FIZIOPATOLOGIA REACTIEI SITEMICE

POSTAGRESIVE SI A STARILOR DE SOC

R.S.P.A. = reactie generala de natura neuroendocrinometabolica, cu
caracter de aparare nesprcifica si care se dezvolta in cazul
unei agresiuni cu scopul de a reechilibra d.p.d.v. functional
organismul, dar si de a creapremisele pt. limitarea, corelarea
si elimionarea tuturor efectelor agresiunii.
R.P.S.A. are 3 faze de evolutie:
1) faza de dezechilibru imediat
2) faza catabolica
3) faza anabolica (apare doar cand faza catabolica nu a reusit reechilibrarea
functionala a organimului, mai ales reechilibrarea
hemodinamica; daca in aceste conditii faza anabolica nu
apare se instaleaza starea de soc.)
1)Faza de dezechilibru imediat
Agentii etiologici ce
au capacitate patogena mare,actionand local
(traumatisme mari, interventii chirugicale insemnate) sau actioneaza
sistemic (hemoragii, septicemii) pot produce leziuni tisulare diferite si de
mai mari dimensiuni, dar ei pot modifica si o serie de constante sangvine
(homeostatice) => poate apare HTA, hipoxemie, modificari de osmolatitate.
In urma leziunilor mari tisulare si a modificarii constantelor, se stimuleaza
variati R tisulari si R specializati, ce exista in zone strategice ale sistemului
cardiovascilar (volo-R, baro-R, osmo-R, chemo-R).De la cele doua tipuri de
R pleaca o cantitate mare de impulsulri pe cale somatica si vagetativa, spre
centrii nervosi supeiori. Cea mai mare parte a impulsurilor stimuleaza intens
centrii neuroendocrini ai hipotalamusului (releul endocrin).O mica parte a
impulsurilor depasesc etajul subcortical, ajungand la nivel cortical,
determinanad senzatii: de anxietate, de frica; acestea pot declansa la randul
lor, pe cai reflexe alte tulburari neurovegetative => reprezinta factori
patogenici importanti pt. intretinerea si agravarea tulburarilor caracteristice
R.S.P.A. si a reactiei de soc.
Stimularea etajului subcortical pe cai nervoase si umorale:
a) centrii hipotalamici sunt stimulati prin modificarea proprietatilor
sangalui(temperatura, pO2, pCO2, osmolaritatea) pt. ca hipotalamusul
detine R specializati (termo-R, chemo-R, osmo-R)

b) hipotalamusul poate fi stimulat prin existanta in sange a unor cantitati

crescute de citochine, mediatori eliberati din tesuturile lezate, de
germeni,endotoxine bacteriene.
Stimularea mare a hipotalamusului declansaeza initial o reactie ganerala cu
careacter depresogen de tip parasimpatic, cu originea in caentrii
parasimpatici din hipotalamusul ant.(primul ce se supraactiveaza, centrii lui
fiind cei mai sensibili).Reactia depresogena se manifesta mai ales pe
sistemul cardiovascular: *scade frecventa carciaca=> bradicardie =>BAV=>
stop cardiac
*vasodilatatieperiferica mare a.i. se produce o
sataza ralativa in periferie, urmata de scaderea
intoarcerii venoase la inima =>scaderea umplerii
cardiace => scaderea debitului cardiac.
Chiar daca agresiunea nu este insotita de la incepit de pierderi volemice,
apare o scadere a vol. efectiv circulant datorita stazei.Tot datorita
vasodilatatiei are loc si scaderea rezistentei vasculare periferice ce duce la
hipotensiune.
Scaderea volumului circulant si hipotensiunea sunt principalii stimului ce
excita baro-R si volo-R cardiovaculari si din hipotalamus,declansand
impulsuri ce declanseaza a doua faza a R.S.P.A.
2)Faza catabolica
Se caracterizeaza printr-o stimulare simpatoadrenergica si printr-o reactie
endocrina cu eliberare de hormoni cu efect catabolizant.
A)STIMULAREA SIMPATOADRENERGICA:
- are originea in nucleii hipotalamici posteriori
- pe cai descendente se activeaza astfel SNS periferic =>
se descarca in circulatiecantitati mari de catecolamine, ce se
elibereaza din fb. simpatice postggl. din diferite tesuturi(acestea
elibereaza NorA) si din medulosuprareanala (inervata prin nn.
splachnici; elibereaza mai ales A, dar si NorA si dopamina).
- consecintale descarcarii de catecolamine-efect benefic pt. redresarea
hemodinamica:
a) stimulearea frecventei si fortei cardiace prin receptorii 1
=> cresterea debitului carediac = efect compensator imp. ce
redreseaza scaderea debitului din faza 1).
b) vasoconstrictia periferica de tip selectiv (doar in teritorii ce
au o densitate mare de receptori 1: tesut cutanat, tesut
adipos, rinichi, viscere abdominale mai ales TGI) => sangele
este redistribuit catre alte teritorii, ce nu au receptori 1, mai

ale catre cord si creier, a.i. in conditii postagresive aceste

doua organe sa fie protejate de tendinta de scadere a
volumului efectiv circulant.Acest fenomen se numeste
centralizarea circulatiei. Tot vasoconstrictia corecteaza
tendinta de scadere a TA din faza 1). Deasemenea
vasoconstrictia afecteaza si teritoriul venos tegimentar,
hepatic, splenic (rezervoarele sangvine) =>eliberarea unei
cantitati mari de sange ce participa la redresarea volumului
efectiv circulant.
c) stimularea sitemului RAA, prin cresterea secreatiei de renina
prin doua mecanisme:
1) aparatul jusraglomerular detine R-adrenergici ce
sunt stimulati.
2) vasoconstrictia vaselor renale duce la scaderea
perfuziei arteriolei eferente => simularea baro si
chemo-R (mecanism indirect)
activarea sitemului RAA duce la aparitia hiperaldosteronismului , ce stimuleaza la niv TCD reabsortia de Na si H2O
=> scad eliminarile hidrice renale, mecanism important pt.
redresarea volemica.
d) stimulare adrenergica are efecte metabolice catabilice;aceste
efecte catabolice cresc disponibilul de subst. energetice
foarte necesare pt. cresterea productiei de energie necesara
pt. functionarea optima a mijloacelor de aparare.
1) pe metab. glucidic, catecolaminele stimuleaza
glicoliza hepatica si musculara, prin activarea
fosforilazelor.La nivelul ficatului, glicoza ce
rezulta din glicogenoliza este eliberata in circulatie
pt. ca ficatul are glucozo-6-fosfataza ce elibereaza
glucozo-6-fosfatul sub forma de glucoza in
circulatie => creste glicemia => hipeglicemie
postagresiva;Miocardul, creierul, pot produce mai
mukta
energie
pri arderea glucozei;Din
glicogenoliza musculara rezulta glucoza care nu
poate trece in circulatie(nu exista glucozoi-6fosfataza) => se activeaza glicoliza => creste
productia de ac. lactic =>muschiul elibereaza in
circulatie ac. lactic, care cat timp nivelul sau nu
este prea mare poate fi consumat, mai ales de catre
cord pt. producerea de energie si de ficat pt.

gluconeogeneza din care rezulta din nuo glucoza

pe care ficatul o elibereaza in circulatie.
2) pe metabolismul lipidic, mai ales adrenalina, creste
lipoliza la niv. tes. adipos, activand lipaza => se
elibereaza AG ce pot fi utilizati de cord ca substrat
energetic.
3) pe metabolismul proteic, catecolaminele cresc
catabolismul proteinelor => se elibereaza in
circulatie cantitati corespunzatoare de a.a.,care sunt
utilizati la nivel hepatic pt. gluconeogeneza =>
glucoza ce este eliberata in circulatie.
e) reactia de trezire = activarea difuza a scoartei prin SRAA;
aceasta
se
autointretine
prin
circuite
corticoretioculocorticohipotalamice, mentinandu-se starea de
alerta corticala necesara pt. coordonarea reactiei
neuroendocrine postagresive.
B) REACTIA ENDOCRINA A FAZEI CATABOLICE:
- consta in eloberarea unor cantitati mari de hormoini cu efecte
catabolice ce intervin in cresterea rezistantei organismului la
agresiune.
1) ACTH si hormonii glucocorticoizi, datorita urmatorului
mecanism:hipotalamusul posterior stimulat are si nuclei endocrini
ce secreta CRF ce ajunge pe calea sistemului port
hipotalamohipofizar in hipofiza anterioara unde stimuleaza sinteza
de ACTH, ce se elibereaza in circulatie si stimuleaza CRS si linia
glucoccorticoida mai ales.
ACTH are R pe suprafata celulelor secretoare din CRS.Fixarea lui
pe R duce la activarea sistemului adenilatciclaza-AMPc. Sub
influenta AMPc, creste incorporarea de colesterol in mitocondriile
acestor celule si conversia lui in pregnenolona, care este precursorul
a trei linii hormonale:glucocorticoida, mineraloida si a hormonilor
sexuali.
ACTH stimuleaza linia glucocorticoida, mai ales a cortizolului =>
creste cortizolamia care prin feed-back negativ scade secreatia de
ACTH (acest lucru este valabil in conditii fiziolaogice);postagresiv
nu scade secretia de ACTH ci ramane la valori crescute; ACTH
continua sa se secreete pt. ca stimularea hipotalamica duce in
contnuare la eliberare de CRF.
Glucocorticoizii (cortizolul) au ca efecte metabolice:

2)

a) metab. glucidic : la niv. hepatic stimularea gluconeogeneza;

contracareaza afectele insulinei la nivelul tesuturilor
insulinodependente => scade inrearea glucozei incelule =>
hiperglicemie postagresiva.
b) metab. lipidic: stimuleaza lipaza => creste eliberarea in
circulatie a AG.
c) metab. proteic:creste catabolismul proteic => creste
eliberarea de a.a. folositi in gluconeogeneza hepatica.
Glucocorticoizii potenteaza efectele cardiovasculare ale
catecolaminelor, potenteaza efectul antiinflamator la niv. tes
lezate, scade extinderea leziunilor inflamatorii (ex. stabilizeaza
mb. lizozomale, scade eliberarea enzimelor proteolitice,
stabilizeaza granulele mastocitare, scade eliberarea de histamina),
creste productia de trombocite la niv. maduvei hematologice si de
granulocite, fenomen imp. in agresiunile septice si hemoragice.
Glucocorticoizii sunt alaturi de catecolamine, principalii hormoni
de stress.
aldosteronul si ADH
Aldosteronul actioneaza la niv cel TCD, fixandu-se pe R specifici
intracitoplasmatici. complexul H-R migrand in nucleu unde
stimuleaza anumiti factori de transcriptie ce stimuleaza formarea de
ARNm necesar pt. sint. unei proteinaze care intervine in cresterea
reabsobtiei Na pt. ca la niv. polului tubular al celulei creste
permeabilitatea mb. pt. Na, iar la nivelul polului sangvin stimuleaza
o pompa mb. ce transfera Na din celula tubulara in capilarul
peritubular => creste reab. Na => creste reabsortia H2O =>
redresare volemica.
Hiperaldosteronismul crteste secretia tubulara la schimb cu H si K;
=> cresterea eliminarii de H limiteaza tendinta de acidoza
metobolica det. de hipoperfuzia tisulara (datorato scaderii volumului
de sange circulant si vasoconstrictiei)
=> cresterea secretiei de K limiteaza tendinta de hipopotasemie ce
apare prin eliberarea crescuta a K din celulele alterate de la niv.
suprafetei lezate.
ADH: sinteza sa se realizeaza in nucleii supraoptic si
paraventricular din hipotalamusul posterior; el este transportat pe
cale axonala in hipofiza posterioara de unde e eliberat in circulatie
sub actiunea unor factori: scaderea volumului circulant (mai ales),
medicamente adm. pt. combaterea durerii sau a fricii (morfinasau

3)

4)

barbiturice), durerea importanta, ce det. in mod reflex prin stimului

asc. de la niv. zonei lezate si desc de la scoarta.
La nivel renal ADH se fixeaza pe R specifici ce exista pe mb.
polului capilar al cel tubulare distale si al cel. tubilor colectori =.
activarea sistemului adenilatciclaza-AMPc si a unei proteinkinaze
ce creste permeabilitatea mb. tubulare pt. H2O.=> apa este atresa
catre intestitiul renal unde exista o toniucitate mai mare ca in tub =>
din interstiitu trece in capilarul peritubular => redresare volemica.
In cantitate mare , ADH are si efecte vasoconstrictoare =>
vasoconstrictie periferica.
hormonii tiroidieni (T3 si T4) se descarca in cantitati mari si au
efecte metabolice catabolice:
a) metab. glucidic: cresc glicogenoliza
b) metab. proteic: cresc catabolismul rpoteinelor => a.a.
folositi la gluconeogeneza
c) metab. lipidic: cresc lipoliza la niv. tes. adipos => creste
eliberarea de TG
==>crteste disponibilul de subst energetice.
Scretia hormonilor tiroidiei este crescuta prin urmatorul mecanism:
nucleii hipotalamici stimulati elibereaza TRF care ajunge pe calea
sist. port hipotalamohipofizar in hipofiza anterioara si stimuleaza
secretia de TSH care descarcat in circulatia sangvina, ajunge la niv
gl. tiroide unde creste sinteza si sacretia de hormoni tiroidieni.
hormonii pancreatici
Glucagonul se elibereaza in cantitati crescute datorita descarcarii
crescute de catecolamine (tesutul -pancreatic are receptori adrenergici.
Glucagonul are efecte catabolice:
a) metab. glucidic: creste glicogenoliza si gluconeogeneza
b) metab. lipidic: creste lipoliza
c) metab. proteic: creste catabolismul => creste eliberarea a.a.
Glucagonul in conc. mari stimuleaza contractilitatea miocardica
(prin receptori specifici miocardici) => creste debitul cardiac
Insulina se descarca in cantitati crescute datorita hiperglicemiei.
Pt. ca predomina hormonii antagonisti insulinei (catocolamine,
glucocorticoizi, glucagon, tiroidieni), se creaza un deficit relativ de
insulina.Tesuturile insulinodependente au rezistenta crescuta la
insulina => creste glicemia.

Faza catabolica, prin modificarile hemodinamice si metabolice incearca sa

reechiulibrarea hemodinamica si energetica, creand conditii pt. limitarea
efectelor lezionale ale agresiunii.
Evolutia fazei catabolice:
- daca intensitatea agresiunii nu este f. mare si daca reactivitatea
organismului este buna, pe masura redresarii hemodinamice, dispar
stimulii ce excitau hipotalamusul a.i. progresiv, prin scaderea
intensitatii stimulilor, faza catabolica dispare, lasa loc unei
predominante a hipotalamusului anterior. Apare o faza finala a
R.S.P.A.cu originea in hipotalamusul anterior si care este carecterizata
printr-o usoara predominanta parasimpatica si descarcare de hormoni
cu efect anabolic.
- predominanta parasimpatica explica usoara bradicardie si
hipotensiune; tot ea duce la cresterea secretiei de insulina ( cel pancreatice au receptori parasimpatici);acum hiperinsulinemia nu mai
este contracarata de hormonii antagonisti ai insulinei ce au revenit la
valorile normale => efectele anabolice ale insulinei : se refac stocurile
energetice consumate, creste glicogenogeneza, lipogeneza, sinteza de
proteine necesare pt. reperatia tesuturilor lezate.
- se elibereaza si alti hormoni anabolizanti:
STH--- din hipotalamusul anterior se elibereaza un factor ce
stimuleaza la nivelul hipofizei ant. secretia de STH; el
stimuleaza sintazele proteice.
Factorul stimulator pt. hormonii gonadotropi din hipofiza anterioara,
eliberat din hipotalamusul anterior;el creste secretia de hormoni
sexuali care au efecte anabolizante: stimuleaza sintaza proteica.
- daca agresiunea a foat f. mare sau reactivitatea organismului este
redusa (anterior a avuto boala cronica ce a scazut apararea: IH, IR, IC,
avitaminoze, deficite imunitare, DZ, varsta inintata), faza catabolica
nu reuseste sa reechilibreze d.p.d.v. functional organismul, mai ales
hemodinamic, faza anabolica nu se dezvolta; inb locul ei se instaleaza
starea de soc.

SOCUL
Socul este clinico-fiziopatologic, caracterizat prin scaderea perfuziei
tisulare sub o limita minima compatibila cu o activitate metabolica
satisfacatoare.

Scaderea perfuziei duce la grava tulburari metabolice ce agraveaza

tulburarile hemodinamice.
CLASIFICAREA TIPURILOR DE SOC:
1) SOCUL HIPOVOLEMIC:
reperzinta scaderea perfuziei tisulare sub limita minima datorita
scaderii debitului cardiac, in urma unei hipovolemiimarcete ce
produce scaderea umplerii cardiace
2) SOCUL CARDIOGEN
reprezinta scaderea perfuziei tisulare datorita afectarii grave a functiei
de pompa a inimii (ex.scaderea suprafetei contractile in urma unui IM
intens)
3) SOCUL TOXIC
reperzinta dezechilibrul intre aportul de O2 la niv tisular si necesarul
acestuia in conditiile unei perfuzii optime dar a unui necesar de O2
crescut prin mec. histotoxic.