Ghidurile ESC ediia de buzunar

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007*

Grupul de lucru ESH-ESC
pentru managementul hipertensiunii arteriale
Co-preedinte:
Giuseppe Mancia (ESH)
Ospedale San Gerardo
Universitatea Milano-Bicocca
Via Pergolesi, 33
20052 Monza Milano
Italia
Tel. +39 0 39 233 33 57
Fax: +39 0 39 32 22 74
Email: giuseppe.mancia@unimib.it

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Co-preedinte:
Guy De Backer (ESC)
Spitalul Universitar
Universitatea Ghent
De Pintelaan 185
9000 Ghent
Belgia
Tel. +32 9 240 36 27
Fax: +32 9 240 49 94
Email: guy.debacker@ugent.be

Membrii Grupului de Lucru

Renata Cifkova, Praga (Republica Ceh)

Anna Dominiczak, Glasgow (MB)
Robert Fagard, Leuven (Belgia)
Giuseppe German, Roma (Italia)
Guido Grassi, Monza (Italia)
Anthony M. Heagerty, Manchester (MB)
Sverre E. Kjeldsen, Oslo (Norvegia)
Stephane Laurent, Paris (Frana)

9.
10.
11.
12.

Krzysztof Narkiewicz, Gdansk (Polonia)

Luis Ruilope, Madrid (Spania)
Andrzej Rynkiewicz, Gdansk (Polonia)
Roland E. Schmieder, Erlangen
(Germania)
13. Harry A.J. Struijker Boudier,
Maastricht (Olanda)
14. Alberto Zanchetti, Milano (Italia)

Membrii ESC:

1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuia sa.
*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal
2007:28;1462-1536)
**Traducerea: Victor Iorga, Denisa Muraru, Rzvan Ticulescu. Grupul de Lucru Hipertensiune
Arterial - Preedinte: Eduard Apetrei, Secretar: Roxana Darabont

Cuprins
1. Definiia i clasificarea hipertensiunii ........................................ pagina 4
2. Riscul cardiovascular (CV) total ................................................ pagina 5
3. Stratificarea riscului CV total .................................................... pagina 6
4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV
total........................................................................................ pagina 7
5. Evaluarea n scop diagnostic .................................................... pagina 8
6. Msurarea tensiunii arteriale .................................................... pagina 8
7. Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu .......... pagina 9
8. Evaluarea n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ...... pagina 10
9. Investigaii paraclinice ........................................................... pagina 10
10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-int............. pagina 11
11. Dovezi privind beneficiile terapiei antihipertensive................ pagina 13
12. Iniierea tratamentului antihipertensiv.................................. pagina 14
13. Scopurile tratamentului ....................................................... pagina 16
14. Modificarea stilului de via ................................................. pagina 16
15. Alegerea preparatelor antihipertensive ................................ pagina 17
16. Situaii care indic folosirea preferenial a anumitor
antihipertensive................................................................... pagina 18
17. Contraindicaii ale unor medicamente antihipertensive......... pagina 19
18. Monoterapia versus terapia combinat ................................ pagina 20
19. Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente
antihipertensive................................................................... pagina 22

20. Tratamentul antihipertensiv la categorii speciale ................... pagina 23

20.1. La vrstnici ...................................................................... pagina 23
20.2. La pacienii diabetici ........................................................ pagina 23
20.3. La pacienii cu disfuncie renal ....................................... pagina 24
20.4. La pacienii cu boal cerebro-vascular ............................ pagina 25
20.5. La pacienii cu boal cardiac ischemic i insuficien
cardiac .......................................................................... pagina 25
20.6. La pacienii cu fibrilaie atrial ......................................... pagina 26
21. Hipertensiunea la femei....................................................... pagina 27
22. Sindromul metabolic ........................................................... pagina 28
23. Hipertensiunea rezistent .................................................... pagina 29
24. Urgene hipertensive ........................................................... pagina 30
25. Tratamentul factorilor de risc asociai ................................... pagina 30
26. Urmrirea pacienilor........................................................... pagina 31
27. Cum se poate ameliora compliana la terapia
antihipertensiv................................................................... pagina 32
Acest ghid de buzunar de management al hipertensiunii arteriale reprezint un rezumat concis al ghidului detaliat produs de Grupul de Lucru ce
reunete Societatea European de Hipertensiune i Societatea European
de Cardiologie.
Acest ghid a fost conceput pe baza celor mai bune dovezi disponibile privind toate aspectele ce necesit recomandri; rolul su trebuie s fie educaional, i nu normativ sau coercitiv pentru managementul individual al
subiecilor, care pot fi extrem de diferii sub aspect personal, medical i
cultural.
Membrii Grupului de Lucru au participat n mod independent la pregtirea
acestui ghid, recurgnd la experiena lor clinic i academic, prin examinarea obiectiv i interpretarea ntregii literaturi disponibile n domeniu.
Clauzele privind potenialele conflicte de interes ale acestora sunt declarate
pe site-urile ESH i ESC.
3

1. Hipertensiunea arterial
Definiie i clasificare
Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n cadrul populaiei,
precum i o relaie continu cu riscul CV.
Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic termenul de
hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai ca n Tabelul 1. Totui, pragul
real de definire a hipertensiunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau
sczut n funcie de riscul CV total al fiecrui individ.

Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii

arteriale (TA) (mmHg)
Categoria

Sistolic

Optim
Normal
Normal nalt
Hipertensiune grad 1
Hipertensiune grad 2
Hipertensiune grad 3
Hipertensiune sistolic
izolat

<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180

i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau

Diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110

140

<90

Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de valorile tensiunii arteriale
sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca valorile diastolice <90 mmHg.

2. Riscul cardiovascular (CV) total

Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat exclusiv pe baza

gradelor hipertensiunii, dar i n funcie de riscul CV total ce rezult din
asocierea diferiilor factorilor de risc, a leziunilor i bolilor de organ.
Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamentoase, pragul TA i inta tratamentului, utilizarea terapiei combinate,
necesitatea asocierii de statin sau de alte medicamente non-antihipertensive), toate depind n important msur de nivelul iniial de risc.
Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total, toate cu avantajele i limitele lor. Clasificarea riscului total ca sczut, moderat, nalt
i foarte nalt are meritul simplitii i de aceea este recomandat. Termenul risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu.
Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveniment CV timp de 10 ani. Datorit naltei sale dependene de vrst, la
pacienii tineri, riscul CV total poate fi sczut chiar n prezena TA crescute i a factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta poate
duce n civa ani la o boal parial ireversibil cu risc nalt. La pacienii
tineri, decizia tratamentului trebuie s fie ghidat prin cuantificarea riscului relativ, respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu din
populaie.
Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. >20% la 10 ani)
pentru decizia terapeutic nu este recomandat.

3. Stratificarea riscului CV total

n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii. Riscul sczut,

moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de eveniment CV fatal sau
nonfatal la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c riscul este mai mare
dect mediu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea definiiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tratamentului), fiind
variabil n funcie de nivelul riscului CV total.

Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de risc

adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de
risc, leziuni
organice
subclinice
sau afeciuni
Nici un alt
factor de
risc
1-2 factori
de risc
3 sau mai
muli factori de risc,
SM, leziuni
organice
subclinice
sau DZ
Boal CV
sau renal
constituit

TA normal
TAs 120129 sau
TAd 80-84

TA normal
nalt TAs
130-139
sau TAd
85-89

HTA grad
1 TAs 140159 sau
TAd 90-99

HTA grad
2 TAs 160179 sau
TAd 100109

HTA grad 3
TAs 180
sau TAd
110

Risc mediu

Risc mediu

Risc adiional sczut

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional sczut

Risc adiional sczut

Risc adiio- Risc adiional moderat nal moderat

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional foarte

nalt

Risc adiional foarte

nalt

TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV = cardiovascular; HTA
= hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat

4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru

stratificarea riscului CV total
Factori de risc

Afectare subclinic de organ

Nivelul TA sistolice i diastolice

Nivelul presiunii pulsului (la vrstnici)
Vrsta (B >55 ani; F >65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
CT >5 mmol/l (190 mg/dl) sau:
LDL-C >3 mmol/l (115 mg/dl) sau:
HDL-C: B <1mmol/l (40 mg/dl), F
<1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau:
TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemia jeune 5,66,9 mmol/l
(102125 mg/dl)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitatea de tip abdominal (circumferina abdominal >102 cm (B),
>88 cm (F))
Istoric familial de afeciune CV prematur (B <55 ani; F <65 ani)

HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon

>38 mm; Cornell >2440 mm / ms)
sau:
HVS ecocardiografic* (LVMI B 125
g/m2, F 110 g/m2)
ngroarea peretelui carotidian (IMT
>0,9 mm) sau plac aterosclerotic
Velocitatea carotido-femural a undei
pulsului >12 m/s
Indicele tensional glezn/bra <0,9
Creterea uoar a creatininei plasmatice:
B: 115133 mol/l (1,31,5 mg/dl);
F: 107124 mol/l (1,21,4 mg/dl)
Rata estimat a filtrrii glomerulare
sczut** (<60 ml/min/1,73 m2) sau
clearance-ul creatininei sczut***
(<60 ml/min)
Microalbuminuria 30300 mg/24 h
sau raportul albumin/creatinin: 22
(B); sau 31 (F) mg/g creatinin

Diabet zaharat
Glicemia jeune 7 mmol/l (126
mg/dl) la msurtori repetate, sau
Glicemia postprandial >11 mmol/l
(198 mg/dl)
Not: asocierea a 3 din 5 factori de risc dintre obezitate
abdominal, glicemie plasmatic jeune anormal, TA
130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i TG crescute
(definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.

Afeciune CV sau
renal constituit
Afeciune cerebrovascular: AVC ischemic; hemoragie cerebral; AIT
Afeciune cardiac: infarct miocardic;
angin; revascularizare coronarian;
insuficien cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic;
disfuncie renal (creatinina seric B
>133, F >124 mol/l); proteinurie
(>300 mg/24 h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau
exudate, edem papilar

B=brbai; F=femei; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride;

C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula
MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport
grosimea peretelui/raz 0,42.

5. Evaluarea n scop diagnostic

SCOPURI
Stabilirea valorilor TA
Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune
Stabilirea:
a) Altor factori de risc
b) Leziunilor subclinice de organ
c) Bolilor concomitente
d) Complicaiilor CV i renale asociate
METODE
Msurarea repetat a TA
Istoricul familial i clinic
Examenul fizic
Investigaii de laborator i instrumentale

6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)

Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:

Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer
linitit;
Efectuai minimum 2 determinri la interval de 1-2 minute;
Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s
dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai
groase i, respectiv, pentru brae mai subiri i pentru copii;
Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului;
Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s;
Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TAS i, respectiv, TAD;
Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz,
considerai ca valoare de referin pe cea mai mare;
Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii
vrstnici, la pacienii diabetici i n orice alt situaie n care hipotensiunea ortostatic poate fi frecvent sau suspectat;
Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 sec).
8

7. Msurarea TA n ambulator i la domiciliu

TA N AMBULATOR
Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin,
TA msurat n ambulator ar putea mbunti predicia riscului CV la
pacienii netratai i tratai.
Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat n considerare n
special cnd:
este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet
este descoperit o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc CV
total sczut
exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i
la domiciliu
este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos
sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici
i la cei diabetici
este suspectat apneea n somn
Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici dect cele ale
TA msurate n cabinet, adic <125-130 mmHg sistolic i <80 mmHg
diastolic. Valorile normale ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sistolic
i < 85 mmHg diastolic.
TA LA DOMICILIU
Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic. Aceste determinri
ar trebui ncurajate, cu scopul de a:
furniza mai multe informaii despre efectul hipotensor al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea
terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze;
mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice;
cunoate acurateea tehnic/influena mediului asupra TA ambulatorie .
Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd:
induce anxietate pacientului;
determin auto-modificarea regimului terapeutic.
Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici dect cele msurate
la cabinet, ex. <130-135 mmHg sistolic i <85 mmHg diastolic.
9

SITUAII PARTICULARE
Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea de halat alb)
TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg
TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau msurat la domiciliu
(<130-135/85 mmHg) normale
Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut att la cabinet
sau la domiciliu, ct i la monitorizarea ambulatorie, ns puin mai mare
fa de cel al subiecilor normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara
cabinetului.
Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiunea mascat)
TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90 mmHg)
TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la domiciliu crescut (130-135/85 mmHg)
Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu hipertensiune
msurat la cabinet i n afara cabinetului.

8. Evaluarea n scop diagnostic: anamneza i

examenul fizic
Antecedentele personale si heredocolaterale
1. Durata i nivelul anterior al creterii TA
2. Elemente de hipertensiune secundar
3. Factori de risc
4. Simptome ale leziunilor de organ
5. Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte adverse)
6. Factori personali, familiali i de mediu

Examenul fizic
1. Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
2. Semne ale leziunilor de organ
3. Semne de obezitate visceral

10

9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin
Glicemie jeune
Colesterol total seric
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Trigliceride serice jeune
Potasemie
Acid uric seric
Creatinin seric
Clearance-ul creatininei estimat (formula Cockroft-Gault) sau rata filtrrii glomerulare (formula MDRD)
Hemoglobina i hematocrit
Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic)
Electrocardiograma

Investigaii recomandate
Ecocardiografia
Ecografia carotidian
Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este pozitiv)
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl))
Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu
Msurarea velocitii undei pulsului (dac este disponibil)

Investigaii complementare (de specialitate)

Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare. Obligatorie n hipertensiunea complicat
Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente,
examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare; arteriografie; ecografie renal i
suprarenal; tomografie computerizat; rezonan magnetic.

10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor

int

Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar

n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului
cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu
atenie prin tehnici adecvate:
11

CORDUL
Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale
subiecilor cu TA crescut pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stngi,
pattern-ului strain, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat util o metod mai sensibil de detectare a hipertrofiei ventriculare stngi precum i pentru evaluarea funciei
sistolice a ventriculului stng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri
geometrice, dintre care hipertrofia concentric are prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin Doppler transmitral.
VASELE SANGUINE
Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat
atunci cnd este considerat util detectarea hipertrofiei vasculare sau a
aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducnd la
hipertensiune sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe scar mai larg
dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnalizeaz boal arterial periferic avansat.
RINICHII
Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe o
funcie renal redus sau excreie urinar crescut de albumin. Estimarea
ratei filtrrii glomerulare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce
necesit vrsta, sexul, rasa) sau a clearence-lui creatininei (formula Cockroft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui s fie o procedur
de rutin. Proteinuria ar trebui cutat la toi hipertensivii prin metoda
dipstick. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut
(microalbuminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i corelat
cu excreia urinar a creatininei.
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la hipertensivii severi.
Modificri retiniene uoare sunt n mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor tineri. Hemoragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la
hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.
CREIERUL
Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i
leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi, i pot fi detectate prin
IRM sau TC. Disponibilitatea i costurile nu permit utilizarea fr discriminare a acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive pot detecta
deteriorarea cerebral la debut.
12

Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognostic i costul procedurilor utilizate pentru detectarea afectrii subclinice de organ int.
Tabel 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor
markeri ai afectrii organelor int (scor de la 0 la 4 plusuri)
Marker
Electrocardiografia
Ecocardiografia
Grosimea intim - medie
carotidian
Rigiditatea arterial (velocitatea undei pulsului)
Indice glezn bra
Coninutul coronarian
n calciu
Compoziia esutului
cardiac/ vascular
Markeri colagenici circulatori
Disfuncia endotelial
Lacunele cerebrale/leziunile substanei albe
Rata estimat a filtrrii
glomerulare/ clearance-ul
creatininei
Microalbuminuria

Valoare
predictiv CV

Disponibilitate

Cost

++
+++

++++
+++

+
++

+++

+++

++

+++

++

++

++

++++

++

++

++

+++

++

++++

+++

++++

+++

++++

11. Dovezi privind beneficiul tratamentului

antihipertensiv

Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un dubiu c scderea

TA reduce evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale. Au fost
observate efecte benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un
diuretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de
ECA sau un blocant de receptor de angiotensin.
Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost
capabile s demonstreze concludent c pentru aceeai reducere a TA,
diferite medicamente antihipertensive (sau combinaii medicamentoase)
13

reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (i meta-analizele

i meta-regresiile lor) subliniaz rolul crucial al scderii TA n reducerea
tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac, independent de agenii
utilizai.
Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente
au fost raportate pentru evenimente specifice, de exemplu accident
vascular cerebral, insuficiena cardiac i evenimente coronariene, dar
aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al scderii TA
Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente
au fost demonstrate n special pentru evenimente ce apar precoce n
continuum-ul bolii CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii subclinice de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut precum
diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial.

12. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s se bazeze pe

dou criterii:
1. Nivelul TAS i TAD
2. Nivelul riscului total CV
Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat
pe modificrile stilului de via i medicamente antihipertensive,
cu recomandri asupra intervalului de timp necesar pentru evaluarea efectelor scderii TA.
Urmtoarele puncte ar trebui subliniate:
Tratamentul medicamentos ar trebui iniat prompt n hipertensiunea de
grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd riscul CV total este nalt sau foarte
nalt.
n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat, tratamentul
medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmani, i n hipertensiunea de gradul 1 fr nici un alt factor de risc timp de cteva luni.
Oricum, chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o perioad
corespunztoare ar trebui s conduc la iniierea tratamentului medicamentos.
Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra interveniei medicamentoase depinde n mare parte de nivelul de risc. n caz de diabet,
istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic
recomandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv este justificat
14

de rezultatele studiilor controlate. Subiecii cu TA normal nalt la care

riscul CV total e nalt datorit afectrii subclinice de organ int trebuie
sftuii s implementeze msuri de modificare a stilului de via. La
aceti subieci TA trebuie atent monitorizat, i tratamentul medicamentos considerat n prezena unei agravri a condiiei clinice.

Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori
Hipertensiune
Hipertensiune
de risc, afec- Normal TAs nalt normal
grad 1 TAs 140grad 2 TAs
tarea orga120-129 sau TAs 130-139
159 sau TAd
160-179 sau TAd
nelor int
TAd 80-84 sau TAd 85-89
90-99
100-109
sau boal
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
stilului de via
pentru cteva
Fr interpentru cteva
Nici un alt
Fr intervenii
sptmni i
factor de
venii asupra
luni i tratament
asupra TA
tratament
TA
medicamentos
risc
medicamentos
dac TA nu e
dac TA nu e
controlat
controlat
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
stilului de via
pentru cteva
pentru cteva
Schimbarea
Schimbarea
1-2 factori
sptmni i
sptmni i
stilului de
stilului de
de risc
tratament meditratament
via
via
camentos dac
medicamentos
TA nu e condac TA nu e
trolat
controlat
3 facSchimbarea
tori de risc,
stilului de via
Schimbarea
Schimbarea
sindrom
Schimbarea
i luarea n stilului de via + stilului de via +
metablic sau
stilului de
considerare a Tratament medi- Tratament mediafectarea
via
tratamentului
camentos
camentos
organelor
medicamentos
int
Diabet
zaharat

Boal cardiovascular
sau renal
stabilit

Hipertensiune
grad 3 TAs
180 sau TAd
110
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat

Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat

Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat

Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
stilului de via
stilului de via stilului de via + stilului de via +
stilului de
+ Tratament
+ Tratament Tratament medi- Tratament medivia
medicamentos
medicamentos
camentos
camentos
imediat
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
Schimbarea
stilului de
stilului de via stilului de via
stilului de via stilului de via
via +
+ Tratament
+ Tratament
+ Tratament
+ Tratament
Tratament
medicamentos medicamentos
medicamentos medicamentos
medicamenimediat
imediat
imediat
imediat
tos imediat

15

13. intele tratamentului

La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a

atinge reducerea maxim a riscului CV total pe termen lung.
Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA per se, precum i al
tuturor factorilor de risc reversibili asociai.
TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic), i la valori
mai joase, dac sunt tolerate, la toi pacienii hipertensivi.
inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la pacienii diabetici
i la pacienii cu risc nalt i foarte nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice
asociate (accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal,
proteinurie).
n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice
<140 mm Hg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130
mmHg. Dificulti suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici, la diabetici i, n general, la pacienii cu afectare CV.
Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul antihipertensiv ar
trebui iniiat naintea apariiei afectrii CV semnificative.

14. Modificri ale stilului de via

Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd

este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament
medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i
reducerea numrului sau dozelor de medicamente antihipertensive.
Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la
subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce
riscul de a dezvolta hipertensiune.
Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA
i/sau riscul CV i care trebuie avute n vedere sunt:
- oprirea fumatului
- reducerea greutii (i stabilizarea greutii)
- reducerea consumului excesiv de alcool
- exerciiu fizic
- reducerea aportului de sare
- creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de
grsimi saturate i totale
Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date ca o msur
marginal, ci trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i
ntrite periodic.
16

 Deoarece compliana pe termen lung este sczut la modificrile stilului

de via i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic ar trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos cnd este necesar, la momentul potrivit.

15. Alegerea medicamentelor antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii

TA per se
Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidice, antagonitii
de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii de receptori de angiotensin i
-blocantele-sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n
combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu
sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului.
Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de un medicament, accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit
este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care
sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca
tratament iniial sau ca parte a unei combinaii.
Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele:
1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o
anumit clas de componente.
2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n legtur cu profilul
de risc CV al fiecrui pacient.
3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice CV, a bolii
renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite
medicamente dect cu altele.
4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea anumitor clase de
medicamente antihipertensive.
5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte afeciuni.
6. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru furnizorul de servicii de sntate. Oricum, consideraiile legate de cost nu
trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i
proteciei fiecrui pacient.
O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-com17

plian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la

nivelul fiecrui pacient.
Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi
verificat prin msurarea TA la cabinet sau la domiciliu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA.
Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o
singur priz ar trebui preferate deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.

16. Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor

medicamente antihipertensive fa de altele
Leziune subclinic de organ
HVS
Ateroscleroz asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal

IECA, AC, BRA

AC, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA

Evenimente clinice
AVC n antecedente
IM n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Fibrilaia atrial
Recurent
Permanent
Tahiaritmii
IRC/proteinurie
Boal arterial periferic
Disfuncie VS

orice agent care scade TA

BB, IECA, BRA
BB, AC
diuretice, BB, IEC, BRA, ageni anti-aldosteronici
BRA, IECA
BB, AC non-dihidropiridinici
BB
IECA, BRA, diuretice de ans
AC
IECA

Condiii asociate
HSI (vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Negri
Glaucom
Tuse indus de IECA

diuretice, AC
IECA, BRA, AC
IECA, BRA
AC, metildopa, BB
diuretice, AC
BRA

HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat; IRC = insuficien renal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori de angiotensin; AC = antagoniti de
calciu; BB = beta-blocante

18

17. Contraindicaii la administrarea anumitor ageni

antihipertensivi
Obligatorii

Diuretice tiazidice

Gut

Beta blocante

Astm
Bloc A-V (grad 2 sau 3)

Blocani de calciu
(dihidropiridinici)
Blocani de calciu
Bloc A-V (grad 2 sau 3)
(verapamil, diltiazem)
Insuficien cardiac
Inhibitori ECA
Sarcin
Edem angioneurotic
Hiperkalemie
Stenoz bilateral de arter
renal
Antagonist de recep- Sarcin
tor de angiotensin
Hiperkalemie
Stenoz bilateral de arter
renal
Diuretice (antialdoste- Insuficien renal
ronice)
Hiperkalemie

Posibile

Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Boal arterial periferic
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei i persoane active
Boal pulmonar cronic
obstructiv
Tahiaritmii
Insuficien cardiac

19

18. Monoterapie versus terapie combinat

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi.
Folosirea a mai mult de un agent este necesar pentru atingerea intei
TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i
bine tolerate este disponibil.
Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a
dou medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau
numrului de medicamente, dac este necesar.
Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu
risc CV total sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente
n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA
iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este mare sau foarte
mare la creteri uoare ale TA.
Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana.
Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai multe droguri este necesar.
La hipertensivii fr complicaii i la vrstinici, terapia antihipertensiv
trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare
inta de TA trebuie atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.

20

Strategiile de monoterapie
versus terapie combinat
HTA uoar
Risc CV mic/moderat
inte TA obinuite

Alege ntre

Un singur agent
n doz mic

Cretere TA marcat
Risc CV mare/foarte mare
inte TA mai sczute

Combinaie de dou
medicamente n doz mic

Dac inta TA
nu este atins
Prima
combinaie la
doz maxim

Schimb cu alt agent

n doz mic

Primul agent
la doz maxim

Adaug
al 3 lea n
doz mic

Dac inta TA
nu este atins

Combinaie de
dou
pn la trei
medicamente
n doz maxim

Monoterapie n
doz maxim

Combinaie de doutrei medicamente n

doz maxim

21

19. Combinaii posibile ntre anumite clase de

medicamente antihipertensive

Diuretice tiazidice

-blocante

Antagonist
de
receptor
angiotensin

-blocante

Antagoniti
de calciu

ECA inhibitori

Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin

linii groase.
Chenarele indic clasele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.

22

20. Tramentul antihipertensiv la grupe speciale de

pacieni
Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe speciale de pacieni sau n
condiii clinice specifice de cel recomandat n populaia general de hipertensivi. Indicaiile specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce
urmeaz.
20.1 Pacieni vrstnici
Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti de calciu, antagoniti de receptor de angiotensin, inhibitori
ECA i -betablocante, conform ghidurilor generale. Studii specifice pe
tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au artat beneficiul tiazidicelor i antagonitilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au artat de
asemenea eficacitatea antagonitilor de receptori de angiotensin.
Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie s fie mai atent
fcute datorit riscului crescut de efecte adverse, n special la subiecii
foarte n vrst i fragili.
TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic
dac este tolerat. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai
multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri ale
tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi dificil de obinut.
Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la btrni. Din cauza riscului crescut de
hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n poziie
ortostatic.
La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist
nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd
pacienii ating vrst de 80 de ani.
20.2 Pacieni diabetici
Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacologice trebuie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie particular la scderea n greutate i
reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2.
23

 TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamentul medicamentos

antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt.
Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot
fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este
adesea necesar.
Datele disponibile indic faptul c scderea TA exercit de asemenea
un efect protectiv pe apariia i progresia afectrii renale. O protecie
adiional poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului
renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de angiotensin fie
un inhibitor ECA).
Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i cel preferat cnd monoterapia este suficient.
Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamentului antihipertensiv i cnd TA iniial este normal nalt. Blocani ai sistemului renin-angiotensin au un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor
ar trebui preferat.
Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o intervenie mpotriva tuturor factorilor de risc CV, incluznd o statin.
Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie
msurat n poziia ortostatic.
20.3. Pacieni cu disfuncie renal
Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte
mare de evenimente CV.
Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg sau chiar
mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct
posibil la valori ct mai aproape de normal.
Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai muli ageni antihipertensivi (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar.
Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor de angiotensin, un
inhibitor ECA sau o combinaie a acestora este necesar.
Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol specific benefic n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil
a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unuia din aceti ageni
n terapia combinat necesar la aceti pacieni pare bine fondat.
24

 O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, statin i terapie

antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de
nalt.
20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular
La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena
recurenei accidentului vascular cerebral i scade de asemenea riscul
nalt de evenimente cardiace.
Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi ca i la
subiecii cu TA normal nalt. inta TA trebuie s fie <130/80 mmHg.
Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul depinde n mare
parte de scderea TA per se, toate medicamentele i combinaiile raionale pot fi utilizate. Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori
ECA i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere cu sau peste
diuretic i tratament convenional, dar mai multe dovezi sunt necesare
nainte ca efectul lor specific protector cerebrovascular s fie stabilit.
Nu exist n prezent nici o eviden c scderea TA are un efect benefic n accidentul vascular cerebral acut, dar mai multe studii sunt n
desfaurare. Pn cnd mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul
antihipertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic postaccident
vascular cerebral este stabil, de obicei la cteva zile dup eveniment.
Cercetri adiionale n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia
cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n 5% din subiecii
n vrst 65 de ani.
n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena demenei au o
corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist unele dovezi c ambele pot fi
oarecum ntarziate de tratamentul antihipertensiv.
20.5 Pacieni cu boala coronarian si insuficien cardiac
La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea
precoce a -blocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori de angiotensin reduce incidena infarctului miocardic recurent i
a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti
specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu
reducerile mici ale TA.
25

 Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu

boal coronarian cronic. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci
cnd TA iniial este <140/90 mmHg i pentru o TA atins n jur de
130/80mmHg sau mai puin.
Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o TA crescut este
relativ rar la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. La aceti
pacieni tratamentul poate utiliza diuretice tiazidice i de ans ca i
-blocante, inhibitori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin
i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice. Antagonitii de
calciu ar trebui evitai, cu excepia cazului cnd sunt necesari pentru a
controla TA sau simptomele anginoase.
Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric
de hipertensiune i are un prognostic advers. Pn n prezent nu exist
dovezi ale superioritaii anumitor medicamente antihipertensive.
20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial
Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia
atrial. Fibrilaia atrial crete marcat riscul de morbiditate i mortalitate
CV, n mod special de accident vascular cerebral embolic
Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale si necesit tratament
antihipertensiv intens
Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la pacienii sub tratament anticoagulant pentru a evita sngerrile intra- i extracerebrale
Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut i recurent au fost
raportate la pacienii tratai cu blocani de receptori de angiotensin
n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i antagonitii de
calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajut la controlul
alurii ventriculare

26

21. Hipertensiunea la femei

TRATAMENT
Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par
s fie similare la femei i la brbai. Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii
de receptor de angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care
au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte teratogene n timpul
sarcinii.
CONTRACEPTIVELE ORALE
Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estrogen sunt asociate
cu un risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct
miocardic. Tabletele ce conin doar progesteron sunt o opiune contraceptiv pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognosticul cardiovascular a fost insuficient cercetat.
TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL
Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a incidenei fracturilor
osoase i cancerului de colon, nsoit de creterea pe de alt parte a evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolismului,
cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu
este recomandat pentru cardioprotecie la femeile aflate n postmenopauz.
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Dereglerrile hipertensive n sarcin, n particular pre-eclampsia, pot
afecta nefavorabil prognosticul neo-natal i matern.
Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizare atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate
cu TAS ntre 140-149 mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos
este indicat la nivele ale TA >140/90 mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD
110 mmHg trebuie considerate urgen i necesit spitalizare.
n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labetololul, antagonitii
de calciu i (mai puin frecvent) -blocantele sunt droguri de elecie.
n pre-eclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este drogul de elecie.
Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus.
n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt
indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecie
27

datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de

nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea
prelungit trebuie evitat.
Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n doz mic nu sunt
recomandate. Totui, o doz redus de aspirin poate fi administrat
profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de preeclamsie.

22. Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combinaie variabil ntre

obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul
lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la
vrstnici.
Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare
a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale
dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de a
dezvolta diabet este marcat crescut.
La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s
includ o evaluare mai profund a afectrii de organ subclinice. Msurtoarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit.
La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense de schimbare a
stilului de via trebuie s fie adoptate. Cnd exist hipertensiune, tratamentul medicamentos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faciliteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemului de renin-angiotensin trebuie s fie folosit, urmat, dac este nevoie, de adugarea
unui antagonist de calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este
de dorit s se aduc TA n limite normale.
Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri ferme asupra
utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom
metabolic cu o TA normal nalt. Exist unele dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apariia hipertensiunii.
Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n
prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici
s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate jeune sau a intoleranei
la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmne s fie
demonstrat.
28

23. Hipertensiunea rezistent

DEFINIIE:
TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin trei medicamente
(incluznd un diuretic) n doze adecvate i dup excluderea hipertensiunii
false, cum ar fi hipertensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a
folosi manete largi pe braele groase.
CAUZE
Aderena slab la planul terapeutic
Eec n modificarea stilului de via incluznd:
- creterea n greutate
- aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv)
Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice,
cocaina, glucocorticoizii, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene
etc. )
Apneea obstructiv n somn
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil
ncrcare de volum datorat:
- terapiei diuretice inadecvate
- progresiei insuficienei renale
- aportului crescut de sodiu
- hiperaldosteronismului
TRATATMENT
Cutarea adecvat a cauzelor
Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medicamente, incluznd
un antagonist de aldosteron

29

24. Urgenele hipertensive

Urgene hipertensive
Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng hipertensiv
Hipertensiunea cu infarct miocardic
Hipertensiunea cu angina instabil
Hipertensiunea i disecia de aort
Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau accidentul
cerebrovascular
Crizele asociate cu feocromocitomul
Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau
ecstasy
Hipertensiunea perioperatorie
Pre-eclampsia sau eclampsia sever

25. Tratamentul factorilor de risc asociai

AGENII HIPOLIPEMIANI
Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau diabet zaharat tip
2 ar trebui luai n considerare pentru terapia cu statine avnd drept
inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/
dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici dac este
posibil.
Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar cu un risc CV ridicat (20% risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani), ar trebui
de asemenea luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac
nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu sunt ridicate.
TERAPIA ANTIPLACHETAR
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente CV, cu
condiia s nu existe un risc crescut de sngerare.
Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i pacienii hipertensivi fr un istoric de boal CV dac au vrsta mai mare de 50 de ani,
cretere moderat a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste
cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit
30

favorabil (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul

de sngerare).
Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic,
tratamentul antiplachetar ar trebui instituit dup realizarea controlului
TA.
CONTROLUL GLICEMIEI
Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat.
La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib
drept inte valori ale glicemiei jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale
hemoglobinei glicozilate <6,5%.

26. Monitorizarea pacientului

Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la controlul TA necesit

evaluri frecvente pentru a ajusta n timp real tratamentul n funcie de
valorile TA i de apariia efectelor secundare.
Odat ce TA int a fost atins, frecvena controalelor medicale poate
fi redus considerabil. Totui nu este recomandabil o prelungire exagerat a intervalului dintre controale deoarece interfereaz cu o bun
relaie medic-pacient, care este crucial pentru compliana pacientului.
Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot fi evaluai la
fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA la domiciliu pot prelungi
acest interval. Controalele ar trebui s fie mai frecvente la pacienii cu
risc crescut sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru pacienii
aflai doar sub tratament non-farmacologic datorit unui rspuns antihipertensiv variabil i a complianei reduse la acest tip de intervenie.
Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului asupra tuturor factorilor de risc reversibili precum i evaluarea statusului leziunilor de organ. Deoarece modificrile induse de tratament n ceea ce privete masa
ventricului stng i grosimea peretelui arterelor carotide sunt lente, nu
exist motive ca evaluarea acestor structuri s fie fcut la intervale mai
mici de 1 an.
Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat durata vieii
deoarce la pacienii corect diagnosticai, ntreruperea tratamentului determin de obicei revenirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se
poate tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc redus dup
un control prelungit al TA, mai ales dac tratatmentul non-farmacologic poate fi implementat cu succes.
31

27. Cum s mbuntim compliana la terapia de

scdere a tensiunii arteriale

Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i beneficiilor tratamentului eficient.

Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite legate de tratament.
Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul de via i
necesitile pacientului.
Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este posibil, a numrului de medicamente zilnice.
Implicarea partenerului de via sau a familiei n informarea asupra bolii
i planurilor de tratament.
Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA precum i a altor
strategii comportamentale precum memento-urile.
Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse (chiar dac sunt
uoare) i dac este necesar efectuarea unor schimbri n ceea ce
privete dozele sau medicamentele utilizate.
Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la tratament i problemele acestuia.
Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce pot fi acoperite de
pacient.
Crearea unui program de urmrire regulat.
Copyright European Socyety of Cardiology 2007 toate drepturile rezervate
Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar
n scop personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea lui n scop comercial.
Nicio parte a ghidului ESC nu poate fi tradus sau reprodus n nicio form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin depunerea unei cereri scrise
la Departamentul de ghiduri practice ESC, 2035, Route des Coles Les Templiers BP
179 06903 Sophia Antipolis Cedex Frana.
Clauz
Ghidul ESC reprezint opiniile ESC i a fost elaborat dup o atent luare n considerare a dovezilor disponibile la momentul la care a fost scris. Medicii sunt ncurajai
s in cont de el n momentul exercitrii raionamentului clinic. Acest ghid nu se
substituie totui responsabilitii individuale a medicilor de a lua deciziile adecvate n
cazul fiecrui pacient n parte n colaborare cu pacientul, i acolo unde este potrivit
i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea medicilor
s verifice regulamentele aplicabile medicamentelor i dispozitivelor n momentul prescrierii.

32