Capitotual 38 STRUCTURA SI ORGANIZAREA »SISTEMGLUI ARTICGLAR SINGULAR“ 3.4, OSUL 33 | 35. MUSCHIUL .. 55 $1.1. Raportul intre patologia | 351. Repararea muschiului 66 osulul si kinetoterapie 36 3.52. Raportul intre patologia 3.1.2, Repararea osului 7 mugchiului gi Kinetoterapie 67 32. CAATLAJUL 40 | 36. NEAVUL .. 68 3.2.1, Raportul intre patologia eet eee MAPA ee ae 3.6.3, Raportul intre patologia B21. Raportul fave: patologla nervulul si kinetoterapie . 77 : 37, RECEPTORUL SENSITIV 7 articulara gi kinetoterapie 48 OO eet marie z 34. TENDONUL $1 LIGAMENTUL.... 49 ifs Cod ae, a 3.4.1. Repararea tendonulul si 3.7.3. Receptorii articular ......... BI Nigamentului 53 374 Mecanoceptorit cutanati 82 242 Raportul intre patologia 37.5. Raportul intre pateiogia tendo-ligamentara i kine- receptorului sensitiv si toterapie ss | kinetoterapie 83 Aparwsl kinetic, aparatul locomotor, sistemu! musculo-scheletal, sis~ temul neuro-musculo-articular ete. sunt denumiri intalnite in literatura de spe- cialitate care evident se referd la acelasi lucru, adica la totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la ,migcare“; migcarea unui segment sau miscarea intregului corp. in mod foarte corect nu se poate vorbi de o ,,unitate morfofunctio- nal" a aparatului kinetic — datorita implicarii unor multiple sisteme si struc- turi in actul miscdrii, Totusi este evident cd aparatul kinetic poate fi con- siderat cd este format din 3 mari componente: sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente; — sistemul muscular care primeste comanda si realizeazi forta motrica a migcdrii; sistemul articular care segmenteazi corpul permijand migcarea in anu- mite limite si directii enCapitotul 8 STRUCTURA $i ORGANIZAREA ,SISTEMULGI ARTICULAR SINGULAR" ath OBUL-2ial dnintine BB [BBC MUSCHIUL snore 55 3.1.1. Raportul Tntre patologia 3.5.1. Repararea mugchiulul 66 osului gi kinetoterapie ..... 36 3.5.2, Raportul intre patologia 9.1.2. Repararea osului 37 muschiulut gi kinetoterapie 67 8.2. CARTILASUL, «rnp 180 A ou - a 3 32.1. Raportul intre patologia a RaVOR SS ta canilajului gi kinetoteraple 42 36.2. Repararea nervulul on 75 33. ARTICULATIA laa 6.8. Raper -fatee: ppiovomta aa siprlpaasioca nervului si kinetoterapie 77 mci 3.7. RECEPTORUL SENSITIV 7 articutard i kinetoteraple 48 3.7.4. Fusul MUSCULAE nnn. 78 3.4, TENDONUL $/ LIGAMENTUL..... 49 372, Organul de tendon (Golgi) 81 3.4.1, Repararea tendonului $i 373. Receptorii articulari at ligamentulul . cme 5B 8.7.4. Mecanoceptorii cutanati.. 62 3.4.2. Raportul intre patologia 3.7.5. Raportul intre patologia tendo-ligamentaré $1 ki receptorului sensitiv $1 foterapie eernrsernmnen 54 kinetoterapie 6 Ab ratul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sis- temul neuro-musculo-articular etc, sunt denumiri intalnite in literatura de spe- cialitate care evident se referd Ia acelasi lucru, adic& 1a totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la miseare“; migcarea unui segment sau migcarea intregului_ corp. in mod foarte corect nu se poate vorbi de 0 unitate morfofunctio- ala a aparatului kinetic — datorita implicdrii unor multiple sisteme yi_struc- turi in actul miscdrii, Totusi este evident ci aparatul kinetic poate fi con- siderat 0% este format din 3 mari componente: sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente; — sistemul muscular care primeste comanda gi realizeaz% forta motrica a miscarii; ~ sistemul articular care segmenteazA corpul permijind miscarea in anu- mite limite si directii.Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 33 Se stie prea bine cd, in, procesul fiziologic al migcarii, cele 3 sisteme de mai sus sunt sub influenta mai mare sau mai micd a multor altor sis- teme si structuri. lata cdteva exemple: functionarea normala a aparatului car- dio-vascular si respirator este 0 conditie de bazi pentru o kinetica fiziolo- gicd influengind direct functia sistemului nervos si muscular. Tesutul moale (piele, fascii, aponevroze, fesut gros) poate bloca in anumite situatii patologice mobilitatea articulatiei. Studicrea componentelor aparatului kinetic se poate face in diverse moduri, Noi vom prefera si plecam de la componenta ,,vizibili a miscarii, respectiv de la articulatia luata ca element singular. Dintr-un punct de vedere se poate considera cl sistemul articulatiei singulare poate fi privit si ca unitate morfofunctionala a aparatului kinetic. Structurile sau componentele ,,sistemului articulatiei singulare* sunt osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (care sunt denumite si componenta rigida articulara), articulatia sinoviali, muschiul, receptorul sensitiv si neu- ronul, 3.1. OSUL Ca element component al aparatului kinetic, osul asigura suportul me- canic ‘i parghia oricdrui segment care se misca. In afara acestui rol in kineticd osul este un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor precum si un organ hematopoietic prin maduva sa. Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid) (35%) impregnati cu s&ruri de calciu — in special fosfati de Ca~ (45%) care determina soliditatea, forja si elasticitatea osului. Restul continutului este apa (20%). Unitatea de bazi a osului este Osteon-ul sau ,sistemul haversian™ re- prezentat de un canal central care confine vase si nervi, inconjurat de stra- turi concentrice de matrice mineralizati. Osteon-ul are un diametru de 200 pm. Sistemele haversiene se orienteazi pe baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului. Osul, cu tot aspectul lui, este un organ intr-o continua remodelare prin 2 procese biologice: de distrugere (prin osteoclaste) si refacere (prin osteo- blaste). Ambele aceste tipuri de celule igi au originea in maduva osoasa (osteoclastele din granulocite-macrofage — linia hematopoieticd, iar osteoblas- tele din linia mezenchimalé a stromei maduvei osoase), iar procesul de remodelare, fiziologic, incepe cu activarea osteoclastelor, a resorbtiei osoase, gi apoi cu activarea osteoblastelor, a formarii matricei osului care ulterior se impregneaza cu saruri de calciu. Aproximativ 25% din osul trabecular este astfel reformat anual si doar 3% din osul compact suferd acelasi proces. Asadar, in decursul viefii osul este in permanent& remodelare prin cicluri suc- cesive de resorbtie-reformare. Cu varsta, cantitatea de os reformat la fiecare ciclu scade, caci formarea osteoblastelor se reduce fata de necesitatile de re-34 Kinesiologie — sttinta misearii formare osoasa. Astfel, la ambele sexe se instaleazi treptat osteoporoza la un procent de pierdere de 0,3-0,5% pe an incepand cu decada a 4-a sau a 5-a. Exist o remodelare pozitiva cu apozitie de os pind la 20-25 de ani, apoi un echilibru intre pierdere si formare dup’ care va incepe pierderea (fig. 3.1.). Massa osulul (gr. Ca) o 200° «4 «60100 Vesta Fig. 3.], ~ Evolutia massei osoase cu varsta, Pierderca osoasi dup menopauzi (sau dup’ castrare la birbati) se face intr-un ritm de 10 ori mai mare, avand la baza cresterea osteoclastelor, deci cresterea resorbjiei si nu deficitul de reformare. Menopauza afecteaza in principal osul trabecular in timp ce varsta in- duce pierdere a osului cortical. Remodelarea osoasi (adici echilibrul intre resorbtie si formare de os) realizeazi un tournover complet in aproximativ 10-20 de ani pentru oasele membrelor la adult (Alexander). Procesele biologice ale osului: de crestere, intarire, resorblie si refor- mare sunt puternic influentate de activitatea fizicd, varsta, unele boli. Miscarea, presiunile in ax sau laterale sunt factori stimulator’ ai formérii osului prin generarea unui potential electric denumit ,cfect piezoelectric prin alunecarea (frecarea) fibrelor de colagen osos unele faji de altele (Basset, Singh si Katz). Este cunoscut faptul ci lipsa de miscare, imobilizarea, determina rapid osteoporozi, ca gi cAldtoriile spatiale, Invers, supunerea osului la solicitiri mecanice (cele intermitente favorizeazi mai mult remodelarea decét cele continue), determina cresteri ale massei_osoase. Astfel alergitorii de cros, dupa 20 de ani de alergare au o densitate osoasa crescuta cu 20% la nivelul calcaneului (dar si a radiusului distal si a cubitusului) si doar cu 10% la nivelul coloanei si capului femural in com- paratie cu persoanele de control de aceeasi varsti. Halterofilii, dupa 6 ani, au o densitate osoasd crescuta in coloana lom- bara, col femural, mare trohanter dar nu gsi in oasele antebrafului (Colletti, Edwards, Gardon, 1989). in general, asa cum au demonstrat Beverly, Rider, Evans in 1989, con- fimutul mineral al osului creste notabil (pe osteodensitometric) dupa 6 sipti- mani de exercitii fizice.Structura yi organizarea ,,Sistemului articular singular“ 35 Aceasta este cea mai importanta concluzie, de refinut, pentru sustinerea raportului intre os si kinetoterapic. Osul, desi nu ne da deloc impresia, este clasificat printre materialele fragile“ cici este supus la forte diverse (compresie, incovoiere, tractiune, tor- siune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) cici osul are un coe- ficient mic de deformare (3%) inainte de a se produce ruperea. Totusi con- siderand fortele obisnuite la care este supus osul in cursul vietii zilnice, exista un ,,factor de siguranja* intre 2-5, adicd osul rezista la méarimi de 2-5. ori mai mari decat aceste forte obisnuite cotidiene (Alexander, 1984; Biewener, 1991). Depasirea acestui factor de siguranja determina fractura, Nu mai insistim asupra faptului ca acest factor este direct proportional cu densitatea de mass osoasi, in fig. 3.2 sunt schematizate cele 6 tipuri de forte la care poate fi supus osul. Forjele de incarcare tind si deformeze osul. sal ane | para Gets" el | | a | | < | | | | | Fig. 3.2. — Modalitati de presiuni (forje) exercitate asupra osului Massa osoasa (privita ca ,,material") determina relatia incarcare/defor- mare adic& relatia STRESS/STRAIN, denumire ce nu are corespondent pre- cis in romAneste cdci stress = forja/ unitate de suprafaja si se masoara in MPa (megapascali), iar strain = variatia de deformare (lungime) fata de initial, fiind 0 cantitate dimensionala. Relafia stress/strain se va discuta ceva mai departe cu ocazia prezen- tri altor componente ale articulatiei singulare. Osul are gi el o astfel de re- latie cu toate componentele ei: — ,punct de cedare*:(momentul de stress la care se trece din regim elastic in regim plastic); — stressul si strainul ultim; ~ curba zonei elastice (modulul elastic); — curba zonei plastice (modulul plastic); = valoarea energici absorbite de os. Caracteristicile acestei relatii la nivelul osului sunt aceleasi ca pentru orice structuré conjunctiva articulara (tendon, ligament) bineinteles la alte valori.36 Kinesiologie ~ stiinta miscarit Au fost studiate in vitro toate oasele sub raportul rezistentei lor la di- verse forte de solicitare. Concluziile sunt foarte variate si nu pot fi cuprinse intr-o astfel de lucrare. ‘Spre exemplu, s-a constatat ci femurul are cea mai mare rezisten{a la incdrcarea compresiva si este foarte slab in fata fortelor de forfecare, iar la tractiune are © rezisten{é medie. $i asa pentru toate oasele (uneori chiar pen- tru anumite parti ale oaselor). Relatia stress/strain cu variatia ei, in functie de os gi regiune, determina si variatia proprietatilor mecanice ca si organizarea interna celular osoasi. De altfel, Legea lui Wolff caracterizeazi astfel aceste relajii: orice schim- bare in functia osului este urmata de unele schimbari in arhitectura interna si conformatia (aspectul) externa, in concordanta cu legile matematic Schimbarea in functia osului inseamna de fapt schimbare in regimul de soli tare a osului. Exemplul devenit clasic este cel al arhitecturii trabeculelor capu- Tui si colului femural la soldul normal sau la cel displazic. Procesul de remodelare osoasi care inseamna pozitionarea trabeculari este influenjat atat de fortele compresive, cat si de tensiunea de forfecare (fortele laterale) asa cum se poate vedea in fig. 3.3. Fig. 3.3. — Arhitectura trabecular’ pe directiile de fori compresive (jl) si de forfecare (=). 3.1.1. Raportul intre patologia osului si kinetoterapie Implicarea kinetoterapiei in afectarea osului este foarte limitata, osul nefiind 0 component dinamica articulard, Personal am putut descifra 4 di- rec{ii de implicare.Structura si organizarea ,Sistemului articular singular“ 37 © Una cu caracter profilactico-terapeutic a fost deja semnalata mai sus si se refera la influentarea prin exercitii a massei osoase. Sunt lucrari serioase cu obiectivizare prin osteodensitometrie ca exercifiile de tonifiere a muscu- laturii paravertebrale la femeile cu osteoporoza vertebral au determinat dupa 3-6 luni o crestere neta a densititii osoase vertebrale. ‘© A doua reprezinti mult discutatul moment al inceperii exercitiului fizic, respectiv al mersului dupa 0 fractura (vezi mai departe). * A treia se referd la influentele negative ale Kinetoterapiei asupra osului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacientii varstnici osteoporotici (pericol de fractura), de contraindicatiile migcarii in infectiile osoase sau de atentia deosebita dati incdrearii prea precoce sau a mobilizarii segmentului cu fractura incd incomplet calusata. © A patra este reprezentatd de ceea ce se numeste ,fractura de obo- seala“, entitate reala dar controversaté ca mecanism de aparitie in cadrul creia insd oboseala musculoarticulara ca rezultat al efortului este de necon- testat, 3.1.2. Repararea osului in structurarea si conceptia acestei monografii consider cd abordarea pe scurt a proceselor de reparare a structurilor care participa la miscare este utilé deoarece completeaza perfect nojiunile teoretice si practice care stau la baza gandirii asupra unui program kinetoterapic care se desfasoara de la aparitia lezionala pind la vindecarea sau stabilizarea ci. Se stie ca fiecare jesut lezat are un proces propriu de ,,cicatrizare’, vindecare, care va determina sau nu 0 ‘sechela™ anatomic ce poate fi (sat nu) cauza sechelei functionale. Pentru os leziunea in discutie este fractura. Trebuie de la inceput retinut ci osul este capabil de o regenerare (reparare) completa. Dupa fracturi se parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului: sta~ diul de hematom, de proliferare celular, de calus, de consolidare si de re- modelare. intr-un focar de fractur’ pot fi contemporane 2-3 stadii. 1, Stadiul de hematom, Denumirea acestui stadiu a rimas de la 0 cone ceptie mai veche, cici azi se stie ci hematomul nu este nici necesar, nici semnificatiy pentru procesul ulterior de refacere. De fapt necesar este edemul care asigura materialul biologic de refacere a osului, asigura con- tinuitatea fesuturilor si contactul intre marginile osului rupt (multiplicarea celu- lard nu se poate realiza in spatii goale), creeazi mediul in care se va face multiplicarea celulara. Hematomul, respectiv edemul, provine din focarul de fracturd ca si din leziunile fesutului moale din jur.38 Kinesiologie — stiinga migcarii in acest stadiu se produce moartea tisulara a capetelor frac- turate (prin ischemie locala), osteocitele mor pe o distant de cativa milimetri. De asemenea se produce osteoliza. 2. Stadiul de proliferare celulara. Moartea celulara din stadiul ante- rior declanseaza informatic mitozele si proliferarea celulara. Aceasta se pro- duce in cele 2 locuri formatoare de os adicd subperiostal si subendostal unde se afla precursorii osteoblastilor. Aceasta proliferare celulara formeaza punti tisulare intre capetele de fractura. Moartea celular este semnal nu numai pentru formare celulara, ci si pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza osul mort de la capetele frac- turate. 3. Stadiul de calus de fapt nu este obligatoriu daca ar exista o im- pactare perfecti a focarului de fracturi ceea ce ar permite o perfect vinde- care fara calusare. Desigur ci in mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul de calus. ' Tesutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare cind celulele precursoare dau nagtere la osteoblastii care incep s& sintetizeze matricea osoasi (colagen + mucopolizaharide) ce va incepe captarea de apatite (siruri de calciu). Acesta este calusul moale. Acest calus oblitereaz4 canalul medular. 4, Stadiul de consolidare reprezintd transformarea continua a calusu- lui moale prin apozitie mineral (calciu) pentru cdpitarea unei rezistente tot mai bune. Imaginile radiografice semnaleaza imagistic aceasta transformare. 5. Stadiul de (re)modelare. Stadiul anterior se termina cu formarea unui ,,manson“ care inconjoara osul, canalul medular continuand sa fie obli- terat. Este un calus cu atét mai hipertrofic cu cat: — periostul a fost mult decolat: — a existat un hematom mare; ~ imobilizarea a fost instabila permitand mici fracturari ale calusului de apozitie. Calusul este mic cand: — imobilizarea este ferma; — focarul de fracturé a fost impactat cu presiune (osteosintezd meta- licd, fixare externa). Stadiul de modelare reprezinta 0 suita de procese de resorbtie a calusu- lui cu reformarea osului pe directiile de forjé normale care in final refac arhitectura normal a osului. De fapt nu putem vorbi despre o ,,modelare“ unica, ci de secvente succesive de ,,remodelari* pana la repararea finala. Realizarea acestui proces se face prin activitate piezoelectrica care este stimulata de incarcare, exercitii fizice recuperatorii, mers, stimulare electrica si magneticd. Activitatea piezoclectricd negativa indeparteazi materialul in exces remodelind osul. Este o problema extrem de importanta a kinetoterapici in cadrul pro- gramelor de recuperare a sechelelor de fractura cdci fiind prea conservatoriStructura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 39 putem intarzia sau chiar compromite procesul de modelare osoasa si invers, printr-o impetuozitate prea mare putem bloca consolidarea fracturii. Din pacate, nu existé indicatori precisi ai stadiului de consolidare, ai momentului optim de incepere a activitatii fizice. Orientarea se face pe un cumul de factori si bineinfeles pe experienja medicului. lata principalii fac- tori de consolidare a unei fracturi: — Varsta: durata consolidarii creste cu varsta; — Sediul fracturii: — oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede decat osul compact; — zonele osoase bine acoperite de muschi conso- lideaza mai repede decdt cele subcutane sau intraarticulare; — Aspeetul fracturii: — cele oblice sau spiralate se refac mai repede decat cele transversale; — cele fara deplasare avand periostul intreg con- solideaza de 2 ori mai repede dect cele cu deplasare si periost decolat; — Starea de ,,sinatate“ a segmentului fracturii: — existenta tulburarilor de circulatie local; — osteoporoza local; — infectia locala; ~ leziunile tesutului moale supraiacent, toate vor intarzia calusarea. — Aspecte iatrogene: — distantare prea mare a capetelor de fractura (extensii prelungite); — imobilizare imperfecti sau pe durati prea scurti — materialul de osteosinteza metalicd ce inhiba activitatea osteoblastica; ~ interpunerea de jesut moale intre capetele de fractura; — Starea de sindtate general a pacientului: ~ boli cronice (metabolice, cardiocirculatorii etc.) Ca mijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografia, computerul tomograf sau rezonanja magnetici ar putea da aprecieri exacte dar costul acestor ultime examinari este mult prea mare pentru a fi utilizate in acest Scop. Exist, pe bazi de experienfa clinica, termene variate pentru diverse fracturi, la diverse nivele dupa care s-ar putea incepe incarcarea sau kineto- terapia. Aceste termene sunt doar orientative. Important este ca introducerea activitajii fizice sa fie progresiva sub observatie medical permanenta putdnd doar astfel asigura precocitatea necesari inceperii kinetoterapiei cu limitarea maxima a eventualelor nepliceri.40 Kinesiologie — stiinga misearii 3.2. CARTILAJUL Cartilajul care acopera suprafejele osoase articulare (diartrozele) este un cartilaj hialin, neted, lucios. Format din matrice i celule cartilaginoase (con- drocite) provenite din celule mezenchimale, care controleazi tumoverul matri- cei prin producerea de colagen, proteoglicani si enzime care intr in meta- bolismul cartilajului. Matricea este constituiti din 60-80% apa, colagen (10-20%) si anume fibre de colagen tip II in mare majoritate, si proteoglicani (10-15%). Cartilajul confine si lipide, dar nu se cunoaste rolul lor. Fibrele de colagen impreuna cu agregatele de proteoglicani formeazi refeaua de bazi a matricei Proteoglicanii sunt formati din subunitati ale glicosaminoglicanilor (GAG) si anume condroitin 4 sulfat (cade cu varsta), condroitin 6 sulfat, keratin. sulfat (creste cu varsta). GAG + 0 proteina formeaza aggrecan pro- teinglicanul care impreund cu acidul hialuronic formeazi agregatele de pro- teinglicani (fig. 3.4). Fibre colagen Fig. 34. ~ Complexul fibre colagen-proteogticani din cartilajul articular. Cartilajul este un material vascoelastic adica isi modifica grosimea cand supus presiunii prin schimbari ale repartitiei apei continute. Cartilajul ste lipsit de circulatie si inervatie proprie, ceea ce inseamné cA nu are capa- citate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroasd. Cartilajul este cum se spune, aneural, alimfatic, avascular fiind o structura braditrofa dar rezistind la factorii agresivi chiar mai bine decat osul. Cartilajul, desi confine 60-80% ap’, rimine cu o mare afinitate de imbibitie de apa, proces care sti la baza hranei lui. Aceasta hrana vine din lichidul sinovial prin miscarea continua a apei din interiorul lui, determinata de presiunile si mobilizarea permanenta la care este supus. De aceea a ajuns aproape o lege cA ,,mobilizarea articulara este necesara vietii cartilajului*.Structura si organizarea ,Sistenuilui articular singular“ 41 Hrana cartilajului se face si din zona osului subcondral caci ar exista © circulatie hidric’ permanenta intre aceasta gi cartilaj. Cartilajul are 0 lubrificare exceptional care realizeaz un coeficient de frecare extrem de mic. Pentru comparafie frecarea pe o suprafaféi metalica Iu- cioasa si dati cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05. O patina neincdrcati, pe gheata, realizeaza 0,03. Frecarea cartilajului are un coeficient de 0,005- 0,01. Aceasta lubrificare este realizati in 2 moduri (Mow, Proctor, Kelly, 1989); a) Prin ,Jlubrificarea de interfaja* data de absorbtia glicoproteinei (lubricin) prin suprafata cartilajului articular, proces pus in valoare mai ales atunci cand contactul suprafetelor este sustinut print-o incdrcare mare si pe perioada mai lung’. b) Prin filmul fluid lubrificant format din amestecul condromucopro- teinei secretata de condrocite gi ac. hialuronic al lichidului sinovial. Acest mod de lubrificare actioneazi atunci cand incarcarea este mica, dar capetele articulare se miscd repede. Acest al 2-lea sistem de lubrificatie denumit "lubrificatie hidrodinamica" separa fejele articulare intre ele. Miscarea capetelor articulare determina fore de forfecare, forte la- terale, deosebite de cele de incarcare. Sistemele de lubrefiere au importantul rol de a anihila cea mai mare parte a acestor forje, mai ales cand articulatia se _migc& fiind incarcata, cici in aceasti conjuncturd fortele de forfecare sunt mai mari decét migcarea arti- culara libera de incareare. Compresibilitatea si clasticitatea cartilajului sunt cele 2 proprietiti care asigura rolul de amortizor pentru osul subiacent. Miscarea apei in interiorul lui are rolul esential. In zona de presiune fluidul este repartizat spre zonele vecine revenind imediat dupa incetarea presiunii. Dar 0 presiune care se pre- lungeste prea mult face ca fluidul sd fic evacuat spre jesuturi ,storcdnd™ de lichid cartilajul presat. O compresie prelungit’ aduce mari prejudicii hranirii cartilajului cu grabirea procesului degenerativ. Grosimea cartilajului variaz4 intre 1-7 mm in functie de gradul de con- gruenji a suprafetelor articulare. De ex., in articulatia gleznei el este mult mai subfire decat la genunchi sau sold. Grosimea si rezistenta cartilajului variaz’ cu gradul de incdrcare fiind evident mai mare in zonele cu incdrcare mai importanta, In afara migcdrilor realizate de apa din cartilaj, rolul amortizor este dat si de celulele cartilaginoase raspdndite in ochiurile matricei. Se pare cd impor- tanta biologicd a condrocitelor este mai ales de a regla tensiunile in massa cartilaginoasa exact pe principiul unor pneuri celulare. in afara de cartilajul hialin care acopera capetele osoase articulare, mai exist ,fibrocartilajul* — 0 structura relativ diferita prin existenta unui fesut fibros cu fibre de colagen tip I (cartilajul hialin avand fibre colagen tip I) care prind intre ele condrocitele. Aceasti structura mai fibroasa plaseazi fibro- cartilajul in pozitia unei structuri intermediare intre cartilaj si structura tendo- ligamentara.2 Kinesiologie — stitnta miscdirii Fibrocartilaj gisim la nivelul meniscurilor genunchiului, in zona de spri- jin a acoperisului acetabulului, la nivelul legiturii coaste-stern (zona conérala), articulatia intervertebrala, la nivelul simfizei pubiene, discul intervertebral si la insertia tendonului si ligamentului pe os. Rolul acestui fibrocartilaj este de a dispersa forjele tensiune de la aceste nivele, aducdnd in plus o mai bund flexibilitate a regiunii (torace, pelvis). Cartilajul dureazi toatl viata. EJ nu regenereazd. Lezarea lui este ireversibild, apare o cicatrice conjunctiva (tesut nediferentiat) care, chiar daca ia forma cartilajului, nu are si proprietatile de amortizare si glisare ca ale cartilajului, Condrocitele distruse nu se mai refac niciodati. Totusi, se pare cd si cartilajul are tumoverul lui cu reinnoire, ceea ce ar insemna ca celula cartilaginoasi (condrocitul) este activa. Dar deoarece aceste celule sunt aga de rare si raspandite, metabolismul cartilajului in inte- gralitatea Iui este foarte jos. Cartilajul sufer’ modificari cu varsta. Condro- citele nu se mai reproduc, dar crese in dimensiuni, Proteoglicanii scad si ca dimensiuni si ca massa si, in schimb, creste keratin sulfatul. Scade continu- tul in apa si proteine. 3.2.1. Raportul intre patologia cartilajului si kinetoterapie Acest raport se reduce pe trei aspecte: © Menajarea incdrcarii articulare (articulatii portante), cdnd conflictul intre incdrcare gi rezistenfa cartilajului este deschis indiferent din ce parte. Rezolvarea inseamnd purtarea bastonului, slabit, evitarea ortostatismului pre- lungit, a pozitiilor fixe prelungite etc. inainte si dupa interventiile operatorii corectoare deposturirilor. Profilaxia degradarii cartilajului prin mobilizari articulare si scdderea incarea ‘© Consolidarea stabilitatii (congruentei) articulatiei prin antrenarea stabi- litajii musculare pentru a evita uzura cartilajului la nivelul articulajiilor instabile. 3.3. ARTICCLATIA Tratatul de anatomie Testut defineste articulatia ca ansamblul elemen- telor moi prin care se unesc doud sau mai multe oase vecine. Accasta ar insemna: capsula, ligamente, tendoane, chiar muschi plus capetele osoase. Stricto sensum se considera articulatie doar spatiul virtual dintre cape- tele osoase, spatiu invelit de capsula si sinovie. in acest fel, celelalte structuri (epifize, ligamente, meniscuri, tendoane) se individualizeaza ca structuri si func- tii, dar ramanand in cadrul definitici cuprinzatoare dat articulatiei de citre Testut.Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ B in corpul uman exista 209 oase si 200 de articulatii. Articulatia are dou functj = permite miscarea scheletului, a unui segment faji de altul; = transmite forje de ement la altul. Existé mai multe cla ale articulatiilor. Cea clasicé are la bazi modalitatea de unire a capetelor osoase cu diferentieri ulterioare dupa forma capetelor osoase. Pe baza modului de unire existé 3 categorii de articulatii: 1. Articulafii fibroase (sinartroze): unirea se face prin jesut conjunc- tiv fibros, strans, capetele osoase avand 0 congruent completa ceea ce prac- tic face SA dispara aproape complet orice miscare (ex. articulatiile craniului adevarate suturi). 2. Articulatiile cartilaginoase (amfiartroze) unirea ficdndu-se prin fibro- cartilaj si permifind 0 oarecare miscare. ‘a) Simfizele (pubiand, intervertebral (disc), sacroiliacd) fac parte din aceeasi categorie; b) Sincondrozele, articulatiile unite prin cartilaj hialin ca in cazul arti- culatiilor ce compun coxalul. ~ 3. Articulafiile sinoviale (diartroze) sunt articulatii cu cavitate articu- lara, sinovie si capsula, cartilaj articular, avand posibilitaji ample de miscare in mai multe direcfii in aceasta a 3-a categorie — care ne intereseazi cel mai mult in kine- tologie — in functie de forma capetelor osoase se diferentiaza mai multe tipuri de diartroze: a) Articulatii plane (artrodii); ex. articulatia carpului, tarsului avind migcare mai ales de alunecare: b) Articulatii sferoide (enartroze) avand un cap osos modelat concav, iar celalalt convex (ex. sold, umar); ¢) Articulatiile cilindroide sau balamale: — trohleara (cot); — trohoida (radiocubitald superioara, atlanto-axis), 4) Articulatii elipsoide care au condili (ex. genunchi); e) Articulafii selare, capul osos avand forma concava intr-o directie si convexd in alta (ex. la police trapezometacarpiani). Miscarea articular se realizeazi in planuri variate (,grade de liber- tate) in functie de tipul diartrozei. Din acest punct de vedere, articulatiile se clasifica in: © Articulatii cu 1 grad de libertate (migcare int-un singur plan) ca articulatiile de la punctele a, c, d. © Articulatii cu 2 grade de libertate (punctul e). © Articulatii cu 3 grade de libertate (punctul b). Exist, asadar, articulatii care se migc& de-a lungul unei axe (uniaxi- ale) sau’ a mai multor axe (poliaxiale). Articulatiile uniaxiale, numite gi ,,balamale“, realizeazi doar flexia- extensia segmentului distal pe cel proximal. Tip clasic de articulatie uniaxi- ala este articulatia interfalangiand, dar si cotul, genunchiul, metacarpofalan-44 Kinesiologie — stiinta misearii gienele etc. Aceste balamale au capetele articulare concave-convexe permitand alunecarea. Distan{a intre capetele articulare determina gradul de amplitudine de miscare. Singurele articulatii la care nu are importanti distanta intre capetele osoase sunt articulatiile cu actiune de pivot (ex.: capul proximal al radiusu- lui cu humerusul in migcarea de prono-supinatie). in cazul balamalelor cu contact strans si suprafeje plane, migcarea este foarte limitata ca in cazul articulatici intercarpale sau intertarsiene. Articulatiile poliaxiale denumite si ,bila si dulie“ sau ,ovoide cum sunt articulatia soldu- lui si umarului permit toate tipurile de migcari Ite articulatii poliaxiale (ex.: articulatiile elipsoide) cum sunt cele ale pumnilor permit flexia-extensia, abductia-adducfia, dar nu si rotatia. in schimb, poate realiza circumductia prin combinarea celor 4 directii de migcare, Articulatia de la baza policelui (articulatia sclara) are de asemenca 2 grade de libertate plus circumductia. Lasand la o parte primele dou’ categorii care nu ridicd probleme deosebite de discutat, vom ramane la cea de a 3-a categorie — diartrozele. Cele 4 subgrupe ale acestor articulafii au fost revizuite de Mac Conaill sub aspect anatomo-functional si geometric, concluzia lui fiind: — nu exista nici o suprafa{a osoasa articulara care fic real plata; ~ suprafetele articulare sunt fie ,,ovoide', fie ,,selare“. Cele ovoide au un cap concav (considerat ,,femeia") si celalalt convex (considerat ,barba- tul"). Cele selare (fn sa) au cele 2 tipuri de curburi pe un cap osos, ordo- nate fiecare intr-o directic. Desigur ca exist diferente mari in gradul acestor curburi in functie de articulatie. Plecind de la accasti realitate geometrica articular si analizand mis- carile segmentelor prin aceasta prism’, McConaill introduce 0 noua termino- logie (gi viziune) asupra acestora. Migcarile vohintare, fiziologice, pe care le putem executa la nivelul articulafiilor sunt miscari ,oscilatorii* sau ,pendulare* (flexie, extensie, abduc- tie etc.) care se realizeaza in jurul unor axe mecanice. in afara acestor migciri pe care le vedem, exist intracapsular o serie de migciri ale capetelor osoase in raport unul fata de altul care formeaza xjocul articular si care se produc (sau nu) in momentul miscarilor oscilatorii Aceste miscari sunt: rularea, alunecarea, rasucirea, compresia si tractiu- nea, Despre aceste migciri se va discuta pe larg intr-un alt capitol, despre mobilitate. Articulafia are 2 principale funciuni in cadrul aparatului locomotor: stabilitatea si mobilitatea. 1. Stabilitatea este 0, conditie major pentru articulatiile portante dar bineinjeles este importanté si pentru articulatia membrelor superioare. Arti-Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular” 45 culajia ofera punctul de sprijin pentru a se realiza miscarea de citre levierul- os al unui segment. Pentru articulatia membrului inferior, datorita stabilitatii articulare putem mentine ortostatismul si putem merge. Stabilitatea are 4 mecanisme principale: a) forma componentelor osoase articulare; b) rolul de. ,,frinare* al ligamentelor si capsulei; c) activitatea tendomusculara care traverseazé articulatia; d) proprietajile adezive ale fluidului sinovial reintarit de presiunea atmosferica. a) Forma capetelor osoase, vespectiv caracterul congruent articular. Cu cat o articulatie este mai congruent, cu atit este mai stabil. Con gruenta reprezinta marimea si perfectiunea contactului celor 2 capete articu- lare prin modelare reciproca. Coxofemurala este articulatia clasic& pentru a exemplifica acest me- canism al stabilitatii articulare, in schimb, scapulo-humerala asemfinatoare ca arhitecturd are 0 foarte proasti congruen{a, stabilitatea ei fiind determinata de alte mecanisme b) Franarea migcirii articulare realizati de ligamente (si capsuli) reprezint pentru majoritatea articulatiilor mecanismul cel mai efi- cient al stabilitajii (,stabilitate pasiva) Insdgi ratiunea (functia) acestor structuri care se intind de la un os la altul al articulafiei este acela al stabilizarii articulare. Un element extrem de important este faptul c& procesul de ,,Stabilizare pasiva* realizat de ligamente se face fara consum energetic. Pentru gold si genunchi ,inlicdtarea* in extensie a acestor articulatii atit de necesari ortostatismului, realizindu-se in mare parte ligamentar economiseste multi energie in contrast cu aceasti realitate, la nivelul goldului si genunchiului, ne apar glesna si piciorul a cdror stabilitate se bazeazi mai ales pe contractia musculara in ortostatism. Avem astfel cea mai bund explicatie a caracteris- ticii musculaturii acestei regiuni care are tendoane foarte lungi cu actiune de wligamente* asa cum se considera. Insuficienga ligamentara slabind stabilitatea articulara gi permifand ampli- tudini de miscare’ mai mari determina cu timpul lezarea articular. Hiper- laxitatea poate fi si generalizati. ¢) Musculatura realizeazi ,stabilitatea activa. Contractia musculara inseamna scurtare muscular, ceea ce va permite tendonului si stabilizeze articulatia pe directia de miscare articulara, Deci ,atela* de stabilizare devine tendonul. Doud sunt exemplele clasice care se dau. Pe de-o parte chinga tendinoasa a rotatorilor scapulo-humeralei si, pe de’ alta parte, tendonul evadri- cepsului cu prelungirea lui rotuliani. Asa cum se va discuta intr-un alt capi- tol, din energia consumata de contracia muscular’ o mare parte (uneori cea mai mare parte) se cheltuieste in functia de stabilizare articulara (prin reali-46 Kinesiologie ~ stiinja miscair zarea fortei os pe os") si mai putin pe miscarea propriu-zisa articulard ge- nerati de muschi, d) Adezivitatea lichidului sinovial este wn proces deseori ignorat. Chiar cénd, spre exemplu, musculatura umérului este relaxati si membrul atarna prin gravitate de-a lungul corpului nu se produce nici 0 decoaptare arti- cular datoriti unui proces ca de ,lipire* a celor 2 capete osoase arti- culare. Elementul de bazi este presiunea atmosfericd care preseaza din exte- rior si se opune astfel decoaptarii (dislocarii). Ca aceasta si se producd, ar trebui, deci, o forjé cel putin egali cu presiunea de o atmosfera pentru decoaptarea humerusului in condifia in care toti muschii umarului ar fi rela- xati. In acelasi timp, exist un factor de adeziune realizat de lichidul sinovial intre cele 2 capete articulare. Adevarata explicate a zgomotului pe care il auzim cAnd ne tractionim degetele este tocmai ,,ruperea acestei adezivitati. Presiunea intraarticulard in repaus este subatmosferica. Orice crestere de lichid articular va duce la cresterea presiunii intraarticulare. Aceasta crestere presionala este mult mai rapidi in cazul unei cavitati sinoviale care si-a pierdut elasticitatea prin perejii fibrozati de procese inflam- atorii cronice (ca in poliartrita reumatoida). intr-o articulatie normal, pe timpul miscarii pe toati amplitudinea, pre- siunea intraarticular. scade. intr-o articulatie inflamatd, Iucrurile se petrec exact invers, presiunea intraarticulara creste. Contractia musculaturii periarticulare este element de baz de crestere a presiunii intraarticulare atingand cateva sute de milimetri Hg. Presiunile crescute intraarticulare sunt sursi de dureri. Datoriti faptu- lui c& pozitia de semiflexie reduce tensiunea articular’, exist’ pericolul instalarii flexumurilor articulare la pacientii cu. poliartrité reumatoid’ cici aceasta pozitie le diminua durerile. Atat durerile cat si deposturarea articulara sunt factori care prejudici- azi stabilitatea articular’. Forfele de incdrcare care apar in posturile de sprijin articular nu beneficiazi de mecanismul de anihilare asa cum se intampla cu fortele de forfecare datorita lubreficarii. Exist ins un sistem de distributie si absorfie a forjelor de incarea care protejeaza structurile articulare. Acest sistem este format din: muschi scheletali, cartilaj si osul subcondral. Muschiul este cel mai important pentru distributia energiei de incar- care. Astfel, in mers, in momentul in care calcdiul izbeste paman- tul, toate 3 articulatiile membrului inferior sunt in flexie, ceea ce in- seamna ci musculatura extensoare intinsi preia impactul presiunilor dezvoltate in momentul pasitului. Aceeasi importanta preluare se rea- lizeaza in saritura cu articulatiile flectate comparativ cu o saritura cu membrele inferioare extinse complet cand articulatiile vor primi toata ‘incarcarea.Structura si organizarea .,Sistemului articular singular 47 © Cartilajul — asa cum am vazut — absoarbe o mare parte din presiu- nile de incarcare si, in plus, insasi grosimea cartilajului este mai mare in zonele de sprijin. © Osul subcondral — dupa cum se stic — are o structura trabeculara. Rostul acestei structuri este de a conferi osului in aceasta zon. pro- prietati flexibile si elastice. In acest fel, el este capabil de a stoca energie de impact la fel cum functionea7 arcurile de la un fotoliu. Aceast energie o restituie in momentul cand presiunea inceteazi, aga cum se comporti si arcul fotoliului. Spre deosebire de muschi, care preia gocul presional prin consum energetic, osul subcondral preia presiunea fara consum energetic. Evident cd aceasta proprietate a osului subcondral are o capacitate limitata de actiune. in articulatiile enartrozice (sferoide) osul subcondral al capului arti- cular concav este mai gros decat al capului convex deoarece pre- siunile sunt mai mari pe capul concav. I. Mobilitatea articulara este principala functie doar a anumitor arti- culafii si in special a diartrozelor, articulatiile sinoviale. S-a spus ci ,,migcarea este Viaja articulatici“, mai evident insi find asertiunea inversa, adic’ ,,imo- bilizarea inseamna distrugerea articulatiei‘*, Inca din uter, absenja migcarilor ar duce la 0 serioasd perturbare a dezvoltirii articulasici. In orice moment al vielii, imobilizarea articular determina leziuni ale cartilajului, cu pierderea proteoglicanilor, aparitia tesutului fibrograsos care umple articulajia si care, in timp, prin organizare, blocheazi definitiv orice migcare (ankiloza). Proprioceptia este afectata disparand receptorii articulari. Tesuturile periarticulare gi ele sufer’ printr-un proces de adaptare a lungimii fibrelor de colagen Ia pozitia de imobilizare. Asupra nofiunilor legate de miscarea articular se va reveni in capi- tolul despre ,,Amplitudinea de miscare“, ca gi in cel despre ,,Elemente de biomecanica’ Capsula articularé este un jesut conjunetiy fibros in continuarea perios- tului, prinz@ndu-se ca un mangon de epifize, periost, bureletul fibrocartilagi- nos, dar nu si de cartilaj. La articulatiile foarte mobile capsula se intinde si cajiva centimetri prinzandu-se de metafiza. fn anumite zone, capsula este intaritA cu structuri fibroase fasciculare (,ligamente capsulare“) care miresc mult rezistenta. De altfel intre structura ligamentelor si a capsulei exista aproape o identitate, Capsula nu este continua lasind unele goluri prin care sinoviala (stratul intern al capsulei) se invagineazi sub musculatura periar- ticular’ formand funduri de: sac, pungi sinoviale, formatiuni ce faciliteaz’i alunecarea tendomusculara in timpul miscarilor articulare. Capsula delimiteazi cavitatea virtuala articulard (cavitatea sinoviala) si toate structurile care se afld in aceastd cavitate reprezint structuri_,,intraar- ticulare (capetele osoase, ligamente — cum ar fi ligamentul rotund al soldu- lui sau cele incrucigate ale genunchiului). Sinoviala este 0 membrana subtite conjunctivo-histiocitard care tape- teaz& inter capsula continuandu-se si in zonele fara capsuld, in fundurile de48. Kinesiologie ~ stiinta migearii sac (vezi mai sus). Sinoviala acoperd toate structurile spatiului articular cu excepfia discurilor si a meniscurilor, oprindu-se la marginea cartilajului. Sinoviala are 4 tipuri de celule: tip A, celule pentru fagocitoza; tip B, celule asemanatoare fibroblastilor care produc lichidul sinovial; tip C, celule intermediare gi tip D, celule nediferentiate cu rol reparator, Intraarticular sinovia face niste pliuri bine vascularizate (vilozitati si- noviale). Sinoviala ca si capsula au vascularizatie si inervajie bogatd. Circulajia din sinovie asiguri prin dializa plasmei sanguine formarea lichidului sinovial. Receptorii capsulei si sinovialei sunt proprioceptori importanti in mecanismul de feedback al controlului motor cum se va discuta intr-un alt capitol. Exista de asemenea o bogatie de receptori algogeni ca si de mecanoceptori. Tesutul conjunctivo-histiocitar al sinovialei reactioneaza intens prin pro- liferare in momentul in care articulatia nu se mobilizeazd. Acest jesut tanir conjunetivo-grasos care umple articulatia in perioada de imobilizare se poate organiza ducnd la blocare in cazul in care imobilizarea se prelungeste. Reinceperea precoce a mobilizarii articulare determina resorbtia cu disparitic a acestui fesut intraarticular. Desi membrana sinoviala articulara are o serie de functii importante (organ proprioceptor si nociceptor, rol de ,,curatire a articulatiei prin functia nacrofagica, fabricd lichidul sinovial, filtru plasmatic) totusi ea poate fi extir- pata (sinovectomii) fara ca ulterior articulatiile sa sufere prea mult. Este ade- varat cd ea se poate reface (daca au rimas resturi de sinoviala) in cateva luni pana la 2 ani. Lichidul sinovial este un veritabil ,tesut* lichidian (ca gi sngele) caci este format printr-un proces de ultrafiltrare plasmatica la care se asociazi o celularitate variatd (globule albe, mononucleare, limfocite, fagocite — cca 300/mm3). Este un lubrifiant ideal asa cum se arita mai sus. Lichidul sinovial confine deci plasma ultrafiltrata, ac. hialuronic, proteinaze, colagenaze si prostaglandine, Nu confine hematii si nici factori de coagulare. VAscozitatea Ini este dati de ac.hialuronic si in situatia scdderii acestuia apare o proast lubrifiere, rezistenta intraarticulara la migcare creste, cartilajul se uzeaza. Varsta si imobilizarea sunt cauze ,,fiziologice* ale scaderii lubrifierii existand desigur si multe alte cauze patologice. Rolul lichidului sinovial (lubrifiant, nutritiv pentru cartilaj si caraus al detritusurilor articulare) este mentinut de compozitia lui care se poate degra- da in bolile sinovialei. 3.3.1. Raportul intre patologia articulara si kinetoterapie Cavitatea articular’ este sediul unor stiri patologice variate care vor determina deficit functional mai mult sau mai putin sever respectiv redoare, limitarea mobilitafii articulare, ankiloze la care adaugam durerea, element cauzal important al disfunctionalitatii.Structura si organizarea stemului articular singular“ 49 Elementele patomorfice intraarticulare generatoare de deficit motor sunt: ~ Fractura intraarticular’ gi apoi calusul exuberant sau corp strain intra- articular. Acest aspect nw are tratament conservator ci num ai ortopedochi- rurgical; — Luxatia capetelor osoase. Rezolvare de asemenea numai ortopedica; Retractia (contractura) capsulei care compromite jocul articular al ca~ petelor osoase si in acest fel blocheazi miscarile oscilatorii ale segmentelor adiacente; — Inflamatia (sinovita) in stadiul acut este disfunctionala prin durere. Inflamatia cronica este distructiva pentru toate structurile intraarticulare inclu- siv cartilajul osos. Blocarea mobilititii este consecinta durerii (la inceput) si mai ales — tardiv — a imposibilitatii alunecdrii capetelor osoase articulare (lipsa lubrificarii, pierderea congruenjei, dezaxari, retracturd capsular, panus invaziv ~ Proliferarea tesutului fribrograsos invadant intr-o articulatie imobi zat timp indelungat; — Procesul degenerativ primar, dar mai ales secundar articular. Obiectivele kinetoterapiei vor fi: = Mentinerea mobilitafii articulare inc de la inceputul procesului pato- logic (mobilizari pasive cu mana sau aparate automate, mobiliziri autopasive si active). Stretchingul nu are logicd decat in cazul implicarii capsulei in deficitul de mobilizare. — Posturarea de mentinere sau redresare a alinierii segmentelor; ~ Mobi pasive de refacere a jocului articular; ~ Scdderea incarcarii (pentru articulatiile portante). 3.4. TENDONUL $I LIGAMENTUL Vom prezenta impreuna aces- te doua structuri datorita faptului ca au mai multe elemente comune decét clemente care sa le diferen- tieze, iar acestea din urma se dato- reaza funefiei lor: tendonul leaga muschiul de os, iar ligamentul leagi os de os, ceca ce determina unele diferente in organizarea structurii fibrelor de colagen (fig. 3.5.). Aran- jamentul fibrelor colagenice explicad de ce tendonul rezista fara defor- mare la fortele de tractiune in ax (forfe declansate de mugchi) dar se doformeazi repede la fortele latero- laterale (de forfecare) sau de com- Piele presie. Fig, 3.5. ~ Orientarea fibrelor de colagen30 Kinesiologie — stiinta miscarii Ligamentul care trebuie sd stabilizeze articulatia in diversele ei directii de mobilizare nu este deformat de nici o forta (forfecare, tractiune sau com- presie), Se vede in figura ci tendonul are o distributie longitudinald a fibrelor colagenice in timp ce ligamental are fibre aliniate paralel, oblice si spiralate. Pentru comparatie este trecuté in figura si organizarea fibrelor colage- nice din piele care explica marea rezistenta la deformare, supletea pielii, in- diferent de directia fortelor aplicate (fibrele colagenice sunt orientate in toate directiile), Ligamentul si tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezis- tente, formate din: fibre colagenice si de elastina, proteoglicani, apa si celule (fibroblasti) care sintetizeazi si secret proteinele colagenice si de elastind. Predomina colagenul de tip I cu mare stabilitate si rezistenta cca 70-80%). Fibra de colagen a acestor structuri are cea mai mare rezistenfa, com- parabila cu fibra de ofel pentru un acelasi diametru. Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, cici ea ia nastere din perimisiumul muschiului ajungand in structurile osoase profunde. Structura intima a tendonului si ligamentului explicd proprietatile fizice si respectiv functionale ale lor. Vom descrie aceasta structur’ pornind de la elementele microscopice spre cele macroscopice. Astiel molecula are 3 lanturi polipeptidice, formatiune denumitd ,,tripla spiral. Fiecare lant conjine cca 1000 aminoacizi (proline, hidroproline si glicine), lant denumit ,,lanqul alfa, Moleculele colagenice se organizeazi astfel: 3 molecule asezate spiralat formeazi un mic ,snop*. Trei astfel de ,.snopuri™ se asazi seriat, cap la cap. Cinci astfel de serii se aranjeazi in paralel, iar ceca ce rezulta reprezintd »microfibrila“ tendonului sau ligamentului. Un grup de microfibrile aranjate ca un snop si care sunt mentinute strans unite prin punti transversale formeaza ,fibrila“ (fig. 3.6.). Rezistenja tendonului si ligamentului depinde de numarul si starea aces- tor punti (legaturi) transversale dintre moleculele colagenice. Varsta, sexul, nivelul de activitate fizicd (antrenamentul) determin’ numarul si starea puntilor transversale, respectiv a rezistenfei acestor structuri. Se arita mai sus c& in afaré de fibre conjunctive (colagen si elastind) tendonul si ligamentul confin proteoglicani si apa, matricea extracelulara. Combinatia proteoglicanilor cu apa di un gel cu o vascozitate variabild, vari- abilitate determinatd de activitatea fizicd (miscarea face si scadi vascozitatea). ‘Aceasti proprietate a unui fesut de a-si modifica vascozitatea in raport cu migcarea se numeste fixotropie. Se explicd astfel starea de redoare resimfiti dimineata la sculare dupa re- pausul prelungit noctum si invers, usurinfa de a executa activititi ample fizice dupa un scurt program de ,incalzire adic’ de mobiliziri ample si repetate. Tixotropia explicd rezistenta unui fesut la intinderea lui (cu 0 vitezi data). O viscozitate mare inseamna o rezistent mare la stretching. Forjand ‘intinderea la vitezi mare riscdm ruperea, daca tesutului nu i s-a scazut vas- cozitatea prin exercifii prealabile de ,,incdlzire“.Structura si organizarea .,,Sistemului articular singular sl Epitendon Fig. 3.6. ~ Structura tendonului (dup R. M. Enoka). Fenomenul de tixotropie poate fi usor exemplificat prin. ,,comporta- mentul ketchupului‘. O sticli cu ketchup, care a stat mai multe ore, chia intoarsa cu gura in jos, ketchupul nu curge. Trebuie si agitim bine sticla ca apoi aceasta si curga usor din sticli. Agitarea (migcarea) a determinat 0 mo- dificare importanté a vscozitatii, Datorita rolului important jueat de tendon in actul miscarii ne vom opri in continuare ceva mai mult asupra lui, In ultimul timp, au fost puse in evidenji in corpul tendonului filamente de actin’ si miozina ceea ce a flicut si se considere ca tendonul nu este doar un transmigitor simplu al contractiei, ci si un element activ in lantul kinetic mugchi — tendon — os. Tendonul este protejat de 0 ,teacd fibroasi“ in portiunea unde el culiseazd in gantul osos. Aceasti teacd este de fapt un {esut fibrocartilaginos ce tapiseazi culisa osoasd si tavanul fibros al culisei Unele tendoane sunt inconjurate de o .,teacd sinoviali format dintr-o foita parietal (pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) si o foita viscerala, pe tendon. Intre ele se afl lichid sinovial. Aceste elemente: sunt foarte asemindtoare cu cele similare de la nivelul articulatiei.52 Kinesiologie — stiinta migearit in zonele de mare frecare sau presiune a tendonului existi bursele sinoviale, pernite amortizoare umplute cu lichid sinovial Inflamarea acestor structuri sinoviale determina suferinje destul de frec vente (tenosinovite si bursite) ce fac parte din ,reumatismul tesutului moale“. Dupai Dolgo-Saburoff zona de insertie a tendonului la os are o alca- tuire particulara prin modificarile de structura de la tendon la os. Astfel por nind de la structura clasica de tendon se face o trecere progresiva spre un fibrocartilaj. Acesta se termina brusc Ia nivelul ,linici bleu“ o linie de ci- mentare a unui fibrocartilaj mineralizat care, la randul lui, se transforma pro- gresiv aproape insesizabil in os. Tendonul este bogat inervat (toate tipurile de inervare) beneficiind si de un aparat sensitiv specializat, reglator al contractiei musculare (aparatul Golgi) de care se va vorbi in alta parte. Mult timp s-a crezut ci tendonul este un organ foarte prost vascula- rizat. in realitate, el primeste o vascularizatie relativ buna de Ia vasele mus- chiului, periostului gi mai ales ale tecilor peritendinoase. Tendonul indeplineste din. punct de vedere functional un triplu rol — organ de transmitere a forjei de contractie; — organ de modulare a contractiei brutale, deci rol de amortizor; — organ de amplificare a contracfiei musculare de-abia perceptibila. Ca transmitator al forjei de contractic musculara tendonul trebuie sd aiba o bund rezisten{a pentru a face fata acestei tensiuni. In conditii de acti- vitate obignuita tendonul nu este solicitat decét 1/4 din rezistenja lui la rupere. Teoretic exist un raport intre grosimea tendonului si rezistenta lui desi aceste doua proprietiti pot evolua si independent. Spre exemplu, in perioada de crestere, antrenamentul fizic provoaca hipertrofia tendonului. Dar, la vars- ta adult, acclasi antrenament determin cresterea rezistenjei dar nu si hipertrofia lui. Paradoxal este si faptul ci denervarea cu amiotrofie determina tot hipertrofie de tendon Imobilizarea scade rezistenja tendonului favorizind ruperea la reluarea activitatii. Proprietatea biomecanica principal a tesutului conjunctiv deci sia ten- donului gi ligamentului este valoarea raportului stress/strain variabila in func de fesut. Denumirea de stress/strain sé poate traduce cu oarecare aproximatie ca tensiune (incdrcare)/deformare. lati adevaratul injeles al acestor termeni ai raportului: stress este sfaportul intre forja de tractiune si marimea suprafefei de sectiune a fesutue lui tractionat", iar s ‘rain este raportul intre gradul de alungire (deformare) a fesutului fafa de lungimea inifiald a lui*. © s& ne permitem in decursul acestei cArti sé pastram exprimarca stress/strain fiind nu numai corecti, dar si rezumativa si neavand o expri- mare similar roméneas: Acest raport se inscrie grafic intro curb stress/strain caracteristica fiecarui {esut, curb a carei intelegere are o mare importanfa in kinetoterapieStructura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 33 si concret in tehnica de ,intindere* pentru combaterea contracturii tesutului conjunctiv si obtinerea unei cresteri de amplitudine. Mai multe amdnunte despre raportul stress/strain se pot afla in capi- tolul despre ,.Amplitudinea de miscare“. Ca structuri conjunctive, asadar si tendonul si ligamentul se vor com- porta pe baza raportului de mai sus. © tractiune, o intindere (stressul) pe aceste structuri va determina o alungire de cca 2% (strain) in cadrul zonei elastice a curbei. Aceasta defor- mare ins revine la lungimea initialé cand tractiunea inceteaza. Daca aplicam o tractiune mai puternica depasind alungirea de 2% vom intra in zona plastica a curbei ajungdnd la o alungire de 4-5%. intrerupand tractiunea, lungimea tendonului sau ligamentului nu va reveni la valoarea initial, ci vor ramane alungiti. Daca tractiunea ar fi mai puternica se ajunge la ruptura partiala sau totala. Curba stress/strain este influentaté de factori fizici gi biologici. Temperatura peste 37° altereaz’ proprietatile mecanice, ruptura pro- ducandu-se cam intre 3 si 4% alungire. Temperatura intre 0-37° nu modifica aceasta proprietate. Lungimea tendonului-ligamentului are, de asemenea, implicatii asupra rezistenfei. Tendoanele scurte sunt mai rezistente, dar este adevarat c per- mit si 0 deformare (alungire) mai mica decat cele lungi. Se considera ci antrenamentul muscular prin exercitii de anduranta creste rezistenta la rupere a tendonului. 3.4.1. Repararea tendonului si ligamentului Lezarea tendonului nu se vindecd prin regenerare, asa cum se intdm. pla cu osul, ci prin cicatrice fibroasi (,,calus tendinos*) la care participa si fesuturile vecine care creeazi aderente peritendinoase ce vor bloca ulterior alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente vor disparea mai tarziu mai ales dupa reluarea miscdrilor si contractici musculare. Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala si invadare conjunctiva din vecinitate este proprie (si exclusiva) pentru tendoanele cu massa. tendinoasa mica si cu vascularizatie mai redusa. Tendoanele mari si cu circulatie bogati (tendon ahilian) pot rege- nera prin inmugurire, repararea leziunii ficdndu-se deci cu material tendi- nos. O sutura de tendon sau o grefai de tendon pot reface continuitatea ten- donului daca fibrele au fost puse cap la cap. Rezultatul anatomic poate fi foarte bun dar nu gi cel functional care este variabil in functie de blocarea alunecarii normale. Repararea tendonului sau ligamentului operat trece prin 3 faze: ~ O faza precoce cu invadare celulara fibroblastica care elaboreazi o noua matrice.54 Kinesiologie — stiinta miscarii — © faz de remodelaj cu dezvoltarea fibrelor de colagen ce se orien- teaza in directia fortelor de tractiune. Aceasti fazi incepe intre ziua a 15-a si a 18-a si dureazi 4-6 saptamani © caracteristicd este si aparitia unei bogate vascularizajii cu. proliferare vascular (conditie obligatorie a unei refaceri bune). — Faza terminald in care se continua sinteza conjunctiva si organizarea fibrelor cu intirirea lor. Procesul poate dura pina la 40 de saptaméni. Si in cazul tendonului sau ligamentului, bogiitia vascularizarii locale, ca si forfele tensionale directionate, sunt conditii de bazi pentru o cicatrizare functionala. Comportament destul de aseminator are si ligamentul in cazul lezarii lui. Vindecarea spontan a unei rupturi ligamentare se face prin cicatrice conjunctivi (nw prin regenerare) mai bogati in tesut clastic. Marimea cica- tricei fine de gradul de imobilizare. Aceasta cicatrice va ramane definitiv lo- cul de slaba rezisten{a pentru noi rupturi Vindecarea dupa ruptura ligamentard, reparat& chirurgical (capetele li- gamentului puse in contact si bine imobilizate), este mult mai buni, ficdn- du-se cu o mica cicatrice si cu un grad important de regenerare. Rezistenja local este recdstigatd, asa ci viitoarele rupturi se pot petrece oriunde ca la un ligament indemn. Atenfie! viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontand sau postchirurgicala este aceeasi, doar calitatea ei diferd. 3.4.2. Raportul intre patologia tendo-ligamentara si kinetoterapie Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si post- traumaticd (rupturi partiale sau totale). Pentru ligamente mai intra in discutie si hiperlaxitatile. Sub raportul mecanismelor fiziopatologice ale acestei patologii genera- toare de disfunctic corectabild prin kinetoterapie se desprind cAteva situatii. — Contractura lor, care determina limitarea mobilitajii articulare, nece- siti tehnici kineto de intindere (stretching) — vezi capitolul respectiv; — Cresterea rezistenjei tendonului si ligamentului (profilactic) prin exer- citii fizice, sport in adolescent si ulterior. Cu scop recuperator, acest obiec- tiv are efecte foarte limitates — Pentru reducerea vascozititii conjunctive inainte de inceperea unui program kinetic special sau inaintea unui program sportiv, asa-numita ,,in- calzire (vezi mai sus explicatiile tixotropiei); Suplinirea instabilitatii pasive articulare (hiperlaxitate sau rupturi li- gamentare) prin cregterea stabilitatii active data de forta gi coordonarea mus- culara, © problema deosebita in suferintele si programul kinetic tenoligamer tar sunt stirile dupa interventiile ortopedochirurgicale ale acestor structuri. inStructura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 55 aceste situatii, trebuie si se recdstige rezistenta ligamentelor sau tendoanelor interesate, stabilitatea si mobilitatea articulatiei vecine, forta si rezistenta mus- culara adiacenta. Date despre aceste obiective vor fi reluate la capitolele respective. 3.5. MUSCHIUL Muschiul este o structura organicd care converteste energia dinamica derivata din alimente in energie fizicd (forta) devenind astfel elementul motor al miscarii deoarece trece peste articulatii realizind miscarea segmentelor (cu exceptia muschilor faciali), Cei aproape 430 de muschi striafi ai corpului reprezintd 40-45% din greutatea corpului la adultul tanar (la sugar 20%, la batran 25-30%, la sportiv 50%). Forma si dimensiunile muschilor sunt foarte variate in functie de regiune si functiune. Exist astfel muschi lungi (membre) si scurti (profunzi ai spatelui), muschi lafi (trunchi-abdomen) si subfiri sau grosi, muschi inelari (ai orificiilor). Exist o serie de clasificari ale muschilor in functie de criteriul luat in considerare. a) Dupa numarul de articulatii peste care tree: — uniarticulari (toti muschii scurti); ~ biarticulari (croitorul, dreptul femural ete.); — poliarticulari (flexorii si extensorii degetelor). b) Dup’ numarul capetelor de origine: = mono; — biceps; — triceps; ~ evadriceps. ©) Dupa asezare: — superficiali, cutanati, pielosi; = profunzi (subfasciali). d) Dupa modul de grupare a fasciculelor musculare fai de tendoane: ~ fasciculele musculare se continua cu tendonul, avind aceeasi di- rectie; ~ fasciculele musculare se insera oblic pe tendon (muschi penati — uni- sau bipenati); = corpul muschiului intrerupt de tendon intermediar (muschi digas- trici). e) Dupa structura si functie: = Muschi tonici: sunt muschi proximali, antigravitationali’ sar o arti- culatie, au tendoane late, au un travaliu putin intens, se contrac- ta lent, obosese greu; — Muschi fazici: sunt muschi superficiali, sar doua articulatii, au tendoane lungi, se contracta rapid, obosese usor.56 Kinesiologie— stiinja miscdrii Muschi au organizare structurali nu numai la nivel microscopic (de care se va vorbi mai departe), ci si la nivel macroscopic. Este vorba de asa-zisa ,,arhitectur@ a muschiului” de care depind in mod direct proprietatile functionale ale intregului muschi si prin care intelegem ,aranjamentul fibrelor musculare in raport cu axul forlei ge- nerate de ele (sau unghiul intre fascicule si aponevroza muschiului). Se descriu trei tipuri arhitecturale: a) Muschii cu fibre aranjate paralel sau longitudinal (ex. biceps brahial) in care axa forfei generate este paraleld cu aranjamentul muscular, b) Muschi unipenati (ex. vastul lateral si medial) in care fibrele muscu- lare sunt orientate sub un singur unghi fai de axul forfei generate, unghi ce variazi in funcjie de mugchi intre 0-30°. c) Muschi multipenati (ex. fesierul mijlociu, drept femural) cu fibre orientate sub diferite unghiuri fata de axul fortei generate, Aceasta arhitec- tura este foarte rispfndita in musculatura scheletala. Efectele arhitecturii musculare asupra functiei musculare pot fi rezu- mate in urmatoarea fraz’: fora musculara este proportional’ cu suprafaja de sectiune fiziologic’ (SSF) si rapiditatea de raspuns a mugchiului este pro- portional cu lungimea fibrei musculare“. SSF este suma suprafefelor fiecarei fibre din mugchi. Se infelege ca aceasti suma va varia de la muschi la muschi, in funofie de numarul de fibre dar si de arhitectura lor c&ci sectiunea poate trece la nivele diferite ale muschiului neinterferind toate fibrele chiar daci toate au acceasi lungime, Studii recente (1997) ale cercetatorilor japonezi din Tokio (Fukunaga, Ichinose, Ito etc.) executate pe vastul lateral prin ultasunet au demonstrat cA arhitectura muschiului (lungimea fibrei si unghiurile de penatie) influen- teaza caracteristicile functionale ale mugchiului. Tata rezultatele acestor cer- cetari, Daca extindem pasiv genunchiul pornind de la o flexie de 110° se constati 0 scurtare a fibrelor musculare de la 133 la 97 mm in medie Daca se realizeazi acelasi lucru dar muschiul fiind into contractie izo- metric’ de 10% din contractia maxima, procesul de scurtare va fi de la 126 la 67 mm. In prima situatie scurtarea a fost de 27%, in cel de-al 2-lea de 46%. in acelasi timp se constati schimbarea si a unghiului de penatie care creste de la 14° Ja 18°, pentru mugchiul in relaxare si de la 14° la 21° cand muschiul este contractat. Se stie c& arhitectura muschiului influenjeazi maniera in care fora muscular’ este transmisa tendonului si osului, Astfel, cu cat este mai mare unghiul de penatie, cu atit muschiul dezvolt’ o forfa mai mica, dar ca va- Joare absoluti aceasté scidere este pufin semnificativ’ (4-7%). Al{i autori considera mult mai semnificativ raportul intre unghiul de penatic si valoarea forjei musculare dezvoltate. in capitolul despre muychi ca efector al migcirii se va mai discuta despre rolul arhitecturii musculare in crearea de fora.Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 37 * s * Muschiul este un organ foarte bine vascularizat: | mm? suprafaja mus- cular are 2.000 capilare, lungimea capilarelor in toata massa musculard este de 100000 km. Aceasta retea enorma capilara realizeazi o suprafaja de schimb de 6 300 m2. in repaus majoritatea capilarelor sunt inchise, deschizin- du-se alternativ pe zone in timpul contractici. Ca o regula generala, fluxul sanguin in muschiul in repaus este pro- portional cu numarul de fibre lente, iar in activitate fluxul este proportional cu numarul fibrelor rapide. in contractia izometrie’, circulatia scade proportional cu tensiunea de contractie. In contractia izotona, circulatia creste de la un debit de 4 ml/min/ 100 g muschi in repaus la 150 ml. Inervatia muschiului este realizata prin asa-numitul ,nery muscular“ care este un ram nervos care se ramificd dind un plex intramuscular. ,,Nervul muscular contine 50-60% fibre eferente mielinizate motorii, restul sunt fibre aferente (tip Ia si Ib) care vin in majoritate de la fusul muscular si de Ia organul de tendon Golgi. Analiza cuplului functional nerv-muschi este facut in alta parte. in general, sub denumirea de ,muschi* se infelege corpul muscular propriu-zis si tendonul aferent. Despre tendon s-a discutat ceva mai inainte In continuare, se va analiza structura CORPULUI MUSCULAR. Massa muscular se aranjeazi in grupe musculare pe cate o fajd a unui segment de corp sau membru, fiecare grup avand aproximativ 0 aceeasi acti- une principal in realizarea unei migciri. Acest grup de ,,corpuri musculare* este invelit (protejat) de o fascie comund. Ruperea acestei fascii (trau- matic) va determina hernicrea muschiului (sau muschilor) care se evidentiaza si clinic, Fiecare corp muscular este invelit de un manson conjunetiv (epimisium sau perimisium extern) cu dublu rol: — protector, nepermitand o intindere prea mare a muschiului, mentindnd forma muschiuh ~ mecanic, realizind impreund cu fascia comuna ca si cu epimisiumul vecin planuri de alunecare in timpul contractiei sau a mobilizirii segmentelor. Aceste planuri se pot bloca repede datorit’i edemului interstitial care formeazi aderente. Din epimisium pomese septuri conjunctive in interiorul corpului mus- cular (perimisium intern) care invelesc fasciculele musculare. Fibrele conjunctive ale acestui perimisium se dispun in spirala si obli organizare deosebit de important care asigura adaptarea acestui manson con- junctiv la variatia de lungime a fasciculelor musculare. Din perimisium por- nesc alte septuri in interiorul fasciculului muscular (endomisium) care. inve- lese fiecare fir musculara (fig. 3.7.). Epimisiumul, perimisiumul si endomisiumul formeazi ,,matricea* sau »Scheletul conjunctiv al muschiului care reprezinta 15% din massa lui. Acest58 Kinesiologie ~ stiinja migearii Miofibrila muscular Osul ‘Maduva osoasa Fig. 3.7. — Organizarea structural a muschiului schelet are un important rol de sustinere si mecanic (vezi mai departe la aspectele functionale ale muschiului), dar reprezinta si cdile pe unde pene- treazA si se distribuie in muschi vascle sanguine si fibrele nervoase. FASCICULUL MUSCULAR este cea mai mica unitate structural ce cuprinde toate elementele mugchiului ca organ (mion). Diametrul unui mion este diferit de la mugchi la musehi fiind format din 10-30 fibre musculare. FIBRA MUSCULARA este celula musculara formata dint-o membrana (sarcolema), protoplasma (sarcoplasma), nuclei (nuclei sarcolemali) si. niste structuri proprii citoplasmatice diferentiate, specifice, MIOFIBRILELE, care reprezintd singurul element contractil al muschiului Fibra muscular are o lungime intre 1 si 400 mm gi un diametru intre 10 si 150 p. Fiecare celulé musculara este bine fixati la lamina bazali (structurd colagenica, endomisium). {ntre celula musculara si aceasti lamina bazala se afla celule satelit cu rol important in cresterea si repararea fibrelor muscu- lare. Lamina colagenica se prelungeste spre capetele muschiului intrand in structura tendonului.Structura si organizarea_,,Sistemului articular singular“ 59 © fibra musculara poate dezvolta prin contractie 0 forji de 100-300 mg, ceea ce inseamn’ ci cele 250 milioane fibre musculare cat are toaté massa musculard. ar dezvolta intr-o contractie teoreticd simultand, 50 tone. O fibra musculara intinsd se poate scurta prin contractie cu 30-50% din lungimea sa. Un mugchi in ansamblu se poate scurta cu 45-57% din lungimea de repaus. Sarcolema, membrana celulei musculare de 20-100 A grosime este bor- data pe faja interna de nuclei sarcolemali care sunt alungiti paralel cu axul lung al fibrei. Pe fata externa a sarcolemei se afl un strat de fesut conjune- tiv cu nuclei fibroblastici care separa intre ele fibrele musculare ficdnd parte din ,matricea” muschiului. Sareolema gazduieste dou structuri anatomo-funcjionale extrem de importante: a) partea postsinapticd a plicii motorii (unicd la fibrele albe si multi- pla la cele rosii); b) poarta spre invagindrile tubulare ale sistemului tubular ,.T* prin care sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile. ‘Sarcoplasma contine: — surse de energie (lipide picituri, glicogen granule); ~ organite (nuclei, mitocondrii — sarcozomi — lizozomi); — enzime (miozina, ATP-azi, fosforilaza etc.); = aparat contractil (benzi de miofilamente aranjate in. ,miofibrile*); ~ sistemul membranos canalicular care porneste de la nivelul sarcole- mei si care cuprinde: © reticulul endoplasmatic (sareoplasmatic); © sacii laterali (cisternele terminale); © tubii transversi (T). Cantitatea de sarcoplasma este variabild, in functie de muschi si activi- tatea lui. Astfel, muschii rosii (oculari, respiratori etc.), sunt bogati in sarco- plasma — caci trebuie si aiba o activitate aproape continua. Muschi albi care se contract rapid, dar si obosese repede, sunt sfraci in sarcoplasmi. Miofibrilete, dup cum aritam, sunt singurele clemente contractile ale muschiului. Ocup cam 2/3 din spajiul intracelular al fibrei musculare fiind de ordinul sutelor de mii. Se dispun in fascicule paralele intre ele, totalitatea lor aprand ca o structur tigrat’ prin altemanje de zone (discuri, benzi) in- tunceate si clare. Miofibrila are lungimea fibrei musculare, intinzindu-se de la un cap al altul al acesteia, Miofibrila este format prin asezare cap la cap a cAtorva mii de ,,unitati contractile reprezentate de ,,sarcomeri™ (sau cisuje Krause) care au o lungime de 2,5 mp in repaus si care se intind intre 2 lini ,Z*. Linia 2 (stria Amici) este o banda transversald care se inserd pe fata ime a sarcolemei trecdnd la acelasi nivel prin toate miofibrele si legin- du-le. Linia ,Z* are © structura proteicd si face parte din citoschelet (vezi mai departe).60 Kinesiologie = stiinta miscarii Sarcomerul este alcdtuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile (miofilamente), unul gros (miozina) si altul subtire (actina) aranjate longitu- dinal. Diferenjele de refractie a luminii ce trece prin aceste filamente deter- mina imaginea striata, tigrata a sarcomerului, realizat prin succesiunea unor discuri intunecate si clare. Discul intunecat (banda A) anizotropicd cu refractie dubli este format din filamente groase, miozina, dar avand si filamente sub- {iri spre capete ceea ce face ca mijlocul discului intunecat s& fie mult mai clar (banda H), fiind format exclusiv din miozina intre 2 benzi A se afl banda I, izotropica slaba reftactometric apa- rind de aceea ca o banda foarte clara, formata exclusiv din filamente sub- tiri, actina. Filamentele se prind doar cu un cap (celilalt rimandnd liber) la niste benzi transversale care se afla in centrul discurilor clare si intunecate. Astfel, filamentele subfiri se prind de banda Z care delimiteazd o unitate contractila (sarcomerul) de cea de alituri. Filamentele groase, miozina, isi prind un cap de banda M (stria Hensen) din mijlocul benzii A (fig. 3.8.). Pe o secfiune transversal se poate observa ci fiecare filament gros (miozini cu 6 prelungiri de punji transversale) este inconjurat de 6 filamente sub- firi, in. timp ce un singur filament subjire de actind poate intra in contact doar cu 3 filamente de mio- zina. Miofilamentele (miozina si actina) sunt struc- turi .,contractile* formate din mai multe proteine. Termenul de ,,contractil este discutabil cici con- tractia (scurtare) 0 realizeaza doar fibra_musculara miofilamentele realizind scurtarea acesteia_printr-un proces complex care se va discuta la alt capitol. a) Filamentul subjire este dominat structural de actind, dar continand si tropomiozina si troponina. Filamentul este compus din 2 fire infigurate heli- z coidal de actin fibroas’ (F-actin) care este un polimer a cca 200 molecule de actina globulari (G- Fig. 48 —Miofibrita. actin). Fiecare din aceste 200 molecule confine 374 S.= sarcomer; A = dise aminoacizi intunecat; 7 = dise clar, In sanqul rezultat de impletirea helicoidala de ne zon ity Z= i F-actin se afli 2 fire rasucite de tropomiozina, tua’ = miofilamen’ de ficeare fir avand 284 aminoacizi. acting; mm. = miofila- Troponina se dispune in grimezi biloculare la ment de miozing fiecare 1/2 de spird a lanturilor de actina (fig. 3.9.). Troponina are o structuri globular’ find format din 3 subunitd © Unitatea TN-T prin care troponina se leaga de tropomiozina. * Unitatea TN-I care blocheazi 4-7 molecule de G-actin de la legi- tura cu miozina cand tropomiozina este prezentd. ma. > matStructura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 61 / G-actin Troponin Tropomiozina / Ho be SSA NC ont TNT Tropomiozin Fig. 3.9. ~ Miofilamentul subtire (dupa Hanson) (vezi textul) © Unitatea TN-C care leaga (reversibil) Ca** in functie de concentratia Ca‘. Aceasta unitate are 4 locuri de legaturd: 2 pentru Ca** si 2 | pentra Ca sau Mgi*, , tropomiozina si troponina au o influenféi importanta asupra activitatii actinei. Tropomiozina stabilizeazi actina participind la mentinerea muschiului in stare de contractie mai prelungiti, Muschi cu capacitate cres- cutd de contractie tetanicd sunt bogati in tropomiozina. Troponina este un activator de contractie prin legarea calciului si prin favorizarea actiunii actin’- tropomiozina. Filamentele subtiri sub forma de manunchiuri se conecteaz4 cu un ma- nunchi similar al sarcomerului urmator prin intermediui bandei Z. Aceasti bandi Z are o mare flexibilitate, schimbandu-si forma in di- verse situatii. Largimea ei variaza astfel de la o fibra musculara la alta in functie de diversele tipuri de fibre. Dup’ Sjéstrém si Angquist (1982) lar- gimea bandei Z este si o consecinti a antrenamentului fizic b) Filamentul gros este compus din miozina, molecula proteica aran- jata sub forma a 2 lanturi lungi risucite helicoidal de cca 1600 A lungime si 20 A grosime, terminate cu 2 capete globulare (unul care confine ATP si celalalt este subfragmentul >). Molecula de miozina este formata din fragmente de meromiozina ugoara (meromyozin light — LMM) si meromiozin’ grea (meromyozin heavy — HMM) cu greuta{i moleculare diferite. HMM se subdivide in 2 subfragmente (S; si S>) (fig. 3.10.). Filamentul gros este format din aproape 400 molecule de miozina care au un aranjament special. Moleculele sunt aliniate in perechi, subfragmentul S, fiind orientat la 180° fata de S». Perechea urmatoare este translata si rotati cu 120° fati de precedenta etc. In acest fel subfragmentele S, incon- joara pe toate partile filamentul gros (fig. 3.11.). Aceste subfragmente Sj62 Kinesiologie ~ stiinta miscarii punte transversait LMM TEKS ATP Fig, 3.10. tele moleculei de mio- Fig. 3/1. ~ Miofilamentul gros (dupd ML zini (dupa R. Whalen), Pitman). reprezint ,puntile transversale* (crossbridge) cfci ele au capacitatea sa inter- actioneze cu actina. Fiecare filament gros prin puntile de legatura (transver- sale) poate intra in contact cu cele 6 filamente subfiri (actina) care-1 incon- joara (vezi mai sus). Molecula de miozina are doua zone ,,flexibile“: una este la jonctiunea fragmentelor HMM cu LMM si a doua la zona de jonctiune a subfragmen- telor Sj-S) ceea ce permite HMM si se directioneze spre filamentele subtiri din vecinatate. Numarul de filamente groase este variabil in_functie de muschi. De exemplu, cvadricepsul are 1600 filamente groase/m2, Citoscheletul. in 1985 Cooke denumeste ,,citoschelet* un set de structuri care determina organizarea sarcomerilor atat induntrul cat si in afara lui. Aceste structuri realizeazi cadrul fizie pentru interactiunea proteinelor contractile. Porfiunea exosarcomericd a citoscheletului mentine una lang alta alini- ate miofibrilele adiacente, iar cea endosarcomericd mentine orientarea si aran- jamentul filamentelor groase si subjiri. Citoscheletul exosarcomeric este format din. ,,filamente intermediare“ unele aranjate longitudinal de-a lungul sarcomerului, iar altele transversal incrucisand sarcomerul. Aspectul este de grili. Filamentele intermediare sunt proteine variate (desmin, vimentin, syne- min) localizate la nivelul benzilor Z facand conexiunea intre miofibrilele adi- acente si sarcolema si mai departe continuindu-se cu matricea extracelulara a {esutului conjunctiv (scheletul mugchiului). Citoscheletul endosarcomeric actioneaz’ ca un al treilea sistem filamen- tos (celelalte doua find miozina si actina) avand structur’ tot proteica (titin si nebulin). Proteina titin pare cd este responsabild pentru statea de repaus a elasticitajii muschiului, iar proteina nebulin mentine gratarul dispozitivului actinic (Waterman-Storer, 1991) (fig. 3.12.). Reticulul sarcoplastic este 0 structuri proprie muschiului. Este o retea de tuburi si cisterne care inconjoara miofibrilele fiind in legatura cu sistemul tubular transversal (sistemul T). Tuburile reticulului se dispun longitudinal si paralel cu axul lung al miofibrilelor (sistemul tubular ,,L*). Sistemul tubular L se termina la jonctiunea intre discul clar (1) si cel intunecat (A) cu 2 dilatatii in forma de cisterne. Intre aceste 2 dilatatii seStructura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 63 deschide tubulatura sistemului transvers (sistemul T). Cele 2 cistern impre- und cu canaliculul T formeazi triada“ descrist de Palade (fig. 3.13). Reticulul sarcoplastic este depozitarul de Ca**, iar anumite portiuni din el functioneazi ca ,pompi de Ca. La nivelul reticulului sarcoplastic, im- pulsul electric (potenfialul de acfiune) determina eliberarea calciului care va declansa intregul proces al contractiei. Sarena aan Filament subtire Banda Z Banda M ehament intermediar Fig. 3.12. ~ Organizatea citoscheletului (dupa Thornell si Price). Fig. 3.13. — Miofibrila cu triadele (dup Palade si Porter).64 Kinesiologie— stiinta migearii Reticulul sarcoplastic ocupa cam 1-9% din volumul fibrei_musculare (in functie de specia animala). Sistemul T reprezinti o extensie a membranei care penetreaza fibra mus- culara pind la nivelul dintre cisterne. Prin el se face propagarea impulsurilor electrice de la suprafaja fibrei musculare inspre interiorul celulei musculare. Sistemul are cate 2 tubi transversali pentru un sarcomer si ocup cca 0,1-0,5% din volumul fibrei_musculare. * * 8 Sub raport anatomofunctional muschii au fost catalogafi in muschi to- nici, de tip I — in general fiind muschi extensori — si mugchi fazici, de tip Il — muschi flexori Musgchii tonici in general sunt muschi proximali, antigravitationali, sar © articulatie, au tendoane late, travaliul lor este putin intens, se contracta lent si obosese greu. Muschi fazici in general sunt muschi superficiali, sar dowa articulatii, au tendoane lungi, realizeazi contractii rapide si obosesc usor. Aceasta impartire a muschilor este cu totul relativa deoarece nu exist muschi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi si vorbim de r@spun- suri (contractii) fazice sau tonice, in componenta muschilor existind pre- dominente de fibre musculare fazice (fibre albe) si fibre musculare tonice (fibre rosii). Astfel in flexori (vast extern, gemeni, semimembranos, muschii pos- turii) predomina fibrele rosii in timp ce in extensori (vastul intern, solear, semitendinos etc.) predomina fibrele albe. Fibrele albe sunt sirace in mioglobina, mitocondrii si enzime oxida- tive. Rezervele de ATP sunt reduse. Vascularizatia este mai sdracd. Stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa (mare) determinand contractii rapi- de, fazice, cici aceste fibre au o singuri sinapsi neuromuscular’ care ge- nereazi potentiale de actiune ce se propagi in toata fibra muscular’. O ast- fel de contractie cere o mare cheltuiala energeticd, motiv pentru care fibra ‘oboseste repede. Fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP. Au o refea ampli de capilare sanguine. Activitatea lor tonic’ se datoreazi motoneuronului alfa (mic) din coamele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuro- musculare care nu determina ins& potentiale de actiune propagate. Raspunsul tonic este de intensitate redusa, dar de lungd durata, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele rosii obosese greu. Burke si colaboratorii Iudnd in considerare mai multi parametri functio~ nali ai fibrelor musculare (forta maxima, rapiditatea contractiei, rezistenta la ‘oboseala, capacititile oxidative si glicolitice si activitatea ATP-azei actino- miozinice) descriu 4 tipuri de fibre ale unitajilor motorii. a) Fibre lente: au timpul de secusi lung, forja maxima redusa, rezisten- a mare la oboseala, sunt bogate in enzime oxidative dar sarace in markeri glicolitici si in activitate ATP-azica. eeeStructura si organizarea »,,Sistemului articular singular“ 65 b) Fibre rapide si rezistente la oboseald: au timpi de contractie rapizi, isi conserva fora chiar dupa multe contractii, sunt bogate in enzime glicoli- tice si oxidative ca si in activitate ATP-azica. ¢) Fibre ce obosesc rapid: au ritm de contractie rapid, ford foarte mare dar nu pot sa mentina aceste caractere decdt pentru c4teva contractii trebuind apoi sa se odihneasca. Au activitate glicolitica si ATP-azicd intensa, dar capacitate oxidativa slaba. d) Fibre intermediare: au contractie rapid si 0 me desi in contractile repetitive nu genereaza forta mare. Astfel de fibre sunt pufine avand un comportament nu prea clar prin- tre cele de tip rapid. Studiile au aratat c& aceste proprietati ale fibrelor musculare care le diferentiaza sunt in strins% dependen{d cu lanurile grele de miozind care se prezinta in variante isoforme. Astfel, mamiferele ar avea cel putin 9 tipuri isoforme de lanturi grele miozinice. Cele 4 tipuri de fibre musculare de mai sus de fapt se clasifica in 2 tipuri principale: tip I si tip Il, iar acesta ultimul avand 3 subtipuri: tip Ta, tip IIb, tip Ic care au desigur unele deosebiri.. in tabloul 3.1 sunt consemnate principalele caracteristici ale celor 4 tipuri de fibre. oarecare timp, TABLOUL 3.1 PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE CELOR 4 TIPURI DE FIBRE Tipt Tip H, Tip M, Tip He Culoare: Rogie Rogie ‘Alba = Mioglobina Multa Multa Putini. = Glicogen Putin Mult Mule = Capitare Mult Malte Pujine = Lipide Multe Moderate | Putine = ‘Contracfie si metabolism | SLO SRO-G SRG Tipul unitiqii motorii SL SR-RO SRO) SRI Contractie Lent Rapida Rapid Rapids Rezistenta la oboseala ‘Mare ‘Mare Scézuti Intermediara Activitate enzimatica Scizuié Intensi Intensa Intensi (ATP-azicd) Fosforilaza Seizuts Creseuta | Creseuta = Enzime oxidative Creseute | Moderate | Sedaute = SLO = secusd lent oxidativa: SRO-G = secusi rapid oxidativ-glicoliticd; SR-G = secusd rapidi glicoliticd; SL = secus’ lenta; SR-RO = secusi rapids — rezistentd la oboseali; SR-O = secust rapidii ~ oboseste; SR = secusi rapida intermediara intre tip Hl, si tip Th, Persoanele sedentare, copii, au 45-55% fibre de tip L. Atletii de per- formanja isi dezvolta tipuri de fibre musculare in corelare cu caracteristicile66 Kinesiologie — stiinja miscarii sportului respectiv. Astfel, sporturi, care cero. rezisten{a.crescuté dezvolta 0 larg repartijie de fibre tip I, in timp ce sprinterii igi dezvolti fibrele tip IL. Desigur ca nivelul performantei depinde de mai multe elemente (fiziologice, biochimice, neurologice, psihologice) si mu numai de tipul fibrei predominant in snumifi: muschi Fibrele tip I, in general, au un diametru mai mic decit cele de tip Ul, ceea ce determin’ fore diferite, Addugind faptul cX si viteza de contractie este mai mica la tipul I se intelege usor diferenta functional intre cele 2 tipuri de fibre musculare. 3.5.1. Repararea mugchiului Daca forta muschiului este data de calitatea si cantitatea materialului contractil (fibra musculara) rezistenja lui la rupere este data de ,scheletul fibros*. Clasic se afirma ca ,muschiul nu este capabil si se regenereze, Afir- mafia este privita azi cu mai mult discernamant. Astfel in leziunile difuze musculare dar care nu intrerup fibra musculara, regenerarea este regula. Leziunile ugoare ale fibrelor musculare care determin doar intreruperi mici ale acestora se vindecd prin cicatrice conjunctive total nesemnificative pentru functia_muschiului. Leziunile severe, cu intreruperi mari care realizeaz’ adevarate dias- tazisuri musculare se repara, prin invadare de cicatrice interstitiala, cicatrice care ia aspect de ,,tendon“ intermediar. in aceste conditii, functia musculard este afectati si desigur ramine pericolul unor noi rupturi. Exist situafii in care se poate constata o reali regenerare a fibrei mus- culare. © astfel de regenerare (,regenerare mioblastica) nu este insd posi- bila decat prin conservarea membranei bazale ceea ce, teoretic, se intampla mai rar, Regenerarea mioblastica pune si alte conditii pentru a se realiza. Astfel: ~ Este necesara 0 foarte bund vascularizatie in zona pentru a se asigu- ra un aport crescut de Oy. ~ Si existe 0 bund reinervajie pentru maturarea fibrelor musculare si pentru diferentierea in fibre lente si rapide — Sa se exercite o tractiune longitudinal pentra orientarea fibrelor de colagen si a noilor fibre musculare. Celulele mioblastice ce prolifereaz’ dup’ lezarea muschiului se ali- niazi si fuzioneazi pentra a da o mare celuld polinuclear’ numita ,miotu- bul“ care evolueaza reformind fibrele musculare. striate cu miofibrile cen- trale, in afara de ,cicatrizarea muscular‘, in muschiul lezat are loc si o ,cicatrizare conjunctiva" prin aparitia fibroblastilor care sintetizeazi diferitele tipuri de fibre colagenice. in acest fel, se reface fesutul conjunctiv muscular,Structura $i organizarea ,,Sistemului articular singular 67 dar se formeaza gi cicatricea conjunctiva intramusculara, cind fesutul mus- cular propriu-zis nu s-a mai refficut. Ca si la os, problema este a duratei imobilizarii si reluarea mobilizarii. Exagerarea ambelor este nefasti pentru procesul de cicatrizare. Mult timp a circulat o afirmatie clasicd: ,omul triste si moare cu acelasi numar de fibre musculare*. Ast3zi, lucrurile nu mai sunt chiar atat de categorice cAci s-a constatat cd muschiul are si o populatie de celule ,,de rezerva* sau ,,satelit* despre care se crede ca, in anumite conditii, pot fi activate si si inlocuiascd prin noi fibre fibrele musculare distruse: La ani- male, si mai ales la pasari, acest fapt este dovedit in mod clar. La om, mai sunt necesare studii. Problema ridicd insi mai multe aspecte. Se stic cA forja musculard creste prin cresterea dimensiunii mugchiului. Aceasta se considera ca se pro- duce exclusiv prin hipertrofia fibrei musculare, adicd cresterea volumului fibrei ramanand acelasi numar de fibre. Dacd cele de mai sus sunt reale trebuie si acceptim si procesul de hiperplazie, de crestere numerica a fibrelor care ar contribui la cresterea volumului muscular prin antrenament. Teoretic, ar trebui admis ca aceasti marire de volum a muschiului sa aiba la bazi nu numai fibra musculara, ci si tesutul interstitial conjunctiv, Deoarece proportia acestuia in masa mugchiului e mica, contributia lui la dimensiunea acestuia nu este luata in considerare. 3.5.2. Raportul intre patologia muschiului gi kinetoterapie Muschiul, chiar mai mult decét articulafia, reprezinté un obiectiv central al kinetoterapiei, absolut in toate starile patologice care afecteaz4 aparatul locomotor indiferent de etiologie (posttraumatic, reumatologica, neurolo- gicd). Un domeniu vast de interes al acestui raport il reprezinti antrenamen- tul Ia efort care se face, evident, prin intermediul activitajii musculare, antre- nament care face parte integrantd ca element primordial, in programele de kineto din bolile cardio-vasculare si bronhopulmonare, ca si din programele de profilaxie ale sedentarismului, stressului, starilor nevrotice etc. in sfargit, mugchiul ramane de asemenea principalul obiectiv al antre- namentelor sportivilor. Paradoxal este faptul cA tocmai in patologia muschiului (0 anumiti patologie) kinetoterapia are limite foarte serioase pind la contraindicatie (ca in unele miopati Exist astizi obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseazi mugchiului. Existé metodologii diverse pentru obfinerea acestor obiective. Exist, in’ sfarsit, exercitii perfect codificate pentru fiecare grup muscular. Despre toate acestea, se va discuta intr-un capitol dedicat exclusiv muschiu- lui asa ci nu mai este cazul si insistim aici.68 Kinesiologie ~ stiinta miscéirii Despre muschi va mai fi vorba si in alte capitole. Se recomanda citi- torului ca si studieze si acele referiri pentru a avea o imagine cit mai exac- tG asupra acestui organ-cheie al miscarii, efectorul ci. 3.6. NERVUL Denumind acest subcapitol ca ,nerv suntem constienti ca este o expri- mare simplista (si chiar inexact) céci procesul de inervare musculara din cadrul schemei aparatului kinetic implica o suité de structuri bine diferenti- ate din cadrul sistemului nervos, L-am denumit totusi astfel pentru a nu ne abate de la modalitatea de prezentare a acestui capitol in cadrul insiruirii ele- mentelor componente ale aparatului kinetic. Cum se va arata in capitolul urmator, sistemul nervos reprezinta struc- tura cea mai complex a aparatului kinetic, aici se ,concepe" miscarea, aici se ,comanda* aceasta, aici se ,modeleaza* si ,,adapteazi“ in functie de ce- rinele cele mai diverse ale unui gest, unei miscari, aici se ,,inregistreazi“ gi se ,,corecteazi erorile pentru ca totul s& fie perfect. Desi sfarsitul secolului trecut a imbogitit enorm cunostintele despre sis- temul nervos au ramas inca foarte multe semne de intrebare pentru secolul actual. Azi stim mult mai multe despre structura si functia unei celule ner- voase decat despre comportamentul unui grup de celule nervoase. 3.6.1. Celula nervoasa Sistemul nervos are doua tipuri de celule: neuronii si nevroglia care sunt de 9 ori mai multe ca neuronii. Nevroglia desi att de bogat reprezentata in sistemul nervos este mult mai putin studiati si cunoscuta decat neuronul. Funcfiile ei sunt in mare misuri mai mult banuite, lati in rezumat care ar fi rostul nevrogliei — ar realiza repararea si structurarea neuronilor dupa lezarea acestora; — reprezint’ un suport protectiv pentru neuroni; — asisti. mielinizarea (prin oligodendrocite in SNC si prin. celulele Schwann in nervul periferic); — asigura fagocitarea neuronilor legati prin microglia care prolifereazi in jurul acestor neuroni si se transforma in macrofage care ,,curati* zona; — intervine in metabolismul sistemului nervos prin modularea ionilor, @ neurotransmitatorilor si a metabolitilor necesari pentru o functie normal neuronala,Structura si organizarea .,,Sistemului articular singular 69 Neuronul (fig. 3.14.), cclula ,,functiei* specifice a sistemului nervos, desi poate avea morfologii variate are 3 functii comune: — de receptie a informatiei (input); — de evaluare a informatiei cu analizarea oportunitatii transmiterii aces- teia mai departe; = de transmitere a unui semnal de iesire (output). mofilamente Fig. 3.14. — Neuronul (dupa B. Ulfhake). Neuronul populeazi creierul (,neuronul central") si maduva_spinarii (.neuronul periferic™), in medic, exist 100 de miliarde neuroni centrali (si de 10-50 de ori mai multe celule gliale). in maduva, sunt 13,5 milioane neuroni. Daca am numara un neuron pe secunda, ne-ar trebui 3170 de ani si-i numarim pe tofi. Celulele neuronale formeazA substanja gri a creicrului si maduvei. La creier, aceast substanti reprezinti doar 40% din masa creierului, cea ce inseam’ c& majoritatea creierului (60%) este lipsiti de neuroni. in. schimb, substanfa gri consuma 94% din O> total al creierului, in timp ce substanta alba doar 6%. Un neuron are intre 1000 si 10000 de sinapse prin care intrd in lega- turd cu alti neuroni, ca si cu fibrele musculare.70 Kinesiologie — stiinta miscarii Diametrul unui neuron este extrem de variabil intre 4 p si 100 p (in medie 10 y). Dacd am pune neuronii unii langa altii, am totaliza peste 1000 km. Ca lungime, diferentele sunt si mai mari: intre 1 yw si 1 m. in acest fel, neuronul poate fi cea mai lunga celulé din corp. Neuronul este gi cea mai ,,veche* celula din organismul uman, caci ea nu se regenereazA in timpul vietii, ci din contr’ dispar — odati cu varsta — milioane de celule. Este singura celula care nu se regenereaza. in ultimii ani, aceasti prere incepe si nu mai fic chiar exact, cici in 1998 s-a dovedit ci in hipocamp apar celule neuronale noi. Structural neuronul are 4 componente regionale bine distincte: soma, dendritele, axonul, terminalul presinaptic. ‘Soma (corpul celular) format din: membrana celulara (axolema), nuclei, ribozomi, reticulum endoplastic, aparat Golgi, corpusculi Nissl. Dendritele sunt prelungiri ale somei prin intermediul carora neuronii intra in contact si actiune umul cu altul. Axonul (fibra nervoasa) este o structurd tubular’ ce poreste din celula dintr-o zon numit& ,hilul axonic (hillock). Axonul este conductorul prin care influxul nervos (potentialul de actiune sau semnalul electric) se propaga de la celula nervoasa spre periferie. Axonul di pe parcurs ramuri — denumite ycolaterale“, iar terminal se ramifica intr-un numar variabil de terminatii Dupa prezenfa sau absenja invelisului de mielind a axonului, exista fibre nervoase mielinizate si nemielinizate. Miclina este produsi de celulele Schwann. Un axon mielinizat este format din continuarea membranei celulare (axolema) si din cilindrax — format din’ axoplasma cu neurofilamente, neu- rotubuli, organite. Teaca de mielind acopera cilindraxul fiind intrerupta din loc in loc de niste strangulafii (nodurile Ranvier) nivel la care axolema dispare. Celulele Schwann bordeaza cilindraxul. Axonul nemiclinizat (fibre Remack) este acoperit de o teacd Schwann, are un diametru redus. Terminafia presinapticd este zona terminala a ramurilor axonale care se implicd in formarea sinapsei, In fig. 3.14 este desenat un neuron ,clasic“, Spunem clasic deoarece forma neuronilor poate fi foarte variati asa cum se poate vedea din fig. 3.15. Neuronii, bipolari au 2 procese extinse de la corpul celular (ex.: celule reti- nale, celulele epiteliului olfactorial). Cei pseudounipolari, cain celulele ganglionare din rédacina dorsala, par s@ aiba mai curind 2 axoni decat dendrite gi 1 axon. Unul soseste de la periferie, piele si muschi, find fibre aferente, iar cekalalt pleaca din ce- lula neuronala in maduva. Neuronii multipolari au mai multe procese de la celula, dar numai unul este axon. Asa arati neuronii motori spinali, neuronii piramidali, celulele Purkinje din creier.Structura si organizarea: ;,Sistemului articular singular“ n Fig. 3.15. ~ Tipuri de neuroni Indiferent. de aspectul anatomic, existé o diferenja neta intre dendrite si axoni (tabloul 3.11). TABLOUL 3.11 DIFERENTELE DINTRE DENDRITE $I AXONI Axonii Dendritele * Preiau informatia de la celula gi 0 due © Adue informatia la celula undeva * Au suprafiyd neteda * Au suprafai rugoasd prin “spinii dendritic” De obicel 1 axon/cehule © Multe dendrite/celul Nu au ribosomi * Au ribosomi Au mielina (de obicei) Nu au michind | * Ramificare departe de celui * Ramificare angi celuli Sinapsa se formeaz la orice nivel al neuronului: axodendritic, axo- axonic, dendro-dendritic, dendro-somatic, dar 80% din sinapsele prin care celula neuronalé primeste informatia (inputul) sunt la nivelul dendritelor, Ajuns la mugschi nervul se divide in ,ramuri primare", apoi fiecare dintre acestea in ,ramuri mici* din care doar cate un ram va contacta o fibri musculari prin joncfiunea neuromusculara (placa finala motorie) care nu este o sinapsi neuroneuronali ca cele de mai sus, ci neuro- musculara (fig. 3.16.). La suprafaja fibrei musculare axonul formeaza o arborizatic terminala (fig. 3.17.) Axoplasma nervului nu intra in contact cu sarcolema fibrei mus- culare, terminatiile nervului fiind prinse in nite santuri de pe suprafata sar- colemei care este plicaturati ..in polisada. Aceste neregularitati ale sarcole- mei au fost numite de Couteaux ,aparat subneuronal care reprezinté partean Kinesiologie — stiinga migearit nerv muscular hamuni pnmare axort motor fascicul muscular fibre musculare Fig, 3.16. — Subdiviziunile nervului muscular (dupa S.E. Peters). L postsinaptic’ a jonciunii _neuro- UL, /, t fel, aceasta Cf era ca are 3 parti (fig. 3.18.). Ry a) Partea presinapticd re- prezentaté de terminatia axonului demiclinizat, terminajie care are la capt un buton terminal axonal plin cu 15-20 milioane de vezicule cu acetileolina; b) Fanta sinapticé, adici spatiul dintre axoplasma si sarco- plasma sau, altfel spus, intre mem- Arborizajia terminal axonali pe © brana presinaptica gi cea postsi- 1 musculard (dupa Bosmajian) naptic’; teacd de mielin& axoplasma Sarcoplasm nucleu muscular ‘miofibrite Fig, 3.18. ~ Placa motorie (dupa Couteaux).Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ B ©) Aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele muscular albe au o singuri jonctiune mioncuronala in timp ce fibrele rosii au mai multe. Din punet de vedere SNC. functional, existé 3. tipuri de neuroni: aferenti, inter- neuroni, eferenti (fig. 3.19.), Neuronii — aferenti sunt ,,primitori de infor- mafii, de potentiale de ac- jiune — sensitivo-sensoriale de la periferie si me Aceste informatii intra in Neuron aferent sistemul nervos central, ac- + fioneazd local (ex. refle- ae xele), adicd are loc si 0 ; transmitere local. de co- 77777777" Mupetl manda (output), si/sau sunt Relatia color 3 neuromn distribuite prin SNC. spre centru. Fig. 3.19. ~ Relatia celor trei neuroni. Neuronii intercalari (interneuronii) reprezinté marea_massi a neuronilor (99% din total) find »statiile" intermediare care moduleazA interactiunea intre input si output in sens excitator sau inhibitor. ‘Aceasti modulare a interneuronilor poate fi: — direct (cand acesti neuroni intra in circuitul aferenta-eferenta); ~ indirect (cand interneuronul poate altera excitabilitatea legaturii afe- renté-eferenta); intermediara prin influentarea inputului primit de neuronii eferenti de la structurile SNC. Neuronii eferenti sunt transmigitorii de informatii (potentiale de acti- une, outputuri) de la SNC la organele efectoare. Dacd outputul este trimis c&tre mugchi, neuronul respectiv este denumit NEURON MOTOR (motoneu- ron). Este de fapt neuronul eferent care ne intereseaza in contextul pro- blematicii tratate in prezenta monografie. Celulele motoneuronilor sunt in creier si in substanta cenusie medu- lara, iar axonii lor ies din maduva prin radacinile anterioare formand nervii periferici. Existi 43 de perechi de astfel de nervi: 12 nervi cranieni si 31 de nervi spinali care impreund formeazi ,SISTEMUL NERVOS PERIFE- RIC*, nervul spinal avand amandous componentele de fibre: aferente si efe- rente. Motoneuronul medular (localizat in cornul anterior) este denumit alfa existdnd un neuron alfa-1 (alfa fazic) cu som& mare, axon gros, cu condu-74 Kinesiologie sttina migcarit cere rapid (60-100 mvsec) care isi are terminatiile pe fasciculele’ musculare fazice (albe) si un neuron alfa-2 (alfa tonic) cu celula mai mica, axon sub- fire, cu conducere lent, care isi are terminafiile pe fasciculele musculare to- nice (rosii) Alfa-motoneuronul este considerat de Sherrington ,,calex finala comuna’ deoarece /a ef ajung fibrele terminale ale cdilor descendente pornite din cor- tex, diencefal, trunchi cerebral, cu informatii de comanda (vezi capitolele urmatoare) gi de fa el pleacd ultima comanda. integrativa., spre efector (mugehi). in cornu! anterior medular mai existi un tip de motoneuron, gama, al c&rui axon se duce la fusul muscular, Existi un motoneuron gama dinamic si unul static (vezi capitolul urmator) Axonii motoneuronilor medulari formeazi ridicina anterioard care are oarele tipuri de fibre nervoase eferente: - fibre mielinice groase (8-14 p) (axonii motoneuronilor alfa) si mijlocii (3-8 ) (axonii motoneuronilor gama); fibre miclinice subtiri (sub 3 p) — fibre vegetative preganglionare. Radacina posterioari confine fibre nervoase aferente, sensitive avand protoneuronul sensitiv in ganglionul spinal. Exist o varietate relativ mare de fibre aferente mielini amielinice in radicina posterioari — fibre mielinice groase (tip I) de 12-20 cu conducere rapid, care condue sensibilitatea proprioceptiva; — fibre mielinice mijlocii (tip I) de 5-12 jt cu conducere mai putin rapida, care conduc sensibilitatea proprioceptiva si tactila; ~ fibre miclinice subtiri (tip III) de 2-5 pp cu conducere lent care transmit sensibilitatea somatici dureroasi si pe cea termica; — fibre amielinice (tip IV) de 0,3-1,3 care transmit sensibilitatea vis- cerali dureroas. Aceasta clasificare apartine lui Erlanger si Gasser. clasificare a tuturor fibrelor nervoase sensitive sau motorii pe baza vitezei de propagare a influxului nervos este urmatoarea: : — Fibre A: cu axoni miclinizaji avand diametrul cel mai mare. In aceasti grupa intra 4 subgrupe de fibre: © alfa (vitezi 60-120 mysec) fibre motorii si proprioceptive; * beta (vitezi 30-70 m/sec) fibre ale sensibilitatii tactile gi ale mus- culaturii lent gama (vitezi 15-40 m/sec) fibre ale fusurilor musculare; © delta (vitezi 5-20 m/sec) fibre rapide ale sensibilitajii dureroase. Fibre B (vitezi 3-15 msec) cu axoni mielinizati si cu diametru sub 3 4 sunt fibre vegetative preganglionare si aferente vegetative; — Fibre C (vitezi 0,5-2 msec): amiclinice, cu diametrul de 0,5-1 p, fibre cu conducere lenté a durerii, pe care le gasim si in fibrele ive postganglionare. Nervii care asigura inervarea musculaturii striate contin in marea lor ma- joritate, fibre mielinizate de diametre diferite ( urma vegeti 20 ). Aproximativ 40% dinStructura si organizarea .,Sistemului articular singular“ 5 fibre sunt aferente sensitive din grupul fibrelor cu diametru mare (9-20 4); restul de 60% sunt aferenfe, motorii, 1/3 fiind din grupul gama, iar 2/3 din grupul alfa. Nervul periferic contine pe Kinga axonul motor si cel sensitiv si axonul nervului_vegetativ. Sistemul nervos autonom (vegetativ) are 2 neuroni intre SNC si orga- nul efector: primul are soma chiar in SNC, al doilea in afara SNC in .gan- glionul autonomic (vegetativ). Anatomic si funcjional, SNV-ul se divide in: © Simpatic: prima celula din SNC este in m&duva toracied, iar a 2-a in afard dar foarte aproape de SNC; © Parasimpatic: prima celuld este in creier si miduva sacrati, iar a 2-a in ganglionul vegetativ din organul efector. 3.6.2. Repararea nervului Nervul se regenereazi (este singura structuri a sistemului nervos care se regenereazit). Fibra nervoasa, cilindraxul, lezat (intrerupt), igi incepe ime- diat degenerarea portiunii periferice (degenerare walleriana). Dacd dintr-un motiv sau altul regenerarea intarzie, se instaleazd si degenerarea retrograda, spre corpul celular. Dacd in 18 luni nu s-a ficut regenerarea dispare si placa motorie, iar fard aceasta placd o regenerare ulterioard devine inutila. Regenerarea incepe de la capatul proximal al sectiunii nervului si se deruleaz’ concomitent cu degenerarea. Viteza de avansare a regeneririi este foarte variabila, in medie cu 1-4 mmv/zi. in cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului, axonul se rege- nereazi in zona respectiva in 10-14 zile. Recuperarca nervului se realizeazd prin inmugurirea* axonului, prin proliferarea unor ramuri colaterale subtiri care, nedirectionate. cresc dezor- donat in toate directiile inclusiv retrograd. In prezenta unci teci Schwann integre, mugurii axonali de regenerare gasesc o perfectd directionare spre muschii rimasi denervati. Procesul de regenerare a nervului se face dupa unele legi mai mult sau mai putin fixe. [até pe cele mai importante: — Cu cat leziunea este mai distala (fafa de corpul celular) cu atat este mai putin probabil sé apari degenerarea retrograda, iar regenerarea este mai eficienta. $i invers; Mugurele proximal se indreaptii prin chimiotactism spre teaca Schwann; — Celulele Scwann crese si cle putand reface teaca; — Regenerarea exuberant cu foarte multi muguri este un proces defavorabil; — Axonul gi cu mugurii in crestere care nu intélnese o teacd Schwann se incolicese si formeazi ,,nevromul de amputatie™; = Viteza regeneririi scade cu varsta:16 Kinesiologie — stiinta migedrii = Regenerarea nervului nu inseamna ipso facto si recuperarea functiei, proces in care sunt implicati mai multi factori (vezi si capitolul urmator) cum ar fi spre exemplu: © tipul nervului (radialul reface mai bine decdt medianul, iar tibialul mai bine decat peroneul); © intarzicrea repararii permite distrugerea sinapselor, receptorilor, functia rimanand compromisa. De peste o jumitate de secol, Seddon a propus o clasificare clinico- anatomopatologica a leziunilor nervilor periferici, clasificare considerata uti si azi cu singura adnotare cf tipurile lezionale nu sunt neaparat pure, ci mai ales mixte cu predominente. Sunt 3 tipuri lezionale: |. Neurotmezis: leziunea cea mai grava, 0 sectiune totali a nervului, fir’ sans& de vindecare spontana, doar prin sutura chirurgicalé cap la cap a nervului sau intercalarea unui grefon de nerv. Degenerarea walleriana i retrograda (asa-zisa ,reactie axonal) sunt reguli. Mugurii regenerarii care apar dupi 2-3 zile sunt dezorganizati, in- curbaji cu traiecte aberante. Se formeazi .nevromul™ si ,,gliomul™ (prin pro- liferarea anarhicd a celulelor Schwann). Intre cele 2 capete ale sectiunii nervu- lui se formeaza fesut cicatriceal si orice sperana de reluare a fluxului ner- vos este compromi Clinic paralizia este totali, dispare si tonusul muscular si orice urma de sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunzator este abolit. Se instaleaza tulburdrile vasculotrofice. 2. Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar fesutul conjunctiv, tecile nervului au rimas intacte. Degenerarea walleriana apare, dar regenerarea concomitenti este eficient cdci tecile indemne direc- jioneazd corect mugurii catre organul efector, de aceea axonotmesisul este considerat ca tip lezional ,,in continuitate*. Este foarte posibil ca in cadrul axonotmesisului si existe fibre nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfofunctionala. La locul traumatismului nervul apare tumefiat (,,nevromul fusiform“ sau wpseudonevromul de strivire"). Clinic axonotmesisul este asemanator cu neurotmesisul dar atrofia muscu- lara este tardiva gi moderata, iar tulburarile trofice sunt minime sau nu apar. Diagnosticul este grew de pus inifial, Este obligatorie explorarea chirur- gicali care constati continuitatea nervului. Mai tarziu evolutia clinic’ buna semneazi diagnosticul clinico-morfopatologic retroactiv, c&ci in axonotmesis Tegenerarea spontana este regula. 3, Neurapraxia este leziunea caracteristic’. compresiunilor de_nery. Conducerea influxului nervos este impiedicaté probabil prin lezarea tecii de mielind. Vindecarea spontand se produce intotdeauna. Aceasta forma lezionala sta la baza asa-numitor ,paralizii_medicale“ caracterizate prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare (doar hipo- trofii de nefunctionare, reversibile). Tulburarile de sensibilitate apar doar ca parestezii sau hipoestezii, Fara tulburari trofice sau vasculare. In 2-3 luni vin- decarea este completa, Evident degenerarea walleriand nu a aparut.Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 1 3.6.3. Raportul intre patologia nervului si kinetoterapie Aici intra in discusie, de fapt, patologia neuronului periferic si a axonu- lui sau. Kinetoterapia evident nu se adreseaz’ direct structurilor neurologice (neuron motor, neuron sensitiv, nervi aferenti sau eferenti, plici motorii), ci consecintelor in plan motor (dar si sensitiv) ale patologiei acestor structuri. Pe prim plan se situeazi scdderea fortei musculare pani la periferie cu toate elementele subsidiare ce decurg din aceasta stare (dezechilibru agonisti- antagonisti, deposturari, limitare de miscare articular’ cu redori consecutive, atrofii musculare, tulburari vasculo-trofice etc.). In al doilea rand, este vorba de tulburirile de sensibilitate a cdror recu- perare poate beneficia — intr-o anumita etapa — de un program special inclus tot in kinetoterapie. Trebuie insd avut in vedere cA motoneuronul medular reprezinta, cum s-a mai amintit, ,calea comuna finala* a intregului SNC, deci va participa si la patologia neurologicd centrald adicd la sindroamele hipo- sau hiperki- netice la cele diskinetice, la tulburarile de coordonare ale migcarilor voluntare, la deficitele de tonus si posturale. De fapt, patologia neurologicd reprezinta teritoriul cel mai vast al kineto- terapiei, iar aceasta monografie va incerca sa justifice teoretic si practic aceasti realitate. Din acest motiv, nu vom mai insista aici asupra raportului intre patologia nervului si kinetoterapie, subiect asupra ciruia se va reveni in mod repetat in capitolele urmatoare. 3.7. RECEPTORUL SENSITIV Este ultimul element care trebuie luat in considerare din ceea ce am numit la inceputul acestui capitol .,sistemul articulatiei unice™, respectiv date asupra structurii si organizarii acestui_ sistem. Nu se poate concepe un sistem creat pentru miscare si in migcare cu © mare manevrabilitate decat in prezenfa unui mecanism complex de feed- back care si controleze permanent sistemul, De aceea, numarul neuronilor aferenti care realizeazi feedbackul este cu mult mai mare decdt cel al neuro- nilor efectori care comanda miscarea. Feedbackul este pornit de la nivelul receptorilor sensitivo-sensoriali care au capacitatea dea converti diverse forme de energie (lumina, caldura, pre siune, sunet etc.) in energie electrochimica sub forma de potentiale de ac une care, ajunse in SNC, sunt utilizate la monitorizarea stirii sistenului loco- motor. Acest proces de conversie a unor tipuri de energii in altele este de- numit TRANSDUCTIE. Receptorii se clasificd dupa diverse criterii, Astfel78 Kinesiologie— stiinta misearii — Dupa localizare: — exteroceptori — interoceptori — proprioceptori = Dupa functii: — mecanoreceptori — termoreceptori — fotoreceptori — presoreceptori — chemoreceptori — Nociceptori — Dupa morfologie: — terminatii nervoase libere — terminafii_nervoase incapsulate. La nivelul ,sistemului articulatiei_unice“ pentru a controla migcarile este nevoie de cel pufin 2 informasii permanente: UNDE? si CAND? este perturbat sistemul de vreun eveniment din mediul inconjurator. Raspunsul la aceste intrebari il dau: 1, Proprioceptorii care depisteaza stimuli ce sunt produsi chiar in sis- tem; 2. Exteroceptorii care detecteazt stimulii externi. Proprioceptorii includ fusul muscular, organele de tendon, receptorii articulari. Exteroceptorii includ: ochii, urechile, receptorii cutanafi (tactili, de tem- peratura, durere etc.). In cele ce urmeazi, vom discuta despre proprioceptorii si receptorii cutanati 3.7.1, Fusul muscular Este un organ receptor specializat care functioneazi independent de constiinfa noastra. Este o formatiune fusiform’ (0,7-4 mm/0,1-0,2 mm) inve- lita de o capsula formata din lamele celulare (fibrocite alungite) intre care exist fibre colagenice orientate in axul lung al fusului. In interiorul acestei capsule se afla 3-10 fibre musculare (numite fibre ,,intrafusale* pentru a fi diferentiate de cele ,,extrafusale“), ‘Anatomic, fusul muscular este plasat printre fibrele musculare. Un muschi care traverseaza o articulatie are intre 6 si 1300 astfel de fusuri mus- culare. Fibrele musculare intrafusale au mult mai putine miofilamente decat cele extrafusale, motiv pentru care au o fort foarte slaba (de 36 de ori mai mica decat cele extrafusale) Exist 2 tipuri de fibre intrafusale dupd modul de organizare a nucleilor: — fibri musculari cu lant nuclear (sunt mai subtiri, iar nucleii sunt aranjaji in lant);Structura’ si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 79 = fibra muscular cu sac nuclear (sunt mai groase cu nuclei in cior- chine, aranjafi in zona ccuatoriala); Ambele aceste tipuri au miofibrilele plasate doar polar, spre capete; in zona centrala, ecuatoriala, neexistind miofibrile Exista, de fapt, 2 tipuri diferite de fibre musculare cu sac nuclear, unul tip sac nuclear dinamic, celilalt: static, La mamifere, exista 2 fibre cu sac nuclear (unul dinamic, altul static) si un numar variabil de fibre cu lan{ nuclear (de obicei 5 fibre), Exist 0 varictate, foarte mare in numarul fusurilor musculare dintr-un muschi. In general, ins&, densitatea lor este mai mare in muschii mici respon- sabili cu miscarile fine si cu controlul postural. Asa, spre exemplu, cele mai numeroase fusuri le gisim in muschii mici intervertebrali ai gatului, iar prin- tre cele mai putine in fesicrul mare. ‘Nu exista insa vreo diferent de repartitie intre musculatura flexoare gi cea extensoare. Zona centrali a fusului confine o substan{d gelatinoasd care ar avea rolul si faciliteze alunecarea fibrelor musculare intrafusale. Zona centrala nu este contractila, ci doar zonele polare unde sunt plasate fibrele musculare intrafusale aranjate in paralel intre ele, dar paralel gi cu fibrele extrafusale intre care se afld fusul muscular. Contactul intre membrana conjunctiva a fusului la nivelul polilor si structurile conjunctive ale muschiului este foarte strns, motiv pentru care modificdri de alungire ale muschiului se transmit imediat fusului muscular. Modificdrile de lungime ale muschiului sunt ins direct dependente de migcarea articular’ in directia determinati de contractia muschiului respectiv. fn acest fel, fusul muscular devine proprioceptorul”care informeazi si asupra pozitiei segmentelor in. spatiu, A) Inervatia sensitiva Pe fibrele musculare intrafusale se afli dovd tipuri de receptori sensi- tivi (fig. 3.20.). a) Receptorul primar, o terminatie sensitiva anulo-spirala alcdtuitd din fibre mielinizate ce se infigoard ca pe mosor, pe ambele tipuri de fibre intra- fusale, in zona lor centrala. Receptor primar Sac nuclear nucteu Formatiunea Ruffin’ Fig. 3.20. ~ Aferenjele sensitive ale’ fusului: muscular (dupa P, Sullivan)80 Kinesiologie— stiinta migcarii De la acesti receptori, pleacit fibre nervoase aferente tip Ay (1,); b) Receptorul secundar (eflorescenta Ruffini) ca un buchet, mai mic, putin mielinizat cu sediul mai spre periferia fibrei musculare, predominand pe fibra musculara cu lan} nuclear. De la acesti receptori, pleacd fibre ner- voase de tip Aq (Il,)- Reamintim ca nervii sensitivi (aferenti) sunt grupati in 4 categorii (L-II-IIL-TV) in ordinea diametrului si, respectiv, a vitezei de conducere. Astfel A; are cel mai mare diametru si, deci, viteza de conducere cea mai mare in timp ce Ajy are cel mai mic diametmu si viteza de conducere cea mai mic Fiecare fibra musculara intrafusala are intre 8 si 25 de aferente de tip A; si Ay. Nu toate fibrele musculare au aferente tip Ay, dar toate au afe- renje tip Aj, Celula (soma) acestor aferente se afl in ganglionul radacinii dorsale langa. maduva. B) Inervatia motorie a fusului muscular este asigurata de motoneu- ronii gama medulari care trimit fibre eferente spre ,,plicile terminale* neuro- nale. De la neuronii gama statici, eferenjele ajung la placile terminale din zona juxtaecuatoriala a fibrelor intrafusale, iar eferentele de la n.gama di- namici la placile terminale din zonele polare (fig. 3.21). Fibra gama dinamic Fig. 3.21. ~ Eferentele motorii ale fusului muscular (dupa P, Sullivan). Deci neuronii gama inerveazd exclusiv fibrele musculare intrafusale dup cum motoneuronii alfa inerveazi exclusiv fibrele extrafusale. Mai exist ins un grup de motoneuroni (beta) ai cdror axoni ineryeaza ambele tipuri de fibre musculare (intra/ gi extrafusale) pentru cele intrafusale avind plicile motorii tot in zona polard a fibrelor musculare: Influxul nervos de la motoneuronii gama dinamic si beta determina contractia fibrelor intrafusale (miofibrilele) deci scurtarea lor in zonele polare, cea ce duce la intinderea zonei ecuatoriale, iar accasta la excitarea recepto- rilor sensitivi care genereazt potentiale de actiune spre SNC. Dar fusul mus- cular poate fi excitat si pe o alt cale. Fiind asezat paralel cu fibra muscu- lard extrafusalX intinderea pasiva a muschiului determina excitarea recepto- rilor sensitivi intrafusali din zona ecuatoriala (Vezi capitolul urmitor).Structura si organizarea ,,Sistemului articular singular“ 81 3.7.2. Organul de tendon (Golgi) Este un receptor sensitiv simplu, cAci nu are decat cale aferenta fara conexiuni eferente. Caile aferente ce pornesc de la el sunt fibre mielinice groase de tip Ib. Se prezinta ca un corpuscul de. 0,5 mm inconjurat de o capsuld conjunctiva formati din fibroblasti, plasat lings jonctiunea tendon-muschi (fig. 3.22). Organul Golgi are in interior cateva ban- delete de fibre de cola- gen care se ordoneazi in serie“ fai de 15-20 de fibre musculare extra- fusale cu care sunt in strans4 conexiune. Din acest. motiv, orice con- tractie a fibrelor extra- Fig. 3.22. ~ Organul de tendon Golgi fusale va determina 0 intindere a fibrelor cola- genice din corpuscul care va excita terminatiile sensitive intracapsulare. Aceste terminatii sunt amielinice, dar dupa ce plrdsese organul Golgi reprezentind fibrele aferente Ib devin mielinizate. Onganul de tendon Golgi este considerat Monitorul forjei mus- culare. Daca un muschi este intins pasiv sau activ (prin activarea fibrelor mus- culare) benzile colagenice ale capsulei organului Golgi irita terminatiile sen- sitive declansind un potential de actiune aferent. Dar pentru a se obtine aceasta iritare (excitare) trebuie si se ating un anumit grad de forfa care este in func- fic de modul in care s-a facut activarea fibrelor musculare. Daca s-a facut prin intindere (stretching) pasiv este necesara o fort de 2 N (newton), dacd s-a realizat prin stretching activ este necesara doar o forja de 30-90 mN (IN = 0,1 kg fort’ — aproximatiy). in mod obisnuit © contractie puternied a muschiului declanseaza reflexul Golgi. A se vedea si capitolul urmator. 3.7.3. Receptorii articulari Spre deosebire de cei doi receptori de mai sus acestia nu reprezint 0 entitate bine definita si structurat&. Ca localizare sunt raspanditi in capsula82 Kinesiologie = stiinta migedtrii articulara, ligamente, jesut conjunctiv moale. Ca tip de receptori sunt: ter- minatiile Ruffini, terminatiile Golgi, corpusculii Paccini, terminafiile libere nervoase. De la-acestia pleaca fibre nervoase aferente care fac parte din toate cele 4 tipuri de fibre (I-II-III-IV). © Terminatiile Ruffini sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globulosi, subfiri, incapsulafi cu un singur axon aferent miclinizat de 5-9 um diametru. Sunt mecanoceptori statici sau dinamici care semnalizeaza continuu pozitia articulatiei, deplasarea segmentelor componente, si viteza acestei deplasari, presiunea intraarticular’ (Johansson, Sjélander, Sojka, 1991). © Corpusculii Paccini sunt tot incapsulari (mai groase) avand un axon aferent de 8-12 um. Avand praguri joase de excitatie mecanicd se pare ci detecteazi acceleratia articulara (Bell, Bolanowski, Holmes, 1994), © Terminagiile Golgi sunt incapsulari subtiri ale unor corpusculi fusi- formi (seamana cu organul de tendon). Axonul aferent are un diametru de 13-17 um. Acesti receptori au prag inalt de excitatie monitorizdnd starea de tensiune din ligamente mai ales in momentul amplitudinii maxime a miscarii articulare. ‘© Terminatiile nervoase libere rispandite in aproape toate structurile reprezinta sistemul nociceptiv articular. Axonii acestora au diametru de 0,5- 5 pm fiind cei mai subtiri. Se activeazi cind articulatia este supusa unui stress mecanic intens sau unor agenti chimici (ca in procesul inflamator). Rolul receptorilor articulari in controlul muschilor apare evident in con- ditiile patologice. Spre exemplu, intr-o hidartrozd a genunchiului apare rapid © scidere importanti a controlului cvadricepsului chiar in absenta oricdrei dureri (Stokes, Young, 1987). Aceasti perturbare a controlului este depen- dentd de volumul lichidului intraarticular care conduce la o scddere a acti- vitatii_maxime a cvadricepsului cu 30-90%. Invers, indepartarea lichidului amelioreazi mult activitatea muschiului. Un alt exemplu: ruptura ligamentului incrucisat duce la scaderea forjei cvadricepsului si hamstringsului prin acelasi mecanism al unor aferente arti- culare patologice (Grabiner, Koh, Andrish, 1992). Studiile autorilor de mai sus au mai ardtat cd aferentele sensitive de la acesti receptori se rispandese in tot SNC (maduva, creier), dar efectul lor cel mai important se manifesta asupra motoneuronilor gama (si mai putin alfa), modulind activitatea fusului muscular si mai putin outputul: motoneu- ronilor alfa. 3.7.4. Mecanoceptorii cutanati Sunt exteroceptori care raspund la informatiile venite din mediu gi care influenteazi articulatia. Mana si piciorul sunt segmentele de corp unde acesti mecanoceptori joacd cel mai important rol.ee Structura si organizarea ;,Sistemului articular singular“ 83 Asadar, spre exemplu, scaderea sensibilitajii acestor receptori la picior, care evolueazd cu varsta, explicd perturbarile posturale si de mers la batrani. Idem in cazuri patologice la persoane tinere (Horak, Shupert, Mirka, 1989) sau scdparea din mana a obiectelor de catre varstnici. Mecanoceptorii cutanati isi duc informatiile in SNC, determinand co- menzi eferente prin motoneuronul alfa. De altfel, si termoreceptorii si noci- ceptorii cutanati actioneazi alituri de mecanoceptori in’ acelasi sens. Existé 4 tipuri de mecanoceptori cutanati: discul Merkel, corpusculii Meissner (ambii la suprafata pielii), terminatiile Ruffini si corpusculii Paccini } (in profunzimea pielii). © Discul Merkel este ,iritat* la presiunile verticale pe piele, nu si la intinderea laterala a pielii. RAspunsul initial este foarte rapid (rispuns de apirare), mai apoi descdrcdrile potentialelor de actiune devin lente. © Corpusculii Meissner sunt sensibili tot la presiunea tegumentelor dar cea sustinuta. Au o capacitate de descircare a potentialelor de actiune care scade treptat. Corpusculii au mai multi axoni fiecare. © Terminafiile Ruffini au un singur axon si sunt excitati de intinderea pielii pe suprafete mari. Sensibilitatea lor depinde de directia in care este in- tins pielea; astfel, o anumita terminatic Ruffini va fi excitatl doar cfnd pie- lea este intinsA intr-o anumité directie. Intinderea pielii pe directie perpendi- culard cu prima va inhiba excitatia in acea terminatie, dar va excita o alta ter minatie Ruffini, inhibata de directia de intindere care a excitat prima terminatie. Daca intinderea se menjine prelungit, rispunsul acestor terminatii se adapteaza si scade sau dispare. © Corpusculii Paccini sunt inervati tot de un axon. Sunt receptori volu- minosi. Sunt activati de schimbarile rapide ale stimulilor presionali 3.7.5. Raportul intre patologia receptorului sensitiv si kinetoterapie fn cadrul leziunilor sistemului nervos central, ca si al celui periferic, prezenja tulburarilor de sensibilitate aldturi de cele motorii, complica foarte mult starea pacientului si creeazi mari dificultaji programelor de recuperare functional mioarticulard. Lipsita de feedbackul proprioceptiv migcarea nu mai poate fi coordo- nati decat prin telereceptorul vizual. O astfel de coordonare nu va avea nicio~ data calitajile si finefea feedbackului pomnit de la receptorii sensitivi ai ,sis- temului articulatici unice™. Din acest motiv, se acorda in kinetoterapie 0 atentie speciald exerciti- ilor de coordonare, echilibru si control. in cea ce priveste receptorii cutanafi, ei ridicd si o alt’ problema. in leziunile de nervi sensitivi refacerea lor se realizeazi prin inmugurire (vezi84 Kinesiologie ~ stiinta miscarii in continuare), muguri care ajung la tegumente dupi un timp variabil, si de rioard leziunii si care a rimas inregistrati in SNC. Asa se face ci pacien- tul mu poate localiza exact 0 excitatie a pielii, ceea ce creeazi dificultati si uneori nepliceri mari. Reeducarea SNC in vederea refacerii reprezentirii noii harfi sensitive este de asemenea o sarcina a kinetoterapiei despre care se va discuta in alti parte a acestei carti.