Sunteți pe pagina 1din 47

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T. POPA” IAŞI

TEZĂ DE DOCTORAT

Cercetări clinice şi de laborator în infecţia sifilitică asociată cu

sarcina

REZUMAT

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. Zenaida Petrescu

Doctoran d:

Dr. Mohamed Mamdouh Ali Ibrahim Daoud

IAŞI – 2012

Cuvinte cheie:

Sifilis, Congenital, sarcină, Infecţia, profilaxie

Cuvinte cheie: Sifilis, Congenital , sarcină, Infecţia, profilaxie 2

2

CUPRINS

ABREVIERI

4

I. INTRODUCERE

6

II. DOMENIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

10

  • 1. Epidemiologia infecţiei sifilitice

10

  • 2. Date referitoare la agentul etiologic al sifilisului

17

  • 3. Tabloul clinic în infecţia sifilitică câştigată şi în sifilisul prenatal

23

  • 4. Diagnosticul de laborator al sifilisului

47

  • 5. Tratametul sifilisului câştigat

56

  • 6. Sifilisul şi sarcina: evoluţie şi prognostic

64

III. CONTRIBUŢII PERSONALE ŞI CERCETARE PROPRIE

67

SCOPUL CERCETĂRII

67

OBIECTIVELE LUCRĂRII

67

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani (2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

68

  • 1. Material şi metode

68

  • 2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu

76

  • 3. Discuţii

87

  • 4. Concluzii

91

Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia, investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005- 2010) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

92

3

1.

Material şi metode

92

  • 2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu

118

  • 3. Aspectele clinice şi paraclinice ale infecţiei sifilitice asociată cu

128

sarcină

  • 4. Rezultatul investigaţiei serologice la cazurile luate în studiu

144

  • 5. Modificările histologice ale placentei la parturientele cu sifilis

147

  • 6. Tratamentul sifilisului la gravide

158

  • 7. Tratamentul nou născutului provenit dintr-o sarcină asociată cu

160

sifilis

  • 8. Măsuri de profilaxie a sifilisului în sarcină

160

  • 9. Discuţii

161

10. Concluzii

168

Studiul al III: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005- 2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis

169

  • 1. Material şi metode

169

  • 2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu

171

  • 3. Discuţii

182

  • 4. Concluzii

186

IV. DISCUŢII

186

V. CONCLUZII

191

VI. BIBLIOGRAFIE

195

4

Ac = anticorpi

ABREVIERI

ACOG = Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie

Ag = antigene

AgHBs = antigen hepatită virală B

ANA = anticorpi antinucleari ANOVA = ANalysis Of VAriance (metodă de prelucrare statistică) APGAR = Activitate musculară, Puls, G = reflexe, A = culoare a pielii, Respiraţie AWHONN = Asociaţia asistentelor medicale din Obstetrică, Neonatologie şi Sănătatea Femeii BCF = bătăile cordului fetal

BSN = Basic Surveillance Network CA = circumferinţa abdominală CDC = Centers for Disease and Prevention CEE = Comunitatea Economică Europeană cELISA = Competitive Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay CRL = lungimea cranio-caudala CTG = cardiotocografic DAT = diametrul abdominal transvers DBP = diametrul biparietal DFA = direct fluorescent antibody test DFO = diametrul fronto-occipital

DIP I = deceleraţii precoce DIP II = deceleraţii tardive DSP = Direcţia de Sănătate Publică

DTT = diametrul transvers toracic ECDC = The European Centre for Disease Prevention and Control EDTA = Ethylene-Diamine-Tetraacetic Acid EIA = enzyme-linked immunosorbent assay

5

ELISA = Enzyme Linked Immunosorbet Assay FDA = US Food and Drug Administration

FTAAbs = Fluorescent Treponemal Antibody with Absorption Test FTA-Abs DS = Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test Double Stain FMF = Fetal Medicine Foundation HDD = hard drive disk HFA = health for all HIV = virusul imunodeficienţei umane IF = imunofluorescenţă IFD = imunofluorescenţă directă IFI = imunofluorescenţă indirectă

Ig = imunogobuline IHC = imunohistochimie

INCDS = Institutul Naţional de Cercetare şi Dezvoltare în Sănătate

im = intramuscular ITS = infecţii transmisibile sexual IUPC = Intrauterine Pressure Catheter iv = intravenos LA = lichid amniotic LCP = lungimea craniu-pelvis LCR = lichid cefalorahidian LF = lungimea femurului

LS = secţiune longitudinală

MEF = monitor fetal electronic

MHA-TP = microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum

MS = Ministerul Sănătăţii

NICHD = Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health

OMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ORL = oto-rino-laringologie PCR = Polymerase Chain Reaction

6

PTA = testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază RBW = reacţia Bordet-Wassermann RFC = reacţia de fixare a complementului

RIA = Radio Immuno Assay RPR = Rapid Plasma Reagin

SA = săptămâni SIDA = sindromul imunodeficienţei dobândite

SOD = superoxid dismutaza STD = Sexually Transmitted Diseases SUA = Statele Unite ale Americii

TB, TBC = tuberculoză

TIT = Treponema imobilisation Test

TORCH = test complex pentru infecţiile gravidei (Toxoplasmoză, Other

infections, Rubeolă, infecţie cu Cytomegalovirus, infecţie cu virusul

Herpes simplex), alte infecţii fiind cu: virusul Coxsakie, Treponema pallidum, virusul varicelo-zosterian, HIV, parvovirusul B19, virusul hepatitic B TFS = tampon fosfat salin

TS = secţiune transversă

TPHA = Treponema pallidum haemagglutination assay TPI = Treponema pallidum immobilization test TP-PA = Treponema pallidum particle agglutination assay

TRUST = Toluidine Red Unheated Serum Test

UE = Uniunea Europeană UI = unităţi internaţionale

USR = Syphilis Unheated Serum Reagin UV = ultraviolete

VDRL = Venereal Disease Research Laboratory

VUE = villitis de etiologie necunoscută

WHO = World Health Organization

7

I. INTRODUCERE

Sifilisul este o boală contagioasă sistemică, complexă, cu evoluţie cronică, cu manifestări clinice proteiforme, imitând multe afecţiuni dermatologice, produsă de Treponema pallidum, care afectează doar oamenii şi unele primate.

Sifilisul a fost descris prima dată în Spania de Ruy Dias de Isla din Barcelona în 1493. Se presupune că Christopher Columbus şi echipajul său au adus sifilisul de pe continentul American. Prima epidemie de sifilis a fost înregistrată în Europa în 1495 în rândul trupelor franceze care asediau Napoli.

Se evidenţiază o constanţă în timp a semnelor clinice şi a evoluţiei bolii şi este remarcabilă păstrarea sensibilităţii la penicilină a Treponemei pallidum din 1943, în prezent fiind descrise rareori tulpini rezistente.

Infecţia sifilitică este de o deosebită gravitate, atât pe plan social,

prin marea contagiozitate a manifestărilor sale primo-secundare, cât şi

pe plan individual, prin urmările îndepărtate ale bolii. Sifilisul a fost numit şi ―marele imitator‖ datorită tabloului clinic adesea

atipic.

Evoluţia clinică începe de la stadiul primar în care prezenţa şancrului

sifilitic nedureros poate fi ignorată de pacient, apoi continuă cu stadiul

de sifilis secundar cu sifilide eritematoase, papuloase sau erozive

diseminate, urmat de sifilisul latent cu minimă simptomatologie, pentru

ca uneori să progreseze spre stadiul de sifilis terţiar cu manifestări

cutanate, neurologice, cardiace etc.

Diagnosticul se face pe baza testelor serologice, iar tratamentul se face cu antibiotice uzuale.De asemenea, T. pallidum poate traversa

placenta, putând instaura infecţia luetică a produsului de conceţie, cauzând afectarea în diferite grade în aceasta perioadă: moartea produsului de concepţie, maladia abortivă, hipertrofia fetală, decese perinatale, neonatale, modificări morfopatologice fetale: icter, hemoragii, hepato-splenomegalie, modificări osoase şi de dentiţie.

8

Sifilisul congenital este o boală infecţioasă cauzată de trecerea prin bariera placentară a spirochetei, de la mama infectată la făt, în timpul vieţii intrauterine şi este rezultatul ineficienţei filtrelor serologice sau al contaminării în timpul sarcinii.

Prin posibilitatea de a fi transmis descendenţilor, sifilisul poate avea o influenţă negativă asupra stării sociale şi de sănătate a generaţiilor următoare.

Odată diagnosticată boala, cade în sarcina specialiştilor stabilirea

unui algoritm terapeutic corect. Limitele practicii medicale în anumite

situaţii face dificilă conducerea unui tratament în deplin acord cu

pacientele, din diverse motive.

De aceea devine necesară dezvoltarea de către medic a unor

strategii proprii, adaptate la realitatea clinică şi socio-educaţională existentă, care să deservească interesele bolnavului şi ale societăţii.

Prima parte a tezei de faţă a fost dedicată descrierii generale a infecţiei sifilitice, incluzând elemente de epidemiologie, etiopatogenie şi de diagnostic clinic şi paraclinic, apoi am realizat o prezentare a

strategiilor actuale de tratament.

A doua parte a acestui studiu a pornit de la premisa că suferinţa fetală încă mai este determinată într-un procent semnificativ de infecţia sifilitică transmisă de la mamă la făt în timpul perioadei de sarcină. Studiul interdisciplinar a cooptat specialişti, obstetricieni, dermatologi, pediatri, neonatologi, infecţionişti, radiologi, de laborator şi îşi propune identificarea şi evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de supravieţuire şi recuperare ale copilului născut din mamă cu sifilis, însumarea şi analiza unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de sifilisul matern şi congenital, propuneri pentru obţinerea limitării afectării produşilor de concepţie de către T. pallidum în România anului

2012.

9

II. CONTRIBUŢII PERSONALE

SCOPUL CERCETĂRII

Acest studiu a pornit de la premisele că mortalitatea infantilă încă mai este determinată de infecţia sifilitică transmisă de la mamă la făt în timpul perioadei de sarcină într-un procent semnificativ în lume. Studiul îşi propune stabilirea incidenţei sifilisului la gravidele şi nou născuţii din judeţul Iaşi în perioada 2003-2011, identificarea şi evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de supravieţuire ale copilului, descrierea unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de sifilisul congenital şi determinarea eficienţei tratamentului în combaterea acestei afecţiuni.

OBIECTIVELE LUCRĂRII

  • Identificarea cazurilor de sifilis dobândit la gravidele investigate pe o perioadă de 9 ani, cuprinsă între 2003-2011.

  • Aprecierea unor verigi epidemiologice pe plan loco-regional şi încadrarea acestora înfenomenul general.

  • Identificarea eficienţei metodelor de diagnostic folosite la ora actuală în judeţul Iaşi.

  • Urmărirea eficacităţii schemelor terapeutice specifice adoptate de MS din România, care, aplicate corect în timp util, pot conduce la vindecarea bolii atât la mamă, cât şi la copil, cu sau fără sechele.

  • Aprecierea evoluţiei şi prognosticului cazurilor, cu posibilitatea evidenţierii unor coordonate generale în care se încadrează această boală.

Primul studiu a cuprins o evaluare a 461 cazuri gravide suspecte

şi apoi confirmate cu sifilis, precum şi nou-născuţii acestora, printr-un studiu retro-prospectiv pe o perioadă de 9 ani, între 2003 şi 2011. Obiectivul a fost cel de a se stabili incidenţa, mediul de provenienţă, evaluarea clinico-biologică, luarea în evidenţă a acestor cazuri de către medicii de familie sau specialişti, aplicarea corectă a tratamentului instituit conform schemelor OMS adoptate de MS din România şi

10

evaluările serologice periodice după tratament din cadrul urmăririi eficacităţii tratamentului.

În al doilea studiu ne-am concentrat atenţia asupra unui lot de 209 gravide, lehuze şi avortone diagnosticate cu sifilis în Spitalul Clinic de Obstertrică-Ginecologie ―Cuza Vodă‖ şi în Clinica de Dermatologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenţă ―Sf. Spiridon‖ din Iaşi, în perioada 2005-2010.

Obiectivele acestui studiu au fost: urmărirea epidemiologică a cazurilor luate în studiu, realizarea investigaţiilor paraclinice aplicate gravidelor pentru depistarea infecţiei materne şi fetale (dublu test şi triplu test privind malformaţiile fetale, amniocenteza, efectul imediat al tratamentului aspura contracţiilor uterului gravidei şi asupra produsului de concepţie prin toco-cardiografie, ecografie abdominală şi pelvină, teste serologice, examen histopatologic al placentei şi al produsului de avort, evaluare psihologică, urmărirea evoluţiei sarcinii), diferenţierea infecţiei nou născuţilor de simpla serologie slab pozitivă la copil (datorată trecerii transplacentare doar a anticorpilor de la mamă, fără a fi o infecţie propriu-zisă cu spirochete), şi aprecierea riscului fetal de infecţie.

În al treilea studiu au fost urmăriţi pe o perioadă de până la 6 ani (2005-2010) 55 copii născuţi din mame cu sifilis din Spitalul de Copii „Sf. Maria‖ din Iaşi şi 121 nou-născuţi din mame cu sifilis în Maternitatea „Cuza Vodă‖ din Iaşi, pentru a depista apariţia precoce sau tardivă a semnelor bolii şi pentru corelarea datelor clinice cu cele

serologice în vederea stabilirii diagnosticului cert de sifilis congenital.

11

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani (2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul retro-prospectiv statistic a fost realizat prin însumarea şi corelarea datelor statistice şi medico-legale obţinute de la ServiciulSupraveghere şi Control Boli Transmisibile din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Iaşi şi din foile de observaţie ale gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis pe o perioadă de 9 ani (2003-2011) din Maternităţile din judeţul Iaşi (municipiul Iaşi şi oraşele Paşcani, Târgu Frumos, Hârlău).

În lotul de pacienţi studiat au fost incluşi 922 pacienţi, din care 461 lehuze care au fost diagnosticate cu sifilis de către medici de familie, medici specialişti în obstetrică-ginecologie sau medici dermato- venerologi şi 461 copii născuţi din aceste mame.

Diagnosticarea

gravidelor

şi

lehuzelor,

precum

şi

a noilor-

născuţi s-a realizat prin metode clinice (inspecţia şi palparea) şi paraclinice, respectiv serologie: RPR, VDRL, TPHA, ELISA IgM, ELISA IgG, FTA-Abs (IFI IgG, IFI IgM).

Datele obţinute au fost prelucrate statistic folosind ANOVA

bifactorială si teste specifice de corelaţie, apoi reprezentate grafic utilizând programul sofware Microsoft Office Excel 2007.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

În România tendinţa este de scădere a incidenţei sifilisului din 2003 până în prezent (de la 15 cazuri noi ‰oo locuitori în 2009 până la 11‰oo în 2011), raportându-se una dintre cele mai ridicate rate de reducere a numărului de cazuri de sifilis (peste 30% începând din anul 2006) în comparaţie cu UE, unde incidenţa cazurilor noi de sifilis era 4,55‰oo în 2009 şi a cunoscut o creştere constantă.

12

Din datele furnizate de către DSP Iaşi, aproximativ 1/4 dintre femeile din România care au fost diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.

Numărul de cazuri de sifilis congenital confirmat înregistrate în maternităţile de pe teritoriul judeţului Iaşi, a înregistrat o scădere dramatică pe parcursul perioadei în care a fost studiat acest fenomen, acest fapt fiind în concordanţă cu scăderea numărului de cazuri noi de sifilis raportat în întreaga ţară în acelaşi interval de timp.

Diferenţa semnificativă între cele două grupuri populaţionale este aceea că începând din anul 2008 nu a mai fost confirmat nici un caz de sifilis congenital, datorită muncii intensive, de echipă a

medicilor epidemiologi, dermatologi, obstetricieni, de familie. Nici una dintre gravidele cu nou-născuţi cu sifilis congenital nu a fost tratată corect în timpul sarcinii pentru această afecţiune.

Ponderea mai mare a cazurilor de sifilis congenital provenite din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban. Din analiza lotului de nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat în maternităţile din

judeţul Iaşi, se observă că 41% dintre aceştia (11 cazuri) provin din localităţile din proximitatea oraşelor Paşcani şi Târgu Frumos, acestea reprezentând două focare epidemiologice importante în judeţul Iaşi

(Figura 1).

Dintre cele 27 cazuri

de

lehuze care au

avut

copii cu sifilis

congenital confirmat, 15 cazuri nu au fost luate în evidenţă de către

medici de familie în timpul sarcinii. (Figura 2).

Patru dintre cele 12 cazuri urmărite de medici de familie pe toată perioada sarcinii nu au efectuat niciodată teste de laborator. Acest lucru este inadmisibil intr-o ţară în care accesul la testele pentru serologia sifilisului este gratuit şi adeseori facilitat de deplasarea în teritoriu a

unor echipaje mobile de laborator (Figura 3).

Majoritatea nou-născuţilor din mame cu sifilis (78% cazuri) au fost declaraţi ca fiind bolnavi cu sifilis congenital datorită titrului de

13

anticorpi crescut mai mult sau egal cu 4 decât titrul anticorpilor mamei prin efectuarea testului VDRL cantitativ sau prin pozitivitatea testelor:

ELISA-IgM sau FTA-Abs IgM (figura 4).

Dintre cele 27 gravide diagnosticate perinatal cu sifilis, care au

avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat, între anii 2003-2011, pe raza judeţului Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, 12 paciente (44% cazuri) au afirmat că au suferit cel puţin un avort spontan şi au născut feţi morţi în antecedente (figura 5).

Repartiţia procentuală în funcţie de aplicarea sau nu a unui

tratament pentru sifilis, a numărului de gravide care au avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat între anii 2003-2011, pe raza judeţului Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi este reprezentat în

figura 6.

44% 22% 15% 19% Paşcani Târgu Frumos Alte judeţe din restul judeţului Iaşi
44%
22%
15%
19%
Paşcani
Târgu Frumos
Alte judeţe
din restul judeţului
Iaşi

Figura 1. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou- născuţi cu sifilis congenital confirmat (între anii 2003-2011) în funcţie de localitatea de domiciliu.

14

gravide neluate în evidenţa medicului de familie 44% 56%
gravide neluate în evidenţa medicului de familie
44%
56%
  • gravide luate în evidenţa medicului de familie

Figura 2. Repartiţia procentuală a dispensarizării gravidelor care au avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat

70% 30%
70%
30%
  • gravide neevaluate serologic

  • gravide evaluate serologic de către medicul de familie în timpul dispensarizării

Figura 3. Repartiţia procentuală a evaluării serologice pentru sifilis, pe perioada sarcinii.

15

Cazuri de sifilis congenital cu semne clinice 78% 22%
Cazuri de sifilis congenital cu semne clinice
78%
22%
  • Cazuri de sifilis congenital fără semne clinice

Figura 4. Repartiţia procentuală a cazurilor de sifilis congenital confirmate în funcţie de prezenţa/ absenţa semnelor
Figura 4. Repartiţia procentuală a cazurilor de sifilis congenital
confirmate în funcţie de prezenţa/ absenţa semnelor clinice
44%
56%
  • Gravide cu avort spontan/ feţi morţi în antecedente

  • Gravide fără avort spontan/ feţi morţi în antecedente

Figura 5. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat în funcţie de prezenţa/ absenţa unor antecedente obstetricale patologice: avort spontan şi feţi morţi

16

Tratament neprecizat Fără tratament 93% 7%
Tratament neprecizat
Fără tratament
93%
7%

Figura 6. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat în funcţie de neefectuarea/ efectuarea tratamentului pentru sifilis

Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să- şi exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul de Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe lângă Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la

îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului.

Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia, investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005- 2010) al gravidelor, lehuzelor şi avortonelor diagnosticate cu sifilis şi al produsului lor de concepţie

MATERIAL ŞI METODĂ

Lotul total de studiu a fost constituit din 209 gravide, lehuze şi avortone diagnosticate cu sifilis.

Gravidele au fost preluate în Clinica de Dermatologie şi în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza Vodă‖ Iaşi pe o

17

perioadă de 6 ani, între 2005-2010. Anul 2011 a fost dedicat interpretării datelor epidemiologice, clinice, paraclinice şi de tratament, precum şi prelucrării statistice a acestora.

Cazurile acestea au făcut obiectul studiului curent bazat pe examenul clinic şi pe unele investigaţii imagistice efectuate de către doctorand. Gravidelor şi nou-născuţilor luaţi în studiu li s-au asigurat gratuit:

examenul clinic iniţial şi confirmarea paraclinică a diagnosticului, instituirea terapiei corespunzătoare şi iniţierea acesteia, supravegherea efectuării tratamentului complet, precum şi controalele şi reevaluările

periodice.

În componenţa lotului studiat au intrat: 159 de gravide care au născut la termen sau prematur, feţi vii sau morţi, 50 de gravide cu avort

spontan sau la cerere.

Lotul de 209 paciente studiate a inclus: 185 gravide, lehuze şi avortone care au efectuat tratament corect pentru sifilis şi 24 de avortone şi lehuze diagnosticate cu sifilis care nu au primit tratament anterior internării în maternitate.

paciente au fost explorate clinic (inclusiv evaluare psihologică) şi paraclinic prin: monitorizare serologică, examen ecografic, examen citogenetic, examen anatomo-patologic al placentei sau al produsului de avort efectuat în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă‖ Iaşi.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Îngrijirea prenatală precară reprezintă un factor de risc major în

dezvoltarea sifilisului congenital. În acest studiu s-a încercat investigarea şi definirea

caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naşte un copil cu sifilis

congenital. Am înregistrat de asemenea o serie de paciente care nu au beneficiat de o monitorizare adecvată în perioada prenatală şi care s-au

18

prezentat fără nici un fel de date despre evoluţia şi monitorizarea sarcinii precum şi cazurile de avort în trimestrul al doilea.

În studiul efectuat s-a constatat ca vârsta medie a pacientelor din

lotul total de studiu a fost de 25,64 ani, cu o variaţie de la 14 ani până la 44 ani, iar distribuţia pe grupe de vârstă relevă ponderea mai crescută a

cazurilor cu vârsta de 21-25 ani (Figura 7).

Se observă că în ciuda faptului că incidenţa sifilisului este în scădere în general, cazurile tind să fie mai mult din mediul rural, cu nivel de pregătire slab (Figura 8), fără loc de muncă aşa cum au indicat şi alte studii realizate în ţară şi în întreaga lume.

În funcţie de mediul de provenienţă s-a constatat o frecvenţă mai mare a cazurilor provenite din mediul rural (57,89%), iar 42,11% din mediul urban (Figura 9 ).

Se remarcă absenţa cazurilor de sifilis primar, iar procentul deţinut de gravidele cu sifilis secundar florid este de 11,96%. Dacă

88,04% dintre pacietele din lot au ajuns în stadiul de sifilis latent

(recent, tardiv sau fără precizare) fără a fi depistate de medicii de

familie, fără ca pacientele sau partenerii lor sexuali să sesizeze prezenţa semnelor clinice din stadiile primar şi secundar, trebuie acordată o atenţie educaţiei populaţionale în această privinţă.

Dintre cele 209 gravide luate în studiu, 76% (159 cazuri) au dus sarcina la termen sau au născut prematur, iar în 24% cazuri (50 gravide) sarcina a fost întreruptă spontan sau la cerere (Figura 10).

Dintre cele 16 cazuri de avorturi spontane (trimestrele I şi II de sarcină), 7 paciente (44% cazuri) erau deja diagnosticate cu sifilis, urmau sau încheiaseră tratamentul pentru sifilis conform schemei OMS. Trebuie precizat şi faptul că 2 dintre cele 7 avortone tratate au pierdut sarcina (de 7 şi, respective, 8 săptămâni) în ziua administrării unei doze de Moldamin sau în ziua imediat următoare.

19

Pacientii pe categorii de vârstă (ani)

2007 21-25 31-35 41-45 26-30 36-40 ≤ 20 2005 2009 5 2008 2006 2010 10 15
2007
21-25
31-35
41-45
26-30
36-40
≤ 20
2005
2009
5
2008
2006
2010
10
15
20
25
0

Figura 7. Distribuţia pe vârste şi pe ani a pacientelor incluse în lotul de studiu

30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Neşcolarizate Şcoala primară
30
25
20
15
10
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Neşcolarizate
Şcoala primară
Gimnaziu
Liceu
Facultate

Figura 8. Structura lotului studiat conform gradului de şcolarizare al gravidelor

20

Provenienţa gravidelor

5 0 35 30 25 20 15 10 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Urbana Rurala
5
0
35
30
25
20
15
10
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Urbana
Rurala

Figura 9. Distribuţia pe medii de provenienţă şi pe ani a pacientelor incluse în lotul de studiu

Lotul de studiu - evoluţia sarcinei 76% 24% sarcina evoluată avort
Lotul de studiu - evoluţia sarcinei
76%
24%
sarcina evoluată
avort

Figura 10. Evoluţia sarcinii în cazul pacientelor cu sifilis

21

Privită în ansamblu, situaţia avorturilor în lotul studiat arată ca majoritatea sarcinilor, şi anume 68% dintre acestea, au fost oprite în evoluţie la decizia gravidei, care nu este justificată medical prin date din literatura medicală sau din teste, explorări, care să indice necesitatea imperioasă a întreruperii sarcinii.

Dintre sarcinile cu evoluţie până la naştere, 80% (127 cazuri) au fost cu nou-născuţi la termen, iar 20% (32 cazuri) au fost reprezentate de naşteri premature (Figura 11).

Naştere la termen Naştere prematură 20% 80%
Naştere la termen
Naştere prematură
20%
80%

Figura 11. Repartiţia cazurilor după durata gestaţiei

Este de menţionat faptul că o gravidă cu sifilis a prezentat 1 sau

mai multe boli asociate concomitent.

În cadrul lotului studiat s-a constatat existenţa a 24 paciente care nu au beneficiat de monitorizarea sarcinii şi se aflau la primul consult, ele au reprezentat 11,48% din lotul total de 209 paciente.

22

Modificările examenului clinic general, care au necesitat atenţie specială şi investigaţii aprofundate: vegetaţii veneriene (veruci genitale), herpes simplex genital, vaginite, gravide cu manifestări cutanate.

Modificările examenului paraclinic care au necesitat investigaţii amănunţite: anemie, serologie discordantă, diagnostic serologic fals pozitiv.

45,7

%

din

gravidele lotului total au declarat

ca

au

avut în

antecedente boli cu transmitere sexuală, excluzându-se infecţia cu HIV.

Infecţia fetală intrauterină poate fi diagnosticată în utero şi poate

fi cauza unui hidrops fetal nonimun.

Caracteristicile ecografice descrise în literatură sunt: îngroşarea placentară-considerat un semn elocvent al infecţiei intrauterine sifilitice, ascită şi edem cutanat. În ciuda faptului că datele din literatură sunt limitate, unele studii au arătat că incidenţa hepatomegaliei ca fiind 57%, placentomegalia a fost constatată la 62 % cazuri, iar ascita la 17% feţi infectaţi. De asemenea, ecografic pot fi detectate şi câteva din caracteristicile osoase ale fătului infectat sifilitic.

Din lotul studiat 90% au fost diagnosticate folosind RPR si 10% din totalul de paciente prin utilizarea VDRL.

În

cadrul

studiului

au

fost

folosite teste treponemice de

confirmare a sifilisului 180 de cazuri diagnosticate prin realizarea

TPHA (86% cazuri) şi 29 cazuri prin ELISA (14% din cazuri).

Considerăm că este extrem de utilă introducerea şi a testului

TPHA în practica de rutina a maternitatilor din Romania pentru ca:

1)

este un marker care se mentine pozitiv, de obicei, mai mult timp

decat RPR, după un tratament corect efectuat.

2) 11 cazuri din gravidele testate şi excluse din lotul studiat au prezentat RPR fals pozitiv si s-a interpretat acest rezultat ca fiind posibil in contextul sarcinii.

23

3) Este stiut faptul ca RPR poate fi pozitiv si in afara infectiei cu T. pallidum: varstnici, gravide etc. 4) RPR fals negativ poate fi datorat şi unor truse vechi 5) RPR se pozitiveaza mai tarziu decat TPHA (≥ 2 saptamani) 6) la 5% dintre pacientii cu sifilis latent tardiv netratati se negativeaza,

în timp ce TPHA rămâne pozitiv.

Discordanţa între rezultatele testelor netreponemice la mamă şi nou-născut, falsele pozitivităţi sau negativităţi ale acestora, ne determină să recomandăm călduros completarea testelor netreponemice cu teste

treponemice.

Chiar şi înlocuirea testelor netreponemice cu teste treponemice

în scopul screeningului la gravide este de preferat, deoarece depistarea

TPHA pozitiv este posibilă atât la cazurile relative noi de sifilis, cât şi la

cele vechi sau tratate corect anterior.

Este mai bine să constatăm prezenţa unei cicatrice serologice de TPHA pozitiv, cu verificarea ulterioară a negativării testelor

netreponemice şi / sau a absenţei IgM prin ELISA sau FTA-Abs în urma unui tratament corect urmat, decât să ignorăm un caz de sifilis nou cu

teste netreponemice fals negative sau un caz vechi de sifilis cu

negativarea spontană a acestor teste.

S-au remarcat 7 cazuri dintre cele 159 naşteri (5% din total) în care nou-născuţii au fost seropozitivi la testele netreponemice pentru sifilis, în timp ce aceleaşi teste au fost negative la mame. Acest lucru ar putea fi explicat prin posibila negativare spontană, fără tratament, a testelor netreponemice în sifilisul latent tardiv, în timp ce la copil pot fi pozitive datorită noii infecţii a fătului.

Unele mame au avut o falsă negativitate a RPR perinatal, în timp ce testul serologic al nou-născutului a fost correct.

O

altă

explicaţie

ar

consta

în

netreponemice la nou-născut.

falsa pozitivitate a testelor

24

Din totalul de 209 gravide luate în evidenţă în scopul realizării

acestui studiu, doar 54 (25,83% cazuri) au efectuat teste serologice

împreună cu partenerii sexuali.

Dintre aceştia, 16 parteneri au fost constant negativi la toate testele serologice, în timp ce pozitivitatea femeilor s-a menţinut, chiar dacă titrul anticorpilor a scăzut.

Varsta gestaţionalămedie în momentul aplicarii tratamentului a fost 17,7±3,9 saptamani de sarcina.

Primul pas în diagnosticul sifilisului este un istoric amănunţit al simptomelor şi al activităţii sexuale, corelate cu examenul obiectiv.

Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste serologice.

Unii medici au ―sfătuit― pacientele gravide, diagnosticate cu sifilis în trimestrul I de sarcină, să avorteze luând în calcul „gravele malformaţii congenitale‖ care ar fi putut compromite actualul produs de concepţie. Aceştia au considerat că este mai bine ca pacienta să se trateze, să aştepte negativarea serologiei şi apoi să procreeze.

Însă, este ştiut faptul că negativarea serologiei poate dura mulţi ani, iar în unele cazuri se poate menţine chiar şi pozitivitatea testelor netreponemice toată viaţa. În plus, Treponema pallidum traversează bariera placentară după vârsta gestaţională de 16-18 săptămâni.

Din aceste considerente este absurdă indicaţia de avort în cazul

sarcinilor depistate cu sifilis în primul trimestru.

Simplul tratament conform schemelor în vigoare asigură

dezvoltarea fătului neinfluenţată de sifilisul tratat. În aceste cazuri nu se

poate vorbi de un avort terapeutic.

25

Ecografia

Utilizând ecografia ca metodă de monitorizare, au fost urmărite 145 sarcini până la naştere, care au primit şi tratament pentru sifilis, din

totalul de 209 gravide incluse în lotul de studiu.

Rezultatele au arătat că nu s-a putut constata ecografic prezenţa placentomegaliei la nici unul dintre cazurile monitorizate (Figura 12).

S-au înregistrat în urma acestor examinari: două cazuri de hepato-splenomegalie şi alte două cazuri: unul cu ascită şi polihidramnios şi altul cu hidrops fetal.

Examinările eco-doppler ale feţilor în timpul sarcinii nu au arătat modificări semnificative.

Ecografia Utilizând ecografia ca metodă de monitorizare, au fost urmărite 145 sarcini până la naştere, care

Figura 12. Măsurarea grosimii placentei

26

Modificări anatomo-patologice ale placentei

În cadrul acestui studiu s-au analizat histopatologic 23 de

placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru sifilis şi 17

produse de chiuretaj (resturi trofoblastice şi placentare).

Dintre

cele

23

paciente

ale

căror

placente

au

fost

supuse

examenului anatomo-patologic, 19 au primit tratament corect pentru

sifilis anterior naşterii, iar 4 gravide nu au fost tratate.

17 placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru sifilis şi care au urmat tratament, nu au prezentat nici o anomalie morfologică macroscopică sau microscopică.

Dintre cele 4 gravide netratate, 3 au născut la termen (dintre care un făt mort) şi o gravidă a avortat la 22 săptămâni. În acest din urmă caz, placenta a prezentat leziuni de vilită cronică, infiltraţie plasmocitară intravilozitară, proliferare fibroblastică şi hipertrofie viloasă.

Una dintre placente, provenită de la o gravidă diagnosticată cu sifilis şi netratată a avut macroscopic creştere de volum şi de greutate, fără a se obiectiva modificări microscopice majore.

Cele 5 placente provenite din 2 gravide cu sifilis

tratate

şi

3

dintre cele netratate au prezentat leziuni de tipul:

  • - chorioangioma-like (congestie vasculară masivă cu hipertrofie viloasă cu vili imaturi) (Figura 13)

  • - edem şi leziuni vasculare(Figura 14)

  • - hematom decidual bazal

  • - vilita cronică plasmocitară acutizată(Figura 15)

Nu a fost posibilă evaluarea anatomo-patologică a vasculopatiei sifilitice proliferative, în cazul placentei provenită din sarcina cu nou- născut mort.

27

Arii vechi de infarct au fost evidenţiate pe preparatele histopatologice provenite din această placentă. Nu s-au constatat aspecte caracteristice placentitei luetice. Examenul histopatologic al produsului de chiuretaj în 17 cazuri de gravide diagnosticate cu sifilis şi care au prezentat avort spontan sau la cerere la o vârstă a sarcinii între 6-9 săptămâni nu a menţionat modificări care ar putea dovedi prezenţa bolii sau a agentului etiologic al acesteia. Eritroblastoza a fost constantă şi diferită semnificativ.

Membranele fetale au fost găsite ingroşate datorită edemului si

leziunilor vasculare.

Aceste constatări sunt prezente în grade diferite într-o placentă afectată şi nu sunt specifice pentru sifilis.

Rezultatele obţinute, combinate cu observaţiile noastre asupra eritroblastozei placentară regăsită aproape în întregime la născuţi morţi de cauza sifilitică sugerează că anemia este un factor important în cazul decesului fătului prin sifilis congenital.

Arii vechi de infarct au fost evidenţiate pe preparatele histopatologice provenite din această placentă. Nu s

Figura 13. Aspect placentar chorangioma-like

28

Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie şi congestie vasculară Figura 15. Plasmocite care infiltrează vilozitatea corială; hiperplazie

Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie şi congestie vasculară

Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie şi congestie vasculară Figura 15. Plasmocite care infiltrează vilozitatea corială; hiperplazie

Figura 15. Plasmocite care infiltrează vilozitatea corială; hiperplazie de celule Hofbauer - Placentă sifilitică fără tratament

29

Discuţii asupra studiului psihologic

Mai bine de 50% dintre medici sunt de parere că o femeie gravidă infectată cu sifilis trebuie să continue sarcina cu tratamentul de rigoare, datorită posibilităţii de vindecare şi netransmiterea sifilisului congenital până la 16-18 săptămâni de sarcină.

Atitudinea femeilor gravide a fost semnificativ influentată de aflarea vestii (infectarea cu Treponema Pallidum), in sensul că si-au facut apariţia simptome de stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru copil, preocupare pentru tăinuirea diagnosticului (48% nu au vorbit cu

familia despre această situaţie, în timp ce 39% ascund sotului acest

eveniment).

Mai dificila pare a fi relaţionarea cu cadrele medicale din care reiese ca ar trata aceste femei cu reticenta, superioritate si par a le face

sa se simtă vinovate (42% nu se simt in largul lor in relaţionarea cu cadrele medicale, in timp ce 28% sunt ruşinate, stânjenite de cadrele

medicale, doar pentru ca sunt astfel diagnosticate.

Femeile afişeaza incredere in medicul obstetrician si in tratamentul pe care il vor urma, deci nu manifestă griji semnificative legate de starea viitorului nou-născut, aceste griji fiind mult mai pronunţate si agasante in legatura cu parerea celorlaţi despre ele, in caz ca s-ar afla despre ―boala ruşinoasă‖.

Tratamanetul gravidelor cu sifilis

Majoritatea gravidelor luate în studiu şi care au primit tratament

în timpul sarcinii au fost depistate serologic cu sifilis în trimestrul I de

sarcină (57% cazuri, respectiv 106 bolnave din 185 tratate) şi doar 3% dintre paciente au fost depistate în trimestrul al III-lea de sarcină.

Tratamentul gravidelor cu sifilis a constat din administrarea de

Penicilină G cristalină în cantităţi mici în ziua dinaintea începerii

tratamentului propriu-zis, în 4 doze im la 6 ore interval, astfel: prima

30

doză: 25.000 UI; a doua doză: 25.000 UI; a treia doză: 50.000 UI; a patra doză: 100.000 UI A doua zi, deoarece reacţia Jarisch-Herxheimer nu a impus amânarea tratamentului, s-a trecut la administrarea de Moldamin, câte

2.400.000 UI/ doză, im profund, la 5 zile interval, câte 3 doze în cazul sifilisului recent şi, respectiv, 4 doze pentru sifilisul tardiv sau s-a administrat Retarpen, 2.400.000 UI/ doză, im profund, la 7 zile interval, câte 2 doze pentru sifilis recent şi 3 doze pentru sifilis tardiv.

În studiul de faţă s-a efectuat la 24 gravide tococardiograma în timpul şi selectiv în primele 12 ore după injectarea intramusculară a unei doze extrem de mici de Penicilină G cristalină (25.000 UI sau 50.000 UI), înaintea administrării dozei terapeutice de Moldamin/ Retarpen. Intenţia acestui studiu a constat din evaluarea suferinţei fetale şi a contracţiilor uterine în timpul injectării şi în cazul manifestării reacţiei Jarisch-Herxheimer.

Tococardiograma a fost realizată şi în scopul supravegherii evoluţiei sarcinii în timpul şi după administrarea de Moldamin/

Retarpen în cantitate mare, conform terapiei actuale pentru sifilis. Tococardiograma nu a înregistrat modificări notabile datorate tratamentului urmat de gravidele aflate în trimestrul III de sarcină, ceea arată că tratamentul pentru sifilis este sigur pentru mamă şi făt, având totuşi mereu în vedere posibilitatea instalării unei reacţii Jarisch- Herxheimer.

Ar fi de menţionat faptul că gravidele cu risc crescut pentru naştere prematură au primit, începând cu anteziua de tratament cu Moldamin şi până la 7 zile, un tratament profilactic cu progestative şi antispastice pentru prevenirea instalării contracţiilor uterine.

În cazul iminenţei de avort/ naştere prematură, gravidele urmărite au primit progestative (Duphaston 2 cp/ zi în primul trimestru de sarcină sau Progesteron, Utrogestan 100 mg x 2-3/ zi în următoarele două trimestre de sarcină, în doze variabile, pentru perioade de timp

31

ajustate în

funcţie de

fiecare caz) şi tocolitice (No-Spa, scobutil,

scopantil etc).

Tratamentul partenerilor sexuali a fost indicat concomitent cu cel al gravidelor cu sifilis.

Tratamanetul nou-născututlui din mamă cu sifilis

Nou-născuţii proveniţi din mame cu sifilis au fost trataţi conform schemelor în vigoare de către unii medici imediat după naştere fără a cere rezultate ale testelor serologice la copil, din sângele obţinut din fontanelă. Alţi medici au aşteptat „confirmarea‖ pozitivităţii RPR şi TPHA

la copil, indiferent care ar fi fost titrul RPR comparativ cu al mamei,

ceea ce nu este echivalent cu o confirmare a diagnosticului de sifilis. Alţi medici au preferat confirmarea diagnosticului serologic pentru sifilis la copil pentru a-l trata:

test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv titrul anticorpilor netreponemici (RPR) ai nou-născutului mai mare de patru ori decât titrul anticorpilor netreponemici ai mamei

Tratamentul aplicat noilor-născuţi a fost de penicilină G

cristalină timp de 14 zile, în doză de 50.000 UI/ kg corp, la 12 ore

interval în primele 7 zile de viaţă (deoarece funcţia renală nu permite creşterea dozei) şi la 8 ore interval în următorele zile de viaţă.

Tratamentul prompt al sifilisului este necesar pentru a vindeca

infecţia, a preveni complicaţiile şi transmiterea la alte persoane. Partenerii de viaţă expuşi, trebuie să fie examinaţi, testaţi şi

trataţi.

Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecţie al

sifilisului în toate stadiile, atât în cazul pacientelor gravide cât si a celor negravide.

Antibioticele pot vindeca sifilisul şi preveni complicaţiile.

Gravidele infectate trebuie tratate corect pentru sifilis cât mai devreme în timpul sarcinii.

32

Pacienţii care relatează alergie la penicilină, inclusiv femeile însărcinate cu sifilis în orice stadiu, ar trebui desensibilizaţi şi trataţi cu penicilină. Sifilisul prenatal afectează nou-născuţii proveniţi din mame cu sifilis netratat.

La 1 an după tratamentul corect efectuat, doar o mică parte

dintre gravidele, lehuzele şi avortonele studiate 12,91% (27 cazuri) au prezentat VDRL sau RPR negativ, dar, în toate celelalte cazuri tratate 87,09% (182 cazuri) s-a remarcat o scădere a titrului RPR şi VDRL cantitativ.

Pentru femeile însărcinate sunt recomandate investigaţii de screening pentru sifilis, datorită riscului infecţiei fătului. Screening-ul se realizează:

la prima vizită prenatala a femeii însărcinate

la începutul trimestrului trei de sarcină şi, din nou, la naştere,

pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.

Aşa cum au evidenţiat şi alte studii anterioare, rezultatele

screeningului antenatal ar trebui revazute de echipe specializate de medici, echipe multidisciplinare care au experienţa în managementul sifilisului.

Acest lucru ar face posibilă diagnosticarea la timp cu o evaluare

completa a mamei si fatului, aplicarea unei strategii de tratament

eficiente si rapide, precum si urmarirea in evolutie atat a mamei cat şi a

copilului.

Studiul al III-lea: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005- 2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul prospectiv privind copiii proveniţi din mame cu sifilis s- a desfăşurat între anii 2005 şi 2010, iar anul 2011 a fost dedicat prelucrării informaţiilor adunate şi stocate în perioada anterioară de 6

ani.

33

În lotul studiat au fost incluşi 121 nou-născuţi suspecţi de sifilis congenital, proveniţi din mame cu sifilis, internaţi în Serviciul de Neonatologie din cadrul maternităţii „Cuza Vodă‖. Dintre aceştia au fost confirmaţi serologic cu diagnosticul de sifilis doar 8 nou-născuţi.

În Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria‖

Iaşi au fost urmăriţi 55 copii de diferite vârste (0-14 ani), proveniţi din toată aria geografică a Moldovei, diagnosticaţi cu sifilis congenital

precoce sau tardiv, între anii 2005-2010.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Date despre copiii nou nascuţi din mame cu serologie pozitiva

Dintre cei 121 nou-născuţi din mame cu sifilis, doar 8 cazuri au fost confirmate serologic cu sifilis congenital. Dintre nou-născuţii cu sifilis congenital confirmat, 62,5% au avut scorul Apgar < 7 (Figura 16).

38% 62%
38%
62%
  • NN cu APGAR < 7

  • NN cu APGAR ≥ 7

Figura 16. Repartiţia în funcţie de scorul APGAR a nou-născuţilor cu diagnosticul confirmat de sifilis congenital în Secţia Neonatologie a Maternităţii Cuza Voda

34

Nou-născuţii prematuri proveniţi din mame diagnosticate cu sifilis au reprezentat 14% (17 cazuri) din total.

În lotul urmărit la maternitate 4,96% (6 cazuri) au fost prematuri cu sifilis congenital confirmat, aceştia reprezentând 3,77% dintre copiii născuţi din mame cu sifilis.

Procentul deţinut de prematuri între nou-născuţii cu sifilis congenital confirmat a fost 75% procente (6 cazuri din 8). Toţi cei 8 copii diagnosticaţi cu sifilis congenital confirmat au provenit din mame netratate sau incorect tratate pentru sifilis. Se remarcă faptul că prematuritatea este frecventă la copiii cu sifilis congenital confirmat proveniţi din mame cu sifilis netratate.

În Spitalul ―Sf. Maria‖ din Iaşi au fost internate, diagosticate serologic şi tratate corespunzător 55 cazuri copii cu sifilis congenital,

din care doar 19 (35% din cazuri) au fost simptomatici.

Dintre semnele întâlnite la aceste cazuri, se remarcă prin

frecvenţă: hepatomegalia (6 cazuri, reprezentând 9,09%) şi anemia (4 cazuri, reprezentând 7,27%), iar prin raritatea cazurilor: nas în şa asociat cu craniotabes (1 caz), prematur cu necroza septului nazal, anemie şi detresă respiratorie neonatală (1 caz), osteocondrita luetică poliarticulară congenitală scapulo-humerală dr şi cot stg şi picior talus valgus dr (1 caz), paloare tegumentară cu accentuarea desenului venos

abdominal, asociate cu hepatosplenomegalie (1 caz).

Testele non-treponemice utilizate pentru diagnosticarea infectiei

sifilitice la nou-născut au arătat că 25 copii au prezentat RPR negativ şi 96 RPR pozitiv.

Nou născuţii au fost supuşi examenelor radiologice pentru a se aprecia existenţa modificărilor scheletice semnalate în literatura de

specialitate.

Radiologia este una dintre cele mai bune metode de diagnostic pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi.

35

În ciuda faptului că s-a insistat mult în literatură pe semnele radiologice osoase ale sifilisului congenital, în cadrul studiului efectuat nu s-au putut identifica decât 6 cazuri (9,84% din totalul copiilor cu sifilis congenital) în care au fost depistate a fi atingeri osoase specifice pentru sifilisul congenital.

Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (13,11%) dintre copiii cu sifilis congenital ( Figura 17).

În ciuda faptului că s - a insistat mult în literatură pe semnele radiologice osoase ale

Figura 17. Radiografie toraco-abdominală nou-născut cu sifilis confirmat, hepatosplenomegalie

Plan de urmărire a copiilor cu sifilis congenital

Sifilisul congenital va fi suspectat la toti nou-nascutii simptomatici sau nu, nascuti din mame seropozitive, insa diagnosticul de sifilis congenital necesita evidentierea treponemelor in secretii sau tesuturi.

36

Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu

penicilină G cristalină, conform schemei OMS.

Toţi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la

naştere) trebuie urmăriţi clinic şi serologic (teste netreponemice) timp de 3 luni, până la negativarea testelor sau până când titrul a scăzut de 4

ori. Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici

trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni şi testele trebuie să se negativeze până la vârsta de 6 luni.

Acelaşi rezultat va fi obţinut şi dacă copilul a fost infectat, dar tratat corect imediat după naştere. Răspunsul serologic după tratament în cazul copiilor trataţi după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6-12 luni copilul trebuie

evaluat, inclusiv LCR, şi tratat cu o cură de 14 zile de penicilină G

parenteral.

Anticorpii materni treponemici transferaţi pasiv pot fi prezenţi la

un copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după vârsta de 18 luni este însă un semn de diagnostic pentru sifilis

congenital. Se recomandă: toti copiii nascuti din mame cu serologie pozitiva trebuie evaluati cu un test cantitativ non-treponemic (VDRL);

III. DISCUŢII

În

acest

studiu

s-a

încercat

investigarea

şi definirea

caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naste un copil cu sifilis congenital.

Factorii de

risc sunt foarte variati. Se constată o incidenţă

crescută la persoanele tinere active sexual mai ales din mediul rural

deoarece nu beneficiaza de o educatie sexuala adecvata, datorită libertinajului sexual exagerat, uşurinţei extraordinare a contractării raporturilor sexuale şi lipsei de educaţie sanitară.

37

Se observă că 73% dintre paciente au un nivel economic precar,

nu beneficiaza de educatie si de aceea se cere existenta unormasuri social-economice pentru ridicarea nivelului de cultura si educatie pentru sanatate, igienizarea vietii cotidiene, combaterea practicilor sexuale cu risc.

Numărul femeilor care dau nastere in fiecare an in Maternitatea

„Cuza Vodă‖ nu s-a schimbat marcat de mai bine de 10 ani, dar prezentul studiu evidentiaza faptul ca in aria judeţului Iasi sifilisul asociat sarcinii si congenital sunt strict legate de categoriile defavorizate social.

Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără care

nu a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată şi care nu are cunoştinte despre normele personale de sănătate şi igienă. O mare vina

revine in aceste cazuri sistemului primar de sanatate, respectiv medicului de familie pentru ca majoritatea pacientelor care au prezentat

serologie pozitivă erau tinere fără educaţie sexuală elementară, dar şi cu

o sarcină nesupravegheată la o vârstă gestaţională avansată.

Foarte multe dintre caracteristicile bolii au fost descrise de mai bine de 100 de ani.

Costurile accesibile ale testelor utilizate pentru depistarea

sifilisului au fost introduse în programe antenatale de screening al bolii tocmai pentru a putea controla sifilisul congenital.

Mai mult, se poate spune că aceste programe au fost responsabile pentru scăderea până aproape de eliminare a sifilisului

congenital in foarte multe tari .

Sifilisul congenital este in special o consecinta a lipsei de supraveghere antenatala si de control a infectiilor transmise sexual si poate fi prevenit cu usurinta daca mamele infectate sunt identificate si tratate corespunzator in timpul sarcinii.

Devalorizarea căsătoriei şi a noţiunii de familie, existenţa relaţiilor extraconjugale şi a partenerilor multipli sunt factori favorizanţi ai bolii. Investigând persoanele în funcţie de starea civilă se observă un procent ridicat al infecţiei la cei necăsătoriţi şi în concubinaj.

38

Se observă o incidenţă crescută la gravidele care nu au ocupaţie (şomere, casnice etc.).

Un procent de 13,4% dintre femei (28 cazuri) au partenerii

sexuali muncitori care desfăşoară activităţi vreme îndelungată departe de familie (şoferi de cursă lungă, petrolişti marini, reprezentanţi comerciali în localităţi îndepărtate sau chiar in strainatate).

Nici una dintre gravidele din lotul studiat care au dat naştere unui copil cu sifilis congenital confirmat nu a aparţinut altei etnii decât română. Gravidele aparţinând altor etnii (rromă, maghiară) s-au supus tratamentului corect în timpul sarcinii dând naştere unor copii fără sifilis

congenital.

În

cazul

sifilisului,

indiferent

de

stadiul

în

care

se

află

tratamentul aplicat corect şi la momentul oportun (la începutul sarcinii, chiar şi în trimestrul 2 de sarcină) va avea rezultate eficiente.

În ultimii 4 ani (2008-2011) nu au fost diagnosticate cazuri de

sifilis congenital în judeţul Iaşi.

Partenerii sexuali ai pacientelor cu sifilis chemaţi pentru a fi testaţi serologic au răspuns în procent mic (25,83%). Din 54 de

parteneri ai gravidelor cu serologie pozitiva care au ales sa se prezinte la controlul serologic rezultatele au demonstrat: 29,63% erau RPR negativ si 70,37% RPR pozitiv.

Testele VDRL şi RPR pot avea rezultate fals pozitive în diverse condiţii şi, de aceea, trebuie confirmate prin teste treponemice: TPHA,

FTA-ABS, MHA-TP. Acestea raman pozitive toata viata si din acest motiv nu pot fi utilizate pentru monitorizarea evolutiei bolii.

Testul FTA-ABS a fost introdus pentru diagnosticul sifilisului congenital. Aceste test se bazeaza pe principiul ca IgM nu traverseaza

placenta şi, în consecinţă, prezenţa lor în sangele sugarului este un

raspuns la o infectie sifilitica activa si nu un transfer pozitiv ca in cazul

IgG care traverseaza placenta.

39

IV. CONCLUZII

  • 1. Sifilisul, afecţiune cu tablou clinic polimorf, cu evoluţie imprevizibilă şi prognostic sumbru în cazurile nediagnosticate şi netratate la timp, a avut o frecvenţă considerabilă, de 0,4%, între gravidele internate în Maternitatea „Cuza Vodă‖ şi în Clinica Dermatologică din Iaşi în perioada 2005-2010.

  • 2. Din datele furnizate de către Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, aproximativ 1/4 dintre femeile din România care au fost diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.

  • 3. Incidenţa cazurilor de sifilis congenital a scăzut brusc pe raza judeţului Iaşi de la 59,2‰oo naşteri în 2006, la 38,6‰oo naşteri în anul 2007, fiind apoi zero în ultimii ani (2008-2011), Acest lucru se datorează muncii intensive, de echipă a medicilor epidemiologi, dermatologi, obstetricieni, de familie (Figura 18).

0 2003 2005 2011 2009 2007 2008 2006 2010 2004 20 40 60 80 74 54
0
2003
2005
2011
2009
2007
2008
2006
2010
2004
20
40
60
80
74
54
0
0
0
0
8
6
53
65
26
46
46
4
4
42
5
55
  • Cazuri suspecte de sifilis congenital

  • Cazuri confirmate de sifilis congenital

Figura 18. Comparaţia numărului de cazuri suspecte/ confirmate de sifilis congenital între anii 2003-2011, pe raza judeţului Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi

40

4.

O mare parte din vină pentru creşterea numărului de cazuri de sifilis congenital au avut-o medicii de familie care au urmărit gravidele cu

serologie pozitivă pe perioada sarcinii şi nu au găsit o cale pentru a convinge mamele să se trateze corect. Toţii copiii care au fost diagnosticaţi cu sifilis congenital au provenit din mame care nu au

fost pentru sifilis tratate în timpul sarcinii.

  • 5. Pentru o anchetă epidemiologică mai exactă şi pentru efectuarea corectă a tratamentului la toţi partenerii sexuali concomitent cu gravida depistată, ar trebui să vină în sprijinul medicilor un organ de pe lângă Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, care să ducă la îndeplinire ceea ce medicul prescrie, în interesul bolnavului pentru o viaţă sănătoasă, dar şi al societăţii.

  • 6. Toate gravidele cu sifilis ar trebui dispensarizate de către medicii de familie, care ar trebui să aibă o distribuţie uniformă în fiecare zonă a judeţului Iaşi, fără hiatusuri în acoperirea nevoilor pacienţilor într-o arie geografică sau administrativă.

  • 7. În judeţul Iaşi, gravidele cu sifilis au provenit mai frecvent din mediul rural, probabil prin cumularea efectelor factorilor epidemiologici, incidenţa fiind influenţată de o multitudine de factori, dintre care mai importanţi ar fi: gradul de cultură, regulile de igienă, baza economică a individului, modificarea comportamentului sexual, statusul imun al contacţilor, cantitatea inoculului, extinderea manifestărilor de patologie socială comportamentală.

  • 8. Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără, care nu a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată, fără educaţie sexuală elementară, care nu are cunoştinte despre normele personale de sănătate şi igienă.

  • 9. Gravidele cu sifilis din acest studiu au provenit mai ales din

categoria de populaţie cu studii gimnaziale (46,88%) şi doar 2,87% au absolvit o facultate. 10. Sifilisul a afectat cel mai frecvent grupa de vârstă 21-25 ani (40,19% din 209 cazuri) la gravidele luate în studiu. 11. Analizând ocupaţia gravidelor cu sifilis se observă o incidenţă crescută la cele care nu au ocupaţie (şomere, casnice etc). 12. În urma cercetarii noastre, rezultă că atitudinea femeilor gravide a fost semnificativ influentată de aflarea veştii (infectarea cu

41

Treponema pallidum), in sensul că si-au facut apariţia simptome de stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru copil, preocupare pentru ascunderea diagnosticului de familie şi societate.

  • 13. Atitudinea gravidei suferă schimbări, din momentul aflării diagnosticului de sifilis. Principalele sentimente cu care se confruntă sunt cele de rusine si vinovaţie şi diminuarea stimei de sine. Anxietatea creste ca urmare a starii tensionale.

  • 14. Tabloul clinic este variabil de la un puseu la altul, dar tratamentul trebuie corect instituit, conform schemei OMS, fără o variabilitate prea mare de la o pacientă la alta.

  • 15. Formele clinice de sifilis întâlnite astăzi la gravide sunt adesea pur serologice sau cu leziuni cutaneo-mucoase minime, care adesea trec neobservate.

  • 16. Cu destul de multă certitudine, dozarea IgA şi IgM poate aprecia tipul de infecţie recentă sau tardivă, dar forma clinică a sifilisului o stabileşte medicul clinician.

  • 17. Considerăm că ar trebui să fie obligatorie testarea gravidelor în maternităţi concomitent prin RPR şi TPHA pentru a evita greşelile de diagnostic. În cazurile incerte, efectuarea unui test EIA sau FTA- Abs pentru dozarea anticorpilor IgM pentru Treponema pallidum poate fi extrem de utilă. Tehnica TPHA ar trebui să fie inclusă în arsenalul tehnicilor de rutină pentru diagnosticul sifilisului în maternitate, deoarece acurateţea rezultatelor este evidentă, dacă sunt respectate condiţiile standard.

  • 18. Tratamentul cât mai precoce al gravidelor depistate cu serologie sifilitică pozitivă poate preveni instalarea sifilisului congenital.

  • 19. În cadrul studiului efectuat nu s-au putut identifica decât 6 cazuri (9,84% din totalul copiilor cu sifilis congenital) în care au fost depistate a fi atingeri osoase specifice pentru sifilisul congenital. Radiologia a oferit una dintre cele mai bune metode de diagnostic

pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi. 20. Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (12,7% dintre copiii cu sifilis congenital), procentul fiind foarte mic faţă de datele din literatură (51%). 21. Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să-şi exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu

42

partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul de Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe

lângă Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la

îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului. 22. Toate femeile gravide vor efectua un test de screening serologic

pentru sifilis de cel puţin două ori pe parcursul sarcinii: în primul

trimestru, cât mai precoce şi după a 28-a săptămână de sarcină. 23. Urmărirea pacienţilor în timp presupune controale periodice pentru stabilirea stării de vindecare a sifilisului şi pentru urmărirea evoluţiei sarcinii/ fătului, precum şi a copilului după naştere. 24. Educaţia sexuală are un rol deosebit în prevenţia sifilisului.

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

  • 1. American Academy of Pediatrics and The American College of Ob- stetricians and Gynecologists (eds). Antepartum care, in Guidelines for perinatal care, 4th ed., Washington, D.C., 1997, pp: 65-92.

  • 2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Perinatal viral and parasitic infections, ACOG Practice Bull, 20, 2000, pp: 300-307.

  • 3. Blank S., McDonnell D.D., Rubin S.R., Neal J.J., Brome M.W., Masterson M.B., Greenspan J.R., New approaches to syphilis control. Finding opportunities for syphilis treatment and congenital syphilis prevention in a women's correctional setting, Sexually Transmitted Diseases, 24, 1997, pp: 218-226.

  • 4. Bocşan I.S., Izolarea in bolile infectioase, Epidemiologie practică pentru medicii de familie, Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999, pp: 220-223.

  • 5. Bucur Ghe., Opriş D. A., Monografii medicale. Boli dermatovenerice, Editura Medicală Naţională, 2002, p. 118.

  • 6. Buiuc D., Tratat de microbiologie clinică, Editura Medicală, Bucureşti, 2008, p56.

  • 7. Buttigieg G., Detection and management of syphilis in pregnancy, British Journal of Hospital Medicine, 33, 1985, pp: 28-31.

43

8.

Centers for Disease Control, Relationship of syphilis to drug use and prostitution Connecticut and Philadelphia, PA. Morbidity and Mortality Weekly Report, 37, 1988, pp: 755-764.

  • 9. Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for treat- ment of sexually transmitted diseases, Morbidity and Mortality Weekly Report , 47 1998, pp: 1-111.

    • 10. Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians and Gynecologists, Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns [opinion 173], American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, D.C., 1996, pp: 112-
      134.

    • 11. Diaconu J.D., Coman A. O., Benea V., Tratat de terapeutică dermato-venerologică, Editura Viaţa Medicală Românească, 2002, pp: 37-78.

    • 12. Fiumara N.J., Syphilis among Mothers and Children. In: Proceedings of Impact of the Fetus of Parental STD, New York Academy of Science, Washington, D.C., 1987.

    • 13. Gheuca-Solovastru L., Dermatologie clinică şi venerologie, Ed. Junimea Iaşi, 2003, pp: 308-327

    • 14. Ivan A., Teodorovici Gr. Pentru un concept epidemiologic in lupta cu bolile netransmisibile, Viata medicala, Bucureşti, 1981, pp: 419-
      423.

    • 15. Jackson F.R., Vanderstoep E.M., Knox J.M., Desmond M.M., Moore M.B., Use of aqueous benzathine penicillin G in the treatment of syphilis in pregnant women, American Journal of Obstretics & Gynecology, 83, 1962, pp: 13891392

    • 16. Larsen S.A., Hunter E.F., Kraus S.J. (ed.), A manual of tests for syphilis, 8th ed. American Public Health Association, Washington, D.C, 1990, pp: 167-189.

    • 17. Lynn W.A., Lightman S., Syphilis and HIV: a dangerous combination, The Lancet Infectious Diseases, 4, 2004, pp: 456-66.

    • 18. Malone J.L., Wallace M.R., Hendrick B.B. et. al., Syphilis and neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1 seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after therapy, American Journal of Medicine, 99, 1995, pp: 55-63.

44

19. Mamunes P., Cave V.G., Budell J.W., Andersen J.A., Steward R.E., Early diagnosis of neonatal syphilis: evaluation of a gamma- Mfluorescent treponemal antibody test, American Journal of Diseases of Children, 120, 1970, pp: 17-21.

  • 20. Mandell G., Bennett J.E., Dolin R., Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2004, p.56.

  • 21. Ministerul Sănătăţii Direcţia Generală de Sănătate Publică şi Inspecţia Sanitară de Stat, Comisia de dermatovenerologie, Ghid de diagnostic şi tratament al infecţiilor transmise sexual, 2004, pp: 6-
    22.

  • 22. Moga M., Cristescu G., Infectia cu sifilis in sarcină, Obstetrica, 4, 2006, pp: 34-48.

  • 23. Murray R.P., Baron J.E., Jorgensen H.J., Landri M.L., Pfaller A.M., Manual of Clinical Microbiology, ASM press., Washinghton, D.C., 2007, pp: 12-17.

  • 24. Nathan I., Bawdon R.E., Sidawi J.E., Stettler R.W., McIntire D.M., Wendel G.D. Jr., Penicillin levels following the administration of benzathine penicillin G in pregnancy, Obstretics and Gynecology, 82, 1993, pp: 338-342.

  • 25. Petrescu Z., Brănişteanu D., Ţăranu T., Stătescu L., Dermatologie şi infecţii transmise sexual, Editura Junimea, Iași, 2008, pp: 446-459.

  • 26. Popescu V., Dragomir D., Arion C., Infecţiile nou-născutului. Sifilisul congenital curs litografiat, IMF, Bucuresti, 1979.

  • 27. Rawstron S.A., Bromberg K., Comparison of maternal and newborn serologic tests for syphilis, American Journal of Diseases Children's, 145, 1991, pp: 1383-1388.

  • 28. Sanchez P.J., Wendel G.D., Grimprel E., Goldberg M., Hall M., Arencibia-Mireles O., Radolf J.D., Norgard M.V., Evaluation of molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system invasion by Treponema pallidum, Journal of Infectious Diseases, 167, 1993, pp: 148-157.

  • 29. Schmitz J.L., Gertis K.S., Mauney C., Stamm L.V., Folds J.D., Laboratory diagnosis of congenital syphilis by immunoglobulin M

45

(IgM) and IgA immunoblotting, Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 1, 1994, pp: 32-37.

  • 30. Temmerman M., Fonck K., Claeys P., Bwayo J. et. al., Syphilis Control During Pregnancy Effectiveness and Sustainability of a Decentralized Program, American Journal of Public Health, 91, 5, 2001, pp: 705-707.

  • 31. Tomizawa T., Kasamatsu S., Hemagglutination tests for diagnosis of syphilis. A preliminary report, Japanese Journal of Medical Science & Biology, 19, 1966, pp: 305-308.

  • 32. Ţiplica G.S., Dinu M., Sălăvăstru C., Popescu S. Raportul anual al cazurilor de sifilis înregistrate la Spitalul Clinic Colentina, Dermato- Venerologie, 2003, vol. 48, nr. 3 (supliment), pag. 21, ISSN

1220/3734

  • 33. United States Public Health Service, The serodiagnosis of syphilis, Veneral Diseases Information, 9, 1939, pp: 211-224.

  • 34. Wiley J. and Sons, Enzyme-Linked Immunosorbent Assays (ELISA), in Current Protocols in Molecular Biology Supplement, 34, 1996.

  • 35. Williams K., Screening for syphilis in pregnancy: An assessment of the costs and benefits, Community Medical Centers, 7, 1985, pp: 37-
    42.

  • 36. Wisdom A., Color Atlas of Sexually Transmitted Diseases, Year Book Medical Publishers, 1989, pp: 65-113.

  • 37. Young H., Moyes A., Seagar L., McMillan A., Novel recombinant- antigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis, Journal of Clinical Microbiology, 36, 1998, pp: 913-917.

  • 38. Zenker P.N., Rolfs R.T., Treatment of syphilis, Reviews Infection Diseases, 12 (Supp 6), 1990, pp: 590-609.

  • 39. Zenker P.N., Berman S.M., Congenital syphilis: reporting and reality, American Journal of Public Health, 80, 1990, pp: 271-272.

  • 40. Ziaya P.R., Hankins G.D.V., Gilstrap L.C., Halsey A.B., Intravenous desensitization and treatment during pregnancy, Journal of the American Medical Association, 256, 1986, p. 2561.

46

LUCRARI PUBLICATE

1) M. Daoud , E. Duca, M. Onofriescu, Z. Petrescu –‗‘Evaluari asupra programelor de prevenţie a sifilisului Congenital‗‘. Revista Medico - Chirurgicala a Societaţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi; publicat in vol.115/2011 Nr.3, pag.934-

937.

2) M. Daoud, D. Scripcaru, S. Musca, C. Terinte, M. Onofriescu, Z. Petrescu – ‗‘Placental pathology of Congenital Syphilis‘‘ – Revista Romana de Anatomie Funcţionala şi Clinica, macro- şi microscopic şi de Antropologie publicat in vol. X – Nr.4 2011, pag. 465 467.

3) M. Daoud, E. Duca, Z. Petrescu – ‗‘Unele observaţii privind infecţia sifilitica la gravide‘‘ – Revista Medico - Chirurgicala a Societaţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi; publicat in

vol.115/2011 Nr.4, pag. 1097-1101.

47