Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Stud Soc 14
Curs Stud Soc 14
OCULUI
Conf univ. Tatiana Tzlvan
2014
DEFINITIE
ocul este o stare, n care reducerea
profund a perfuziei duce la leziune
celular reversibil i dac aceast
reducere e de durat leziunea celular
devine ireversibil.
Clasificarea ocului
1.oc hipovolemic
2.oc cardiogen
3. oc distributiv sau vasogenic
-oc septic
- oc anafilactic
- oc neurogen
-produse toxice (supradoz de medicamente,
narcotice, barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)
4. oc extracardiac obstructiv
- embolie pulmonar masiv
- pneumotorax
- tamponad pericardiac
- hipertensiune pulmonar sever
- pericardit constrictiv sever
ocul hipovolemic
Se caracterizeaz prin diminuarea
volumului circulant ceea ce se soldeaz
cu diminuarea ntoarcerii venoase,
umplere
ventricular
inadecvat,
scderea volumului sistolic, debitului
cardiac ceea ce se soldeaz cu creterea
rezistenei vasculare sistemice.
ocul hipovolemic
Cauze:
-Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii
*
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
Vol
hemor
< 750
ml 015%
750-1500
15-30%
15002000
30-40%
>2000cc
>40%
FCC
<100
>100
>120
>140
PP
TA
Debit
urinar
>30
20-30
5-15
Negligabil
Statut
mental
Usor
anxios
Moderat
Anxios
Anxios si
confuz
Confuz
sau
letargic
Frecv.
resp
14-20
20-30
30-35
>35
Terapia intensiv
Terapia intensiv
Realizarea hemostazei
asigurarea ventilaiei alveolare adecvate i
oxigenrii-VM
Volum curent 7-10 ml/kg i o concentraie a
oxigenului ce asigur o saturie a oxigenului
arterial nu mai mic de 94%, o frecven
adecvat i sedarea pacientului pentru
diminuarea lucrului musculaturii respiratorii.
Utilizarea PEEP poate compromite
hemodinamica la pacienii cu deficit de volum.
Terapia intensiv
2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide
este necesar de introduce catetere 14-16 G.
Utilizarea
dispozitivelor
speciale
pentru
pomparea fluidelor permite infuzia a 1 l de
cristaloide n 10-15 min i o unitate de mas
eritrocitar n 5 min. Pentru pacienii cu risc de
exsanguinare este necesar montarea unei linii
venoase centrale, ceea ce permite de a creste
rata de administrare.
Terapia intensiv
La momentul actual exist controverse
referitor la utilizarea cristaloidelor i
coloizilor pentru resuscitare
CRISTALOIZI
Na Cl
Plasma 141 103
0.9%
154 154
NaCl
Rin131 111
lact
K
4-5
----
Ca
5
----
Tamp
Bicarb
----
Lactat
Coloizii
Majoritatea studiilor nu arata o reducere a
mortalitii
Pot induce coagulopatie, IRA
Reacii alergice
Cost crescut
Terapia intensiv
La pierderi continue de singe cu
diminuarea nivelului Hb sub 100 g/l la
pacienii cu semne de hipoxie tisular
se impune iniierea hemotransfuziei.
Terapia intensiv
Dup refacerea VSC n prezena
unei instabiliti hemodinamice va fi
necesar administrarea de dopamin,
dobutamin.
Noradrenalina nu va fi
administrat, doar pentru temporizarea
msurilor de refacere volemic.
ocul cardiogen
CAUZE:
a. insuficiena
de pomp a cordului n:
- infarctul acut de miocard
- contuziile miocardice
- miocardite
- cardiomiopatii
- depresii provocate de medicamente
(betablocante,blocante ale canalelor
de calciu)
b.
disfuncii mecanice:
- stenoze valvulare
- insuficiene valvulare
- defect de sept ventricular
- defecte ale pereilor ventriculari
(anevrisme ventriculare)
C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
I. Msuri terapeutice iniiale i generale
a. Oxigenarea i ventilaie (oxigenoterapie pe
masc, ventilatie mecanic)
b. Terapia durerii i anxietii cu
morfinomimetice
(Morfin, Fentanyl)
c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor
a.v. (antiaritmice, cardioversie, pacing extern
temporar).
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
d. Dac pacientul nu are EP - a dministrare de fluide
e. Terapia vasopresoare se adreseaz hipotensiunii
refractare la msurile terapeutice anterioare
La pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul de elecie
este Noradrenalina
La pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate ncepe cu
Dopamin (crete att TAS ct i DC) dar dac nu se
obin
rezultate
rapide
se
trece
imediat
la
Noradrenelin.
Dac pacienii prezint tahicardie - se va administra
fenilefrina.
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
f. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica
pacienilor care n ciuda tratamentului
efectuat prezint nc semne de
hipoperfuzie tisular.
n cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se prefer
dobutamina (care uneori produce ns
efecte nedorite : hipotensiune i tahicardie).
n cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se prefer
dopamina sau chiar adrenalina
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
g. Suportul circulator mecanic
Balonul intra-aortic de contrapulsaie
este umflat n diastola crescand
presiunea diastolica n aort i
dezumflat n sistol, scaznd
postsarcina.
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
II. Tratamentul etiologic al C
consecutiv IM (Terapia de
reperfuzie miocardic)
a. reperfuzia percutan de urgen
b.Terapia fibrinolitic + suport inotrop
i/sau BCIA (Interventiile
primare
(
percutane nu pot fi efectuate in
primele 120 min de la primul contact
cu medicul)
TRATAMENTUL OCULUI
CARDIOGEN
III. Revascularizarea chirurgical de urgen
Exist pacieni la care prima intenie este
revascularizaia chirurgical:
- stenoz > 50% left main + IM n teritoriul
LAD sau al Circumflexei
- stenoz > 75% left main + IM n teritoriul
coronarei drepte
- leziuni tricoronariene severe
- leziuni coronariene dificil de instrumentat
TROMBOEMBOLIA
ARTEREI PULMONARE
SEMNE
Dispnee de repaos sau efort (73 %)
Durere pleuritic (44 %)
tuse (34 %)
dureri in muchii gambei
edeme ale picioarelor (41 %)
wheez-ing (21 %)
Hemoptizie ( 23%)
SEMNE
Tahipnee (54 %)
Tahicardie FCC > 100/min (30 %)
Febr
Insuficien cardiac dreapta de novo
Distensie jugular (14 %)
Radiografia toracic
EKG
Modificri n 70% cazuri
Cel mai des se atest o tahicardie
Gazele arteriale
Nu sunt specifice
Se detect o hipoxemie, hipocapnie i o
alcaloz respiratorie
Hipoxemie marcat asociat cu o
Radiografie toracic normal in absena
maladiilor respiratorii
D-DIMERII
Reflect scindarea fibrinei de ctre
ECOCARDIOGRAFIA
Nu este specific pentru diagnosticul TEAP
Permite diferenierea dintre TEAP i alte
cauze de compromitere hemodinamic
Ecocardiografia transtoracic poate
vizualiza trombii intracardiaci, iar
ecocardiografia transesofageana trombii
din artera pulmonar
Dilatarea ventricolului drept/regurgitare
tricuspidian
Tomografia compiuterizat
spiralat a cutiei toracice cu
contrast
Permite vizualizarea
embolilor in arterele
pulmonare principale,
lobare i segmentare
Este contraindicat
pt. cu disfuncie
renal i alergie la
contrast.
Specificitate: 90%
Angiografia pulmonar
Reprezint standardul
de aur
Se injecteaz contrast
in artera pulmonar
dup cateterizarea
percutan a venei
femurale
Date negative exclud
diagnosticul TEAP
TRATAMENT
Stabilizarea hemodinamica
Heparina nefracionat
Este un anticoagulant de elecie pentru pt.
cu TEAP masiv
80-U/kg bolus heparin, urmat de 18U/kg/h infuzie i.v. continu.
Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA
1.5-2.5 ori N
Warfarina
Tratamentul poate fi inceput din
prima zi
Se asociaz cu heparinele pentru o
perioad de 5 zile
Scopul terapiei INR 2-3
Thromboliza
Este indicat in hipotensiunea arterial
refractar (TAS <90mmHg)
trombolitice
converteaz
plasminogenul in plasmin. Plasmina
scindeaz fibrina i provoac dizolvarea
trombilor
Embolectomia chirurgical
TEAP masiv (fibrinoliza este
OCUL SEPTIC
Sepsis
prezena focarului de infecie i 2 i
mai multe semne ale SIRS.
Sepsis sever
Reprezinta sepsisul asociat cu
hipoperfuzie tisulara sau disfunctii de
organe.
oc septic
reprezint sepsis-ul care evolueaz cu
hipotensiune cu anomalii de perfuzie
tisular (acidoz lactic, oligurie i
tulburri psihice) care
nu cedeaz
la terapia prin infuzie i
necesit administrare de
catecolamine.
Sindromul disfunctiei
multiple de organ
este o stare cu disfuncii
fiziologice aprute la dou
TERAPIA INTENSIV
Diagnosticul
Prelevarea culturilor
Minimum 2 culturi din snge
1 percutan
1 din fiecare abord vascular 48 ore
Terapia antibacterian
Terapia i.v. antibacterian va fi nceput n
cursul primei ore de la stabilirea
Terapia antibacterian
Eficiena va fi evaluat la 48-72
ore
- datele microbiologice i clinice
- antibiotice cu spectru ngust
- se va preveni rezistena, reduce
toxicitatea i costul
Pacientul va fi evaluat i va fi
VAZOPRESOARELE
Se va menine o Presiune arterial medie
65mmHg.
Drogul de elecie va fi
Noradrenalina, suplimentat la
necesitate cu Adrenalina
Terapia inotrop
La pacienii cu disfuncie
STEROIZII
Hidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi
Componentele sanguine
Concentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB < 70 g/l.
Bicarbonatul de sodiu
Nu va fi utilizat pentru tratamentul
acidozei lactice dac pH 7.15.
Profilaxia trombozei
venoase
Se vor utiliza heparinele cu mas
molecular mic, ciorapi elastici.
mm Hg
Presiune ocluzat n capilarul pulmonar
=10-12 mm Hg
IC 3 l/min/m2
VO2100 ml/min/m2
Lactatul <2,5 mmoli/l
Deficit de baze < 2 mmoli/l
Debit urinar > 0,5 ml/kg/or (apr.30 ml/or)
CAZ CLINIC
Pacienta 65 ani a fost internata in TI cu
urmatoarele acuze: astenie, dispnee,
tuse cu sputa purulenta, febra 39 oC.
Tegumentele - palide, transpirate,
calde, FR 28/min, T-39oC, TA 75 si 45
mm Hg, FCC 120/min.
Radiografia cutiei toracice -infiltrat
pulmonar.
CAZ CLINIC
Analiza generala a sangelui:
Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l,
tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l,
VSH 32mm/ora.
DIAGNOSTICUL?