INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)

DR CTLIN PRICOP

DEFINIIE:

IRA reprezint alterarea brutal a capacitii de excreie a rinichiului

(rinichilor) ceea ce duce la retenie azotat i diferite dezechilibre
hidroelectrolitice.
Anuria este definit ca absena diurezei sau un volum al acestuia sub 100
ml pe zi.
ETIOPATOGENIE:

Odat confirmat retenia azotat trebuie s clarificm dac este o

insuficien renal cronic sau acut. Pentru aceasta vom lua n considerare: o
eventual investigaie anterioar ce indic o creatinin n limite normale
(pledeaz pentru IRA); Msurarea ecografic a rinichilor (dimensiuni reduse cu
parenchim limitat indic IRC); Prezena anemiei i a hipocalcemiei indic IRC;
Nu trebuie s pierdem din vedere nici situaia, deloc rar, n care IRC cu
diureza pastrat se acutizeaz devenind urgen major.
Se recunosc trei grupe majore de cauze ale IRA: cauze prerenale; cauze
renale i cauze postrenale, toate avnd cu tablou clinic oarecum similar, dar
soluii terapeutice diferite. n IRA epurarea extrarenal de urgen se face
pe baza unor criterii de gravitate att clinice (edem pulmonar acut rezistent
la tratament medicamentos, encefalopatie uremic), ct mai ales biologice (K+
> 6.5, mmol/l manifest EKG, acidoz metabolic sever, uree 40 mmol/l).
A. IRA de cauz prerenal este reprezentat de situaiile patologice
care evolueaz cu hipovolemie i scderea consecutiv a fluxului sanguin
renal. Rata filtrrii glomerulare scade datorit hipoperfuziei renale. Este rapid
reversibil dup restabilirea volumului plasmatic. Hipoperfuzia renal
prelungit determin ns, necroz tubular acut ischemic (NTA) care nu mai
este imediat reversibil dup ndeprtarea cauzei.
Cauzele:
- Hipovolemie prin pierderi de fluide: pierderi gastrointestinale
(vrsturi, diaree), pierderi urinare (exces de diuretice, diurez osmotic diabet zaharat, insuficien corticosuprarenal), pierderi cutanate (arsuri,
transpiraii abundente, dermite acute severe), hemoragii (oc hemoragic).

- Prin sechestrare de fluide n spaiul extravascular (scderea

volumului efectiv circulant) pancreatite, peritonite, ileus, hipoalbuminemie.
- Prin debit cardiac sczut: oc cardiogen (afeciuni ale miocardului,
tulburri paroxistice de ritm), afeciuni extracardiace hipertensiunea
pulmonar, embolia pulmonar masiv, ventilaie mecanic cu presiune
pozitiv.
- Creterea relativ a rezistenei n microcirculaia renal;
o Vasodilataie sistemic cu vasoconstricie intrarenal sindromul
hepatorenal care complic insuficiena hepatic datorat n special
cirozei hepatice.
o Vasoconstricie n microcirculaia renal adrenalina,
noradreanlina, ciclosporina, amfotericiana B.
- Hipoperfuzia glomerular prin afectarea sistemului de autoreglare
inhibitorii ciclooxigenazei (antiinflamtoriile nesteroidiene), inhibitorii enzimei
de conversie.
B. IRA de cauz renal apare n leziuni vasculare, glomerulare,
interstiiale sau tubulare ale rinichiului.
Cauzele:
- Necroza tubular acut
o Ischemic: majoritatea cauzelor de IRA prerenal care acioneaz
un timp mai ndelungat stadiu avansat a mecanismelor prerenale
- determin NTA.
o Toxic: Exogene antibiotice (aminoglicozide), substane de
contrast, ciclosporine, ageni chimioterapici (cisplatin), solveni
organici (etilenglicol); Endogene rabdomioloz (sindrom de
strivire, electrocutri, degerturi extensive, mioglobinurii
paroxistice), hemoliz (transfuzii de snge incompatibil,
hemoglobinurii paroxistice, toxice vegetale ciuperici, veninuri
erpi, pianjeni).
- Glomerulonefritele i vasculitele
- Nefritele interstiiale Infecioase: bacteriene (PNA, leptospiroza),
virale (citomagalovirus), fungi (candidoza). Alergice: antibiotice
(beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin), diuretice,
captopril; Infiltrative: limfom, leucemie, sarcoidoz.
- Leziuni vasculare - Necroza cortical acut; Obstrucia vaselor
mari: bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional - obstrucia arterei

renale (plac de aterom, tromboz, embolism, anevrism disecant), obstrucia

venei renale (tromboz, compresie); Obstrucia vaselor mici: sindrom
hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, CID, toxemia
gravidic, HTA malign, sclerodermia, LES.
DIAGNOSTICUL IRA:

Aflat n fata unui pacient cu insuficien renal acut trebuie s facem

diferenierea dintre IRA de cauz prerenal sau renal (i care este tratat de
nefrologi) de cea de cauz postrenal, obstructive, care trebuie tratat de
urologi, convingndu-ne n primul rnd de absena unei cauze funcionale
nainte de a lua n considerare o cauza organic.
Pentru aceasta trebuie s facem un tueu rectal vaginal, s cutm
existena unui glob vezical (clinic i echografic), o radiografie renal simpl i
s verificm echografic dac exist ureterohidronefroz (uni sau bilateral)
analiznd rapid urmtoarele elemente :
- Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune
ortostatic, tahicardia, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut, mucoase
uscate, scderea sudoraiei axilare.
- Argumente pentru etiologia renal intrinsec: persistena IRA
dup restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav cu elemente de IRA prerenal
sugereaz afectarea parenchimatoas; nefrotoxicitaea este susinut de
argumente anamnestice pentru evidenierea expunerii recente la toxine exogene
sau endogene.
- Argumente pentru etiologia postrenal: Obstrucia ureteral este
sugerat de durerea colicativ din flanc iradiind ctre etajul abdominal inferior.
Rinichi unic chirurgical, congenital sau funcional? Antecedente ginecologice:
posibila ligatur bilateral de uretere n cursul unei histerectomii recente,
neoplasm digestiv/de col uterin/prostat/vezic cunoscut?
DIAGNOSTICUL PARACLINIC IRA:

- Creterea azotemiei: Crete ureea plasmatic (N = 20-40 mg/dl);

Crete creatinina plasmatic (N = 0.7- 1.3 mg/dl); de menionat c o cretere
zilnic a creatininei este paralel cu creterea ureei i este proporional cu
gradul reducerii filtrrii glomerulare; Crete acidul uric (proporional cu gradul
alterrii funciei renale);

- Tulburri electrolitice: Crete K+ (N = 4 -5.5 mg/l). Este un

parametru foarte important de monitorizat pentru c hiperkalemia > 6 mEq/l
poate induce stop cardiac! Scderea Na+ (N = 138 - 142 mEq/l); Scade Ca+;
(N= 9-11 mg %) ; Cresc fosfaii (N=3-4,5mg%).
- Tulburrile echilibrului hidric: Hiperhidratare intracelulara
(explic vrsaturile i tulburrile de contien). Poate s apar i
hiperhidratarea extracelular, dar numai n cazurile n care se ncearc forarea
diurezei. Se manifest prin HTA, edem pulmonar acut sau edem cerebral.
Tulburri acido bazice: acidoz metabolic: Scderea pH
sanguin (< 7.36); Scade rezerva alcalin; (N=24-28 mEq/l).
INSUFICIENA RENAL ACUT DE CAUZ PRERENAL
Mai este denumit i IRA funcional i este cea mai frecvent form
intitulat filtrul renal, este normal i corectarea rapid a hemodinamicii duc
la o restabilire complet a funciei renale.
Modificrile biologice caracteristice sunt:
- Absena proteinuriei, hematuriei sau leucocituriei;
- Inversarea raporului Na/ K< 1;
- Raportul cretinin urinar/ creatinin plasmatic > 40;
- Osmolaritate urinar > 350 mOsm/ kg H2O;
INSUFICIENA RENAL ACUT DE CAUZ RENAL
O suspectm clinic n caz de HTA, hematuria, iar probele biologice o
confirm:
- Prezenta proteinuriei, hematuriei;
- Raport Na/K >1;
- Raport creatinin urinar/creatinin plasmatic <20;
- Osmolaritate urinar < 350 mmol/kg H2O;
o IRA glomerular proteinuria + hematuria se recomand o
puncie biopsie renal;
o IRA tubular cea mai frecvent form dintre IRA de cauz
renal. Hematuria poate fi prezent ns proteinuria este rar.
o IRA interstiial are un context clinic evocator (febr, alergie);
o IRA vascular context vascular specific (tromboz, anevrism,
embolism etc).

INSUFICIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV

(DE CAUZ UROLOGIC):
Este provocat de cele mai multe ori prin obstrucia aparut pe rinichi
unic congenital, chirurgical sau funcional, mult mai rar prin blocarea
simultan a celor dou uretere (ex. ligatura bilateral accidental a ureterelor n
cursul histerectomiei, migrarea simultan de calculi ce devin total obstructivi
etc).
Obstacolul poate fi intrinsec (calculi, cheaguri) sau extrinsec (tumori
invadante de vecinatate - col uterin, prostat, vezic sau fibroz
retroperitoneal).
DIAGNOSTIC CLINIC:

- Anamneza atent despre diagnostice/ intervenii n sfera urologic,

ginecologic, litiaza pielo - caliceal, intervenii chirurgicale recente, patologie
neoplazic abdominal. Se noteaz ultima miciune i cantitatea aproximativ.
- Pacientul declar de obicei dureri colicative lombare pe rinichiul
funcional nsoite de greuri i vrsturi. Progresiv, fenomenele digestive ce
nsoeau iniial colicele devin elemente predominante.
- Palparea regiunii lombare n suferin poate exacerba durerea;
- Vezica urinar este goal i de cele mai multe ori inseria unei sonde
vezicale va duce la eliminarea ctorva mililitri de urin hematic/ tulbure.
Evoluia clinic are loc n 4 faze:
- Faza de toleran clinic (3-4 zile) n care pe primul plan sunt
colica renal i absena diurezei, iar n plan secundar fenomenele digestive
(greuri, vrsturi, distensie abdominal, constipaie). Vezica urinar este
goal. Dac apare i febra este semn de gravitate maxim (se adaug
factorul infecios la cel obstructiv!!!!!).
- Faza uremic este dominat de semnele reteniei azotate (tulburri
digestive, cu vrsturi i meteorism abdominal important) care pun pe planul
doi durerile colicative. Dac nu se iau msuri urgente de dezobstrucie,
fenomenelor digestive, din ce n ce mai accentuate, li se adaug tulburri
respiratorii caracteristice acidozei metabolice + semne neuropsihice coma
uremic.
- Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmeaz
dezobstruciei cii urinare. Starea general se amelioreaz progresiv, diureza

este impresionant 3-4-5 l/zi, parametrii biochimici tind s revin la valorile

normale. Pacientul necesit monitorizare atent i reechilibrarea
hidroelectrolitic i acido-bazic n secia de Terapie Intensiv.
- Faza de recuperare funcional dureaz ntre 3 i 12 luni, n unele
cazuri. nti i revine filtrarea glomerular i apoi se recupereaz capacitate
de concentrare.
Pacientul cu anurie obstructiv reprezint o urgen major urologic cu
att mai mult cu ct este febril (ceea ce sugereaz asocierea infeciei urinare!).
De aceea el va fi dirijat de urgen la o clinic urologic unde n triaj se va
efectua urgent:
1. Radiografie renal simpl (opaciti sugestive de calculi? Metastaze
osoase?);
2. Echografie renal (cu descrierea acestora dimensiuni, index
parenchimatos, dilataie, patologie asociat - tumori, cheag etc.);
3. Recoltarea analizelor de snge: uree, creatinin, ionogram
complet, glicemie, hemoleucogram, teste de coagulare;
Decizia terapeutic trebuie s fie luat rapid ( multidisciplinar: urolog +
nefrolog + medic anestezist) i are n vedere drenajul urinar de urgen:
- Ureteropielografie retrograd urmat dac este posibil de inseria
unei sonde JJ care s depeasc obstacolul;
- Nefrostomia percutanat n cazul eecului inseriei sondei JJ
(calcul foarte ferm anclavat n ureter, neoplazie cu invazia regiunii trigonale);
n cazul n care insuficiena renal survine la un pacient cu retenie
complet de urin (adenom sau cancer prostatic) introducerea unei sonde
vezicale sau cateter suprapubian, cu evacuarea n pictur lent a urinii (pentru
a putea evita hemoragia vezical ex vacuo) poate fi soluia. Dup realizarea
drenajului urinar rinichii i recapt puterea de epurare i apare poliuria, etapa
n care tulburrile hidroelectrolitice trebuie atent monitorizate i compensate.
Normalizarea parametrilor biologici permite investigarea imagistic cu
substan de contrast a pacienilor (urografic, ureteropielografie, pielografie
descendent, CT) pentru a se identifica ct mai precis obstacolul i pentru a se
lua decizia terapeutic adaptat realitilor (URS, ESWL, NLP pentru
obstrucia litiazic). n cazul n care anuria obstructiv a aprut n contextul
unei neoplazii genitale, urologice, digestive etc, primul gest va fi nefrostomia
percutanat i apoi tratamentul neoplaziei (dac situaia o permite).

Dac anuria a survenit prin ligatura accidental intraoperatorie a

ureterelor se ncearc ntr-o prim etap desfacerea ligaturilor sau, dac este
prea trziu, nefrostomie percutanat i ulterior, restabilirea permeabilitii
ureterale prin reimplantarea uretero-vezical sau alte intervenii cu caracter
reconstructiv.
DE REINUT:
- Anuria este definit ca absena diurezei sau un volum al acestuia sub
100 ml pe zi. Odat confirmat retenia azotat trebuie s clarificm dac este o
insuficien renal cronic sau acut.
- Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune
ortostatic, tahicardie, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut, mucoase
uscate, scderea sudoraiei axilare.
- Argumente pentru etiologia renal intrinsec: persistena IRA dup
restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav cu elemente de IRA prerenal
sugereaz afectarea parenchimatoas;
- Argumente pentru etiologia postrenal: Obstrucia ureteral este
sugerat de durerea colicativ din flanc iradiind ctre etajul abdominal inferior.
Rinichi unic chirurgical, congenital sau funcional? Antecedente ginecologice,
neoplasm digestiv/de col uterin/prostat/vezic cunoscut?
- Evoluia clinic a IRA de cauz urologic are loc n 4 faze:
o Faza de toleran clinic (3-4 zile) n care pe primul plan sunt
colica renal i absena diurezei, iar n plan secundar fenomenele digestive
(greuri, vrsturi).
o Faza uremic este dominat de semnele reteniei azotate
(tulburri digestive, cu vrsturi i meteorism abdominal important) care pun
pe planul doi durerile colicative.
o Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmeaz
dezobstruciei cii urinare.
o Faza de recuperare funcional dureaz ntre 3 i 12 luni n unele
cazuri. nti i revine filtrarea glomerular i apoi se recupereaz capacitate
de concentrare.
- Decizia terapeutic n IRA trebuie s fie luat rapid
(multidisciplinar: urolog + nefrolog + medic anestezist) i are n vedere
drenajul urinar de urgen:

- Ureteropielografie retrograd urmat, dac este posibil, de inseria

unei sonde JJ care s depeasc obstacolul;
- Nefrostomia percutanat n cazul eecului inseriei sondei JJ (calcul
foarte ferm anclavat n uretere, neoplazie cu invazia regiunii trigonale);
NTREBRI:
1. n care situatie poate apare stop cardiac la un pacient cu IRA
obstructive:
a. Kaliemie < 5mEq/l;
b. Magneziemie > 5 mEq/l;
c. Natremie > 138 mEq/l ;
d. Kaliemie > 6 mEq/l ;
e. Calcemie < 11 mEq/l.
2.

n care din urmtoarele situaii clinice raportul Na /K este >1:

a. IRA de cauz prerenal;
b. IRA de cauz renal;
c. IRA de cauz postrenal;
d. IRA de cauz prerenal i postrenal;
e. IRA de cauz renal i postrenal.