Unitatea. .................. Adresa.

Tel
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI.................................................................................
CNP......................................................................
FIA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului i a locului de munc...................................................................................................
Secia/Departamentul...................................................................................................................................
NAVET:

Da

cte ore/zi?

Descrierea activitii:

n echip
Da
Nu

Nu

Nr. ore/zi .
Nr. schimburi de lucru..
Schimb de noapte
Da
Nu
Pauze organizate
DA
NU
Banda rulant
Da
Nu
Risc de: infectare /electrocutare /inalta tensiune /joasa/medie tensiune / necare /asfixiere / blocare /
microtraumatisme repetate / lovire / muctur / zgriere / strivire / tiere / nepare mpucare / ardere /
oprire /degerare / micri repetitive
Alte riscuri:
Conduce masina institutiei:
Da
Nu
Dac da, ce categorie:
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal
Loc de munc:
n conditii deosebite / n conditii speciale
Sector alimentar
Port-arm
Operaiuni executate de lucrtor in cadrul procesului tehnologic:

Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere:

L=
m
l=
m
H=
m
Suprafaa de lucru:
vertical
orizontal
oblic
Munc:
la nlime
condiii de izolare
aer liber
pe sol
la altitudine
n micare
pe ap
sub ap
n aer
cabin etan
ni
altele:.
Efort fizic: mic
mediu
mare
foarte
mare
Poziie preponderent:
ortostatic
aplecat
mixt
aezat
/n picioare
Pozitii forate,
Da
Nu
Dac da, tip:
nefiziologice:
Pozitii vicioase:
Gesturi profesionale:.
Suprasolicitri: vizuale

auditive

suprasolicitri neuropsihosenzoriale
Daca da,

mentale

emotionale

altele

Suprasolicitri
osteomusculoarticulare:

Pozitii forate, nefiziologice: Da Nu ; repetitive Da Nu ;

Dac da, specificai zona: coloana vertebral cervical Da Nu ; toracal Da Nu ;
lombar Da Nu ; Membre superioare Da Nu ;umr Da Nu ; cot Da Nu ;
pumn Da Nu ; Membre inferioare Da Nu ; old Da Nu ; genunchi Da Nu ; glezn Da Nu
Manipulare manual a maselor:
Ridicare
Coborre
Tragere
dac da, precizai caracteristicile maselor
manipulate...

mpingere

Purtare

Deplasare

Ageni chimici: Da Nu ; Dac da, precizai:

Tipul agentului chimic

< V.L.E.

> V.L.E.

Fp

V.L.E.= valoarea limit de expunere profesional; Fp = foarte periculos; C= cancerigen; P= ptrunde prin piele
La nevoie, putei ataa un tabel separat .

Ageni biologici.................................................................................Grupa.............................................
Ageni cancerigeni...................................................................................................................................
Pulberi profesionale Da Nu ; Dac da, precizai:
Tipul pulberilor

< V.L.E.

> V.L.E.

Zgomot profesional: < V.L.E / > V.L.E. ; Zgomote impulsive Da Nu ;

Vibraii mecanice: < V.L.E / > V.L.E. ; Dac da, specificai zona : coloana vertebral ; membre superioare ;
aciune asupra ntregului organism .
Microclimat:

Temperatura aerului..........Variaii repetate de temperatur : Da

Presiunea aerului
Umiditate relativ.

Nu

Radiaii: Da
Nu Dac da:
Radiaii ionizante : Dac da, se va completa partea special:
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE :
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante (ziua, luna, anul)..........................
Clasificare actual n grupa A sau B i condiii de expunere:
Aparatura folosit:.
Proces tehnologic:.
Operatiuni ndeplinite:.
Surse folosite: nchise deschise
Tip de expunere: X extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern
Msuri de protecie individual:...........................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ....................Numr de ani:...........
Doza cumulat prin expunere extern (mSv):..............
Doza cumulat prin expunere intern:......................
Doza total:........................
Supraexpuneri anterioare:
- Exceptionale:
Tip de expunere: X extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern
Data:..
Doza (mSv):.
Concluzii:.
- Accidentale:
Tip de expunere: X extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern
Data:.
Doza (mSv):
Concluzii: .
Radiaii neionizante :Tipul:..

Iluminat: natural

artificial

mixt
suficient:
insuficient
Mijloace de protecie colectiv: ..
Mijloace de protecie individual: .
Echipament de lucru:..
Anexe igienico sanitare:
chiuvet
WC
du
vestiar
spaiu de recreere
sal de mese
Altele:
Observaii:
DATA

ANGAJATOR

LUCRTOR DESEMNAT
SERVICIUL INTERN DE PREVENIRE I PROTECIE

Semntura i stampila

Semntura