Structura morfo- functionala a tubului digestiv

subdiagrafmatic
Are o structura unitara in sensul ca este format din 4 tunici care de la exterior
spre interior sunt reprezentate de: - seroasa
- musculara
- submucoasa
- mucoasa
De la aceasta structura sunt 2 exceptii: intestinul subtire, care intre seroasa
si musculara prezinta un strat subtire, subseros ce favorizeaza sutura peretelui
intestinal dupa interventia chirurgicala; si rectul, prezinta tunica seroasa, peritoneala
numai in 2/3 superioare, in 1/3 inferioara prezentand o tunica fibroasa=> tunica
externa a rectului este serofibroasa.
A.

Tunica seroasa
La nivelul stomacului tunica peritoneala acopera ambele fete ale acestuia. Pe
fata anterioara a stomacului fiind reprezentata de catre peritoneul cavitatii
peritoneale mari, iar pe fata posterioara de catre peritoneul bursei omentale.

Superior, peritoneul se continua cu peritoneul care acopera fata anterioara a

esofagului abdominal; inferior cu peritoneul care acopera peritoneul. La nivelul curburii
mici se continua cu omentul mic, peritoneul fetei anterioare a stomacului (foita
anterioara a acestuia), iar la nivelul curburii mari cu foita anterioara a epiplooanelor,
gastro-splenic si gastro-colic. Pe fata posterioara, peritoneul nu acopera toata fata
posterioara, el lipsind la nivelul insertiei ligamenului gastro-frenic.
La nivelul duodenului, prima portiune a segmentului superior al duodenului,
BULBUL DUODENAL, este acoperita in totalitate de catre peritoneu, ceea ce face ca
acest segment al duodenului sa fie mobil. Superior peritoneul se continua cu omentul
mic, iar inferior cu partea dreapta a omentului mare. Duodenul are un segment
supramezocolic si un segment submezocolic. Cea de-a 2 a portiune a sa, descendenta,
fiind intersectata de catre insertia mezocolonului transvers.
In etajul supramezocolic peritoneul duodenal ca si in cel submezocolic acopera
numai fata anterioara a duodenului, fiind un organ retroperitoneal. Supramezocolic,
peritoneul duodenal se continua spre dreapta cu peritoneul parietal posterior, care
acopera rinichiul drept. Spre stanga cu peritoneul care acopera capul pancreasului.
Coalescenta peritoneului facandu-se prin intermediul fasciei duodeno-pancreatice,
supramezocolice a lui Frdt. Superior se continua cu peritoneul de la nivelul
omentului mic, iar inferior cu foita superioara a mezocolonului transvers.
Inframezocolic, prezenta mezenterului delimiteaza cele 2 spatii
mezentericocolice drept si stang. La nivelul spatiului mezentericocolic drept,
peritoneul duodenal se continua superior cu foita inferioara a mezocolonului transvers.

Spre stanga, cu foita dreapta a mezenterului, iar spre dreapta cu peritoneul parietal
posterior care acopera colonul ascendent.
La nivelul spatiului mezentericocolic stang, superior peritoneul se continua cu
foita inferioara a mezocolonului transvers, la dreapta cu foita stanga a mezenterului,
iar la stanga cu peritoneul parietal posterior care va acoperi colonul descendent.
La nivelul duodenului, la nivelul segmentelor 4- duodenul ascendent, si a
portiunii terminale a segmentului 3, peritoneul prezinta niste plici care vor contribui la
delimitarea unor fosete/ recesuri pe unde se pot produce herniile interne. Aparitia
acestora (a plicilor si a fosetelor) se datoreste fie unui defect de acolare a mezoului
primitiv- exces sau lipsa, fie ridicarii peritoneului de catre vasele sangvine, fie ambelor
cauze.
Recesul duodenal superior- situat in partea superioara si laterala a celei de-a 4 a
portiuni a duodenului,intre duoden si vena mezenterica superioara. S-a datorat unui
defect de acolare a mezoului primitiv formandu-se o plica duodenala superioara.
Recesul duodenal inferior- se datoreste unei plici duodenale inferioare, dar si
ridicarii peritoneului de catre vase, desi Toma Ionescu afima ca este un reces
avascular. Dupa Lushcka se datoreaza ridicarii peritoneului de catre artera colica
stanga superioara, fiind delimitata intre duoden, artera colica stanga superioara si
vena mezenterica inferioara.
Recesul duodeno-jejunal superior situat deasupra unghiului duodeno-jejunal,
descris de Toma Ionescu, este situat intre flexura duodeno-jejunala, mezocolonul
transvers si artera mezenterica superioara, fiind produs de o plica duodenomezocolica.
Recesul duodeno-jejunal inferior, descris de Turnescu care l-a descris ca fiind
situat inferior de unghiul ascutit dintre duodenul ascendent si prima ansa jejunala,
fiind produs de o plica duodeno-jejunala. Acest reces este denumit de BROESICKE
recesul duodeno-parietal.
Sunt descrise 2 recesuri paraduodenale: unu arterial si unul venos(vena
mezenterica superioara).
HUSHCKE descrie asa-numitul reces duodeno-jejunal rezultat in urma fuzionarii
recesurilor duodenale, superior si inferior si paraduodenal venos.
2 recesuri retroduodenale care dupa Ionescu s-ar datora unei lipse de acolare a
mezoului primitiv, unul inferior situat posterior portiunii initiale a segmenului 4
duodenal si terminale a segmentului 3, fiind foarte bine descris si de catre Toma
Ionescu si unu superior situat deasupra unghiului duodeno-jejunal descris de GRUBERLANDZERT.
Jejuno-ileonul este fixat la peretele abdominal posterior de catre un reliu
peritoneal, mezenter. Acesta prezinta marginea posterioara, care are intre 10-20 cm
si care se intinde de la flancul lateral al lui L3 (aprox 3cm) de unde se indreapta lateroinferior trecand peste aorta abdominala, a 3a portiune a duodenului, vena cava
inferioara, ureterul drept, vasele genitale drepte, vasele iliace drepte (comune),

indreptandu-se spre unghiul ilio-colic sau mijlocul articulatiei sacro-iliace, unde se

termina la 5-6 cm de linia mediana. In acest traiect, nu este rectiliniu, ci are o forma
de S italic. Este segment gros al mezenterului, deoarece in grosimea sa se gasesc
vasele mezenterice superioare.
Marginea sa anterioara este foarte lunga, 6-7m pentru ca se insera pe ansele
intestinale. Spre cele doua extremitati ale sale, superioara si inferioara, marginile
anterioara si posterioara se unesc astfel ca grosimea mezenterului la acest nivel este
0.
Marginea anterioara in apropierea ansei intestinale se imparte in 2 foite: una
dreapta si una stanga care vor trece pe cele 2 fete ale ansei. In spatiul creat, se
gasesc ramurile drepte ale vaselor mezenterice.
Cele 2 foite se comporta diferit ajungand la nivelul ansei intestinale. Foita
dreapta trece direct pe fata corespunzatoare a ansei intestinale, iar foita stanga
formeaza cu marginea ansei, anterior trecerii pe fata stanga a ansei, un reces numit
mezenterico-enteric.
Mezenterului i se descriu si 2 foite/fete: una superioara si dreapta catre
colonul ascendent si colonul transvers, care participa la delimitarea spatiului
mezentericocolic drept;si una inferioara si stanga, catre colonul transvers si
descendent, care participa la delimitarea spatiului mezentericocolic stang. In
ansamblul sau, mezenterului i se descriu 2 segmente: un segment stang, proximal,
numit si camp prearterial. Este portiunea mai intinsa a mezenterului, reprezentand
aproximativ 4/5 din suprafata sa care este ferma, dense, infiltrata cu grasime si
prezentand numeroase ramuri si arcade arteriale.
Segmentul drept (1/5) sau distal sau postarterial, este mai subtire deoarece
este lipsit de grasime, aceasta fiind prezenta numai la nivelul marginii intestinale.
Prezinte ramuri si arcade arteriale in numar redus. Latimea cea mai mare a
mezenterului intra in portiunea sa mijlocie, unde poate avea intre 12-20 cm latime.
Intre cele doua foite ale mezenterului se gasesc ramurile vaselor mezenterice.
Comportarea peritoneului la nivelul ceco-apendicelui,colonului,rectului
La nivelul ceco-apendicelui, peritoneul inconjoara aceste 2 organe, care sunt
libere in cavitatea abdominala. La acest nivel peritoneul prezinta o serie de repliuri, un
repliu mezenterico-cecal produs de catre artera cecala anterioara. Un alt repliu,
mezoapendice care este produs de artera apendiculara. Aceste repliuri determine
apartitia a 3 fosete: o foseta ilio-cecala anterioara, situata intre repliul mezentericocecal si unghiul ilio-cecal. O foseta ileo-apendiculara situata intre mezoapendice si
repliul ileo-apendicular. O foseta retrocecala care atunci cand este voluminoasa poate
fi sediul unor hernii retro-cecale cunoscute sub numele de herniile LUI RIEUX.
La nivelul colonului ascendent si descendent, peritoneul inconjoara de jurimprejur aceste segmente pe care le fixeaza la peretele posterior prin intermediului
mezocolonului ascendent si descendent, coalescenta facandu-se prin intermediul
fasciei de acolare TOLDT dreapta, stanga. Peritoneul colic are un comportament
deosebit la nivelul colonului transvers si sigmoid.

La nivelul colonului transvers, il acopera de jur-imprejur si il fixeaza de

peretele posterior prin intermediul mezocolonului transvers. Acesta, intersecteaza a2a
portiune a duodenului, trece pe deasupra capului pancreasului, unghiului duodenojejunal si se indreapta catre fata inferioara a diafragmului pe care se insera sub splina
venind in contact cu ligamentului colo-frenic stang. Prezinta un segment mai scurt,
drept care se intinde de la nivelul unghiului hepatic colic, pana la marginea mediala a
celei de-a 2 a portiuni a duodenului, segment in care mezocolonul transvers are o
latime redusa, acest segment fiind segmentul fix al colonului transvers. De la
marginea mediala a duodenului 2 la unghiul splenic, stang al colonului, mezocolonul
transvers are o latime mare si de aceea acest segment este mobil.
Seroasa la nivelul colonului sigmoid: acesta este fixat la peretele posterior
de mezocolonul pelvin/ mezosigmoid care prezinta 2 radacini: o radacina verticala,
descrisa de Toma Ionescu, numita si radacina primitiva deoarece se gaseste situata pe
directia mezenterului dorsal primitiv intinzandu-se de la promontoriul la S3; o radacina
oblica, numita si secundara si reprezinta terminarea fasciei de acolare a lui TOLDT
stanga si care se intinde intre vasele iliace comune si muschiul psoas. Intre cele 2
radacini se delimiteaza foseta intersigmoidiana descrisa de Ionescu care anterior are
rapoarte cu ansele intestinale, iar posterior cu artera iliaca comuna stanga si
ramificatia sa in cele 2 artere iliace : externa si interna, vena iliaca comuna stanga si
segmentul terminal al venelor iliace, interna si externa, cu ureterul stang si plexul
presacral.
Foseta intersigmoidiana se exploreaza cu indexul mainii drepte prezentand
urmatoarele limite: medial si lateral cele 2 radacini ale mezosigmoidului; anterior
peritoneul cu vasele sigmoidiene; posterior vasele iliace comune, ureterul stang si
vasele genitale stangi.
La nivelul rectului, tunica externa este o teaca sero-fibroasa. Limita dinte cele
2 portiuni, seroasa si fibroasa fiind data de o linie oblica cranio-caudal si superomedial. Portiunea seroasa este reprezentata de peritoneu care acopera rectul de jurimprejur, numai in cele 2/3 superioare ale sale. Pe fetele laterale ale rectului, reflexia
peritoneului fiind mai sus situata formand la acest nivel ULUCELE PARARECTALE ALE
LUI WALDAYER. Portiunea fibroasa este formata posterior de aponevroza presacrala. Pe
partile laterale de catre lamele sacro-genito-recto-pubiene care reprezinta condensari
conjunctive de-a lungul arterei iliace interne si a ramurilor sale. Anterior este formata
de septul sau aponevroza prostato-sacro-peritoneala a lui Denonviliers si septul rectovaginal la femeie. Intre teaca sero fibroasa a rectului si peretele rectal exista un spatiu
ocupat de catre testului conjuctiv lax, ce permite depolarea cu usurinta a rectului.
B.

MUSCULARA, cu o singura exceptie, musculatura neteda a tubul digestiv

subdiafragmatic este formata din 2 straturi: extern cu fibrele dispuse longitudinal
si intern cu fibrele musculare dispuse circular. Exceptie face stomacul in care
fibrele circulare sunt dispuse la mijloc, iar stratul intern avand fibre dispuse oblic. O
alta exceptie o formeaza si rectul care terminal prezinta 2 sfinctere anale: unul
intern, neted sub care se gaseste sfincterul extern striat.

La nivelul stomacului musculatura longitudinala se gaseste in continuarea

musculaturii longitudinale a esofagului. Aceasta musculatura la nivelul stomacului

prezinta condensari la nivelul celor 2 curburi, formand fasciculele longitudinale, medial

si lateral. Fibrele circulare formeaza un puternic sfincter la jonctiunea cu duodenul,
sfincterul piloric, care are o grosime de 5-8 mm si o lungime de 2-3 cm fiind in panta
dulce spre stomac si vertical spre duoden.
La nivelul jonctiunii eso-gastrice musculatura circulara realizeaza un sfincter
slab reprezentat anatomic ceea ce explica freventa regurgitatiilor. Musculatura oblica
incepe dintr-o condensare a fibrelor musculare situata la nivelul incizurii eso-gastrice,
cariala a lui Hiss, de unde fibrele se raspandesc in evantai, dar numai la nivelul
portiunii verticale. La nivelul tunicii musculare exista un plex nervos intrinsec, PLEXUL
LUI AUERBACH.
La nivelul duodenului musculatura circulara prezinta un comportament
deosebit in sensul ca are condensari formand sfinctere caracteristice. Un sfincter
bulbo-duodenal, unul medio-duodenal suprafaterian a lui KAPANDJI, unul subvatelian a
lui OCHSNER, unul tertio-duodenal al lui ALBOT. La nivelul celui de-al 2 lea segment al
duodenului unde se deschid canalele pancreatice si coledocul, la locul de deschidere a
ampulei lui VATER se afla un sfincter, sfincterul lui ODDI care este dispus la nivelul
canalelor coledoc si pancreatic principal.
La nivelul jejuno-ileonului, la nivelul deschiderii ultimei anse iliale in cec
exista un sfincter ileo-cecal a lui KEITH care regleaza deversarea continutului intestinal
la nivelul cecului.
La nivelul colonului musculatura longitudinala prezinta condensari sub foma
unor benzi, in numar de 3 la nivelul colonului transvers, ascendent si descendent si in
numar de 2 la nivelul colonului sigmoid. Acestea sub forma unor benzi albicioase, late
2-2,5 cm sunt orientate la nivelul colonului ascendent si descendent astfel: anteriortenia libera; postero-lateral- tenia omentala; postero-medial- tenia mezocolica. La
nivelul colonului transvers cea libera devine postero-inferioara, cea postero-laterala
devine omentala, iar cea postero-superioara devine mezocolica. Pe colonul sigmoid
sunt orientate anterior si posterior.
La nivelul rectului musculatura longitudinala este continua, formeaza un strat
continuu , avand aceeasi densitate a fibrelor pe toata suprafata acestuia. Musculatura
circulara formeaza un aparat sincteriale reprezentat de catre sfincterul intern, septul
intersfincterial si sfincterul extern.
Sfincterul intern este neted involuntar cu o inervatie vegetativa cu actiune
antagonica peretelui rectal.
Septul intersfincterian este o condensare rezultata prin interpatrunderea fibrelor
longitudinale ale rectului cu fibrele muschiului ridicator anal.
Sfincterul excter, are 3 segmente: subcutanta, superficial si profund este
acoperit in partea sa superioara de catre sfincterul intern care il depaseste mult
cranial, iar lateral corespunde foselor laterale. Are inervatie somatica.
La nivelul colonului fibrele circulare prezinta condensari formand sfinctere
care se vad foarte bine radiologic.

C.MUCOASA
La nivelul stomacului mucoasa are o grosime de 1 mm la nivelul cardiei si 2
mm la nivelul pilorului. Prezinta o serie de pliul longitudinale care sunt unite intre ele
prin pliuri transversale si oblice ce delimiteaza niste spatii numite vacuole. Mucoasa
gastrica prezinta niste ridicaturi lamelare de 2-4 mm precum si asa-numitele
adancituri mici in care se deschid glandele gastrice. Pe marginea mediala, la nivelul
micii curburi mucoasa gastrica este neteda, formand asa numita sosea a stomacului
(MAGENSTRASSE) si favorizeaza pasajul bolului alimentar si acumularea alimentelor in
stomac.
La nivelul jonctiunii eso-gastrice exista un pliu transversal de mucoasa care este
format de catre fibrele oblice ale stomacului si care se numeste VALVULA LUI
GUBAROW, insuficienta pentru a se opune refluxului gastro-esofagian.
La nivelul pilorului, mucoasa prezinta valvula pilorica sub forma unei palnii spre
stomac si verticala spre duoden.
Muscoasa tubului digestiv subdiafragmatic formata dintr-un epiteliu
unistratificat si un corion. Epiteliul format din celule cilindrice, prismatice si
caliciforme. Corionul prezinta intr-o masa de tesut conjunctiv lax vasele de sange,
limfaticele, filetele nervoase precum si glandele.
La nivelul stomacului, tesutul conjunctiv este dispus interglandular, dar
formeaza si o patura subglandulara care are fibre musculare netede, asa numita
musculara a mucoaselor. La nivelul stomacului, glandele gastrice care formeaza dupa
Braus asa numitul aparat secretor al stomacului sunt de origine exocrina, vor secreta
sucul gastri, dar si glande cu secretie interna, endocrine- gastrina si glucagonul.
Intre mucoasa si musculara se gaseste tunica submusculara, tesut lax ce
contine vasele , limfaticele filetele nervoase, existand la acest nivel si un PLEX
INTRAMURAL MEISSENER.
La nivelul duodenului mucoasa reprezinta o serie de formatiuni caracteristice,
intalnite si la nivelul jejuno-ileonului cu rolul de a marii suprafata interioara a organului
respectiv, valorizand procesele de absorbtie. La nivelul duodenului se gasesc valvule
colivente, PLICILE LUI KERKRING, in special in portiunea subvateriana pilozitatii
intestinale, se gasesc GLANDE DUODENALE BRUNNER dispuse supravaterian si glande
de tip intestinal, GLANDELE LUI LIEBERKUHN. Formatiunile limfoide la duoden sunt
reprezentate prin foliculi limfatici solitari.