Curs nr.

8
ngrijirea postoperatorie
1. ngrijirea n secia de terapie intensiv
Secia de terapie intensiv (STI) este organizat fie pe spital, fie n secia pe care o
deservete (chirurgie, ortopedie, genicologie). n Serviciul de Terapie Intensiv bolnavul
este supraveghiat continuu de ctre personalul medical specializat i de ctre un numr
mare de cadre medii (fa de celelalte saloane ale seciei). Aici sunt supraveghiate activ
funciile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar i digestiv.
n STI moderne supravegherea este efectuat dintr-un punct central pentru toi bolnavii
cuplai la sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se nelege determinarea continu a unor
parametri a funciilor vitale. Avantajele monitorizrii sunt:

permite adaptarea continu a tratamentului administrat la starea

biologic a bolnavului;

permite depistarea precoce a unor complicaii i luarea de msuri

terapeutice imediate;

permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat i

eventualele compli-caii legate de terapia administrat.
Principalii parametri monitorizai sunt:
1)
Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterial, alura
ventricular, presiunea venoas central, ECG.
2)
Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea
micrilor respiratorii.
3)
Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei,
ureea sangvin i urinar.
4)
Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate,
calitate).
5)
Curba febril.
6)
Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracranian.
7)
Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de
protrombin
8)
Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2.
9)
Ionograma: Na, K, Cl,Ca.
10)
Hematocritul, hemograma.
2.-ngrijirea postoperatorie general
Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale:
a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite intervenii,
poziia poate fi modificat: decubit ventral (intervenii pe coloan), decubit lateral
(intervenii pe rinichi), poziie Trendelenberg (circulaie cerebral deficitar), poziie
Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie).
b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb

ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv.

c) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i
mijlocii, chiar n ziua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a
bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele.
d) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil. La
nceput i se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie
supa de zarzavat strecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele,
piureul de legume, carnea fiart, n funcie de reluarea tranzitului.
e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile.
n mod normal la 48-72 ore de la operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun.
Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist,
ulei de ricin sau parafin, clisme uoare (contraindicate n suturile digestive joase),
supozitoare emoliente.
f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:
- Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistat, antibiotice.
- Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat,
anticoagulante.
- Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare
a miciunii (alfa i beta blocante)
g) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului.
3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale
Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la
nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului
chirurgical.
De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga
evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi la
operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii.
Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl,
nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile.
Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se
schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor.
n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare
febra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea
pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegu-mente locale
calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un
stilet sau cu pensa, constatndu-se apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia
puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i
cloramin, i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru
examenul bacteriologic i antibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii
severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.).
Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea
i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd
secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran.

Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri (mecanici,
chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii tegumentelor
sau a mucoaselor.
1. Clasificarea plgilor
Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:
1.
Dup adncime:
a)
plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
b)
plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice.
Ele pot fi:

nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic;

penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic (abdominal,

toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi:
OLE-objectfr leziuni ale altor organe (simple);
OLE-objectcu lezarea altor organe (perforate).
1.
Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:
a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura
perprima;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz persecunda.
3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale
produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au
margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindec
repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic nu este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru foarte
mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n funcie de
adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa de oxigen
creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;
- Plgi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse
neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena
gazoas;
- Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt plgi
contuze. Prin aceste plgi pot fi introduse n organism infecii severe :
turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe), spirochetoza ictero-hemoragic
(muctura de obolan), sifilisul (muctura de om);
- Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de
intrare, proiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu
de intrare i altul de ieire, cel de ieire fiind de 5-6 ori mai larg dect
calibrul) Acete plgi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet
chirurgical;
- Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au fost introduse
n organism i substane toxice cu aciune vtmtoare. Astfel de plgi pot fi
produse de animale bolnave de rabie, erpi veninoi, nepturi de insecte

(albine, viespii), de plante otrvitoare etc. Sunt dou categorii de plgi: severe
(plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare
(zgrieturi sau mucturi n alte pri dect cele amintite). Ca terapie:
sngerarea liber din plag trebuie stimulat eventual prin sugere (aspiraie),
splare abundent cu ap i spun, administrarea antidotului veninului,
montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea
veninului n circulaia general.
2. Simptomatologia i tratarea plgilor
Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional (datorat lezrii
nervilor, tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la
nceput au o culoare roie dar n contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz), febr i
frison.
Vindecarea plgilor se face n trei etape:
a)
Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub
aciunea agenilor traumatizani;
b)
Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la apariia
esutului de neoformaie;
c)
Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de
la periferie ctre centru.
Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6-8
ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apariia
supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea.
Tratamentul plgilor este general i local.
Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului dac exist, combaterea durerii cu
Algocalmin sau opiacee, profilaxie antitetanic.
Tratamentul local cuprinde:
- explorarea plgii i hemostaza (se face bine sub anestezie local);
- dezinfecia mecanic a plgii se face prin splare abundent cu ap oxigenat sau
cloramin i extragerea corpilor strini;
- excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul;
- sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile vechi, suprainfectate, ca i n
cele mpucate, sutura primar este contraindicat, dac plaga este profund mesaj sau
numai pansament;

plgile mucate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de

boli infecioase.
Instrumentarul chirurgical
Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare diversitate.
Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n orice intervenie
i reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu de cunoscut.
n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele categorii:

instrumente pentru secionarea esuturilor;


instrumente pentru prehensiunea esuturilor;

instrumente de hemostaz;

instrumente de explorare i disociere;

instrumente pentru deprtare a esuturilor;

instrumente pentru sutur;

instrumente pentru fixat cmpurile.

1. Instrumente pentru secionarea esuturilor
Clasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele.
Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat peun mner metalic
(Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic
folosin.
Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte
(Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi
diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor.
2. Instrumente de prehensiune
Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice)
esuturile, prezentndu-le celei drepte care secioneaz, disec sau sutureaz.
Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n funcie
de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care
neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi fcut de o pens fr dini,
evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu
coninut septic.
3. Instrumente de hemostaz
Acest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin
blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de
hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor. Hemostaza presupune
ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligatoriu n urma oricrei incizii
operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesar iniial pensarea lui.
Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:
h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon;
n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.
Fig.2. Pense hemostatice tip Pean
Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip
Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd
o forcipresur fest. Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de
lungime medie. Au avantajul de a nu nepa esuturile, dar pentru anumite esuturi au
dezavantajul c forcipresura realizat are tendina de a fi devascularizant, i deci
predispus necrozei. Diversele variane ca lungime, curbur i grosime a vrfului au
cptat urmtoarele denumiri: mosquito cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai
lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru.
Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai

solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor. n hemostaz, ofer mai
mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele, variaz ca lungime i curbur n
funcie de necesiti i au cptat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).
4. Instrumente de explorare i disociere
Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite pentru explorarea de
traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare
a traiectului explorat cu canelura sa central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice
nvecinate.
5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor
De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau operatorii necesit
anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind vizualizarea elementelor
profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mobile i autostatice.
Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf (Fig.3), care
constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele capete, extrem de larg
utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n aceast categorie intr o mare
varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi adaptate profunzimii i
zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebuie deprtat, astfel nct
s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). Aceste instrumente se
poziioneaz i-i modific poziia manual (Fig.4).
Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf

Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu
deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat
durata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt
adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care sunt folosite.
6. Instrumente pentru sutur
Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se numete portac. Sunt
n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru
a evita rsucirea sau scparea acului n timpul manevrrii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner,
care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n
continuarea apsrii deschide braele permind o nou apucare. Forma mnerului
permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de folosit n profunzime i n
spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc
portace asemntoare unei pense Pean dar cu o prghie de fixare ntre brae mult mai
solid, numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiuluin
care se lucreaz.
7. Instrumentar pentru fixat cmpurile

Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n interveniile

chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip raci,
pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u).
Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea
celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.