Complicaiile cronice ale

diabetului zaharat.
Afectarea cordului n
Confereniar universitar
diabet zaharat.
Doctor n medicin
Lorina Vudu

 Afectarea

vaselor la pacienii cu DZ
ocup un loc important n evoluia
acestei maladii i este cea mai
frecvent cauz a mortalitii
Afectarea patului vascular n DZ
angiopatia diabetic.
Afectarea vaselor mari i medii
macroangiopatia diabetic.
Afectarea vaselor mici
microangiopatia diabetic.

Clasificarea

Macroangiopatia diabetic:
1. Afectarea arterelor coronariene cu
dezvoltarea BIC n diferite variante
clinice.
2. Afectarea vaselor creierului cu
dereglarea circulaiei acute sau
cronice.
3. Afectarea arterelor periferice, n
primul rnd, membrelor inferioare, dar
i de alt localizare.

 Microangiopatia

diabetic:
1. Retinopatia diabetic.
2. Nefropatia diabetic.
Neuropatia diabetic.

Complicaiile cronice pot fi n cea mai

mare msur prevenite, dac reuim
s corectm hiperglicemia.
Studiul DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) normoglicemia
previne aproape totdeauna apariia
complicaiilor cronice sau le poate
ntrzia evoluia atunci cnd ele deja sau instalat.

Hiperglicemia cronic st la baza

producerii leziunilor cronice specifice
DZ. Efectele negative se manifest prin
forarea unor ci metabolice anormale,
dintre care cele mai importante sunt:
- glicozilarea neenzimatic i
enzimatic a proteinelor;
- activarea excesiv a cii poliol;
- stimularea producerii radicalilor liberi
de oxigen i a peroxidrii lipidelor i
scderea capacitii antioxidante.

Hiperglicemia cronic

Ipoteza glucotoxicitii
este susinut de mai multe argumente:
- gravitatea leziunilor microangiopatice i
neuropatice pare a fi direct proporional cu
mrimea hiperglicemiei i cu durata ei.
- transplantul unui rinichi, obinut de la o
persoan nediabetic, la pacient diabetic, este
relativ rapid urmat de apatiia leziunilor
specifice nefropatice, dac hiperglicemia
persist.
- leziuni vasculare apar nu numai n DZ esenial,
dar i n D. indus prin pancreatectomie.

Glicozilarea proteinelor
Glicozilare neenzimatic. Se face
proporional cu concentria glucozei
din snge i cu durata meninerii ei,
vr o mediere enzimatic.
Glucoza se fixeaz pe extremitatea Nterminal a lanului peptidic formnd
iniial o baz Sciff instabil, apoi printr o rearanjare de tip Amadori se
formeaz o cetoamin stabil, numit
Fructozamin.

Toate proteinele corpului att cele

structurale, ct i cele structurante pot
suferi procese de GN. Acestea pot
modifica structura i funcia
proteinelor din vase, nervi, ficat, piele
i alte organe.
Glicozilarea proteinelor plasmatice
modific legarea lor de membrana
plasmatic a endoteliilor vasculare,
participnd la trecerea lor excesiv n
spaiul extracelular sau n urina final.

 Glicozilarea

lipoproteinelor
conduce la scderea
catabolismului LDL-C i VLDL i
accelerarea catabolismului HDLC, toate aceste fenomene
favoriznd ateroscleroza.

 Catabolismul

proteinelor glicozilate
d natere produilor finali de
glicozilare avansat, care pot
stimula sinteza de interleukin 1,
care la rndul su are un efect de
proliferare a fibroblatilor, a celulelor
musculare, a celulelor mezangiale i
endoteliale, care fac parte dintre
leziunile iniiale a vaselor.

 Proteinele

glicozilate devin mai

susceptibile la stresul oxidativ.
Aminoguanidina este unul din
compuii care poate inhiba procesul
glicozilare neenzimatic, motiv
pentru care a fost propus ca mijloc
de prevenire a complicaiilor cronice.

Glicozilarea enzimatic a
proteinelor
Glicoproteinele

i proteoglicanii,
componente importante ale
proteinelor structurale vasculare,
nervoase i colagenice, sunt
sintetizate pe cale enzimatic cu
participarea glucozei. Proteoglicanii
din membrana bazal glomerular a
capilarelor joac un rol important n
creterea grosimii membranei bazale
i n procesul de filtrare glomerular.

condiii de hiperglicemie sinteza

colagenului este crescut, iar
degradarea lui ncetinit. Acumularea
lui n membrana bazal glomerular
explic ngroarea acesteia de pn
la 3-5 ori fa de grosimea normal.

Procesul

de glicozilare al moleculelor
de colagen sau din alte structuri
proteice se regsete de asemenea
n piele, n gingii, n muchi i
tendoane.

 La

nivelul inimii alterarea colagenului

poate
explica
miocardiopatia
diabetic, de natur dismetabolic i
microangiopatic.
Glicozilarea enzimatic a proteinelor
coninnd acid sialic scade ncrcarea
electronegativ a acestora, ceea ce
conduce la diminuarea respingerii
fiziologice
fa
de
albuminele
plasmatice ncrcate electronegativ la
nivel glomerular renal, cu producerea
micro-, i ulterior macroalbuminuriei
diabetice.

Scderea electronegativitii endoteliului

vaselor favorizeaz creterea adezivitii
plachetare i proteice pentru fibrinogen,
declannd
modificri
microi
macrovasculare. La nivelul nervilor,
cristalinului sau altor organe, glicozilarea
proteinelor poate participa la apariia
neuropatiei diabetice, a cataractei i a
hepatopatiei dismetabolice.

Activarea cii poliol

n mod obinuit, aproape toat glucoza

este metabolizat trecnd prin etapele
glucozo 6-P i fructozo 6-P, dup care
urmeaz etapele glicolizei anaerobe i
a oxidrii n cilclul Krebs. Un mic
procent din glucoz ia cea de a doua
cale numit calea poliol, n care sunt
produse cantiti importante de
sorbitol i fructoz.

Aceast cale alternativ de metabolizare a

glucozei este mediat enzimatic de aldozoreductaza i sorbitol-dehidrogenaza, acionnd n
prezena sistemelor NADPH/NADH. Aceste enzime
sunt prezente n celulele Schwann, celulele
endoteliale, unele epitelii vasculare, cristalin,
glomerul renal, epiteliu retinian i insulele
Langherhans. Producia excesiv a sorbitolului i
fructozei, substane osmotic active va avea drept
consecin o acumulare de ap n paralel n
structura respectiv cu efecte negative: scderea
concentraiei de mioinozitol (component structural
important n multe esuturi) eliminarea defectuas
a radicalilor oxizi datorit scderii de glutation,
vitamina C i altele.

La nivelul nervului se nregistreaz o alterare a

fluxurilor nutritive att anterograd, ct i
retrograd. Modificarea fluxurilor metabolice
celulare este secundar hiperosmolaritii din
celulele Schwann, precum i scderii ATP-azei
dependente de Na i K. Consecina
fiziopatologic este scderea vitezei de
conducere nervoas i diminuarea sensibilitii
periferice a diferiilor receptori (tactili, dureroi,
termici, nociceptivi, vibratori), iar din punct de
vedere anatomic instalarea unui proces de
demielinizare din ce n ce mai pronunat,
asociat unor modificri structurale importante
la nivelul nodurilor Ranvier. Procese
asemntoare pot fi evideniate i n nervul
optic, n ganglionii nervoi paravertebrali sau n
centrii nervoi superiori.

 La

nivelul rinichiului aldozo-reductaza

se ntlnete n podocitele glomerulare,
n tubii contori distali i n ansa Henle.
n diabet crete intermediarii cii poliol,
depleia de mioinozitol i scderea
activitii ATP-azei Na-K. Acestea
preced instalarea proteinuriei care
poate fi prevenit prin administrarea de
inhibitori ai aldozo-reductazei.

 Retinopatia,

cataracta i cheratopatia
diabetic pot fi explicate ntr-o oarecare
msur, prin hiperactivitatea cii poliol
n celulele respective.
Interceptarea acestei ci de poliol
folosind inhibitorii de aldozo-reductaz
(Sorbinil, Alcovil, Tolrestat, Ponalrestat)
previne acumularea intermediarilor
acestei ci poliol cu ameliorarea vitezei
de conducere nervoas, scderea
microproteinuriei sau prevenirea
cataractei.

Stresul oxidativ
n

cursul proceselor intermediare

obinuite apar o serie de compui
oxidani extrem de reactivi, numii radicali
oxizi (oxigenul atomic, apa oxigenat,
radicalul hidroxid). Ei sunt neutralizai de
ctre substanele antioxidante naturale.
Unele dintre ele limiteaz producia lor n
timp ce altele refac moleculele atacate de
radicalii oxizi.

condiii de hiperglicemie are loc o

activare a procesului de autooxidare a
glucozei. Aceasta ca orice
hidroxialdehid, poate suferi o enolizare,
reducnd oxigenul molecular, care, n
prezena unui metal (Fe, Cu) duce la
formarea de radicali liberi OH extrem de
reactivi. Acetia pot altera acizii nucleici,
precum i numeroase molecule lipidice
sau proteice.

 Peroxidarea

lipidelor joac un rol

important n inducerea leziunilor
macrovasculare ntlnite att n DZ,
ct i n boala aterosclerotic. La
pacienii diabetici, procesul de
oxidare lipidic intereseaz att
lipidele circulante, ct i cele
prezente n membranele celulare sau
n teaca de mielin.

ultimii ani, s-a nregistrat un interes

crescnd fa de rolul potenial protector
antiaterosclerotic al vitaminelor
antioxidante E, A, C, att la diabetici, ct
i la nediabetici.
n acest sens, unele produse fitoterapice
se caracterizeaz prin bogia lor n
mioinozitol, substane antioxidante,
minerale i oligoelemente prezente n
cantiti mari n mce, coacz, afin,
ctin, agrie i alte produse naturale.

Modificri hemoreologice i
hemostatice
Vscozitatea

sngelui este determinat de

vscozitatea plasmei, de hematocrit, de
deformabilitatea eritrocitelor i de
capacitatea lor de a forma rulouri. La
pacienii diabetici, eritrocitele sunt mai
rigide, datorit modificrilor membranei
celulare, legate la rndul lor de
glicozilarea proteinelor, inclusiv a
hemoglobinei.

apariia complicaiilor
macrovasculare un rol important este
jucat de modificarea unor factori de
hemostaz.
Factorii
procoagulani
-hiperrreactivitatea
plachetar
-sinteza crescut de
tromboxan
plachetar
-fibrinogen crescut
-f-r Von Wilebrandt
crescut
-f-rii VII,VIII,X

Factorii
antitrombotici
-scderea
heparansulfatului
-scderea
prostaciclinei
-scderea proteinei
C
-creterea
trombomodulinei

 Perturbrile

metabolismului lipidic
joac un rol important n dezvoltarea
aterosclerozei i contribuie la
instabilitatea plcii de aterom. La
orice nivel al colesterolemiei, un
pacient diabetic are un risc
cardiovascular de 2-3 ori mai mare
comparativ cu nediabeticii.

Modificri lipidice
Carena

de insulin conduce la deficit

in lipoproteinlipaza, care coexist cu
anomalii ale unor apolipoproteine,
rezultatul fiind hipertrigliceridemia i
hipercolesterolemia.
Hipercolesterolemia neasociat
hipertrigliceridemiei apare ns la
diabetici la fel de frecvent ca n cazul
nediabeticilor.

 Specificul

dislipidemiei din DZ rezid

din asocierea unui HDL-C sczut, cu
trigliceride crescute i cu prezena de
particule de LDL-C mici i
electronodense, cu potenial
aterogen ridicat, implicate n apariia
macroangiopatiei diabetice.

Factori genetici
Printre genele de susceptibilitate pentru
complicaiile cronice ale DZ, menionm: gena
ce codific enzima de conversie a angiotensin
ei, situat pe crs 17, n poziia q23. ntre
structura genetic, nivelul plasmatic al
enzimei de conversie i HTA sau coronaropatie
au fost constatate corelaii care ar putea
explica susceptibilitatea unor persoane pentru
complicaii cardiovasculare (CPI).

 Blocarea

farmacologic a acestei
enzime (enalpril, captopril) are efect
favorabil in prevenirea acestor
complicaii coronariene.
Aceeai gen a enzimei de conversie
este implicat i n apariia
nefropatiei diabetice.

 Alte

gene cu potenial de susceptibilitate

pentru bolile cardiovasculare sunt cele
care controleaz metabolismul
lipoproteinelor plasmatice. Polimorfismul
apolipoproteinei E (codificat pe crs 19),
indic prezena unor izoforme cu potenial
aterogen. Modificrile n structura genelor
diferitor apolipoprtoteine pot explica
relaia dintre creterea lipidelor
plasmatice i trombogenez.

 Suferina

cordului n DZ este deci

consecina urmtoarelor fenomene:
-Macroangiopatia (ateroscleroza
coronarelor i a vaselor mari);
-Microangiopatia (afectarea arterelor
cu diametrul sub 10 mm);
-Neuropatia diabetic cardiac
vegetativ (afectarea SN simpatic si
parasimpatic);

-Mioacardiopatia dismetabolic (o
consecin a glicozilrii enzimatice i
neenzimatice a structurilor
miocardice colagenice i a alterrii
metabolismului energetic, celular,
miocitar).

 Macroangiopatia

diabetic reprezint
de fapt cunoscutul proces de
ateroscleroz care, din punct de
vedere anatomic nu are nici o
particularitate fa de afectarea
aterosclerotic a nediabetirilor.

Totui, macroangiopatia diabetic are cteva

caracteristici care o deosebesc de
ateroscleroz nediabeticilor: apare mai
frecvent, este mai precoce (n medie cu 10 ani
fa de nediabetici), afecteaz i teritoriile
distale fcnd dificile interveniile de
revascularizare prin by-pass arterial i
amputaiile limitate, este mai sever i
anuleaz protecia natural din
premenopauz la sexul feminin, astfel apare
n egal msur la cele dou sexe.

n plus, plcile de aterom localizate la

nivelul arterelor coronare sunt mai instabile
fiind predispuse la ulceraii cu formare de
trombi si ocluzie arterial consecutiv. Att
pacienii cu diabet zaharat tip 2 ct i cei
cu tip 1 au un risc cardiovascular de la 2
pn la 4 ori mai mare comparativ cu
populaia general, dei factorii de risc
cardiovascular difer considerabil la cele
dou categorii de diabetici

 Aproximativ

70-75% din mortalitatea

populaiei diabetice se datoreaz
afectrii cardiovasculare.

 Patogenia

complicaiilor cronice ale

diabetului zaharat este extrem de
complex i multifactorial. Hiperglicemia,
insulinorezistena cu hiperinsulinism com pensator, disfuncia endotelial, dislipide mia, microalbuminuria, modificrile reolo gice i ale hemostazei cu inducerea unui
status procoagulant, hipertensiunea arte rial sunt implicate n proporii variabile n
patogenia macroangiopatiei diabetice.

Hiperglicemia cronic este considerat n

mod clasic factorul patogenic esenial ,
care are drept consecin apariia
leziunilor cronice specifice diabetului
zaharat. Cu toate acestea, n ceea ce
privete complicaiile macroangiopate,
mbuntirea controlului glicemic nu a
avut un impact pozitiv semnificativ
asupra evenimentelor cardiovasculare
nici la pacienii cu diabet zaharat tip 1
(DCCT),

 nici

la pacienii cu diabet zaharat tip 2

(UKPDS), aa cum a avut asupra
complicaiilor microvasculare.
Excepie a fcut tratamentul cu
metformin n UKPDS care a dus la
scderea semnificativ a mortalitii
prin infarct miocardic; se pare ns c
efectele cardioprotective au la baz
mecanisme independente de glucoza.

prezent se consider c
hiperglicemia cronic are un rol
complex, i posibil secundar, n
promovarea aterogenezei, rol
modulat de efectele celorlali factori
de risc .

Epidemiologia diabetului
zaharat i bolii
coronariene
BC este responsabil de 14-25% din
mortalitatea general la nivel mondial.
Cauza principal de deces la adulii europeni cu DZ este reprezentat de boala coronarian, responsabil de peste 50% din
cazurile de deces, att n DZ tip 1 ct i n
DZ tip 2. Mortalitatea de cauz coronarian este de 2 ori mai mare la brbaii cu
DZ i de 4-5 ori mai mare la femeile cu DZ,
fa de persoanele nediabetice.

WHO Multinaional Study of Vascular

Disease in Diabetes a demonstrat c
BC este responsabil de 44% din
decesele pacienilor cu DZ tip 1 i de
52% din decesele pacienilor cu DZ tip
2.
Riscul persoanelor cu DZ pentru BC
este de dou pn la trei ori mai mare
dect la cele fr diabet.

cadrul studiului EURODIABIDDM

Complication, prevalenta BC a fost de 9%
la brbai i de 10% la femei. Prevalenta a
crescut paralel cu vrsta, de la valoarea
de 6% n cadrul grupului 15-29 de ani la
valoarea 25% n cadrul grupului 45-59 de
ani, i cu durata de evoluie a DZ. La
persoanele cu DZ tip 1, riscul apariiei BC
crete semnificativ o dat cu apariia
nefropatiei diabetice.

 29%

din pacienii cu debut al DZ tip 1 n

copilrie care au nefropatie diabetic, vor
dezvolta BC dup 20 de ani de evoluie a
DZ, n comparaie cu doar 2-3% din
pacienii cu DZ tip 1 fr nefropatie. n
acest context, alturi de hiperglicemie, ali
factori de risc cardiovasculari (cum ar fi
hipertensiunea arterial, fumatul i
dislipidemia) par a avea un rol important
n dezvoltarea BC.

 DECODE

Study, care a inclus 8172 brbai

i 9407 femei fr diabet cunoscut, a
relevat c femeile nou diagnosticate cu
DZ au un risc de mortalitate prin BC mai
mare dect brbaii nou diagnosticai.
Aceast asociere a fost independent de
vrst, indicele de mas corporal (IMC),
tensiunea arterial sistolic (TAS),
colesterolul total (CT) i fumat.

 Existena

unei relaii ntre glicemia la 2

ore din cursul TTGO i riscul crescut de BC
a fost demonstrat de DECODE Study, ce a
reunit zece studii europene, incluznd
peste 22000 de subieci. Analize multivariate au artat c o valoare crescut a
glicemiei la 2 ore s-a corelat cu rate
crescute ale mortalitii de orice cauz i
BC, n timp ce o glicemie jeun crescut
nu a putut fi corelat cu ratele mortalitii.

Factori de risc ai bolii

coronariene la
persoanele
cu
DZ
Recunoaterea i combaterea factorilor de

risc (FR) cardiovascular, prin modificarea

stilului de via sau prin tratament
farmacologic, contribuie la reducerea
morbiditii i mortalitii prin BC.
Sunt considerai FR majori (cauzali) pentru
BC: fumatul, hipertensiunea arterial
(HTA), nivelul crescut al colesterolului seric
i al LDL-C, reducerea nivelului seric al
HDL-C i hiperglicemia(DZ,STG,MGB).

Pe lng FR cardiovasculari clasici" modi-ficabili

sau nemodificabili, au fost identifi-cai o serie de
ali factori noi" cu rol n favorizarea procesului
de aterogenez: hi-perhomocisteinemia,
fibrinogenul plasma-tic, markerii inflamaiei
(proteina C reacti-v, TNFa, IL-6), alterarea
activitii fibri-nolitice, lipoproteina (a),creterea
LDL mi-ci i dense, hipoadiponectinemia,
microal-buminuria, markerii disfunciei
endoteliale (creterea factorului von Willebrand,
trom-bomodulinei i a moleculelor de adeziune).

Factori de risc
cardiovascular clasici
Stil

de via nesntos:
-fumat
-alimentaie bogat n grsimi
saturate i colesterol
-consum excesiv de alcool
-sedentarism

Factori clinici i biologici modificabili :

-HTA
-creterea nivelului plasmatic al LDLc
-nivel sczut al HDLc
-creterea trigliceridelor serice
-diabet zaharat
-obezitate - n special obezitatea abdominal
-factori trombogeni: creterea fibrinogenului,
PAI-1

 Factori

individuali nemodificabili:
- vrsta (brbai >55 de ani, femei >65 de ani)
- sexul masculin (la femeile postmeno-pauz
se egalizeaz riscul cardiovascular cu cel al
brbailor de aceeai vrst)
- istoric familial de BCI sau alte afeciuni
vasculare aterosclerotice premature: <55 de
ani la brbai, respectiv <65 de ani la femei
antecedente personale patologice de BCI sau
alte boli vasculare aterosclerotice

-antecedente personale patologice de BCI

sau alte boli vasculare aterosclerotice
- hiperinsulinism
- hiperglicemie
- creterea stresului oxidativ
- disfuncie endotelial
- insulinorezisten cu dislipidemie aterogen (hipertrigliceridemie, scderea HDLC, creterea LDL-C i a lipoproteinei (a)).

Asocierea HTA la DZ crete riscul

pentru evenimentele majore
cardiovasculare de 2-3 ori i
mortalitatea cardiovascular de 4-5
ori.
Prezena HTA crete riscul de IM,
accident vascular cerebral,
insuficien cardiac congestiv i
mortalitate general.

n plus, HTA netratat se asociaz cu

insuficien renal, boal vascular
periferic, anevrism de aort, demen,
fibrilaie atrial. Riscul crete paralel cu
valoarea TA (n special sistolic) i cu
creterea masei VS (prin hipertrofia VS).
De obicei, HTA se asociaz i cu ali factori
de risc, n special la femei. HTA sistolic
izolat prezint risc crescut pentru
accident vascular cerebral.

Cele mai puine evenimente cardiovasculare le au pacienii diabetici cu valori ale TA

< 120/80 mmHg.
Fumatul, prin multiplele sale aciuni sistemice (spasm coronarian, activare trombocitar, creterea oxidrii LDLc, creterea fibrinogenului, disfuncie endotelial, activare simpatic -avnd drept consecine
creterea frecvenei cardiace i a TA
progresia plcii de aterom),

rmne un factor de risc aterogen

major pentru BC i boala vascular
periferic (BVP) la diabeticii fumtori.
Dup

ntreruperea fumatului riscul

cardiovascular scade abia dup 2-4
ani i ajunge la nivelul iniial dup 20
ani.

Obezitatea, n special cea abdominal, se

asociaz frecvent cu DZ, dar i cu insulinorezisten i hiperinsulinemia compensatorie, hipertrigliceridemia, scderea HDLc
i creterea LDLc mici i dense, HTA. S-a
dovedit c riscul coronarian crete odat cu
creterea IMC, cu creterea n greutate
(adugarea a 20 kg crete riscul de 2,7 ori),
cu fluctuaiile greutii (slbire - ngrare slbire) i cu circumferina abdominal.

Sedentarismul este considerat factor de risc

aterogen i se asociaz cu un risc de dublu de
BC. Activitatea fizic mbun-tete profilul
lipidic, sensibilitatea la insulina, funcia
endotelial, crete HDLc, crete fibrinoliza i
diametrul coronarelor. Chiar i o activitate
fizic uoar sau moderat are efecte
profilactice favorabi-le: mersul vioi cu 5 km/h
scade riscul coronarian cu 25%, iar o
activitate fizic intens, regulat scade riscul
cu pn la 50%.

 Homocisteina

are rol aterogen prin alterarea funciei endoteliale, activarea coagulrii i inducerea proliferrii celulelor musculare netede vasculare. Persoanele cu
homocisteina crescut (valori peste 15
umol/1) , n special femeile, au un risc suplimentar de boal cardiovascular. Se
consider c administrarea de acid folie, 2
mg/ zi, amelioreaz nivelul crescut al
homocisteinei.

 Menopauza,

la femei, este considerat

un factor de risc pentru BC i se
asociaz cu creterea CT, a LDLc, a TG,
diminuarea HDLc, insulinorezisten,
sporirea activitii procoagulante i
disfuncie endotelial.
Risc crescut de BC au femeile cu
menopauz precoce prin ovarectomie
bilateral.

 Factorii

psihosociali pot reprezenta

factori de risc pentru dezvoltarea i
progresia BC. Stresul cronic, tipul A
de comportament (ambiios,
perfecionist), ostilitatea, mnia i
depresia, alturi de un nivel socioeconomic sczut, s-au dovedit a fi
factori responsabili de creterea
incidenei evenimentelor cardiace.

 Vrsta

este un factor de risc

neinfluenabil: risc crescut au
brbaii > 45 ani i femeile > 55 ani.
Creterea lipoproteinei (a) se
asociaz cu mrirea riscului de
tromboz vascular.

Screeningul BC la
pacienii cu DZ
Depistarea

precoce a aterosclerozei
(ATS) coronariene i, implicit, a
ischemiei miocardice la pacienii
asimptomatici cu DZ este foarte
valoroas, mai ales n condiiile n
care boala coronarian (BC) este
responsabil de aproape 80% din
cazurile de deces la pacienii cu
diabet zaharat (DZ).

Riscul de infarct miocardic (IM) la pacienii cu DZ este similar cu cel al

pacienilor nediabetici care au suferit un
IM n ante-cedente. Studiile necroptice
efectuate au certificat, n urma autopsiei,
c aproxi-mativ 75% din pacienii
diabetici care nu au avut vreodat
simptomatologie angi-noas sau
coronarian de orice fel, au prezentat
leziuni ATS coronariene avan-sate.

 Mai

mult chiar, peste jumtate dintre

acestea erau multivasculare. Astfel,
se contureaz n nomenclatura
medical, sintagma DZ - echivalent
al BC

 Principalele

raiuni pentru adoptarea

screeningului de risc coronarian la
pacienii asimptomatici cu DZ sunt:
-prognosticul rezervat pe care l
implic evoluia BC la diabetici,
comparativ cu pacienii fr DZ.
-motivarea la compliana terapeutic
a pacienilor contientizai de riscul
cardiovascular crescut i inerent.

-intensificarea terapiei antidiabetice i

cardiovasculare la pacienii cu risc
(betablocante, n prezena ischemiei,
statine, inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei)
-pacienii cu risc nalt pot beneficia
precoce, de metode invazive i
moderne de diagnostic i tratament,
precum angiografia i revascularizarea
coronarian

Algoritm i metode de
screening pentru ischemia
silenioas
1. ECG de repaus
Avantajul ECG de repaus const n preul de
cost sczut, posibilitatea de a fi efectuat
n toate situaiile i lipsa contraindicaiilor.
2. Testul de efort
se consider necesar efectuarea testului
de efort la pacienii diabetici fr
simptome de ischemie miocardic dar cu
multipli factori de risc, n vederea
depistrii BC i pentru stratificarea riscului.

 3.

Imagistica nuclear de stress

Explorrile izotopice nucleare de stres se
realizeaz cu izotopi de tipul taliu
(Cardioliolite), techneiu (Myoview) sau, n
unele situaii, poate fi dublu-izotopic. Testul
cuprinde 3 pri:
testul de efort inial;
imagistica de repaus;
imagistica post-stres.
4. Ecografia de stres
5. Cardio CT
6. Angiografia coronarian

Prevenia primar a bolii

coronariene la pacienii
cu diabet zaharat
Din

pcate, doar un numr redus de studii

clinice se adreseaz preveniei primare a
bolilor cardiovasculare la pacienii cu DZ,
dei acetia au un risc de dou ori mai
mare de infarct miocardic acut i accident
vascular cerebral dect populaia
general. Un numr mare de pacieni cu
DZ nu supravieuiesc primului eveniment,

cardiovascular, iar dac supravieuiesc, rata

mortalitii n lunile sau anii urmtori este
mai mare dect n populaia general.
Dac DZ este diagnosticat la pacieni cu boli
cardiovasculare cunoscute, riscul absolut
pentru evenimente cardiovasculare acute, n
viitor, este foarte mare.
n absena bolilor cardiovasculare, att ADA
ct i A Heart A (AHA) consider DZ un
factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare.

 ADA

i AHA au elaborat recomandri

comune pentru prevenia primar a
bolilor cardiovasculare, la pacienii cu
DZ, incluznd intervenii de
modificare a stilului de via i
intervenii farmacologice pentru
reducerea greutii, valorilor TA,
lipidelor i glicemiei

Modificarea stilului de
via

Msurile

de modificare a stilului de via,

incluznd terapia medical nutriional i
exerciiile fizice aerobice, au un rol important n normalizarea valorilor lipidelor
serice, TA, glicemiei i greutii corporale
Msurile de modificare a stilului de via,
incluznd terapia medical nutriional i
exerciiile fizice aerobice, au un rol
important n normalizarea valorilor
lipidelor serice, TA, glicemiei i greutii
corporale.

Terapia medical
nutriional

Eficiena i sigurana cardiovascular a

dietelor cu aport redus sau moderat de
glucide, nu a fost corespunztor studiat
la pacienii cu DZ. Dietele cu aport foarte
redus de glucide (<130 g glucide pe zi) nu
sunt recomandate pacienilor cu DZ, deoarece necesit o reducere a aportului de
fructe, legume, cereale i produse lactate
hipolipidice, care furnizeaz vitamine,
minerale, fibre alimentare i proteine.

populaia general, studiul diferitelor

metode de terapie medical nutriional
pentru scderea valorilor TA, s-a
concentrat asupra scderii ponderale,
restriciei de sodiu, reducerii aportului de
alcool, respectiv pe creterea aportului de
potasiu i calciu. Suplimentarea dietei
persoanelor sntoase cu vitamine, antioxidani, vitamine din grupul B pentru a
reduce homocisteina, sau cu acizi grai
o>3, nu este recomandat nici de AHA nici
de ADA

Activitatea fizic
Pentru ameliorarea controlului glicemic,
meninerea greutii i reducerea riscului de
BC sunt recomandate cel puin 150 minute
de activitate fizic moderat, aerob, pe
sptmn sau cel puin 90 minute de
exerciii aerobice energice.
Pacienii cu DZ trebuie ncurajai s
efectueze, n majoritatea zilelor sptmnii,
30-60 minute de activitate aerob
moderat-intensiv, cum ar fi: mersul vioi,
grdinrit, munc n gospodrie

 nainte

de a ncepe un program de activitate fizic toi pacienii trebuie evaluai

pentru afeciuni care ar putea
contraindica anumite tipuri de exerciii
sau care ar putea predispune la rnirea
acestora (neuropatie autonom sever,
neuropatie periferic sever, retinopatie
pre-proli-ferativ sau proliferativ).
Activitatea fizic regulat contribuie i la
ameliorarea profilului lipidic plasmatic,
independent de diet i reducerea
greutii corporale.

Greutatea corporal
Supraponderea i obezitatea, n special cea
android, se asociaz cu un risc
cardiovascular crescut. Acesta crete
proporional cu creterea IMC i a
circumferinei abdominale
Afeciunile cardiovasculare sunt cele mai
frecvente i severe complicaii ale obezit.
Scderea ponderal la pacienii supraponderali sau obezi reduce toi factorii de risc
asociai cu DZ tip 2 i amelioreaz controlul glicemic.

 Scderea

n greutate a obezului nu
vizeaz atingerea greutii ideale,
acest deziderat fiind att nereal,
iluzoriu, ct i demoralizator pentru
pacient. Bolnavul trebuie informat
despre beneficiul reducerii cu 10% a
greutii sale (Tabel.) i ncurajat
spre aceast int terapeutic

Beneficiul reducerii n
greutate cu 10kg
parametri

beneficiu

mortalitatea

Sc

TA

Sc.
Sc.

Cazurile nou diagnosticate de DZ

tip2

Sc. Cu 50% a glicemiei a jeun

Profilul lipidic

Sc. Cu 10% a colesterolului total

Sc. Cu 15% a LDL-C
Sc. Cu 30% a trigliceridelor
Cr. Cu 8% a HDL-C.

. Cu 20% a mortalitii
generale
Sc. Cu 30% a mortaliti legate
de DZ
Sc. Cu 40% a mortaliti legate
de Obezitate
Cu 10 mmHg a TAS
Cu 20 mmHg a TAD

Strategia slbirii n greutate se bazeaz pe

succesiunea ciclurilor slbire-meninere".
Un astfel de ciclu este alctuit din:
a)slbirea propriu-zis, perioad ce dureaz
1-3 luni i n care se obine o scdere ponderal de 3-8 kg (obiectiv intermediar), prin
diet hipocaloric, exerciiu fizic, terapie
comportamental i, eventual, medicaie;
b)meninerea rezultatului obinut pe o durat de 2-6 luni, realizat prin: exerciiu fizic,
terapie comportamental, diet i,
eventual, medicaie.

 Scderea

n greutate nu trebuie s
parcurg un traseu dramatic: o reducere
de 0,25-0,5 kg/ sptmn (de pild, o
scdere de 10 kg n 20-40 de sptmni)
este optim, deoarece la obiective
superioare pacientul va pierde nu numai
lipide, ci i mas muscular, glicogen
hepatic i ap. Rata dorit de scdere n
greutate vizeaz deci un deficit
energetic de 500-600 kcal/24 de ore (un
kg de esut adipos pierdut = 7000 kcal).

Tensiunea arterial
S-a

demonstrat impactul creterii valorilor

TA ca factor de risc pentru complicaile
microvasculare i macrovasculare la
pacienii cu DZ.
Prezena DZ la un pacient hipertensiv presupune ncadrarea acestuia n grupa de risc
nalt i foarte nalt, independent de cifrele
TA, de afectarea organelor int i de prezena altor factori de risc sau a altei boli
cardiovasculare. Aproape 75% dintre complicaiile cardiovasculare ale pacienilor cu
DZ pot fi atribuite HTA.

 Analizele

epidemiologice evideniaz c, n
populaia general, riscul pentru
evenimente cardiovasculare ncepe de la
valori ale TA > 115/75 mmHg i se
dubleaz pentru fiecare cretere cu 20
mmHg a tensiunii arteriale sistolice,
respectiv cu 10 mmHg a tensiunii arteriale
diastolice.
La pacienii cu DZ s-a ajuns la consensul c
inta pentru TA diastolic s fie < 80
mmHg. Numeroase grupuri au recomandat ca int a TA sistolice < 130 mmHg.

 Numeroase

studii care au utilizat diuretice

tiazidice, blocani ai receptorilor
angiotensinei II (BRA), betablocante i
blocante ale canalelor de calciu, au
demonstrat beneficiile asupra rezultatelor
finale microvasculare i cardiovasculare. O
serie de studii sugereaz c inhibitorii
enzimei de coversie a angiotensinei (IECA)
pot fi asociai cu rezultate cardiovasculare
mai bune dect blocantele canalelor de
calciu din clasa dihidropiridinelor.

 Ghidurile

actuale sugereaz c IECA sunt

medicamentele de prim intenie n tratamentul HTA la pacienii cu DZ sau boal
renal.
Indiferent de tratamentul iniial, cea mai
mare parte a pacienilor necesit
asocierea mai multor antihipertensive n
momentul debutului diabetului zaharat.
Diureticele tiazidice, beta-blocantele, IECA,
BRA, blocantele canalelor de calciu sunt
benefice n reducerea incidenei bolilor
cardiovasculare la pacienii cu DZ.

 Dei

IECA i BRA sunt medicamentele

de prim intenie n tratamentul HTA
la pacienii cu DZ, diureticele
tiazidice, n doz mic, ar trebui s fie
unul din primele dou medicamente
indicate la aceti pacieni. Blocantele
canalelor de calciu i betablocantele
sunt antihipertensive eficiente care
pot fi asociate pacienilor tratai cu
IECA i BRA.

Recomandri pentru
controlul valorilor
tensiunii arteriale
TA

trebuie msurat la fiecare control

medical.
pacienii depistai cu valori ale TA
sistolice >130 mmHg sau valori ale
TA diastolice > 80 mmHg, necesit
confirmarea
valorilor tensionale
crescute ntr-o alt zi

la pacienii cu DZ inta a TA sistolice este <

130 mmHg, iar a TA diastolice < 80 mmHg
la pacienii cu valori ale TA sistolice ntre
130-139 mmHg sau valori ale TA diastolice
ntre 80-89 mmHg se vor inia msurile de
modificare a stilului de via pentru cel puin 3 luni. Dac dup trei luni intele nu sunt
atinse se va iniia tratament farmacol.
pacienii cu HTA (TA sistolic > 140 mmHg,
TA diastolic > 90 mmHg) trebuie s urmeze, de la nceput, tratament farmacologic
antihipertensiv n asociere cu modificarea
stilului de via

 toi

pacienii cu DZ i HTA vor fi tratai cu

IECA sau BRA. Dac una din cele dou
clase nu este tolerat, cealalt o va
nlocui. Alte clase de medicamente
antihipertensive care s-au dovedit
eficiente n reducerea evenimentelor
cardiovasculare la pacienii cu DZ
(betablocantele, diureticele tiazidice,
blocantele canalelor de calciu), se pot
asocia pentru a atinge intele
n general este necesar asocierea mai
multor antihipertensive pentru a atinge
intele valorilor TA

cazul utilizrii IECA, BRA sau a

diureticelor tiazidice se vor
monitorizafuncia renal i nivelul seric
al potasiului n primele 3 luni. Dac
valorile sunt stabile, vor fi urmrite
ulterior la 6 luni.
La pacieni vrstnici cu HTA, valorile TA
se vor reduce treptat
la pacienii cu DZ este necesar
msurarea TA att n clinostatism, ct i
n ortostatism.

fumatul
Fumatul

este un factor de risc

puternic i modificabil pentru
macroangiopatie, att n populaia
general ct i la pacienii cu DZ.
ntreruperea fumatului duce la o
reducere a ratei de mortalitate, cu o
tendin de reducere a decesului de
cauz cardiovascular

Recomandri de ntrerupere
afumatului
toi

fumtorii trebuie sftuii s

renune la fumat
pacientul poate fi asistat de un
psiholog i prin ntocmirea unui plan de
renunare la fumat
urmrirea, integrarea n programe
speciale sau farmacoterapia (inclusiv
nlocuitoare ale nicotinei i bupropion)
vor fi luate n considerare.

 Acidul

Antiagregantele
plachetare

acetil salicilic este antiagregantul cu

cel mai bun raport cost/eficien n
reducerea riscului de boal cardiovascular
n populaia general i la pacienii cu DZ
Tratamentul cu aspirin (75-162 mg pe zi)
trebuie recomandat ca strategie de prevenie primar la pacienii cu DZ cu risc cardiovascular crescut, incluznd pacienii cu
vrst peste 40 ani i cei cu factori de risc
suplimentari (istoric familial de boal cardiovascular, HTA, fumat, dislipidemie,
albuminurie).

Managementul
hiperglkemiei
Studii

epidemiologice largi sugereaz c

orice cretere cu 1% a HbAlc este asociat
cu o cretere cu 15% a riscului de boal
cardiovascular la pacienii cu DZ tip 1,
respectiv cu 18% la pacienii cu DZ tip 2.
Reducerea cu 1% a HbAlc duce, la pacienii
cu DZ tip 2, la o scdere a riscului de IM cu
14%.
ADA recomand o int a HbAlc <7% n general, dar sugereaz inte ale HbAlc aproape
de valorile normale (<6%), fr hipoglicemii

 Totui

nici un studiu clinic nu a adus date

clare care s arate c reducerea glicemiei
reduce riscul de boal cardiovascular.
Mai mult, cu ct intele glicemice mai
joase sunt atinse, riscul de. hipoglicemie
crete. Prin urmare exist cu certitudine
un prag sub care beneficiile sunt
contrabalansate de riscuri . Recomandri
pentru obinerea controlului glicemic.

inta HbAlc la pacienii cu DZ este, n

general, <7%
inta individual a HbAlC este ct mai
aproape de valorile normale (<6%), pe
ct posibil fr a cauza hipoglicemii
semnificative.
Aplicarea acestor msuri de modificare a
stilului de via, de control a greutii
corporale, TA, valorilor lipidelor
plasmatice i glicemiei contribuie, att n
DZ tip 1 ct i n DZ tip 2, la prevenia
primar a BC la pacienii diabetici