Partea a II

Partea a II

Durerea
Dr. prof. Ion V. Moldovanu
Universitatea de Medicin i
Farmacie N.Testemitanu, INN

Este doar o durere, care

poate fi uor suportat aceasta este durerea
altuia
Ren Leriche
Chirurgie de la douleur, 1937

Ren Leriche

Semiologia tipurilor de sensibilitate

Dureri
Parestezii
Tipurile de tulburri ale sensibilitii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie

alodinie

Semiologia tipurilor de sensibilitate

Sensib. superficial
- tactil
- termic
- Durere
Sensibil. profund
- mio-arto-cinetic
- vibratorie
- presiune
- simul greutii
Sensib complex
- stereognozia
- schema corporal

Tipurile de dereglare a sensibilitatii

Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical)
Isteric

Partea a II

Durerea

Durerea semnal de alarm

Cile sensibilitii
Neuronul I ganglionii
intervertebrali
Neuronul II nucl.
Canal.grailis (Goll)
i cuneat (Burdah)
Axonii ncruciare
n punte se
asociaz sens.
superficiale
(fasc. Bulbotalamic)
Neuronul III
Talamus- tractul
talamo-cortical cortex parietal

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Durerea - semnal de
alarm

Model clasic: abdomenul acut

Durerea cere a fi respectat

Opioizii provoac dependen

Aspectul afectiv al
durerii

Durerea asociat de o trire emoional neplcut

Emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia,

isteria, agresivitatea ) amplifica senzaia de durere

n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un

sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele
afective (exemplu)

Durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror

modificri structurale - aa numita durere psihogen

Modelul clasic al durerii

Ca model clasic de fenomen algic se evoc o

anumit leziune tisular responsabil de apariia
durerii

Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii

recunoscute de subiect ca durere (exp.)

n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc

al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile
neplcute sunt n fond din acelai registru algic.

Limbajului durerii
Analiza limbajului durerii - descrierea de ctre pacient a
senzaiilor sale are o mare importan clinic (exp. angor pectoral)

Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional

presupune prezena durerii la pacient

Termenul durere utilizat de pacieni, fiind descifrat denot adesea

un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului
durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un
bolnav cu o stare ipohondriac. (exp)

Obiectivizarea durerii eec

tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scara vizual-analogic

Scara 0 - 10

Obiectivizarea durerii eec

tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scala vizual-analogic

Scara 0 - 10

Cile conductive ale sensibilitii n

seciune medular transversal
Coarnele dorsale
B.Rexed (1954) cercetri
citoarhitectonice a neuronilor coarnelor
dorsale ,care se aranjeaz ntr-o serie de 6
straturi (lminile lui Rexed)
Fibrele A-delta se termin n laminele
I,II,V a cornului dorsal
Fibrele C se termin n II
(subst.gelatinoas) a cornului dorsal i
laminele VII, VIII a cornului ventral
De la aceste celule se ncepe al II
neuron ce conecteaza cu celulele cornului
lateral i ventral asigurnd reflexele
somatice i vegetative
Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura
transmiterea durerei se proiecteaza
contralateral (o mica parte ipsilateral) spre
nivelele superioare

Cile de transmitere a Durerii

Caile aferente

ale durerii

Aferentele rapide
tr. spino - talamic
(fibrele ncruciate se alatura pe partea interna a
tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente
(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata,

de la structurile somatice i viscerale profunde ,
conexiuni cu SL i lobii frontali)

Control
central

Fibr de
diametru mare

Teoria
porii
de control

Wall
Melzack

Fibr de
diametru mic

Hipotalamus

Cile de control
modulatoare ale
durerii din SNC

Mezencefal

Punte

Bulb

Mduva spinrii

Impulsurile cu originea din

cortexul frontal i
hipotalamus se proiecteaz
la celulele din substana
cenuie periacveductal a
mezencefalului, care
controleaz celulele de
transmitere ale durerii din
coarnele dorsale prin
intermediul celulelor din
bulbul rostro-ventral

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

VIDEO

Dou mecanisme fundamentale

Mecanisme

nociceptive

Mecanisme
antinociceptive

Durerea

Substana P

Neuronul
senzitiv primar

Receptorul p-u
enkefalin
Enkefalina
Receptorul
p-u substana P
INTERNEURON
SPINAL
NEURON
RECEPTOR

Mecanismul teoretic
de aciune al
enkefalinei
(endorfinei) i
morfinei asupra
transmiterii
impulsurilor algice
de la periferie la
SNC

Durerea - semnal de
alarm

Durerea cronic:
Entitate clinic

Termenul
Durerea

Durere acut

Durerea
nociceptiv
Durerea
cronic

Durerea
neuropatic

ClasificareaDefiniia
durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv

sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC

Termenul
Durerea

Durere acut

Durerea
nociceptiv
Durerea
cronic

Durerea
neuropatic

ClasificareaDefiniia
durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv

sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC

Termenul
Durerea

Durere acut

Durerea
nociceptiv
Durerea
cronic

Durerea
neuropatic

ClasificareaDefiniia
durererii
Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune

Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv

sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC

Durerea cronic

Durerea cronic

Durerea cronic
dup 3-6 luni de la debut
durerea acut este de regul un simptom,
durerea cronic devine o entitate clinic
(o maladie)

Modificrile cerebrale
n durerea cronic

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
VOXEL - BASE MORPHOMETRY
MRI - MORPHOMETRY

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Dureri de fantom
Rahialgii (dureri lombare) cronice
Cefaleea de tip tensional
Migrena
Sindromul colonului iritabil
Fibromialgia
Experimente cu stim. algic

Modificrile cerebrale Structuri implicate

n durerea cronic
brain signature
Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive
descendente

Modificrile cerebrale
n durerea cronic

Plasticitatea neuronal i problema durerii cronice

1. Reorganizarea funcional

2. Creterea volumului substanei cenuii

3. Discreterea volumului substanei cenuii (in durerea cronic)
4. Atrofii a substanei cenuii

Chronic Pain Harms the Brain

Prevalena dureri cronice

n populaia general:
5 20%
(media 15%)

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare
Cefaleele

Chronic Pain Harms the Brain

Durerile
lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cefaleele
cronice

PREVALENA CEFALEEI CRONICE

7,76%
8,3%

7,6%
7,3%

Media
3,4%
3,0%
2,1%

2,2%

lj 4,7% l
4,5% l
l

3,0%

2,4%

1,4%

Sin

Ja
SU
p
A
ga
on
po
ia
re

GSe
No
Gr
Br
Fr
Da
Mo
opra
an
a
e
rve
n
l do
zil
ci a
gniaia
em
i
gi a ta
a
va
arc
a

Comorbiditatea algic a cefaleelor primare

Dureri faciale
1.1%
Dureri cervicale
Dureri toracice

4.9%

5.9%

Dureri abdominale
Dureri ale membrelor
superioare

Dureri lombare
10.4%

Dureri ale membrelor

Inferioare

14.4%
3.1%

16.5%

34%

Durerea cronic
Durerea tranzitorie
activarea sistemului nociceptiv
absena leziunilor tisulare importante

Durerea acut
prezena unei leziuni
neurologice:
traumatice,
infecioase,
dismetabolice .a.

sistemul nervos periferic i cenral,

meningele creierului

sindroamele nevralgice i mialgice

Durerea cronic

dup 3-6 luni de la debut.

durerea acut este de regul un simptom,
durerea cronic devine o entitate clinic (o maladie)
periferice
centrale

mecanismele durerii cronice

periferic-central
psihogene

Durerea cronic n diverse patologii

neurologice

Neuropatiile periferice
Afectarea muchilor
Sindromul piciorelor nelinitite
Durerea i SN simpatic
Distrofia simpatic reflex
Sindromul umr-mn
Cefaleele i complicaiile ei
Durerea central

Durerea neuropat

Durerea nociceptiv

leziuni tisulare cu excitarea receptorilor de durere

fibrelor aferente somatice
fibrelor viscerale.
Durerea acut, tranzitorie, bine localizat,
(excepia - durerea visceral i referit)

Durerea neuropat
leziune
modificarea strii sistemului somato-senzorial
periferic sau central
lipsa unui factor lezional algic primar

Caracteristicile clinice ale durerii

neuropate

Calitatea durerii: senzaie de arsur, aspr, chinuitoare, paroxistic

Durerea este asociat cu un grad de incapacitate senzitiv

Asocierea alodiniei, hiperalgiei i hiperpatiei

Disfuncia simpatic este frecvent

Uneori se asociaz distrofia simpatic reflex

Instalarea durerii poate fi imediat sau tardiv

Intensitatea durerii este adesea puternic influenat de oboseal sau emoii

Durerea este totdeauna un sinistru

cadou, care diminueaz omul, care l
face mai bolnav dect ar fi fost fr ea,
i datoria imperativ a medicului este
de a o suprima totdeauna, dac el poate
Ren Leriche

The Psychological Management of Chronic Pain

(W.W. Deardorff)

Sindroame algice ale

extremitii cefalice

Aspectele
clinice

Caz clinic N 1
Pacienta C, 65 ani
Dureri intense n zona obrazulzi din stnga
1. intensa, ascutita sau de impungere
2. precipitata de atingerea a obrazului
Medicul de famailie ORL radiografia sinusurilor maxialare
(sinusit) tratament prin puncii ale sinusului durerea
continu

Medicul stomatolog extracia a 3 dini durerea continu.

Diagnosticul incert

Atacurile devin stereotipice: accese de durere cu durata de 10

20 secunde n zona maxilarului i mandibulei pe stnga.
Antalgicele puin eficiente

Consultul neurologului: nu exista deficit neurologic evident clinic

Diagnosticul ?

Nevralgia
trigeminal

Nevralgia
trigeminal
1.

clasic
simptomatic

Nevralgia trigeminal clasic

Criterii de diagnostic :

A. Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min

B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere

2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger
C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. Nu exista deficit neurologic evident clinic

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminal simptomatic

Criterii de diagnostic :
Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min
B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii
1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere
2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger
C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ
D. O leziune cauzala, alta decat compresia vasculara a fost
demondrata la explorarea fosei posterioare

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminal : tratament

Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) 200 -1200 mg

Fenitoina (difenin)

Antidepresive (amitriptilina)

Clonazepam (antelepsin)

Lamotrigin (lamictal)

Acid valproic (depakin,orfiril)

Caz clinic N 2
Pacientul F, 68 ani
Accese violente de durere n cavitatea gurii din dreapta
cu durata de 20-30 sec.

Durerea este localizat n partea posterioar a

limbii, fosei tonsilare, faringe

Uneori iradiaz n reg. unghiului mandibulei i n

urechea dreapt

Durerea are un caracter ascuit de mpungere

Factorii declanatori:deglutiie, masticaie, tuse, vorbire,
cscat

Diagnosticul ?

Neuralgia
glosofaringian
2.

Criterii de diagnostic :

A. durere facial de la o fraciune de secund pn la 2

min

Neuralgia glosofaringian clasic

B. Durerea are urmtoarele caracteristici:
1. localizare unilateral
2. distribuie n partea posterioar a limbii, fosa tonsilar, faringe
sau sub unghiul mandibulei i / sau n ureche .
3. ascuit, de mpungere i sever
4. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse, vorbire i / sau cscat

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare pacient

D. Nu este deficit neurologic clinic evident
E Nu este atribuit altor afeciuni

Neuralgia glosofaringian
simptomatic

durerea este identic cu. Neuralgia glosofaringian

clasic
durerea poate persista ntre paroxisme i dereglri
senzoriale pot fi gsite n zona distribuiei nervului
glosofaringian
o leziune cauzal a fost demonstrat prin
investigaii speciale i / sau chirurgical

Neuralgia glosofaringian clasic

(Tratament)

Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol)

Fenitoina (difenin)

Baclofen

Clonazepam (antelepsin)

Lamotrigin (lamictal)

Acid valproic (depakin,orfiril)

Neuralgia glosofaringian
simptomatic (II)
Cauzele:

Tumoarea unghiului ponto-cerebelos

Carcinom nazo-faringeal

Anevrism carotidian

Abces peritonzilar

Compresia osteofitului a ligamentului stilohioid

Neuralgia
nazociliar
3.

(neuralgia Charlin)

1.

Ciliary ganglion

2.

Ophthalmic division of
trigeminal nerve

3.

Maxillary division of
trigeminal nerve
Mandibular division of
trigeminal nerve
Frontal nerve
Lacrimal nerve
Abducent nerve
Infraorbital nerve
Chorda tympani joining
lingual nerve

4.

5.
6.
7.
8.

9.

Neuralgia nazociliar
(neuralgia Charlin)
Criterii de diagnostic:

Durere de mpungere cu durata de la sec pn la

ore, situat ntr-o parte a nasului, cu iradiere n sus
spre regiunea frontal median

Durerea este precipitat de atingerea prii laterale a

narinei unilaterale

Durerea este suprimat de blocarea sau secionarea

nervului nazociliar sau de aplicarea de cocain n
narin pe partea afectat

Neuralgia nazociliar
(neuralgia Charlin)(II)
Cauze frecvente:
Patologia sinusurilor osului sfenoid

Patologia celulelor etmiode

Hipertrofia conhei
Deviaia septului nazal

Cefaleea
cluster
4.

Defieniie: Cefaleea sever + semne

vegetative ipsilaterale

Cefeleea cluster (n ciorcine)

Cefalee sever unilateral,

15-180 min.
Asociat cu cel puin 1/6 ipsilaterale

1
2
3
4
5
6

hiperemie a conjunctivei / lacrimaie

congestie nazal / rinoree
edem palpebral
transpiraia frunii i feei
mioz / ptoz
nelinite / agitaie

Frecvena de la 1 - 8 atacuri pe zi

Cefaleea cluster:
tratament

Tratament abortiv
O2 100% inhalaie
Tripatani (sumatriptan) i.n.
Dihidroergotamin i.v.
Lidocain i.n.
Tratament preventiv
Corticisteroizi
Verapamil
Litium

Hemicrania
paroxistic
5.

Hemicrania paroxistic
Defieniie:

Cefaleea sever + semne vegetative ipsilaterale

Cefalee sever unilateral,
2 20min.
(Cluster - 15-180 min)
Asociat cu cel puin 1/ 5 ipsilaterale
(Cluster 1/6)
1
2
3
4
5

hiperemie a conjunctivei / lacrimaie

congestie nazal / rinoree
edem palpebral
transpiraia frunii i feei
mioz / ptoz

Frecvena de la 1 -5 atacuri pe zi
(Cluster 1-8)
Dispare complet la indometacin

6.

Sindromul
gurii arznde

Sindromul gurii arznde

Criterii de diagnostic:

durerea n gur este prezent zilnic i persist

pentru cea mai mare parte a zile

mucoasa bucal este normal

maladii locale sau sistemice au fost excluse

Comentarii:
Durerea poate fi limitat la limb (glosodinia).
Subiectiv pot fi asociate xerostomie, parestezii,
alterarea gustului.

7.

Durerea central
post-infarct

Durerea central post-infarct

Durere unilateral sau disestezie
asociat cu scderea sensibilitii, neexplicate de leziunea
nervului trigeminal i care

Implic o parte a feei sau faa n ntregime.

Este atribuit leziunii cii trigeminotalamice, talamusului sau
proieciilor talamocorticale.

Simptomele pot implica trunchiul i /sau membrele pe partea

afectat sau contralateral

Durerea central post-infarct (II)

Criterii de diagnostic:
durere i disetezie, implicnd jumtate din fa asociate cu
hipoestezie superficial

unul sau ambele din urmtoarele:

istoric de debut brusc, sugernd o leziune vascular (ictus)

demonstarea leziunii vasculare de aceeai parte prin CT sau
RMN

se dezvolt n 6 luni dup accidentul cerebral

Neexplicat prin leziunea nervului trigeminal

Durerea central post-infarct (III)

tratament

Antidepresive

Neuroleptice

Antiepileptice

Afeciunile
articulaiei
temporomandibulare
8.

Afeciunile articulaiei temporomandibulare

Cauza durerilor - afeciuni
temporomandibulare:

deplasri de disc

Osteoartrita

Hipermobilitate articular

artrita reumatoid

poate fi asociat cu durerea

miofascial.

Criterii de diagnostic :
Durere n una sau mai multe regiuni ale capului
articulaiei temporomandibulare
sau Afeciunile
feei

Examenul radiologic, RMN i / sau scintigrafia osoas

demonstreaz afeciunea articulaiei
temporomandibulare

Argumentarea c durerea poate fi atribuit afeciunii

articulaiei temporomandibulare

Durerea este precipitat de micrile maxilei i / sau

masticaia alimentelor dure sau tari

Deschiderea limitat a gurii

Sunet n timpul micrilor de deschiderea gurii

ncordarea capsulei articulare

Cefaleea dureaz 3 luni dup remisia sau tratamentul

cu succes al leziunii cauzale

Cefalee condiionat de
maladii ale dinilor,
maxilarelor i altor structuri
nveciante
9.

Cefalee condiionat de maladii ale

dinilor, maxilarelor i altor structuri
nveciante
Durerea de la dini poate fi referit i poate cauza
cefalee difus

Cea mai frecvent cauz de cefalee este periodontita

sau pericoronarita ca rezultat al infeciei sau
iritaiei traumatice n jurul unui dinte de minte parial
erupt.

Cefalee condiionat de maladii ale

dinilor, maxilarelor i altor structuri
nveciante (II)
Criterii de diagnostic:

Durere n una sau mai multe regiuni ale capului sau

feei

Evidena unei afeciuni a dinilor, maxilarelor sau

structurilor legate de ele

Relaie temporal strns ntre durere i afeciunea

cauzal suspectat

Durerea cu durata 3 luni dup tratamentul cu

succes al leziunii cauzale

10. Durerea facial psihogen

Criterii de diagnostic:

Durerea nu respect nici o condiie anatomic

Migratoare

Alte sindroame algice n alte zone

Durerea nu are un patern stbil stereotipic

Excluse alte maladii organice
Asociat cu trsturi histrionice

Partea a II

Durerea
i

alte tulburri
de sensibilitate

Partea a II

Durerea
i

alte tulburri
de sensibilitate

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Dureri de fantom
Rahialgii (dureri
lombare) cronice
Cefaleea de tip
tensional
Migrena
Sindromul colonului
iritabil
Fibromialgia
Experimente cu stim.
algic

Structuri implicate brain signature

Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive descendente