Istoricul oncologiei.

Organizarea i structura asistenei oncologice. Oncogeneza, etiopatogeneza tumorilor

maligne. Clasificarea tumorilor. Deontologia medical i oncologic.
Organizarea i structura asistenei oncologice din Moldova
Instituia de coordonare metodologic, studii tiinifice i efectuarea asistenei
oncologice specializate i calificare nalt este Institutul Oncologic i catedra de
oncologie a USMF Nicolae Testemianu.
n fiecare raion funcioneaz un cabinet oncologic, unde activeaz oncologul
raional, coordonnd ntreaga activitate oncologic.
Obiectivele de baz ale asistenei oncologice
1. Organizarea serviciului pentru depistarea activ a bolnavilor n stadiile preclinice i
precoce prin efectuarea inspeciilor profilactice ale grupurilor mari de populaie, n
special, ale celor cu risc nalt de mbolnvire. Aceste grupuri sunt impuse metodelor
moderne de investigaii (Ro-logice, endoscopice, USG, tomografia computerizat,
histologice, citoscopice i altele).
2. Organizarea procesului calificat i profesionist de tratament al bolnavilor cu
diagnosticul tumoral confirmat. Trebuie de recunoscut faptul c i la ora actual un
mare procent de bolnavi oncologici se trateaz n condiiile instituiilor de profil
general (circa 25-30%), unde bolnavii nu au posibilitate s primeasc o cur integr
cu aplicarea multor metode de care nu dispun respectivele instituii.
3. Instruirea studenilor an. V-VI, a rezidenilor oncologi i de la ciclurile conexe,
reciclarea oncologilor i celorlalte categorii din reeaua general. Procesul de studii
se efectueaz n cadrul catedrei de oncologie i hematologie.
4. Perfecionarea sistemului de nregistrare a incidenei cancerului i mortalitii
oncologice trecnd la prelucrarea informativ centralizat a rezultatelor prin tehnica
de computerizare.
Principala sarcin a serviciului oncologic este dispensarizarea bolnavilor fie cu
tumori maligne fie cu tumori benigne.
Pentru efectuarea procesului de dispensarizare toi bolnavii sunt divizai n
urmtoarele grupe clinice:
Grupa 1a bolnavii cu suspecie la boli oncologice (bolnavii acestei grupe trebuie
examinai, investigai i pe parcursul a 10 zile diagnosticul de cancer trebuie confirmat
sau infirmat).
Grupa 1b bolnavii cu stri precanceroase (tumorile benigne, diferite boli
inflamatorii cronice, sindroame precanceroase genetice i imunobiologice). Bolnavii
necesit un tratament etiopatogenetic excluznd malignizarea maladiilor precanceroase.
Grupa II bolnavii cu tumori maligne, ce necesit un tratament special (radiochimio-hormono-imunoterapie etc.).
Grupa IIa bolnavii cu tumori maligne, ce pot fi expui unui tratament radical
(chirurgical, radioterapic, asociat, complex).
Grupa III bolnavii care au suportat o operaie radical practic considerai
sntoi).
Grupa IV bolnavii cu tumori maligne n stadii depite, crora le este indicat o
terapie simptomatic.
1

Pentru bolnavii din grupa IV se cere completarea unor protocoale cu indicaia

cauzelor proceselor depite acestea sunt:
1. Greeli de diagnostic (clinice, radiologice, endoscopice, histologice).
2. Investigaii incomplete.
3. Investigaii nemotivat tergiversate.
4. Evoluia ocult, asimptomatic a bolii.
5. Adresarea tardiv a bolnavului.
Trebuie de accentuat c procentul cauzelor depite a cancerului revine primelor trei
cauze expuse mai sus i constituie 60-70 % din bolnavi, ceea ce impune o vigilen
nalt i atent din partea medicilor ndeosebi a celor din reeaua general.
Deontologia oncologic
Se consider c este necesar o schimbare deosebit de optic att a medicilor, ct i
a publicului printr-o educaie oncologic bine dirijat.
ETIOPATOGENEZA TUMORILOR MALIGNE. CONCEPII GENERALE I MODERNE ALE
ONCOGENEZEI

Ce reprezint cancerul n concepia tiinific modern? Cum are loc transformarea

unei celule sntoase n cea canceroas?
Tumorile reprezint un ansamblu de maladii maligne, ce apar n urma proliferrii
celulare. Procesele de cancerogenez sunt foarte variate, dar prezint caractere comune
pentru majoritatea cancerelor umane. Principalele trsturi comune se refer la
multiplicitatea factorilor care intervin i la existena unei durate lungi de timp ntre
prima influen i apariia cancerului. Se disting factori interni i externi (ultimii fiind
decisivi). Factorii interni sunt reprezentai prin constituia genetic a fiecrui individ
care este mai mult sau mai puin vulnerabil i expus bolii. Descoperirea oncogenelor i
antioncogenelor (sau genelor supresoare de tumori) explic sensibilitatea personal, de
exemplu pentru o astfel de tumor cum este retinoblastomul. n acest context devine
clar i faptul c dintr-o sut de fumtori nrii, muli vor face un cancer pulmonar: unii
la o vrst tnr, majoritatea la o vrst avansat, n timp ce unii dintre ei vor tri o
via ndelungat i nu vor fi afectai de cancer.
Pentru nceput, n urma aciunilor factorilor interni i a celor externi, se determin o
transformare sau mutaie a unei celule care capt posibiliti de a deveni canceroas.
Acest fenomen iniial se mai numete iniiaie.
Pentru a se modifica i multiplica, ntru formarea unei clone cu potenial canceros,
celula necesit intervenii suplimentare. Aceast multiplicare, numit i promoie,
necesit i ali factori. Aceste dou etape conduc la recunoaterea factorilor ce o
favorizeaz pe prima, fiind numii iniiatori, iar pe cei ce o favorizeaz pe a doua
numindu-i promotori. Astfel poate fi explicat fenomenul apariiei tumorilor maligne, n
majoritatea cazurilor, nu mai devreme de 4050 de ani. Cancerogeneza are o evoluie de
lung durat, ncepnd cu influena factorilor cancerigeni i apariia primei celule
canceroase. Aceast celul i descendenii ei se multiplic n exces, dar pentru nceput
persist o faz ocult asimptomatic, numit preclinic. Atunci cnd tumoarea atinge
dimensiunea de 1cm sau greutatea de un gram, ceea ce corespunde numrului de celule
de 109 (1 miliard), ea devine decelabil. Dac va fi efectuat tratamentul adecvat, va
urma vindecarea pacientului, iar dac nu, rezultatul va fi fataldecesul (Fig.1).
2

Oncogeneza fig. 1
Factorii cancerogeni (cancerigeni):
Factorii interni:
1. hormonali:
a) hiperestrogenemia n cancerul mamar;
b) hiperandrogenemia n cancerul de prostat.
2. imunologici:
a) mielomul multiplu (plasmocitomul);
b) macroglobulinemia, maladia Waldenstrm;
c) agamaglobulinemia X (boala Brutonn exclusivitate la biei);
d) imunodeficien cu timom etc.;
e) imunodeficienele dobndite (apariia unor cancere dup un
transplant sau n SIDA).
Factorii externi:
1. chimici (numrul substanelor chimice cancerigene este mai mare de 20):
a) de origine cultural: tutunul, betel, qat;
b) de origine profesional: benzenul, arsenicul, ardezia, clorura de vinil, praful de
lemn, rumeguul, gudronul, funinginea, cromul, nichelul, aminele aromatice,
industria cauciucului;
c) de origine alimentar: nitrozaminele, aflatoxinele, produsele alimentare afumate,
grsimile animaliere;
d) iatrogene: preparatele anticanceroase, estrogenii (Bojan O., 1984).
2. fizici. n primul rnd, radiaiile stau la originea numeroaselor cancere. Oricare ar fi
sursele de iradiere, ele dispun de o energie suficient pentru a conduce la alterarea
ADN.
Radiaiile ultraviolete solare puin penetrante stau la originea cancerelor cutanate:
carcinomului spino-celular, bazocelular sau melanomului. Persoanele cu pielea fragil
(blonzii i rocaii), ce posed doar o mic cantitate de pigment melanic protector, dac
3

sunt expuse razelor solare, vor face mai frecvent cancere dect restul populaiei. Astfel,
populaia australian de origine britanic, care a sosit pe continent n sec. XVIIIXIX, a
fost expus razelor solare puternice i a fost afectat de un numr impuntor de cancere.
Radiaiile ionizante naturale sau artificiale, folosite n industria contemporan sau cu
scop terapeutic (radiodiagnostic, radioterapic), dispun de o mare putere cancerigen.
Primii radiofizicieni (W. Roentghen, 1895; Mari Sklodowska-Curie, 1898) i primii
medici radiologi (Jean Brgoni) au pltit un tribut scump pentru dezvoltarea tiinei.
Mai recent, accidentul de la Cernobl (1986) a avut drept consecin un numr
impuntor de cancere, ndeosebi tiroidian. Cele mai radiosensibile sunt celulele ce se
rennoiesc rapid (linia hematopoietic, epiteliul). Tropismul de iod pentru glanda tiroid
rmne foarte vulnerabil n prezena iodului radioactiv. Unui risc nalt este supus copilul
i ftul. De aceea investigaia radiologic a femeilor nsrcinate trebuie limitat.
Cancerele cele mai radioinduse sunt cele cutanate, snul, plmnul, glanda tiroid i
leucemiile (rezultatul exploziilor nucleare din 1945 n Japonia).
Responsabilitatea undelor electromagnetice n cancerogenez este controversat.
Studiile recente sugereaz o sporire a riscului tumorilor cerebrale n urma folosirii pe
larg a telefoanelor portabile (celulare), dar, n cele din urm, acest risc nu a fost
confirmat.
3. infecioi. Studiile pe animale au nceput cu muli ani n urm, cu sarcomul Rous la
pui, care s-a dovedit a fi revelator c se afl n legtur cu un virus. Mai trziu s-au
indentificat virusuri oncogene confirmate la om cu mecanisme moleculare n
oncogenez. Cu toate acestea, puine cancere sunt induse de ctre virus la om.
Virusul ADN:
HHV8 (human herpes virus) n boala Kaposi i SIDA (n urma imunodeficienei);
EBV (Epstein-Barr virus) n limfomul Burkitt (n Africa), limfomul imunoblastic
(n toate rile), cancerul nasofaringelui (n Asia de Sud-Est, n Africa de Nord);
HBV (hepatitis B virus) n hepatocarcinom;
HPV (human Papilloma virus de diferite tipuri) n cancerul sferei anogenitale,
cancerul de col uterin, cancerele cutanate).
Retrovirusuri:
HTLV-1 (Human T-cell Leukemia virus) n leucemiile celulelor T la aduli (n
Africa, Caraibe, America de Sud). n ultimul timp, tot mai insistent apar concepii n
susinerea faptului c una din cauzele apariiei cancerului gastric ar fi infecia cu
Helicobacter pylori, care duce la ulcerul gastroduodenal. Cel gastric malignizeaz n
cele din urm.
n Africa de Nord (Egipt, Algeria) este nregistrat cea mai nalt inciden a
cancerului vezicii urinare, cauza principal, fiind n strns legtur cu prezena unui
parazitistosomul sau bilhartzioza, dup numele savantului Thomas Bilhartz, care l-a
descoperit.
Msurile profilactice de combatere a infeciilor susnumite au contribuit la
diminuarea evident a cancerului de col uterin n rile civilizate (igiena sexual,
folosirea prezervativelor). Vaccinarea contra virusului hepatitei B, a redus brusc
numrul cazurilor de cancer hepatocelular, iar eradicarea virusului Epstein-Barr a redus
numrul limfoamelor Burkitt n Africa i al cancerului nazofaringian n Africa de Nord
i Asia de Sud. Lupta contra virusului imunodeficitar uman SIDA de asemenea a
4

facilitat diminuarea virusului Epstein-Barr i a tumorii Kaposi (Grros L., 1970;

BenycshMelnic M., 1974; Zeuthen I., Klein G., 1974; Crian M., 1984).
4. Ereditari. Unele cancere foarte rar se manifest drept maladii ereditare (510%): aa
este cazul retinoblastomului, dintre care 40% sunt ereditare. Biologia molecular a
identificat gene oncogene i antioncogene, transmise prin ereditate, care joac un rol
favorizant sau defavorizant n originea cancerului. Retinoblastomul, amintit ceva mai
sus, este tumora ochiului la copiii mici, ceea ce este rezultatul absenei antioncogenei
Rb la unul dintre prini. Studiul acestor gene este la nceput de cale.
Aceste progrese stau la originea oncogeneticii, obiectivul creia este de a identifica
persoanele cu riscuri, justificnd o supraveghere sau o depistare special i n cazurile
marcante de a da un sfat genetic familiilor afectate. Acesta e cazul agregrii cancerelor
de sn, de colon, al corpului uterin, al ovarelor, prostatei i glandei tiroide.
De regul, cancerele ereditare care nu depesc 5% din totalul cancerelor localizate
mamar, colorectal, ovarian, neoplaziile endocrine multiple etc. sunt n dependen de
genele respective.
Tabel
ul 1
Cancerele ereditare
Maladii
Sindromul Li-Fraumeni
Cancer ereditar mamar
Sindromul Lynch
Neurofibromatoza tip 1
(Recklinghauzen)
Neurofibromatoza tip 2
Polipoza adenomatoas
(sindromul Gardner)
Melanomul ereditar
Scleroza tuberoas de Bouneville
Retinoblastomul ereditar
Neoplaziile endocrine multiple tip 1
Neoplaziile endocrine multiple tip 2

Gena

Sediul tumorii

p53
BRCA1
HNPCC
NF1

Sn, localizri multiple

Sn, ovare

NF2
APC

Sistemul nervos
Colon, rect

MTS1
TSC2
Rb1
MEN1
MEN2

Piele
Sistemul nervos, rinichi
Retin
Hipofiz, paratiroid, pancreas
Tiroid (medular), paratiroid,
suprarenale
Rinichi, suprarenale, sistemul
nervos
Rinichi
Colon, testicul
Carcinom cutanat

Maladia Von Hipel-Lindau

VHL

Tumora Wilms
Maladia Peutz- Iegers
Neuromatoza bazocelular
(sindromul Gorlin)

WT1
STK-11
PTC

Colon, stomac
Sistemul nervos, sedii multiple

n sfrit, putem spune c orice proliferare tumoral este rezultatul anomaliei

multiple genetice al celulei care, n cele din urm, va deveni canceroas.
Exist dou tipuri de gene ce pot fi cauza dezvoltrii unui cancer:
5

1. Genele ce regleaz pozitiv proliferarea celular (oncogene). Superexpresia lor, sau

activitatea excesiv de a le produce, sau o simpl exprimare a unei perioade de
dezvoltare, antreneaz o proliferare excedentar; influena lor este de tip dominant.
2. Genele ce regleaz negativ proliferarea celular (supresoare de tumori). Reducerea
lor expresiv sau pierderea activitii lor de producere are drept consecin o
proliferare celular excedentar, deoarece funcia lor normal este de a frna
divizarea celular. Activitatea lor se reflect recesiv asupra dezvoltrii unui cancer.
1. Strile, maladiile precanceroase.
Termenul aparine marelui savant V. Babe cu completri de ctre francezul
Menetri. Ctre strile precanceroase se refer maladiile cronice inflamatorii ale
diferitor organe, sindroame precanceroase genetice i imunobiologice. Dac nu sunt
tratae, aceste maladii pot evolua spre un cancer. Exemplu displazie a colului uterin,
gastrita cronic atrofic etc.
2. Cancer in situ cancer intraepitelial, prezint citologic caracter malign dar nu
implic membrana bazal. Un proces netratat va conduce la un cancer invaziv.
3. Cancer micro-invaziv infiltraia, invazia se limiteaz cu afectarea superficial a
membranei bazale.
4. Cancer invaziv este un cancer care a afectat membrana bazal, depind-o cu
invazia esuturilor adiacente, urmat de metastaze limfatice sau hematogene. Stadiile
ce urmeaz sunt invaziile locoregionale, ulterior cu metastaze la distan.
Clasificarea macroscopic a tumorilor:
Formele macroscopice: papilar, sesil, pedicular, intracanalar (n lumenul
organului), ulceroas, chistic, circumscris, ncapsulat, infiltrant, fungic,
multicentric i anular (fig. 2):

Fig.2 Formele macroscopice ale tumorii.

Clasificarea clinic (TNM) a tumorilor:

Scopul clasificrii stadiale este s-l ajute pe clinician n elaborarea planului de
tratament, stabilirea prognosticului, evaluarea rezultatelor terapeutice i n schimbul de
informaii ntre oncologii din ntreaga lume.
Acest sistem internaional de clasificare a tumorilor a fost propus de ctre chirurgul
francez Pirre Denoix n anii 19401950 i ine cont de extinderea anatomic. Sistemul
TNM este bazat pe aprecierea a trei componente, marcate prin trei litere:
T (tumor) extinderea tumorii primare;
N (nodul) starea ganglionilor limfatici regionali;
M (metastaze) absena sau prezena metastazelor la distan.
Fiecare liter poate fi nsoit de un coeficient numerar.
Componentul T poate fi codat de la T0, (cnd leziunea primitiv nu este decelabil),
pn la T4, cnd tumorile se extind la esuturile sau chiar la organele adiacente. Uneori,
el poate fi caracterizat i prin dimensiuni, n centimetri sau milimetri.
Componentul N poate oscila ntre N0 i N 3, n funcie de teritoriul ganglionilor
limfatici implicai n procesul tumoral (metastaze regionale). Uneori, aceste metastaze
sunt caracterizate de asemenea prin dimensiuni, n milimetri sau centimetri. Se mai ia n
considerare i indicele de pstrare a mobilitii sau imobilitii ganglionilor limfatici.
Componentul M este codat prin M0lipsa metastazelor, sau M1prezena
metastazelor la distan. Aceast stadializare ine cont doar de datele clinice i nu
caracterizeaz datele chirurgicale, histopatologice etc.
n ultimul timp, la sistemul TNM este adugat simbolul p, care caracterizeaz
histologic fie materialul operator, fie cel bioptic (al biopsiei). Sistemul se completeaz
astfel: pTNM. Simbolul p poate fi caracterizat pentru fiecare prin pT, pN i pM.
Clasificarea TNM este acceptat de ctre UICC (Uniunea Internaional Contra
Cancerului) i confirmat la ultima edin din 1998 (ATLAS-ul TNM, editat n limba
romn n 2000 sub redacia conf. N. Ghidirim). Mai persist i alte sisteme. De
exemplu, stadializarea n IV stadii: I, II, III, IV cu cifre romane prin adugarea literelor
minuscule a, b i c. n stadializarea tumorilor organelor genitale feminine mai persist
i sistemul FIGO (Federaia Internaional a Ginecologilor i Obstetricienilor). n
stadializarea limfoamelor nu s-a acceptat sistemul TNM i stadializarea proceselor este
n conformitate cu clasificarea Ann Arbor, acceptat n 1971 (ATLAS-ul pTNM din
2000, varianta romn).
Clasificarea anatomopatologic a tumorilor:
Formele histologice (Cabaune F., Bonenfant I., 1980; Gdleanu V., 1984) depind,
n fond, de localizarea tumorii (tab. 2).
Tabel
ul 2
Formele histologice n funcie de originea esutului
esutul
Epiteliu (85%):
- tegument cutanat
- anexe cutanate
- mucoas (epiteliu cilindric)
- glande

Tumorile maligne
Carcinom (epiteliom)
Carcinom pavimentos (spino-celular, epidermoid)
Carcinom sudoripar sau sebaceu
Adenocarcinom
Adenocarcinom
7

esuturi conjunctive moi (5%)

- fibros
- adipos
- muscular striat
- muscular neted

Sarcom
Fibrosarcom
Liposarcom
Rabdomiosarcom
Leiomiosarcom

esuturi osoase:
- osos propriu-zis
- cartilaginos

Osteosarcom
Condrosarcom

Alte esuturi (10%):

- hematopoietic

- nervos
- melanogen
- trofoblastic
- embrionar

a)
b)
c)
-

a)
b)

a)
b)
-

Leucemie
Maladii mieloproliferative
Limfoame maligne (Hodgkin i non-Hodgkin)
Disglobulinemii
Glioblastom
Astrocitom
Melanom malign
Coriocarcinom
Teratom malign
Nefroblastom

1. Carcinoame sau epitelioame:

carcinoame epidermoide, pavimentoase sau spinocelulare sunt tumorile cu originea din
epiteliul malpighian (bronhiile, ORL, colul uterin).
Adenocarcinoame cu origine din epiteliul glandular (mamar, pancreas, tubul digestiv).
Carcinoame paramalpighiene dezvoltate din epiteliul tranziional (cile excretorii
urinare).
2. Sarcoame:
cu originea din esutul mezenchimal sunt clasificate n funcie de esuturile de origine
(os osteosarcom; grsos liposarcom; muchiul neted leiomiosarcom; muchiul
striat rabdomiosarcom; fibros fibrosarcom etc.).
3. esuturi de origine ectodermica:
neuro-ectodermic gliom, ependimom, tumor din plexul choroid.
Mezoectodermic meningiom, ganglioneurom, simpatoblastom, schwanom, melanom,
tumori din sistemul endocrin diseminat APUD (Amine Precursor Uptake and Decar
botilation) precusor Aminic capabil de decarboxilare (MEN I, MEN IIa, IIb, MEN III
sau NEM (neoplazii endocriniene multiple).
4. Tumori embrionare:
tumori slab difereniate neuroblastom, nefroblastom (tumora Wilms renal la copii),
carcinom-placentar, testicular, ovarian.
Tumori difereniate: teratoame.
5. Tumori mixte:
asocieri de structuri diferite, se ntlnesc foarte rar i au un pronostic foarte malign.
Cteva definiii comune pentru profilaxia cancerului:
1. Profilaxia primar, primitiv. nlturarea factorilor ce ar provoca, ar favoriza apariia
cancerului.
2. Profilaxia secundar. Tratamentul strilor precanceroase i a tumorilor benigne.
3. Profilaxia teriar. Dispensarizarea bolnavilor cu tratamentul recidivelor sau
metastazelor.
8