modificrilor din organism i la consultaii
medicale frecvente. n plus, vor exista reacii de fric motivate de interpretrile
negative ale situaiilor banale.
Experiena anterioar n situaii de boal-sntate i n tratamentul medical
nesatisfctor pot fi importante n generarea de presupuneri problematice referitoare la
riscurile ce in de sntate. Alte convingeri sunt legate de slbiciuni personale i de boli
particulare, de ex., exist n familia mea rude cu boli de inim i am plmni slabi
de cnd eram mic. Asemenea idei pot fi o surs constant de anxietate i pot fi
activate de ctre incidentele critice, la indivizii vulnerabili.
IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE
Punctul de plecare a refleciilor fenomenologice despre hipocondrie se gsete
la Jaspers, care subliniaz c e normal ca pentru individ corpul s joace un rol.
Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i nu-i d atenie sau,
dup cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tcere. A doua tem fundamental
este constituit de valoarea ambigu a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se
desfoar ntre a avea un corp i a fi un corp. Ruffin extrapoleaz aceast contradicie n care corpul este totodat Eu-l lui nsui i o parte a lumii exterioare n
percepia pe care individul o are despre propriul corp: Corpul este n mod egal
suportul existenei mele fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care trebuie s
o suport. Wulff (1958) subliniaz c hipocondria apare n momentele de criz
existenial, atunci cnd subiectul nu poate s fac fa exigenelor vitale. Tipul
major de hipocondrie este de aceea cel al vrstei medii, cnd declinul e gata s
nceap. n comparaie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaie relativ
tolerabil prin faptul c banalizeaz moartea, prezentnd-o ca un accident statistic
care mai este posibil s fie evitat un timp.
IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL
Bolnavul hipocondriac triete de aceea strns legat n relaia cu medicul sau
fugind de moarte prin mici remedii i manipulri diagnostice. Haffner i
Denschaar V. arat c nu vindecarea unei boli imaginare este cerut de bolnav, ci
confirmarea c moartea este un accident banal sau ntmpltor fa de care conduita
hipocondriac ar asigura o oarecare protecie. n acest sens, hipocondria constituie
dup Kehrer delirul de a gsi o boal pe care hipocondriacul s i reverse
necazul i angoasa c viaa va continua i fr el.
189

Fenomenologia opune, ntr-o anumit msur, bolnavul somatic i hipocondriacul: primul sufer o transformare exogen a corpului pe care o integreaz n modul su
personal, surmontndu-se prin adaptare, hipocondriacul din contr, i triete corpul ca
o lume transformat i strin.
Tot ntr-un mod metaforic, Feline (1981) spune c hipocondria rmne legat
de corpusul medicinei, tot aa cum hipocondriacul se aga de bluza alb a
medicului. Dar n cazul acestei delimitri nu putem s nu fim de acord cu Hardy
(1989), care spune c bolnavul intr ntr-o relaie complex cu medicul somatician,
rspunsul terapeutic va trebui s ia n consideraie ntotdeauna natura psihiatric a
acestei tulburri. Aceasta este n consens cu opinia lui Barsky i colab. (1986),
care plaseaz hipocondria ntr-un teritoriu de tip no mans land ntre medicina
somatic i psihiatrie.
IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC
coala romneasc de psihiatrie abordeaz cu pruden hipocondria, strbtnd
calea clasic, dar i relativ sigur, de la simptom la sindrom i de la sindrom la entitate
nosologic. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt ncadrate n grupa ideilor
delirante depresive datorit faptului c evolueaz pe fondul unei stri afectiv-negative,
de obicei depresiv-anxioase. Aceast ncadrare pare a fi justificat i de o serie de
cercetri prezentate de noi anterior, privitoare la aa numita afectivitate negativ asupra
creia, n deceniul trecut i-a oprit atenia i i-a multiplicat cercetrile coala de
psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniat ns, dificultatea de clasificare a ideilor
hipocondriace, care pot apare i n cadre nosologice puin specifice (a cror intensitate
nu este psihotic). Dei ele se ncadreaz n tiparele ideii delirante, nu corespund
realitii cu care se afl n opoziie evident i pe care o exprim deformat, evolund pe
un fond de claritate a contiinei i, dei modific n sens patologic comportamentul,
fiind impenetrabil la contraargumente, s-ar putea spune c ideea hipocondriac este
cea mai fragil dintre ideile delirante, deoarece realitatea pe care o exprim este legat
de o structur greu perceptibil de un observator neutru, sau, altfel spus, realitatea
corporal a subiectului i aparine n aproape toate dimensiunile.
Afirmaia lui Jahreiss (1930) c ideea hipocondriac poate avea caracterul de
idee prevalent, obsesiv sau delirant este limitat de faptul c boala sau tulburarea
somatic acuzat de bolnav este cel mai frecvent fr obiect sau fr obiect perceptibil
n momentul afirmrii sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V. i colab.),
trece n revist 4 sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul
obsesivo-hipocondric, sindromul depresivo-hipocondric i sindromul paranoiachipocondric. Aceste sindroame evideniaz lipsa de omogenitate a hipocondriei.
Trecerea n revist a circumstanelor psihopatologice n care acestea apar:
neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau n remisiune, psihoza
maniaco-depresiv, depresii de involuie, depresii organice, dezvoltri paranoiace,
susine afirmaia anterioar.
Alexandrescu i Predescu (1982) subliniaz tendina la dezvoltare hipocondriac prevalenial a iatrogeniilor, mai ales la personalitile cu trsturi anancaste.
De asemenea, arat c dezvoltrile hipocondriace sunt cel mai puternic structurate i
mai puin reversibile, dei asteno-hipocondriace, ele rmn stenice prin peregrinarea
190

bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulent fa de pretinii

vinovai n cazul unor intervenii chirurgicale sau altor tratamente greite.
Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea coninutul
peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipowenski. n ceea ce privete
psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab.(1976) propun o serie de
trsturi care ar caracteriza personalitatea premorbid a hipocondriacului: tendina
proiectiv (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai tririlor sale
emoionale: ntoarcerea spre cosmosul somatic), reactivitatea predominant astenic,
gndirea magic-animist. Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad
din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast
dispoziie corporal), o gndire insistent direcionat spre propriul corp, spre o
suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre boal i de
refuzul vindecrii.
Ionescu G. (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii de natur
cenestopat sau hipocondriac, care poate aduce bolnavul n seciile de chirurgie i
chiar pe masa de operaie, ca i asupra complexelor consecine pe care intervenia
chirurgical, odat efectuat, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.
IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
O trecere n revist fcut de Hardy P. recent (1991), evideniaz c majoritatea
definiiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de dou puncte fundamentale, care
se ntlnesc constant: senzaiile sau semnele corporale (fizice) i ideea hipocondriac.
Senzaiile sau semnele fizice pot reprezenta la nceputul anumitor hipocondrii
elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La
anumii delirani hipocondriaci paranoiaci aceast simptomatologie, care poate mbrca
un aspect halucinator, rmne n plan secund, chiar inaparent fa de convingerile sau
revendicrile zgomotoase pe care acestea le prezint.
Hipocondriacul dezvolt cel mai adesea o atitudine de ascultare i hipervigilen
fa de corpul su, care l fac s ia n consideraie cele mai mici semne anormale, chiar
cele mai banale manifestri somatice, pentru a-i hrni convingerile. Plngerile
somatice sunt n general vagi, variate i generalizate la mari pri din corp, cu toate c
ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri i de plngeri cardiovasculare i digestive. Din studiile fcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai
adesea implicate sunt capul i gtul, sfera abdominal, regiunea precordial, spatele,
membrele, regiunea anal i aparatul genital. Dei aceste simptome nu sunt specifice
hipocondriei, ele se regsesc i n alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, a
anumitor stri de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor
hipocondriac este dat de importana acordat de pacient semnificaiei lor etiologice, n
comparaie cu redusa exprimare a neplcerii provocate de existena lor.
Ideea de boal este al doilea punct fundamental al definiiilor. Totui, o serie
de dispute pun problema disjunciei ntre convingerea hipocondriac i teama
nosofobic (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pn
la a propune includerea hipocondriei n cadrul fobiilor.
Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea
altor caracteristici, cum ar fi persistena temerilor sau convingerilor hipocondriace
n ciuda examenelor medicale negative, asigurrilor medicale i climatului afectiv
191

particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz, climat care amestec n

proporii variabile anxietatea i depresia.
Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea individului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se bazeaz pe
interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul
A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o situaie medical care s
explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice i simptomele
(chiar dac o anumit alterare a strii de sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i
ideea nejustificat n existena unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor
medicale (criteriul B).
Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea c sar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme sau chiar c
ar putea s nu fie vorba de o boal), ideea sau teama nu se limiteaz doar la simple
preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic, cum se observ n dismorfofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele somatice cauzeaz o
suferin semnificativ clinic sau o deteriorare n zona ocupaional-social sau n alte
zone de funcionare importante ale individului (criteriul D). Aceast tulburare
dureaz cel puin 6 luni (criteriul E).
n sfrit, preocuprile hipocondriace nu-i gsesc o explicaie mai bun n
existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod depresiv major, existena
anxietii de separare sau o alt tulburare somatoform (criteriul F).
Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n legtur
cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu anormaliti
somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional), senzaii fizice vagi sau
ambigue (inim obosit, vene care dor). Persoana atribuie aceste simptome sau
semne unor boli pe care se suspecteaz c le-ar avea, fiind ngrijorat n legtur cu
semnificaia, autenticitatea i etiologia lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur
boal sau un organ (teama de a avea o boal de inim) sau pot implica mai multe
sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele
diagnostice i reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete
diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin. Stimulii care
pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boal, cunoaterea
unor persoane care s-au mbolnvit de o boal similar sau observarea propriului
corp sau analizarea unor senzaii proprii. Preocuprile privind boala pe care bolnavul
se teme a o avea devine o trstur central a imaginii de sine a individului, un
subiect al discursului social i un rspuns la stresurile vieii.
IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
n ceea ce privete prevalena hipocondriei n populaia general, manualul
DSM-III afirm c aceasta rmne necunoscut, dar c se poate estima o frecven
de 4-9% n rndul bolnavilor care acuz simptome medicale generale adresndu-se
medicului generalist.
Kenyon gsete sindroame hipocondriace la 3 pn la 13% din subiecii
consultai n medicina general. Agras i colab.(1969) gsete preocupri intermitente asupra strii de sntate i bolii n 10 pn la 20% din populaia general, iar
Kellner i Sheffield, la 45% din nevrotici.
192

Prevalena hipocondriei este mai bine cunoscut n mediul psihiatric dect n

populaia general. Un studiu fcut pe 1271 de pacieni arat o frecven a diagnosticului empiric de nevroz hipocondriac de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac,
dup criteriile DSM-III, de 23% din subieci.
IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI
Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii i pe largi perioade de
timp n hipocondrie. Este relativ comun deteriorarea relaiei medic-pacient cu
frustrare i iritare de ambele pri, ca i fenomenul de Doctor Shopping (Trg de
doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convini c nu primesc o ngrijire adecvat
i privesc cu reticen orice aluzie la starea lor de sntate mintal.
Complicaiile datorate unor proceduri de examinare n scop diagnostic tot
mai agresive sunt frecvente ca i dificultile materiale generate de costul acestor
explorri adesea deosebit de ridicat.
Pentru c preocuparea fa de starea de sntate se asociaz treptat imaginii
de sine, hipocondriacul se ateapt la tratamente i la o consideraie deosebit n
directa relaie cu presupusa sa stare grav. Pot apare tulburri n viaa de familie,
care devine centrat pe starea de sntate somatic a individului. Uneori
preocuprile hipocondriace pot s nu afecteze individul n timpul programului de
munc, ci doar s se limiteze la timpul liber sau, mai bine zis, la tot timpul liber al
individului. Cel mai adesea ns, preocuprile hipocondriace interfer i n timpul
de lucru, scznd performanele i provocnd o reducere a acestuia. n unele cazuri
severe, individul cu hipocondrie ncepe s devin un invalid absolut.
n ceea ce privete evoluia i prognosticul tulburrilor hipocondriace, studiile pe
termen lung i catamnestice arat c un sfert din hipocondriaci evolueaz lent i
aproape dou treimi tind spre cronicizare, evoluia fiind variabil. Cei mai muli copii
hipocondriaci au fost redescoperii ulterior n adolescen sau maturitate printre
pacienii cu hipocondrie. Criteriile favorabile de prognostic sunt prezena concomitent
a anxietii i depresiei, debutul acut, absena tulburrilor de personalitate, statusul
socio-economic ridicat, vrsta tnr, absena bolii organice. Tratamentul ajut n
proporie semnificativ pacienii i amelioreaz evoluia i prognosticul.
Tratamentul hipocondriei rmne un subiect, pe ct de complex, pe att de
insuficient explorat i, n orice caz, departe de a fi epuizat.
Lipsa de consens i incertitudinile care nconjoar acest subiect i gsete
explicaia, dup cum am vzut, n invariabilitatea definiiilor hipocondriei, ca i n
lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic, care variaz dup natura
primar sau secundar a tulburrii determinante pentru evoluia suferinei n discuie.
La pacienii hipocondriaci care sunt anxioi sau deprimai, sau la cei la care
exist ndoieli asupra faptului c sindromul hipocondriac este primar, atitudinea
normal este de a aplica un tratament energic asupra afeciunilor sau sindroamelor
psihiatrice coexistente.
Pacienii care sufer de anxietate de sntate persistent pot fi privii ca victime
ale interpretrilor eronate, n care gndirea a ajuns s fie dominat de un mod negativ i
duntor de a privi situaiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta s exploreze moduri
alternative de a privi experienele prin care trec. O modalitate alternativ plauzibil este
negociat (ca un mod de nelegere comun, care identific cum interacioneaz
convingerile particulare i factorii de meninere pentru respectivul pacient).
Ulterior, terapeutul i pacientul realizeaz evaluri ale acestei metode alternative,
adaptnd-o la experienele trecute i prezente ale pacientului.
193

Tabelul 3
DIRECII N TERAPIA COGNITIV A HIPOCONDRIEI

S stabileasc faptul c anumite catastrofe de care se tem, nu se vor ntmpla;

S descopere importana factorilor de meninere, identificai n timpul edinei;
S descopere importana gndirii negative;
S descopere dac folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare;
S reconsidere anumite convingeri cu privire la sntate i boal, convingeri care
sunt distorsionate exagerat.
dup Salkovskis P.

n concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumin importana

unui stil particular de terapie, n care scopul nu este convingerea pacienilor c
modul lor de a privi o situaie este greit, iraional sau foarte negativ. Scopul este
de a le permite s identifice unde exist o capcan sau un blocaj n gndirea lor i
apoi s li se permit s descopere dac exist i alte modaliti de a privi o situaie.
Dup ce se realizeaz toate acestea, terapeutul ajut pacienii s identifice orice
obstacol ar aprea n modurile de gndire i de aciune.
Angajarea n tratamentul anxietii severe legate de sntate trebuie s
implice o nelegere reciproc cu pacienii referitor la bazele psihologice posibile
ale problemei lor. Acest lucru este esenial, deoarece, la nceputul terapiei, aceti
pacieni cred c sunt ameninai de o catastrof corporal teribil. Dac aceast
credin este foarte accentuat, este puin probabil ca pacienii s se angajeze ntrun tratament psihologic (sau psihiatric).
Pacientul care crede c are o boal hepatic grav sau un cancer, va urma un
tratament psihologic, lipsit de orice valoare. Pacientul, aflat n acest stadiu, caut
s-i rezolve problema acordnd o atenie deosebit simptomelor pe care le triete,
fcnd vizite regulate la medic, lund cu rigurozitate tratamente utile sau inutile.
Este necesar ca, n primele faze ale tratamentului, pacientul s fie ajutat s vad c
exist o explicaie alternativ la dificultile pe care le experimenteaz.
Pentru ca tratamentul s fie eficient, este crucial ca pacientul s fie de acord
ca strategiile terapeutice s fie concentrate, mai degrab, pe reducerea acestor
ngrijorri dect pe ncercrile de a diminua riscul bolii nchipuite.
Tratamentul medicamentos
Olie i colab. stabilesc cteva reguli simple pe care prescripia medicamentoas
trebuie s le urmeze n cazul pacienilor hipocondriaci: totdeauna s se prescrie pornindu-se de la o alegere raional, fr ca pacientul s fie urmat n schimbrile sale de
atitudine fa de tratament; s se prescrie ct mai puin posibil; s ne asigurm
mpotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi ct mai
bine tolerate, tiind c hipocondriacul este susceptibil s foloseasc n mod negativ
informaiile furnizate asupra riscurilor tratamentului.
Nu se cunoate n ce mod medicamentele psihotrope acioneaz n hipocondria
primar. Dar este posibil ca o ameliorare a simptomelor somatice n urma administrrii
de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienii cu hipocondrie secundar, s-i fac pe
pacieni mai uor de convins c nu sufer de o boal somatic. De asemenea, reducerea
anxietii prin prescrierea de benzodiazepine la pacienii cu hipocondrie primar
(constituional) pentru perioade de 4-6 sptmni a dat bune rezultate, mai ales cnd
194

tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistic. n scop anxiolitic au mai

fost propuse betablocantele, sulpiridul i carpipramina. Studii fcute n stri depresive
n care a fost cutat sistematic sindromul hipocondriac arat c tratamentele
antidepresive de prob sunt justificate. De asemenea, rspunsul la imipramin este
influenat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Aa
cum arat Bielski i Friedel ntr-un studiu deja larg cunoscut (1976), tratamentul
hipocondriei din psihoze nu prezint particulariti deosebite, ns n schizofrenie
Haloperidolul rmne tratamentul de elecie, fiind un mijloc de lupt activ mpotriva
cenesteziei delirante. Murno i Khmara raporteaz o eficacitate de 80% la subiecii
prezentnd psihoze monosimptomatice hipocondriace (n particular, sindromul
Ekbom). Patru ani mai trziu, Bourgeois i Nguyen-Lan (1986) raporteaz rezultate
asemntoare folosind haloperidolul. Brotman i Jenike (1984), Fernando (1988)
arat c n delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresivele dau rezultate
asemntoare neurolepticelor. Medicaia psihotrop poate fi ntrerupt pentru a fi
nlocuit cu psihoterapia n momentul n care apar ameliorri (Brown i Vaillant).
Psihoterapiile
Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul
hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist o serie
ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente. Totui, studii
necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot modifica falsele convingeri despre
boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie important de pacieni
nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983).
Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general, necesit
eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacienii cu hipocondrie s se angajeze n
terapie atunci cnd hipocondria este primar.
Dac hipocondria este secundar unei alte tulburri, ca melancolia sau
tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986) i
adesea nu mai este necesar alt tratament. Deoarece personalitile, atitudinile
clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care li se poate
aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocondriace recente i
uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de obicei suficient. ntro serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul a fost selectat n aa fel nct
s se evite consolidri iatrogenice anterioare, mai puin de un sfert au fcut
progrese care s merite calificative ntre satisfctor i bine. n acest fel, terapiile
analitice de lung durat s-au dovedit nc o dat n dificultate n faa hipocondriei.
Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocondriace sau
falselor convingeri fr a se mai avnta n cutarea unor motive incontiente.
Principalele strategii utilizate sunt expunerea n vivo, strategii cognitiv educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu psihopatologia
pacientului. Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks, 1988, arat c expunerea
pare s fie deosebit de eficient ntr-un mare numr de cazuri. Expunerea e persistent
la ideea de care se teme bolnavul i suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de familie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac.
Abordrile educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie,
1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest cadru,
bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i temerile lor i sunt
instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama determin hiperactivitatea
195

autonom care induce sau agraveaz simptomele somatice existente, crend astfel mai
mult team i nchiznd cercul vicios. Persuasiunea i abordarea cognitiv educaional
au numeroase elemente comune. O parte din ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea
suferinei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a beneficia de asigurri,
respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia, educaia, reantrenarea
percepiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene.
Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului, psihoterapia
suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii personalitii
pacientului (Ionescu G., 1990) i par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei
att timp ct, conform opiniei aceluiai autor, desprins de considerente teoretice,
de analize aprofundate, de interpretri, ca i de ambiia eventualei restructurri a
personalitii bolnavului, aceast abordare suportiv constituie o terapie a realului,
a concretului i a prezentului.
Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros
n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda aspectului mai mult
sau mai puin contient, agresiv, care nsoete adesea plngerile hipocondriacilor.
IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI
n ansamblu, vrstnicii par s fie afectai de hipocondrie la rate similare cu
adulii tineri. Acest fenomen poate sugera c adulii vrstnici sunt cei mai eficieni
n efortul lor de a face fa problemelor, dat fiind faptul c ratele de prevalen
rmn aceleai pentru diferitele grupe de vrst, n pofida unor rate crescnde de
morbiditate medical la btrni.
n primul rnd, muli factori asociai cu mbtrnirea susin posibilitatea ca adulii
vrstnici s prezinte o atenie selectiv pentru stimulii referitori la sntate. De ex.,
btrnii au adesea modificri somatice mai mari pe lng reducerea natural a agilitii
fizice. Astfel de evenimente ar putea servi la creterea ateniei fa de funcionalitatea
fiziologic la persoanele n vrst. De asemenea, modificri ale percepiei senzoriale
frecvent asociate cu mbtrnirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor
hipocondriace. n mod specific, percepia eronat a stimulilor privind sntatea ar putea
fi o consecin a modificrilor acuitii auditive sau vizuale.
n plus, declinul funcionalitii cognitive demonstrat de perturbarea memoriei
sau demen ar putea de asemenea contribui la preocuparea pentru aspectele legate de
sntate.
n al doilea rnd, experienele trite n perioada trzie a vieii pot servi drept
elemente critice n apariia temerilor hipocondriace. De ex., vrstnicii au o probabilitate
mare de a se confrunta cu un numr crescut de evenimente traumatice legate de sntate, incluznd boala sau decesul soului/soiei sau a unui prieten apropiat, experiena
personal a bolii i cderi sau leziuni corporale. n plus, prin natura strii lor de sntate
aflate n declin, btrnii au mai multe posibiliti de a interaciona cu personalul
medical, crescnd astfel ansele unor abordri necorespunztoare. Ca atare, persoanele
vrstnice, prin natura experienei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care
pot servi drept elemente critice concordnd la o anxietate sever referitoare la sntate.
n al treilea rnd, adevratele modificri fiziologice asociate cu mbtrnirea
pot duce la dificulti n a face fa anxietii legate de sntate. Excitabilitatea
fiziologic crescut care nsoete sau este determinat de experiena modificrilor
196

somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpretat ca semn de boal. Teama de

o posibil afeciune accentueaz apoi excitabilitatea fiziologic existent, rezultnd
o mai mare atenie acordat rspunsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi
exacerbat de efectele medicaiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst
au o mai mare fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic
de hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea deja
existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii percepute de
funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti factori pot
contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii vrstnici cu
hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn aceeai la toate
grupele de vrst. (Barsky i colab., 1991).
n final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate avea un
rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n vrst. De fapt,
acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a prevalenei hipocondriei
n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de sntate din ce n ce mai mari. Cu
toate c adulii n vrst se confrunt cu o fragilitate fizic accentuat i rate mai mari
de boal, ei au totodat ani de experien de via, oferindu-le posibiliti de dezvoltare a unor strategii eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu
vulnerabilitatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de
prezena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evitarea i verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se asociaz cu
temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena negativ nivelul anxietii
privind sntatea.
n ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare s aib
aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie.
Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil temeri i
ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general de bine. Ca atare,
forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii e probabil s fie dominat
de aspecte legate de sntate. Aceast presupunere e susinut de faptul c anxietatea se
manifest adesea printr-o accentuare a simptomelor somatice la btrni.
De fapt, s-a observat o tendin semnificativ a grupului de vrstnici de a susine
o team i o convingere dominante n legtur cu boala. Absena diferenelor legate de
vrst s-a meninut n pofida unor niveluri mai crescute de morbiditate, conform
determinrilor efectuate de ctre medic i n urma evalurilor fielor medicale. Au
reieit totui o serie de diferene n funcie de vrst n cadrul grupului hipocondriac,
pacienii vrstnici acuznd dificulti mai mari n participarea la evenimentele sociale i
la activitile vieii cotidiene, privind nivelurile de activitate social i funcional.
Acest declin al funcionalitii cu vrsta nu a fost observat n grupul-control,
n pofida unei morbiditi similare, sugernd faptul c pacienii hipocondriaci
vrstnici sunt mai puin funcionali dect pacienii mai tineri, cu toate similitudinile
simptomelor hipocondriace. Aceast observaie sugereaz c anxietatea legat de
sntate ar putea fi mai incapacitant la btrni chiar i atunci cnd severitatea
simptomelor este comparabil cu cea din cazul pacienilor mai tineri.
Pe lng fenomenologia temerilor hipocondriace n sine, a fost de asemenea
analizat rolul factorilor de personalitate n hipocondrie de-a lungul vieii: dou
variabile, caracterul nevrotic i sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici
n relaie cu hipocondria n perioada trzie a vieii. n primul rnd, caracterul
nevrotic, o caracteristic a personalitii stabil i durabil cu vrsta, a fost bnuit ca
fiind un factor aflat la baza simptomelor hipocondriace la adulii de toate vrstele.
197

Niveluri nevrotice mai mari se asociaz cu un numr mai mare de acuze somatice indiferent de vrst. De fapt, preocuparea somatic, de asemene o trstur stabil,
pare s fie o caracteristic individual durabil care e un mai bun factor predictiv
pentru numrul de acuze somatice dect vrsta. Ca atare, aceste observaii asigur o
susinere indirect pentru consecvena trsturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau vrstnice.
Datorit ateniei crescute acordate senzaiilor somatice, caracteristic hipocondriei ca i mbtrnirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al
personalitii asociat cu anxietatea legat de sntate la vrstnici. Aceasta este tendina
de a crede c simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau
amenintoare.
Dei btrnii se afl n faa unor solicitri diferite att psihologic, ct i fizic,
aceti factori nu par s aib drept consecin o variabilitate a prevalenei sau
severitii temerilor hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Totui, unele
dovezi sugereaz c impactul anxietii severe legate de sntate la vrsta a treia
poate determina o mare incapacitate funcional.
Anxietatea legat de sntate este o preocupare clinic semnificativ n
perioada trzie a vieii. n mod specific, anxietatea legat de sntate este un factor
important n tulburarea anxioas generalizat (GAD), fobii, tulburarea de panic
(PD) i tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) aa cum se manifest la vrstnici. n
plus, factori asociai cu mbtrnirea, ca de exemplu, rate crescute ale afeciunilor
medicale, fragilitatea fizic i un sim accentuat al mortalitii pot contribui la
preocuparea excesiv pentru aspectele legate de starea de sntate. De fapt, 10%
pn la 15% dintre adulii vrstnici prezint o preocupare marcat pentru propria
sntate i i supraestimeaz nivelul de afectare somatic (Ables, 1997)
Dintre tulburrilor anxioase cea mai frecvent este tulburarea de anxietate
generalizat, care se caracterizeaz printr-o ngrijorare excesiv i anxietate nsoite
de simptome somatice incluznd tensiunea muscular, perturbarea somnului,
nelinite i oboseal. n plus, comportamentul de evitare i amnare determinat de
simptome ale anxietii are adesea ca rezultat o perturbare a funcionalitii i o
calitate diminuat a vieii.
Figura 2
boal /sntate / traumatism

financiare
munc / coal
Familie, relaii

Temerile subiecilor

altele

Nivelul anxietii

Vrst
20

40

60

80 ani

dup Person D i Borkovec T, 1995

198

Tabelul 3
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURAREA DE Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i simptome
PANIC
hipocondriace.
Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena
hipocondriei.
Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic
(Fava i colab., 1990).
TULBURAREA
Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i
OBSESIVOcomportamentul de securizare dintre hipocondrie i obsesiile i
COMPULSIV
ritualurile din tulburarea obsesivo-compulsiv.
FOBIILE
Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalene mai mari n
SPECIFICE
rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute pentru
sntate ct i prevalena relativ crescut a fobiilor la adulii
mai n vrst.
TULBURAREA DE Pacienii vrstnici cu GAD relateaz o predominan a ngrijoANXIETATE
rrilor legate de sntate. Aceast prevalen sugereaz o posibil
GENERALIZAT
suprapunere a GAD i hipocondriei n rndul vrstnicilor.
Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c GAD este
cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipocondriaci
de toate vrstele, cu o prevalen pe durata vieii de 71,4%.
DEPRESIA
Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btrnilor
deprimai (Regier i colab., 1988).
Preocupri hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrstnicii
spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab., 1989).
Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor
vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice sau emoionale.
TULBURRILE
Tulburarea somatoform, ca i hipocondria, este inclus n
SOMATOFORME
categoria tulburrilor somatoforme.
Analiza criteriilor de diagnostic pentru SD reflect diferenieri
eseniale de hipocondrie i pune problema unui diagnostic corect
n cazul vrstnicilor. n primul rnd, dup cum s-a menionat
deja, un diagnostic de SD necesit prezena unor simptome somatice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diagnostic
solicit pacientului vrstnic s i aminteasc un debut al simptomatologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm. Nu exist nici un
criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie.
A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocondrie
este necesitatea s amintim 8 simptome somatice (din 40)
existente n cadrul a 4 categorii specifice de tipuri de simptome.
n timp ce hipocondria este ntr-un mod mai caracteristic centrat
pe convingerea c individul are o anumit boal, tulburarea
somatoform include o gam mai larg de acuze somatice.
Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, eforturile
de confirmare a faptului c nu exist o explicaie medical
pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.

199

Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente legate de
sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai preocupai de familie
i aspectele financiare. Aceste date sugereaz c btrnii i fac griji n privina strii de
sntate i de boal chiar n absena unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri
anxioase.
Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate includeau teama
de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memoriei, de boala sau
accidentul unui membru al familiei, de pierderea independenei i depresie. Nu s-a
observat, n cazul acestor tematici, diferene n funcie de sex, stare civil sau statutul
socio-economic.
Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul femeilor vrstnice
comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor, femeile au un risc
mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu brbaii, la care se
adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngrijiri medicale.
Ca i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocondria coexist
adesea cu alte tulburri.
Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare att
testri medicale ct i psihologice.
n evaluarea hipocondriei i anxietii legate de sntate la btrni, alte
tulburri anxioase, precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulburarea de
anxietate generalizat, trebuie luate n considerare. Medicul trebuie s fac un efort
suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care pacientul vrstnic se
confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i lentoarea sau dificultile
cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburri mnezice). De asemenea,
examinatorul va face necesare pauze n care pacientul s se poat odihni n timpul
relatrilor pe care le face.
Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va viza
att palierul psihofarmacologic, ct n special intervenia psihosocial.

200

X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE
X. 1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN
X. 2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT
X. 3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE
X. 4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE
X. 5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE
X. 6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA
X. 7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE
ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU

X. 8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE

X. 9. VAGINISMUL
X. 10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA
X. 11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ
X. 12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN
X. 13. FRIGIDITATEA
Frigiditate Vs. Hipogineism
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea ca disfuncie sexual
Clasificare frigiditate
Inciden i pronostic
Consultul n frigiditate
Consideraii psihodinamice n frigiditate
Frigiditatea ca aprare
Ameninarea extern
Homosexualitatea latent
Frica de graviditate i boli venerice
Negarea plcerii
Stimularea inadecvat
Depresia
Tulburri de personalitate
Medicaia
X. 14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
X. 15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
X. 16. CALITILE SEXOLOGULUI

201

X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN

Cunoaterea dezvoltrii sexuale i comportamentului sexual a devenit progresiv
important pentru ngrijirea sntii, pe msur ce s-au schimbat standardele i
exigenele publicului.
Sexualitatea este un continuum care se dezvolt n timp, n etape al cror
coninut biologic, psihologic i social este distinct.
Tabelul 1
ETAPELE DEZVOLTRII SEXUALITII
Sugarul
18 luni
Experiene autoerotice centrate pe sfera oral
Copilul mic
1,5 5 ani
Devine contient de genitalitate centrat pe sfera anal
Copilria trzie 5 11 ani
Complexul Oedip
Sexualitatea ca joc
Adolescena
12 15 ani
Apariia caracterelor sexuale secundare
timpurie
Activitate sexual cu sentimentul de vinovie
Adolescena
16 18 ani
Apariia autonomiei fa de aduli
trzie
Dorina de independen
Primele experiene sexuale
Tinereea
18 23 ani
Trecerea ctre vrsta adult
Pregtiri pentru propria familie
Adultul tnr
24 30 ani
ncheierea cstoriei
Viaa sexual legitim i regulat
Dispariia anxietii i sentimentului de vinovie
Adultul mediu 31 45 ani
Atenia se deplaseaz spre preocuprile profesionale
i sociale
Uor declin al frecvenei raporturilor sexuale
Maturitatea
46 60 ani
Nevoile biologice descresc
deplin
Interesul pentru activitatea sexual se reduce
Btrneea
61 .
Declin general n toate planurile
Ieirea din cadrul circuitului socio-profesional

Comportamentul care era odat considerat pervers este, probabil, privit acum
ca deviant i poate c n viitor va fi considerat o alternativ la activitatea sexual
normal. Comportamentul sexual este un factor important n determinarea valorii
individuale, existnd un interes continuu n actele publice i intime. n general,
oamenii sunt mai capabili si accepte sexualitatea, recunoscnd c este una dintre
feele personalitii lor.
Deoarece nu exist date privind comportamentele sexuale din Romnia,
prezentm rezultatul studiului fcut de Universitatea din Chicago pe un lot
reprezentativ pentru populaia SUA, n vrst de 18-59 ani. Este cel mai mare i
mai semnificativ studiu de acest fel fcut vreodat. Prezentarea cestui studiu
dorete nlturarea unor fantasme i prejudeci care exist la muli din specialitii
din domeniul medicinii i psihologiei din Romnia.

202

Tabelul 2
Date privind
comportamentul sexual
Fidelitate
Raporturi sexuale: 2 sau mai
multe pe sptmn
Numrul mediu de parteneri
sexuali de-a lungul vieii
Orientarea homosexual
Cel puin o experien
homosexual dup pubertate
Intromisiunea vaginal cel
mai atractiv tip de experien
sexual
Partenerii conjugali

Abuzul n timpul copilriei de

ctre un adult

Frecvena raporturilor sexuale

Masturbarea cel puin o dat

pe sptmn
Masturbarea i vrsta
Orgasm n timpul actului
sexual
Preocuparea pentru sex

Frecvene i caracteristici
85% dintre femeile cstorite sunt fidele partenerului lor
75% dintre brbaii cstorii sunt fideli partenerei lor
41% dintre cuplurile cstorite
23% dintre persoanele necstorite
6 pentru brbai
2 pentru femei
2,8% la brbai
1,4% la femei
9% din brbai
5% din femei
83% dintre brbai
78% dintre femei
93% sunt de aceeai ras
82% sunt similari ca nivel educaional
78% sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani
72% sunt de aceeai religie
Att brbaii ct i femeile, n perioada adult, ajung s
aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n
grup, s raporteze o identificare homosexual sau
bisexual i s fie nefericii
Mai puin de 8% mai mult de 4 ori pe sptmn
Aproximativ dou treimi de cteva ori pe lun sau
mai puin
3 din 10 de cteva ori pe an sau mai puin
1 brbat din 4
1 femeie din 10
Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani
Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani
Trei ptrimi dintre femeile mritate
62% din femeile necstorite
95% au afirmat c au, de obicei sau ntotdeauna, orgasm
Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se
gndesc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori
ntr-o zi
Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex

X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT

Pentru medicul de orice specialitate i am inclus aici i psihiatrul ca i
pentru psiholog, va fi dificil s abordeze pacientul cu tulburri de sexualitate i,
paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncie erectil.
Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una legat de cunotinele
profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de
203

sexualitate sau de zonele genitale, ca regiune anatomofuncional. Cutarea unor

explicaii legate de aceast deficien ar necesita o discuie mult prea ampl, care
depete sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural-istorice se
cantoneaz curent n zona prejudecilor.
Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudinilor i
practicilor medicale, fie ca este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a
binomului, n atitudinea pacientului problemele legate de genitalitate i sexualitate
vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau
o stigmatizare. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj, n acelai timp pozitiv
i negativ are un efect catastrofal asupra receptorului: n cazul nostru pacienii.
Tabelul 3
DOMENIUL SEXUALITII
Sexul biologic
-

cromozomi,
hormoni
sex biologic intersexualitate

polaritate: masculinitate, feminitate

influena hormonal
influena familial
ambiguitatea sexual
ecuaie n care intr formula cromozomial + structura
gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale
interne + organele sexuale externe + diferenierea sexual a
creierului + sexul recunoscut i acceptat la natere +
contiina propriei identiti sexuale
(Bancroft J, 1983)

primeaz factorii psihologici

este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea
sexual
este sub influen cultural
se poate schimba n cursul vieii

Identitatea sexual

Identitatea ca partener

Activitatea sexual este strns legat de starea de sntate. Exist o asociere

ntre sex, sntate i starea general de bine (wellness) (Laumann i colab., 2002).
Majoritatea pacienilor care n-au avut parteneri sexuali n ultimele 12 luni
aveau o stare de sntate proast. Astfel, activitatea sexual i starea de bine au fost
corelate.
Dintre cei care se consider extrem sau foarte fericii (comparat cu cei care se
simt satisfcui n general sau nefericii) s-au remarcat trei grupe de respondeni:
- cei care au avut un partener sexual;
- cei care au fcut sex de dou sau trei ori pe sptmn;
- femei care au ntotdeauna sau de obicei orgasm cu partenerii.
204

S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoional i plcere fizic. Cei
care i-au considerat relaiile extrem sau foarte plcute erau, cel mai adesea, cei
care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai muli), mai ales dac
partenerul era soul sau dac se aflau ntr-o relaie de convieuire.
Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt mai
mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe un partener, n contextul unei relaii monogame de lung durat.
La ntrebarea ct de important este absena vieii sexuale? i prin ce influeneaz ea, cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri:

reduce calitatea vieii,

provoac stres emoional,

afecteaz grav relaiile dintre parteneri.

91% din brbaii cstorii

84% din femeile cstorite

consider viaa sexual ca deosebit de important

Tabelul 4
CONSECINELE ABSENEI VIEII SEXUALE
ASUPRA BRBATULUI
ASUPRA FEMEII
Compromite imaginea de sine
Diminueaz imaginea de sine
Scade autostima
Creeaz anxietate
Produce o scdere a capacitii de decizie Conduce la apariia unor sentimente contradictorii
Diminueaz sentimentul de siguran
Poate produce modificarea strii de sntate
Reduce iniiativa i calitatea comunicrii
Modific abilitile de comunicare
Are efect asupra ntregii stri de sntate

Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psihologia i

alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra comportamentului
sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul
sexual uman i iniiatorul unor dezbateri fr prejudeci asupra obiceiurilor i
credinelor americanilor n acest domeniu. Prin studiile fcute mpreun cu soia i
colaboratoarea sa Virginia Johnson a realizat o adevrat revoluie n sexologie,
att n plan teoretic, ct i n cel al interveniei practice.
A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n ceea ce
privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamentul sexual i,
prin ei, schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i-a folosit influena
tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber despre
comportamentul lor sexual. Opera lui a condus la variate schimbri culturale i
sociale, a schimbat n bine viaa oamenilor. (Schwartz M, 1999)
Sexualitatea asociaz instinctualitatea cu spiritul n exprimarea dezvoltrii,
descoperirii, creterii i expansiunii vieii (Antoniu F.). Sexologia nu poate fi
conceput dect ca psihosexologie.
205

Tabelul 5

ASPECTE MODERNE N ABORDAREA SEXUALITII

Influena modelului socio-cultural privind deschiderea, respectiv restricia problemei sexualitii n sfera comunicrii, artei, educaiei
Schimbarea mentalitii sociale privind opiunile sexuale (homosexualitate, lesbianism) i extragerea opiunilor sexuale diferite din sfera patologiei
Creterea masiv a nelesului pentru cercetrile privind sexualitatea normal i
patologia, cu apariia unor metode terapeutice noi i eficiente
Apariia unor grupuri i organizaii profesionale care au drept int educaia sexual,
psihoprofilaxia i terapia
Acceptarea sexualitii ca un domeniu de investigaie i terapie medical i
recunoaterea sexologiei ca specialitate
X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE
n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va vorbi
ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor i eventualele
probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune ntrebri privind sntatea
sexual a pacientului, n completarea relatrilor acestuia. Ori de cte ori este posibil
va folosi teste de screening privitoare la disfuncia erectil, pentru a reui o nelegere
ct mai complet a eventualelor probleme.
Medicul va da pacientului ocazia de a discuta i despre evoluia actualelor
probleme sexuale sau despre posibilitatea apariiei n viitor a unor probleme sexuale.
ntotdeauna se va discuta i despre bolile cu transmitere sexual i despre prevenirea
acestora.
Atunci cnd medicul examineaz un pacient cu disfuncie sexual se pune
problema felului n care dialogul este condus.
Prezentm pe scurt, n urmtorul tabel, felul n care acest dialog trebuie dirijat.
Tabelul 6
CUM S NTREBM?
Nu ezitai niciodat s ntrebai pn la clarificarea oricror probleme privind disfuncia erectil sau alte probleme de sexualitate
Ct de sever este problema?
Ce cauzeaz problema n opinia pacientului?
De cnd exist probleme?

CE S NTREBM?
Dac exist tulburri psihiatrice asociate (n
special, depresie i anxietate cronic)
Dac se semnaleaz probleme de relaionare
Ct de mare este consumul de alcool sau
droguri i care sunt acestea
Care sunt medicamentele pe care pacientul
le folosete i ce prescrieri medicamentoase
i s-au fcut pentru disfuncia erectil

Ce probleme suplimentare au aprut n cuplu n urma dificultilor pe care pacientul le

are?
Ce a ntreprins pacientul pn n momentul
discuiei?
Va fi evideniat lipsa de educaie sau nelegere a pacientului sau a partenerului su cu
privire la o funcionare sexual normal.
206

Un studiu fcut pe studeni la medicin, rezideni n practica medicinii de

familie i terapeui practicani privind modul de realizare a anamnezei a evideniat
urmtorii factori ca fiind importani n procesul de desfurare corect a acesteia:
1. S mai fi vorbit n trecut cu pacienii pe teme sexuale
2. S fi avut el nsui o problem sexual i s fi discutat despre aceasta cu un
specialist
3. Orientrile sexuale ale pacientului
4. Existena unui prieten homosexual
5. Credina c intervievarea referitoare la probleme sexuale este relevant
pentru preocuprile pacientului
6. S fi primit o instruire adecvat
n abordarea discuiei privind tulburrile de sexualitate medicul trebuie s
respecte cteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci i terapia:
Luai iniiativa pentru a depi jena fireasc a pacientului
Folosii un limbaj simplu i direct
Meninei o atmosfer de intimitate i confidenialitate
Pstrai o atitudine ncurajatoare, protectiv i nelegtoare fa de suferina
bolnavului i nu facei aprecieri defavorabile
Dai explicaii i ncurajai pacientul s v pun ntrebri
Cerei lmuriri suplimentare i artai c nelegei rspunsurile pacientului
Meninei o atitudine optimist
O comunicare interpersonal eficient este obinut de persoanele care sunt
buni comunicatori i care tind spre realizarea unei atitudini prin care
arat interes interlocutorului
i inspir acestuia ncredere
i exprim ideile clar i simplu
se exprim ntr-un mod politicos
Printre situaiile care duc la evitarea discutrii problemelor sexuale sunt,
alturi de lipsa de cunotine, o serie de factori cu determinare socio-cultural.
Tabelul 7

DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE

Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile
Teama de a nu jigni pacientul
Lipsa unei justificri evidente
Obstacole legate de diferena dintre generaii
Teama de ndrumare sexual greit
Sexul privit ca irelevant
Necunoaterea optim a unor practici sexuale
X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE
n cele ce urmeaz ne vom referi la principalele disfuncii sexuale avnd
cauze psihogene. Acestea sunt, pe de o parte, cele mai frecvente i cele mai
incomplet diagnosticate i tratate, iar pe de alt parte, sunt cele n care aportul
psihologiei medicale i abordrii psihosomatice poate fi hotrtor.
207

Tabelul 8
FACTORI PSIHOLOGICI N DISFUNCIILE SEXUALE (Hawton, 1995)
FACTORI
PREDISPOZANI
Rigiditate/restrictivitate
educationala (atitudine
parental fa de sex)
Relaii familiale perturbate
(relaie parental slab, lips
de afectivitate)
Experiene sexuale traumatice
(abuz sexual, incest n
copilrie)
Educaie sexual insuficient

FACTORI PRECIPITANI
Conflict recent n relaia de cuplu
Naterea unui copil
Infidelitatea
Disfuncia sexual a partenerului
Eecuri repetate
Depresie/anxietate
Experien sexual traumatic
naintarea n vrst
Reacie psihologic la factori
organici

FACTORI DE
MENINERE
Teama de eec
Comunicare dificil n cuplu
Culpabilitate
Pierderea atractivitii
Relaie de cuplu conflictual
Teama de intimitatea
emoional
Informare sexual inadecvat
Preludiu insuficient
Depresie/anxietate

Disfunciile sexuale constituie un important capitol n cea de-a 10-a clasificare

internaional a bolilor. Lucrarea elaborat de OMS dedic capitolul F52 acestor
tulburri.

F 52 CLASIFICAREA DISFUNCIILOR SEXUALE N PSIHIATRIE

F 52.0 Absena sau pierderea dorinei sexuale
F 52.1 Aversiunea sexual i lipsa plcerii sexuale
F 52.2 Eecul rspunsului genital
F 52.3 Disfuncia orgasmic
F 52.4 Ejacularea precoce
F 52.5 Vaginismul non organic
F 52.6 Dispareunia non organic
F 52.7 Activitatea sexual excesiv
F 52.8 Alte disfuncii sexuale nedatorate unei tulburri sau unei boli organice
F 52.9 Disfuncia sexual nedatorat unei tulburri sau unei boli organice, fr
precizare
X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE

Am ncercat s facem aceast prezentare polarizat a tulburrilor de

sexualitate, deoarece ea face mai accesibil nelegerea unor mecanisme
psihopatogene i creeaz abiliti de abordare.
n analiza tulburrilor de sexualitate masculine se vor avea ntotdeauna n
vedere particularitile sexualitii masculine despre care Hanganu O (1980) arta:
Brbatul este un erotic episodic, periodic, ciclic, pe cnd femeia este o erotic
permanent
Capacitatea de erecie ncepe la natere i se termin la moarte
Potena depinde de capacitatea erectil i de durata ereciei
Inteligena nu inhib potena
Constituia somatic joac un rol minor n capacitatea de erecie i ejaculare
Masturbarea nu este o cauz a impotenei psihogene
208

De asemenea, nu vor fi ignorate regulile formulate de psihanalistul Stekel

W., care, dei simple, pot orienta asupra climatului psihologic n care se desfoar
viaa sexual a subiectului:
Poten sexual nseamn s tii s atepi
Maturizarea biologic se realizeaz cu mult naintea celei morale
Psihosexualitatea apare mult mai trziu i are o semnificaie social stnd
la baza ntemeierii unei familii
Fazele n care se developeaz potena sunt:
Libido
Voluptate
Erecia
Orgasmul
Postludiumul
Medicina modern pune accentul pe stilul de via i pe reflectarea acestuia
n comportament, ca o component major n instalarea unor tulburri. Dintre
acestea disfuncia erectil i tulburrile de sexualitate nu fac excepie.
De aceea medicul va face o evaluare psihologic i va cuta caracteristicile
comportamentale i de stil de via care pot s contribuie la intensitatea, durata sau
frecvena tulburrilor de erecie. n evaluarea problemelor psihologice va cuta s
pun n eviden prezena depresiei cu ntrebri de tipul: Suntei deseori trist? V
simii prbuit sau abtut adesea?, evitnd formularea direct Suntei depresiv?,
care nu are un neles prea clar pentru pacient. De asemenea, medicul va insista n
scopul evidenierii i altor tulburri psihiatrice, n special anxietatea sub toate formele
ei. n ceea ce privete stilul de via, medicul se va interesa i de dificultile de
relaionare pe care pacientul le are, dac face eforturi profesionale deosebite i dac
lucreaz tot timpul sub presiune. Raportul n care pacientul se afl cu alcoolul,
tutunul i drogurile va fi investigat cu atenie, iar dac bolnavul este un sedentar,
medicul se va interesa cu atenie i de bolile cardiovasculare de care sufer.
Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnostic
pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen)
exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie adecvat
sau de a o menine pn la sfritul actului sexual;
tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interpersonale;
tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major i nu
este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medicamente sau droguri
o durat de minim 6 luni este obligatorie pentru diagnostic.
Tulburarea este subclasificat n subtipuri n raport cu:

modul de apariie (permanent sau dobndit);

contextul (generalizat sau situaional);

etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de factori
psihologici sau factori somatici).
Criteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt dup ICD-10
urmtoarele:
Exist o dificultate n dezvoltarea sau meninerea unei erecii potrivite
pentru un contact sexual satisfctor.
Tulburarea face parte din disfuncia sexual necauzat de o boal sau o
tulburare organic.
209

 Dac erecia nu mai apare n nici o situaie, diagnosticul corect al eecului

erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaii speciale sau n funcie de
rspunsul la tratamentul psihologic.
Dac nu se poate face o identificare neechivoc a etiologiei psihogene este
bine s categorisim starea ca pe o disfuncie erectil de etiologie nesigur sau mixt.
Aa cum am artat, exist o serie larg de circumstane psihiatrice n care
disfuncia erectil este o cauz, o comorbiditate sau o consecin a unei tulburri
psihiatrice.
Tabelul 9

PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE

Tulburri de anxietate
Depresia de diferite intensiti
Teama de a avea o slab funcionalitate sexual
Experiene traumatice sexuale n trecut
Iatrogenoze
Anumite medicaii
Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv
Pe de alt parte, multe din medicaiile folosite n psihiatrie sunt responsabile de
disfuncia erectil. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomipramina), betablocantele (clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele (clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele (litiu), narcoticele (metadona),
tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsivantele (carbamazepina, fenobarbital,
fenitoina, primidona)
Dintre mecanismele prin care medicaia psihotrop acioneaz n disfunciile
sexuale pot fi enumerate:
Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburri cognitive)
Efecte asupra neurotransmitorilor
Efecte periferice ale medicaiei asupra neurotrasmitorilor i funciilor unor
organe
Efecte hormonale
Incidena tulburrilor sexuale n tratamentul cu antidepresive este destul de
ridicat i difer dup tipul de antidepresiv. Procentajul n care aceste tulburri se
ntlnesc
Tabelul 10

Antidepresive
Triciclice
IMAO
SSRI
Venlafaxin
Nefazodon
Moclobemid
210

Procent
30%
40%
30-50%
15%
10% (?)
= Placebo

Pentru a se putea face delimitarea dintre cauzele organice i cele psihogene n

disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia.
Aceast delimitare nu este una absolut, deseori existnd o ntreptrundere
ntre cele dou tipuri de cauzaliti, precum i posibilitatea ca starea psihologic s
fie n strns legtur cu unele tulburri organice.
Tabelul 11

ORGANICE
PSIHOGENE
Debut insidios sau cu excepia cazurilor Debut brusc n afara unei boli
care apar dup o boal
Disfuncie constant
Disfuncie situaional legat de anumite
probleme
Nu exist erecii matinale sau nocturne Ereciile matinale sau nocturne sunt normale
Vrsta > 60 ani
Vrsta < 60 ani
Orgasmul i ejacularea n mod obinuit Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute
pstrate
Factorii de risc pentru disfuncia erectil Nu sunt factori de risc relevani pentru
prezeni
DE
X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA
La capitolul funciei sexuale masculine, modificrile legate de vrst includ
scderea libidoului i dificultate n obinerea ereciei i a orgasmului.
Cu toate acestea, majoritatea brbailor peste 50 de ani susin c manifest un
puternic interes sexual i c obin satisfacie n urma actului sexual.
Disfuncia erectil a fost cea mai studiat form a disfunciei sexuale
masculine, i asocierea sa cu avansarea n vrst a fost clar stabilit.
S-a stabilit de asemenea c disfuncia erectil i depresia sunt frecvent
comorbide i relaia dintre aceste dou tulburri poate avea multe forme. Au fost
elaborate ipoteze de modele diferite, nu exclusive reciproc, cu privire la relaia
cauzal ntre depresie i disfuncia erectil.
n primul rnd, disfuncia erectil poate fi un simptom al depresiei tulburarea
depresiv major este asociat cu scderea libidoului i diminuarea activitii sexuale.
Un numr de studii au documentat un subgrup de brbai cu o tulburare depresiv
major care prezentau o pierdere reversibil a tumescenei peniene nocturne, care se
rezolv cu tratament pentru depresie, sugernd c boala depresiei poate interfera cu
neuropsihologia erectil.
n al doilea rnd, depresia se poate manifesta la indivizii vulnerabili consecutiv
distresului social care aparine invariabil disfunciei erectile.
n al treilea rnd, disfuncia erectil a fost raportat ca efect secundar al
medicaiei antidepresive la brbai (administrat brbailor), cu toate c ejacularea
ntrziat poate fi mai des ntlnit i relaia sa cauzal cu inhibitorii selectivi ai
recaptrii de serotonin (SSRI) este mai bine stabilit. n al patrulea rnd, i
probabil mai important, datorit faptului c ambele boli sunt prevalente n cazul
brbailor mai n vrst, apare un factor comun, cum ar fi boala vascular, care
poate fi etiologia care st la baza ambelor tulburri.
211

Cu toate c natura relaiei cauzale ntre disfuncia erectil i depresie poate fi

necunoscut i poate ntr-adevr varia de la pacient la pacient, s-a stabilit c
brbaii care s-au prezentat la cabinetul urologului cu disfuncie erectil prezint
niveluri de depresie mai mari dect cei care vin cu alte probleme. Anterior,
practicarea unor tratamente cum ar fi instrumente pentru erecia vacuum, chirurgie
pentru disfuncia cavernous veno-occlusive, sau implantarea protezei pentru penis
n cazul disfunciei erectile s-au dovedit a avea eficien limitat i au fost chiar
inoportune.
Tabelul 12

RELAIA DINTRE AXUL HIPOTALAMO-HIPO-FIZI-GONADAL (HPG),

DEPRESIE I VRST
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism, de la uor la moderat,
ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descreterea normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele
psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argumente sunt aduse n
favoarea unei relaii ntre nivelurile sczute de testosteron i pierderea libidoului,
oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelurile de testosteron sczute pot fi asociate
cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelului
dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru
substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst, cu
simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru.
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii terminale
(ex: cancer, IHD) i, prin urmare, nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie
reactiv poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei
medicale primare.
Cu toate acestea, prevalena depresiei la brbaii cu disfuncie erectil i
disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, permite
testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive
comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c depresia poate
aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL
CU DISFUNCIE ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU

Dei exist numeroase cauze psihogene ale disfunciei erectile sunt la fel de
numeroase miturile i prejudecile. Acestea fac pacientul s refuze determinarea
psihogen i, implicit, ca acesta s se prezinte la psihiatru. Vom trece n revist
cteva dintre acestea:
212

Orice disfuncie erectil este o problem organic. Conform unor modele

tradiionale acceptate de bolnavi i cultivate de medici, tulburrile somatice nu
ar putea s aib o cauz psihogen. Pacientul se consider tare din punct de
vedere psihologic i sntos psihic i, n consecin, disfuncia erectil este
doar un simptom organic, provocat evident de o tulburare somatic.
Doar un bolnav psihic grav are disfuncie erectil. Este cunoscut n masa de
pacieni c medicaia psihotrop recomandat n doze mari evident n bolile
psihice grave poate produce o disfuncie erectil prelungit. De aici se face
raionamentul invers c doar un bolnav psihic grav poate avea disfuncie erectil
i, deci, doar aceasta ar fi mprejurarea n care un pacient cu disfuncie erectil ar
putea ajunge la psihiatru.
Tratamentul psihiatric provoac. Publicul cunoate faptul c medicaia psihotrop,
n special cea sedativ i anxiolitic are ca efect advers disfuncia erectil. n acest
sens, celebrul mit al ceaiului cu bromur din armat este o legend peren. ntruct
publicul nu cunoate nici pe departe medicaia psihiatric, precum i faptul c
psihoterapia este o alternativ terapeutic, va considera c n nici un caz psihiatrul
nu este acela care poate s recomande un tratament pentru disfuncia erectil.
Psihiatrul te-ar putea considera nebun c vrei s ai erecie la vrsta a III-a. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medicale sau proceduri chirurgicale
inerente unei patologii a vrstei a III-a. Cei mai muli pacieni sunt dezinteresai
de activitatea sexual n cazul unor afeciuni acute, dar poate fi ngrijorat de ceea
ce i-ar putea rezerva viitorul.
Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vorbi despre
problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de
a le aduce la suprafa. Atitudinea psihiatrului este deseori asimilat de pacieni
cu cea a celorlali specialiti, dei evident c nu exist o astfel de similitudine.
Psihoterapiile sunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate deloc sau
foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexualitate. De aceea
consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic.
Dac partenera insist s mergi la psihiatru nseamn c ea te consider bolnav
psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul c iniiativa
este luat de partener, cunoscut fiind faptul c femeile se documenteaz mai mult
n ceea ce privete sntatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din
revistele de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psihiatru,
pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu psihiatrul.
Doar tulburrile de orgasm se trateaz la psihiatrie. Exist larg rspndit
prejudecata c doar orgasmul senzaie de plcere deosebit ar putea interesa
psihiatria. De aici excluderea disfunciei erectile de pe lista psihiatrului.
Doar femeile trebuie s mearg la psihiatru pentru o tulburare din sfera sexual.
Aceast prejudecat este legat de mitul hipocratic al isteriei boal psihic cu
presupus determinare genital.
Viagra poate rezolva orice problem n disfuncia erectil. Imaginea deosebit pe
care acest tratament omnipotent n disfuncia erectil o are face ca pacienii s
recurg direct la tratament, cernd medicului de familie recomandarea acestuia,
fr s mai caute etiologia precis a bolii.
Dac nu mai eti interesat de sex va fi mai bine i vei putea rezolva alte lucruri.
n sfrit unele persoane mprtesc credina rezidual, rezultat din diferite
213

practici orientale sau oculte, dup care sexualitatea consum energia psihic i
doar abstinena este benefic. Disfuncia erectil este vzut, n aceste cazuri,
ca o adevrat binefacere.
Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre persoana ta.
Datorit faptului c anamneza psihiatric este mult mai amnunit precum i
credinei c psihiatrii ar avea metode speciale disfuncie erectile a afla anumite
lucruri pe care individul le ine ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer
s mearg la medicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru
a-i putea pstra nealterat imaginea de sine.
X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE

Principiile fundamentale ale tratamentului vor fi aceleai ca pentru orice alt

disfuncie sexual:
Responsabilitate mutual
Informare i educaie
Schimbarea atitudinal i comportamental
Eliminarea anxietii legat de actul sexual
Creterea nivelului de comunicare
Schimbri n definirea sex- rolurilor i a stilului de via.
Modurile de abordare tradiionale ale impotenei psihogene se refer la:
reducerea anxietii
proceduri de desusceptibilizare
intervenii cognitiv-comportamentale
tehnici de stimulare sexual asistat
consiliere de cuplu sau de relaie.
Recent, combinarea interveniilor psihosociale cu terapia medicamentoas este
recomandat.
Stabilirea rolului interveniilor psihosociale n tratamentul disfunciei erectile
este nc insuficient situat. Disfuncia erectil este i trebuie tratat ntotdeauna ca
o patologie de cuplu. Oricte progrese ar face medicaia disfunciei erectile, aceast
patologie nu este una care se trateaz cu o pilul ci doar printr-o sensibil abordare
complex. Pentru a fi eficace, sexologii trebuie s mearg dincolo de reactivarea
funciei erectile, n a-i ajuta pacienii s devin persoane active, care fac dragoste.
X.9. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar, dar cu potenial
invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involuntare a muchilor
care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal face ca orice ncercare de
penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau imposibil. Dei actul sexual este
dureros, femeile care sufer de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot
chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric
la penetrare, este un sentiment al femeii, indiferent de educaie sau nivelul de
inteligen. Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau
facultatea, 11% sunt studente, 11% sunt casnice.

214

Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria poate

rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul va fi mai
nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit, relaiile sexuale
nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o via sexual va avea
drept consecin un cuplu fr copii.
Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar.
Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au mai avut
un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare ale muchilor vaginali.
Vaginismul primar mai este numit uneori i mariaj neconsumat.
Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte sexuale
normale la un moment dat, dar care nu mai poate fi penetrat din cauza apariiei
spasmelor musculare vaginale involuntare.
Dintre cauzele vaginismului secundar, pot fi menionate:
abuzul sexual,
proceduri medicale agresive n copilrie,
durerea din timpul primului act sexual,
problemele din cadrul relaiei cu partenerul,
inhibiia sexual
frica de graviditate.
Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li
s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un pericol de care trebuie s
se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de propria sexualitate a fost sancionat
sau reprimat.
Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant, un
pcat, ceva amenintor sau ruinos. Experienele sexuale iniiale, neplcute sau
dureroase, pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului.
Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal, mergnd de la
inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea propriului corp la frica
de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experienele traumatice anterioare, ca
violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaie n calitate de martor,
reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism.
Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s se programeze pentru o examinare pelvin complet, pentru a exclude o cauz somatic.
Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihosomatic,
o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde.
Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se
centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte:
Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu
Traume sexuale anterioare
O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o reacie
fobic la ideea penetrrii).
Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vaginismului:
incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional.
Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot varia de la femeie la
femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie.

215

Tabelul 13

FORME DE MANIFESTARE N VAGINISM

Inabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare
sau n toate felurile de mai jos:
Inabilitatea de a folosi tampoane;
Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin;
Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin;
Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare;
Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite, care poate fi uor
depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de panic severe.
Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale, ca refuzul de a fi atins,
strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente, tahicardie,
mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie.
Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare
vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vaginal anterioar
reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia ajunge s evite toate
formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori, pacientele din aceast categorie
nu pot suporta examinarea ginecologic, au dificulti n folosirea tampoanelor i nu
se prezint la testrile Papanicolau.
Tabelul 14
MODALITI DE EVALUARE A SEVERITII VAGINISMULUI
Capabil s suporte un act sexual, n ciuda durerii i inconfortului extrem dat de penetrare.
Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin, dar nu pot avea
penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este ntmpinat cu un grad de
anxietate.
Capabil de a suporta o examinare pelvin, n ciuda durerii i anxietii, dar incapabil s
suporte tampoanele sau penetrarea.
Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat cu o panic
extrem.
Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a coapselor i prul
pubian.

Managementul dispareuniei i vaginismului presupune o serie de condiii

dintre care menionm:
Tratamentul cognitiv al dispareuniei
Educaie sexual n cazul vaginismului
Controlul activitii musculare vaginale
Autoexplorarea anatomiei sexuale
Antrenament de control al relaxrii
mprirea controlului cu partenerul
Intromisiunea penisului sub controlul femeii
Transferarea controlului intromisiunii partenerului
Explorarea fobiilor (dac sunt prezente)
216

Durata medie de tratament este de 20 de edine, dar dac edinele nu sunt

sptmnale, durata tratamentului se poate dubla.
Frecvena edinelor de terapie variaz de la una, la patru ore pe sptmn,
n funcie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre edinele de
tratament sunt necesare pentru a se obinui i a integra schimbrile petrecute.
Cea mai important variabil n determinarea unui evoluii pozitive este,
totui, suportul pe care l are femeia n timpul tratamentului, pentru a se putea
controla anxietatea produs de momentul penetrrii.
Pacienta se afl n dilema de a urma un tratament care s o fac s accepte
lucrul de care se teme cel mai mult, adic penetrarea.
n mod ideal, aceast anxietate trebuie abordat n timpul terapiei de cuplu
pentru ca anxietatea s nu conduc la ntreruperea tratamentului sau la refuzul n
continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraiei. Tratamentul curent se
adreseaz cauzelor profunde ale vaginismului i includ:
o combinaie de terapie de cuplu
exerciii individuale de relaxare pentru femeie,
exerciii de cuplu orientate pe creterea sensibilitii,
Folosirea progresiv a unui dilatator de plastic sau a degetului care se inser
intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muchilor contractai.
Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, principiul
abordrii terapeutice va viza relaxarea pacientei n vederea ndeprtrii anxietii.
Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatic este cea care
asigur acest succes terapeutic ridicat.
Dup ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindecarea fiind definitiv.
X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA
Termenul de orgasm definete, n sexologie, momentul n care se produce
descrcarea tensiunilor sexuale i trirea plcerii sexuale. Satisfacerea erotic
presupune fenomene fiziologice i psihologice, produse ca urmare a unei stimulri
fizice (tactile) i/sau psihice (fantasmatice).
Este o trire feminin de tipul extazului care presupune o modificare a strii de
contiin. Dintotdeauna a existat o ncercare de a gsi termeni potrivii cu intensitatea
orgasmului. S-a ncercat diferenierea tipurilor de orgasm dup implicarea psihologic,
vorbindu-se despre marele i micul orgasm. Aceasta ar fi diferena dintre sexul cu
dragoste i afeciune, fa de sexul pur fizic.
Femeia mai prezint, spre deosebire de brbat, i o dubl particularitate
sexual, din punct de vedere anatomic i emoional.
Zonele erogene care particip la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate n
regiunea clitoridian i n cea vaginal; dup cum predomin una sau ambele zone
erogene, orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau, consecutiv, prin
stimularea clitoridian urmat de cea vaginal.
X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ*
Dorina din FAZA I se distinge de celelalte identificate exclusiv prin
fiziologie i reflect motivaiile psihologice, pulsiunile i personalitatea.
Aceasta este caracterizat prin fantasme sexuale i dorina de a avea activitate
sexual.
217

Tabelul 15
ORGAN
Piele

Sni

Clitoris

FAZA EXCITRII II
Chiar nainte de orgasm: apare inconstant o nroire; eritemul maculopapular apare iniial pe abdomen i se ntinde pe peretele toracic anterior, fa i
gt; poate include umerii i braele
Erecia mameloanelor la dou treimi din
femei, congestie venoas i mrirea areolelor; dimensiunea crete cu pn la o
ptrime peste normal.
Mrirea diametrului glandelor i axului;
chiar nainte de orgasm se retrage n
prepu

FAZA
ORGASMICA
III
3 pn la 15
secunde nroire puternic

Revenirea la normal pn
la de or

Nici o modificare

Axul revine la normal n 5

10 secunde; detumescen
n 5 30 minute; dac nu
apare orgasm, detumescena
dureaz cteva ore
La nulipare: crete la mrime normal n 1-2 minute
La multipare: scade la dimensiunea normal n 1015 minute
Revine la normal n decurs
de 5 minute

La nulipare: se nal i se turtesc de

perineu
LA MULTIPARE: CONGESTIE I EDEM

Nici o modificare

Labiile
mici

Dimensiunile cresc de dou pn la trei

ori peste normal; devine roz i i schimb culoarea, apoi rou i rou aprins nainte de orgasm
Culoarea se modific n purpuriu nchis;
apare un transudat 10 30 secunde dup
excitaie; elongaie i lrgire; treimea
inferioar se contract nainte de orgasm

Contracii ale
labiei minore
proximale

Uter

Altele

DURATA

Se ridic n pelvisul fals; contracii asemntoare celor din travaliu ncep cnd
excitaia este maxim chiar nainte de
orgasm
Miotonie
Cteva picturi de secreie mucoas din
glandele Bartholine n timpul excitaiei
maxime
Colul se umfl uor i este pasiv ridicat
mpreun cu uterul

nroirea dispare n ordinea

invers apariiei; inconstant
transpiraii fine pe tlpi i
palme

Poate aprea
tremurul
snilor

Labiile
mari

Vagin

FAZA REVENIRE IV

3 pn la 15
contracii n treimea profund
la intervale de
0,8 secunde
Contracii n
timpul orgasmului

Pierderea controlului muscular voluntar

Rect: contracii
ritmice ale sfincterului
Hiperventilaie i
tahicardie
Dureaz cteva minute pn la cteva 3 pn la 15
ore; excitaia maxim dinaintea orgas- secunde
mului, 30 secunde pn la 3 minute

Lichidul ejaculat formeaz

un bazin seminal n cele
dou treimi superioare; congestia dispare n secunde
sau, n cazul lipsei orgasmului, n 20-30 min.
Contraciile nceteaz, i
uterul coboar n poziia
normal
Revine la statusul de baz
n secunde pn la minute
Culoarea i dimensiunea
colului revin la normal i
colul coboar n bazinul
seminal
10-15 minute; n absena
orgasmului, pn la o zi

X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN

Psihanalitii au difereniat, n teoria tradiional, orgasmul ca fiind clitoridian
(cel mai redus) i vaginal.
Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai uor
de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un orgasm intens
se obine n prezena unui partener.
218

Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian i cel

vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul poate fi
declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele.
Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv, iar orgasmul
s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale).
Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte
extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc fr el.
Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib
orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea legat de
cauze emoionale, dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauze fizice.
Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n
adolescena trzie, iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu.
Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite, dect la cele
cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut niciodat
orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe de o parte prin
scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin creterea experienei sexuale.
n studiul Universitii din Chicago, 75% din femeile cstorite au frecvent
orgasm sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite.
O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea orgasmului.
X.13. FRIGIDITATEA
n mod curent, termenul de frigiditate se refer la incapacitatea atingerii plcerii
orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la rceala (indiferen pn
la aversiune) a unor femei fa de actul sexual i la incapacitatea femeii de a elabora
rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul n care sexualitatea este reprimat
printr-un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie),
avnd drept rezultat imposibilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este
caracteristic personalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniacodepresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat
fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate n sensul absenei
dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi de alte
insuficiene emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii.
Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psihiatric
orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea, deoarece este considerat un
surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora actual, aceast
abordare este considerat drept eronat.
Ratarea obinerii unui rspuns sexual, calificat ca frigiditate, reprezint
incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic.
Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie
(dup DSM IV)
A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine n timpul
activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut, ca urmare a excitaiei sexuale
B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interpersonale.
Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este considerat n
zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este
preferat termenul de hipogineism.
219

Frigiditate ca sexism
Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femeilor, n
acelai fel n care termenul de impoten se referea la acelai fenomen, pe larg, n
rndul brbailor.
Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care
plaseaz vina mai degrab asupra femeii, dect asupra mediului ei sociocultural,
experienelor emoionale, strii de sntate, toate acestea putnd contribui la lipsa
ei de responsivitate sexual.
Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca pe o
insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite
ca neresponsive sexual. Cel mai frecvent, termenul este folosit pentru a explica
lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniial era interesat de
persoana care adreseaz insulta.
Frigiditatea ca disfuncie sexual
Termenul de disfuncie sexual a femeii care a nlocuit frigiditatea, ca fiind
o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie se refer la incapacitatea unei
femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale, excitaiei sexuale,
orgasmului sau n timpul actului sexual propriu-zis.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivitate) (dup
DSM IV):
A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia acestora
sau absena dorinei pentru activitatea sexual. Aprecierea deficienei sau absenei
este fcut de clinician, lund n considerare factori care afecteaz funcionarea
sexual ca vrst i contextul vieii personale.
B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interpersonale
Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu
excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale
unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale.
Se va specifica dac este vorba de: tipul constituional sau tipul dobndit,
tipul permanent sau cel situaional, dac afeciunea este datorat unor factori
psihologici sau unor combinaii de factori.
Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n:
Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie sexual)
Primar parial;
Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni).
Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgasmie propriu-zis prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere criticabil, datorit
absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de satisfacie orgasmic).
Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposibilitatea
realizrii plcerii sexuale, indiferent de partener, tehnic, de completitudinea
actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei, a interesului sexual, dar
incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rmnnd n sfera unei
considerabile subiectiviti.
Inciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a frigiditii n
rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50%, dar
sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena ei este mult mai crescut n
raport cu impotena, simptomul implic abordri psihiatrice, psihoterapeutice i
220

sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul an de cstorie, 25% din femei nu au

niciodat orgasm, n urmtorii 5 ani de cstorie 17%, iar n 20 ani acest procentaj
se reduce la 11%.
Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori
ca decepionante (Poinso), frigiditatea nu mpieteaz n mod direct sau
semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii conjugale.
Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i se va
face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat.
ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex, simptome
fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Examinarea fizic
poate include o examinare pelvin.
Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic i ea poate avea
cauze dintre cele mai diverse.
Tabelul 16

CAUZE COMUNE:
Un partener neexperimentat sau nepstor
Probleme de comunicare cu partenerul
Anxietate
Depresie
Frica de sarcin
Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul
Frica de durere, infecii sau de sarcin
Boal genital
Probleme psihologice profunde
Consideraii psihodinamice n frigiditate. Dificulti similare celor legate de
definirea frigiditii apar atunci cnd se ncearc delimitarea fundalului emoional
din psihoginologie.
Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigiditii, rezumat de Abraham
(1920) n lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postuleaz c persistena
conflictului oedipian, nerezolvarea lui, conduc la o dorin de rzbunare pe tat prin
castrarea lui cu cavitatea corpului n care i afl sla ostilitatea ei muctoare. El
subliniaz c vaginismul, dintr-un punct practic de vedere, reprezint expresia
fantasmelor reprimate nu numai de castrare, ci i dorina de a-i fura brbatului penisul
prin reinerea lui n vagin.
Frecvent, n psihanaliza femeilor care i identific soul cu figura parental,
se observ c amintirile precoce se leag de episoade n care penisul este privit ca
amenintor i nspimnttor. Sentimentul c penisul este amenintor sau c,
lundu-l n interiorul ei, ea l poate distruge sau vtma, este generat de fantasmele
dobndite n mica copilrie n raport cu mama i rentrit mai trziu de o relaie de
dragoste nesatisfcut cu tatl.
Frigiditatea ca aprare. Unele femei sunt anesteziate sexual, deoarece nu
sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de ego, care sunt resimite ca
fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a suferinei dup o pierdere n
221

mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea devine o aprare mpotriva unor
asemenea sentimente.
O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea s aib
loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva n vagin tare i imobil, ca
un bloc de beton. A fost uor de demonstrat c nu este aa, deoarece a putut n
cele din urm s-i introduc un dilatator mare. Totui, ideea de a avea n interiorul
ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega de atitudinile de inim
mpietrit nvate n timpul copilriei sale nefericite, cu o mam rece i cu un tat
care a murit cnd avea 9 ani. Aceste atitudini trebuiau s fie meninute pentru a o
proteja de ceea ce ea i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n
special fa de brbai. Blocul ei de beton, frigiditatea ei era modul de a se apra
pe sine nsi de emoii care nu au fost niciodat mprtite.
Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigiditate nu
realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirm c,
din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o
anxietate extrem.
Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd-o de cstorie, nateri,
durere, creterea responsabilitii casnice i a oboselii sau de faptul c nu-i mai
iubete partenerul.
Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai
experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care femeia crede c,
datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt, i dac ar divora lucrurile
ar fi mai bune.
Preludiul poate fi plcut pentru unele femei, dar nu i penetrarea. Altele se
excit abia dup ce a avut loc ejacularea, astfel nct penetrarea nu mai este
posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor.
Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc. El nu
va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel care iniiaz i
susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea, dar se sting rapid dac
brbatul solicit participarea activ.
Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii partenerului lor, fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu rspunde, fie prin
exprimarea unor fantasme sado-masochiste.
Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam, privit ca fiind
neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual,
pe msur ce adultul caut s i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia
primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp, ea i exprim ostilitatea fa de
partenerul pe care l-a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit.
Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori, excitaia
apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena ei, permindu-i
astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concepia fantezist a copilului fa
de actul sexual al prinilor.
Homosexualitatea exprimat poate fi absent, dar fantasmele din timpul
masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu pacienta,
jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint o dorin de a se
ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama. Ocazional, actul sexual
satisfctor poate avea loc cu partenerul, dac o alt femeie este prezent. n mod
clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar.
222

Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei, care, n trecut, a lsat-o pe

dinafar.
Pot exista i alte cauze ale frigiditii. Cauzele acestui simptom pot include
anumite boli i medicamente. Mai mult, cauzele pot varia n funcie de vrst i sex i
pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii agravani, factorii ameliorani
i acuze asociate.
Frica de graviditate i boli venerice. Anxietatea cauzat de frica unei sarcini
nedorite, la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau la care
interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor, conduce la frigiditate
exprimat prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit la fetele tinere
nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice a cror nevoie de procreere a fost
fie satisfcut, fie inexistent.
O alt cauz de frigiditate, mai frecvent evocat, este teama de boli cu
transmitere sexual, a cror inciden a crescut n populaia general.
Negarea plcerii. Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite ca
murdare n afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a textului biblic
tu vei fi fertil i te vei nmuli poate provoca neplcere fa de actul sexual n afara
perioadei de ovulaie.
Pacienta este de obicei incontient de acest fapt. Comportamentul ei seamn cu
cel al femelelor din lumea animal, unde coitul se face doar n perioada estral, deci
doar n cea fertil.
Stimularea inadecvat. Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar unei
tehnici contraceptive prost aplicate, precum coitus interruptus sau incapacitatea
partenerului de a sesiza nevoile femeii.
Mai mult, scderea potenei brbatului, datorat unei dificulti de erecie sau de
ejaculare, poate conduce la dezamgire, aa nct nu se mai pot atepta rspunsuri
sexuale pn cnd impotena nu va fi tratat corespunztor. Trebuie s ne gndim i la
faptul c partenera poate, contient sau nu, s menin impotena partenerului, caz n
care statusul su sexual este improbabil s creasc rspunsul sexual al femeii.
Depresia. Depresia conduce, de obicei, la pierderea interesului n activitatea
sexual. Linford Rees (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala depresiv
afecteaz ntregul organism: sentimente, elan vital, gndire, funciile corpului,
personalitate i interese.
S-ar atepta ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direct proporional cu
gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot frecvent aprea tulburri de
menstruaie incluznd amenoree.
Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o
trstur din cadrul unei personaliti schizoide antisociale sau histrionice.
Deseori performana sexual poate fi normal, dar nici un sentiment nu i este
artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care conduc la promiscuitate i infidelitate. Personalitatea histrionic este labil, sugestibil, seductiv i, de
obicei, ostil cu brbaii.
Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul feminin
prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice:
Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortriptilina)
IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul)
Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluoperazinul)
223

Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs)(Fluoxetin, Paroxetin,

Sertralin, Fluvoxamin, Citalopram)
Efecte asemntoare, dar prin mecanisme diferite, au clordiazepoxidul i
amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!)
Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac uor
(probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i prin vasodilataia
pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai apare.
Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri scderea
anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc funcionarea sexual.
X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
Tratamentul anorgasmiei implic lucrul individual cu pacientul i a cuplului,
rezolvarea conflictelor i creterea stimulrii.
Primul pas al terapiei este definirea cauzei principale ct mai exact; aceasta
necesit o nelegere psihologic a femeii i a cuplului. n acelai timp, este
important s nu se neglijeze aspectele ginecologice, ca nici un factor somatic s nu
agraveze aspectele psihologice.
Interviu cu partenerul sexual; uneori o singur consultaie poate fi necesar,
altdat se va ncepe terapia de cuplu.
n general, dac patologia sexual este doar reactiv, psihoterapia suportiv
va fi suficient.
Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri n care disfunciile sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacent.
Trebuie s abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale, pentru
reducerea i altor surse de insatisfacie.
Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii incontiente de orgasm, exerciii
pentru creterea excitaiei sexuale i contientizarea mai intens a plcerii, sunt modaliti utile n atingerea orgasmului n timpul activitii sexuale.
Dintre metodele psihoterapeutice, n afara psihoterapiei suportive, se mai folosesc hipnoterapia, terapia comportamental, terapia de grup, sexterapia integrativ.
Tabelul 17
POSTULATE COGNITIVE DISFUNCIONALE PREZENTE N TULBURRILE
SEXUALE FEMININE (COTTRAUX, 2000)

Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil

Orgasmul trebuie sa fie ntotdeauna simultan cu cel al partenerului

Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin activ
Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare
Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener diferit
Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil
Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde nct necesit o psihoterapie de
lung durat
Masturbarea este o practica ruinoas i periculoas
Viata sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesional a cuplului
se amelioreaz.
Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante
224

Farmacoterapia specific este rareori folosit, nici un produs neputndu-se

bucura de aceast circumscriere. Trebuie notat aici folosirea sidenefilului i la
femei, cu rezultate discutabile.
Farmacoterapia nespecific se refer la folosirea metodelor naturiste: aromoterapie, bi de plante, homeopatie, duuri vaginale, masaj cu uleiuri aromatice etc., metode a cror eficacitate este practic imposibil de apreciat.
X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
n prezentarea anterioar, separarea disfunciilor sexuale masculine i feminine
nu a inut seama, din motive didactice, de realitatea clinic, care arat c n foarte multe
cazuri este vorba de fapt de disfuncii sexuale ale cuplului, n care vina, de fapt
responsabilitatea, aparine ambilor parteneri.
Tabelul 18
FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
Vrsta foarte tnr a membrilor cuplului
Vrsta ridicat a cuplului
VRSTA
Diferenele mari de vrst ntre parteneri (de regul n defavoarea
brbatului)
Perioade de vrst critice la unul din parteneri
Cuplul nerodat
VECHIMEA
Cuplul prea uzat
CUPLULUI
Cuplul super-integrat
Felul cum s-a constituit cuplul
Furtunile care s-au abtut de-a lungul timpului asupra lui
Existena unor perioade de separaie
ISTORIA
Existena unor relaii paralele
CUPLULUI
Tensiunile sexuale nemprtite
Existena unor disfuncii privind comunicarea
Existena unor disfuncii n planul strict al sexualitii
Problemele cuplului infertil
Reaciile la apariia copiilor
EXISTENA
COPIILOR
Sindromul de cuib gol
Dificulti cu copiii nevrotici care dorm n camera prinilor
Sntatea genital a celor doi parteneri
Existena unor afeciuni cronice
Existena unor tratamente permanente
STAREA DE
Apariia unor boli de stres
SNTATE
Existena unor boli psihice
Intervenii chirurgicale mutilante
Repetate intervenii chirurgicale estetice
Nivelul de instrucie al medicului de familie
Existena unui specialist specializat n sexologie
EXISTENA
SEXOLOGULUI Relaia sexologului cu ceilali specialiti
Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente
Capacitatea cuplului de a-i asuma material costurile tratamentului
NIVELUL
225

ECONOMIC

CUTUMELE
GRUPULUI
SOCIAL

Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz stabilitatea

cuplului sau bugetul de timp al acestuia
Modelul cuplului de la un anumit nivel economic
Valoarea sexualitii n comunitate
Modelul de abordare a disfunciei sexuale de ctre comunitate
Mitologia sexual a grupului
Valoarea geloziei n grup
Factori centrifugi i centripei n stabilitatea cuplului

Regulile terapeutice n tratamentul disfunciilor sexuale vor fi aceleai din

terapiile de cuplu, iar succesul tratamentului va fi influenat de numeroi factori
psihologici. De altfel, n terapiile disfunciilor sexuale psihogene participarea
ambilor membri ai cuplului este o condiie a succesului.
Tabelul 19
TIPURI DE PSIHOTERAPIE FOLOSITE N TRATAMENTUL DISFUNCIILOR SEXUALE

Disfuncia sexual ca un comportament

nvat maladaptativ, ca o fobie a sexului cu
situaii anxiogene de intensitate progresiv
mai mare, pn la dispariia rspunsului
anxiogen)
Distorsiunile cognitive legate de performana i norme n sexualitate menin anxietatea
legat de sex i mecanismele de evitare
Importana relaiei de cuplu, necesitatea
cooperrii partenerului

tehnici comportamentale de desensibilizare sistematic (confruntare gradat, sub relaxare),

tehnici de restructurare cognitive

tehnici de asertivitate i joc de

rol, terapie cognitiv de cuplu

Indicaiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale n disfunciile sexuale

(Hawton, 1995) :
problema sexual dureaz de peste 6 luni
eforturile cuplului de a-i rezolva singur problema au euat
exist factori psihologici care genereaz sau perpetueaz problema (atitudinea
de spectator, anxietatea de performan)
problema sexual risc s distrug relaia n totalitate
Tabelul 20

FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI

lungimea perioadei n care cuplul a fost asexuat nainte de a cuta tratament;
modul de abordare al brbatului n a relua relaia sexual cu partenera;
ateptrile brbatului referitoare la felul cum tratamentul i va schimba viaa;
pregtirea fizic i emoional a partenerei n a relua activitatea sexual;
motivul pentru care fiecare partener folosete intervenia medical pentru a
relua activitatea sexual;
calitatea relaiilor non-sexuale;
modelele de excitaie sexual neconvenionale ale brbatului.
226

X.16. CALITILE SEXOLOGULUI

Sexologia este n Romnia o supraspecializare foarte recent (dup anul
2000), iar numrul specialitilor n acest domeniu foarte restrns. Atracia pe care o
exercit domeniul respectiv, faptul c sexologia ar putea fi introdus cu titlu
facultativ n curriculum universitar i experiena noastr n acest domeniu ne-a
ndemnat s prezentm cteva din calitile pe care un medic sau psiholog ar trebui
s le aib, atunci cnd ar dori s lucreze n acest domeniu.
Curaj
Curajul de a-i depi propriile complexe
Curajul de a se expune ironiilor i atacurilor unor ignorani sau ru intenionai
Curajul de a lucra ntr-un domeniu de avangard
Curajul de a spune lucrurilor pe nume i atunci cnd sunt neconvenabile
Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii
Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite
Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dezvolt
datorit domeniului specialitii
Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii
Modestie
Modestia de a nu-i face o reclam din succese
Modestia de a nu-i compara propria experien, atunci cnd este pozitiv,
cu aceea a pacienilor
Modestia de a cere ajutorul altor specialiti ori de cte ori e necesar
Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru care
trebuie s ncerce s gseasc noi soluii
Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea cazurilor
Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu se
poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie
Perseveren
Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o persoan
cu dificulti sexuale
Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulburare,
chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explorrilor
Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i comunicarea cu
pacientul pe tot parcursul terapiei
Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor, chiar
dac exist unele perioade de recul
Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd numrul de
solicitri pare s fie redus
Cunotine tehnice
Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaional n domenii
dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale
S aib cunotine de antropologie cultural, fiind un cunosctor al cutumelor
din comunitatea n care practic
S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zone culturale
din cele mai diferite
S fie la curent cu modele din sexologie
227

Autocontrol
A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere a
problemelor pe care pacienii le au de fapt
A nu se arta surprins de situaiile bizare pe care pacienii le relateaz, a-i
pstra calmul pn la sfritul relatrilor
A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesional,
indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe care pacientul
o face
A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a
mbunti acest control
Umor
A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori este
posibil
A folosi autoironia fr prejudeci
A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice cu care
se confrunt
A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent, cu
ajutorul unor glume
A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i bancuri de
bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie
A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare
Incertitudini i responsabiliti
Considerai ca ireductibil, dar ntotdeauna benefic, diferenierea sexual
Nu restrngei din raiuni extrabiologice manifestrile dorinei sexuale,
exerciiul plcerii
Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice
Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa erotic, la
vrste diferite
Considerai cuplul adult care unete un brbat i o femeie cel mai
convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale
Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal
Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale
asiguratoare, dar contractuale
Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil, pe att de inofensiv
social
Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale, considerndu-le
rariti
Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal individualizat
rmne de neneles pentru cei care decid socio-politic
Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i principala
consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani: ea ofer minutele
de eternitate ale plcerii mprtite muritorilor

228

XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE

XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC
Psihoterapiile de ncurajare
Psihoterapiile de susinere
Sugestia
Autosugestia
Hipnoza
Reveria dirijat
Reeducarea individual
Bio-feed-back-ul
Artterapia
Meloterapia
Cromoterapia
Psihoterapiile scurte.
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian
Logoterapia,
Analiza existenial (Daseinsanalyse)
Psihanaliza
Psihoterapia jungian,
Psihoterapia adlerian
Terapiile de grup
Psihodrama
Terapiile familiale
XI.1.3. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE
XI.1.4. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI
XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
Imaginea extern i reclama medicamentului
Imaginile interne ale medicamentului
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN
XI.2.5. IATROGENII

XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE
Istoria psihoterapiei se confund cu istoria terapiei i cu istoria fiinei umane.
Ea este, desigur, cea mai veche i cea mai natural din toate remediile, ncepnd
o dat cu comunicarea interuman, cu posibilitatea unei fiine de a participa activ la
suferina alteia, de a alina prin intervenia spiritului.
n practica medical, psihoterapia, aa cum este ea adesea definit, ca
ansamblul mijloacelor psihologice de aciune prin care se intervine asupra bolii n
scopul obinerii unei vindecri sau ameliorri a acesteia, este o cvasiconstructant,
229

care, singur sau mpreun cu alte mijloace, realizeaz demersul terapeutic.

Definiia anterioar i-a modificat ntr-o asemenea msur gradul de generalitate,
nct din funcional a devenit istoric, cu att mai mult cu ct deschiderea
evantaiului problemelor i problematicii pe care o definiie ideal referitoare la
psihoterapie ar trebui s le cuprind va necesita s fie n permanen lrgit pentru a
putea acoperi ntregul modul numit generic psihoterapie.
Vom propune ca definiie de lucru a psihoterapiei stabilirea unei relaii de
comunicare de tip special (mai ales verbal) n virtutea unor teorii ale psihologiei
normale, patologice i sociale, care pot fi utilizate n influenarea sistematic a
unui bolnav (sau grup mic de bolnavi) pentru tratarea unor tulburri sau boli n
etiologia crora pot fi presupui sau recunoscui factori psihosociali.
Neputnd fi n nici un fel disociat de actul medical, aa cum nu poate fi
socotit ca legat de vreo specialitate anume sau de vreun specialist nominalizat
psihoterapia este un numitor comun.
De altfel, n prezent, este unanim acceptat ideea c ntre terapiile organice
i cele psihologice nu se poate stabili o linie de riguroas demarcaie sau o
evident dihotomizare. Oricum, este bine cunoscut i demonstrat, fr posibilitate
de contestare, c n orice act terapeutic, orict ar prea acesta de standardizat sau de
tehnicizat, coeficientul psihoterapeutic nu poate i nu trebuie s fie ignorat.
Subliniem ns c relaia psihoterapeutic nu poate fi o relaie ntmpltoare i c
ea cuprinde nu numai tehnicile standardizate pe care le vom prezenta n spaiul limitat
al acestei lucrri, ci i ntregul ansamblu de relaii pe care l constituie triada medicpacient-boal. Dinamica acestei ecuaii, complexul atitudinal pe care cei doi parteneri,
terapeutul i pacientul, l adopt n scopul comun (dar cu implicaii deosebite pentru cei
doi) de vindecare creeaz o micare de fore afective, a cror corect dirijare are
desigur un efect salutar.
Treptele pe care gndirea medicului le urmrete n rezolvarea cazului trebuie
s in seama totodat de gradul de psihogenie din etiologia fiecrei boli.
n fapt, psihoterapia ncepe o dat cu anamneza, atunci cnd bolnavul i
prezint nu boala ci suferina, boala autogen (Balint), pe care, lucru repetat cu
insisten, medicul trebuie s tie s o asculte ca gest primar terapeutic ngemnat
ntr-o singur atitudine. Pentru bolnav, anamneza nu este o depnare abstract de
suferin, ci o cedare a propriei intimiti unei persoane pn atunci practic
necunoscut, strin, care devine prta la aceast mrturisire.
La rndul su, medicul organizeaz simptomele ntr-o ordine coerent, crend
modelul tiinific al bolii, pe care Balint l numete boal iatrogen. Numai
tratarea ambelor boli i rezolvarea lor duce la succesul terapeutic.
Relaia dintre psihic i somatic n continuarea bolii nu este i dac ea era
cunoscut n filosofia indian antic sau n cea chinez, pentru cultura european
este bine cunoscut principiul mens sana n corpore sano, cu reciproca lui. n
secolul al XIII-lea, A. de Villeneuve recomanda ca remedii mpotriva durerii
excitarea pasiunilor care sunt cele mai puternice n caracterul lor.
Trei secole mai trziu, Montaigne vorbea despre spiritul uman ca despre cel
mai mare fctor de minuni. Legtura dintre tririle psihice i apariia unor
suferine somatice a preocupat n permanen numeroi gnditori, filosofi sau
medici, care sesizau aceast legtur i ncercau s o explice sau s o foloseasc
(Malebranche,M. de Brain, Mesmer, Braid, Liebault).
230

O dat cu experienele de hipnoz ale colii din Nancy, n primul rnd o dat
cu lucrrile lui Bernheim i cu experimentele i studiile asupra isteriei fcute de
Charcot, aceast legtur devine evident i demonstrabil, iar terapia hipnotic
ncearc restaurarea funcional drept cale spre restaurarea organic.
Muli autori vorbesc deja de o medicin comportamental, care face
tentativa de a explica bolile somatice din punct de vedere biopsihosocial i de a
ncerca nelegerea mai ampl, n cadrul comportamentului uman, a sntii i
bolii cu ajutorul neurobiologiei, imunologiei i psihologiei cognitive. Desigur, o
astfel de abordare a noiunii de boal a bolnavului deschide larg poarta abordrii
psihoterapeutice.
ANTECEDENTE

COMPORTAMENT

EXPERIENELE
ANTERIOARE

CONSECINE

ROLUL SOCIAL AL
BOLNAVULUI
COMPORTAMENTUL

FACTORI
GENETICI

FACTOR DE RISC

STRESUL
MEDIULUI

COMPORTAMENTUL
BOLII

BOALA

STAREA BIOLOGIC
PERTURBAT LATENT

DIATEZA BIOLOGIC

J. Cottraux propune un model ipotetic al bolii, n care, cum se poate

observa, prin influenarea ntr-un sens dorit a diverilor factori de la cele trei
niveluri, poate fi influenat evoluia bolii i chiar modul ei de manifestare.

Un astfel de model are implicaii practice importante asupra alegerii

unei serii largi de metode psihoterapeutice, la care ne vom referi ulterior.
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC
A prezenta ntr-o clasificare precis, bazat pe o criteriologie suficient de
obiectiv, tehnicile psihoterapeutice, ar fi o ncercare hazardat, deoarece numrul
lor depise n urm cu dou decenii respectabila cifr de patru sute.
Prezentnd principalele orientri psihoterapeutice, Papadima E., ncearc o
clasificare general a tipurilor principale i consacrate de psihoterapie, sintetiznd
studiul lui Freedheim K.D. 1992.
231

Principalele orientri psihoterapeutice ( dup Papadima E.)

CATEGORII PRINCIPALE
TIPURI DE PSIHOTERAPII
Psihoterapii psihanalitice (aplicaii ale teoriei psihanalitice n
domeniul psihoterapeutic)
Psihoterapii comportamentale (bazate Condiionarea operant (Thorndike i Skiner)
pe teoria condiionrii i nvrii)
nvarea social (Bandura)
Cognitiv comportamental (Ellis A., Beck
T., Mahoney i Meichenbaum H.)
Psihoterapiile umaniste (originate n Psihoterapiile rogersiene (Carl Rogers)
gndirea filosofic a lui Kierkegaard, Psihoterapia gestaltist (Frederick Perls,)
Husserl, Heidegger, Jaspers)
Psihoterapiile existeniale (Biswanger Boss)
Logoterapia Frankl V.
Psihoterapiile sistemice i de grup Psihoterapii familiale
(derivate din doctrine psihologice Psihoterapia cuplului
dintre cele mai diverse, au ca obiect Psihoterapii de grup
de intervenie familia sau grupul abor- Psihodrama
date ca sisteme dinamice interacionale)
Fcnd distincia dintre psihoterapiile individuale i cele de grup (care se
deosebesc, totui, i ca tehnic) le vom expune n aceast ordine, fr nici o
pretenie doctrinar sau de exhaustivitate
Psihoterapiile de ncurajare sunt cele mai frecvente i nu cer o pregtire
deosebit din partea medicului care le practic de obicei. Menionm ns, c un
optimism prea brutal exprimat sau prea devreme, cnd contactul dintre medic i
pacient nu este destul de strns, poate prea acestuia din urm artificial i forat i
poate compromite demblee relaia terapeutic.
De asemenea, atitudinea de indiferen fa de relatarea bolnavului sau de
starea sa clinic, atunci cnd aceasta nu este prea grav, l vor face s fie bnuitor i
suspicios, s se considere neneles i s se ncarce afectiv mpotriva medicului.
ncurajarea i ncrederea n forele proprii vor duce la destinderea organismului
pacientului, la mobilizarea unor resurse pe care anxietatea le putea paraliza.
ncurajarea medicului trebuie s fie ferm, fr echivoc, constant din momentul
primului contact cu bolnavul i pn la desprirea de acesta.
Psihoterapiile de susinere sunt asemntoare cu cele anterioare, dar sunt
centrate pe momentul de impas sau criz prin care trece bolnavul aflat n situaia de
boal i care i provoac un impas existenial. Un rol important l joac aceste
psihoterapii n practica de urgen, n momentul precizrii unui diagnostic mai grav
sau de afeciune cronic, a lurii deciziei chirurgicale deosebite etc.
Pentru persoanele handicapate motor sau senzorial, pentru cei ce sufer de
afeciuni grave, neoplazii, hepatite cronice, boli endocrine, boli degenerative, susinerea
moral este extrem de important i are rolul unui factor de protecie major.
Sugestia nsoete cea mai mare parte a psihoterapiilor. Ea este asemnat cu
ncurajarea, dar are un caracter persuasiv. Este una din metodele care, fr s afecteze
starea mental subiacent, face ca unele simptome s dispar. Unii consider c metoda
232

ar fi un compromis ntre medicin, literatur, psihologie i moral i nu ar fi destul de

tiinific. Sugestia poate fi armat cu manevre care s ntreasc convingerea
bolnavului n vindecare.
La rndul lor, dei criticate de unii autori, acestea pot spori eficacitatea metodei.
Folosit n patologia digestiv, n obstetric, n mica chirurgie, dermatologie i
neuropsihiatrie, sugestia rmne una din metodele simptomatice cu efect incontestabil
i la ndemna oricrui terapeut.
Autosugestia pune n situaie de terapeut chiar persoana pacientului. Metoda
a fost larg dezvoltat prin lucrrile lui Cove n deceniul al 3-lea. Terapiile
comportamentale revin asupra ei, elabornd tehnici de autocontrol, pe care l
consider ca posibilitatea ca subiectul s rspund improbabil n situaii anterioare
identice i n absena constrngerilor exterioare evidente (Mahoney, 1974).
Autocontrolul va fi cu att mai important, cu ct cere subiectului un efort mai
mare pentru a efectua schimbarea. Mai depinde i de valorizarea social acordat
comportamentului controlat.
Autosugestia nu poate avea, practic, contraindicaii, fiind a cale de abordare a
oricrei afeciuni i mai ales a celor din categoria psihosomatic. Evident, ca i n alte
afeciuni, starea terenului psihologic defavorabil (tristee, nelinite, nencredere)
poate s aib efecte negative.
Pornind de la aceast constatare, orientarea pacientului (sau, preventiv, a
omului sntos) ctre valorile pozitive: optimism, ncredere n sine, voin de
vindecare, curaj, va avea un efect deosebit. De altfel, afirmaia unui celebru chirurg
medieval care spunea c soldaii victorioi se vindec mai repede dect cei nvini,
rmne la fel de valabil i azi.
Exerciii de relaxare, de afirmare pozitiv a strii de sntate i a ncrederii n
sine, n propriul organism i a posibilitii de a se simi din ce n ce mai bine, au
efecte nete. n situaia de boal, refuzarea acesteia i ncrederea n vindecarea ct mai
rapid este urmat de dispoziia acestei situaii. Refuzarea durerii, minimalizarea ei,
au efecte nete att asupra intensitii, ct i asupra duratei acesteia.
n scrisoarea LXXVIII-ctre Lucilius, Seneca spunea: Ferete-te s-i
agravezi tu nsui rul i s-i nruteti poziia prin plngeri. Durerea este mai
uoar cnd prerea despre ea nu o exagereaz deloc i dac te ncurajezi, zicnd:
nu-i nimic sau cel puin e prea puin. S tim s ndurm i acestea se vor
sfri, durerea va deveni mai uoar cu ct vei avea fora s crezi aceasta.
Capacitatea de reprezentare mintal a unor procese fiziologice ca
vizualizarea btilor inimii, contracia muscular, cicatrizarea, excreia, digestia
pot duce la normalizarea funciilor aparatelor corespunztoare. Expunerea clar a
dorinei de vindecare este urmat adesea de aceasta, dac bineneles procesul de
autosugestie dureaz o perioad suficient de timp.
Hipnoza a fost demitizat de aureola ei de mistere i privit ca o stare particular
a nivelului de contien prin care se pot influena funciile neurovegetative ale
organismului. Fr a intra n amnunte tehnice, subliniem c, n general, tehnicile de
hipnoz i hipnoterapie sunt relativ simple i pot fi deprinse de oricare medic. De
asemenea, n ceea ce privete bolnavii, exist o larg categorie de subieci hipnotizabili.
Aceast metod psihoterapeutic poate fi folosit cu succes n controlul durerii,
n tratarea unor afeciuni cardiovasculare, a hipertensiunii arteriale, n tulburrile
funcionale ale tubului digestiv, n astm, afeciuni dermatologice, tulburri sexuale,
233

tulburri ale somnului, spasme musculare. Un domeniu deosebit l reprezint i

recuperarea dup afeciuni neuromotorii sau accidente vasculare cerebrale. Precizm
c metoda este departe de a fi un panaceu universal, cum au ncercat unii s o
reprezinte, dar are avantaje nete i poate rezolva major multe suferine.
Reveria dirijat este o metod derivat din hipnoz, n care autorul ei, R.
Desoilles, urmrete dezvoltarea prin antrenament a forei imaginativ-mnezice a
subiectului. Fr s introduc n relaia medic-pacient teama care exist de obicei
fa de hipnoz (dar i fr s introduc factorul de suprainvestitur terapeutic cu
care aceasta este creditat), reveria dirijat se desfoar ntr-o atmosfer de calm
i relaxare, n care terapeutul analizeaz materialul incontient prezentat de bolnav.
Se poate aplica n majoritatea bolilor de tip psihosomatic, n tulburrile de
dinamic sexual i n tulburrile adolescenei.
Reeducarea individual implic o relaie terapeutic n care reeducatorul iese
din cadrul tehnic strict, pentru a deveni i psihoterapeut. Folosind, mai mult sau
mai puin contient, sugestia i ncurajarea n procesul de recuperare, se obine nu
numai o ameliorare a funciei afectate, ci a ntregii stri a bolnavului. Ortofonia,
kineziterapia, reeducarea psihomotorie sunt cteva din formele acestei metode.
Psihoterapiile de relaxare sunt, potrivit prerii unor autori, nrudite cu reeducarea
psihomotorie, dup alii cu terapiile sugestive. n principiu, se bazeaz pe raportul care
exist ntre starea de confort psihic i de confort somatic, subliniind rolul pe care l au
tonusul muscular i relaxarea acestuia. Din cele mai cunoscute metode de acest tip
amintim, n primul rnd, antrenamentul autogen Schultz, constituit dintr-o suit de
exerciii standardizate n funcie de gradul de dificultate. Acestea au drept scop, ca,
punnd n joc sistemul muscular, vascular i respirator, s provoace a schimbare a
zonelor de atenie, ca i un control mai individualizat al funcionrii organice.
Metoda poate fi folosit pentru a rupe ciclul vicios nelinite-depresiunetensiune psihic-hipertonie muscular-manifestri vegetative-tulburri ale ritmului
somn/veghe-nelinite (Kielholz), care st la baza tulburrilor psihosomatice.
Alte metode de relaxare cunoscute sunt metodele Iacobsohn, Ajuriaguerra,
Clotz, n care, exerciiile de relaxare difer. Indicaiile sunt aceleai ca i n
metodele Schultz.
Bio-feed-back-ul ofer posibilitatea controlrii i supravegherii activitii
viscerale i somatomotorii cu ajutorul unor mijloace tehnice relativ la ndemn i
cu sprijinul nemijlocit al psihoterapeutului, care prin mijloace pe care sugestia i le
pune la ndemn, poate determina subiectul la nsuirea autocontrolului.
Au fost luai n studiu i folosii ca indicatori parametrii biologici ca EMG
(electro-mio-feedback) n torticolis spasmodic, blefarospasm, cefalee, HTA,
tremor, polimielit, sechele postaccidente vasculare, temperatur (termofeedback),
n migrene, boala Raynaud, ritmul cardiac (n tahicardii, ca i n extrasistole i
chiar n aritmiile postinfarct), tensiunea arterial n tratamentul hipertensiunii i
tensiunii oscilante, EEG, pentru prevenirea crizelor comiiale prin ntrirea
voluntar a ritmului (12-14 c/o)
Se mai experimenteaz posibilitatea folosirii bio-feed-back-ului n controlul
ereciei i vasodilataiei labiilor mici, al aciditi gastrice, al controlului sfincterian,
al ptrunderii aerului n bronhii.
n 1975 Benson a cutat invariantele tuturor terapiilor de relaxare n scopul
sistematizrii acestora. Le prezentm n tabelul urmtor:
234

STRES
CRETEREA ACTH I
CATECOLAMINELOR
creterea TA
creterea ritmului cardiac
creterea ritmului respirator
creterea catecolaminelor
creterea debitului sanguin muscular

RELAXARE
SCDEREA AFECTIVITII
SIMPATICULUI
scderea TAscderea consumului de O2
scderea ritmului cardiac
scderea ritmului respirator
scderea lactailor arteriali
scderea debitului sanguin n antebrae
creterea debitului sanguin n antebrae
creterea de unde alfa i apariia de unde
teta pe EEG

Condiiile de apariie a relaxrii sunt: ambiana calm, atitudinea pasiv, concentrarea asupra unui cuvnt, sunet, imagine vizual i diminuarea tonusului muscular. Putem considera, mpreun cu Cottraux (1981), c metodele de relaxare au o
cale final comun, rspunsul la relaxare, opus, aa cum am vzut, celui de stres.
Terapiile comportamentale sunt apropiate ntr-o oarecare msur de bio-feedback prin faptul c nu au la baz principiile condiionrii i motorii, iar ca obiectiv
nlocuirea comportamentelor neadecvate cu unele corespunztoare.
Bazele tiinifice ale acestei terapii se afl n lucrrile reflexologiei pavloviene,
la care se adaug cele ale lui Skiner i n teoriile nvrii sociale i ale psihologiei
cognitive.
Cu numeroasele ei tehnici, n a cror descriere detaliat nu vom intra (inhibiia
condiionat, aversiunea condiionat, decondiionarea, imersia etc.), psihoterapia
comportamental d rezultate deosebite n patologia sexual, obezitate, toxicomanii,
tulburri cu caracter somatic sau fobii.
Menionm ca i n cazul altor psihoterapii c aceste metode sunt relativ
standardizate, deci uor de nvat i aplicat de orice medic. Fr a intra n amnunte,
acest tip de psihoterapie se delimiteaz ca simptomatic i pragmatic, ndeplinind cu
eficien deosebit obiectivele, potrivit majoritii studiilor. Iat, spre exemplificare,
programul conceput de Lazarus, sub numele de Basic Idea, care face analiza
comportamental n tratamentul impotenei:
B
A
S
I
C
I
D
E
A

PROGRAMUL LAZARUS
(Behavior)
comportament
(Affect)
afectivitate
(Sensation)
senzorialitate
(Imagination)
imaginaie
(Cognition)
cogniie
(Interpersonal Relationship)
relaii interpersonale
(Drog)
toxicomanii i probleme somatice
(Expectation)
ateptrile pacientului
(Atitude)
atitudinea terapeutului

Artterapia este posibilitatea de a influena starea de sntate a pacientului

folosind mijloacele artei: muzica, pictura, dansul etc.
235

Desigur, faptul de a veni n contact cu o oper de art are adesea n sine un

efect terapeutic, nc din antichitate vorbindu-se de funcia catartic (de curire
i purificare) a artei. n psihoterapie aceast relaie subiect-oper este ns mediat
de psihoterapeut, care investete lucrarea, pentru bolnav, cu valene deosebite.
Meloterapia este cunoscut nc din vremea Egiptului antic, de unde se pare
c a fost preluat de civilizaia elen. O relatare inedit de utilizare a meloterapiei a
fost fcut de Homer.
n Iliada, Ulise, rnit, beneficiaz de efectul acesteia n momentul n care este
ncurajat de soldaii si, care, cntnd, reuesc s-i opreasc hemoragia. Vechi scrieri
ebraice povestesc despre modul n care David, cntnd la harp i psalmodiind,
trateaz depresiunea regelui Saul. Pindar i Galileo folosesc instrumentele muzicale
i vocea n aa numitele Cantatio morborum cu efect terapeutic.
Unele relatri susin c Pitagora folosea buci melodice n modul dorian
pentru tratarea strilor de excitaie. Muzica a fost ntrebuinat, n Sicilia secolului
XVII, n ncercarea de a trata convulsiile provocate de pianjenul deosebit de
veninos numit Tarantula. Lietaud pomenete muzica drept factor sedativ n tratatul
su de Materie Medica (1776), iar Pinel, printele psihiatriei moderne, va cuta
acelai efect n cantinele. Aceste consideraii istorice sunt departe de a epuiza
amplitudinea subiectului. Relaia efectivitate-muzic a fost subliniat adesea,
existena unui cntec de dor fiind semnificativ n majoritatea culturilor. Nimeni
nu poate nega faptul c fiecare individ este beneficiarul meloterapiei din primele
zile de via, efectul sedativ al cntecelor de leagn fiind universal recunoscut.
Efectele remarcabile ale muzicii au fost observate n boli cardiovasculare, n
special n HTA, dar i n alte boli digestive i endocrine.
Introducerea meloterapiei ntr-o secie de terapie intensiv a sczut mortalitatea
cu 25%.
n patologia psihiatric rolul benefic al muzicii se poate nregistra n psihozele
autistice, n psihozele halucinatorii cronice, n psihozele afective, nevroze etc.
Meloterapia se remarc printr-o inocuitate absolut, prin absena practic a
contracandidailor, mai ales dac bucile muzicale sunt corect alese. Semnalm o
list orientativ de buci muzicale, care pot fi folosite n scopul dorit.
INFLUENA

Relaxant

Tonic

Calmant

236

BUCATA MUZICAL ALEAS

Lacul lebedelor
Vis de dragoste
Fantezia n sol minor
Serenada
Simfonia pastoral
Voci de primvar
Marele vals din Tannhauser
Rapsodia maghiar
Aida
Faust (actul V)
Concertul imperial
Anotimpurile
Din lumea nou
Ave Maria
Preludiile
Valsurile

AUTORUL
Ceaikovski
Liszt
Bach
Schubert
Beethoven
J. Strauss
R. Wagner
Liszt
Verdi
Gounod
Beethoven
Vivaldi
D. Dvorak
F. Schubert
Bach
Chopin

Desigur, lista poate fi mult lrgit, mai ales dac se iau n consideraie lucrrile muzicale contemporane care nu aparin genului clasic.
Meloterapia, folosind sufletul mbrcat n sunet (M. Proust) ca mijloc de influenare terapeutic, rmne una din terapiile de cea mai mare valoare, care, n orice caz,
grbete procesul de vindecare i obine ambiana psihologic optim pentru rezolvarea
unor tulburri fiziologice.
Cromoterapia se bazeaz pe efectul direct al culorilor asupra psihicului, efect
constatat n cazul multor lucrri. Amintim i ncrctura simbolic pe care fiecare
individ n parte o atribuie culorilor. Folosirea corespunztoare a modu-laiei cromatice
face parte din cadrul mai larg al unei posibile terapii ambiante.
Notm, pe scurt, cteva din efectele diferitelor culori: galbenul-stimulant, roulexcitant, verdele-linititor, albastrul i cenuiul-calmant, portocaliul i maroul-echilibrate.
Menionm, n ncheierea prezentrii artterapiilor, c folosirea unor aa-numite
terapii ale creativitii, ca pictura, interpretarea de piese muzicale, dansul, are poten
terapeutic, pus deja n eviden nu numai n bolile psihice, ci i cu ocazia edinelor
psihoterapeutice aplicate bolnavului pentru a-l descrca de tensiuni.
Psihoterapiile scurte sunt terapii de intervenie simptomatic, avnd drept scop
tratarea bolnavului aflat n criz. Susinerea bolnavului pe perioada de dezechilibru se
face pe principiul efectului maxim cu minimum de intervenie.
Noiunea de criz, vzut ca un echilibru al forelor psihologice ale individului
sau/i al economiei adecvate ofer terapeutului punctul cheie de intervenie.
Potrivit opiniei lui Haynal, existena individual poate fi considerat i ca o serie
de crize: criza de inserie n lume dup natere, criza de cretere, criza pubertar,
alegerea biologic a sexului, conflictele psihoafective. Criza poate nsemna i dorina
de a participa la toate etapele psihoafective. Criza poate nsemna i dorina de a
participa la toate etapele biologice ale existenei, ncercnd s le stpnim, de a alege
ntre soluiile oferite participativ, reprogramnd repere care preau fixate. n teoria sa
asupra ciclurilor vieii, Erikson susine, de altfel, remanierile succesive, care permit
delimitarea trsturilor specifice fiecrei etape de via.
Fenomenul crizei nu poate fi redus numai la manifestrile exterioare, chiar
dac acestea impresioneaz i nelinitesc prin aspectul lor spectacular, deoarece
dimensiunile ascunse ale crizei sunt schimbri n profunzime.
Momentul declanator al crizei este legat adesea de un context de pierderi: a
prinilor, a soului, a copiilor, a iluziilor, a capacitii de adaptare, a tinereii. Aceste
pierderi provoac rnirea narcisist a subiectului, adic ceea ce n literatura de
specialitate definete reacia subiectului fa de situaiile prea dificile n care se simte
rnit, abandonat, avnd pierdute speranele profesionale, conjugale sau de alt natur i,
n final, renunarea la lupt. Pierderea satisfaciilor este trit, n acest context, ca un dat
i imuabil.
n acest sens, sunt citate studii care arat, pe grupuri de bolnave cu neoplazii
uterine avansate, c o dat cu renunarea la lupt prognosticul a fost, ca i evoluia,
net diferit dect la bolnavele care au continuat s spere i s se mobilizeze.
Studiile standardizate asupra Unitilor de evenimente de via (L.C.U.
Life Change Units) au artat c depirea unui coeficient de 300 LCU mpinge
subiectul ctre o zon maxim de risc de apariie a bolii. Studii fcute pe pacieni
cu accident ischemic coronarian acut au artat, n anul care a precedat acest
237

eveniment, o cretere net a numrului de LCU fa de loturile martor, iar valorile

acestuia au fost i mai ridicate la bolnavii care au decedat n urma infarctului, dect
la cei care au supravieuit.
S-au putut face chiar predicii asupra strii de sntate a unui grup, bazate pe
evidenierea depresiunii i a disperrii n care concordanele pe 10 ani au putut atinge
impresionanta proporie de 97%. Rezistena deosebit a simptomelor fa de tratamentul medical pune n discuie sensul lor special pentru subiectul care le manifest.
Sindroamele polimorfe, atipice trebuie s determine participantul s ntrezreasc
printre diagnosticurile sale difereniale pe cel de criz existenial. Un astfel de sindrom
se poate manifesta (Steichen) cu urmtoarele simptome: disconfort general cu oboseal
mintal, atribuit insomniei sau agitaiei nocturne, moleeal diurn, dureri vagi profunde, modificri de apetit i greutate. Tulburrile circulatorii cu ameeli, frisoane, transpiraii, migrene recidivate, parastezii, rceala extremitilor, tahicardie i/sau tahiaritmie. Tulburri sexuale de tipul de pierderii sau scderii libidoului, impoten relativ.
Descrierea de ctre pacient a acestei simptomatologii este deosebit de variat, iar
extragerea i orientarea ei ntr-o ordine semnificativ este grevat de unele dificulti.
Rul, tensiunea, ncordarea, ca i scderea forei care face ca subiectul s se
considere cu sufletul la gur i c nu numai poate face nimic, nu trebuie s nele
medicul, orientndu-l spre remedii sedative, n prima ipostaz, sau tonifiante, n a doua.
Aceasta nu va rezolva nimic, compliana terapeutic a acestor bolnavi fiind
oricum redus.
Evitarea complicitii la refugiul n boal al pacientului, ca i traducerea
conflictului din limbajul somatic n cel vorbit sunt primele dou victorii n drumul pe
care terapeutul trebuie s-l parcurg n astfel de cazuri. ndrumarea bolnavului de acest
fel ctre un terapeut cu experien psihoterapeutic va rezolva, n mod natural, o astfel
de suferin, care, aa cum artam anterior, este rebel la alt tip de remedii.
Respectnd principiile de baz ale acestui tip de psihoterapie: delimitarea
(timpului i frecvenei, a scopului, a focarului intit i a nivelului de interpretare),
principiul realitii (este o psihoterapie face to face), respingerea nevrozei de transfer
i activitatea psihoterapeutului (canalizarea discuiei pe problematica actual).
Psihoterapia va urmri, nu numai evidenierea punctelor critice din modul de reacie al
subiectului, ci i gsirea unor posibiliti de clarificare, a unor soluii metodologice,
pentru ca subiectul s poat evita crizele ulterioare. Metoda pune n valoare toate
resursele afectiv intelectuale ale medicului angajat cu toate mijloacele, de la sugestie i
directivare pn la interpretarea complex de tip analitic, n descoperirea cilor i
mijloacelor de terapie. Indicat n toate situaiile n care individul este obligat s fac
fa mecanismelor de aprare ale eului, psihoterapiile scurte sunt larg folosite, la ora
actual, n situaii vitale mai mult sau mai puin complicate (nereuite colare, conflicte
diverse, eecuri sentimentale sau sexuale), care au un rsunet direct asupra strii de
sntate.
Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian se aseamn, ntr-o oarecare msur,
ca indicaii i desfurare cu psihoterapiile scurte.
Trecnd peste considerente teoretice i tehnice deosebite, Carol Rogers a
imaginat, la nceputul deceniului ase, o metod bazat pe interrelaia care se creeaz
ntre terapeut i pacient n cadrul discursului pe care ultimul l ine despre el nsui i
prezent. Experiene afective actuale sunt tratate cu comprehensiune de terapeut, care se
angajeaz afectiv mpreun cu pacientul n restructurarea eului i consolidarea dimensiunilor pozitive ale acestuia.
238

Pacientul i recapt, astfel, capacitatea de adaptare i autocontrol, i regsete capacitatea de valorizare i autovalidare.
nelegerea, respectul, neintervenia sunt principiile care guverneaz atitudinea
terapeutului.
Indicaiile acestei metode sunt tulburrile nevrotice i tulburrile integrativ adaptative ale individului.
Logoterapia, metod datorat lui Victor Frankl, redefinete noiunea de suferin
i sensul acesteia. De asemenea, autorul delimiteaz dimensiunile libertii pe care
individul bolnav o poate lua pe plan atitudinal (acceptare, respingere, lupt mpotriva
bolii etc.). Planul psihofizic este delimitat de cel psihonoetic, adic cel care valorizeaz.
Psihoterapeutul l va ajuta n acest sens pe bolnav s se desprind i s se
ndeprteze de simptom, s se nale peste condiia de bolnav, s accepte suferina,
gsindu-i un sens, fr s o exagereze.
Eliberarea de servituile acesteia, pacientul se va reorienta ctre aciunea care l
va ajuta s umple golul existenial, ntrindu-i voina cu sens i semnificaie a
fiinrii. Dei d dimensiuni deosebite demersului medical, care devine antipatogen
prin modificarea coordonatelor existeniale ale pacientului, a posibilitilor acestuia
de a avea acces la valoare, logoterapia nu poate fi practicat pe scar larg, cernd un
efort deosebit din partea terapeutului.
Analiza existenial (Daseinsanalyse) este o metod complex de analiz a
tririlor i problematicii existenei prin analiza materialului simbolic pe care subiectul l
expune.
Inspirat din lucrrile lui Binswagner, aceast terapie, bazat pe comprehensibilitatea tririlor celuilalt, nu poate fi practicat pe scar larg ca i logoterapia,
fiind rezervat unor cazuri particulare.
Psihanaliza face parte din grupul psihoterapiilor dialectice (Delay), avnd
drept scop restructurarea personalitii pacientului i nlturarea barierelor care au oprit
evoluia normal a acesteia. Readaptarea la realitate cu reconstrucia sistemului
relaional prin nlturarea rezistenelor este direcia n care se desfoar acest tip de
terapie. Imaginat de Freud, metoda psihanalitic i propune o analiz longitudinal a
vieii pacientului, cu ptrunderea n straturile profunde ale personalitii, pentru a gsi
rdcinile ascunse ale con-flictelor afective i legturile care le unesc cu simptomele
morbide. Aducerea planului incontient la nivelul clasificrilor al contiinei, dezvluirea mecanismelor de aprare se face pe fondul puternicei relaii stabilit ntre
terapeut i pacient, fond pe care se proiecteaz tensiunile i conflictele bolnavului.
Aceast relaie n care vin s se integreze mecanisme cunoscute de terapeut (transferul
i contratransferul), mecanisme care sunt stpnite de acesta, l ajut pe pacient s se
redescopere, s nving tensiunile n care se macin n nevroz.
Interpretarea materialului scos la iveal n timpul curei analitice are drept scop
s asigure o mai mare suplee a activitii mentale, a subiectului, o mai mare libertate
de a gndi. (Widlocher). Dup 1952 s-au efectuat numeroase anchete n scopul de a
evalua validitatea curelor psihanalitice i a altor psihoterapii inspirate de acestea, dar
nici una dintre ele nu a putut dovedi, statistic, superioritatea sau inferioritatea
psihanalizei fa de alte tratamente (Rudinesco E. 2002).
Dei iniial metoda a fost rezervat cadrului mai restrns al nevrozelor,
tendinele actuale orienteaz psihanaliza ctre aplicarea ntr-o patologie mai variat
i nu numai psihiatric. Totui, metoda psihanalitic cere o investiie mare de timp
i formarea unor specialiti cu pregtire deosebit, ceea ce face, la ora actual, s
nu poat fi aplicat pe scar larg.
239

Derivate direct din psihanaliz, metodele celor doi elevi desprini de maestrul
lor, Jung i Adler, au modificri metodologice importante.
Psihoterapia jungian, analiza constructiv, folosete drept cale de acces spre
fantasmele incontientului, visul, care este interpretat. ntr-o aparent relaie de egalitate cu pacientul, terapeutul mobilizeaz capacitatea de devenire i aspiraie a acestuia, deblocnd procesul de dezvoltare i maturizare a personalitii. Transferul este
redus i nu mai este socotit un mijloc terapeutic.
Psihoterapia adlerian pornete de la fundamentarea conceptului de complex
de inferioritate privit ca surs de insatisfacie i generator de agresivitate interrelaional. Metoda, apropiat de psihopedagogie, analizeaz discursul bolnavului, care
povestete liber evenimente din viaa sa.
Terapeutul face analiza amintirilor, viselor, ideilor asociative, ncercnd, mpreun cu bolnavul, s descopere stilul de via al acestuia.
Corectarea sistemului axiologic, adaptarea concret la valorile lumii, minimalizarea decepiilor fantasmatice sunt scopurile unei terapii dovedit, adesea, ca foarte
eficient. Nici n aceast terapie transferul nu este considerat c are un rol deosebit.
Aceste dou metode de inspiraie analitic vizeaz nevrozele, tulburrile de
adaptare, dificultile sexuale, tulburrile de integrare.
Psihoterapiile descrise pn acum angajeaz n relaie direct terapeutul cu
subiectul. Aa cum am artat, terapiile individuale i propun s obin suprimarea
simptomelor prin aciunea nemediat a medicului. Dac acest lucru este posibil i
pare deosebit de important, nu putem s nu artm c el cere de obicei foarte mult
timp. Cu toate c, aparent, raportul cantitate-calitate ar trebui s fie totdeauna
subunitar, n practic factorul eficien are importana sa particular.
Terapiile de grup au fost adoptate nu numai pentru motivul artat anterior, ci i
pentru aciunea terapeutic particular pe care o are grupul. Modelarea individului
uman n dezvoltarea sa pentru a deveni personalitate uman se face social i socializat
prin relaiile succesive pe care orice subiect la stabilete.
Confruntarea cu membrii individuali ai societii modeleaz personalitatea,
acioneaz ca factor psihopatologic asupra trsturilor intelectuale i caracteriale ale
individului. Aceast aciune se desfoar totdeauna prin intermediul grupurilor,
nelegnd prin aceasta un numr de indivizi cu preocupri, scopuri i o cultur,
comun, avnd un grad de coeren intern.
Grupul terapeutic este alctuit pe modelul grupului uman normal, dar este
limitat n dimensiuni i are un grad de libertate i spontaneitate mai ridicat.
Terapeutul i pierde statutul de unicat, iar poziia sa, privilegiat este atacat i
ameninat din toate prile. Grupul este cel care vindec prin membrii si, care-i pot
exercita aciunea asupra celorlali membri.
Grupul acioneaz remodelnd relaiile adaptative i de integrare ale
individului cu manifestri ale personalitii subiectului.
Din punct de vedere istoric, muli autori consider c psihoterapiile de grup sunt
cele mai vechi forme de psihoterapie, precum sfatul btrnilor, dansurile rituale etc.
n 1905, Pratt folosete prima oar grupul n tratamentul bolnavilor atini de
tuberculoz, iar Buck o introducere n tratamentul hipertensiunii arteriale. Choppel
o va ncerca la bolnavii de ulcer, iar ceva mai trziu, Haden va considera util
terapia de grup n tratamentul diabetului. Aceste schimbri nu erau bazate pe o
tehnic anume, dar favorizau n mare msur schimbul de informaii, scderea
tensiunii i anxietii generate de situaia de bolnav, deculpabilizarea etc.
240

n perioada 1920-1950 apar lucrri care completeaz noiunile operaionale

ale terapiei, definind procesele notabile n spiritul psihologiei dinamice i
microsociologiei. Aici trebuie s amintim, n primul rnd, pe Kurt Lewin, care
pune n eviden dinamica grupurilor.
Toate modelele de inspiraie analitic, precum i terapiile de susinere, pot fi
aplicate la nivelul grupului. De fapt, terapia rmne orientat tot spre individ, dar
prin medierea modelatoare a grupului.

JACOB LEVI MORENO (1892-1974)

Celebru medic i psiholog american de origine
romn (nscut la Bucureti).
Iniiatorul metodei psihodramei, sociodramei,
sociometriei.

Psihodrama este una din formele psihoterapiei de grup, n care investigaia i

tratamentul se face prin metodele artei dramatice. Imaginat de Moreno n deceniul
patru, metoda pune accentul pe dramatizarea de ctre subiect a propriei problematici
, care va fi pus n scen cu ajutorul grupului. Spontaneitatea expresiei are rol
dinamic, rennoind n permanen rolurile subiectului cu ceilali.
Membrii grupului i asum pe rnd rolurile sau devin observatori i spectatori.
ntreaga producie dramatic este interpretat de terapeut i discutat cu grupul.
Numeroase metode s-au dezvoltat pornind de la aceast terapie: jocul n
oglind, hipnodrama, psihodrama analitic, rscumprarea rolurilor.
Terapiile familiale joac, n cadrul terapiilor de grup, un rol care nu poate fi
negat, fiind de fapt nite metode adresate microgrupului familial i care folosesc
potenialul sanogenetic al acestuia.
Pattison (citat de Aurelia Ionescu) consider c schimbarea sistemului structural
i funcional al familiei se face n sensul ca aceasta s devin o matrice mai sntoas
de existen i un factor sanogenetic. Caracterizarea sistemului terapeutic familial
cuprinde urmtoarele coordonate:
-abordarea familiei ca unitate de tratament individual, ca subsistem al unor
relaii interpersonale i grupele supraordonate;
-exercitarea unei influene focalizate asupra grupului familial, conceput ca
entitate guvernat de legi sistemice;
-modificarea terapeutic a disfunciilor i fenomenelor psihopatologice
familiale cu rol decisiv n etiologia i evoluia bolii.
Foley arat c dispariia comportamentului simptomatic este sarcina i obiecivul principal al terapeutului, care se deplaseaz n aciunea sa ctre mediul obinuit
al membrilor grupului, n care interaciunile i schimbrile sunt considerate nsi
matricea lor.
241

MODALITI ALE INTERVENIEI N TERAPIILE FAMILIALE (dup ACKERMAN)

counseling conjugal,
modificarea sistemelor de comunicare intrafamiliale,
reorganizarea ierarhic a familiei,
terapia vieii emoionale a familiei,
abordarea ecologic
terapia n reea
Psihoterapiile cuprind cea mai mare semnificaie etic-deontologic pe care o
poate avea profesiunea medical, arat Belciugeanu. Ele nu pot fi o terapie
alternativ sau doar o alternativ terapeutic, ci trebuie s se integreze organic n
orice demers pe care-l face medicul n scopul vindecrii.
XI.1.3. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE
Ca i sntatea, boala este doar rezultatul interrelaiei biopsihosociale, privit
ca o ecuaie ale crei valori se modific n timp. Psihoterapia face s se schimbe nu
numai bolile, n a cror determinare factorul psihogen este major i identificabil, ci
toate bolile pentru care fundalul de normalitate psihic acioneaz ca sanogenetic.
n orice explicaie, chiar sumare, a atitudinilor i conduitelor sale omul poate
gsi mijlocul de reconstrucie a unitii sale sau cel puin sentimentul acestei uniti,
de recucerire plenar a capacitii de a tri i a iubi i, de aici, sntatea sa mintal.
Alegerea unei metode sau a alteia de terapie se nscrie ntr-un tablou complex
n care se ntreptrund patologia actual, personalitatea pacientului, disponibilitatea
terapeutului, precum i pregtirea teoretic a acestuia.
n psihoterapie conteaz, desigur, scala de finee cu care se opereaz. l vom
cita pe Berger, care arat c o hart la scara 1/1000 nu seamn deloc cu una
1/1000.000 n ceea ce privete detaliile i, desigur, n ceea ce privete scopul n
care este folosit. Nu toat lumea dispune de hri de stat major i, totui, i
automobilistul i pietonul se descurc i se orienteaz ntr-o regiune necunoscut,
ba chiar ignor existena unor att de perfecionate mijloace de orientare.
Nu exist i nu vor putea exista reete universal valabile de alegere a unor terapii,
mai ales cnd trebuie s se in seama de vechimea patologiei, de inteligena i
capacitatea de mobilizare voliional, sistemul axiologic, gradul de structurare al Eului
pacientului, ca i de gradul de credibilitate pe care acesta l acord terapeutului i de
reala sa dorin de nsntoire. Pe de alt parte, calitatea de terapeut, rezultat a
barajului noional i a personalitii medicului, vine s se ntregeasc cu experiena pe
care acesta o posed. Personalitatea profesional n care se ntreptrund cunotinele de
specialitate, modul de apreciere i comprehensiune a fenomenului patologic, intuiia i
tactul, capacitatea i stilul decizional, simul psihologic, disponibilitatea afectivrelaional, precum i echilibrul personal sunt variabilele medicului-terapie, care
dau i calitatea de psihoterapeut.
nvarea de tehnici (criticat de unii autori, crora ne abinem s le calificm
obtuzitatea) pune la ndemna medicului instrumentele care, alturi de intuiia
profesional i experiena clinic, vor asigura prghiile unei intervenii optime.
Medicul-medicament, aa cum a artat M. Balint (subliniem nc o dat
rolul su deosebit n redescoperirea acestui remediu) nu este lipsit de efecte adverse
sau reacii alergice din partea pacientului. Printr-o bun evaluare a situaie i
242

posibilitilor de care dispune terapeutul, aceste efecte negative pot fi minimalizate

i chiar reduse la zero.
S reamintim c psihoterapia nu este doar simpatia fa de cel n suferin, ci
i o intervenie calculat i precis, care trebuie cultivat pentru a avea eficacitate
maxim.
Succesul psihoterapiei, oricare ar fi metoda adoptat, depinde de relaia teraeutic, relaie care (aa cum sunt de acord majoritatea autorilor) trebuie s poat fi
descris n termeni ca: securitate, toleran, cldur, acceptabilitate, respect,
nelegere, unificat i structurat organic.
Ea d totdeauna valoarea medicului i ne face s credem c nu ne putem
nela afirmnd c un medic bun este i un psihoterapeut bun, ba mai mult, c
numai un bun psihoterapeut poate fi un medic bun.
CRITERII DE APRECIERE N DEMERSUL PSIHOTERAPEUTIC PENTRU MG.

(dup R. Brande)
S nu doreasc vindecarea cu orice pre (aceast suprainsisten poate s duc
la apariia reaciei de respingere din partea pacientului);
S tie c efectul placebo este mai puternic la personalitile mai echilibrate;
S nu se angajeze n terapie nainte de stabilirea unui diagnostic (unele
recomandri terapeutice se pot dovedi inutile ulterior, ceea ce face ca pacientul
s-i piard din ncredere);
S aib disponibilitatea de a asculta pacientul, ca i pe aceea de a-i urmri
propriile reacii afective;
S foloseasc principiul economiei afective n relaiile cu pacientul i s evite
desfurrile sub semnul urgenei;
S tie i s suporte faptul c unii pacieni solicit n mod precis funcia apostolic
a medicului, ncercnd ca prin boala lor deosebit s pun la ndoial com-petena
i mndria profesional a acestuia, oferindu-se spre salvarea din aceast situaie
neplcut a medicului ajutoare i vindectori ntr-o inversare de roluri;
S poat aprecia ct mai corect rolul cu care pacientul i investete suferina;
S cunoasc bine beneficiile secundare pe care bolnavul le poate avea de la boala
sa i s aib noiunea de beneficiu primar, adic moralitatea cu care subiectul i
privete boala ca surs de satisfacii directe.
XI.1.4. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI
n sens larg, psihoterapia este o component a oricrui demers terapeutic al
unui specialist n relaia terapeutului cu pacientul su. Ea reprezint o atitudine
psihologic care angajeaz persoana ntr-o perspectiv sanogenetic, acionnd
asupra dorinei de vindecare a pacientului i blocnd tentaiile acestuia de
prezervare a situaiei patogene cu beneficiile ei primare sau secundare. n sens
restrns, psihoterapia este o intervenie terapeutic specific i controlat, asupra
bolii sau unei situaii de criz i a personalitii bolnavului, folosind tehnici i
metode derivate doctrinar i standardizate precis. Ca orice metod terapeutic, nici
psihoterapia nu este un panaceu, ci are indicaii i contraindicaii precise. Mai mult,
ea poate provoca accidente, incidente, respingeri i chiar o patologie iatrogen.
Indicaiile psihoterapiei ca metod specific de tratament se refer la o serie de
cadre, situaii i boli, care, ntr-o ordine aleatorie, ar putea fi urmtoarele:
243

- situaii de dezechilibru i criz provocate de circumstane stresante sau

traumatizante, pentru care persoana nu are resurse sau strategii de a le depi singur;
- nevroze de diferite tipuri i tulburri nevrotice;
- tulburri de adaptare, n special de integrare social;
- criza de adolescen i alte crize legate de ciclurile vieii;
- situaii de dependen;
- boli psihosomatice;
- tulburri n sfera sexualitii;
- psihozele n afara episoadelor acute;
Dintre contraindicaiile absolute ale psihoterapiilor sunt menionate psihozele
i tulburrile cognitive grave, toxicomaniile cronice, perversiunile sexuale grave,
retardul mintal sever, iar n funcie de diferitele metode, deci contraindicaii
relative, tulburrile de personalitate, homosexualitatea, vrsta peste 45 ani, lipsa
resurselor financiare, tulburrile de tip borderline etc. Este deosebit de dificil de
finalizat o astfel de list nuanat, aceasta neputnd s fie ntocmit dect n cazul
unei foarte precise delimitri a metodei psihoterapeutice.
Dintre iatrogeniile provocate de psihoterapie s notm: analizele fr sfrit,
dependena de terapeut, ntreruperea terapiei psihotrope i provocarea, n acest fel, de
reacutizri sau recderi n psihoze i, de ce nu, irosirea speranelor pacientului n
capacitatea de vindecare.
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI
XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE
Ca i cea a preotului, funcia medicului de a ngriji, ameliora suferinele
bolnavului i uneori de a le vindeca chiar este una din cele mai vechi n istoria
umanitii.
Antropologul englez Frazer G.J. a putut demonstra c anumite practici
referitoare la starea de sntate s-au perpetuat n colectiviti din generaie n
generaie i pot fi regsite n mod universal la toate populaiile umane.
Colectivitatea, avnd anumite reglementri ale vieii sociale, desemna, din
snul ei, pe cel care era posesorul formulelor curative i furnizorul de produse
naturale sau poiuni considerate ca avnd valoare terapeutic. Aceast funcie avea
adeseori un caracter sacru, iar cei chemai s-o ndeplineasc aparineau uneori
acelorai familii, aa cum se ntmpla n Epidaur.
Prescrierea unui remediu avea drept consecin o schimbare. Medicina
hipocratic, egiptean, chinez remarcaser efectele benefice, uneori specifice ale
plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comportament.
nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de rawolfia
ca hipotensiv i sedativ, iar opiumul i derivaii si au o lung istorie terapeutic.
Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania continuitii
actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. n mod clasic, bolnavul i
ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar
medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoarece tia tot ce se petrece n
adncul fiinei pacientului, nu doar ascultndu-l, ci i palpndu-l, ciocnindu-l,
ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A.).
244

Putem spune, fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus avea

o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul placebo).
Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au existat
medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna
un loc fundamental n relaia medic-bolnav. Un rol important n dezvoltarea medicinii
i farmacologiei l-a avut medicul vizionar Aureolus Theophrastus Bombastus von
Hohenheim cea mai important figur a Renaterii n medicin cunoscut i sub
numele de Paracelsus. Rmne notabil faptul c a insistat asupra relaiei medicbolnav, fiind printre primii doctori i profesori care au refuzat s mai foloseasc limba
latin n descrierea cazurilor i n comunicri. A afirmat c medicul trebuie s se dedice
bolnavului su cu toat puterea sa de gndire i tot bunul su sim.

PARACELSUS (1493-1541)
Alchimist i medic elveian.
Cea mai important figur din Renatere n medicin,
a introdus chimia n terapeutic.

Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea contemporan, n special n
cea occidental, sunt enorme Dincolo de funcia sa terapeutic, medicamentul a
devenit un obiect social i economic considerabil, de care trebuie s inem cont n
mare msur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea medicamentul a devenit simbolul nivelului de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi
considerat, pe drept cuvnt, un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c
populaia unei ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai
bine ngrijit (Reynaud P., 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general i,
n special, cele de sintez au schimbat faa lumii (Percek A., 1985).
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
Dup definiia dicionarului Larousse, medicamentul este o substan administrat ca remediu, destinat combaterii unei tulburri sau leziuni i care, n final, s
conduc la obinerea vindecrii. Definiiei materialiste a medicamentului, la care am
fcut referin anterior, trebuie s i se adauge i imaginea medicamentului, o schem
imaginar dobndit cu trimitere la un anumit numr de parametri psihologici, psihodinamici, sociologici i nemaiavnd multe n comun cu dimensiunea fizico-chimic. La
om, medicamentul are o aciune binar, medicamentoas i psihologic, eficacitatea
245

sau ineficacitatea substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate
exist. Orice medicament este, n acelai timp, de dou ori activ asupra creierului: prin
aciunea sa chimic asupra celulelor nervoase i prin imaginea psihologic care i
corespunde (Chauchard P., 1966). n opinia lui Besanon G. (1999) trebuie evocate:
imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea
medicamentului n relaia terapeutic i, bineneles, n problema efectului placebo.
Imaginea extern i reclama medicamentului
Imaginile externe ale medicamentului sunt legate n societatea contemporan
de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru
promovarea i difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. Ideologia medicamentelor este att de puternic nct, atunci cnd pretinde c i red unui brbat atributele
virilitii sale, ea strnete un val de nebunie.(Roudinesco E. 2002)
intele acestei publiciti sunt, pe de o parte, potenialii consumatori, iar pe de
alt parte, medicii i este evident c se vor folosi canale diferite prin care s ajung la
destinatar. De regul, exist reglementri stricte n domeniu, care limiteaz adresabilitatea ctre consumator doar la aa-numitele medicamente de confort, care nu necesit reet medical.
Totui, productorii sunt obligai s precizeze c, n cazul unor incertitudini sau
al apariiei unor efecte adverse, va trebui consultat neaprat medicul. Mai trebuie
menionat efortul uria al companiilor productoare de a inventa noi i noi remedii de
acest tip, precum i aa-numitele mijloace de prevenire i substane care asigur o
superigien prin care apariia bolii ar fi de la sine prevenit. Pentru publicitatea n
domeniul medicamentului se folosesc toate mijloacele media de la ziare i reviste, la
televiziune i Internet. Tipul de publicitate este, n general, simplu: cel mai adesea se
prezint un simptom sau un sindrom i remediul su medicamentul, cu exagerarea
expresiei sindromului, ca i a efectelor medicamentului. Schema de prezentare este
lini-ar, cauzalitatea fiind elementar. Consumatorului i este propus o imagine
destinat de a-l face s stabileasc o echivalen automat ntre simptom i tratamentul
su.
Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite n promovarea
oricrui alt produs de consum oarecare (detergeni, alimente, combustibil etc.),
ncurajeaz ideea c medicamentul este un produs ca oricare altul, favoriznd
tendina rspndit n prezent la automedicaie.
RECLAM
DE MEDICAMENTE
PE INTERNET

O farmacie n care nu trebuie prescripie, aprobri,

ateptare, consult medical,
o farmacie n care medicamente cu efecte extrem de
puter-nice pot fi cumprate
zi i noapte, precum igrile sau pop-cornul

246

n ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul publicitar

specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii medicali dup
prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea exista ideea c imaginile
medicamentelor oferite medicilor ar ncerca s furnizeze o informaie tiinific a
produsului prezentat, clasa medicamentului, modul su de aciune, indicaiile i
contraindicaiile, n realitate lucrurile sunt diferite. Anunul publicitar este
asemntor cu cel adresat tuturor consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj
simplu, destinat s fie uor de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se
va afla ntr-o situaie superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod
simplu i imediat de a nltura un simptom suprtor i c poate gsi cu uurin, la
un pre rezonabil, o modalitate de vindecare.
Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod clar
contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De exemplu, un
antidepresiv este prezentat ntr-un decor marin de vis i anunat drept garant al unei
stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un moment s se aminteasc de
posibilele efecte secundare care ar putea nsoi medicamentul: uscciunea
mucoaselor, dificulti de tranzit intestinal, tulburri ale apetitului sexual, creterea
riscului de sinucidere.
Este clar faptul c ntre imaginea extern a medicamentului, aa cum este ea
difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i proprietile sale
farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu-se n vedere c se insist.
asupra succesului pe care l va avea medicamentul n funcie de parametri precum
culoarea, prezentarea, modul de utilizare etc.
Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adreseze
adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil, folosind o tematic
latent de protecie i gratificaie (Baudrillard). Imaginea publicitar solicit destinatarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa. Mecanismul imaginii publicitare
care solicit imaginaia creeaz frustrare i impresia de lips a obiectului, de care, n
realitate, nu are nevoie.
Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: sentimentul
patern, matern, dependena infantil, sentiment legat de natur, erotice etc.
Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur medicul, dar ntr-o important msur psihologul, mai ales pe cel din domeniul reclamei,
i sociologul.
Imaginile interne ale medicamentului
Imaginea intern este o reprezentare incontient, cu puternic ncrctur afectiv, elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin mecanisme de introiecie i
rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat de imaginea medicului, de locul
pe care l care acesta n ierarhia reprezentrilor pacientului. Balint M. i Israel ne-au
artat c medicul este un personaj important pentru un copil care l vede ntr-un univers
real i fantasmatic, care va contribui n mare msur la viziunea ulterioar asupra bolii
i sntii. Investirea ulterioar a medicamentului de ctre subiect va fi i n funcie de
locul pe care l plaseaz la bun nceput. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o
excesiv grij matern n timpul primilor ani de via. individ, iar o boal sever n
copilrie i resentimentele tardive pe care le creeaz are o importan decisiv n
dezvoltare. Pacientul va construi imaginea intern a medicamentului n funcie de
experienele iniiale pe care le va avea. Medicamentul va fi considerat un obiect bun
247

sau ru, distructiv sau aductor de vindecare. Aceast imagine va fi modulat de

structura personalitii pacientului. Recurgerea la medicina naturist, de exemplu, poate
deriva, de asemenea, din aceste experiene iniiale.
n psihiatrie sunt cunoscute reaciile paradoxale ale istericului la medicamente,
investirea obsesiv a unei terapii (medicament) considerat bun, respingerea oricror
alte forme, chiar dac ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integreaz n delirurile
lor administrarea de neuroleptice pe care n funcie de mecanismele de aprare le
consider otrvuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideraii
intervin i n ceea ce numim efectul placebo.
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/plcere
i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea, sau, mai liber, voi fi plcut
(agreabil). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut- n sens de promisiune- i
deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea
util, plcut a acesteia. (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002)
Termenul de placebo este menionat abia n secolul XVIII, n sensul actual
(Kroneberg 1986).
Efectul placebo se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui
subiect cruia i se administreaz un placebo (n.n. substan-martor folosit n
farmacologia clinic) Delay J. i Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci cnd se
administreaz un medicament activ, termenul semnaleaz diferena dintre modificrile
constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932)
fundamenteaz noiunea de efect placebo dnd curs unor productori de medicamente
care doreau o evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate
medicamentoase verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate
inactive, denumite placebos).
ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune urmtoarea definiie
operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la
un bolnav sau la persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic sau
experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic .
Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c
primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psihofiziologice pe care
bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo.
Verall i Del Guidice subliniaz complexitatea fenomenului placebo, care nu
poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie special medicbolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c variabilele
socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de mare, o dificultate
sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo.
La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit nainte de a
fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive a majoritii copiilor din
lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt ncrcate cu o greutate fantasmatic considerabil. n acest stadiu, procesele de clivaj continu s funcioneze i
medicamentul este acceptat ca fiind n totalitate bun sau respins ca n totalitate ru.
Experienele corective mai apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu, fr a
248

face s dispar n totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c

efectul placebo nu datoreaz nimic aciunii chimice a medicamentului. Date mai
recente evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo:
Tabelul 1

MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO

modelul opioid.
Analgezia indus placebo poate fi anihilat de naloxon
(antagonist opioid).
modelul condiionrii Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe a
reflexe
unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul
alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului
etc. (Hrobjartsson i Gozsche)
modelul expectanei
Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le pune
bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit i a unor ateptri concrete asupra unei
presupuse aciuni a medicamentului.
Proporia n care se nregistreaz efectele placebo n populaie este, dup opinia
celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot,
Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluznd att
efectele placebo pozitive, ct i pe cele negative. Aceast proporie crete sau scade n
funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa
15 %, fa de btrni), ca i de numrul de administratori (de care efectul este legat
printr-o relaie de invers proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate
terapeutic Lasagna, Pichot). n cazul n care ncrederea pacientului n medic i
medicament este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu
aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988).
Tabelul 2
CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO:
substana administrat este inert farmacodinamic
efectul este simptomatic
durata efectului este, de regul, scurt;
instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active
aciune nespecific
Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup
Sprriet i Simon, mai ales urmtorii patru:
boal simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc tabloul
clinic;
bolnavul i personalitatea sa;
placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare);
medicul.
Batterman (1957) a creat i termenul de placebo-reactiv

249

Tabelul 3
PLACEBO REACTIV
(Janowski i colab.).

PLACEBONONREACTIV

(Schindel)
rigizi;
extravertii;
agresivi;
cei care elibereaz
anxietatea la exterior
un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv i invers;
indiferent de sex, vrst i inteligen
femeile sunt mai des reactive
cu boli mai uoare (Mller Oerlinghausen-1986)
persoanele sugestibile

Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune
dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciunea placebo-ului.
Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul
medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo, n cazul pesimitilor sau
scepticilor. Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai
tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P cu un sfert de
mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat
tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele
repetate de medicamente.
Tabelul 4
CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO
POZITIVE
NEGATIVE (medicul antiplacebo, cf. Schindel)
Prestigiul ca rezultant a
Lipsa de prestigiu ca rezultant a:
-pregtirii, atestate de titluri care impun res- - faptului c medicul este la ncepect (profesor, specialist)
putul carierei
-funciilor administrativ-medicale: director de - tensiunilor cu personalul mediu
spital, ef de policlinic, de secie spital etc. sau colegii care i creeaz atmos(pentru unii pacieni cu un statut socio-cultural fer
mai redus)
- insuccese reale sau imaginare
- rezultatelor practice obinute i vehiculate popularizate de unii pacieni
de pacienii vindecai, care le popularizeaz
n faa celor ce urmeaz s fie tratai de
medicul respectiv.
Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea n Pesimismul structural, scepticismul
medicamentul ce urmeaz a fi administrat.
Calitile relaionale: cldura uman, atitu- Atitudinea rece
dinea prietenoas fa de bolnav.
Lipsa de preocupare fa de bolnav.
Comunicarea explicit referitoare la aciunea Indiferena fa de medicamentul
medicamentului
pe care l prescrie
Autoritatea medicului: acceptat liber de Autoritatea medicului neacceptat
ctre bolnav
de bolnavul care se simte agresat
250

Tabelul 5
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI
IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO

Noutate
Administrare parenteral.
Aspect plcut, sofisticat
Gustul medicamentului, adesea important,
mai ales n cazul intirii unor simptome
de disconfort psihic.
Mirosul puternic de doctorie sau de plante
Culoarea:
n strile anxioase: verdele, mai
activ dect roul;
n strile depresive: galbenul;
n strile de iritabilitate: bleu-ul i
verdele (Shapiro, 1970)

Banalitate
Administrare rectal sau
prin injecii
Aspect banal, dimensiuni
incomode
Gust neplcut, greos sau
neutru
Lipsa de miros
Culoarea alb sau cenuie

Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s

existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la placebo
(exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice
grave).
n psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul
placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele
mai bune anxiolitice cunoscute, dei Rickels (1971), ca i ali autori, au subliniat
c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de
3-4 ori mai mare.
Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul
efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult
de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ameliorri: cefalee, boal
ulceroas, afeciuni cardio-vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect
important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existena
efectelor negative ale medicaiei placebo (identice, n cele mai multe cazuri, cu
cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal,
grea, tahicardie, oscilaii tensionale.
n nevrozele structurate obsesivo-fobic, ca i n cele cronicizate, eficacitatea
medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat
mai recent. Ca i n alte circumstane, i aici vechimea bolii i abordrile ei
terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo.
Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice
a surprins i a dat natere la vii discuii, care au subliniat c i n cazul unor substane
psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect-doz, ca i ineria terapeutic a
unor substane (de exemplu, antidepresivele tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat,
totui, diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei
placebo n cazul psihozelor (Davis J., Cole J., 1975).
251

Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo

poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasiconstant n
activitatea terapeutic. Cu toate c n cercetare el devine parazitar, necesitnd prezena
studiilor orb pentru a-l exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul
terapeutic.
Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat terapie
care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr-adevr bine
investigat i diagnosticat iar normele etice i morale s fie strict respectate.
Tabelul 6
INDICAII ALE PLACEBOTERAPIEI
Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent
Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active
Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s-a instalat o
dependen psihic
Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare
importante (Schreiber)
Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase (Piechowiak)
dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002

XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN

Noiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare
ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile
alimentare, modificarea stilului de via, ca i acceptarea supravegherii medicale i
a controlului periodic.
Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o
recomandare este tendina de a se supune uor.
Aceast definiie scoate n relief viziunea istoric i interpersonal a relaiei
medic-pacient ca fiind una de natur patern; este bazat pe premisa c doctorul tie
mai bine, iar pacientul trebuie s-i urmeze recomandarea i c, procednd aa, totul
va fi bine. n acest model, se presupune c pacientul se supune de bunvoie autoritii
i expertizei medicului i accept regimul tratamentului. Comportamentul noncompliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor i
ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Dintr-un
punct de referin obiectiv, se pot gsi puine lacune n acest sistem direct, istoric i
paternal, dar ateptrile doctorilor i reaciile pacienilor la aceste idei pot fi foarte
bine diametral opuse.
Hipocrate atrgea atenia c pacientul minte adesea cnd afirm c a luat
medicamentele prescrise. O dat cu sporirea arsenalului terapeutic, ca i cu
creterea informaiei medicale libere, compliana a sczut, ajungnd, dup unii
autori, doar pn la 1/10 din recomandrile fcute de medic.
Numeroi factori sunt incriminai n non-complian. Dintre acetia vom
meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nelegerea sa
intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic-bolnav; factori legai de
tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului.
252

Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea,

evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor produse cu aciune
prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite.
n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz
ntr-un mod relativ previzibil.
Tabelul 7
FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ
COMPLIANA TERAPEUTIC
Severitatea
Evoluia
Implicaiile bolii asupra activitii
bolii
bolnavului
Teama de
Bolile
Teama de complicaii
Boli puin invalidante
amputaii
acute
Disconfortul crescut
Teama de
Bolile
Prognostic sever
Boli care afecteaz imaginea de
moarte
cronice
evoluie torpid
sine
Faze frecvente de
Boli care afecteaz statutul i rolul
acutizare
social
Evoluie foarte grav
Boli cu rsunet social negativ

Relaia medic-pacient poate fi un factor de cretere a complianei, atunci cnd

exist o optimizare a modului de comunicare, anterioar deciziei terapeutice i
prezentrii ei bolnavului, dar i un factor cu efect opus, ori de cte ori programul
terapeutic este prezentat fr o personalizare, ca un ordin dat de pe o poziie de
superioritate.
Tabelul 8
CALITI PRIN CARE MEDICUL
INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC
Exponent al puterii sociale
Prestigiul
Calitile de
(Raven)
medicului
instructor ale
medicului
- puterea legitimat (statutul su social)
- puterea expert (statutul social,
amplificat de gradul i nivelul su de
pregtire)

influeneaz
direct proporional
compliana
terapeutic

- puterea informaional (medicul

deine soluii terapeutice)
- puterea coercitiv (limitri
comportamentale impuse de medic)

- rbdare, tact;
- mod explicit
exemplificri
seminarizri ale
bolnavului;
- ordine, ierarhizare;
- instruciuni
scrise;

- puterea recompensiv (mici

indulgene terapeutice n cazul unei
bune compliane)

- avertizare
asupra efectelor
secundare

Caliti
relaionale
fa de
bolnav
- autoritate
- apropierea

- rceal,
distan fa
de pacient

Medicul trebuie s aib n vedere o serie de caliti intelectuale, afective i

morale, difereniaz bolnavii nu numai n raport cu problemele diagnostice ci i,
mai ales, cu modul de punere n practic a indicaiilor terapeutice.
253

Tabelul 9
FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ COMPLIANA
Nivelul de
Tipul de personalitate Preri preconcepute Noncompliana
nelegere al
al bolnavului
(negative) ale
deliberat sau
bolnavului
bolnavului despre
fortuit
tratamentul prescris
Caliti
Cu implicaii pozitive
Recalcitranii
intelective
(conformitii,
optimitii)
Blocaj
Cu implicaii negative
Simulanii
emoional
(descurcreii, marii
anxioi, nencreztorii)
Lipsiii de voin
Chiar factorii sociali i socio-culturali pot fi adesea implicai n compliana
terapeutic. Dintre acetia, tabu-urile, locul i rolul imaginii medicului n ansamblul social, sntatea ca valoare social sunt cel mai adesea enumerai.
Tabelul 10
FACTORII SOCIALI IMPLICAI N COMPLIANA TERAPEUTIC
Gndirea de grup
Intervenia
Rolul colegilor de
Influena
(Janis)
familiei
munc
bolnavilor din
salon
- atracia individului n ansamblul ei, are Nu respect unele in- Influen mai putersingular ctre grup,
un statut cumulativ terdicii pe care le-a
nic prin faptul c
ca ntreg, dar sugemai important
primit bolnavul, dei
sufer, adeseori, de
rnd posibilitatea
dect al oricrui
sufer de aceeai
aceeai boal
unui sprijin;
membru individual boal
- presiunea asupra
Poate antrena bolna- Ofer sfaturi
Coexist cu bolnaindividului pentru
vul n aplicarea opti- autorizate, contrar
vul pe o durat amimpunerea ideilor
m a indicaiilor teindicaiilor medicale
plificat de concenmajoritii
rapeutice prin scuti- primite de ctre
trarea gndurilor i
rea lui de responsabolnav
discuiilor legate de
biliti incompatibiproblematica obsele cu aceste indicaii
dant a bolii
- autocenzura indi- Suportul moral i Pentru a nu-i pierde
Atragerea bolnavuvidului fa de pro- asistena
acordat locul de munc, bollui Ia diferite nclpriile temeri (nbolnavului n crize, navul este nevoit s
cri ale regimului
buirea lor) n rapusee
renune la unele resdietetic (alcool)
port cu ideile grutricii impuse de medic sau fumatul n grup
pului
- neglijarea sau
Impulsioneaz
influene pozitive se
solidaritatea n suferaionalizarea
respectarea unor
exercit asemntor
rin, reclama fcuinformaiilor care
scheme terapeutice celor din familie
t personalului medisunt contrare
prin procurarea
cal i medicamentelor
gndirii grupului.
medicamentelor
recomandate

254

n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate cu ct boala are o

semnificaie mai profund pentru subiect, crendu-i un grad de nelinite reactiv
care l poate depi pe cel dat de afeciunea ca atare. Evoluia cronic i existena
unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeutic, sunt surse
suplimentare de non-complian. Davis relev exis-tena unui raport pozitiv ntre
gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i compliana terapeutic.
Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul reuete s scad tensiunea psihic
a bolnavului n timpul con-sultaiei i s expun unele opinii neechivoce n legtur cu
boala pacientului.
Dup Haynal A. i Schulz P. (1983) strategiile posibile pentru amelio-rarea
complianei ar fi urmtoarele:
Tabelul 11

Strategii utilizate pentru

ameliorarea complianei
Verificarea modului de complian
a bolnavului
Determinarea prospectiv a
complianei bolnavului
Instruirea bolnavului cu privire la
boal i tratament
Modificarea reprezentrilor
bolnavului asupra bolii
Explicarea n detaliu a tratamentului
Ameliorarea relaiei medic-bolnav

Randamentul
strategiilor

Eforturi necesare din

partea terapeutului

crescut

puin importante

crescut

puin importante

mediu

medii

crescut

medii

mediu
crescut

puin importante
medii

Fr s poat fi epuizat, problema complianei rmne de stringent actualitate,

fapt subliniat i de datele surprinztoare pe care le ofer studiile experimentale. Astfel,
Taggarta, Johnston G. i Mc.Devitt O., au demonstrat c priza unic este mai greu
acceptat (deci non-complian) dect priza multipl (trei sau chiar mai multe
administrri pe zi), dei aparent lucrurile ar trebui s se petreac invers.
Tabelul 12

FACTORI IMPLICAI DE NATURA PRESCRIPIILOR TERAPEUTICE

Complexitatea prescripiilor terapeutice
Consecinele negative asupra bolnavului, disconfort fizic i/sau psihic
Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare.
Compliana medical este un element esenial n managementul medical efectiv.
Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de energie i timp pentru
contientizarea de ctre pacienii non-compliani a periculozitii aciunilor lor. Uneori
aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecinele deosebit de grave.
Exist o varietate de statistici ale non-complianei cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de
succes variaz de la markerii orientai spre rezultat, ctre evaluatorii orientai spre
255

proces i de la percepiile subiective, ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune s-a gsit o rat de non-complian n exces (50%), n timp ce la pacienii cu
transplant de cord rata a sczut considerabil aproape 50% din pacienii bolnavi de
inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O variaie mai mare apare
atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt
analizate individual.
Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori
compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu-se de o
varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive i
educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori i multe alte
intervenii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au
artat de asemenea c exist n pacient un conflict ntre deteriorarea calitii vieii
i continuarea tratamentului medical, ntre atribuii i crezurile legate de sntate;
ntre credine, ateptri i reprezentrile bolii i tratament; a reieit c viziunea
asupra vieii i a morii este o trstur predominant n a nelege dac i cum
pacienii rspund la regimul tratamentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus
ideea de a muri va fi suficient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie
medical. Acest lucru nu este adevrat n numeroase circumstane.
Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a acelor
pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea complet de
neneles s percepem lipsa de complian a unor pacieni stabilizai, mai ales
atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a strii de sntate
rezultat din noncomplian.
Cauzele non-complianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte, ca
un proces fundamental legat de incontientul individual, a experienei de via i a
interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se bazeaz pe modele
vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integrarea i planificarea de
aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai eficiente dect altele. Dei poate
prea paradoxal, lipsa de complian, dei este o alegere maladaptativ, reprezint
ncercarea unui/unei pacient/e de a face fa unei situaii pe care o percepe ca fiind
copleitoare i nspimnttoare. Din cauza acestor sentimente, pacienii au
posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau
pot evita s devin copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are
efecte asupra complianei i a lor nii.
Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie a
modelelor lor tradiionale ce sunt de obicei ascunse att fa de medic, ct i fa de
ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a familiilor lor are o serie de
indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic i ncrederea n medic.
Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele investigheaz
nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lor la boal i/sau la moartea
membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul: Care au fost cauzele bolilor
prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala prinilor pentru pacient? Cum au fcut
prinii fa la boal? Au fost lupttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate
de eec? Au vrut s tie toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani?
Cum s-au descurcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul
negativ? Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei
victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiv a
256

ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele subiective ale

pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde la boal i la regimul iniiat de
medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce privete compliana sau noncompliana pacientului.
Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti sunt mai
departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante din viaa lor. De
multe ori aceste percepii guverneaz felul n care pacienii se poart cu medicul
sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i potenial problematic cnd
doctorul seamn sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient
(ex. prini, frai).
Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omniprezent
n relaia pacient-medic, deoarece circumstanele imit modelele comportamentale
i sentimentale vechi din relaia printe-copil. Deciziile pe care pacientul le-a luat
n viaa sa vis--vis de conflicte creeaz modele care promoveaz fie cooperare fie
rezisten.
Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele repetitive i
al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o non-complian autodistructiv, care
le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar trebui determinat nelesul care
este asociat ideii de bolnav sau de pacient. Pentru unii oameni, aceste concepte
produc confort i familiaritate, n timp ce pentru alii aceast experien este cel
mai grav necaz. Ce se ntmpl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai
vrea s se considere bolnav? Refuzul unui pacient de a-i lua medicamentele, de a
respecta vizitele la medic, de a urma o diet sau de a-i face exerciiile este un mod
de a-i crea iluzia c se simte bine.
Modelele de rezisten ce fundamenteaz non-compliana iau forme de aprare,
cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s protejeze toate persoanele de lipsa
de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd circumstanele vieii
amenin s-i supere (depresie, fric intens, panic i anxietate). Mult timp s-a crezut
c rezistena face ru unei persoane, dar exist puternice dovezi care arat c rezistena
are i o parte benefic n ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor chiar i
atunci cnd modelul rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul
de trirea unor reacii cognitive i emoionale considerate a fi mai amenintoare dect
situaia n sine n care se afl pacientul/a.
Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un profil al
pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat,
incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i suportul social, statutul
socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante sau avnd o legtur
minimal cu compliana. Dintr-o mulime de motive, s-a ajuns la concluzia c nu
exist, n general, un profil tipic al non-complianei. O problem important n ceea
ce privete compliana/noncompliana este legat de asocierea diferitelor suferine
somatice ale pacientului cu depresia i anxietatea. Prezena acestora conduce la
administrarea incorect a medicaiei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor
alimentare, neangajarea n exerciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i
recomandrile medicale, persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate.
Studii recente fcute n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo
M.R., Lepper H., Croghan T. (2002) arat c non-compliana poate fi de trei ori
mai mare n cazul n care exist depresie i anxietate. De aici concluzia implicit
257

este c orice depresie recunoscut de medic va mbunti ansele unui tratament

corect i a complianei terapeutice, indiferent care este boala pentru care pacientul
s-a adresat medicului.
n ceea ce privete compliana n bolile psihiatrice grave, n special n
schizofrenie, exist date care arat c mai puin de 25% din pacieni menin
tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice
pentru non-complian (Donohoe G. i colab., 2001). Reactivitatea psihologic,
rspunsul subiectiv la neuroleptice i vrsta sunt cei mai buni predictori ai
complianei n opinia lui Moore A, Sellwood W. i Stirling J. (2000).
XI.2.5. IATROGENII
Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros vindector, medic, i
genos cu sensul de produs de, fcut de. n opinia lui Predescu V (1990)
iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor
i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg iatrogenic nseamn indus de
medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care
rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi
aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie este extins
nu doar la activitile desfurate de medic, ci i la cele efectuate de alte persoane
calificate ca terapeui, asistente medicale, tehnicieni, i chiar psihologi.
Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie nu ar trebui extins i
asupra acelora care practic diferite alte modaliti de intervenie terapeutic, celor
care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care
administreaz tratamente acelora care nu i le pot administra singuri. Astfel, un
bunic care administreaz greit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un
inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical.
Dificulti n definirea termenului iatrogenie sunt provocate de extensia
nelimitat pe care ideea de terapie a cptat-o n societatea modern. Orice aciune sau
inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu consecine dintre cele
mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra strii de sntate. Astfel,
folosirea unui instrumentar infectat de ctre chirurg poate conduce la o boal
infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosirea siliconului n chirurgia estetic
poate conduce, n cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alpta pentru pacienta care
i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o
iatrogenie. Omniprezena medicului i tratamentului n societatea contemporan i-au
determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile
rezultate din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat
traficului i accidentelor industriale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd
din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan
Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital
vor contracta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident
medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile
iatrogene produse de medicamente se datoreaz, n primul rnd, supramedicaiei i
exagerrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras
atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii
cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni
banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare).
258

n opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. i Consoli S.M. (1996) proasta

abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a
comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului fr ca acest lucru s i
creeze anxieti suplimentare sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai
autori arat c, n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului
sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la
exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze
patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c va fi luat
n serios. Libih S. (1968) vorbete despre iatrogenie negativ, adic acea iatrogenie
generat de lipsa informaiilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau
vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariia rapid
a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n
unele ri.
Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale
isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile,
atunci cnd medicul persevereaz n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele
noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticat a unor medici n faa bolnavilor, absena
unui contact corespunztor cu acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a-i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare de ctre
cadrele medii cu ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogram etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera
reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care
prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardio-vascular
sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964). De asemenea, teama de
actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut pot interfera practic n orice etap a
relaiei medic-bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator,
explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de massmedia, mult prea bine cunoscutele prospecte i agende medicale.
Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacientului (sau
viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evident mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale
nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau G.E.) ntre:
iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul
ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii,
printr-o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub- sau
supraapreciere etc. din partea medicului).
n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte
specialiti, dei psihiatrul bun cunosctor al psihologiei medicale ar trebui s
aib un potenial iatrogenic minim. n opinia lui Ey H. cele patru principii
deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata i a
respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive iatrogene,
consecutive unor terapii medicamentoase.

259

Tabelul 13
CARDIOVASCULAR
alfa-metildopa(+/-)
reserpina(++)
propanolol
guanetidina
clonidina
tiazide
digitala

MEDICAIA DEPRESOGEN
HORMONI
PSIHOTROPE
ANTIINFLAMATORII
contraceptive
ACTH
anabolizante
glucocorticoizi

benzodiazepine
neuroleptice
amfetamine
cocaina

baclofen
antiinflamatorii
nonsteroidice
metoclopramida

Dup unele opinii, un milion de americani i, aproximativ, zece milioane de

pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice,
iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii (Breggin P.,
1991).
De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au adicie la
tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect sau incomplet a
tehnicilor terapeutice ar fi impresionante, dar, cum am mai spus, pn acum foarte
puini cercettori au luat iniiativa de a face un astfel de studiu.

260

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

*** Toward an Integrated Medicine Classics From Psychosomatic

Medicine, 1959-1979. Editura American Psychiatric Press, Inc., Washington
DC, 1995.
***ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Editura
All, Bucureti, 1998
Ackerman A.D., Lyons J.S., Hammer J.S. i colab., The Impact of
Coexisting Depression and Timing of Psychiatric Consultation on Medical
Patients Length of Stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de
Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993,
Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th EdituraWashington DC, American Psychiatric
Association, 1994.
Andr C, Lgeron P. La phobie sociale: Approche clinique et thrapeutique,
LEncphale, 1995 ;XXI :1-13.
Andre C., Legeron P., Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul,
timiditatea, inhibiiile, fobia social Editura Trei, Iai, 2001.
Andreasen N.C., Bardach J., Dysmorphophobia: Symptom of disease?
Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977.
Andreasen N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, p.1517-1525.
Antonovsky A. The Structure and Properties of the Sense of Coherence
Scale. Soc Sci Med 1993;36:725-733.
Antonovsky A., Unraveling the Mystery of Health. How People Manage
Stress an stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987.
Anzieu D., Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Editura Dunod, Paris,
1994.
Appelbaum P.S., Jorgenson L., Sutherland P., Sexual Relationships Between
Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565,
Nov 28, 1994.
Arches J., Social Structure, Burnout, and Job Satisfaction, Soc-Work,
May 1991.
Asdmundson G.J.G., Taylor S., Cocs B.J., Health Anxiety. Editura John
Wiley & sons, England, 2001.
Athanasiu A., Elemente de psihologie medical. Editura Medical, Bucureti,
1983.
261

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
262

Athanasiu A., Tratat de psihologie medical. Editura Oscar Print, Bucureti,

1998.
Azorin J.M., (Management of Somatization in Depression). Encephale,
Dec 1995, 21 Spec. no 7: 17-22.
Bagdasar N., Manual de psihologie. Editura SOCEC & co. S.A.R.,
Bucureti.
Bailly D., Parquet J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en
Les nouvelles adictions. Editura Masson, Paris, 1991.
Baker W.Y., Smith S.H., Facial Disfigurement and Personality. JAMA,
112:301-304, 1939.
Blceanu-Stolnici C.. Anatomitii n cutarea sufletului. Editura Albatros,
1981.
Beaudichon J.. La communication. Processus, formes et application.
Armand Colin, Paris, 1999.
Bergeret J.. La depression et les etats-limites. Editura Payot, Paris, 1974.
Bergeret J.. Psychologie pathologique theorique et clinique. Ed.Masson,
Paris, 2000.
Bernard P., Trouve S., Semiologie psychiatrique. Editura Masson, Paris,
1977.
Besancon G., Quest-ce que la psychologie medicale. Institut Synthelabo
pour le progres de la conaissance, 1999.
Blackwell B., No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May
18.
Blackburn I.M., Cottraux J. Thrapie cognitive de la dpression, Masson
Paris, 1988.
Blich I., Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976.
Boisvert J.M., Beaudry M., Saffirmer et communiquer, Les ditions de
lhomme, Quebec, 1979.
Bonora II, Morand P., Nuss Ph., Ferreri. Le labyrinthe de lanxiete.
Editura Pharmacia & Upjohn, Paris, 1997.
Botelho R.J., Dudrak R., Home Assessment of Adherence to Long-term
Medication in the Elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65.
Bourassa M., Bolduc A., Ratte B., Signs, Symptoms and Prevention of
Professional Burnout, J-Dent-Que, Sep.1990.
Bouvard M., Cottraux J., Protocoles et chelles dvaluation en
psychiatrie et en psychologie, Masson, Paris, 1996.
Boyd J.H., Use of Mental Health Services for the Treatment of Panic
Disorder. Am J Psychiatry. 1986; 143:1569-1574.
Brtescu G., Hipocratismul de-a lungul secolelor. Editura tiinific,
1986.
Brinster Ph., Terapia cognitiv. EdituraTeora,Bucureti,2002.
Britchnell S.A., Dysmorphophobia: A Centenary Discussion. Br.J.Psychiatry,
153: 41-43, 1988 (suppl.2).
Brunner R., Psihanaliz i societate postmodern. Editura Amarcord,
Timioara, 2000.
Brusset B., L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de l'enfant et de
l'adolescent. Privat, Toulouse, 1977.

42.

43.
44.
45.
46.
47.
48.

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

Burbiel I., Jeanneau M., Losinskya E., Wied V., The Treatment Ideology
Dimensions of the Burn-out Syndrome in Psychiatric Institutions, 11-th
World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP
INC.BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
Burrows C., Judd F., Practical Management of Chronic Pain n Clinical
Management of Chronic Pain and the Role of Mianserin, Scientific
Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
Bychowski G., Disorders of the Body Image n the Clinical Picture of the
Psychoses. J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943.
Can J., Le champ psychosomatique. Editura Presses Universitaires de France,
Paris, 1990.
Can J., Le symptome psycho-somatique recherche et perspectives partir
de quelques cas cliniques. Editura Privat, Toulouse, 1971.
Can J., Psihanaliz i psihosomatic. Editura Trei, Iai, 1998.
Carney R.M., Freedland K.E., Eisen S.A., Rich M.W., Skala J.A., Jaffe
A.S., Adherence to a Prophylactic Medication Regimen n Patients with
Symptomatic Versus Asymptomatic Ischemic Heart Disease. Behav MEditura
1998;24:35-39.
Cathebras P., Bouchou K., Charmion S., Rousset H., Le syndrome de
fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4)
p233-42.
Chambers R., Avoiding Burnout n General Practice. Br-J-Gen-Pract,
Nov 1993.
Chauchard P., Une morale de medicaments? Editura Fayard, 1966.
Chelcea S., Experimentul n psihologie. Editura tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1982.
Chester A.C., Hypothesis: The Nasal Fatigue Reflex. Integr Physiol Behav
Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1) p76-83.
Chiri V., Chiri R., Etic i psihiatrie. Editura Symposion, Iai, 1994.
Christensen A.J., Moran P.J., Lawton W.J., Stallman D., Voigts A.L.,
Monitoring Attentional Style and Medical Regimen Adherence in
Hemodialysis Patients. Health Psychol. 1997;16:256-262.
Christenson G.A., Mackenzie T.B., Trichotillomania. In Handbook of
Prescriptive Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT.
New York, Plenum Press, 1994.
Chung RC, Singer MK. Interpretation of Symptom Presentation and
Distress. A Southeast Asian Refugee Example. J Nerv Ment Dis, Oct 1995,
183 (10) p639-48.
Cloninger R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General
Population and n Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia,
1995.
Cociorva G., Niculi A., Tudose F., Sindromul de burnout suferina
epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr.6, anul V,
1997, p 34-36.
Cohen L.J., Hollander E., Badarucco M.A., What the Eyes cant See:
Diagnosis and Treatment of Somatic Obsessions and Delusions. Harvard
Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
263

61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.

264

Coleman J, Broen WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life. Fourth

edition, London, 1996.
Collier JAB, Longmore J.M., Hodgetts T.J., Manual de medicin clinic
specialiti. Editura Medical, Bucureti, 1997.
Corbella T., Rossi L., La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et
nosographiques. Acta Neuro Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
Cornuiu G., Bazele psihologice ale practicii medicale. Editura Imprimeriei
de Vest, Oradea, 1998.
Cornuiu G., Cutari (II). Editura Librriile Crican, Oradea, 1999.
Cotterill JA., Body Dismorfic Disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3):
437-63.
Cottraux J., Les thrapies cognitives, Editions Retz, paris, 1992.
Cottraux J., Les thrapies comportementales et cognitives, Masson, 1993.
Couleman J.L., Schulberg H.C., Block M.R., Janosky J.E., Arena
V.C., Medical Comorbidity of Major Depressive Disorder in a Primary
Medical Practice. Arch Intern MEditura 1990;150:2363-2367.
Covinsky K.E., Fortinsky R.H., Palmer R.M., Kresevic D.M., Landefeld
C.S., Relation Between Symptoms of Depression and Health Status Outcomes
in Acutely Ill Hospitalized Older Patients. Ann Intern MEditura 1997;
126:417-425.
Crocq L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernires
annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p615-8.
Croghan T.W., Obenchain R.L., Crown W.E., What Does Treatment of
Depression Really Cost? Health Aff (Millwood). 1998;17:198-208.
Crow S.J., Mitchell, J.E., Rational Therapy of Eating disorders. Drugs,
1994, 48(3): 372-9.
Cucu I., Psihologie medical. Editura Litera, Bucureti, 1980.
Dancy J., Sosa E., Dicionar de filosofia cunoaterii, vol. I. Editura Trei,
Iai, 1999.
Dantzer R., Stress Theories and the Somatization Process. Encephale, Dec
1995, 21 Spec. no 7: 3-9.
Davis M.S., Variations in Patients' Compliance with Doctors' Advice: an
Empirical Analysis of Patterns of Communication. Am J Public Health.
1968;58:274-288.
Davis C., Yager J., Transcultural Aspects of Eating Disorders: A Critical
Literature Review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
Debray Q., Granger B., Azais F., Psychopathologie de ladulte. Editura
Masson, Paris, 2000.
De Souzenelle Annick, Simbolismul corpului uman. Editura Amarcord,
Timioara, 1996.
Degonda M., Angst J., The Zurich study. XX. Social Phobia and
Agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) p95-102.
Deitrich H., Uber Dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr
Nervenkr, 203:511-518, 1962.
Dejours C., Le corps entre biologie et psychanalyse. Editura Payot, 1986.
Del Zompo M., Ruiu S., Severino G., Cherchi A., Usaia P., Bocchetta A.,
Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress,
Veneia, 1995.

85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.

109.
110.

Deniker P., Ganry H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale,
May-Jun 1992, 18 (3) p.247-50.
De-Nour A.K., Czaczkes J.W., The Influence of Patient's Personality on
Adjustment to Chronic Dialysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323-333.
Descartes R., Dou tratate filosofice. Editura Humanitas, 1992.
Desjarlais R i alii, World Mental Health. Editura Oxford University
Press, New York, 1995.
Didier J., Dictionnaire de la philosophie. Editura Larousse, 1988.
DiMatteo M.R., DiNicola D.D., Achieving Patient Compliance. Elmsford,
NY: Pergamon Press Inc; 1982.
DiMatteo M.R., Enhancing Patient Adherence to Medical Recommendations.
JAMA. 1994;271:79-83.
Dorian B., Garfinkel P.E., Stress, Immunity and Illness a review. Psychol
Med, 1987, 17: 393-407.
Drmba O., Istoria culturii i civilizaiei. Editura tiinific i Enciclopedic,
1984.
Dubos R., Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959.
Elisabeth Roudinesco, La ce bun psihanaliza ?, Editura Trei, 2002.
Enchescu C., Psihosexologie. Editura Universal DALSI, Bucureti, 2000.
Enchescu C., Tratat de psihologie moral. Editura Tehnic, Bucureti,
2002.
Enchescu C., Tratat de psihopatologie. Editura Tehnic, Bucureti, 2001.
Entescu V., Dialogul medic-bolnav. Editura Dacia, Cluj, 1981.
Engel G., Delirium, n The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited
by Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967,
p.711-716.
Epstein L.H., Cluss P.A., A Behavioral Medicine Perspective on Adherence
to Long-term Medical Regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950-971.
Escobar, J.I., Overview of Somatization: Diagnosis, Epidemiology and
Management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
Ey H., Bernard P., Brisset C.H., Manuel de psychiatrie. Editura Masson,
Paris, 1978.
Ey H., Defense et illustration de la psychiatrie. Editura Masson, Paris, 1978.
Ey H., Etudes psychiatriques vol. III Etude-no17; p. 453-483, Hypochondrie,
Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
Ey H., Trait des hallucinations. Editura Masson et Cie, Paris, 1973.
Eysenck H., Eysenck M., Descifrarea comportamentului uman. Editura
Teora, Bucureti, 2001.
Fairburn C.G., Norman P.A., Welch S.L., OConnor M.E., Doll H.A.,
Peveler RC., Un studiu prospectiv privind rezultatele i efectele pe termen
lung a trei tratamente psihologice n bulimia nervoas. Archives of
General Psychiatry, 1995 52, No 4, p.304-312.
Fallon B.A., Rasmussen S.A., Liebowitz M., Hypocondriasis. In:
Obsessive-Compulsive Related Disorders. Editura Hollander E, American
Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
Farmer, A., Jones, I., Hillier, J., Llewelyn, M., Borysiewicz, L., Smith, A.,
Neuraesthenia Revisited: ICD-10 and DSM-III-R Psychiatric Syndromes in
265

111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
266

Chronic Fatigue Patients and Comparison Subjects. Br J Psychiatry, 167

(4) p503-6, Oct 1995.
Finkelstein B.A., Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
Folkman S., Lazarus R.S., The Relationship Between Coping and Emotion.
Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988.
Ford C.V., The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York,
Elsevier, 1983.
Fratta W., Diana M., Azzena G.B., Forgione A., Mancinelli R., New
Perspectives on Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases.
8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Fravelli C., Salvatori S., Galassi F., Aiazzi L., Drei C., Cabras P.,
Epidemiology of Somatoform Disorders: a Community Survey in Florence.
Soc.Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
Freud A., Le Moi et les Mechanismes de defense. Editura PUF, Paris,
1993.
Freud S., Nevrose, Psychose et Perversion. Editura PUF, Paris, 1974.
Freud S., Trei eseuri despre teoria sexualitii. Editura Centrum, Craiova,
1991.
Freud S., Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii cotidiene. Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1992.
Frisch F., lments de mdicine psichosomatique. Le Centurion, Toulouse,
1976.
Frommer J., Frommer S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu
Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert.
Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) p.219-24.
Fulop G., Strain J.J., Patients who Self-initiate a Psychiatric consultation.
Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985.
Gantz N.M., Holmes G.P., Treatment of Patients with Chronic Fatigue
Syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862.
Gelder M., Lopez-Ibor Jr J., Andreasen N., New Oxford Textbook of
Psychiatry. Vol I i II. Editura Oxford University Press, New York, 2000.
Glass R., Mulvihill M., Smith H. i colab., The 4-Score: an Index for
Predicting a Patients non-medical Hospital Days. Am J Public Health,
8:751-755, 1978.
Godfroid I., Psihiatria femeii. Editura Dacia, Cluj Napoca, 2000.
Goldberg R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient.
Mosby, Missouri, 1995.
Gorgos C. (sub redacia), Tudose F. i alii. Dicionar enciclopedic de
psihiatrie vol.I-IV. EdituraMedical, Bucureti, 1986-1990.
Gorgos C., Tudose C., Tudose F., Botezat Antonescu I., Botezat
Antonescu L., Vademecum n psihiatrie. Editura Medical, Bucureti, 1985.
Gorgos C., Tudose F., Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.I, nr.1,
iulie 1993, p.8-9.
Gori R, Poinso Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie. Editura
Universitaires, Paris, 1972.
Green B.L., Psychosocial Research in Traumatic Stress: an Update.
J Trauma Stress, 7:341-362, 1994.

133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.

Greimas J.A., Fontanille J., Semiotica pasiunilor. Editura Scripta, Bucureti,

1997.
Hackett T., Cassem N., The Massachusetts General Hospital Handbook
of Psychiatry. St.Louis, MO, Mosby, 1979.
Hailey B.J., Willoughby S.G., Bultter M.N., Miller L., Effects of
Communication Style on Womens Satisfaction with Physicians, Psychology
Health and Medicine, vol.3, no.4, November 1998.
Halaris A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News n Press,
Athens, 16-20 April,1999.
Hamburg D., Sartorius N., Health and Behaviour: Selected Perspectives,
WHO, Cambridge University Press, Geneva, 1989.
Hamburger J., Demain, les autres. Editura Flammarion, Paris, 1979.
Hamburger J., La puissance et la fragilit. Editura Flammarion, Paris,
1972.
Hamilton M., Psychopatology of Depressions: Quantitative Aspects, Section
of Clinical Psychopatology. Editura WPA Symposium, 1979.
Hanninen T., Reinikainen K.J., Helkala E.L., Koivisto K., Mykkanen L.,
Laakso M., Pyorala K., Subjective Memory Complaints and Personality
Traits in Normal Elderly Subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) p1-4.
Hausotter
W.,
Begutachtung
des
Chronic-Fatigue-Syndroms.
Versicherungsmedizin, Apr 1 1996, 48 (2) p.57-9.
Hay G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
Haynal A., Pasini W., Abreg de medecine psychosomatique Editura
Masson, Paris, 1978.
Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L. (sub redacia), Compliance in
Health Care. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1979.
Henry J.P., Stephens P.M., Stress, Health and the Social Environment: A
Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977.
Hermant G., Le corps et sa mmoire. Editura Doin, Paris, 1986.
Hersch J., Mirarea filosofic. Editura Humanitas, 1994.
Hickie I.B., Hooker A.W., Hadzi-Pavlovic D., Bennett B.K., Wilson A.J.,
Lloyd A.R., Fatigue in Selected Primary Care Settings: Sociodemographic
and Psychiatric Correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164 (10) p.585-8.
Hippocrat. Texte alese. Editura Medical, Bucureti, 1960.
Holahan C.J., Moos R.H., Schafer J.A., Handbook of Coping. Theory,
Research, Applications., John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
Hollander E., Phillips K., Body Image and Experience Disorders, n
Obsessive-Compulsive Related Disorders. Edited by Hollander E. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1993.
Holmes D., Abnormal Psychology. EdituraHarper Collins Publishers, New
York, 1991.
Holmes G.P., Kaplan J.E., Gantz N.M. i alii. Chronic Fatigue
Syndrome: a Working Case Definition. Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
Horney K., Direcii noi n psihanaliz Editura Univers enciclopedic,
Bucureti, 1995.
Horney K., Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Editura IRI, Cluj,
1996.
267

157.
158.
159.
160.

161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.

168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
268

Horney K., Conflictele noastre interioare. Editura IRI, Cluj, 1998.

Huber W., Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique.
Presses Universitaires de France, Paris, 1993.
Huber W., Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Editura tiin i
Tehnic, Bucureti, 1997.
Hudziak J.J., Boffeli T.J., Krieseman J.J., Battaglia M.M., Stanger C.,
Guze S.B., Clinical Study of the Relation of Borderline Personality Disorder
to Briquet's Syndrome (hysteria), Somatization Disorder, Antisocial
Personality Disorder and Substance Abuse Disorders. Am-J-Psychiatry, Dec
1996, 153(12):1598-606.
Hyman S.E., Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry,
Little, Brown, and company, Boston, 1990.
Iamandescu B.I., Manual de psihologie medical. Editura Infomedica,
Bucureti, 1995.
Iamandescu B.I., Elemente de psihosomatic general i aplicat. Editura
Infomedica, Bucureti, 1999.
Iamandescu B.I., Stresul psihic. Editura Infomedica, Bucureti, 2002.
Iamandescu I.B., Luban-Plozza B., Dimensiunea psihosocial a practicii
medicale. Editura Infomedica, Bucureti, 2002.
Igoin-Apfelbaum L., Psychopathologie clinique de la boulimie. Confrontations
Psychiatr., 31, p.165-176, 1989.
Ionescu G. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o
taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional, revoluionar.
Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie
nou, 1/1993, A M R, Bucureti, 1993.
Ionescu G., Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista
Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie nou,
2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
Ionescu G., Introducere n psihologia medical. Editura tiinific, Bucureti,
1973.
Ionescu G., Psihosomatica. Editura tiinific i Enciclopedic, 1975.
Ionescu G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios,
Bucureti, 1995.
Ionescu G., Tulburrile personalitii. Editura Asklepios, Bucureti, 1997.
Ionescu ., Jacquet M.M., Lhote C., Les Mechanismes de defense,
theorie et clinique. Paris, Nathan-Universite, 1997.
Ionescu ., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris,
Nathan-Universite, 1995.
Jacquet M.M., Lalcoolique, son corp et lautre. Th
se de doctorat,
Paris, 1987.
Janca A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of
Methods and Results. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Jaspers K., Psychopatologie gnrale. Editura Felix Alcan, Paris, 1933.
Jeammet Ph., Reynaud M., Consoli S.M., Psychologie Medicale. Editura
Masson, Paris, 1996.
Jeddi E., (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982.
Jonas H.S., Etzel S.I., Barzansky B., Educational Programs n US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA:, 272(9):694-701, September 7 1994.

181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.

Judd F.R., Burows G.D., Lipsitt D.R., Handbook of Studies on General

Hospital Psychiatry. Elsevier Science Publishers Biomedical Division,
Amsterdam, 1991.
Kabanov M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie,
29. Jahrgang, 5-6. Heft 1996, Nr.160/161, p.309-316.
Kaiser R., Vollmer H., Schmidtke K., Rauer S., Berger W., Gores D.,
Verlauf und Prognose der FSME. Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) p324-30.
Kaplan H.I., Sadock B.J., Modern Synopsis of Psychiatry. Ediia a-III-a,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1981.
Kaplan H.I., Sadock B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry,
Seventh Edition, Williams & Wilkins, Baltimore/Londra, 2000.
Kaplan H.I., Sadock B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry, Editia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
Kasper S., Depression Angst Zwang. Editura Deutscher UniversitatsVerlag GmbH, Wiesbaden, 1997.
Katon W., Depression: Relationship to Somatization and Chronic Medical
Illness. J Clin Psychiatry. 1984;45:4-11.
Katon W., Depression: Somatic Symptoms and Medical Disorders in Primary
Care. Compr Psychiatry.1982;23:274-287.
Katschnig H., Freeman H., Sartorius N., Quality of Life in Mental
Disorders. Editura John Wiley & sons, England, 1997.
Katschnig H., Quality of Life a New Concept n Medicine; Conference
Salonic, al 11-lea Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie,
24 sept.1996.
Katz R.C., Ashmore J., Barboa E., Trueblood K., McLaughlin V.,
Mathews L., Knowledge of Disease and Dietary Compliance in Patients
with End-stage Renal Disease. Psychol Rep. 1998;82:331-336.
Keiser L., The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
Kennedy H.G., Fatigue and Fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5.
Kessler LG, Cleary P.D., Burke J.D. Jr., Psychiatric Disorders in Primary
Care: Results of a Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:583-587.
Kim S.C., Giardino A.P., Rosemary M., Magnusson M., Pinto-Martin
J.A., Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
Kinsman R.A., Dirks J.F., Dahlem N.W., Noncompliance to Prescribedas-Needed Medication Use in Asthma: Usage Patterns and Patient
Characteristics. J Psychosom Res. 1980; 24:97-107.
Kinzie J.D., Goetz R.R., A Century of Controversy Surrounding
Posttraumatic Stress Stress-spectrum Syndromes: The Impact on DSM-III and
DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) p.159-79.
Klein M., Iubire, vinovie, reparaie. Editura Sigmund Freud, Binghamton,
Cluj, 1994.
Koopmans G.T., Meeuwesen L., Huyse F.J., Heimans, J.J., Effects of
Psychiatric Consultation on Medical Consumption in Medical Outpatients
with Low Back Pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3):145-54.
Kraus A., Phenomenologic Analysis of Somatic Symptoms in Melancholia
Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15.
269

202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
270

Kreisler L., Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de

l'enfant, Editura PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Editura, p61-63.
Kruesi M.J.P., Dale J., Straus S.E., Psychiatric Diagnoses in Patients
Who Have Chronic Fatigue Syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
LaBruzza A., Physical Illness Presenting in Psychiatric Disorder: Guidelines
for Differential Diagnosis. J Operational Psychiatry.1981;12:24-31.
Lacey J., Britchnell S., Body Image and its Disturbances. J.Psychosom
Res, 30:623-631, 1986.
Lamprecht F., Economic Sequelae of Failed Treatments of Psychosomatic
and Somato-psychic Illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996,
46(8):283-91.
Lanteri-Laura G., La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de
P. Janet. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.551-7.
Laplanche J., Pontalis J.B., Vocabular de psihanaliz. Editura Humanitas,
Bucureti, 1995.
Laqueur T., Corpul i sexul de la greci la Freud. Editura Humanitas,
Bucureti, 1998.
Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Editura Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998
Lauderdale M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982.
Lawrie S.M., Manders D.N., Geddes J.R., Pelosi A.J., A Populationbased Incidence Study of Chronic Fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2)
p.343-53.
Lazurca, M., Invenia trupului. Editura Anastasia, Bucureti, 1993.
Lzrescu M., Calitatea vieii n psihiatrie. Editura Infomedica, Bucureti,
1999.
Lzrescu M., Introducere n psihopatologie antropologic. Editura Facla,
Timioara, 1989.
Lzrescu M., ndreptar de psihiatrie. Editura Helicon, Timioara, 1995.
Lzrescu M., Psihiatrie, sociologie, antropologie. Editura Brumar,
Timioara, 2002.
Lzrescu M., Psihopatologie clinic. Editura Helicon, Timioara, 1994.
Lecrubier Y., Weiller E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale,
Nov 1994, 20 Spec No 3 p.559-62.
Leger J.M., Clement J.P., La depression et le vieillissement. Encephale,
Sep 1992, 18 Spec No 4 p.511-6.
Lemperiere T., (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression.
Editura Masson, Paris, 1996.
Lemperiere T., (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Editura
Masson, Paris, 1997.
Levenson J.L., Colenda C.C., Larson D.B. i alii, Methodology in
Consultation-Liaison Research: a Classification of Biases. Psychosomatics,
31:367-376, 1990.
Levitan S., Kornfeld D., Clinical and Cost Benefits of Liaison Psychiatry.
Am J Psychiatry, 138:790-793, 1981.
Lickey M.E., Gordon B., Medicine and Mental Illness. Editura WH Freeman
& Company, New York, 1991.

226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
248.

Lishman W.A., Organic Psychiatry: the Psychological Consequences of

Cerebral Disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987.
Lloyd A.R., Wakefield D., Boughton C.R. i alii, Immunological
Abnormalities in the Chronic Fatigue Syndrome. Med J Aust, 1989, 151:
122-124.
Lopez Ibor J.J., Frances A., Jones C., Dysthymic Disorder: a Comparison
of DSM-IV and ICD-10 and Issues in Differential Diagnosis. Acta Psychiatr
Scand Suppl, 1994, 383 p.12-8.
Lopez-Ibor J.J., Lopez-Ibor Alino J.J., Las dismorfofobias. El cuerpo y
la corporalidad, Madrid, Gredos, 1974, p.155-190.
Luban-Plozza B., Pldinger W., Kruger F., Boli psiho-somatice n
practica medical. Editura Medical, Bucureti, 1996.
Lumley M.A., Norman S., Alexithymia and Health Care Utilization.
Psychosom-Med, May-Jun 1996, 58(3):197-202.
Lustman P.J., Anxiety Disorders in Adults with Diabetes Mellitus.
Psychiatr Clin North Am. 1988;11:419-432.
Macdonald A., Box O, Klempere F., Glossary of Descriptive Psychopathology
& Neuropsychiatry. Editura Martin Dunitz, London, 2000.
Marinescu C.Gh., Etic i sociologie contemporan. Relaia medicfarmacist-bolnav. Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983.
Marple R.L., Pangaro L., Kroenke K., Third-Year Medical Student Attitudes
Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459-2464,
Nov 14, 1994.
Marsella A.J., Scheur A., Coping: Definitions, Conceptualizations, and
Issues, Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
Mason W., Bedwell C., Zwaag R. i alii, Why People are Hospitalized: a
Decription of Preventable Factors Leading to Admission for Medical
Illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
Matsuno T., Hikita K., Matsuo T., Chronic Fatigue Syndrome and
Pychiatric Diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) p.1339-44.
Maximilian C., Drumurile speranei. Editura Albatros, Bucureti, 1989.
Mayou R., Hawton K., Feldman E. i alii, Psychiatric Problems Among
Medical Admissions. Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991.
Mrgineanu N., Conduita uman. Editura tiinific, Bucureti, 1973.
McDonald E., David A.S., Pelosi A.J., Mann A.H., Chronic Fatigue in
Primary Care Attenders. Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) p.987-98.
Menninger J., Men Against Himself, Editura Harcourt, New York, 1938.
Merikangas K., Angst J., Neurasthenia in a Longitudinal Cohort Study of
Young Adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) p.1013-24.
Mery J., Cours complet dinfluence personelle. La diffusion scientifique,
Paris, 1957.
Michel-Wolfrom H., Gynecologie Psychosomatique. EdituraMasson et Cie,
Paris, 1963.
Miclea M., Stres i aprare psihic. Editura Presa Universitar Clujean,
Cluj-Napoca, 1997.
Miege B., Gndirea comunicaional. Editura Cartea Romneasc, Bucureti,
1998.
271

249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.

265.
266.

267.
268.
269.
270.
272

Mihescu V., (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatic, Editura Polirom,

Iai, 1996.
Mincowski E., Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de
France, Paris, 1966.
Mineka S., Watson D., Clark L.A., Comorbidity of Anxiety and Unipolar
Mood Disorders. Annu Rev Psychol. 1998;49:377-412.
Minulescu M., Condiia de normalitate psihic. Revista Infomedica
nr.12(106), 2002.
Minulescu M., Introducere n analiza jungian, EdituraTrei, Bucureti,
2001.
Miroiu M., Convenio Despre natur, femei i moral, Editura Alternative,
Bucureti, 1996.
Mitchell J.E., Raymond N., Specker S., A Review of the Controlled
Trials of Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Bulimia
Nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., Concurrent and Predictive
Validity of a Self-reported Measure of Medication Adherence. Med Care.
1986;24:67-74.
Morselli, E., Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med,
(Genoa) 6:100-119, 1986.
Moscicki-Ek., Epidemiology of Suicidal Behavior; Suicide-Life-ThreatBehav., 1995 Spring; 25(1): 22-35.
Murphy M., Somatization: Embodying the Problem. Br Med J, 1989; 298:
1331-1332.
Murphy H., Comparative Psychiatry. The International and Intercultural
Distribution of Mintal Illness. Springer-Verlag, Berlin, 1982.
Nakdimen A., A neglected Reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316,
1977.
Nayrac P., Elements de psychologie. Editura Flamarion, Paris, 1962.
Nemoianu V., Simptome. Institutul European, Iai, 1995.
Nijenhuis E.R., Spinhoven P., Van Dyck R., Van der Hart O.,
Vanderlinden J., The Development and Psychometric Characteristical of
the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-Ment-Dis,
Nov 1996; 184(11): 688-94.
Niretean A., Ardelean M., Personalitate i profesie. Editura University
Press, Tg.Mure, 2001.
Ormel J., VonKorff M., Ustun T.B., Pini S., Korten A., Oldehinkel T.,
Common Mental Disorders and Disability Across Cultures. Results from
the WHO Collaborative Study on Psychological Problems n General
Health Care. JAMA, Dec 14, 1994, 272 (22) p1741-8.
Owens M.J., Heim C., Role of Early adverse Life Events in the Pathogenesis
of Depression.
Pelicier Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20
Spec No 3 p541-4.
Peters E.F., Termenii filosofiei greceti. EdituraHumanitas, 1993.
Phillips K.A., Body Dysmorphic Disorder: Diagnosis and Treatment of
Imagined Ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.

271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.

285.
286.
287.
288.
289.
290.

291.
292.

Phillips K.A., Pharmacologic Treatment of Body Dysmorphic Disorder.

Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605.
Phillips K.A., McElroy S.L., Keck P.E. i alii, Body Dysmorphic Disorder:
30 Cases of Imagined Ugliness. Am J Psychiatry, 150: 302-308, 1993.
Piaget J., Biologie i cunoatere. Editura Dacia, Cluj, 1971.
Pichot P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3
p545-9, Nov 1994.
Pichot P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts.
Encephale, Dec 1996, 22 Spec No 5 p3-8.
Piedmont R.L., A Longitudinal Analysis of Burnout in the Health Care
Setting: the Role of Personal Dispositions, J-Pers-Assess, Dec.1993.
Pirozynski T., Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de
psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, Iai.
Platon, Opere, vol.IV. Editura tiinific i Enciclopedic, 1983.
Popper K.R., Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Editura Trei,
Bucureti, 1997.
Portegijs P.J., Van-der-Horst F.G., Proot I.M., Kraan H.F., Gunther
N.C., Knotterus J.A., Somatization in Frequent Attenders of General
Practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):29-37.
Postel J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.
References Larousse, Paris, 1993.
Predescu V., (sub redacia). Psihiatrie, vol.1. Editura Medical, Bucureti,
1989.
Predescu V., (sub redacia). Psihiatrie vol.II. Editura Medical, Bucureti,
1997.
Predescu V., Alexandru S., Prelipceanu D., Ionescu R., Tudose C.,
Tudose F., Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei
psihiatrice la adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie,
Neurochirurgie nr.3, Iul-Sep 1984.
Predescu V., Prelipceanu D., Alexandrescu L., Tudose C., Limite i
perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIIIa
Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
Prelipceanu D., Mihilescu R., Teodorescu R., (sub redacia). Tratat de
sntate mintal, vol I. Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Priest R.G., i colab., Les tats depressifs et les syndromes d'asthenie
chronique en mdecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.
571-4.
Rasmussen S.A., Obsessive Compulsive Disorder in Dermatologic Practice.
J Am Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986.
Rcanu R., Psihologie medical i asisten social. Editura Societatea
tiin i Tehnic, Bucureti, 1996.
Regland B., Andersson M., Abrahamsson L., Bagby J., Dyrehag L.E.,
Gottfries C.G., Increased Concentrations of Homocysteine in the
Cerebrospinal Fluid in Patients with Fibromyalgia and Chronic Fatigue
Syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) p.301-7.
Restian A., Medicina cibernetic, EdituraDacia, Cluj, 1983.
Restian A., Diagnosticul medical, EdituraDacia, Cluj, 1988.
273

293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
306.
307.
308.

309.
310.
311.
312.

274

Restian A., Patologie informaional, EdituraAcademiei, Bucureti,,1997.

Richter G., Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia
lor pentru tulburrile depresive, p 94-107 n Depresii noi perspective
(sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Editura All, 1996.
Rief W., Heuser J.., Mayrhuber E., Stelzer I., Hiller W., Fichter M.M.,
The Classification of Multiple Somatoform Symptom. J-Nerv-Ment-Dis,
Nov 1996, 184(11): 680-7.
Rodriguez A., Diaz M., Colon A., Santiago-Delpin E.A., Psychosocial
Profile of Noncompliant Transplant Patients. Transplant Proc. 1991;
23:1807-1809.
Rogers M.P., Liang M.H., Daltroy L.H. i alii, Delirium After Elective
Orthopedic Surgery: Risk Factors and Natural History. Int J Psychiatry
Med, 19:109-121, 1989.
Romoan I., Psihonefrologia. Editura Helicon, Timioara, 1993.
Rosenthal R., Meta-analytic Procedures for Social Research. Beverly
Hills, Calif: Sage; 1984.
Rouillon F., Delhommeau L., Vinceneux P., Le syndrome de fatigue
chronique. Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40) p.2031-6.
Rovelli M., Palmeri D., Vossler E., Bartus S., Hull D., Schweizer R.,
Noncompliance in Organ Transplant Recipients. Transplant Proc. 1989;
21:833-834.
Rowan G., Stain J.J., Gise L.H., The Liaison Clinic: a Model for Liaison
Psychiatry Funding, Training and Research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115,
1984.
Rowland C.V., Anorexia and Obesity. Int.Psychiatr.Clin, 7, p.7-9, 1970.
Rundell J.R., Wise M.G., Textbook of Consultation Liaison Psychiatry.
American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
Shleanu V., Popescu-Sibiu I., Introducere critic n psihanaliz. Editura
Dacia, Cluj, 1972.
Sami-Ali, Corps r.el. Corps imaginaire pour une pistmologie
psychanalytique. Editura Bordas, Paris, 1984.
Saravay S.M., Lavin M., Psychiatric Comorbidity and Length of Stay in
the General Hospital: a Review of Outcome Studies. Psychosomatics,
35:233-252, 1994.
Sartorius N., Ustun T.B., Lecrubier Y., Wittchen, H.U., Depression
Comorbid with Anxiety: Results from the WHO Study on Psychological
Disorders in Primary Health Care. Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30)
p.38-43.
Schaechter M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire
ou conviction deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques,
129:123-145, 1971.
Scherrer J., Oboseala. EdituraHumanitas, Bucureti, 1993.
Schnyder U. i colab., Antonovskys Sense of Coherence: Trait or State?
Psychother Psychosom 2000;69:296-302.
Schulberg H.C., McClelland M., Burns B.J., Depression and physical
illness: the prevalence, causation, and diagnosis of comorbidity. Clin
Psychol Rev. 1987;7:145-167.

313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.

Schweitzer B., Stress and Burnout in Junior Doctors. S-Afr-Med-J, Jun

1994.
Sensky T., MacLeod A.K., Rigby M.F., Causal Attributions About
Common Somatic Sensations Among Frequent General Practice Attenders.
Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
Shapiro S., Skinner E.A., Kessler L.G. i alii, Utilization of Health and
Mental Health Services: Three Epidemiological Catchment Area Sites.
Arch Gen Psychiatry. 1984;41:971-978.
Sharpe M., Non-Pharmacological Approaches to Treatment. Ciba Found
Symp, 1993, 173 p.298-308; discussion 308-17.
Shorter E., Chronic Fatigue in Historical Perspective. Ciba Found Symp,
1993, 173 p.6-16, discussion 16-22.
Shorter E., Somatization and Chronic Pain in Historic Perspective. Clinorthop, Mar 1997 (336):52-60.
Simon G., Ormel J., VonKorff M. i alii, Health Care Costs Associated
with Depressive and Anxiety Disorders in Primary Care. Am J Psychiatry.
1995; 152:352-357.
Simonsick E.M., Wallace R.B., Blazer D.G. i alii, Depressive
Symptomatology and Hypertension Associated Morbidity and Mortality in
Older Adults. Psychosom MEditura 1995;57:427-435.
Simpson M., Bennett A., Holland P., Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic
Encephalomyelitis as a Twentieth-Century Disease: Analytic Challenges. J
Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) p.191-9.
Sims A., Symptoms n the Mind. An Introduction to Descriptive
Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995
Somerfeld-Ziskind, Esther, M.D., Child Psychiatry: Child and
Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. JAMA: The Journal of the
American Medical Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994.
Spinoza, Tratatul despre ndreptarea intelectului. Editura tiinific i
Enciclopedic, Bucureti, 1979.
Stekel W., Psihologia eroticii feminine. EdituraTrei, Bucureti, 1997.
Stekel W., Psihologia eroticii masculine. EdituraTrei, Bucureti, 1999.
Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am,
10:19-33, 1987.
Stoian A.E., Tudose F., Fica E., Stoica C., Runcanu N., Cercetri asupra
accesibilitii populaiei la asistena medical, n condiiile urbanizrii, n
Buletinul tiinific Studenesc al UASCR., Bucureti, 1978.
Stoudemire A., Fogel S. (ed.), ngrijirea psihiatric a pacientului de
medicin intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993.
Strain J.J., Fulop G., Strain J.J. i ali, Use of the Computer for
Teaching in the Psychiatric Residency. Journal of Psychiatric Education,
10:178-186, 1986.
Strain J.J., Grossman S., Psychological Care of the Medically Ill: A
Primer n Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975.
Strain J.J., Lyons J.S., Hammers J.S. i alii, Cost Offset from a
Psychiatric Consultation-Liaison Intervention with Elderly Hip Fracture
Patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
275

333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.

344.

345.

346.

347.
348.
349.

276

Strain J.J., Strain J.W., Liaison Psychiatry, in Modern Perspectives in

Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel,
1988, p.76-101.
Sturm R., Wells K.B., How can Care for Depression Become More Costeffective? JAMA. 1995; 273:51-58.
Surman, O.S., Usefulness of Psychiatric Intervention in Patients
Undergoing Cardiac Surgery. Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974.
elaru M., Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Editura
Casa Editorial i de Pres Glasul Bucovinei, Iai, 1993.
McKeown T., The Role Of Medicine. Princeton University Press, Princeton,
p. 29-44, 1979.
Teodorescu M.C., Valorile vitale i morale n practica medical, Editura
Progresul Romnesc, Bucureti, 1996.
Terbancea M., Scripcaru Gh., Coordonate deontologice ale actului medical,
Editura Medical, Bucureti, 1989.
Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry,
144:513-516, 1984.
Trostle J.A., Patient Compliance as an Ideology. In: Gochman DS, Editura
Handbook of Health Behavior Research, II: Provider Determinants. New
York, NY: Plenum Publishing Corp; 1997.
Truchon M., Lemyre L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante
Mentale au Quebec, XX, 1995.
Tudose C., Tudose F., Vasilescu A., Niculi A., Difficulties in
Implementing the First Liaison Psychiatry Service in a General Hospital in
Romania, prezentat la Mental health Economics and Psychiatric Practice
n Central and Eastern Europe, 3-5 august 1999, Varovia, Polonia.
Tudose C., Tudose F., Voicil C., Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea
i tratarea durerii, referat prezentat la Consftuirea Omul, Societatea i
Durerea, organizat de firma KRKA n colaborare cu Asociaia Romn
pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
Tudose C., Tudose F., Psihopatologia tulburrilor de personalitate la
vrstnic ntre mbtrnirea normal i organicitate, prezentat la a VIII-a
Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie 1999, Bile
Felix.
Tudose C., Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective
Disorder Pathomorphosis, prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei
Mondiale de Psihiatrie Social, 17 21 August 1998, Vancouver, British
Columbia, Canada.
Tudose C., Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile
unor modificri sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol DavilaBucureti, 1996.
Tudose C., Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8 (11),
vol. II, anul 2, 1998.
Tudose F., Dobrea L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric
training in the General Hospital?, prezentat la a 12-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki.

350.
351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.
358.

359.
360.
361.

362.
363.

364.
365.
366.

Tudose F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour,

lucrare comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27
aprilie 1996, Timioara.
Tudose F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze Lucrare de
diplom, Bucureti, 1977.
Tudose F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a
IX-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie,
23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
Tudose F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur,
Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14
noiembrie Cercul Militar, Craiova;1998.
Tudose F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr.1, an
VI, 1998.
Tudose F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii,
cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la
Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
Tudose F., La formation en Roumanie, lucrare comunicat la Congresul
European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
Tudose F., Liaison Psychiatry A Novelty n Romania, poster prezentat la
cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid,
Spania.
Tudose F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest,
lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu
tema Contribuia psihiatrilor n practica medical.
Tudose F., Corpul n psihopatologie Lucrare de doctorat, UMF Carol
Davila- Bucureti, 1997.
Tudose F., Niculi A., Le role des troubles de la personalite dans les
tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul francoromn de psihiatrie din 15 Ian 1998, Institutul Francez, Bucureti.
Tudose F., Tudorache B., Conception de la readaptation psychosociale
dans une societe socialiste: lexemple roumain, lucrare, prezentat la
Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare Psihosocial, Montreal, 1316 Oct 1991.
Tudose F., Iorgulescu M., Corpul n depresie. Revista Infomedica vol.II,
nr.6 (10), 1994, p.186-188.
Tudose F., Niculi A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea
psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina
Naional de Psihiatrie cu tema Terapia psihofarmacologic n practica
psihiatric, Bucureti, 24-26 Oct 1997.
Tudose F., Niculi A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer.
Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, Durerea acut i
cronic, nr.1/1997/volum 5, p16-25.
Tudose F., Prelipceanu D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat
la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, TrguMure, 10-11 Oct 1986,
Tudose F., Tudose C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la
Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
277

367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.

377.

378.
379.

380.
381.
382.
383.
278

Tudose F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor.

Revista Infomedica nr.2(14), p.70-72, Feb 1995.
Tudose F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament addictiv
tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, p.354-358.
Tudose F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a
nosologiei?. Studiu clinic publicat n Revista romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr.1/1995, p. 12-21.
Tudose F., Gorgos C., Tratamentul de lung durat al bolnavilor psihici
n asistena ambulatorie, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional
de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
Tudose F., Gorgos C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX,
lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
Tudose F., Major Social Changes of East-European Countries A Trauma
for Adolescents (Romanias Case), lucrare prezentat la al 4-lea Congres
Internaional de Psihiatrie a Adolescenei, 5-8 iulie 1995, Atena.
Tudose F., Niculi A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de
psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de Psihiatrie
Braov, 25-26 iunie 1999.
Tudose F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan
n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr.10 (2)/1998.
Tudose F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de
alt specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry,
Hamburg, 6-11 august 1999.
Tudose F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution
to the Medical Treatment n the First Liaison-Psychiatry Department in
Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei
Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania.
Tudose F., Three years of activity of the first liaison psychiatry department n
Romania difficulties and perspectives, prezentat la a 12-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i Neurologie, 30 Septembrie
3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia.
Tudose F., Vasilescu A., Tudose C., Dobrea L., Patogeneza sindromului de
oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al IX-lea
Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
Tudose F., Radu E., Addictive-Type Behaviour n Teenagers and Young
People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres
Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.).
Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
Tudose F., Gorgos C., Antonescu-Botezat I., Boala psihic- concept i
realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a
Policlinicii Titan, 1981.
Tudose F., Gorgos C., Tudose C., Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a
Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
Tudose F., O abordare modern a psihologiei medicale. Editura Infomedica,
Bucureti, 2000.
Tudose F., Badea M., Comunicarea prevenie i terapie n patologia
colului uterin, co-autor. Editura Infomedica, Bucureti, 2000.

384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.

Tudose F., Erotica n cotidian. Editura Infomedica, Bucureti, 2001.

Tudose F., Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Editura
Infomedica, Bucureti, 2002.
Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Psihopatologie i psihiatrie pentru
psihologi. Editura Infomedica, Bucureti, 2002.
Tudose F., Disfuncia erectil n psihiatrie n Disfuncia erectil-ghid
clinic (sub redacia Nicolae Calomfirescu). Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 2002.
Tudose F., Orizonturile psihologiei medicale Editura Infomedica, Bucureti,
2003.
Tusques J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris,
1976.
Uexkll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Khle K., Schonecke O.W.,
Westack W., Psychosomatische medizin. Editura Urban & Schwarzenberg,
1996.
Updegraff H.L., Menninger K.A., Some Psychoanalytic Aspects of Plastic
Surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993.
stn T.B., Bertelsen A., Dilling H. i alii, ICD-10 Casebook The
Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
Van Gennep A., Riturile de trecere. Editura Polirom, Iai, 1996.
Van-Hemert A.M., Speckens A.E., Rooijmans H.G., Bolk J.H., Criteria
for Somatization Studied in an Outpatient Clinic for General internal
Medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6.
Vasilescu A., Vasilescu L., Tudose F., Abordarea cognitiva a obezitii
de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de
Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
Vaysse J., Petit traite de medicine psychosomatique. Editura Synthelabo,
Paris, 1996.
Vileanu V., Constantin D., Psihosomatic feminin. Editura Medical,
Bucureti, 1977.
Venisse J.L., (sous la direction). Les nouvelles addictions. Editura Masson,
1991.
Vianu I., Introducere n psihoterapie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1975.
Villey G., La psychiatrie et les sciences de l'homme. EdituraFelix Alcan,
Paris, 1933.
Vitello A., Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
Vrtej P., Badea M., Tudose F. .a., Female Genito-Mammarian Cancer in
Young Women. Approach and Quality of Life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol. XIX,
n.1, 1998.
Vlad N., Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat,
Botoani, 1995.
Vrasti R., Eisenmann M., Depresii noi perspective. Editura All, Bucureti,
1996.
Wallen J., Pincus H.A., Goldman H.H. i alii, Psychiatric Consultations
in Short Term Hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
Walsh B.T., Anorexia Nervosa and Bulimia: the Psychiatric Approach. In:
Bardin CW (ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC
Decker, Philadelphia, p16-19, 1991.
279

407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.

422.

280

Walsh B.T., Devlin M.J., The Pharmacologic Treatment of Eating Disorders.

Psych Clin N Am, 1992; 15: 149-60.
Ware N.C., Kleinman A., Culture and Somatic Experience: the Social
Course of Illness in Neurasthenia and Chronic fatigue Syndrome. Psychosom
Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) p.546-60.
Wessely S., Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques,
sociaux, psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec
No 3 p.581-95.
Wessely S., Mass Hysteria: two Syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109120.
Whitcomb M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical
Education. JAMA: The Journal of the American Medical Association,
272(9):702-704, Sep 7 1994.
Widlocher D., Les Logiques de la depression. Paris, Fayard, 1983.
Widlocher D., Les processus d'identification. Buletin de Psychologie, 23
(17-19, 1199-1114) 1970.
World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health
Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
Wright S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as
Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of
General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994.
Yager J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives
of General Psychiatry 57(11):153-164, Nov1994.
Zarcovic G., Enchescu D., Probleme privind politicile de sntate n
rile Europei Centrale i de Rsrit evoluia recent i perspectivele
sistemului de sntate n Romnia. Editura Infomedica, Bucureti, 1998.
Zlate M., Introducere n psihologie. Editura ansa, Bucureti, 1994.
Verhaak P.F.M., Variations in the Diagnosis of Psychosocial Disorders: a
General Practice Observational Study. Soc Sci MEditura 1986;23:595-604.
Wells K.B., Golding J.M., Burnam M.A., Psychiatric Disorder in a
Sample of the General Population with and Without Chronic Medical
Conditions. Am J Psychiatry. 1988;145:976-981.
Wells K.B., Rogers W., Burnam M.A., Greenfield S., Ware J.E. Jr.,
How the Medical Comorbidity of Depressed Patients Differs Across Health
Care settings: Results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry.
1991;148:1688-1696.
Wells K.B., The Role of Depression in Hypertension-Related Mortality.
Psychosom MEditura 1995;57:436-438.