ARTICOLE ORIGINALE

MANAGEMENTUL AGITAIEI PSIHOMOTORII N

URGEN LA CLINICA PSIHIATRIE II TG. MURE
Adriana Mihai*, Codrua Rosu**, Raduly Levente***, Aurel Niretean****
Rezumat:
Obiectivul studiului este evaluarea managementului agitatiei psihomotorii n serviciul de urgen a
Clinicii de Psihiatrie II Tg. Mures.
Material i metod : este un studiu observaional
pe o durat de 3 luni care a inclus toti pacienii cu
agitaie psihomotorie consultai n serviciul de urgen
i evaluai din punct de vedere a criteriilor demografice, diagnostic conform ICD-10, caracteristicile psihiatrului, farmacoterapia administrat, utilizarea
conteniei sau a internrii nevoluntare.
Rezultate: Medicaia utilizat este strns corelat
cu disponibilitatea din farmacie i mai puin cu
guideline-urile naionale. Psihiatrii care au utilizat
metode de consiliere psihoterapeutic au fost mai rar
asociai cu metode de contenie sau de internare
nevoluntar.
Concluzii: Analiza deficienelor i a punctelor
forte ale managementului agitaiei psihomotorii n serviciul de urgen poate oferii informaii utile mbuntirii acestei arii de activitate psihiatric.
Cuvinte cheie : agitaie psihomotorie, urgen,
tratament.

Abstract:
The objective of this study is to evaluate the management of psychomotor agitation in emergency room
in Psychiatric Clinic II, Tg. Mures, Romania.
Material and method: is an observational study
on three months period included all patients with psychomotor agitation consulted in emergency room of
this setting and evaluated concerning the demographic
criteria, diagnosis according with ICD-10, characteristics of psychiatrist, pharmacotherapy, counselling,
immobilization methods and compulsory admission.
Results: The pharmacotherapy is highly correlated with drug availability in the pharmacy, less than
with national guidelines. The psychiatrists who often
use counselling techniques are less correlated with
immobilization methods and compulsory admission.
Conclusions: The analysis of weakness and
straights of management of psychomotor agitation in
emergency offer information useful for improve this
important area in psychiatric activity.
Key words: psychomotor agitation, emergency,
treatment.

Agitaia psihomotorie este principala tulburare de

comportament care necesit intervenie psihiatric de
urgen. Urgenele psihiatrice sunt evenimente frecvente, astfel de exemplu n Geneva sunt raportate anual
peste 6000 de intervenii psihiatrice de urgen/an la o
populaie de 430000 de locuitori (1), iar n New York
135 000 de intervenii psihiatrice de urgen/an (2).
Dei n ultimii ani, noi i performante tratamente au
fost introduse n practica psihiatric, n domeniul
agitaiei psihomotorii exist numeroase dezbateri
referitoare la modul abordare al acesteia att din punct
de vedere farmacologic ct i psihoterapeutic. Managementul eficient al agitaiei psihomotorii poate mbuntii semnificativ calitatea ngrijirii psihiatrice. (3)
Managementul agitaiei psihomotorii n serviciile
psihiatrice de urgen este o tema de actualitate att n
psihiatria romn ct i internaional deoarece pn n
prezent nu exist ghiduri europene unanim acceptate,
fiecare serviciu de urgen abordnd diverse protocoale
locale sau regionale.
Abordarea farmacologic a agitaiei psihomotorii
determin controverse ntre specialiti datorit etiolo-

giei diferite a acestei manifestri psihopatologice. n

prezena unui substrat neurobiologic diferit, tratamentul
etio-patogenic este i el diferit. n serviciile de urgen,
adesea tratamentul trebuie administrat rapid n ciuda
unor informaii insuficiente sau incomplete. Evitarea
psihotraumatizrii pacientului agitat i anosognozic
este una dintre preocuparile psihiatriilor din serviciile
de urgen.
O alt tem frecvent dezbtut n literatura de specialitate este preocuparea fa de potenialul clinicianului de a abuza de capacitatea sa de a recomanda
imobilizarea fizic sau chimic, izolarea sau internarea
nevoluntar. (4) Serviciile psihiatrice de urgen trebuie
s in cont att de drepturile pacienilor ct i de
standardele de siguran i ngrijire de calitate.
Scopul acestui studiu observaional este acela de
evaluarea managementului agitaiei psihomotorii n
serviciul de urgen a Clinicii de Psihiatrie II Tg.
Mure, n vederea idenficrii mijloacelor de
mbuntire a calitii ngrijirii de specialitate.
Material i metod: Studiul s-a desfurat pe
durata a 3 luni, 01.12.2006- 28.02.2007 i a inclus toi

* ef de lucrri, doctor n tiine medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie i Medicin Trgu Mure, Gh Marinescu 38, Tg
Mures 540139, tel 0265214412, fax 0265 211500, ammihai2002@yahoo.com
** medic rezident, Clinica de Psihiatrie II Trgu Mure, Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139
*** medic specialist psihiatru, Ambulatorul de specialitate a Clinicii Psihiatrie I Tg Mure Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139
**** profesor universitar, doctor n tiine medicale, medic primar psihiatru, Universitatea de Farmacie i Medicin Trgu Mure,
Gh Marinescu 38, Tg Mures 540139

201

Adriana Mihai i colab.: Managementul agitaiei psihomotorii n urgen la Clinica Psihiatrie II Tg. Mure
Tabel 1. Scala de evaluare a nivelului de agitaie psihomotorie
Scor
0
1

Nivelul agitaiei
Fr agitaie
Agitaie moderat

Agitaie sever

Descriere
Pacient calm, colaborant
Pacient nelinitit, nu poate menine poziia timp ndelungat, simte
nevoia de micare, gesticuleaz amplu, i frmnt minile, se joac
cu prul
Pacient agresiv verbal sau fizic, tendine clastice i grad de pericol
ridicat, amenintor, necooperant

pacienii care au apelat la serviciul de urgen a Clinicii

Psihiatrie II Tg. Mure. Au fost evaluate datele
demografice ale pacienilor, diagnosticul conform
clasificrii internaionale ICD-10, nivelul agitaiei
psihomotorii, durata interveniei medicale de urgen,
tipul interveniei: consiliere psihoterapeutic sau
tratament farmacologic, necesitatea utilizrii metodelor
de imobilizare i a internrii nevoluntare, precum i
caracteristicile psihiatrului care a luat decizia
terapeutic: experien profesional, sexul i vrsta.
Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului de
statistic medical SPSS i s-au efectuat corelaii ntre
parametrii menionai n scopul determinrii factoriilor
care influeneaz statistic semnificativ abordarea unei
anumite metode terapeutice n urgen.
Evaluarea nivelului de agitaie psihomotorie s-a
efectuat pe o scar de la 0 la 2, conform caracteristicilor
redate n tabelul nr.1.

21%
33%

fara agitatie
agitatie moderata
agitatie severa

46%

Grafic 1. Repartiia procentual a pacienilor

care au apelat la serviciile psihiatrice de urgen n
funcie de gradul de agitaie psihomotorie prezentat

70

63
59

60
50

202

nr.pacien

46

REZULTATE I DISCUII
Din totalul de 232 de pacieni care s-au prezentat
n serviciul de urgen n perioada menionat 78,87%
dintre pacieni (183) au prezentat o stare de agitaie
psihomotorie. Aceste date, sunt n concordan cu cele
din literatura de specialitate (1) susin nc o dat
frecvena crescut a acestui simptom n serviciile de
urgen i importana stabilirii unui management
corespunztor.
33% dintre pacienii care au apelat la serviciul de
urgen au prezentat o stare de agitaie sever
conform scalei folosite prezentnd un anumit grad de
periculozitate pentru ei nii, pentru aparintori sau
pentru personalul medical. (vezi grafic 1.) Acesta este
un argument n plus pentru ca intervenia n urgen s
se desfoare ct mai rapid cu putin, dup colectarea
unor date eseniale i totodat s aib grij s nu
traumatizeze pacientul printr-o abordare intempestiv.
Corelarea nivelului de agitaie psihomotorie cu
sexul pacientului a artat o pondere mai mare a agitaiei
la sexul masculin, statistic semnificativ la nivelul
sever de agitaie. Repartiia pe sexe i grad de agitaie
este reprezentat n graficul nr.2.

40
30

30

28
26

20
10
0

fara agitatie

agitatie moderata

agitatie severa

masculin
feminin

Grafic 2. Repartiia pe sexe i nivel de agitaie

psihomotorie a pacienilor care au apelat la serviciile
psihiatrice de urgen
Cele mai frecvente afeciuni psihiatrice ntlnite n
urgen n pshiatrie sunt tulburrile psihice legate de
consumul de alcool - 36,5% din cazuri; urmate de
tulburrile nevrotice - 20,63% din cazuri. Dintre
factorii declanatori ai agitaiei psihomotorii
enumerm: conflictele conjugale sau la locul de munc,
fie agravarea unei tulburri psihice preexistente:
psihotice, anxioase, de personalitate, etc. Dac
tulburrile anxioase determin n majoritatea cazurilor
(61,53%) o stare de nelinite i o agitaie moderat,
tulburrile psihice legate de consumul de alcool, att
intoxicaia acut cu alcool ct i sindromul de sevraj,
asociat sau nu cu delirium, dar i tulburrile de

Revista Romn de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 4, 2007

Tabel 2. Corelaia ntre diferite diagnostice psihiatrice i nivelul de agitaie n urgen
Nivelul agitaiei psihomotorii
Frecvena
afeciunii n
urgen

Diagnostic

Fr
agitaie

Agitaie
moderat

Agitaie
sever

10,71%

Tulburri psihice de cauz

organic F.01 -F.07

18,50%

70,37%

11,11%

36,50%

Tulburri psihice legate de

consumul de alcool F10 -F18

16,27%

37,20%

46,51%

11,42%

31,42%

57,14%

27,50%

37,50%

35%

23,07%

61,53%

17,30%

40,00%

20,00%

40,00%

13,88%
15,87%
20,63%
1,98%

Schizofrenie F20 -F25

Tulburri afective F31 -F32
Tulburri nevrotice F33 -F45
ntrziere mental F70 -F79

comportament
determinate
de
modificarea
personalitii secundar utilizrii cronice de alcool sunt
cauze frecvente de agitaie psihomotorie moderat sau
sever, asociate cu comportament heteroagresiv, care
necesit intervenia de urgen.
Efectund testul chi ptrat am gsit c prezena
agitaiei psihomotorie i n special al celei de intensitate
sever este semnificativ mai mare la pacieni cu tulburri
psihice legate de consumul de alcool, n timp ce tulburrile
afective depresive i tulburrile psihice de cauz organic
s-au corelat semnificativ negativ cu nivelul agitaiei
psihomotorii. Agitaia psihomotorie sever nu este
semnificativ mai frecvent la pacienii cu schizofrenie.
Tratamentul administrat n urgen a constat din
tratament psihoterapeutic de tip consiliere i/sau
tratament farmacologic apelnd la unul, dou sau mai
multe medicamente psihotrope.
Psihiatri au utilizat n 55,33% din cazuri tehnici de
consiliere i intervenie psihoterapeutic n criz, iar
psihiatrii care au utilizat mai frecvent tehnici de
consiliere psihoterapeutic sunt negativ corelai
statistic cu utilizarea metodelor de imobilizare i de
internare nevoluntar.
Medicamentele utilizate n administrare oral au
fost clonazepam n 11,93% din cazuri; alprazolam n
3,97%; haloperidol n 3,34%; acid valproic i sruri n
2,27% din cazuri; midazolam sau meprobamat n cte

1,17% din cazuri. n 9,65% din cazuri sau asociat dou

sau mai multe medicamente. Cele mai frecvente
asociaii au fost clonazepam + haloperidol acid
valproic i sruri.

30%
45%

un medicament
dou medicamente
trei sau mai multe medicamente
nici unul

10%
15%

Grafic 3. Tratamentul farmacologic al agitaiei

psihomotorii a pacienilor care au apelat la serviciile
psihiatrice de urgen
S-a remarcat n discordan cu alte studii de
specialitate (5) utilizarea mai redus a preparatelor per os
n favoarea celor administrate parenteral im sau iv.
Dintre preparatele folosite pentru administrare im s-au
utilizat n 8,52% Haloperidol, 1,17% Olanzapine; 3,49%
Chlorpromazine i 22,15% Diazepam, iar n administrare
iv 10,22% Diazepam i 8,52% Haloperidol.
Studiul de fa a permis evaluarea tratamentului de
urgen preferat n funcie de diagnosticul psihiatric
(vezi tabel nr.3).

Tabel 3. Corelaia ntre diferite diagnostice psihiatrice i tipul tratamentului agitaiei n urgen

Diagnostic
Tulburri psihice de cauz
organic F.01-F.07
Tulburri psihice legate de
consumul de alcool F10 -F18
Schizofrenie F20 -F25
Tulburri afective F31 -F32
Tulburri nevrotice F33 -F45

Benzodiazepine

Neuroleptice

Benzodiazepine i
neuroleptice

altele

4,00%

16,00%

80,00%

32,08%

20,75%

47,17%

19,05%
11,12%
34,14%

22,22%
-

42,85%
66,66%
7,31%

38,10%
58,55%
203

Adriana Mihai i colab.: Managementul agitaiei psihomotorii n urgen la Clinica Psihiatrie II Tg. Mure
Tratamentul medicamentos este corelat direct cu
disponibilitatea din farmacia spitalului. Dei exist
ghiduri terapeutice naionale pentru abordarea
diferitelor entiti psihiatrice precum Tulburrile
afective sau Schizofrenia (6,7) acestea nu pot fi
aplicate n regim de urgen nu numai datorit
deficitului de disponibilitate dar i deoarece n aceste
condiii cuparea agitaiei reprezint primul imperativ,
iar abordarea pe termen lung implic alt abordare.
Ghidurile de tratament americane (8,9) recomand
monoterapia, al doilea preparat fiind utilizat doar n
absena rspunsului terapeutic. n cazul pacienilor cu
Schizofrenie, ghidurile de tratament recomand un
neuroleptic sedativ n doz suficient de preferat
administrat per os. (10,11)
Se remarc n cazul clinicii noastre preferina
pentru asocierea dintre benzodiazepine i neuroleptice
n majoritatea cazurilor. O explicaie a acestei
preferine este lipsa unui neuroleptic injectabil sedativ
olanzapina i deci necesitatea asocierii la haloperidol a unei benzodiazepine. Dintre benzodiazepine cel
mai utilizat preparat este diazepamul, deoarece
lorazepamul nu este diaponibil sub forma injectabila.
Administrarea intravenoas a diazepamului impune
pruden datorit riscului de depresie respiratorie.
Absorbia intramuscular a acestuia este de asemenea
controversat.
Conform ghidului american de abordare a agitaiei
psihomotorii, medicamentele considerate potrivite
pentru utilizarea n urgen sunt lorazepamul 1-3 mg po
sau im, haloperidolul 2,5 10 mg po sau im, risperidona 1-3 mg po, olanzapina 5 - 20 mg po sau 5-10 mg
im i ziprasidona 10-20 mg im. Chiar dac medicaia
administrat n urgen nu este ideal pentru continuarea tratamentului ea poate fi nlocuit cu
preparatul potrivit pentru tratamentul pe termen lung.
n clinica noastr, utilizarea unui anumit preparat
depinde de disponibilitatea acestuia n farmacie,
disponibilitate frecvent corelat cu motive economice.
Abordarea terapeutic a pacienilor agitai
intoxicai cu alcool impune o atenie deosebit nu
numai referitor la starea psihic a pacientului dar i la
starea somatic a acestuia, precum i la complicaiile
care pot aprea la asocierea de psihotrope: scderea
pragului convulsivant sau depresia respiratorie. Din
acest motiv nu exist o recomandare de prima linie
pentru pacienii agitai intoxicai cu alcool, majoritatea
experilor americani recomand atunci cnd nu se poate
temporiza administrarea unui tratament sedativ,
utilizarea benzodiazepinelor cu timp scurt de aciune, n
ciuda recomandrilor teoretice de evitare a asocierii
benzodiazepinelor cu alcoolul, experii prefer aceast
opiune probabil deoarece sunt preocupai de riscul
crizelor epileptice i a apariiei sindromului de sevraj.
Dac n cazul tulburrilor psihice de cauz
organic utilizarea unor medicamente care s
amelioreze funcionarea somatic i s diminueze
disfuncia cerebral este de neles, utilizarea
sedativelor sau neurolepticelor incisive agravnd
uneori starea de confuzie. (12)
204

Atunci cnd starea de agitaie psihomotorie a

impus, 3,03% cazuri, s-a utilizat i imobilizarea fizic.
Conform legislaiei n vigoare n 6 cazuri s-a efectuat
procedura de internare nevoluntar. Numrul relativ
mic al acestor cazuri art eficiena colectivului nostru
n realizarea alianei terapeutice. Implicarea pacientului
n procesul decizional al tratamentului este important
(13,14) i se ncearc nc de la primul contact cu
pacientul stabilirea unei relaii de ncredere i respect
reciproc. Probabilitatea internrii voluntare n cazul
medicului de sex masculin este de: 14,75%, iar n cazul
unui medic de sex feminin: 23,63%, iar pentru internarea nevoluntar aceste valori sunt: 11,86%, respectiv 2,32%. Interpretarea acestor date trebuie s in
cont ns de numrul redus de internri nevoluntare,
imposibil de interpretat statistic.
n concluzie, analiza managementului pacieniilor
cu agitaie psihomotorie din serviciul de urgen a
Clinicii de Psihiatrie II Tg Mure constitue primul pas
dintr-un proiect mai amplu care dorete s compararea
aceste date cu cele din alte servicii de urgen din
Europa, n scopul mbuntirii serviciilor medicale
oferite n aceast arie important a psihiatriei.
BIBLIOGRAFIE:
1. Caihol L, Allen M, Moncany A. et al. Psychiatry Violent
behavior of patients admitted in emergency following drug suicidal
attempt: a specific staff educational crisis intervention General
Hospital Pssychiatry 2007; 29: 42-44.
2. Dawes SS, Bloniarz PA, Mumpower JL et al. Supporting
Psychiatric Assessments in Emergency Rooms. Albany, NY:Center
for Technology in Government; 1995.
3. Damsa C, Ikelheimer D, Adam E. et al. Heisenberg in the
ER: observation appears to reduce involuntary intramuscular injections in a psychiatric emergency service. General Hospital
Psychiatry 2006; 28: 431-433.
4. Allen MH, Currier GW. Use of restraints and pharmacotherapy in 144 academic psychiatric emergency services. General
Hospital Psychiatry 2004; 26:4249.
5. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the
psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61: 2126.
6. Marinescu Gh. Ghid de tratament al schizofreniilor. 2000.
7. Marinescu Gh. Ghid de tratament al tulburrilor afective
bipolare. 2000.
8. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Docherty JP, Carpenter
D, Ross R. Treatment of behavioral emergencies: a summary of the
Expert Consensus Guidelines. J Psychiatr Pract. 2003;9:16-38..
9. Mellman TA, Miller AL, Weissman EM, et al: Evidencebased pharmacologic treatment for people with severe mental illness:
a focus on guidelines and algorithms. Psychiatr Serv 2001; 52:
619625.
10. Damsa C, Adam E, De Gregorio F. et al. Intramuscular
olanzapine in patients with borderline personality disorder: an
observational study in an emergency room General Hospital
Psychiatry, 2007; 29: 51-53.
11. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The expert consensus
guideline series: treatment of schizophrenia 1999. J Clin Psychiatry
1999; 60(suppl 11): 180.
12. Rush AJ, Frances A. Expert consensus guideline series:
treatment of psychiatric and behavioral problems in mental
retardation. AJMR 2000; 105(3): 159228.
13. Hamann J, Langer B, Winkler V. et al. Shared decision
making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand
2006; 114: 265-273.
14. Lazignac C, Damsa C, Cailhol L, Andreoli A, Pichene C,
Moro MR. Facteurs socio-dmographiques et construction de
lalliance thrapeutique aux urgences psychiatriques. Annales Mdico
Psychologiques 2005; 163: 53-57.
***