Terapia bulimiei nervoase

Terapia bulimiei nervoase implic o abordare multidimensional. Actul terapeutic este

menit:
- s accentueze motivaia,
- s antreneze contientizarea propriilor stri i auto-observarea,
- s informeze,
- s previn rspunsul compensator,
- s dezvolte o relaie benefic cu propriul corp.
n vederea acestor obiective, terapia cognitive-comportamental poate fi nsoit de o
gndire integrativ a drumului spre nsntoire.
Definiie: Bulimia nervoas reprezint una dintre cele mai rspndite tulburri de natur
psihic n societile occidentale. Ea este definit de Manualul Statistic al Tulburrilor Mintale
(2003) drept afeciunea constnd n episoade recurente de mncat compulsive. Un episod de
mncat compulsiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz:
1. mncatul ntr-o anumit perioad de timp (n decursul unei perioade de 2 ore), a unei
cantiti de mncare mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad
similar de timp i n circumstane similare;
2. sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex. sentimentul
c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct mannc).
3. comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate,
cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative , diuretice, clisme sau alte medicamente,
postul sau alte exerciii excesive.[...].
4. autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului
(Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale, ediia a IV-a, p. 594).
Episoadele de mncat compulsiv induc disfuncii n integrarea socio-profesional a
pacientului bulimic i pot nsoi alte afeciuni psihiatrice (comorbide), precum structura de
personalitate borderline.
Psihoterapia pacientului bulimic reprezint o provocare pentru psihologul practician.
nainte de interveneia propriu-zis, o evaluare adecvat, profesionist, este necesar. Anderson
et. al. (2004) atrag atenia asupra principalelor probleme ce pot aprea n utilizarea
instrumentelor adecvate pe parcursul terapiei. Atingerea obiectivelor este, de asemenea, subiect
de evaluare, iar standardizarea rezultatelor nu trebuie ignorat.
n ceea ce privete actul terapeutic, pe de o parte, tulburarea include un pattern de autontrire a unor practici de reducere a anxietii. Pe de alt parte, particularitatea bulimiei const
ntr-un set de credine i percepii deformate legate de mncare i de propriul corp, aspect ce
necesit o informare i o supraveghere implicnd mai mult dect cunotinele stricte de
psihologie. Pentru a vorbi despre o hrnire sntoas, adecvat cantitativ i calitativ, cunotine
de nutriionism ne apar indispensabile, mai ales n contextul n care pacientul ne poate oferi o
suit de argumente n favoarea ideilor despre ngrare. Tocmai n virtutea aspectului
multidimensional al acestei tulburri, se vorbete tot mai mult despre un tratament
multidisciplinar al bulimiei i al tulburrilor alimentare n general (Stewart, Williamson, 2004a).

Din fericire, se cunosc deja cteva rezultate ale validrii eficienei terapeutice n cazul
bulimiei.
a) Un loc frunta l ocup abordarea cognitiv-comportamental. Conform
cercettorilor americani Wilson G.T. i al. (2007, p. 204) s-a demonstrat o eficien ntre 30 i
50% n eliminarea mncatului compulsiv i a comportamentelor compensatorii, fiind
semnificativ mai eficient dect administrarea antidepresivelor.
b) Psihoterapia interpersonal, dei nu la fel de util, s-a dovedit o alternativ de
succes. n virtutea acestei idei, cercettorii americani Stewart i Williamson (2004b) fac
expunerea unui plan terapeutic complet, viznd cazurile grave de tulburri alimentare ce necesit
spitalizare i tratament intensiv. Desigur, n practica psihoterapeutic astfel de cazuri pot fi mai
puin frecvente.
c) Cu toate acestea, abordarea multidimensional, centrat pe soluie i schimbare,
poate inspira demersul general al actului psihoterapeutic profesionist viznd pacientul bulimic.
Printre tehnicile i strategiile de pus n practic n cadrul acestui program complex,
multidisciplinar, evideniem urmtoarele aspecte ce pot fi implementate cu succes n cadrul
psihoterapiei individuale:
- Accentuarea motivaiei reprezint un prim pas n abordarea psihoterapeutic a bulimiei
nervoase. Aceast tehnic vizeaz ambivalena pe care cei mai muli dintre bulimici o resimt n
faa schimbrii. Drept urmare, pacientul este ncurajat s reflecteze asupra propriilor valori i
asupra scopurilor ultime pe care i le-a fixat n via. n lumina acestora din urm, pattern-ul
repetitiv de mncat compulsiv intr n contradicie cu idealurile pe care persoana bulimic i le-a
fixat. n vederea rezolvrii acestui conflict, autorii recomand un accent pe alegerea personala i
responsabilitatea pacientului asupra viitoarelor sale comportamente. Williamson, Muller et al.
(1999) atrag atenia asupra faptului c eventualele progrese n ceea ce privete o greutate
normal i o lips a comportamentului compensatorii pot fi resimite ca dureroase pentru pacient.
El se vede pus ntr-o situaie n care are convingerea c nu este neles de ctre ceilali.
Beneficiile vindecrii nu sunt deloc lipsite de suferina bulimicului pus n faa schimbrii. (p. 573).
- Eventuale temeri, ntrebri sau obstacole percepute fac obiectul discuiei terapeutice,
ns psihologul trebuie s ncerce s nu omit succesele personale ale clientului, precum situaii
de anxietate sczut cu privire la mncare sau la propriul corp. Williamson, Muller et. al (1999)
amintesc faptul c o atenie deosebit trebuie acordat amintirilor deformate ale pacientului
bulimic care falsific experiena n direcia unei alte realiti, n care el, pacientul, are perfect
dreptate. Nu este inutil, ci de-a dreptul duntor s etichetm aceast atitudine drept ncpnare
i refuz rezistent (p. 571).
- n fine, diversele programe de auto-observare i auto-nregistrare a comportamentelor,
precum i setul de comportamente convenite ca fiind benefice sunt adunate ntr-un contract
scris ce va fi semnat de cele dou pri ale diadei, i, eventual, de membrii familiei care aduc un
sprijin suplimentar. Contractul comportamental va conine nu numai target-uri de comportament,
ci i mijloace de a atinge aceste target-uri precum i perioadele de timp n care ele trebuiesc
atinse. Poate prea paradoxal, ns n discuie se pune i motivaia terapeutului. Williamson,
Muller et al. (1999) atrag atenia c multe din principiile enunate i abordate experienial n
psihoterapie pot fi efectiv uitate de ctre pacient, din cauza multiplelor bias-uri cognitive.
Terapeutului i se cere s fie perseverent, s readuc n discuie principiile de nvat, schimbnd
uor contextul n care acestea sunt prezentate. Mai mult, motivaia pentru schimbare poate fi

abordat i din perspectiva pierderilor pe care le poate suferi pacientul bulimic drept urmare a
conduitei sale auto-distructive. Se amintesc multitudinea de suferine digestive datorate purgrii,
efectul nfometrii asupra comportamentului i randamentului intelectual. Toate aceste aspecte
sunt puse n comparaie cu felul n care clientul percepe o via satisfctoare.
- Mindfulness -contientizarea strilor- este cheia de bolt a terapiei pacientului bulimic.
Dei ea nu reprezint deloc un obiectiv circumscris la terapia acestei tulburri, contientizarea
propriilor stri reuete, odat nvat, s ntrerup multe din schemele obsesiv-anxioase legate
de alimentaie. Pacientul nva s se afle n fiecare moment trit, chiar dac se regsete n
cursul unei crize compulsive. Williamson, Muller et al. (1999) atrag atenia asupra caracterului
aproape automat al unei multitudini de stri i comportamente. Aceast succedere ntrete
sentimentul lipsei de control. Bulimicul nu se poate abine de a se simi panicat de viitorul ctig
n greutate dup o diet normal. Contientizarea strilor afective poate implica, de-a lungul
procesului terapeutic, inclusiv provocarea deliberat a anumitor emoii (Stewart, Williamson,
2004a, p. 824). Negarea momentului trit sau disocierea sunt nlocuite cu experimentarea deplin
a senzaiilor, strilor i emoiilor trite. Frijda (1988, apud Williamson, 1999) arat c emoiile
trite de pacient sunt cu att mai puternice cu ct evenimentele sunt apreciate ca fiind mai reale.
Bulimicul este convins c reaciile sale sunt adecvate la o situaie real. Negarea acestor emoii
de ctre terapeut poate fi fatal actului curativ. Ceilali nu sunt capabili s empatizeze cu strile
emoionale pentru c nu mpart aceast realitate deformat a pacientului. Or, pacientul este
nvat s observe aceste stri, s fie capabil s le descrie fr a reaciona emoional. Aceast
abilitate reprezint primul pas ctre cea mai important achiziie n domeniul percepiei asupra
propriei persoane i asupra lumii: indentificarea procesrilor deformate a informaiei.
Williamson, Muller, Reas i Thaw (1999, p. 561) fac un studiu amnunit al bias-urilor cognitive
regsite la pacientul bulimic i enumer cele mai importante deformri pe care le suport
cogniiile acestuia:
1.
DEFORMAREA ATENIEI se produce prin sensibilitatea crescut i atracia
fa de stimulii relevani pentru pacient. Atenia bulimicului se concentreaz pe
stimulii ce reprezint pericole pentru persoana preocupat obsesiv de greutate:
grsimea de pe corp i mncrurile grase. Aceti stimuli prevaleaz n raport cu
ceilali, modificnd din start calitatea input-ului perceptiv. Williamson, White
(2004) exemplific aceast deformare prin frecventa situaie n care, senzaia
de plin este resimit de ctre bulimic drept senzaie de ngrare.
2.
DEFORMAREA MNEZIC completeaz pe cea atenional. Stimulii relevani
pentru grsimea corpului i mncrurile grase sunt mai susceptibili de a fi
stocai n memoria de lung durat i accesai din aceasta.
3.
DEFORMAREA JUDECILOR intervine n situaie de ambiguitate a
stimulilor. Informaia oferit este interpretat selectiv, pentru a fi congruent cu
temerile bulimicului.
4.
IMAGINEA CORPORAL DEFORMAT reprezint un criteriu esenial al
diagnosticului de bulimie. Pacientul supra-estimeaz dimensiunea i greutatea
propriului corp i poate realiza o serie de ritualuri ale verificrii acestuia n
oglind, meninnd cercul vicios.
Prin mindfulness, treptat, pacientul bulimic nva s se descopere pe sine ca
persoan cu multe alte caliti i trsturi dect cele date de aparena fizic. Atingerea

acestui punct reprezint o miz important, avnd n vedere c debutul terapiei poate da
sentimentul furtului propriei identiti i liberti de a aciona. Mai mult, aceast imagine
a sinelui trebuie degrevat de apstoarele stadarde ale perfecionismului ce
caracterizeaz pacientul bulimic. De cele mai multe ori, pacientul biulimic este convins
ca el/ea trebuie s fie perfect() pentru a fi iubit i respectat() de ctre ceilali (Stewart,
Williamson, 1999a, p. 821).
Unul dintre obiectivele psihoterapiei va fi, aadar, desfiinarea cuantificatorilor
de necesitate (Dafinoiu, 2001, p. 139) care ntrein imaginea negativ despre sine i
standardele unei perfeciuni nerealiste. Informarea legat de dezvoltarea diacronic a
tulburrii alimentare precum i asupra factorilor care o menin va ajuta pacientul n
demersul de auto-obsevare i ndeplinire a prescripiilor terapeutice. Pacientul va regsi
un ajutor deosebit n informaiile legate de biologia foamei i a saietii, ct i n cteva
repere asupra nutrienilor necesari consumului unui organism sntos, angrenat n
activiti cotidiene. Aceste ultime informaii l vor ghida pe pacient spre o mai bun
etichetare a senzaiilor de foame/saietate, i spre o mai mic posibilitate de realimentare
a cercului compulsiv restricie/purgare mncat compulsiv.
Harta refacerii personale include o evoluie dorit i personalizat a fiecrui
pacient. Acesta este pus n situaia de a crea o hart n care prezint pas cu pas achiziiile
procesului de vindecare. Mai mult, el este ndemnat s aduc la zi, continuu, aceast
schem. Rezultatul este vizibil, prin angajarea personal i activ a pacientului n
schimbare, ct i prin efectul motivant pe care l are observarea achiziiilor deja avute i
pailor deja parcuri n direcia unei viei satisfctoare. Util este fixarea unor scopuri
sptmnale, cum ar fi, de pild, un numr mai mic de vrsturi provocate sau de mese
srite, ori njumtirea numrului de priviri n oglind ale propriului corp. Unele scopuri
precise pot fi fixate special pentru perioadele n care pacientul nu se afl sub nici o form
de supraveghere. Auto-observarea i nregistrarea aduc o prim priz de contiin asupra
succesiunii actelor involuntare i incontiente. n amalgamul de deformri cognitive,
comportamente i gnduri automate, evitare i depersonalizare n timpul episoadelor de
mncat compulsiv, o observare i o notare a faptelor i a anxietii simite, pe o scal
prestabilit, aduce un plus informaional i un prim pas spre sentimentul de control. Deja,
cum s-a ajuns ntr-o anumit stare sau succesiune de stri nu mai reprezint o complet
necunoscut. nregistrarea ntr-un anumit moment permite nu doar o analiz mai trzie i
mai obiectiv a faptelor i emoiilor trite, ct i o evaluare din partea terapeutului. Se pot
distinge, astfel, perechi de evenimente declanatoare recdere, informaie vital n
viitoarele programe de preventie a recderii. Stewart i Williamson (2004b, p. 849) includ
toate aceste aspecte ntr-un formular standard, care conine cmpuri pentru coninutul
meselor, momentul din timp al fiecrui consum, contextul n care s-a produs consumul de
alimente, dorina de a compensa (prin vrsturi sau post) ori de a-i face ru n vreun fel,
impresia asupra propriului corp precum i orice mecanism de a face fa experienei
mncatului (compulsiv sau nu).
d) Diverse abordri stratregice se pot dovedi de un mare ajutor n terapia
bulimiei.
- Jacques-Antoine Malarewicz amintete, printre strategiile sale de nvare,
tehnica nvrii prin fric, exemplificnd plastic aplicarea acesteia la un caz de bulimie

tip purgare. Terapeutul se preface c are o idee exact despre care ar putea fi soluia n
cazul pacientei bulimice, crend o ateptare penibil: Dar ceea ce a putea s v cer este
foarte dificil de pus n practic. Cred, de fapt, c este cu totul prematur pentru
dumneavoastr. Ceea ce v-a putea cere este, de fapt, extrem de dificil, chiar penibil...
cred c este prea devreme.... poate c data viitoare... i nici atunci... (Malarewicz, J.A.
1992, p. 30).
- i prescripia recderii se poate dovedi util in contextul tulburrii bulimice,
avnd n vedere caracterul obsesiv al cogniiilor i emoiilor legate de mncare.
- Metafora se poate dovedi, de asemenea, un aliat util. Putem aborda o poveste
terapeutic cu coninut general, cum ar fi, de pild, metafora oraului monocrom a lui
Jacques-Antoine Malarewicz (op. cit. p. 86), analogie eficient a schimbrii. C. Madanes
(apud Dafinoiu, 2001) propune o serie de acte simbolice care permit pacientului s
pstreze beneficiul simptomului, renunnd la el. n prezena familiei, pacienta strivete i
amestec toat mncarea. Ulterior, amestecul obinut este aruncat la toaleta, iar membrul
familiei preferat (sau detestat) trebuie s o desfunde, simboliznd efectele simptomelor
bulimice nu doar auspra propriei persoane ci i asupra familiei.
e) Hipnoza este un instrument de plasare a sugestiei n cele mai diverse contexte
terapeutice. Metafore terapeutice spuse n trans, experiene de expunere imaginativ, ori
sugestii indirecte de echilibru, relaxare, vor aduce un plus benefic pacientului bulimic. De
pild, clientului i se poate induce o trans hipnotic n cursul creia i se poate sugera c
anumite gnduri neobinuite vor aprea de fiecare dat cnd pacientul va fi tentat s
nceap un epidsod de mncat compulsiv, iar aceste gnduri vor schimba ntr-un fel
neateptat apetitul i felul de a mnca.
f) Cadrul ericksonian, facilitator i lipsit de imperative i poate demonstra
eficacitatea att n situaii de criz i disperare, ct i la longue, pe parcursul
tratamentului.
g) Colaborarea cu familia se poate dovedi un sprijin important i, n acelai
timp, o abordare direct a uneia dintre cauzele meninerii comportamentului bulimic. Nu
doar clientul, ci i membrii familiei implicai n acest proces sunt instruii n legtur cu o
bun abordare a cumprturilor legate de mncare i cu un gtit nutritiv i sntos. Mai
mult, acetia nva despre cele mai potrivite comportamente n cazul recderii.
Terapeutul evalueaz nu doar calitatea relaiilor dintre membrii familiei, ci i
reprezentarea pe care acetia o au despre aceast tulburare. Ei sunt ncurajai s-l sprijine
pe client n demersul terapeutic, punndu-se, simultan, accentul pe faptul c schimbri n
comportamentul lor pot fi necesare n vederea recuperrii pacientului. Nu de puine ori,
problemele familiale sau problemele de cuplu provoac stresul declanator unui episod de
mncat compulsiv. Wheeler, Wintre (2003) demonstreaz c reciprocitatea perceput a
relaiilor dintre adolescente i prinii lor coreleaz semnificativ negativ cu tulburrile
alimentare. Ca i n cazul altor tulburri, schimbrile pozitive din sistemul familial,
precum i cele din relaionarea general cu ceilali, se regsesc ntr-o mai bun adaptare a
individului i o simptomatologie mai sczut.
h) Perspectiva educativ asupra nutriiei i planificarea meselor reprezint un
element-cheie. Pacientul bulimic simte nevoia de a calcula cantitatea de calorii i de
grsimi consumate. Acest mecanism devine, de multe ori, unul obsesiv, alimentat de

imposibilitatea de a opri mncatul compulsiv. Calculul caloriilor consumate este strns

legat de frica de ngrare, iar reducerea anxietii este cutat prin comportamentele
compensatorii precum postul sau vrsturile auto-provocate. Mai mult, episoadele de
mncat compulsiv sunt sinonime pentru cei mai mul dintre bulimici cu o pierdere a
controlului asupra mncatului i consumul unei cantiti mult prea mari de mncare ntrun timp prea scurt. Acest fapt survine deseori n urma nfometrii anterioare, date de
mijloacele compensatorii, ntreinnd un cerc vicios. Mncarea devine temut, un
adversar redutabil fa de care pacientul bulimic dezvolt o aparent fobie paradoxal. Ca
un prim pas curajul poate implica faptul c pacientul i recunoate frica (Stewart,
Williamson, 2004a, p. 824). Pacientul se plnge c se gndete tot timpul la mncare, iar
eforturile de a alunga din minte aceste imagini cu caracter intruziv ntresc i mai mult
puterea acestora de a reveni n planul contiinei i de a determina recderea compulsiv.
O tehnic deosebit de util n combaterea acestei atitudini este ntocmirea unei
liste cu alimente temute sau interzise. Diferitele tipuri de mncare sunt ierarhizate n
funcie de intensitatea fricii resimite fa de ele. Pacientul este nvat s-i recunoasc
emoiile legate de elementele ierarhizate n list. Mai mult, el beneficiaz de o terapie
prin expunere, nvnd un nou rspuns non-anxios prin relaxare la vederea alimentelor.
n terapia bulimiei, clientul este ajutat s fac o planificare rezonabil a
meselor. Mai mult, familia este instruit s implice pe pacient att la cumprturile legate
de mas, ct i la gtitul acesteia. Printr-o planificare riguroas a meselor cu un coninut
nutritiv rezonabil se previne att tentaia pacientului de a nu mnca o perioada prea mare
de timp (post) drept act compensator pentru (nchipuita) luare n greutate. Neajungnduse la nfometare, se scade i probabilitatea ingerrii compulsive a alimentelor odat ce
pacientul decide s mnnce. Mai mult, clientul bulimic este obinuit s nfulece, fr
control asupra cantitii ingerate. Diverse metode pot fi puse n aplicare pentru a lungi
timpul de ingestie al unei aceleiai cantiti de mncare: mprirea dinainte a mncrii n
mbucturi mici, un numr fix de gesturi masticative nainte de deglutiie, o serie de
comportamente ritualice nainte i n timpul mesei (aranjarea n farfurie, plasarea
tacmurilor, aprinderea unei lumnri etc.). Astfel, un program riguros al meselor devine
o expunere repetat la stimulul alimentar urmat de o alimentare mult mai adecvat,
micornd frica i tensiunea dat de mncare.
- Prevenia rspunsului compensator decurge benefic din programul terapeutic
al meselor. Conform modelului propus de Williamson, White i al. (2004, p. 715)
Obsesia legat de mrimea corpului, mncare i aa mai departe exacerbeaz starea
emoional n aa fel nct persoana simte c el sau ea trebuie s fac ceva (orice) pentru
a scpa de aceste senzaii care vor persista la nesfrit. [...] Nu exist alternativ dect
angajarea n numeroase comportamente pentru a evita (scpa) de aceste experiene
aversive. Mai mult, chiar dup o mas rezonabil, att din punct de vedere cantitativ ct
i calitativ, pacientul bulimic poate fi tentat s considere c ingestia de alimente nu ia fost
benefic, el simindu-se n continuare prea gras i, prin urmare, stpnit de impulsul de a
compensa aceast greutate suplimentar. nvarea unui rspuns de relaxare, prin
respiraie profund de pild, att n timpul mesei ct i dup mas, poate reduce aceast
anxietate i poate elimina tentaia actului compensator. Repetndu-se, luarea mesei

devine un comportament lipsit de eticheta negativ a eecului, ori de tendina compulsiv

de a suplini o foame anterior indus n mod anormal.
- Dezvoltarea abilitilor de relaionare devine o miz important n contextul
n care conflictele cu cei din jur induc stri emoionale negative care vor provoca
episoade de mncat compulsiv.
- Strategii generale de rezolvare a conflictelor se pot dovedi extrem de utile. De
asemenea se va insera i o abordare a antrenamentului asertiv prin exerciii i jocuri de
rol, abiliti de comunicare i ascultare activ, abiliti de salut i auto-prezentare i
discuii asupra importanei aspectului fizic i a cochetriei. Abordarea familiei n procesul
terapeutic va atinge problemele de relaionare dintre membrii acestora. Malarewicz
(1992, p. 103), fidel i unei gndiri psihanalitice, plaseaz o posibil cauz a bulimiei n
conduita prinilor. El precizeaz c atunci cnd prinii definesc relaiile dintre ei n
termeni parentali i termeni legai de hrnire, copiii dezvolt simptome ale tulburrilor
alimentare. Un tat prea apropiat fa de fiica sa va provoca la aceasta din urm anorexie,
n timp ce bulimia s-ar manifesta atunci cnd fiica ar fi prea apropiat de mam.
- Evaluarea reprezentrilor asupra interveniilor terapeutice se dovedete cu
att mai necesar, cu ct stimulii minori legai de ngrare i hran sunt interpretai
deformat. Williamson, Muller i al. (1999) dau exemplul bulimicului care, pus pe cntar,
n vederea confruntrii cu realitatea, cere terapeutului s se ntoarc cu spatele. Evident,
bulimicul evalueaz micile fluctuaii n greutate hiperbolizndu-le importana i nsoind
cogniiile deformate de sentimentul ruinii i al neputinei. Pentru a asigura fluena
alianei terapeutice, psihologul trebuie s evalueze nentrerupt reprezentrile pe care
pacientul su le are despre interveniile terapeutice (p. 572).
- Prevenirea recderii reprezint ultima faz a terapiei. Eventualele
vulnerabiliti sunt luate n considerare de ctre pacientul bulimic mpreun cu
psihoterapeutul. Aceast etap final se sprijin pe distincia deosebit de important ntre
cderi i recderi. Stewart, Williamson (2004b) citeaz pe Marlat, Gordon (1985) artnd
c n timp ce recderea reprezint orice uz al comportamentului/substanei int, cderea
este plasat n contextul alegerii de fcut ntr-un moment unde pacientul trebuie s se
hotrasc dac va continua lupta sau va ceda (p. 844). Pacientul nelege c poate
contientiza, naintea cderii, puterea de a alege ntre cele dou alternative. Se discut
strategia de urmat n cazul recderilor. Un studiu mai nou a testat inclusiv posibilitatea
interaciunii pacientului cu terapeuii prin SMS, dup ncheierea terapiei, printr-un
schimb de informaii relevante despre nivelul sptmnal al simptomelor. Cu toate
acestea, acceptabilitatea i rata de rspuns au fost sczute, infirmnd, pentru moment,
utilitatea acestui tip de abordare (Robinson i al. 2006).
- Relaia de ncredere cu propriul corp va fi abordat nu doar n contextul
discuiei terapeutice, ci i prin activiti cu un grad ridicat de creativitate. Pe de o parte,
terapia va avea ca int reducerea frecvenei ritualurilor de verificare a propriului corp
mpreun cu nvarea unui rspuns de relaxare la stimulul vizual al propriului corp vzut
n oglind.
n munca sa cu pacientul bulimic, terapeutul trebuie s nu omit distincia dintre
disforia corpului i insatisfacia corpului. Dac cel dinti termen face referire la obsesia

de a fi slab i frica de a fi gras, insatisfacia corpului este resimit n mod curent de

persoanele supraponderale (Williamson, Muller i al. 1999).
- Informarea corect i dezbaterea efectului mass-mediei vine s suin aceast
procedur. Walcott D.D. i al. (2003, p. 234) strng mai multe rezultate n spirijinul ideii
c mass-media promoveaz conceptul unui corp deosebit de maleabil, care se poate
transforma n corpul perfect prin combinaia corect de diete i exerciii. Mai mult, cei
care ajung s ating aceste scopuri sunt prezentai ca primind o mare rsplat. Muli
adolesceni nu neleg faptul c forma corpului este, de asemenea, circumscris de
anumite premize genetice i de dezvoltare, resimind detresa inadecvrii la idealul
prezentat. Terapeutul este pus n situaia de a denuna, n etape mai tzii ale terapiei,
aceste chestiuni. Intervena este cu at mai important cu ct exist studii care dovedesc
caracterul cultural al bulimiei spre deosebire de anorexie (Keel, Klump, 2003).
- Psihoterapeutul individual va avea, de asemenea, un rol hotrtor n
ndemnarea pacientului spre tere activiti de susinere. Se poate cuta stabilirea unei
relaii mult mai confortabile i mai plcute cu propriul corp prin dans artistic, yoga, arte
mariale, evitndu-se tentaia suprasolicitrii fizice n vederea pierderii n greutate. Prin
experimentarea diverselor kinestezii i senzaii proprioceptive, se condiioneaz un
rspuns mai calm, mai confortabil, emoii mai pozitive legate de propriul corp, fr
cultivarea judecilor distructive legate de acesta.
- Dei n Romnia, medicaia nu cade nc sub competena psihoterapeutului,
acesta poate cunoate efectele demonstrate ale fluoxetinei (Prozac-ului). Unul din
inhibitorii recaptrii de serotonin, fluoxetina se poate dovedi util n combaterea strilor
depresive ale pacientului bulimic, fiind un adjuvant eficient al psihoterapiei. n ceea ce
privete supresorii apetitului, nu exist suficiente date care s le confirme utilitatea.
(Philips, E.L. i al. 2003, pp. 271-272). n cazul n care pacientului i se administreaz
medicaie, este benefic s testm ceea ce simte i gndete el despre medicament.
Eventualele comorbiditi trebuie luate n considerare de la bun nceput. Printre
afeciunile comorbide cele mai frecvente, pacientul bulimic poate prezenta o tulburare
obsesiv-compulsiv, fobie social, anxietate generalizat, structura de personalitate
borderline, simptome depresive.
Bulimia nervoas reprezint un aspect nefericit al multor persoane din societatea
modern. Caracterul ei multidimensional se dovedete prin multitudinea de aspecte care
reprezint att cauze, ct i factori agravani. De aceea, terapeutul este chemat s pun n
joc mai multe tehnici i abordri, fr s uite c exist puncte n care competena sa ar
putea s fie depait de anumite aspecte ale biologiei acestei tulburri. Pacientul bulimic
este plasat n contextul familiei, dar i al culturii promovatoare a unui ideal fizic nerealist
i distructiv. Apologet al unei gndiri sntoase despre sine, terapeutul nu dezerteaz de
la rolul su de antrenor n auto-observare i auto-depire.

Bibliografie
Anderson, D.A. et. al. (2004), Assessment of Eating Disorders, Review and
Recommendations for Clinical Use, Behavior Modification, Vol. 28 No. 6, 763-782.
Dafinoiu, I. (2001), Elemente de psihoterapie integrative, Iasi, Polirom.
Frijda, N.H. (1988), The laws of emotion, American Psychologist, 43 349-358.
Keel, P.K., Klump, K.L. (2003), Are Eating Disorders Culture-Bound Syndromes?
Implications for Conceptualizing Their Etiology, iPsychological Bulletin, Vol. 129, No. 5, 747769.
Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, editia a IV, text revizuit,
Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2003, p.594, coord.stiintific
Prof.dr.Aurel Romila.
Malarewicz, J.A. (1992), Quatorze leons de thrapie stratgique, Paris, ESF Editeur.
Phillips, E.L., Greydanus, D.E., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003), Treatment of Bulimia
Nervosa: Psychological and Psychopharmacologic Considerations, American Psychologist, vol.
18. No. 3.
Robinson S. et. al (2006), Aftercare Intervention Through Text Messaging in the
Treatment of Bulimia NervosaFeasibility Pilot, International Journal of Eating Disorders 39:8
633638.
Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004a), Multidisciplinary Treatment of Eating
Disorders - part 1, Behavior Modification, vol. 28. No. 6.
Stuart, T. M., Williamson, D. A. (2004b), Multidisciplinary Treatment of Eating
Disorders - part 2, Behavior Modification, vol. 28. No. 6.
Walcott, D.D., Pratt, H.D., Patel, D.R. (2003), Adolescents and Eatring Disorders:
Gender, Racial, Ethnic, Sociocultural and Socioeconomic Issues, Journal of Adolescent
Research, vol. 18, no. 3.
Wheeler, H.A., Wintre, M.G. (2003), The Association of Low Parent-Adolescent
Reciprocity, a Sense of Incompetence, and Identity Confusion With Disordered Eating, Journal
of Adolescent Research, Vol. 18 No. 4, 405-429.
Williamson, D.A., Muller, S.L., Reas, D. L, Thaw, J. M. (1999), Cognitive Bias in
Eating Disorders: Implications for Theory and Treatment, Behavior Modification, vol. 23 No. 4.
Williamson, D.A., White, M.A., York-Crowe, E., Stewart, T.M. (2004), Cognitive
behavioral theories of Eating Disorders, Behavior Modification, vol. 28. no.6.
Wilson, G. T., Grilo, C.M., Vitousek, K.M. (2007), Psychological Treatment of Eating
Disorders, American Psychologist, vol. 62, No. 3, 199-216.