Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- lamina fusca stratul intern alctuit din esut conjunctiv lax n care se gsesc
fibre elastice i melanocite responsabile de culoarea brun nchis a feei interne a
scleroticii.
ntre sclerotic i coroid se interpune un spaiu ngust spaiul pericoroidal.
Uveea
Uveea sau tunica mijlocie, vascular are 3 componente: coroida, corpul ciliar,
irisul.
Coroida este localizat posterior, ntre sclerotic i retin. Prezint 4 straturi:
- epicoroida cu structur asemntoare cu lamina fusca a scleroticii;
- stratul vascular format din esut conjunctiv lax prevzut cu numeroase vase de
snge vene cu traiect spiralat ce conflueaz n 4 vene ce ies posterior din globul ocular,
dup ce au traversat sclerotica;
- stratul coriocapilar este format dintr-un esut conjunctiv lax subire n care se
gsesc sinusuri venoase fenestrate;
- membrana bazal sau vitroas a lui Bruch este structura pe care se aeaz
epiteliul stratificat al retinei.
Coroida are rol n nutriia retinei, reglarea presiunii oculare i rol de camer
obscur.
Corpul ciliar se extinde anterior de coroid, este reprezentat de o ngroare
inelar de form triunghiular a uveei, dezvoltat n dreptul cristalinului.
Structura sa este asemantoare cu a coroidei, n corpul ciliar lipsete ns stratul
coriocapilar.
Corpul ciliar prezint 2 specializri structurale: procese ciliare i muchii ciliari
1. Procesele ciliare sunt falduri (60-80) ale uveei orientate ctre cristalin, formate
dintr-un ax conjunctiv elastic prevzute cu o reea extensiv de ghemuri capilare, tapetate
cu un epiteliu bistratificat.
Stratul superficial al epiteliului pigmentar deriv din stratul intern al cupei optice
i este format din celulele secretorii care produc umoarea apoas care trece posterior de
cristalin, prin pupil i umple camera anterioar. De aici , lichidul ajunge n zona
limbului sclerocornean pn n canalul Schlemm de unde prsete globul ocular pe calea
venelor din sclerotic.
Stratul profund al epiteliului este de tip simplu cilindric i pigmentar (deriv din
stratul extern al cupei optice).
Axul conjunctiv al proceselor ciliare reprezint originea fibrelor ce constituie
ligamentul suspensor al cristalinului sau zonula Zinn. Fibrele acestui ligament se inser
pe prile laterale ale cristalinului pentru a-l fixa n poziie.
2. Muchii ciliari sunt fibre musculare netede localizate n jurul corpului ciliar. n
funcie de orientarea fibrelor musculare sunt descrise 3 grupe de muchi ciliari:
longitudinali, radiali i circulari.
Contracia tuturor grupelor trage corpul ciliar i coroida nainte, micornd
tensiunea exercitat de zona Zinn asupra cristalinului i permind cristalinului s i
accentueze convexitatea pentru vederea de aproape.
Relaxarea muchilor ciliari duce la creterea tensiunii n zona Zinn care determin
aplatizarea cristalinului i permite astfel focalizarea obiectelor aflate la distan. Pentru
focalizarea obiectelor aflate la distane variabile intervin ajustri de finee prin contracii
individuale ale fibrelor muchilor ciliari.
Irisul se extinde de la nivelul corpului ciliar anterior de cristalin i prezint
central un orificiu - pupila prin care controleaz cantitatea de lumin ce ajunge la retin.
Irisul este responsabil de culoarea caracteristic a ochilor (prin celule pigmentare) i
formeaz grania dintre camera anterioar i posterioar a globului ocular.
Camera anterioar se afl ntre faa posterioar a corneei i faa anterioar a
irisului, iar camera posterioar se afl ntre faa posterioar a irisului i faa anterioar a
cristalinului i a zonulei Zinn.
Structura microscopic a irisului este format din:
- epiteliu anterior ce conine celule pigmentare i fibroblati , conferind un aspect
rugos feei anterioare a irisului;
- lamina fusca alctuit din esut conjunctiv slab vascularizat, dar bogat n celule
pigmentare
- stratul vascular este bogat vascularizat cu vase grupate n 2 cercuri arteriale
unul exterior periferic i unul intern, peripupilar;
- stratul posterior intens pigmentat i cu aspect neted. Acesta se continu cu
epiteliu bistratificat retinian care acoper procesele ciliare.
Irisul este prevzut cu 2 grupe de muchi netezi:
- muchiul sfincter al pupilei localizat n grosimea stratului vascular peripupilar.
Prin contracia acestuia fcut sub comand simpatic cristalinul pupilar se reduce.
- muchiul dilatator al pupilei este format din fibre musculare cu orientare radiar
dinspre corpul ciliar spre marginea pupilei. Sub control parasimpatic se produce
contracia acestuie i dilatarea pupilei.
Retina (tunica intern sau nervoas)
Retina este o structur complex, considerat o extensie a sistemului nervos
central. Ea este mprit n 2 zone: 1 6 anterioar - numit i retina oarb (nu conine
celule fotoreceptoare i formeaz parte a corpului ciliar i a irisului i 5 6 posterioare
numit retina vizual, ce conine celule fotoreceptoare nalt specializate.
Jonciunea dintre retina oarb i cea vizual poart denumirea de ora serrata i
reprezint marginea anterioar modificat a retinei vizuale.
Retina vizual este submprit la rndul su n 2 straturi distincte, care difer n
structur, funcie i origine embriologic, anume:
- epiteliul pigmentar acesta deriv din peretele extern al cupei optice. Celulele
cuboidale-cilindrice conin mult pigment melanic i n polul apical prezint microvili care
nconjoar prelungirile n form de conuri i bastonae ale celulelor fotoreceptoare din
retina vizual. Epiteliul pigmentar are un rol important n procesul vederii deoarece prin
capacitatea sa se a absorbi lumina ce a traversat retina, asigur stimularea celulelor
fotoreceptoare numai o singur dat, la prima traversare a retinei de ctre fasciculul
luminos.
Alte funcii ndeplinite de epiteliul pigmentar sunt: transport ionic i al apei
(celulele prezint falduri ale membranei bazale i numeroase mitocondrii) i funcia de
fagocitare a veziculelor eliberate din segmentele externe ale prelungirilor n form de
bastonae.
- retina vizual organul nalt specializat pentru fotorecepie deriv din peretele
intern ale cupei optice. Este un esut nervos i are n structura sa celule nervoase i
nevroglii.
Tipuri de celule nervoase din retina vizual
Celulele nervoase sunt reprezentate de celule vizuale, celule (neuroni) bipolare,
neuroni multipolari, celulele orizontale i celule amacrine.
Celulele vizuale sunt neuroni bipolari a cror dendrit modificat este orientat
ctre stratul pigmentar i poate avea form de con sau bastona. Dup forma dendritei,
celulele vizuale s-au denumit celule cu conuri i respectiv celule cu bastonae.
Ambele tipuri de celule vizuale prezint:
- un segment extern specializat, reprezentat de dendrita modificat, care conine
numeroase vezicule secretorii delimitate de membrane, ce conin pigmeni vizuali.
Poriunea distal a acestor prelungiri vine n contact cu microvilii epiteliului pigmentar;
- un segment intern separat de cel extern printr-o strictur. n segmentul intern,
sunt prezeni corpusculi bazali care dau natere la 1-2 cili intracitoplasmatici ce trec n
segmentul extern.
Segmentul intern conine poliribozomi, numeroase mitocondrii i incluziuni de
glicogen ce asigur necesarul energetic pentru procesul complex al vederii.
Celulele vizuale difer ntre ele prin:
- forma dentritei modificate. Celulele cu bastonae au dendrita cilindric, alungit,
iar celulele cu conuri au dendrita mai scurt i de form conic, triunghiular;
- numrul celulelor cu conuri este de aproximativ 6-7 milioane, iar al celor cu
bastonae de aproximativ 120-130 milioane;
- veziculele secretorii din celulelor cu conuri se formeaz ca invaginri ale
membranei plasmatice ale segmentului extern i au un turn-over redus.
Veziculele secretorii din celulele cu bastonae sunt complet independente de
membrana plasmatic a segmentului extern. Ele se formeaz n segmentul intern, unde
membrana lor este impregnat cu pigmentul vizual specific i de unde trec n segmentul
extern unde fuzioneaz i dau natere unor vezicule mai mari, de form aplatizat care
sunt progresiv eliminate din celula vizual i vor fi fagocitate de celulele epiteliului
pigmentar.
- pigmentul vizual i sensibilitatea la lumin sintetizat n celulele cu conuri este
iodopsina. Ea este uniform distribuit n segmentul extern al celulei i este cel mai
sensibil la lumina roie. Celulele cu conuri sunt adaptate pentru vederea diurn, pentru
vederea n culori i asigur o mai mare acuitate vizual. n celulele cu bastonae se
sintetizeaz rodopsin, care este concentrat n interiorul veziculelor din segmentul
extern. Celulele cu bastonae sunt mai sensibile la lumin i sunt specializate pentru
vederea n lumin crepuscular.
Celulele bipolare sunt neuroni cu pericarion fusiform, dendrit orientat ctre
celulele vizuale cu care fac sinaps i cu un axon ce face sinaps cu celulele ganglionare
(neuronii multipolari). Dup numrul de sinapse, celulele bipolare sunt: multisinaptice,
difuze - au sinapse cu 1-2 celule fotoreceptoare i mai multe celule ganglionare i
monosinaptice au sinapse cu o singur celul cu con i cu o singur celul ganglionar.
Corpul vitros
Este o structur transparent, de consisten gelatinoas care umple spaiul vitros
delimitat posterior de retin i anterior de cristalin.
Structura corpului vitros este alctuit din ap (99%) i acid hialuronic.
Alte componente ale corpului vitros sunt:
- componenta fibrilar reprezentat de fibre subiri de colagen dispuse
predominant n periferie, unde alctuiete o structur echivalent cu o capsul.
- componenta celular din care fac parte fibrolaste (implicate n procesul de
sintez fibrilar i de acid hialuronic) i histocite (macrofage).
n timpul dezvoltrii embrionare corpul vitros este strbtut de o arter artera
hialoid care pornete din artera central a retinei i merge pn la cristalin. Dup
degenerarea acestei artere, n locul acesteia rmne un canalicul ngust canalul hialoid.
Cristalinul
Este o structur transparent, elastic, cu form biconvex i structur aparent
amorf. Este ancorat de fibrele zonulei Zinn (ligamentul suspensor al cristalinului), ntre
pupil, camera posterioar i corpul vitros (posterior).
Structura cristalinului este format din:
- capsula cristalinului acoper cristalinul, este elastic, transparent i mpiedic
ptrunderea n structura cristalinului a celulelor migratoare. Este format din esut
conjunctiv n care fibrele de colagen sunt de tip III sau IV, iar matricea extracelular este
bogat n glicoproteine - glicozaminoglicani sulfatai.
- epiteliul subcapsular este de tip simplu cubic n zona polului superior i inferior
i este tip simplu cilindric n zona ecuatorial a cristalinului. Celulele epiteliului formeaz
fibrele cristalinului:
fibrele cristalinului sunt reprezentate de fapt de celulele epiteliale
modificate din zona ecuatorial a cristalinului. Aceste celule, n timpul diferenierii pierd
nucleul, nmagazineaz proteine i dezvolt o serie de specializri de membran (ex.
complexe joncionale intracelulare i falduri membranare).
Elasticitatea cristalinului permite deformarea sa n timpul contraciei muchilor
ciliari i revenirea la forma iniial. Modificrile de curbur ale cristalinului permit
acomodarea focalizarea obiectelor aflate la diferite distane fa de ochi.
Structuri accesorii ale globului ocular
Pleoapele sunt acoperite la exterior de tegument subire lipsit de fire de pr, cu
excepia marginii libere a pleoapelor unde se afl fire de pr scurte i groase, genele.
Acestea sunt asociate cu orificii de deschidere ale glandelor sudoripare (ale lui Moll) i
sebacee glandele Zeis. Pleoapele sunt acoperite la interior de conjuctiv. Un esut
conjunctiv fibros numit placa tarsal formeaz zona central a pleoapei. Aceasta are rol
de ramforsare a ntregii structuri. n placa tarsal sunt localizate glande sebacee
modificate glandele tarsale (ale lui Meibomius). Canalul excretor se deschide pe
marginea liber a pleoapei. Secreia lor este de natur lipidic i are rolul de a mpiedica
evaporarea rapid a lacrimilor de pe suprafaa globului ocular i de a preveni lipirea
pleoapelor. ntre placa tarsal i tegument este prezent un esut conjunctiv lax ce conine
fibre ale muchiului orbicular al pleoapei care prin relaxare, nchide ochiul.
Conjunctiva este reprezentat de un epiteliu stratificat pavimentos fr
keratinizare, care acoper sclerotica (conjunctiva bulbar) i care se continu cu epiteliul
ce tapeteaz faa intern a pleoapelor (conjunctiva palpebral). Sub epiteliu se afl un
esut conjunctiv bine vascularizat, ce conine numeroase limfocite, histocite i
plasmocite.
Aparatul lacrimal are rolul de a produce n mod continuu lacrimi i de a asigura
prin aceasta lubrifierea i protecia ochilor. n structura sa sunt cuprinse:
- glandele lacrimale: acestea sunt localizate n zona superolateral a orbitei. Sunt
glande tubuloalveolare n care adenomerul este format din celule cilindrice secretorii ce
conin vezicule de secreie n polul apical. Adenomerul este nconjurat de celule
mioepiteliale i esut conjunctiv lax. Produsul de secreie al acestor glande este un fluid
cu pH alcalin, bogat n lizozim cu rol antibacterian. Excesul lacrimal este drenat prin
punctele lacrimale;
- punctele lacrimale sunt localizate n apropierea unghiului intern al ochiului,
ctre canalele lacrimale ce conduc secreia lacrimal spre sacul lacrimal;
- sacul lacrimal este o poriune dilatat a aparatului lacrimal, localizat ntre
piramida nazal i unghiul intern al ochiului, ce se deschide n ductul nazolacrimal;
- ductul nazolacrimal conduce secreia lacrimal din sacul lacrimal pn n
cavitatea nazal.
Urechea organul auditiv i organul echilibrului
Urechea este un organ complex care are rol att recepionarea sunetelor ct i n
perceperea orientrii capului i corpului, n raport cu direcia forei gravitaionale.
Pentru a asigura ambele simuri, pe cel al auzului i pe cel al echilibrului, urechea
este mprit n 3 componente majore: urechea extern, medie i intern.
Urechea extern
Este format din pavilion, conductul auditiv extern i membrana timpanic.
Pavilionul urechii este reprezentat de un schelet de cartilaj elastic, acoperit de
pericondru i tapetat pe ambele fee de tegument. n structura tegumentului sunt prezente
glande sudoripare apocrine glandele ceruminoase ce produc o secreie vscoas
cerumenul, fire de pr i glande sebacee. Scheletul cartilaginos lipsete n zona lobului
urechii, unde este prezent esutul adipos.
Pavilionul urechii asigur colectarea i direcionarea sunetelor ctre conductul
auditiv extern.
Conductul auditiv extern este o structur tubular. Pereii si sunt formai din
cartilaj elastic (n 1 3 extern) i din esut osos ( 2 3 interne) i este tapetat la interior
de tegument. n 2 3 interne tegumentul este lipsit de anexe i este foarte aderent la
periost. Conductul auditiv extern conduce undele sonore ctre membrana timpanic.
Membrana timpanic (timpanul) este o membran conjunctivo-epitelial,
subire, semitransparent care este localizat la grania dintre urechea extern i medie
acoperind orificiul intern al conductului auditiv.
Timpanul este format dintr-un miez de esut conjunctiv dens n care fibrele de
colagen sunt aezate n 2 straturi: - extern alctuit din fibre cu orientare radial i
intern n care fibrele sunt orientate circular. La contactul undelor sonore pe membrana
timpanic, aceasta vibreaz. Pe faa extern timpanul este acoperit de un epiteliu
stratificat pavimentos fr keratinizare, iar pe faa intern prezint un epiteliu simplu
cubic.
Urechea medie (casa timpanului)
Este o cavitate spat n osul temporal, care comunic prin trompa lui Eustachio
cu faringele i cu procesele mastoidiene ale osului temporal. Comunicarea sa cu
conductul auditiv extern este ntrerupt de prezena timpanului.
La grania dintre urechea medie i cea intern, pe peretele median al casei
timpanului sunt prezente 2 orificii fereastra oval i fereastra rotund.
n interiorul urechii medii sunt localizate oscioarele urechii, componentele
funcionale majore ale urechii medii. Ele fac legtura ntre membrana timpanic i
fereastra oval. Oscioarele urechii sunt: ciocanul (malleus), nicovala (incus) i scria
(stapes). Ele transmit vibraiile preluate de la membrana timpanic spre lichidul din
urechea intern. Oscioarele sunt alctuite din esut osos compact, iar suprafeele
articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.
Fibrele musculare fine care se inser pe oscioare au rolul de a preveni lezarea
urechii datorit unor vibraii excesive, cauzate de sunete prea puternice.
Urechea medie este tapetat de o mucoas format din epiteliu de acoperire de
tip simplu cubic sau pavimentos care poate conine i celule secretorii de mucus. Epiteliul
este aezat pe o membran bazal care l separ de un corion subire aderent la periostul
ce acoper urechea medie i oscioarele urechii.
n apropierea trompei lui Eustachio, epiteliul de acoperire devine
pseudostratificat cilindric ciliat, la fel cum este i la nivelul faringelui n care acesta se
deschide. Sub epiteliu se afl un corion cu infiltraii limfoide grupate n vecintatea
orificiului faringian, formnd amigdala tubar.
Trompa lui Eustachio (tuba auditiv) are un perete format dintr-un schelet de
cartilaj elastic. Lumenul este de obicei nchis, cu excepia momentului deglutiiei, cnd
pereii ei se separ pentru a permite echilibrarea presiunii din urechea medie cu cea a
mediului nconjurtor.
Urechea intern
Este localizat n poriunea pietroas a osului temporal. Se mai numete i
labirint sau aparatul cohleovestibular, deoarece include segmentele periferice att ale
analizatorului auditiv, ct i ale analizatorului vestibular.
Urechea intern este format dintr-un sistem de caviti i canale osoase care
alctuiesc labirintul osos n interiorul cruia se afl structuri echivalente de natur
membranoas, care formeaz labirintul membranos. ntre labirintul osos i cel
membranos se afl un lichid numit perilimf, iar n interiorul labirintului membranos se
gsete endolimf.
Labirintul osos este format dintr-o cavitate central numit vestibul n care se
deschid 3 canale semicirculare i din canalul osos spiralat al melcului osos (cohleea).
localizat n corpul geniculat medial al talamusului, iar cel de-al 4-lea neuron se afl n
scoara girusului lui Herschl (aria 41-42) i n girusul temporal superior.
Histofiziologia auzului
Undele sonore captate de pavilionul urechii traverseaz conductul auditiv extern
i determin vibraii la nivelul timpanului. Vibraia determin micarea oscioarelor din
urechea medie, care este astfel transmis perilimfei prin fereastra oval, n ntrega ramp
vestibular i prin helicotrem n rampa timpanic. Vibraiile perilimfei determin
micarea delicat a membranei bazilare i implicit a organului Corti pe care acesta se afl.
Stereocilii celulelor auditive vin n contact cu membrana tectoria i astfel se deplaseaz.
Micarea stereocililor determin apariia unui potenial de aciune n dendritele neuronilor
bipolari din ganglionul Corti. Astfel, semnalele nervoase generate n ductul cohlear sunt
transmise ctre scoar prin nervul audiitv.
Sensibilitatea organului Corti este tonotopic, adic este localizat diferit pentru
sunete de frecvene diferite: organul Corti de la baza cohleei este sensibil i reacioneaz
la sunete de frecven nalt, iar poriunea din organul Corti din zona apical a cohleei
rspunde la sunete cu frecven joas.
Organul echilibrului
Este localizat n labirintul membranos posterior i este reprezentat de zone
specializate din utricul, sacul i canalele semicirculare.
n epiteliul care tapeteaz aceste zone, se dezvolt arii difereniate numite macule
n utricul i sacul i creste ampulare n canalele semicirculare.
n structura maculelor i crestelor ampulare se gsesc 2 tipuri de celule.
- celule de susinere, de talie nalt, cilindrice, cu nucleul situat bazal i microvili
scuri n polul apical. Sunt celule secretorii care produc materialul gelatinos bogat n
glicoproteine, ce acoper celulele senzoriale.
- celule senzoriale prevzute cu microvili lungi n polul apical i cu un singur cil
adevrat. Ele se submpart n 2 categorii:
- tipul I cu form dilatat, situate central, cu polul bazal nconjurat de
terminaiuni nervoase aferente, provenite din ganglionul Scarpa;
- tipul II de form cilindric, localizate periferic, nconjurate de
terminaiuni nervoase aferente i eferente reprezentate dendrite ale neuronilor bipolari din
ganglionul Scarpa.
Axonii acestor neuroni formeaz primele pasaje ale cilor vestibulare i alctuiesc
nervul vestibular.
Maculele sunt arii senzoriale localizate pe pereii utriculei i saculei. Au form
ovoidal, sunt formate din epiteliu specializat ce conine celule de susinere i senzoriale
acoperite de o structur gelatinoas, numit membrana otolitic. Microvilii i cilii
celulelor receptoare vin n contact cu membrana otolitic n care se afl cristale de
carbonat de calciu i proteine otolite.
Schimbrile n poziia capului determin modificri n micarea endolimfei care
deplaseaz otolitele i concomitent membrana otolitic i cilii, i microvilii celulelor
senzoriale. n acest fel se formeaz un impuls nervos care se transmite dendritelor de la
baza celulelor senzoriale.
olfactiv. Al 2-lea neuron al cii olfactive este reprezentat de celulele mitrale din bulbul
olfactiv. Axonii acestor celule fac sinaps cu cel de al 3-lea neuron al cii olfactive aflat
n scoara cerebral - uncus hipocampic i nucleul amigdalian - care reprezint segmentul
central.
- celule de susinere sunt celule cilindrice cu poriunea apical mai
dilatat dect baza.
Nucleii sunt ovalari, situai n 1/3 superioar, deasupra celor ai celulelor olfactive.
Citoplasma conine RE rugos i neted, lizozomi, incluziuni lipidice i de pigment
(lipofuscina).
Membrana plasmatic este prevzut cu complexe joncionale care ataeaz
celulele de susinere de cele senzoriale. Membrana lateral prezint nite concaviti n
care se afl poriunea dilatat din pericarionul nucleilor bipolari.
Ele ndeplinesc funcia de susinere fizic i metabolic a celulelor senzoriale.
- celulele bazale sunt celule de talie mic, aezate pe membrana bazal.
Constituie o populaie celular de rezerv, care poate nlocui celulele de susinere
degradate. Nucleii lor sunt situai bazal i formeaz cea de-a 3-a linie nuclear (bazal) a
epiteliului olfactiv.
- celulele cu margine n perie sunt celule prezente de-a lungul
ntregului tract respirator. n polul apical prezint microvili. Datorit faptului c polul
bazal vine n contact cu terminaiuni nervoase, se consider c ar avea rol receptor.
Corionul mucoasei olfactive este alctuit dintr-un esut conjunctiv lax bogat
celular (limfocitele sunt n special numeroase), cu puine fibre elastice. El ader stns la
periostul subiacent. n corion sunt prezente:
- reea vascular bogat reprezentat de un pat capilar subepitelial i un plex
limfatic ce comunic cu spaiul subarahnoidian
- glandele Bowman glande tubuloacinoase cu secreie seroas. Ele asigur
umectarea mucoasei i dizolvarea moleculelor odorizante n produsul lor de secreie
- infiltraii i mici noduli limfatici cu rol n aprarea local
- fibre nervoase nemielinizate (axoni ai celulelor bipolare) care vor intra n
alctuirea nervului olfactiv
Histofiziologie
Lama fin de mucus de la suprafaa epiteliului olfactiv realizeaz un mediu n
care se dizolv substanele odorante, care vor stimula n acest fel perii olfactivi. Apare n
acest fel un potenial de aciune ce se transmite pe calea nervului olfactiv ctre etajele
superioare. naintarea n vrst precum i diferii factori nocivi (chimici, infecioi)
determin distrugerea celulelor senzoriale i nlocuirea lor cu celule de susinere, fapt ce
conduce la scderea acuitii olfactive.
Analizatorul gustativ
Segmentul periferic al analizatorului gustativ este reprezentat de muguri
gustativi.
Mugurii gustativi sunt chemoreceptori localizai n grosimea epiteliului ce
acoper papilele linguale fungiforme, circumvalate i foliate, dar pot fi prezeni i n
epiteliul palatului moale i n cel ce tapeteaz faa laringian a epiglotei.