TESTELE CUTANATE I EPICUTANATE N ALERGOLOGIE

Raluca Gheban1, Liliana Vere2

1 Medic rezident alergologie-imunologie clinic Spit.Cl.de Urgene Sf.Spiridon Iai
2. Sef de lucrri UMF Gr. T. Popa Iasi, Sef Clinica de Alergologie si Imunologie clinic Sp.
Sf. Spiridon Iasi

Abstract
The principle behind skin testing in allergology is to create the contact
beteen the mastocytes in the derm with one or several antigens, followed by
degranulation, impling the Lewis triad: edema, erithema and itchiness, starting a
few minutes to 24-48 hours after testing. We wish to remind to fellow residents the
pricipal indications as well as minor incidents that can occur during testing or
after.
Key words: Prick test, intradermal test, patch test,
Rezumat
Principiul care st la baza testrii cutanate in alergologie este crearea
contactului intre mastocitele din derm si unul sau mai multe antigene, urmat de
degranulare, care duce la edem, eritem i prurit la citeva minute pin la 24-48h
dup testare. Reamintim cu aceast ocazie principalele indicaii, precum i
accidentele minore care survin n timpul testrii sau ulterior.
Cuvinte cheie prick test, testul intradermic, patch test,

Principiul metodei testelor cutanate alergologice const n realizarea

contactului mastocitelor din derm cu unul sau mai muli alergeni, urmat de degranularea acestora i eliberarea de mediatori care determin apariia triadei Lewis:
edem, eritem, prurit. ncepnd de la 1-2 ore pn la 24-48 de ore dup testare,

cu un apogeu de intensitate ntre 4-12 ore se remarc apariia unui infilitrat

inflamator localizat (1).
Reactivitatea cutanat la un anumit alergen depinde de cantitatea de alergen
injectat i de gradul sensibilizrii.
Scopul testelor cutanate este de a demonstra prezena anticorpilor specifici
din clasa IgE fixai pe mastocitele cutanate. Reacia poate fi strict localizat sau
se poate nsoi de fenomene la distan, cu un rspuns de organ sau sistemic.
Dac faza iniial a reaciei, numit i precoce este aparent rapid rezolutiv i
este motivat de efectele mediatorilor preformai mastocitari, ntre care primeaz
histamina, faza tardiv a rspunsului cutanat se datoreaz infiltratului inflamator
bogat n eozinofile, neutrofile i celule mononucleate, activrii acestor celule i
eliberrii locale a mediatorilor de neoformaie i citokinelor proinflamatorii(2).
Dezvoltarea fazei ntrziate a reaciei cutanate ca i apariia reaciei sindrom
au fost apreciate ca semnificative pentru rolul real al alergenului administrat ca
factor etiologic activ, reactivititatea cutanat i sistemic depinznd att de
intensitatea sensibi lizrii, ct i de cantitatea i calitatea alergenului administrat,
de capacitatea i rapiditatea eliberrii mediatorilor mastocitari, de rspunsul
structurilor cutanate, precum i de reactivitatea de organ la mediatorii eliberai(3).
Riscurile majore n cazul testelor cutanate sunt: anafilaxia, edemul Quincke
cu localizare la nivelul organelor vitale sau chiar decesul. Uurina efecturii
testelor cutanate este disproporionat fa de aceste riscuri, fiind grevat i de
reale dificulti de interpretare, atunci cnd cel care le efectueaz nu are
competena necesar(4).
Reguli ce trebuie respectate la orice testare cutanat

Testarea cutanat este orientat de anamneza efectuat de ctre medicul

specialist. Anamneza este ghidat att n privina seleciei alergenilor
ct i asupra alegerii tehnicii de testare.

Reacia secundar testrii cutanate se urmrete din momentul

introducerii alergenului pn la 30 de minute dup acesta. Intensitatea

maxim a fazei precoce este de regul la 15-20 minute dup efectuarea

testului.

Supravegherea unui eventual rspuns tardiv la 4-12 ore pn la 24-48 de

ore dup testare poate fi sugerat anamnestic - potenial major de
sensibilizare la allergen(4).

Pentru ca rezultatele testelor cutanate s fie fidele se cere ca extractele

alergenice utilizate s aib o compoziie i o poten alergenic cunoscute
( alergenii s fie standardizai), iar intensitatea reaciei s poat fi
interpretat n raport cu un martor sigur pozitiv ( histamina, 1 sau 10
mg/ml pentru prick test i 0,01 mg/ml pentru testul intradermic) i fa de
martorul sigur negativ (soluie- martor) administrate prin aceeai tehnic.

Soluiile de testare vor fi pstrate conform recomandrilor casei

productoare privind diluia i temperatura.

Intensitatea i finalitatea reaciilor secundare dezvoltate din testarea

cutanat sunt imprevizibile dar posibilitatea chiar rar a riscului de apariie
a unor reacii de organ sau sistemice severe oblig n consecint la
pregtirea trusei de urgen i a mijloacelor de reanimare cu ocazia
fiecrei testri i la urmrirea pacientului pe toat durata de 30 de
minute cnd se consider c se dezvolt cel mai frecvent reaciile
severe.

Pacienii aflai sub tratament cu beta-blocante sau inhibitori ai

monoaminoxidazei vor fi monitorizai n mod particular, avdu-se n vedere
posibila lips de rspuns la administrarea medicaiei alfa-adrenergice n
cazul declanrii imprevizibile a anafilaxiei. Acest de grup de pacieni intr
n categoria de contraindicaii absolute n situaia n care tratamentul cu
beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei este aplicat pentru
afeciuni cronice severe cardiovasculare sau cnd riscul la testare este
major i predictibil(4).

Indicaiile testrii cutanate. Testele cutanate sunt indicate ori de cte ori se
dorete confirmarea sensilizrii la un anumit alergen ca i atunci cnd se dorete
alegerea cea mai potrivit pentru imunoterapia specific.
Contraindicaiile testrii cutanate

Absolute:

necompliana pacientului

afeciuni care interfer cu rspunsul imun: colagenoze, boli autoimune,

boli limfoproliferative, maligniti, perioade de anergie dup boli
infecioase acute

afeciuni severe cardiovasculare, respiratorii, renale care ar fi

decompensate de efectele secundare testrii i al cror tratament ar
agrava i mai mult evoluia bolii de baz periclitnd viaa pacientului

Relative:

afeciuni care necesit tratamente de durat cu corticosteroizi topici pe

suprafa extins sau corticoterapie sistemic n doze mai mari de 20 mg
pe zi

afeciuni tratate anterior cu antihistaminice, sedative sau anxiolitice, beta2-adrenomimetice cu durat lung de aciune, inhibitori de fosfodiesteraz

n toate aceste cazuri testele cutanate se vor efectua dup ntreruperea

tratamentului o perioad de timp egal cu durata remanent a efectelor
fiecrui medicament n parte(6).
Repetarea testelor cutanate se recomand n urmtoarele circumstane:
-

clarificarea unor neconcordane ntre o anamnez corect care sugereaz

sensibilizarea i testele cutanate negative

pentru verificarea extinderii sensibilizrii atunci cnd simptomatologia

sezonier de exemplu i schimb principalele caracteristici sugernd noi
sensibilizri i la ali alergeni

pentru evaluarea imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice

pentru luarea unei decizii corecte de ntrerupere a imunoterapiei specifice

cu vaccinuri alergenice
Exist mai multe tehnici de testare cutanat alergologic, dar cel mai

utilizat, avnd rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau
testul prin nepare.

Fig .1.prick-test
ncepnd cu anul 1970 este cel mai rspndit procedeu de diagnostic n
alergia Ig E mediat. Este apreciat ca cea mai potrivit, mai puin costisitoare
metod de screening pentru depistarea prezenei anticorpilor Ig E la pacienii cu
istoric de expunere sugestiv.
Procedeul de testare. Dup dezinfecia i uscarea tegumentului ,
extractul alergenic standardizat se aplic pe faa anterioar a antebraului sub
form de pictur. Pentru nepare se folosesc lanete standardizate care se
introduc sub o nclinaie de 30 n hipoderm. Distana dintre testele succesive
trebuie s fie de minimum 2 cm. Urmrirea reaciei cutanate se face din
momentul testrii pn la minimum 30 de minute dup practicarea testului.
Rezultatele se citesc la 15 minute cnd ating apogeul de intensitate i se
urmresc pn la 30 de minute dup testare.
Reacia pozitiv const ntr-o papul central i eritem dispus n jurul ei.
Papula poate avea un diametru variabil (n mod obinuit ntre 4 i 8 mm) dar
prick testul este pozitiv pe de o parte dac papula si eritemul au un diametru de
cel puin 3 mm fa de martorul trigger negativ i dac diametrul ei este din
diametrul martorului trigger pozitiv. Att papula ct i edemul trebuie msurate
ntr-o manier standardizat.

Cu ct mrimea rspunsului cutanat este mai important cu att i nivelul

de sensibilizare reaginic este mai mare, dar un test pozitiv nu nseamn c
alergenul cu care a fost produs are i un rol n declanarea fenomenelor clinice
alergice, el este o mrturie a sensibilizrii alergice i nu a rolului alergenului ca
agent etiologic ntr-un tablou clinic dat.
Testul prin zgriere (scratchtest) este rar folosit, iar testele intradermice
sunt utilizate pentru alergenii inhalatori, nefiind recomandai pentru alergenii
alimentari din cauza proporiei crescute de rezultate fals pozitive i a valorii
predictive pozitive sczute.
Testele cutanate au o sensibilitate de peste 95%,dar specifi citatea este
de doar 50% .

Testele intradermice folosesc extracte alergenice diluate n cantitate de

0,01-0,05 ml introduse subepidermic; tehnica corect presupune apariia unei
mici bule (ca o coaj de portocal). Testele intradermice au sensibilitate mult mai
mare dect cele percutanate (alergenul testat este de 10-100 ori mai diluat), dar
au specificitate sczut.
Testele epicutanate (patch test)
Reprezint principala metod de stabilire in vivo a hipersensibilitii
ntrziate. Este necesar ntreruperea administrrii medicaiei antihistaminice i
corticosteroizilor orali sau topici cu cel puin 4 zile nainea efecturii testrii.
Prima descriere a testelor patch a fost fcut de J.Jadarssohn n 1895. De atunci
acest tip de testare a fost utilizat pentru diagnosticarea reaciilor alergice de tip
IV, n mod deosebit n dermatitele de contact alergice (metale, substane
cosmetice, cauciuc, latex, detergeni etc.) i a exantemului postmedicamentos
(antibiotice- peniciline, soluii de contrast, anestezice,antiinflamatorii, insulin
etc.) (1)

Hipersensibilitatea ntrziat cuprinde toate reaciile care, dup

clasificarea lui Coombs i Gell (1963), necesit mai mult de 12 ore pentru a
deveni evidente.
Reaciile de hipersensibilitate ntrziat au urmtoarele particulariti:
- apariia lor este lent i atinge amplitudinea maxim la 24-72 de ore de la
contactul secundar cu antigenul;
- reacia de hipersensibilitate ntrziat nu afecteaz un anume organ int, ci
este o stare cu rsunet sistemic, cu simptome generalizate, ceea ce o
deosebete de reaciile de hipersensibilitate imediat;
- n reaciile de hipersensibilitate ntrziat nu se produce liz celular, cu
excepia cazurilor grave;
- reaciile de hipersensibilitate ntrziat nu sunt dependente de factorii humorali
(anticorpi) i de aceea nu se transfer prin intermediul serului.
Sunt dependente de limfocitele T sensibilizate i se transfer prin suspensia
celular din exsudatul inflamator (exudat peritoneal), bogat n limfocite i
macrofage;
- nefiind dependent de molecule proteice circulante, reaciile de hipersensibilitate ntrziat se manifest n esuturile vascularizate i
nevascularizate(7).

Se cunosc trei tipuri de reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat:

- reacia ntrziat de tip tuberculinic
- hipersensibilitatea ntrziat de contact. Ambele tipuri de reacie apar la 48-72
de la reexpunerea la antigen;
- hipersensibilitatea ntrziat granulomatoas se manifest n 21-28 de zile.
Granuloamele se formeaz prin agregarea i proliferarea macrofagelor i pot s
persiste un interval de mai multe sptmni(8)

Fig.2.patch-test

Alergenul este plasat ntr-un godeu de aluminiu fixat pe un petic adeziv cu

diametrul de 8 mm care se aplic pe tegument sntos, paravertebral, n regiunea mediodorsal; confirmarea clinic o face asemnarea leziunii cutanate cu
cea din dermatita atopic. Citirea se face la 48 i 72 ore, dup 20 minute de la
ndeprtarea peticului adeziv. Se evit transipraia abundent i toaletarea zonei
implicate.Testele epicutanate sunt folosite n asociere cu PTC pentru a crete
acurateea diagnosticului la copiii cu dermatit atopic(7) .
Sensibilitatea metodei este de 61%, iar specificitatea dup unii autori ntre
70 -81%. Incidentele posibile sunt reprezentate de apariia urticariei localizate,
pigmentrilor cutanate sau necrozei cutanate .
Interpretare:
0- reacie negativ
1+ reacie slab pozitiv: eritem, posibile papule
2+ reacie pozitiv:papule, vezicule n aproape 50% din suprafaa camerei
Finn

3+ reacie intens pozitiv: vezicule i bule peste 50 % din suprafaa camerei

Finn
RI: reacie iritativ.pot fi determinate de numeroase alergene,diferenierea
fiind destul de dificil.
Reacie alergic
Prurit intens

Reacie iritativ
Reacie de arsur

Se extinde dincolo de limitele

camerei Finn
Persist mai mult in timp

Nu depete limitele
camerei Finn
Se remite mai rapid

Tabel.1. Reacie alergic vs reacie iritativ

Reacii fals pozitive pot aparea atunci cnd se utilizeaz concentraii
crescute de antigen cu efect iritativ, concentraii care ignor standardele
internaionale, cnd se folosesc amestecuri antigenice iritante sau antigene
insuficient purificate, cnd se utilizeaz substane care au efect att iritant ct i
sensibilizant, cnd are loc sensibilizarea ncruciat (7,8,9).
Reaciile fals negative pot fi cauzate de cantitatea redus de antigen
utilizat, vehicul neadecvat, tehnic de aplicare greit, influena corticoterapiei,
pacieni sensibilizai cu mai mult de 3 ani n urm, imunitatea celular redus a
vrstnicului la care se nregistreaz o pozitivare tardiv a testelor.
La testarea simultan la mai multe substane dintre care unele dau recii
intens pozitive (3+) se poate ntmpla s apar reacii pozitive mai reduse n
intensitate i la alte substane din trus, substane care aplicate izolat pot
determina reacii negative. Fenomenul este cunoscut cu termenul de
paraalergie. Acest aspect poate fi evitat repetnd testarea pentru fiecare din
substanele incriminate separat(9,10,11).

Posibilele reacii adverse care se pot nregistra sunt urmtoarele:

-Sensibilizare activ
-Reacii iritative
-Reacii pustuloase
-Reacii anafilactoide
-Hiper i hipopigementri la locul pozitivrii testelor
-Fenomen Kobner
-Persistena reaciei positive
-Necroze
-Cicatrici

Bibliografie:
1. Ring J. Allergy in practice, Ed.Springer, 2005
2. Daniel C,Thomas B,Jonathan C. Manual of Allergy and Immunology,4 th
edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002
3. Barbaud A. Skin Testing in Delayed Reaction to Drugs. Immunology and
Allergy Clinics of North America, Vol 29,Issue 3, aug.2009, pg.517-535
4. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI et colab..Allergy Diagnostic Testing,An
Update Practice Parameter,Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1-148
5. Lieberman Ph, Anderson AJ. Allergic Diseases-diagnosis and treatment,
Humana Press,Third Edition
6. Patterson R, Greenberger PA, Grammer LC. Pattersons Allergic Diseases, 6
th edition, Lippincot Williams & Wilkins Publishers, 2002
7. Guerra l, Rogkakou A, Massacane P et colab.Role of contact sensitization in
chronic urticaria. J Am Acad Dermatolo, 2007;56:88-90
8. Zug KA, Warshaw EM, Fowler JF et colab.Patch test results of the North
American Contact Dermatitis Group 2005-2006, Dermatitis, 2009
9. Goia S, Alexoae M. Diagnosticul pozitiv al alergiilor alimentare Ig E mediate la
copil. Revista Romn de Pediatrie, Volum LX,Nr.1,An 2011,pg.5-10
10. Radu JR. Alergii reaginice- imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice,
Edit.Medical Amaltea, Bucureti 1998

11. . Bourke J, Coulson I. J English Guidelines for the management of contact

dermatitis, British Journal of Dermatology, 2009; 160:946-954