Psihodinamica atacurilor de panica:

O integrare utila a psihanalizei si stiintelor neurologice

FRANCO DE MASI
Via Ramazzini 7, I-20129 Milano, Italyfranco.demasi@fastwebnet.it
Int. J Psychoanal 2004; 85; 311-336
(Versiunea finala acceptata in 2 septembrie 2003)
Tradus de Georgiana Dobrescu ( Numai pentru uz intern)
Acest articol incearca sa explice, in lumina unor consideratii psihanalitice si
neurostiintifice, patternul repetitiv al atacurilor de panica. Freud a considerat atacul de
panica ca o nevroza actuala care nu implica vreun proces conflictual. Cercetarile
neurostiintifice recente arata ca reactiile psihosomatice declansate de o situatie de
pericol, depind de circuitul primitiv al fricii ( incluzand amigdala) caracterizat prin
viteza dar lipsa acuratetii raspunsurilor si care poate fi activat de stimuli inofensivi
perceputi in mod eronat ca fiind periculosi. Teroarea traumatica este inmagazinata in
memoria implicita si poate fi declansata de stimuli conditionati legati la situatia de
pericol anterioara. In atacul de panica, evenimentul traumatic este creat in imaginatie
iar aceasta constructie ( un mic delir), ridicata in singuratate si anxietate, are aceeasi
putere ca si o trauma reala. Un scurt circuit psihosomatic mutual intre corp si psihic in
care teroarea intareste reactiile somatice si constructia psihica, este stabilit. In partea
doua a articolului, autorul trece in revista principalele teorii despre atacul de panica,
accentuand modul in care, in opinia lui, atacul de panica este o consecinta a prabusirii
sistemului defensiv la diferite nivele si poate aparea in timpul perioadelor de criza din
viata. Sunt prezentati doi pacienti care sufera de un deficit al identitatii personale.
Organizarile variate si nivelele diferite ( biologice, neurostiintifice, asociative,
traumatice) ale atacului de panica determina diferite abordari terapeutice
( farmacologice, cognitive si psihanalitice). In timp ce tratamentul farmacologic este
axat pe reducerea reactiilor neurovegetative iar metoda cognitiva incearca sa corecteze
procese perceptive si asociative ale semnalelor de frica, terapia psihanalitica are doua
scopuri: de a elibera pacientii de atacurile de panica si de a permite o cale de crestere
emotionala.
Cuvinte cheie: panica, circuit al fricii, teroare somatica, bariera protectiva, trauma
emotiva.
Panica a pus stapanire pe ea. Sangele parea sa se scurga din pantofii ei. Aceasta
este moartea, moartea, observa ea intr-un colt al mintii ei; cand iluzia esueaza.
(Intre acte, Virginia Woolf)
In zilele noastre, atacurile de panica par sa devina cele mai raspandite tulburari, in
timp ce isteria, cea mai studiata afectiune in secolul 19, practic a disparut din literatura
stiintifica.

Un atac de panica este caracterizat de aparitia brusca a unui episod de intensa

anxietate care este complet imprevizibila si de nestopat. Intensitatea ei este atat de mare
incat lasa in urma o senzatie de totala extenuare. In mod obisnuit, un atac de panica este
acompaniat de puternice manifestari neurovegetative, ca palpitatii, tahicardie, ameteli,
tremuraturi, diaree, transpiratie excesiva, si cel mai important, o senzatie de sufocare.
( Simptomul de sufocare a convins pe unii cercetatori de orientare biologica ca atacul de
panica poate fi legat de reflexul de inghitire, care este in mod normal activat de o lipsa de
oxigen sau de o excesiva cantitate de dioxid de carbon. De aceea, una din terapii consta in
suplinirea cu oxigen pentru a preveni atacul.) Atacul de panica intotdeauna produce
manifestari psihosomatice, fiind o patologie care afecteaza in primul rand corpul.
In timp ce contributiile psihanalitice la acest subiect sunt reduse, orientarile
psihofarmacologice si cognitiv-comportamentale sunt numeroase.
In articolul meu voi explora fenomenologia acestor conditii de aparitie ale
atacului de panica incercand o mai buna intelegere a dinamicii lor. Desigur, sunt constient
de complexitatea clinica care sta la baza atacului de panica care presupune multe si
diverse forme de suferinta psihica de la cele mai serioase la cele mai putin dramatice. Ma
voi limita aici la considerarea dinamicilor atacului si anxietatea care il insoteste de la o
forma la alta. Fobia, de exemplu nu prezinta o fenomenologie vegetativa si somatica atat
de masiva.
Problema daca atacul de panica este un fenomen psihologic sau neurobiologic sau
chiar neurochimic are implicatii clare pentru diverse modalitati de interventie terapeutica.
Opinia pe care eu doresc sa o exprim aici este ca atacul de panica are origine
complet psihica care poate da in sine o reactie specifica si automata neurobiologica.
Este posibil sa izolam doua momente progresive in timpul unui atac: primul este atunci
cand anxietatea este traita psihologic, si al doilea moment cand exista o predominanta a
participarii corpului si frica devine o anxietate somatica de necontrolat.
Ca multi autori care au observat acest lucru,( in particular Lichtenberg, 1991)
terapia cu acesti pacienti este lunga, rezultatele nesigure si adesea implica impasuri
neplacute. Sper ca observatiile mele sa fie utile in intelegerea calitatii anxietatii acestor
pacienti.
Anatomia atacului de panica
Succesiunea timpurilor
Cei care sufera un atac de panica sunt convinsi ca moartea lor este iminenta. Mai
multe simptome somatice ( tahicardie, contractii musculare, colici abdominale, durere
localizata sau difuza, senzatie de sufocare, ameteli si transpiratii) si simptome psihice ( o
anxietate intensa si coplesitoare) conving pacientul ca moartea este iminenta.
Este un corp care, in cursul unui atac de panica, vorbeste despre moartea lui
sau, poate mai bine , despre agonia lui. Simptomele psihosomatice sunt in prim plan si
mintea le inregistreaza si le traduce dand mesajul clar al unei catastrofe finale care
devine de neevitat.
Din cauza anxietatii, frecventa respiratorie si cardiaca creste, transpiratia devine
mai intensa si panica se raspandeste. Este un mecanism de autofeedback al fricii care
determina rularea caracteristica a atacului de panica spre drama reala a mortii.

Circuitele neurovegetative care conecteaza constientul la semnalele periculoase

par sa fie intens stimulate la cei care sufera atacul de panica si care devin independente de
controlul rational. La un anumit nivel acesti pacienti stiu ca nu vor muri, dar in acelasi
timp ei pierd toata capacitatea de a stavili frica lor si credcu adevarat ca ei vor muri.
Repetitia
Dupa o prima intamplare, atacul de panica va tinde inevitabil sa se manifeste din
nou. Aceia care au avut experienta unui atac de panica sunt departe de sentimentul ca ei
au supravietuit acestuia, de inconsistenta acestei terori, si par inclinati sa sucombe in fata
acestor reasigurari.
Ca un rezultat al acestui cerc vicios care determina un raspuns automat la semnale
anxiogene, atacurile tind sa se repete si sa creasca in intensitate, in ciuda faptului ca sunt
infirmate de fiecare data. Odata ce atacul s-a produs, pacientul se simte dominat de
escaladarea succesiva a evenimentelor care apar si urmeaza un curs progresiv de
nestopat.
Pregatirea
Atacul, chiar si atunci cand se prezinta brusc, intotdeauna trece printr-un proces
lent de pregatire si utilizeaza canale asociative mentale care tind sa se repete in mod
constant.
In timpul unui atac de panica pacientul asculta propriul lui corp in acelasi mod
ca o persoana traumatizata de un cutremur cu urechea ciulita la cel mai mic zgomot.
Acesti pacienti vor identifica orice semnale neobisnuite (palpitatii, dureri musculare)
pana cand, in culmea anxietatii, imaginatia lor va sfarsi construind un pericol care da
senzatia de frica. Este o componenta psihoemotionala care, daca nu este stopata, va
conduce la o teroare somatica.
Imaginatia
Un foarte important element in pregatirea si declansarea atacului de panica este
rolul jucat de imaginatie. Unul din motivele repetitiei si inrautatirii atacului este ca
mintea stabileste raspunsul emotional si imaginar. Raspunsul emotional si neurovegetativ
este o produs a imaginatiei; acesta imprumuta un sens al realitatii concrete, perceptia
pericolului mortii iminente. In mod paradoxal, a scapa de pericol intareste urmatoarea
alarma.
Atacul de panica are multe in comun cu teroarea persecutorie. Este ca si cum
expectatia unei catastrofe a fost asa de puternica ca a prins individul intr-o stare de mic
delir: un avion este gata sa se prabuseasca, un lift se opreste intre etaje, etc. Cei cuprinsi
de un atac de panica cred ca de ce lor le este frica se va intampla sau chiar are loc.

Anxietatea traumatica
Creat in imaginatie dar trait ca experienta concreta de catre pacient, atacul de
panica, odata intamplat, se stabileste in sine ca un eveniment traumatic.
La fel ca victimile unui traumatism real, de exemplu un accident de tren, cand
sunt coplesiti de anxietate oricand vad, chiar si numai la televizor, miscarea trenului,
pacientii cu atacuri de panica dezvolta anxietate oricand se apropie de obiecte care
asociativ sunt conectate la panica. O situatie comuna este aceea a unui pacient care s-a
intamplat sa aiba o afectiune si care, in identificare cu persoana aflata in aceasi suferinta,
dezvolta un atac de panica care repeta evenimentul traumatic. Astfel de imagini
asociative alearga pe cai inconstiente complet incontrolabile.
Aria traumatica tinde sa devina din ce in ce mai larga si de aceea, sa limiteze
autonomia pacientului. (Uneori, cursul unui atac de panica nu urmeaza un asa progres
negativ. El poate fi limitat la o situatie specifica, de exemplu frica de lift, tuneluri, spatii
deschise, sau sofat. Aceste simptome pot ramane izolate, mai tarziu sa devina mai putin
intense sau chiar sa dispara in cursul a cateva luni. Totusi, ele se pot imprastia si cauza
tulburari serioase in personalitate sau pot capata o calitate invaziva cu conotatii aproape
psihotice. In acest ultim caz, experienta mortii alimentata cu o impresie constienta de
dezorientare, poate fi terifianta.) O caracteristica importanta a atacului de panica, similar
cu ce se intampla in ipohondrie si in starile de delir, este aceea ca persoana se
inspaimanta in realitate, chiar daca ce o sperie este numai in imaginatia ei. Simplul gand
al unui atac actioneaza ca un tragaci: frica transformarii intr-un concret posibil duce la
anxietate.
Pierderea capacitatii de continere
O caracteristica specifica a atacului de panica este esecul functionarii mentale de a
contine anxietatea. Drama subiectiva experimentata in timpul unei crize este echivalenta
cu o frica de nedescris care este asa pentru ca mintea, incapabila sa contina frica, o
revarsa in corp. Cat timp mintea contine anxietatea, aceasta este recunoscuta si tratata
pentru ceea ce este. Cineva poate spune Ma simt anxios sau chinuit pentru unul sau alt
motiv. Totusi, cand mintea esueaza sa performeze aceasta sarcina, anxietatea se revarsa
in corp si devine panica de moarte. Cineva poate atunci gandi Nu, eu nu sunt anxios, eu
sunt pe moarte. Cu alte cuvinte, putem observa aici, aceeasi constelatie care apartine
experientei terorii din timpul mortii reale.
In timpul crizei de panica, durerea de cap, diareea, durerile de cord devin
elemente de negandit urmate de colapsul capacitatii de continere mentala si de anxietatea
care inunda corpul. Mecanismele de aparare, care pot in mod normal sa protejeze
existenta noastra, par sa nu existe pentru astfel de pacienti. Ei sunt fara o piele psihica.
Pielea este smulsa, legatura dintre interior si exterior este pierduta si anxietatea se
imprastie in corp. ( O senzatie de confuzie in integritatea corporala a cuiva, care este una
din radacinile atacului de panica, de asemenea se manifeste in problematica relatiei
corpului cu spatiul. Claustrofobia, ca anxietatea de a fi invadat, sau agorafobia, ca frica
de a disparea intr-un spatiu deschis si in singuratate, continua sa ameninte acei indivizi
care au o structura saraca a selfului si care sufera ocazional de atacuri de panica.)

In ordinea aparitiei atacului de panica, pacientul are nevoie de un interlocutor care

sa poata functiona ca un container al anxietatii: daca nu este sansa sa fie prezent, sa se
poata ajunga cu usurinta la un telefon si sa fie sunat. Frica cere un raspuns promt de la un
interlocutor calm si ca re gandeste. Cand un pacient este inspaimantat ca un atac de
panica se apropie, el devine exact ca un copil mic care se uita la fata mamei cu speranta
ca mama ii va da informatii linistitoare despre elementele periculoase si disturbatoare
care i-au atras atentia ori i-au amenintat corpul. Daca interlocutorul este detasat ori iritat,
sau trivializeaza catastrofa, frica poate creste pana la un punct cand devine frica de
nedescris. Chiar cea mai slaba rezonanta emotionala , anxietate sau indoiala poate suna
suspicios ca o confirmare a naturii potential somatice a unei probleme, declansand
anxietatea pacientului sau mai mult o experienta concreta.
Puncte de vedere despre atacul de panica
In ordinea discutiilor diverselor ipoteze etiologice si modalitati terapeutice privind
atacul de panica, acum cativa ani, Asociatia Americana de Psihanaliza a organizat un
Panel cu tema Agorafobia si starile de panica (Busch, 1995), unde au fost prezentate
lucrari de orientari diferite, psihodinamice, neurofiziologice, cognitiv-comportamentale.
Voi trece in revista principalele modalitati teoretice si terapeutice: biologic,
neurofarmacologic, comportamental, cognitiv si psihoterapeutic.
Abordarea neuropsihofarmacologica considera panica ca derivand din defecte
neurofiziologice ale creierului, uneori de origine genetica, si recomanda forme
neurofarmacologice de tratament. (Este bine cunoscut faptul ca multi pacienti care sufera
de reactii de panica, agorafobie, raspund pozitiv la antidepresive; nu numai se incurajeaza
utilizarea medicatiei psihofarmacologice, dar de asemenea intaresc ideea ca este vorba
de tulburari biochimice ale creierului.) Pentru cognitivism, panica deriva dintr-o perceptie
distorsionata asupra fricii si recomanda terapii bazate pe combinarea intre reconstructia
cognitiva si expunerea gradata la stimulii care produc teroare. Punctul de vedere
psihodinamic se bazeaza pe ideea ca agorafobia si atacul de panica sunt expresia unui
conflict intrapsihic si , in consecinta trebuie explorat inconstientul.
In mod curent, pacientii tind sa fie tratati medicamentos sau cu terapii de
deconditionare de orientare comportamentala, in timp ce terapiile analitice sunt rar alese
ca forme recomandate de tratament.
O contributie neurostintifica
Anxietatea progreseaza spre grade diferite de intensitate; ea atinge varful in cursul
atacului de panica. Panica este diferita de alte forme de anxietate pentru ca este activata
automat, paralizeaza gandirea si nu permite interventii bazate pe decizii rationale. In
cazul persoanelor care sunt speriate de o situatie periculoasa asteptata, o astfel de frica le
permite sa anticipeze reactia lor si sa gaseasca cai de evitare. Totusi, noi putem sa
gandim atunci cand ne simtim anxiosi.
Freud (1926) diferentiaza anxietatea asociata unui pericol real (anxietatea
automata) de cea experimentata in situatia unui pericol amnintator (anxietatea de semnal).

Anxietatea de semnal ne avertizeaza despre o situatie de pericol iminenta si ne pregateste

sa-i facem fata. In cazul atacului de panica, Eul este incapabil sa diferentieze anxietatea
de semnal de cea automata si astfel, un pericol potential devine unul real. Eul traumatizat
devine hipervigilent si reactioneaza la toate semnalele de alarma ca si cum ele indica
prezenta unui pericol concret. Pierderea continerii interne este acompaniata de pierderea
capacitatii de simbolizare, un individ care trece printr-un atac de panica se comporta la fel
ca cineva care este in mod real traumatizat: imagini, sunete, paternuri de relatie, si in
particular, semnale somatice toate pot declansa un flashback care este o senzatie de
retraire in prezent a evenimentului traumatic in locul reamintirii lui.(Garland, 1998)
Mai mult, relevanta acestei discutii poate fi diferentierea terorii care porneste de
la un pericol real (frica de ceva real) de panica care porneste de la stimuli interni.
Anxietatea atacului de panica are acelasi viitor cu cea gasita la persoanele traumatizate,
dar are si caracteristici specifice, si anume : se intampla brusc, tendinta la repetitie, lipsa
recunoasterii succesiunii evenimentelor care conduc la atac, sau ce poate cauza in final
remiterea ei.
In timp ce panica este o reactie comuna la un eveniment traumatic in multe
momente cand se imtampla, atacul de panica produce o teroare interna si apoi o
proiecteaza intr-un obiect sau situatie care sunt in sine complet sigure, inofensive.
Joseph LeDoux (1996) un neurocercetator, a identificat drumuri inconstiente ale
fricii si a propus o clasificare in functie de complexitatea sau simplicitatea lor. Drumurile
simple sunt mai rapide si mai putin disriminative, in timp ce drumurile complexe sunt
mai sofisticate dar mai incete.
Este posibil sa identificam trei cai, sau mai bine, trei nivele ale circuitelor fricii:
1-Circuitul primitiv al fricii controleaza un intreg repertoriu al masurilor de
urgenta care permit punerea in act a reactiilor imediate, ca lupta si fuga. Este
localizat in mijlocul creierului, care este in structura sistemului limbic ce include
talamusul, hipotalamusul, hipocampul si amigdala. Amigdala pare sa fie centrul
principal pentru controlul semnalelor de pericol. Acest sistem, in particular
amigdala care este prima activata, selecteaza numai cele mai evidente semnale de
pericol precum si acei stimuli incompleti care pot fi asociati la un pericol. Se
declanseaza acele reactii hormonale si neurovegetative care sunt conectate la
aparare. Este un raspuns de lupta-fuga. Adrenalina aduce o crestere a frecventei
batailor inimii si un aflux de sange in muschi, etc. (Talamusul este primul centru
la cortex care permite decodarea si mai tarziu, interpretarea semnalelor de frica.
La nivelul trunchiului encefalic, locus ceruleus secreta noradrenalina; aceasta
permite o senzitivitate a acelor puncte in cortexul cerebral care garanteaza
claritatea perceptiilor si memoria de durata. Noradranalina accelereaza
reactivitatea cerebrala si deci, o secretie cerebrala excesiva a ei poate coplesi
creierul, conducand la panica si confuzie, mai curand decat vigilenta si atentia.)
Caracteristica circuitului principal al fricii nu este atat acuratetea reactiilor cat mai
curand viteza actiunilor. Mai tarziu, pe baza informatiilor primite de la cortexul
cerebral, circuitul primitiv al fricii reconsidera deciziile initiale si reactioneaza in
mod adecvat la situatiile de pericol.
2- Circuitul rational al fricii este cel care merge de la cortexul prefrontal la
sistemul limbic. Acest sistem este lent si mai elaborat si permite o evaluare mai

realistica si mai prudenta a situatiilor generale, a luarii deciziilor si a stabilirii

raspunsurilor.
3- Ultimul circuit este unul reflexiv, caracterizat prin constiinta de sine, constiinta
de a fi inspaimantat si a motivelor pentru aceasta. Cand un individ vede un sarpe,
mesajul de pericol soseste de la cortexul vizual occipital prin talamus. Numai
cand cortexul recunoaste stimulii si stabileste gradul de periculozitate prin
comparatia lor cu experientele innascute sau invatate poate trimite un mesaj la
amigdala. Aceasta va activa toate inervatiile automatice, neurovegetative sau
biochimice care produc reactiile de frica necesare pentru supravietuire ( cresterea
batailor inimii, a frecventei respiratiei, a vigilentei, etc). Totusi, drumul talamuscortex-amigdala, chiar daca este mai discriminativ si clar in recunoasterea
pericolelor reale este prea lung sa garanteze supravietuirea intotdeauna. Exista in
plus un drum scurt la amigdala care permite reactia imediata la pericol, in numai
cateva milisecunde.
Sa luam, de exemplu situatia cand un individ se plimba noaptea prin padure.
Orice zgomot poate evoca in el o reactie de alarma care declanseaza semnale
neurovegetative care sunt legate la frica. Numai ceva mai tarziu el poate intelege
ca alarma a fost nejustificata, ca zgomotul a fost de la fosnetul frunzelor de
exemplu. In acest caz, semnalul de alarma a fost activat prin cel mai scurt drum,
cel care conduce inapoi la amigdala. Al doilea drum, insensibil la controlul
constient, poate fi problematic pentru ca recunoasterea pericolului in astfel de
cazuri poate fi falsa; discriminarea are loc a posteriori , dupa ce circuitul
neurovegetativ al fricii a fost deja declansat. Cu alte cuvinte, o alarma falsa poate
fi recunoscuta numai dupa ce stimulii au fost analizati de constient. Este
interesant de observat ca recunoasterea initiala a obiectului provocator de
anxietate are loc in prima instanta pe caile inconstiente care evita orice control
rational. ( In studiul lor asupra subiectelor fobice Ohman et.al. 1993, 1999
demonstreaza ca stimulii care nu sunt perceputi la un nivel constient, de exemplu
prezentarea subliminara a succesiunii fotografice a obiectelor ce provoaca frica,
pot provoca reactii de alarma ( cresterea conductivitatii electrice a pielii) . De
remarcat ca, chiar in conditii normale, perceptia obiectelor periculoase, ca un
sarpe sau paianjen, este mai rapida decat perceptia unor stimuli neutri, ca florile
sau ciupercile. Mai mult, indivizii fobici reactioneaza intr-un timp mai scurt decat
o fac subiectii normali. Aceasta inseamna ca senzitivitatea fobica poate intensifica
inconstient atentia la pericol si sa declanseze reactia de frica intr-un mod rapid si
nediscriminativ decat asa cum se intampla in conditii normale.
Reiese ca anxietatea din atacul de panica este blocata in interiorul
circuitului primitiv al fricii limbic-amigdalic. Acest lucru poate explica de ce se
manifesta atat de brusc si de ce esueaza discriminarea pericolelor reale de cele
imaginare; pericolul imaginar este echivalent cu unul real.
Unde se formeaza emotiile?
Un important aspect in sustinerea argumentelor mele este ca circuitul fricii
poate fi activat de un stimul care nu coincide neaparat cu o experienta reala a
pericolului. Intr-adevar, circuitul primitiv diencefalic este incapabil sa

discrimineze, dar poate declansa reactii psihosomatice care urmeaza cai

hormonale si neurovegetative in prezenta unor stimuli nespecifici. (Un pacient
care sufera de atacuri de panica functioneaza ca o incapere cu un sistem de alarma
defect care poate fi declansat la stimuli foarte slabi. In acest caz, un sistem menit
sa furnizeze protectie devine cauza unei tulburari.)
Faptul ca reactia de panica poate fi disociata de orice pericol real si este
rezultatul unei constructii imaginare ne ajuta sa intelegem disocierea dintre
pericolul real si frica imaginara care sta la baza fobiei si atacului de panica.
Amigdala poate percepe ca semnal de pericol nimic mai mult decat constructii
imaginare.
Circuitul fricii poate de asemenea fi activat de o alarma perceputa ca
venind de la corp. De exemplu, o usoara tahicardie este inregistrata ca un semn al
conditiei inimii si transformata intr-un atac cardiac activ. Este un semnal care vine
de la corpul nostru si produce atacul iar ma tarziu devine o tinta a semnalelor
fricii care sunt trimise inapoi in corp, creand un cerc vicios de nestopat.
In acest punct, este util de reamintit teoria somatica a emotiilor
formulata de James in 1884 (Galati, 2002). Asa cum se stie, Jame crede ca
originea emotiilor se afla in corp si nu in alta parte. In mod normal, noi credem ca
daca vine un urs langa noi amenintator, din acest motiv incepem sa tremuram de
frica. James crede, dimpotriva: in primul rand noi tremuram si apoi ne este frica.
La vederea ursului, tremurul corpului este ca un tragaci care induce frica in noi.
Daca emotiile, pretinde James, nu au fost primele experimentate in corp, ele pot
avea numai o calitate cognitiva fara culoare si conotatie emotionala. Totusi, teoria
lui James este inproprie pentru ca reactiile corpului in ele insale ( de exemplu,
paloarea sau tremurul legate de prezenta excesiva de insulina) nu pot cauza
reactii emotinale. Asa cum a demonstrat Cannon (1927) reactiile emotionale sunt
in primul rand inregistrate in creier si mai tarziu se declanseaza manifestari
somatice.
Cred totusi, ca ipotezele lui James, desi inadecvate in explicarea a ceea ce
se intampla in conditii normale, pot fi de ajutor in intelegerea a ceace se intampla
in conditile esuarii discriminarii pericolului si a unei excesiv balans spre
anxietate. Odata ce spirala atacului de panica a fost pusa in miscare, perceptia
tulburarilor din corp ( extrasistole, tremuraturi, transpiratii) care sunt controlate de
amigdala indica mintii un pericol de moarte si produce senzatia de teroare. De
exemplu, multe atacuri de panica sunt declansate de perceptii neurovegetative ce
isi au originea in dureri abdominale, dureri de cap sau musculare. Semnalele
deformate din corp care sunt astfel inregistrate in amigdala determina senzatia de
frica si creste reactia corpului care declanseaza un cerc vicios de reactii
psihosomatice.
Consideratiile lui Cannon despre acele emotii care sunt inregistrate in
creier inainte de a cauza tulburari somatice sunt valide in conditii normale, dar nu
si atunci cand emotiile ( frica in cazul nostru) sunt cauzate de imaginatia noastra,
impinse in corp si apoi inregistrate de creier intr-un mod paradoxal. In atacul de
panica, corpul furnizeaza mintii senzatia de frica, in timp ce mintea este complet
focusata pe corp, iar capacitatea de discriminare si intelegere a naturii emotiilor
este diminuata. In aceste conditii, mintea nu mai are putere asupra corpului, iar

reactiile psihosomatice odata declansate isi urmeaza cursul lor dincolo de orice
control constient.
Primul moment a acestui circuit catastrofic este bazat pe o predispozitie a
pacientului de a fi anxios, pe fanteziile lui privind interiorul propriului corp si pe
perceptia constanta a functionarii organelor interne ca fiind incarcate cu pericole.
Adesea este posibil ca acesti pacienti sa fi introiectat o mama care a fost
incapabila sa gestioneze tulburarile somatice ale copilului , ea insasi fiind profund
anxioasa.
Memoria traumatica
Sa luam un exemplu de fobie simpla care poate provoca un atac de panica.
O persoana care este terifiata cand intra intr-un lift isi imagineaza ca acesta se va
opri sau va cadea. (similar cu panica indusa in avion.)
O persoana normala stie ca accidentele de avion sau blocarea liftului se
pot intampla ocazional; el crede ca avionul lui sau acel lift il vor duce acolo unde
intentioneaza sa mearga. Gandirea pozitiva invinge. Individul fobic insa creeaza
un scenariu catastrofic care este mai probabil sa devina real. Adesea imaginat, un
asa scenariu se intipareste in memorie, astfel devenind o memorie traumatica
capabila sa produca senzatia terorii. In acest caz, reactia lui emotionala nu este
diferita de cea a unui individ care a fost recent traumatizat sau s-a aflat intr-un
pericol real si in mod corect ii este frica ca se poate intampla din nou.
Odata ce trauma s-a produs, aceasta este acompaniata de tulburari de
memorie si produce hipermnezie si amnezie in acelasi timp. LeDoux (1996) a
declarat ca memoria inconstienta a fricii, stabilita in amigdala, pare sa fie marcata
pentru totdeauna in creier. ( Motivul pentru aceasta fixare traumatica pare sa
depinda de faptul ca stimularea excesiva a amigdalei interfera cu functionarea
hipocampusului; acesta trimite stimuli la cortexul prefrontal, faciliteaza
reprezentarile simbolice ale experientei. Memoria traumatica este inscrisa in
memoria amigdalei unde ramane sub forma de act somatic sau senzatii vizuale.
Pasajele succesive prin cortexul prefrontal pot contribui la o alterare a
caracteristicilor concrete ale memoriei traumatice si sa determine o transformare
in intelesul si valentele emotionale ale acesteia.( van der Kolk, 1994). De
asemenea este demonstrat ca, in conditii normale, stimulii insignifianti nu excita
celulele amigdalei datorita inhibarii activitatii GABA (y-aminobutyric acid). Cand
protectia GABA esueaza pentru ca amigdala este suprasolicitata, stimulii
inofensivi primesc aceeasi conatatie ca si cei periculosi (LeDoux, 2002). LeDoux
diferentiaza memoria emotiva de memoria declarativa a unei situatii emotionale.
Memoria declarativa a unei situatii emotionale priveste aducerea inapoi a unor
elemente constiente.. Memoria emotiva priveste raspunsul emotional conditionat
care a fost format in cursul unui eveniment particular. Raspunsul emotional poate
fi conditionat de un singur eveniment, ca in cazul victimilor unei violente
traumatice. Daca un politist este agresat in timpul unui incident de arme, memoria
lui declarativa poate furniza toate detaliile de la acel incident. Memoria lui
emotiva nu poate fi insa activata de un demers narativ ci de o frica intensa si

brusca (de exemplu daca subiectul aude un zgomot de arme.) daca memoria
emotiva este acompaniata de cea declarativa atunci persoana stie de ce este
speriat; altfel el nu este constient de sensul terorii.
Relatia dintre producerea unui eveniment traumatic, anxietate si memorie
este de o importanta cruciala in crearea atacului de panica. Cercetarile asupra
naturii memoriei traumatice indica faptul ca trauma inhiba memoria declarativa
in timp ce memoria implicita sau non-declarativa nu este inhibata. Memoria
implicita controleaza raspunsurile conditionate si cele senzorio-motorii care
raman inconstiente. In prezent, suntem in posesia unor date suficiente de
intelegere a proceselor neurobiologice implicate in tulburarile de memorie posttraumatica (van der Kolk,1994) si aceasta ne permite sa intelegem mai bine
dinamica atacului de panica.
Fobia, care se stabileste in sine ca o memorie traumatica, este intr-adevar tratata
ca orice trauma reala. La fel ca pacientul cu delir, care este convins ca este persecutat si
se apropie de moarte, individul cu atac de panica este de asemenea convins ca a ajuns in
momentul mortii si din acest motiv intra intr-o stare de teroare. Teama de moarte si
amenintarea care planeaza asupra corpului individului, stau la baza atacurilor de panica,
si a anxietatilor persecutorii. Aceasta constelatie asociativa, odata formata, tinde sa
reapara si sa devina mai puternica, la fel ca in cazurile pacientilor post-traumatici, care
reactioneaza anxios la orice stimul asociat cu scena traumatica.
Timothy Davis a avut o contributie foarte utila la in aceste cazuri.El declara :
Dupa decenii de cercetare, teoreticienii invatarii, au demonstrat ca, conditionarea
clasica este un proces de nivel inalt, capabil a reprezenta relatii complexe temporale,
spatiale si logice intre evenimente, caracteristicile acestora, si contextul in care aceste
evenimente apar.
Aceste reprezentari complexe formeaza baza primara pentru asteptarile noastre asupra
naturii unor evenimente viitoare. Aceste reprezentari sunt non-declarative si de aceea
procesele de conditionare sunt mai numeroase si diverse decat procesele pasive.
Pentru cei care au trecut printr-un atac de panica, totul pare ca un eveniment traumatic
inexplicabil, care reapare de fiecare data cand constelatiile asociative, care il pot
declansa, isi fac aparitia.
Deoarece teroarea ca atacul de panica poate reaparea este foarte intensa, pacientul trebuie
sa se indeparteze de orice loc cauzator de fobie, sau chiar de orice asociere mentala care
poate declansa atacul.El va incerca sa nu se gandeasca la atac, sa si-l disocieze din
memorie.Dinamica memoriei post-traumatice explica fixarea unor configuratii
psihopatologice bazate pe anxietate si ne ajuta sa intelegem de ce sunt atat de dificil de
rezolvat. Daca o persoana traieste un delir de persecutie in care simte ca viata ii este in
pericol, chiar dupa ce iese din aceasta stare, ea ramane cu o stare de anxietate traumatica ;
orice element asociativ (amintire, cuvant sau obiect) care poate fi legat de episodul
psihotic poate face ca starea de criza sa reapara.(De Masi, 2003).
La fel stau lucrurile in cazul atacurilor de panica. Este ca un mic delir care expune
pacientul la experienta mortii, la o frica fara nume, care provoaca in el teama de
anihilare fizica si psihologica, care are puterea de destructurare a mintii si de a afecta
orice sens al continuitatii existentei si integritatii (2) . Ca acest efect destabilizator sa
apara, trauma trebuie sa fi fost traita in conditii de singuratate si neputinta.

10

Apare o fixatie a experientei traumatice, (care in cazurile de atac de panica, are loc in
imaginatia subiectului), o memorie traumatica, care nu va urma cursul normal de reglare
a amintirilor. Este o memorie conditionata, condamnata sa ramana permanenta.
(2) Am sugerat in 2002, ca ideea mortii, in orice forma se prezinta, va cauza in fiintele
umane o anxietate de nesuportat, care va lua forma unui eveniment traumatic prin
excelenta.Absenta remarcabila a oricaror semnificatii simbolice si concretetea gandurilor
cand esti confruntat cu realitatea mortii, sunt dovezi ale prezentei unei zone impotente in
mintile noastre, o zona a absentei gandirii. Din acest motiv, impactul emotional al
pericolelor care ameninta supravietuirea individului, nu poate interfera cu capacitatea de
memorare, exprimare si conceptualizare a experientei traumatice prin cuvinte si
simboluri.
Contextul psihanalitic
Nu este usor sa rezumam punctele de vedere psihanalitice asupra atacului
de panica. Intorcandu-ne in 1895, Freud a intuit ca panica este o stare speciala si a
publicat un articol intitulat Bazele desprinderii unui sindrom particular de la
neurastenia sub denumirea de nevroza anxioasa. Freud a descris doua tipuri
diferite de anxietate: prima isi are originea in reprimarea gandurilor iar cea de-a
doua este caracterizata de o senzatie de panica acompaniata cu o vasta
simpomatologie neurovegetativa.
Freud ( 1893-95, 1894a, 1894b) sugereaza ca exista un tip de anxietate
care nu este psihologica ( care nu deriva din cauze emotionale, relationale). El
diferentiaza psihonevroza unde anxietatea este asociata cu un continut conflictul
inconstient convertit intr-un simptom somatic, de nevroza actuala (fobia si
panica) unde nu exista nici reprimare, nici actiuni transformate in anxietate. In
acord cu Freud, aceste ultima forma de nevroza nu deriva din factori psihologici
(complexe sau conflicte) dar este conectata la tulburari fiziopatologice simple, de
exemplu, o acumulare a dorintei sexuale care nu poate fi descarcata, asemanator
modelului hidraulic al libidoului. In acest mod intelege Freud modelul conditionat
si automat al atacului de panica.
In ce priveste aceasta idee, Freud sustine ca atacul de panica se intampla
cand exista o absenta a relatiilor sexuale normale. Avand legata anxietatea la
dorinta sexuala, Freud face mai departe o diferentiere intre tensiunea psihica si
dorinta psihica in ideea de a explica de ce anxietatea se manifesta la acei indivizi
care par sa nu manifeste interes fata de relatiile sexuale. El sustine ca poate exista
o tensiune psihica fara sa ajunga la o reprezentare sexuala si de aceea, fara o
dorinta constienta. In orice caz, exista o tensiune sexuala care nu este
experimentata ca dorinta sexuala si care, atingand un anumit grad de intensitate
determina apoi o stare de anxietate. Am prezentat aici primul model freudian
deoarece contine o intuitie utila: atacul de panica nu este rezultatul unui proces de
reprimare a conflictelor emotionale, ci mai degraba este sprijinit de mecanisme
primitive, automate si preverbale. De aceea, atacul de panica nu poate fi
conflictual.

11

Desi un numar de autori (Shear et al. 1993) au considerat primele intuitii

ale lui Freud ca fiind pre-psihanalitice, inainte de a fi descoperita dinamica
inconstientului, complexul Oedip si sexualitatea infantila, cred ca Freud a
descoperit in acest caz o importanta caracteristica a atacului de panica si anume
liniaritatea si caracterul imediat care are loc in afara dinamicii conflictuale.
Este adevarat de asemenea, ca schimbarea punctului de vedere a lui Freud
asupra anxietatii creste relevanta conflictelor inconstiente. De exemplu , in cazul
Micul Hans (1909) fobia de cal este inteleasa in termenii conflictului oedipian si
vazuta ca anxietate de castrare. In cazul Omul cu lupi (1918) anxietatea de
castrare urmeaza dorintelor lui homosexuale fata de tata, anxietate care sta la baza
fobiei de lupi. Totusi, daca ne uitam cu mai multa atentie, observam ca, in timp ce
Freud accentueaza importanta conflictelor agresive si sexuale numai in cazul
fobiei, succesorii lui atribuie aceeasi dinamica crizelor de panica.
In literatura analitica, mai departe cand modelul sexual predomina, a fost
acceptat ca atacul de panica, la fel ca si fobia, deriva din conflicte instictuale. Ca
un exemplu din multele contributii psihanalitice, putem cita articolul lui Greenson
(1959) care, urmand modelul psihosexual, asociaza simptomele atacului de panica
la conflictele agresive sau sexuale. Char inaintea unui atac, pacientul se gaseste el
insusi intr-o stare de tensiune, atacul de panica fiind tragaciul atunci cand un
eveniment specific intensifica conflictul intern.
Pe de alta parte, literatura post-kleiniana accentueaza legatura dintre atacul
de panica si anxietatile primitive. De exemplu in Nota (1954) Segal trateaza in
mod specific fobiile si atacurile de panica.In acel articol, autoarea prezinta cazul
unei paciente cu o serioasa simptomatologie fobica in cadrul unei organizari
borderline. Segal porneste de la prezumtia ca aceasta pacienta este fixata intr-o
pozitie schizo-paranoida. Munca ei se bazeaza pe conceptul de identificare
proiectiva a lui Melanie Klein (1946) in acord cu care pacientii psihotici
proiecteaza partea indezirabila din ei insusi in afara, astfel facand din obiectele
unor astfel de proiectii o sursa de persecutie. Pentru Segal, crizele de
depersonalizare, ipohondria, tulburarile alimentare si o multime de fobii ale
pacientei ei pot fi manifestari ale anxietatii legate la pozitia schizo-paranoida. In
timpul atacului de panica, Eul experimentand orice frustrare ca o amenintare de
moarte, se simte amenintat, persecutat atat din interior cat si din exterior de
obiecte dezintegrate. Segal crede ca regresia la pozitia schizo-paranoida are loc
cand pacienta se afla in contact cu sentimentele ei ambivalente. Intr-un prim
stadiu, orice frustrare este experimentata ca o actuala teama de moarte, ca o
dizintegrare a eului, ca un sentiment de pierdere, ca o scufundare in nimic, sau ca
fiind inconjurat numai de obiecte periculoase.
In acord cu altii, simptomul de panica poate fi expresia unei transformari
care are loc in cadrul procesului analitic. Silberer (1998) descrie un pacient care
dezvolta atacuri de panica in momentul in care transferul analitic vine in prim
plan. Aceste atacuri aduc la suprafata evenimente traumatice semnificative din
trecut, facand astfel posibila analiza lor.
Pentru Fero (1996) care se refera la modelul lui Bion, atacurile de panica
se intampla cand un pacient experimenteaza emotii primitive ca ura, gelozia ori

12

furia. Aceste sentimente sunt traite ca fiind catastrofice atata timp cat aparatul
mental care sa le contina si sa le inteleaga este absent.
Problema atacurilor de panica este direct legata cu o problema larga a
anxietatii, cu originea, intelesul si modularea ei.
O intelegere psihanalitica mai buna a genezei anxietatii poate fi gasita in
schimbarea paradigmelor teoretice, de la modelul instinctual la modelul relational.
Predispozitia constitutionala catre anxietate tinde in zilele noastre sa fie inteleasa
in termeni de lipsa, distorsiune sau esec relational, mai curand decat in termeni de
caracteristici instinctuale. Acest punct de vedere este apropiat de conceptul lui
Freud (1920) de bariera protectoare. El sugereaza ca mintea este continuta intrun fel de piele care o poate proteja de stimulii excesivi, piele care poate fi, de
asemenea, strapunsa sau rupta. Pentru bebelusi si copii, functionarea barierei
protectoare sau a filtrului este asigurata de mama in masura in care aceasta are
capacitatea naturala sa evalueze ce poate tolera sau primi copilul la un moment
dat.
De exemplu, Winnicott (1958) ( unitatea duala mama-copil) sustine ca
frica de persecutie sau amenintarea de destramare deriva din lipsa raspunsului din
partea obiectului care se presupune ca primeste si vindeca anxietatea copilului. De
asemenea pentru Bion (1962) anxietatea de moarte reprezinta o forma primitiva si
naturala a comunicarii care este proiectata in mama ca sa o primeasca si mai
tarziu sa o intoarca copilului intr-o forma mai tolerabila. Daca mama esueaza in
aceasta munca de transformare, axietatea devine o frica fara nume. In acord cu
aceasta noua perspectiva, infrangerea anxietatii primitive de moarte depinde de
capacitatea mamei de a o intelege si de a o returna altfel copilului ei, mai curand
decat de puterea instinctelor infantile. Bordi (2002) accentueaza contributia
teoretica a teoriei atasamentului care arata ca disponibilitatea, capacitatea mamei
de a contine mental starile afective experimentate ca fiind intolerabile de catre
copil, se manifesta in sine, in termenii ingrijirii fizice. Ca un rezultat, stresul
emotional este modulat in asa fel incat copilul poate forma reprezentari ale
acestuia ca o conditie pentru analiza lor. Teoria atasamentului, scrie Bordi:
ajunge la concluzii similare cu punctul de vedere a lui Bion, de asemenea
adauga un continut empiric semnificativ. La baza acestor contributii, putem
considera ca anxietatea capata un inteles catastrofic la acei indivizi care, fiind
copii, n-au avut o oglinda maternala adecvata; ca rezultat, ei nu sunt echipati cu o
bariera simbolica capabila sa contina stari ale dezechilibrului fizic. Strategiile de
reglare afectiva insuficiente par sa fie legate la o prezenta interna inadecvata a
mintii maternale care poate constientiza starile fizice de stres ale copilului si le
poate poate dezbina de reprezentarea lor ca fiind tolerabile, facand astfel posibila
mentalizarea lor.(2002, pag.13)
Khan (1963) referindu-se la conceptul lui de trauma cumulativa descrie
efectul unor pagube psihice prelungite la un copil, in contextul dependentei lui,
cand mama esueaza in mod sistematic in functionarea ei ca un scut protector si eu
auxiliar. In acest sens, o astfel de mama nu permite o strategie adecvata a reglarii
anxietatii, mentalizarea, si devine ea insasi o sursa de anxietatea. Pornind de la
aceste idei , putem merge mai departe in intelegerea atacurilor de panica daca
vedem efectul interactiunii cu un parinte patologic in cele mai timpurii etape de

13

dezvoltare psihologica, cand copilul nu este inca capabil sa-si reprezinte sau sa-si
dea intelesuri la evenimente traumatice; acestea sunt incorporate apoi in
organizarea inconstienta si legate la acele proceduri automate de raspuns care sunt
inadecvate in modularea anxietatii.
Din toate cele prezentate, este clar ca analistii pot aduce in munca lor
clinica un tip de context relational care poate permite un raspuns emotional la
anxietatea pacientilor care nu este continuta adecvat. Totusi, in ciuda unui vast
aflux de cunostinte si ipoteze etiopatologice disponibile noua, managementul
atacurilor de panica in practica clinica este mereu dificil. In cursul tratamentului
analitic, ce se poate intampla este ca simptomele diminueaza sau chiar dispar
astfel incat pacientul face progrese vizibile. In acest caz, este ca si cum la un
anumit punct, pacientul a dezvoltat in mod natural o arie protectiva care stopeaza
atacurile, fara ca amandoi, pacientul si analistul sa inteleaga ce au facut ei.
Aceasta schimbare depinde de infrangerea starilor de urgenta continua care
predispun la atacuri de panica. ( O pacienta pe care am avut-o in analiza, probabil
cel mai serios caz cu aceasta simptomatologie, a intampinat rezolvarea starilor
depresive cu un sentiment de usurare. Uneori, atacurile de panica ale pacientei
erau atat de puternice incat ea simtea o urgenta de a sari de pe fereastra , de a
cauta moartea in ideea de a pune un sfarsit starii teribile de anxietate.); de
asemenea este probabil ca aceasta schimbare sa depinda de un proces de
transformare care are loc progresiv, si care restabileste un nivel adecvat al
vitalitatii emotionale si permite pacientului retragerea dintr-o stare unde corpul a
fost in mod constant in alerta crescuta.
De aceea, atacul de panica este considerat ca un simptom atat de complex,
inca nespecific, o suferinta a selfului, ca expresia a esuarii unor parametrii
necesari de functionare. Mai mult, in atacul de panica putem gasi o repetitie, in
forma acuta, a incapacitatii orginale (cel mai probabil a mamei) de diferentiere
mentala de starile fizice, de a le desface si sa le reprezinte ca suportabile.
Senzatia anxioasa de neintelegere a sine insusi produce o acumulare de
anxietate; aceasta anxietate, in cursul unei crize, se revarsa in corp si isi gaseste
expresia intr-un limbaj visceral, crescand dificultatea de a gasi reprezentari
psihice. Totusi, psihanalistii stiu ca fobia si atacurile de panica sunt simptome ale
unui tablou mult mai complex: ele sunt expresia unei personalitati defectuoase.
Deseori, atacurile de panica se intampla in timpul unor crize de
identitate(trecerea spre perioada adulta, criza varstei mijlocii) ori ca reactii
psihosomatice la separare; in orice caz, intotdeauna ele indica un esec in
structurarea functionala a selfului.
Dintr-un punct de vedere clinic, pacientii cu tulburari fobice sau atacuri de
panica necesita doua conditii terapeutice. Prima conditie consta in a-i ajuta sa
inteleaga si sa controleze anxietatea care ii devasteaza. A doua conditie este sa-i
ajutam sa construiasca un sens permanent si stabil al selfului. Aceasta inseamna
sa-i ajutam sa dezvolte propria lor individualitate cu capacitatea de a formula
opinii si ganduri autonome in ordinea de a realiza experiente emotionale care pot
fi libere de inhibitii sau conformitate neconditionata.
Din punct de vedere psihanalitic, noi putem pretinde ca atacurile de panica
sunt provocate de o fragila structura defensiva a selfului care permite o revarsare

14

de anxietate coplesitoare. Intr-adevar, experienta clinica ne arata ca simptomul de

panica este intotdeauna acompaniat cu un defect de identitate care tradeaza un
esec al selfului.
Cum putem lega datele din studiile neurostiintifice cu ipotezele
psihanalitice asupra atacului de panica privit ca un simptom al unei structuri
sarace a selfului? Cum putem explica ca atacul de panica tradeaza deficiente in
personalitate care sunt intotdeauna acompaniate cu probleme de identitate
personala? Care sunt apararile al caror esec cauzeaza un atac de panica?
Raspunsul la aceste intrebari il putem avea referindu-ne rezumativ la organizarile
defensive in stabilirea selfului si la precaritatea lor atunci cand identificarea in
fantezie cu un obiect idealizat inlocuieste o baza de autocunoastere a experientei
emotionale.
Voi prezenta niste materiale clinice despre doua cazuri analitice in ideea de
a oferi o ilustrare rezumativa a modului in care atacurile de panica se pot
manifesta intr-o varietate de contexte psihopatologice ( primul caz este despre o
deficienta a selfului cu aparari narcisice; al doilea caz este despre un pacient
borderline traumatuzat); cum atacurile de panica pot indicao scadere a defenselor;
si in final cum pot fi ele prezente in anumite stadii ale procesului analitic.
Panica si defensele narcisice
O pacienta in varsta de 25 ani a inceput o analiza cu patru sedinte pe
saptamana, acuzand o simptomatologie caracterizata prin atacuri de panica
repetate si experiente ipohondrice care o trimiteau frecvent sa consulte doctorii su
sa vina in urgenta la spital.
Ca si copil si ca adolescenta, pacienta a fost isteata si curajoasa. In timpul
copilariei, a avut o anumita atitudine curajoasa , nu a dat niciodata inapoi, nu a
renuntat in situatii pe care un copil normal le-ar fi considerat foarte dificile; ea se
ducea la doctor fara sa arate vreo frica si sfida cu succes durerea fizica. Totusi , in
pragul maturitatii aceasta aparenta defensiva exterioara si-a gasit un drum; acum
ea devine fricoasa la orice, iar imaginatia ei creeaza o nesfarsita serie de pericole,
boli si tumori.
In primul vis pe care l-a adus in analiza, pacienta se vede pe sine aratant
un monument al orasului unui grup de oameni in calitate de ghid turistic. In vis ,
pacienta este constienta ca ea nu stie deloc orasul si ca ea nu stie nimic despre
monumentul pe care il descrie. Este evident ca ea arata analistului cum selfui ei
fals este mereu prezent in timpul dezvoltarii ei, amagindu-se pe sine si pe altii sa
creada ca ea stie totul, in timp ce, de fapt este total nepregatita sa faca fata
propriei vieti. Cred ca acest vis este folositor in a ilustra un aspect care este foarte
frecvent la acest tip de pacienti; si anume o fantezie pervaziva de a locui in mintea
cuiva ( in cazul acestui vis, in grupul de turisti). Crizele pacientei caracterizate
prin atacuri de panica au aparut dupa moartea tatalui ei si stingerea unei relatii
romantice cu un tanar de varsta ei.De fapt, ceea ce a ghidat copilaria si
adolescenta ei deriva din relatia idealizata cu tatal ei, un important politician care
s-a dat pe sine exemplu pentru fiica lui, care in schimb, nu putea fi decat puternica
si perfecta.

15

O caracteristica importanta la aceasta pacienta, comuna la multi alti

indivizi cu atacuri de panica, este nevoia ei de a trai in mintea cuiva, de a exista
numai in masura in care este vazuta idealizata de altii. Intr-adevar, aceasta
pacienta a crescut fiind curajoasa, deoarece a fost mereu dominata de o voce
care o facea sa se simta speciala, astfel incat ea a gestionat cu succes pericolele
si alte lucruri dificile. Curajul pe care ea stia ca il are, nu isi avea radacinile in
competenta emotionala reala ci in nevoia de a linisti aceeasi voce care o putea
acuza ca este o lasa si neputincioasa daca nu face fata pericolelor. Mai mult
lucrurile dureroase sau inspaimantatoare , in masura in care ea isi infrangea frica,
o faceau sa se simta ca o eroina.
Trebuie adaugat aici ca relatia privilegiata cu tatal s-a dezvoltat pe fondul
unei lipse a figurii maternale, care a lasat micuta fata sa faca fata la toate
anxietatile legate de functionarea misterioasa a corpului si a lumii externe. Din
reconstructiile mele, relatia pacientei cu mama ei, o femeie energica, dar violenta
si deprimata, a fost una chinuitoare.
Pacienta, continuind sa performeze pentru a-si multumi si reasigura
parintii, dezvolta o piele secundara musculara (Bick, 1968) in locul unei calitati
reale. Ea este o fetita data afara din mintile ambilor parinti care cred ca ea poate
face fata la orice. Acesti parinti au fost incapabili sa utilizeze aceea functionare
maternala pe care Metzer (1967) o numeste ingrijire a sanului si care permite
unei persoane sa aiba un spatiu mental in care sa-si reverse anxietatea . Aceasta
forma primitiva de evacuare precede urmatorul stadiu care permite copilului, prin
raspunsul activ si modulat al containarului maternal, gradual sa introiecteze un
simt de a face totul cu puterea lui. In cazul prezentat, identitatea pacientei este
intim legata la un sistem de amagiri care brusc colapseaza, lasand-o intr-un gol
terifiant. Acest colaps a deschis usa la o suferinta de panica, dar de asemenea a
lasat un teren deschis catre o potentiala experienta de crestere emotionala.
Sa ne intoarcem la ipotezele despre anxietate care privesc esecul maternal
de continere, asa cum au fost formulate de Winnicott, Bion si teoriile
atasamentului. Putem adauga faptul ca , daca o mama nu poate sa contina frica
copilului in interiorul ei, copilul va construi aceea piele secundara musculara care,
odata pierduta, va lasa o intreaga anxietate catastrofica sa vina la suprafata. O
structura defensiva sigura a doua piele permite acestei paciente sa
supravietuiasca si sa se miste in viata ei pana la un punct, in timp ce trauma
infantila ( in acest caz, relatia defectuoasa cu mama depresiva) nu cauzeaza
pagube excesive.
Aceasta analiza s-a terminat cu bine. Pacienta a iesit din panica ei dupa un
an de terapie cand ea a realizat ce este necesar pentru ea sa castige o adevarata
identitate. Crucial pentru acest proces a fost miscarea de la un transfer idealizat
initial care repeta relatia cu tatal ei la un tip diferit de transfer, mult mai dureros si
dificil de tolerat, unde dependenta emotionala implica senzatia unei disperate
singuratati. A devenit clar ca legatura ideala pe care pacienta a avut-o cu tatal ei ia permis ei sa evite o relatie inadecvata cu mama, care a fost reprezentata
dramatic in transfer in timpul separarii analitice.
Mult timp, a existat o oscilatie intre relatie idealizata si un colaps ulterior
in singuratate si disperare. Depasirea acestei oscilatii a fost posibila ca rezultat a

16

unei intelegeri progresive a trecutului ei si prin introiectia unui nou obiect capabil
sa impartaseasca si sa suporte emotiile ei. In aceasta faza, fundamental a fost
analiza a tot ce poate fi deziluzionant, seductiv sau real in relatia noastra. In cursul
analizei, experienta ei emotionala a devenit asociata selfului ei real care gradual a
dezvoltat o structura de introiectie a experientelor si relatiilor reale.
In cazuri mai putin complexe, atacul de panica semnalizeaza un colaps al
unei organizari narcisice. Din acest motiv, atacurile de panica se intalnesc in criza
varste mijlocii ( cand mitul proprie eficiente, frumuseti ori succes nu mai poate
contine anxietatea privind limitele propriei existente) sau in acele situatii de
abandon unde separarea de un partener este traita ca un colaps al selfului si o
pierdere a sentimentului de securitate.
Din punctul meu de vedere, elementele excitabilitatii si fanteziei care
creeaza o placuta lume iluzorie sunt aceleasi cu cele care cauzeaza un esec
catastrofal si un colaps in gol. Intr-adevar, sunt convins ca structura de fantezii
care conduce la o teroare traumatica dupa ce defensele au esuat se afla intr-un
continuum cu cea care costruieste un self idealizat.
Panica si trauma
Trauma impiedica cresterea psihologica si poate interfera grosier cu
dezvoltarea psihica; acesta este cazul cand proiectia violentei parintilor cauzeaza
de foarte timpuriu o perturbare in selful infantil si o invazie in spatiul emotional al
copilului. In aceste cazuri, prezenta unei energice componente autodistructive
permite o balanta foarte fragila, nesigura intre anxietate si o lume amagitoare
defensiva generand un gol emotional si o lipsa a intelesului personal care este
foarte dificil de recuperat. Analizele acestor cazuri sunt cele mai complexe, si
adesea au un rezultat incert; inconsistenta experientelor pozitive reproduce
anxietatea de panica in mod repetat , in timp ce cresterea emotionala are loc
dificil, cu suisuri si coborasuri.
Voi prezenta un caz mai dificil, ce priveste cursul analizei unei paciente
borderline traumatizate. ( analiza se afla la sfarsitul celui de-al doilea an, cu o
frecventa de patru sedinte pe saptamana). La inceputul analizei, pacienta prezenta
simptome ca : o anxietate pervaziva, insomnie severa, comportament anorexic si o
dependenta totala de figurile familiei.
Trauma pentru aceasta pacienta a inceput in primele luni de viata, cand in
mod sistematic vomita laptele si alimentele solide, simptome legate de o tulburare
pilorica ce a ramas nedetectata de familia ei. A reiesit ca mama ei suferea de
depresie, cand pacienta, al doilea copil din trei, s-a nascut. Inca din prima
copilarie, pacienta a avut episoade anorexice si a aratat o tendinta de a-si vatama
propriul corp. De exemplu, copil fiind, in mod constant, ea isi agresa picioarele ei
in asa mod incat a convins un doctor sa-i puna un diagnostic de boala de
piele;gandul ca si-a inselat parintii, a facut-o sa se simta in secret triumfatoare.
Relatia dificila cu mama s-a sfarsit prin plecarea timpurie de acasa in
timpul adolescentei, si a incheierii diferitelor demersuri terapeutice unde a primit
o varietate de tratamente de la diversi terapeuti. Voi sari peste istoria ei si
simptomatologia clinica; voi spune numai ca pacienta si-a inceput analiza cand

17

avea 35 ani, era casatorita, avea trei copii si lucra ca profesor. Alaturi de aceste
rezultate pozitive, - o profesie buna, casatoria si calitatea de mama- toate realizate
intr-un context de instabilitate, pacienta aduce cu ea o lume interna devastata de
anxietate si depresie pe care incearca sa o tina sub control cu ajutorul utilizarii
masive a medicamentelor psihotrope.
Voi prezenta aici o secventa din prima etapa a analizei, o perioada in care
anxietatea ei nu putea fi inca continuta.
Intr-unul din primele vise pe care pacienta le-a adus in analiza, ce apare
este o acceptare anxioasa si pasiva a mortii, proiectata pe figura analistului: Team visat pe tine, analistul meu, ghemuit intr-un colt al camerei. Tu imi spuneai
mie despre cineva care nu s-a mai intors de la coada. Coada era a acelor
oameni din camera de gazare din lagarele de exterminare naziste, o lume care a
devenit familiara pacientei, prin lecturile ei, colectionarea de fotografii, picturi si
vizite repetate la acele lagare.
In alt vis o fata este incarcerata intr-un fel de cusca stramta de fier,
atarnata de un un perete, in afara unui balcon. Parintii ei aveau de decis daca sa
traiasca sau sa moara. I-am interpretat pacientei incertitudinea ei daca sa traiasca
sau sa moara, daca sa se sinucida sau nu, pe care ea o traieste ca fiind prinsa in
resentimentele ei fata de parinti.
Disparitia in nimic este o solutie posibila la durerea de a fi intr-o lume
care este traita ca o sursa continua de suferinte teribile. Am descoperit ca
atacurile de panica care ii devasteaza orizontul ei dezolant, apar atunci cand isi
simte mintea goala; atunci lucruri si oameni par sa fie atat de straini si lipsiti de
orice semnificatie. Pacienta spune: este o paralizie a inimii care nu mai simte
nimic pentru ca , emotional, nu mai recunoaste nimic. In acele momente ea
experimenteaza cea mai acuta anxietate a crizelor de panica.
In timpul primelor luni de analiza, am fost in cautarea unui context de
comunicare care sa imi permita sa inteleg si sa modulez anxietatea intensa si
instabila a pacientei ( care o invadeaza si noaptea; de fiecare data cand ea incearca
sa adoarma, este curand trezit de cosmaruri).
Am ramas cu impresia ca numai un mod de ascultare analitic extrem de
receptiv poate facilita stabilirea unei prime functii de continere. Acest proces a
fost intrerupt de prima vacanta de vara. Dupa un dramatic telefon ce a urmat unor
crize repetate de panica in timpul verii am inceput din nou analiza cu pacienta ( in
mintea ei, raspunsul meu succint la telefon a facut-o sa ma vada pe mine in mod
similar cu mama ei, emotional distanta si lipsita de intelegere.) Cateva saptamani
dupa ce am reinceput analiza, pacienta m-a anuntat ca este insarcinata.
Concepand un copil pare sa fie o modalitate eficace, ultima ,de a se suporta pe
sine ( de a fi ea insasi inauntru un embrion in propriul pantec). Ea spune ca si-a
dorit aceasta sarcina nu numai ca o confirmare a fertilitatii ei ( facuse inainte un
avort) dar, de asemenea, un copil, in primele luni de viata reprezinta pentru ea un
interlocutor, un receptacol linistit al anxietatii ei de moarte.
In luna urmatoare, un nou avort devine o amenintare reala. Dupa aceasta
trauma, pentru a se apara de panica pierderii copilului ei, pacienta a decis sa se
comporte ca si cum sarcina nu ar fi reala ci numai in imaginatia ei.Numai gandul
de a fi fost cu adevarat insarcinata ii putea declansa o senzatie insuportabila de

18

panica. Chiar daca schimbarile corpului date de sarcina devenisera vizibile, ea a

negat in fata tuturor, inclusiv a copiilor, pana cand profesorii lor au sunat-o sa o
convinga sa vina la scoala si sa le spuna copiilor adevarul. Din acel moment,
sarcina a devenit o realitate; chiar si ecografiile aratau ca sarcina este o realitate,
ca un copil se afla in pantecele ei, ca nu sunt numai bule de aer. In acest moment ,
atacurile de panica au aparut din nou; ea a devenit agitata, si impotriva tuturor
sfaturilor medicale, a facut nenumarate ecografii. Ea pretindea sa i se faca teste
dupa teste pentru a se asigura ca copilul este in viata, continua sa creasca,
circumferinta capului este in crestere, sa compare diverse masuratori cu altele, etc.
Este evident ca anxietatea pacientei nu era legata numai de copil, care ar fi putut
sa se nasca dar si sa moara, dar si de propriul self infantil, indoiala daca ea ar fi
trebuit sa supravietuiasca sau sa fie avortata. Aceasta dilema anxioasa s-a
dezvoltat fara un control constient din partea ei. Curand dupa ce s-a trezit inr-o
stare de agitatie, dupa o noapte plina de cosmaruri, ea a simtit o anxietate tacuta
ce crestea in ea, despre nimic si fara o reprezentare clara. Atunci, brusc, un gand
care cerea puternic o infirmare a coplesit-o: copilul este in pericol sau este deja
mort. Nici o interpretare analitica, nici testarea realitatii nu au facut-o sa renunte
la acest gand catastrofic din imaginatia ei.
Dupa operatia de cezariana, care a eliberat-o de copil si de ideatia
catastrofica centrata pe frica unui avort, la putine luni dupa, pacienta a inceput sasi doreasca sa fie din nou insarcinata. Semnificatia defensiva, idealizata si exaltata
de a fi insarcinata este evidenta. Ea a visat ca era muncitoare intr-o fabrica.
Sarcina ei era sa puna copiii care aratau ca niste marionete intr-o cutie de lemn
si sa-i inchida acolo. Se apropiau sarbatorile de iarna si ea a asociat cutia de
lemn cu un cadou de sezon care continea vin si sampanie pe care sotul ei le-a
consumat in cantitate considerabila. Pacienta, fara sa isi reaminteasca de starile de
panica care au devastat-o anunta ca inca isi planifica o noua sarcina. Asa cum
apare in vis, scopul de a-si creea o stare de excitare alcoolica vine ca o defensa la
starea de lipsa de vitalitate ( copii sunt fara viata si arata ca niste marionete.)
Pentru prima data in analiza, acest vis este o incercare de comunicare;
reprezinta modul cum pacienta, pe masura ce se apropie vacanta analitica,
incearca sa se apere de anxietate creand o stare euforica in ideea de a nega durerea
insuportabila de a se simti abandonata. Faptul ca am analizat acest lucru au
impiedicat-o pe pacienta sa actioneze in acest timp. Totusi, pacienta se afla intr-o
pozitie precara; membrana interna care o poate proteja de anxietate nu este inca
complet formata.
Ea a visat ca la doua noaptea, cand nu era inca adormita, analistul
intampina alta pacienta, pe nume Ada, care este de aceeasi varsta ca si pacienta.
Ea se simte suparata, geloasa si lipsita de putere. Cand i-am sugerat ca Ada
seamana cu sora ei favorita, pacienta mi-a replicat ca Ada are o relatie cumplita cu
fiica ei, si, din punctul ei de vedere considera ca Ada este favorita mamei.
Gaura de la care atacurile de panica isi au originea este constituita de o
conditie traumatica interna persistenta. In acest vis, analiza insasi este asociata cu
o conditie traumatica iar analistul nu este inca perceput ca fiind diferentiat de
obiectul traumatic. Un prim spatiu protector, un loc de continere emotionala,
apare in unul din ultimile ei vise: ea se gaseste singura intr-o camera special

19

pregatita pentru ea, unde poate sta, munci si studia. Ea vede un birou de lemn
exact asa cum ii place ei. Ea asociaza aceasta camera cu prezenta unei
directoare care, asa cum isi aminteste pacienta, i-a aratat pacientei ca o
valorizeaza si a fost tandra cu ea cand a plecat de la scoala unde ea preda.
Exista in acest vis, un sentiment de bine, ca cineva a pregatit aceea camera specil
pentru ea, gandindu-se la ea. Dar aceasta senzatie de pace si liniste pastrand in
minte aceea figura feminina s-a sfarsit brusc si camera a disparut, si ea a vazut-o
pe sora ei care a fost apoi inlocuita de mama ei.
I
Concluzii
In acest articol am incercat sa iau in consideratie, in lumina cercetarilor
neurostiintifice si din experienta clinica, modurile in care crizele de panica se dezvolta.
Ipoteza formulata, care ia in considerare contributiile stiintelor neurologice, nu
este in dezacord cu punctele de vedere ale disciplinei noastre. Intr-adevar, cred ca
anumite descoperiri ale neurologiei, care ne-au permis sa elucidam calea neurobiologica a
emotiilor primare, cum ar fi frica, sunt utile in intelegerea mai multor aspecte ale
dinamicii acestei conditii misterioase, care proiecteaza propria moarte a pacientilor in fata
lor, lasandu-i inmarmuriti. Conform cu ipoteza neurologica, anxietatea somatica,
(teroarea) care transforma corpul in depozitarul dramei mortii, deriva din activarea
nepotrivita, prin sistemul limbic, a mecanismelor primitive neurobiologice si
neurochimice, care pornesc din amigdala si cauzeaza un scurtcircuit al raspunsurilor
psihosomatice. In cursul unui atac de panica, mecanismele psihologice si biologice se
intersecteaza si se amplifica reciproc.
In acelasi timp, criza necesita o lunga perioada de pregatire, care rezida intr-o
stare mentala bizara, un fel de conditie depresiva necunoscuta pacientilor, care ii face sa
se perceapa intr-o stare de continua alarma si fara aparare.
Punctul meu de vedere este ca simptomele somatice, care au o origine clara
neurobiologica, nu sunt conectate direct la conflict, ci mai degraba, la o constelatie
emotionala si psihologica in care functia de continere a anxietatii s-a pierdut.
Cred ca atacul de panica este expresia esecului acestor functii inconstiente, care
moduleaza si monitorizeaza starile emotionale. In conditii de stress, nu este posibil sa se
utilizeze acel set de operatii inconstiente, care este necesar pentru transformarea
continuturilor emotionale facandu-le potrivite pentru functionarea vietii psihice.
Intr-o lucrare precedenta, (De Massi, 2000), am definit ca inconstientul emotiv acel set
de functii inconstiente, care permite prezenta continua a acelor conditii de baza, care sunt
necesare vietii emotionale. Cu alte cuvinte, ce are loc , este o cadere psihica similara cu
ce se intampla in tulburarile posttraumatice cauzate de stress, cand un individ intr-o stare
hipervigilenta cade deodata prada atacurilor de panica, legate asociativ cu episodul
traumatic.
Atacul de panica, care este expresia suferintei eului, indica faptul ca membrana
protectoare a mintii (Freud, 1920) a fost rupta. Declansarea simptomelor, sustinuta de o
interactiune continua intre psihic si soma, este legata la un micro-delir,( limitat in timp si
spatiu si conectat la obiecte specifice) care isi are originile in izolare si anxietate.

20

Raspunsul neurovegetativ predeterminat, la randul sau, mareste constructiile traumatice

in imaginatie, determinand rolul anxietatii care vine din corp. (teroarea somatica).
In constructia unui atac de panica, putem diferentia trei niveluri interconectate de
jos in sus. Nivelul de jos este sub controlul amigdalei, si poate declansa reactiile somatice
si vegetative. Nivelul intermediar este al memoriei traumatice si poate construi legaturi
asociative si imagini vizuale ori amnezice, care devin parte a unei imaginatii catastrofice.
Nivelul de sus este conectat cu structura personalitatii, experientele copilariei sau
defensele psihice : cu alte cuvinte, cu acea configuratie dinamica si complexa,care nu
numai ca genereaza simptomele, dar si conditiile intregii lumi interne si relationale a
pacientului. In functie de ce ipoteza etiopatogenica este luata in considerare, diferitele
tipuri de terapie sunt de fapt diferite in termenii nivelului la care intervin. Medicamentele
psihoactive, care opereaza la nivelul de jos, incearca sa diminueze intensitatea reactiilor
neurovegetative declansate de sistemul limbic si sa lupte impotriva starii de depresie
bazale. Medicamentele anxiolitice maresc capacitatea inhibitorilor neurochimici (GABA)
impotriva stimularii excesive. Medicamentele antidepresive, pe de alta parte, maresc
nivelul serotoninei, care micsoreaza anxietatea si depresia. Terapia cognitiva, care
intervine la nivelul intermediar, incearca sa corecteze acele distorsiuni de perceptie
generate de frica, prin strategii care implica deconditionarea, si expunerea progresiva a
pacientului la stimuli care ii produc teroarea. Ambele abordari au ca scop eliberarea
pacientului de simptomele panicii.
Terapia psihanalitica, care considera atacul de panica ca o consecinta a unei tulburari in
aria identitatii personale, si a unei crize a organizarii defensive, tinteste interventia la
nivel structural si nu simptomatic. Asa cum am mai spus, cateodata, simptomele panicii
dispar spontan, in cursul procesului analitic, iar in alte dati, criza de panica persista si
pare condamnata sa ramana neschimbata.Experienta clinica m-a convins ca in toate
cazurile este esential sa se lucreze in timpul sedintelor, asupra atacului de panica,
concentrandu-se asupra sa de fiecare data cand se prezinta, solicitand pacientului sa
descrie acele senzatii, perceptii sau ganduri care il precedeaza sau acompaniaza. Este
posibil in acest fel, sa incepem sa recunoastem cum se formeaza simptomele, in ce
circumstante se pot manifesta si ce rol catastrofic poate juca imaginatia.Astfel, pacientul
are o sansa in cursul sedintei, de a arata evenimentul traumatic, care poate fi apoi
analizat, impartasit cu analistul si trait intr-o secventa gandita. Acest tip de munca
analitica, permite pacientilor sa-si cunoasca propria contributie la aparitia atacurilor de
panica, si are beneficiul de a elibera noi spatii si energii in dezvoltarea procesului analitic.
Totusi, vreau sa subliniez ca, dincolo de stapanirea simtomelor, drumul care duce la a fi
liber pentru totdeauna de aceste crize, poate fi parcurs cu succes prin intelegerea a ce este
specific in experienta analitica, si prin cresterea emotionala a analizatului. Aceasta
experienta este determinata de intimitatea relatiei analitice dintre pacient si analist, relatie
care, in opinia mea, nu poate fi inlocuita de alte mijloace terapeutice care au ca prim scop
disparitia sau diminuarea simptomelor.Astfel, vreau sa subliniez specificiatetea abordarii
analitice, in contrast cu componentele neurobiologice si traumatic asociative ale crizelor
de panica.

21

22