Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1324 Anexa 1 - 8732 - 6700
1324 Anexa 1 - 8732 - 6700
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
Osteoporoza este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz prin masa
osoas sczut i deteriorare microarhitectural a esutului osos, cu creterea
consecutiv a fragilitii osoase i a riscului de fracturi.
Cu toate c diagnosticul bolii se bazeaz pe determinarea cantitativ a densitii
minerale osoase (DMO), determinantul major al rezistenei osoase, semnificaia clinic
a osteoporozei const n apariia fracturilor. Sediile obinuite ale fracturilor
osteoporotice sunt: coloana vertebral, oldul, radiusul distal, humerusul proximal.
Fractura de fragilitate este definit ca fractur consecutiv unui traumatism care n
condiiile unui os sntos nu s-ar solda cu fractura sau a carui intensitate nu o
depete pe cea a unui traumatism prin cdere din poziia biped.
Pentru femeile la menopauz probabilitatea pentru ntreaga via de a face o
fractur la unul dintre aceste sedii este de 40% sau mai mult n rile dezvoltate,
apropiindu-se de cifrele corespunztoare probabilitii de boal cardio-vascular i
depind cu mult cancerul de sn (12%).
n anul 2000 n Europa au fost estimate 620.000 fracturi noi de old, 574.000 de
antebra, 250.000 humerus proximal, 620.000 vertebrale clinice la femeile i brbaii
peste 50 de ani. Acestea reprezint 34,8% din totalul fracturilor la nivel global.
Fracturile osteoporotice apar i la alte sedii: pelvis, coaste, femur distal, tibie. Colectiv sau estimat 2,7 milioane de fracturi osteoporotice, cu un cost direct apreciat la 36 de
miliarde de euro.
Fracturile osteoporotice sunt o cauz major de morbiditate n populaie.
Fracturile de old determin durere acut i impotena functional, conduc la spitalizare,
recuperarea fiind lent i reabilitarea adesea incomplet, cu creterea numrului de
persoane instituionalizate. Fracturile vertebrale induc i ele durere acut i impoten
funcional, dar pot s apar i fr simptome majore. Fracturile vertebrale cresc riscul
pentru fracturilor ulterioare, dizabilitatea consecutiv crescnd odat cu numrul
fracturilor. Fracturile de radius distal induc durere acut i impoten funcional, dar n
mod obinuit recuperarea este complet.
Osteoporoza i fracturile osteoporotice se asociaz cu creterea mortalitii (cu
excepia fracturilor de radius) i sunt o cauz major de dizabilitate i de scdere a
calitii vieii. Pentru evaluarea dizabilitii induse de boal (decese dar i dizabilitate la
supravieuitori) se utilizeaz un indicator recomandat de OMS i Banca Mondial
DALYs=disability and life-years lost, care permite comparaia cu alte boli, osteoporoza
depind artrita reumatoid i toate tipurile de cancer cu excepia cancerului pulmonar.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1.
Contextul clinic i fracturile de fragilitate
2.
Densitometrie osoas prin dubla absorbtiometrie cu raze X (DXA). Se efectueaz
la nivelul coloanei lombare (n incidena antero posterioar) sau/i old (locurile
diagnostice sunt numai colul femural i/sau soldul total). Diagnosticul densitometric se
bazeaz pe valoarea cea mai mic a scorului T la nivelul coloanei lombare, colului
femural i soldului total.
3.
Radiografii osoase (n primul rnd coloana vertebral) pentru a depista fracturile
de fragilitate.
4.
Densitometria osoas cu ultrasunete nu trebuie substituit metodei DXA,
deoarece nu are valoare diagnostic.
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Se recomand cutarea de caz cu osteoporoza care necesit terapie, pe baza
factorilor de risc i a osteodensitometriei DXA. La vrsta menopauzei nu se recomand
depistarea osteoporozei prin screeningul populaiei neselecionate cu metode
densitometrice deoarece nu este cost-eficient datorit sensibilitii sczute a metodei
DXA n acest scop.
Prezena factorilor de risc reprezint indicaia pentru densitometria osoas cu raze X
(DXA). De menionat c densitometria cu ultrasunete nu trebuie substituit metodei
DXA, deoarece nu are valoare diagnostic i nici valoare de screening.
Factorii de risc sunt:
a.
Vrsta peste 65 ani
b.
Menopauza precoce (sub 40 ani)
c.
Vrsta sub 65 ani cu unul din factorii de risc de mai jos -Fracturi de fragilitate n
antecedentele personale -Antecedente de fractur de old la mama -Aspect radiografic
sugestiv de mas osoas sczut -Greutate mic BMI<19 kg/m 2 -Osteoporoze
secundare (endocrine, reumatologice, digestive, boli congenitale ale colagenului)
-Corticoterapie (mai mult de 5 mg/zi prednisolon sau echivalent timp de mai mult de 3
luni)
2.
Categoriile diagnostice pe baza osteodensitometriei DXA aplicat la
persoanele din grupele de risc menionate sunt:
Osteoporoza, dac scorul T este mai mic sau egal cu -2,5 DS
Osteoporoza sever, dac pe lng criteriul densitometric este prezent cel
puin o fractur de fragilitate.
Pre-osteoporoza (scor T cuprins ntre -1 DS si -2,5 DS), anterior denumit
osteopenie, nu este considerat o situaie morbid, fiind utilizat n studii
epidemiologice i pentru demonstrarea fragilitii n prezena unei fracturi.
3. Fracturile de fragilitate au valoare diagnostic i se documenteaz radiografic; pentru
coloana vertebral se recomand radiografii de profil centrate pe T7 si L2, cu evaluarea
semicantitativ a prezenei fracturilor vertebrale.
4. Riscul fracturilor de fragilitate (riscul complicaiei majore): OMS a elaborat un protocol
cu
nume
codificat
FRAX,
care
poate
fi
accesat
pe
internet
(http://www.shef.ac.uk/FRAX), care combin existena factorilor clinici de risc cu valorile
Renunarea la fumat
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC cu medicamente antiresorbtive osoase i/sau
de stimulare a osteogenezei.
CRITERII DE INIIERE A TRATAMENTULUI
1) Paciente cu osteoporoz scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau old
2) Paciente cu fractur de fragilitate (old, vertebra, humerus, bazin, antebra) i scor T
mai mic sau egal cu -2 DS
3) Paciente cu scor T mai mic sau egal cu -2 DS in tratament cortizonic cronic (peste 5
mg prednisolon/zi sau corticosteroizi echivaleni i durat peste 3 luni)
4) Paciente cu osteoporoz sever pentru unele medicamente. Pentru a indica peptide
derivate de PTH este necesar un scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau
old i cel puin o fractur de fragilitate vertebral moderat-sever.
AGENII TERAPEUTICI
Tratamente de prima intenie:
Bisfosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
Stroniu ranelat
Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza sever)
Raloxifenul
Denosumab
La ambele sexe, agenii antifractur n terapia de prima intenie sunt bisfosfonaii i
ranelatul de strontiu. La femei n postmenopauz, ca terapie de prim intenie poate fi
administrat i raloxifenul.
Alendronatul, risedronatul, ibandronatul i zoledronatul au efect demonstrat n
reducerea riscului de fracturi vertebrale (recomandare A) i nonvertebrale n
osteoporoza de postmenopauz (recomandare A-B). Raloxifenul are efect demonstrat
numai pe fracturile vertebrale (recomandare A). Alendronatul, risedronatul i
zoledronatul au indicaie i n osteoporoza brbatului (recomandare A-C).
Hormonul paratiroidian i teriparatidul sunt indicate n cazuri individualizate nonresponsive la tratamentul cu antiresorbtive i pacieni cu risc crescut de fractur i n
tratamentul osteoporozei cortizonice (vezi ghidul pentru osteoporoza cortizonic).
Denosumabul, cel mai nou agent antiresorbtiv, are evidene de reducere a riscului de
fracturi vertebrale, non-vertebrale i de old (recomandare A).
Tratamente de a doua intenie:
Terapia estro-progestativ
Calcitonina
Analogi sintetici ai vitaminei D
n funcie de mecanismul de aciune, cele dou mari clase de medicamente utilizate n
tratamentul osteoporozei sunt:
agenii antiresorbtivi, care blocheaz resorbia osoas prin inhibiia activitii
osteoclastelor i
agenii anabolici, care stimuleaz formarea osoas acionnd primar asupra
osteoblastelor.
Agenii antiresorbtivi
Bifosfonaii
Bifosfonaii fac parte din terapia de prim intenie n osteoporoza de postmenopauz.
10