Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sarcina Si BCV Anexa 12 - 8815 - 6790 PDF
Sarcina Si BCV Anexa 12 - 8815 - 6790 PDF
1016/S0195-668X(03)00098-8
Ghid de practic
Preambul
Tetralogie Fallot
Introducere
Coarctaie de aort
Procedura Fontan
Condiii specifice
Stenoz de valv pulmonar
*
Coresponden: Celia Oakley, Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the
European Society of Cardiology, Hammersmith Hospitals, Du Cane Road, London W12 OHS, UK, tel.:+44-81-3833141/184-420-8246; fax:+44-181-740-8373/1844-202968, e-mail: oakleypridie@aol.com
Sntatea nou-nscutului
Teste genetice
Sindromul Ehlers-Danlos
Forme familiale de anevrism i
disecie de aort toracic
Concluzii
Boli valvulare dobndite
Insuficiene valvulare
Stenoze valvulare cardiace
Stenoza mitral
Stenoza aortic
Sarcina la femei cu proteze valvulare
Modalitatea naterii
Recomandri
Boal coronarian
Cardiomiopatii
Cardiomiopatia peripartum
Cardiomiopatia dilatativ
Recomandri
Cardiomiopatia hipertrofic
Recomandri
Endocardita infecioas
Profilaxia cu antibiotice
Recomandri
Tulburri de ritm
Hipertensiunea arterial (HTA)
Clasificare i definiii
HTA cronic
Managementul hipertensiunii cu risc
sczut
Paciente cu risc nalt
Terapie farmacologic
Managementul HTA postpartum
Preeclampsia
Tratamentul HTA acute
Concluzii
Concluzii
Bibliografie
Preambul
Ghidul dorete s prezinte toate dovezile relevante
asupra unor aspecte particulare pentru a ajuta
practicianul sa evalueze riscurile i beneficiile unui
diagnostic anume sau procedur terapeutic. Acesta ar
trebui s fie de ajutor n toate deciziile clinice.
Un numr mare de ghiduri au fost emise n
ultimii ani de organizaii diferite Societatea
European de Cardiologie (ESC), Asociaia
Introducere
Acest document se adreseaz cardiologilor a cror
paciente ar dori o sarcin, caut sfat odat gravide sau
a cror boal cardiovascular este diagnosticat n
perioada strii de graviditate.
Accentul este pus pe acele afeciuni care
amenin viaa sau sntatea mamei sau copilului i cu
menionarea pe scurt a celor bine tolerate. Am
prezentat pe larg principiile hemodinamice pe baza
crora se determin rezultatele probabile, insistnd
asupra importanei rapiditii consultaiei acolo unde
exist suspiciuni i a lucrului n echip ntre cei
implicai: cardiologi, medici de familie, obstetricieni,
anesteziti i geneticieni (dup caz).
Managementul bolilor
cardiovasculare n sarcin
Majoritatea femeilor cu boal cardiac au sarcini
ncununate de reuit dar cei mai muli cardiologii i
obstetricienii vd doar un numar mic de cazuri.
Gravidele caut ingrijiri local, dar femeile cu boli
cardiovasculare cunoscute sau suspectate, dispnee
neeexplicat sau alte simptome n timpul sarcinii (sau
planificnd s fie gravide) ar trebui trimise n centre
Hipertensiunea pulmonar
Boala vascular pulmonar sever (n sindromul
Eisenmenger) cu sau fr defecte septale se tie de
mult c are cel mai mare risc (mortalitate matern 3050%). Aceasta se datoreaz n principal creterii
rezistenei vasculare pulmonare amenintoare de
via, cretere datorat trombozelor sau necrozei
fibrinoide, care are o evoluie accelerat n peripartum
i postpartum, i poate duce la deces chiar la
pacientele care anterior nu aveau incapacitate sau un
grad foarte redus al acesteia. n sindromul
Eisenmenger unturile dreapta stnga cresc n timpul
sarcinii datorit vasodilataiei sistemice i suprasarcinii
ventriculului drept cu creterea cianozei i scderea
fluxului sanguin pulmonar.
Condiii specifice
Stenoz de valv pulmonar
Obstrucia tractului de golire a ventriculului drept
(RVOT) tinde s fie bine tolerat n timpul sarcinii n
ciuda suprancrcrii volemice din sarcin care se
adaug unui ventricul drept deja forat presional. Nici
un deces i o inciden sczut a complicaiilor
materne minore (15%) a fost raportat. Cnd stenoza
este sever sarcina poate precipita insuficiena
cardiac dreapt, tulburri de ritm atriale sau
regurgitare tricuspidian, chiar dac anterior sarcinii
nu existau simptome. Pacientele cu RVOT sever
trebuie informate asupra riscurilor anterior concepiei.
n caz de insuficien cardiac dreapt n timpul
Tetralogie Fallot
Sarcina la pacientele neoperate are un risc de
complicaii materne i fetale care este dependent de
gradul cianozei materne. Riscul este crescut cnd
saturaia n oxigen este sub 85%. Creterea volumului
sanguin i a ntoarcerii venoase n atriul drept cu
scderea rezistenelor vasculare sistemice crete untul
dreapta-stnga i cianoza. Monitorizarea frecvent a
tensiunii arteriale i a gazelor sanguine n timpul
travaliului este necesar, i orice vasodilataie
sistemic indus medicamentos trebuie evitat.
Riscul asociat sarcinii la pacientele cu
corecie chirurgical depinde de statusul hemodinamic.
Riscul este sczut, apropiat cu cel din populaia
general, la pacientele cu rezultate bune ale coreciei.
La pacientele cu RVOT rezidual semnificativ,
regurgitare pulmonar sever cu sau fr regurgitare
tricuspidian, i/sau disfuncie de VD, volemia
crescut indus de sarcin poate duce la insuficien
cardiac dreapt i tulburri de ritm. Toi pacienii cu
tetralogie ar trebui s fie consiliai genetic
preconcepional cu evaluarea cazului de sindrom al
deleiei 22q11, folosind hibridizare in situ fluorescent
(FISH). n caz contrar riscul fetal este sczut (4%).
Coarctaie de aort
Coarctaia aortei ar trebui corectat anterior sarcinii.
Este rar n timpul sarcinii (9% din defectele
congenitale). Managementul hipertensiunii arteriale
este dificil la pacientele gravide neoperate.
Dezvoltarea fetal este de obicei normal i, n
contrast cu hipertensiunea arterial esneial,
preeclampsia nu apare, dar un tratament prea agresiv al
hipertensiunii arteriale poate cauza perfuzie sczut a
segmentelor distale. Aceasta poate cauza avort sau
moarte fetal chiar dac tensiunea arterial n
segmentele proximale continu s creasc la efort.
Ruptura aortic este cea mai frecvent cauz de deces
i ruptura unui anevrism din poligonul Willis a fost
raportat n cursul sarcinii. Creterea volumului
sanguin i a debitului cardiac crete riscul de disecie
sau ruptur aortic n timpul saricinii, motiv pentru
care ar trebui instituit tratament cu beta-blocant.
Restrngerea activitii fizice este singura
modalitate de a minimaliza potenialele efecte negative
ale tensiunii arteriale. Corecia chirurgical este foarte
rar indicat n timpul sarcinii, doar n caz de
insuficien
cardiac
sau
tensiune
arterial
necontrolabil.
Angioplastia
cu
balon
este
contraindicat datorit riscului de disecie sau ruptur.
Nu sunt dovezi c acest risc ar fi acceptabil prin
implantare de stent.
Procedura Fontan
Sarcina aduce risc suplimentar matern datorit forrii
hemodinamice a atriului drept i a ventriculului unic.
Rata deceselor materne este raportat n jur de 2%.
Creterea stazei venoase i deteriorarea funciei
ventriculare sunt cele mai frecvente complicaii. Apar
tulburri de ritm atriale sau se nrutesc cele
preexistente. Pot s se formeze trombi n atriul drept
cu un risc de embolism paradoxal dac este Fontan cu
filtru. Avortul spontan este frecvent (pn la 40%) i
se datoreaz probabil congestiei venelor intrauterine.
Doar 45% sunt nou-nscui vii la termen. Selecia
atent a pacientelor este important. Operaia Fontan
reuit cu un atriu drept mic sau cu conectare cavopulmonar total (TCPC) n clas funcional I-II
NYHA probabil vor duce o sarcin la termen cu
naterea unui ft viu. Pacientele cu un atriu drept mare
i congestie venoas trebuie monitorizate foarte atent.
Ele au nevoie de anticoagulant i o TCPC trebuie luat
n calcul anterior sarcinii.
Evaluare fetal
La toate femeile gravide cu boal cardiac congenital
este necesar evaluarea cardiac fetal deoarece exist
un risc de 2-16% de boal cardiac congenital la ft.
Incidena bolii cardiace congenitale la descendeni este
mai mare n cazul afectrii materne dect la afectarea
tatlui, mai ales n caz de valv aortic bicuspid (care
este mai frecvent la sexul maculin).
2,5%
10-18%
6%
4,5%
1,5%
3%
2%
1,5%
Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este cea mai grav, motenit
autosomal dominant, deficien a fibinei-1, afectnd
toate sistemele, dar mai ales ochii, inima i scheletul.
Semne clasice de afectare a 2 din 3 sisteme principale
constituie criteriul de diagnostic. La 25% din pacieni
sindromul apare prin mutaie spontan, dar 75% au
antecedente
heredo
colaterale
pozitive.
Antecedentele privind evoluia n timpul sarcinii a
femeilor afectate i, dac este disponibil, diametrul
rdcinii aortei la momentul diseciei sau operaiei
sunt de ajutor n decizia asupra unui plan de
management medical. Vrsta la care anevrismul aortic
a aprut la alte femei ne orienteaz, dar este o mare
variabilitate chiar i n cadrul aceleiai familii.
Sntatea mamei
Pacientele cu sindrom Marfan au n 80% din cazuri i
afectare cardiac. Majoritatea au prolaps de valv
mitral cu insuficien mitral i tulburri de ritm
asociate. Repararea valvei mitrale pote fi necesar
naintea sarcinii.
Anevrismul, ruptura i disecia aortei rmn
nc cele mai frecvente cauze de deces n sindromul
Marfan. Sarcina este o perioad cu risc crescut pentru
femeile afectate, la care disecia apare cel mai frecvent
n ultimul trimestrul sau precoce n postpartum.
Evaluarea complet e necesar nainte de sarcin i
Naterea
Dac se dorete natere pe cale vaginal, etapa a doua
trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv).
Travaliul este permis n decubit lateral stng sau n
pozitie semieznd pentru a minimiza stressul asupra
aortei. Dac diametrul rdcinii aortei este mai mare
de 4.5cm se recomand cezarian.
Sntatea nou-nscutului
Copiii cu sindrom Marfan tind s fie lungi i slabi, cu
facies tipic, palat nalt i degete lungi. Pot fi hipotonici
i s aib dificulti de hrnire. Examinarea
oftalmologic pentru identificarea luxaiei de cristalin
ar trebui efectuat imediat dup natere.
Sfatul genetic
Au fost descrise aproape 200 de mutaii ale genei ce
codific fibrilina 1 i aproape fiecare pacient are o
mutaie unic. La momentul actual, dac o mutaie a
fost identificat la un printe bolnav, diagnosticul
copilului poate fi fcut prin biopsie de viloziti coriale
la 13 sptmni de gestaie, amniocentez i culturi
celulare sau postnatal utiliznd snge din cordonul
ombilical sau prob obinut prin periaj bucal de la
copil. Dac prinii doresc s tie doar dac copilul
este afectat, testarea va fi fcut n perioada neonatal.
Aceasta evit riscul de 1% de avort al manevrelor
efectuate n timpul sarcinii.
Sindromul Ehlers-Danlos
Acest grup heterogen al afectrii ereditare a esutului
conjunctiv este caracterizat prin hipermobilitate
articular, hiperextensibilitatea pielii i fragilitate
tisular. Toate aceste anomalii asociate apar la 1/5000
de nateri. Afectarea aortei apare aproape exclusiv la
tipul IV de boal, care este transmis autosomal
dominant. Femeile afectate sunt de obicei scunde,
slabe, cu mini ridate, fee triunghiulare, ochi mari i
brbii mici, nas ascuit i urechi mici fr lobi. n
timpul sarcinii femeile au tendin crescut la
echimoze, hernii, varice sau rupturi ale vaselor
sanguine mari. Disecia aortei poate s apar fr
dilataie. Evoluia sarcinii i a naterii trebuie evaluate
cu atenie. Hemoragiile n postpartum pot fi severe.
Inciziile se vindec lent i este recomandabil
utilizarea firelor lent resorbabile, cu scoaterea lor dup
cel puin 14 zile, pentru a evita dehisvena plgii.
Naterile premature i precipitate sunt frecvente
datorit laxitii esutului conjunctiv cervical i a
membranelor subiri. Copiii afectai tind s fie cu
hiperextensibilitate crescut i pot avea luxaie
congenital de old. Hipotonia i tendina la sngerare
sunt alte complicaii posibile.
Concluzii
Att managementul cardiac ct i al sarcinii la
pacientele cu risc nalt cu tendin la anevrism i
disecie aortic trebuie s includ ecografii regulate
naite, n timpul i dup sarcin. Hipertensiunea
arterial i tulburrile de ritm trebuie atent controlate.
Chirurgia aortei n timpul sarcinii e grefat de o mare
mortalitate fetal. Ar putea fi evitat prin nlocuirea
electiv a rdcinii aortice, cu prezervarea valvei sau
nlocuirea cu homogref naintea sarcinii. Cezariana ar
trebui rezervat celor cu rdcina aortei mai mare de
4.5cm sau celor cu travaliu prelungit. Beta-blocantele
se vor administra pe toat perioada sarcinii.
Hemoragiile n postpartum sunt de ateptat. Nounscuilor trebuie s li se fac un examen clinic
amnunit, ecocardiografie i examen oftalmologic.
Alternativele la sarcin trebuie discutate la pacientele
cu risc nalt.
Insuficiene valvulare
Insuficiena mitral sau aortic sever la femeile tinere
este frecvent de origine reumatic. Regurgitarea sever
prin valv degenerat este rar ntlnit la femeile tinere
n absena sindromului Marfan sau a endocarditei
infecioase n antecedente. Prognosticul femeilor
nsrcinate cu prolaps de valv mitral este excelent
doar dac regurgitarea nu este sever i prost tolerat.
Creterea volumului sanguin i a debitului
cardiac va crete suprasarcina de volum cu efect
asupra regurgitrii valvulare, dar descreterea
rezistenei vasculare sistemice va scdea fracia de
regurgitare cu compensare parial a acesteia. n
regurgitarea aortic scurtarea diastolei succesiv
tahicardiei contribuie, de asemenea, la reducerea
volumului regurgitant. Aa se explic de ce sarcina
este de obicei bine tolerat chiar i la pacientele cu
regurgitare valvular sever. Tolerana hemodinamic
este proast n rarele cazuri de regurgitare acut
datorit absenei dilatrii ventriculului stng.
Stenoza mitral
Stenoza mitral este cea mai frecvent afectare
valvular mitral la femeile nsrcinate i este aproape
ntotdeauna de origine reumatic. Gradientul
transmitral crete n mod particular n trimestrul II i
III de sarcin i tahicardia, prin scurtarea diastolei,
contribuie la o cretere suplimentar a presiunii n
atriul stng. La pacientele cu o arie a mitralei sub
1.5cm2 (sau sub 1cm2/m2 arie corporal) sarcina
implic risc de edem pulmonar, insuficien cardiac,
tulburri de ritm i restricie de cretere intrauterin.
Monitorizarea atent este necesar la orice
femeie cu stenoz mitral strns, chiar dac a fost
total asimptomatic anterior sarcinii sau n primul
trimestru de sarcin. Gradientul transmitral i
presiunea n artera pulmonar ar trebui msurate prin
ecocardiografie Doppler la 3, 5 luni i apoi lunar.
Se recomand nceperea terapei cu betablocante la pacientele simptomatice sau la cele cu o
presiune estimat n artera pulmonar 50mmHg.
Alegerea preparatelor selective de tip atenolol sau
metoprolol limiteaz riscurile interaciunii cu
contraciile uterine. Ajustarea dozelor se va face n
funcie de valoarea gradientului mediu, presiunea n
artera pulmonar i tolerana funcional. Doze
crescute sunt frecvent necesare spre sfritul sarcinii.
Se vor asocia i diuretice dac semnele de congestie
pulmonar persist. Dac pacientele continu s fie
simptomatice i/sau hipertensiunea pulmonar se
Sarcina la
valvulare
femei
cu
proteze
Tabel 2: Frecvena complicaiilor fetale i materne funcie de regimul anticoagulant din sarcin la femei cu
proteze valvulare mecanice. Dup Chan i colab.77
Regim anticoagulant
Antagoniti de vit.K toat sarcina *
Heparin toat sarcina
doz mic
doz ajustat
Heparin n trim.I apoi antagoniti de vit.K
* cu sau fr heparin la debutul naterii
Stenoza aortic
Embrio Avort
-patie
spontan
6,4
25
0
24
0
20
0
25
3,4
25
Complicaii
Deces
tromboembolice matern
3,9
1,8
33
15
60
40
25
6,7
9,2
4,2
Modalitatea naterii
n pofida stresului hemodinamic, naterea vaginal cu
anestezie epidural este sigur la femeile nsrcinate,
cu proteze valvulare mecanice, care au o condiie
clinic stabil. Procedurile obstetricale care au rolul de
a scurta durata total a travaliului, n particular n
partea a doua pot fi utile. Monitorizarea hemodinamic
invaziv este necesar doar la pacientele cu stenoz
valvular sever sau cu insuficien cardiac recent.
Cezariana are avantajul de a evita stresul
psihic din timpul travaliului, dar are anumite
consecine hemodinamice datorit anesteziei i
ventilaei asistate, iar riscul de tromboembolism venos
trebuie calculat.
n toate cazurile modalitatea naterii trebuie
discutat ntre cardiolog, obstetrician, anestezist i
pacient. Este de preferat ca lucrurile s fie aranjate
astfel nct ntreaga echip medical s fie pregtit.
La pacientele sub terapie anticoagulant ,
heparina va fi oprit cu 4 ore anterior cezarienei sau la
debutul travaliului i reluat la 6-12 ore dup natere.
La pacientele cu risc nalt cu endocardit
infecioas n antecedente sau cu proteze valvulare se
va face antibioprofilaxie la nceputul travaliului i n
timpul naterii.
Alptarea va fi ncurajat la femeile ce iau
anticoagulante. Heparina nu se secret n laptele
matern iar concentraia de warfarin este mic.
Recomandri
Boal coronarian
Boala coronarian aterosclerotic este puin frecvent
n sarcin, dar nu att de rar cum era. Att
hipercolesterolemia familial, fumatul, obezitatea ct
i vrsta naintat la momentul concepiei cresc
numrul acestor cazuri. Aceste femei pot dezvolta
angin n timpul sarcinii i necesit tratament pentru a
menine o rezerv de flux coronarian care s le permit
pstrarea sarcinii n siguran. Testul de efort este
important n evaluarea situaiei. Dac beta blocantele
i blocantele de canale de calciu sunt insuficiente, se
poate efectua angioplastie coronarian cu grij pentru
a minimaliza efectele radiaiilor asupra ftului.
Trimestrul II este momentul optim pentru efectuarea
ei. Desigur c pacientele cunoscute cu boal
coronarian trebuie evaluate i tratate naintea
concepiei. By-pass-ul coronarian n antecedente nu
reprezint o contraindicaie dac starea pacientei este
convenabil. Sfatul genetic referitor la naterea unui
copil ce va fi obligatoriu heterozigot trebuie discutat
cu femeile cu hipercolesterolemie homozigot sau
combinat heterozigot. Aceste paciente de asemenea
dezvolt obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului
stng, datorit ngustrii rdcinii aortice combinat cu
imobilizarea cuspelor valvei aortice prin depozite
xantomatoase n sinusurile aortice. Dac sunt
observate n timpul sarcinii pacientele vor fi tratate
repede.
Durere toracic brusc i sever la o femeie
nsrcinat poate fi determinat de disecia aortei.
Dac durerea este provocat de un infarct miocardic
acut, este foarte probabil ca acesta s fie produs prin
disecie spontan de arter coronar. Nu se recomand
administrarea de trombolitic (sarcina este o
contraindicaie relativ), dar se recomand efectuarea
de urgen a coronarografiei i eventual angioplastie
cu stent. Disecia poate s apar pe una sau mai multe
coronare i indicaia de intervenie depinde de
localizarea i aparenta mrime a infarctului.
Anomaliile coronariene congenitale sunt
ntlnite ocazional. De obicei fistulele coronarocamerale ct i cele dintre coronare i artera
pulmonar nu pun probleme. Arterita coronarian
secundar bolii Kawasaki, cu formare de anevrism i
tromboz (care poate fi nou) se poate manifesta n
sarcin ca angin sau infarct i necesit graft
coronarian. Acesta ar fi preferabil s nu se fac sub bypass cardiopulmonar, dar uneori este inevitabil.
Arterita coronarian se poate asocia i unei boli
autoimune evolutive, ce se poate manifesta ca infarct
n timpul sarcinii sau n perioada puerperal.
Coronarografia
este
esenial
pentru
cunoaterea mecanismului i a anatomiei infarctului i
pentru alegerea terapeutic cea mai corect.
Majoritatea apar n peripartum i trebuie difereniate
de cardiomiopatia peripartum (PPCM), atunci cnd
exist i semne de insuficien cardiac.
Cardiomiopatii
Cardiomiopatia peripartum
Este o form de cardiomiopatie dilatativ care apare n
peripartum la femeile anterior sntoase. Se definete
ca disfuncie de ventricul stng inexplicabil, care
apare n ultima lun de sarcin ori pn la 5 luni dup
natere. Aceast definiie vrea s exclud formele
preexistente de cardiomiopatie dilatativ(DCM), care
pot fi prezente dar nesuspectate nainte de sarcin i
este probabil ca sarcina s le agraveze i s devin
manifeste anterior ultimei luni de sarcin. Sunt puine
date n literatur referitoare la DCM i sarcin, posibil
pentru c pacientele diagnosticate anterior sunt
descurajate s rmn nsrcinate. Cazurile raportate
descriu de obicei o deteriorare marcat.
Femeile care dezvolt PPCM se prezint mai
frecvent cu semne de insuficien cardiac cu retenie
lichidian marcat dect cu tulburri de ritm sau
accidente embolice. Cele mai severe cazuri tind s se
dezvolte n primele zile postpartum. Fenomenele de
insuficien cardiac pot fi dramatice(fulminante), s
necesite medicamente inotrop pozitive, dispozitive de
asistare ventricular sau chiar transplant. Deoarece
funcia ventricular de obicei se mbuntete (dar nu
ntotdeauna), utilizarea dispozitivelor de asistare este
preferabil transplantului, dac astfel se poate trece
peste perioada cea mai sever. La fel ca i n cazurile
de miocardit din afara sarcinii, cazurile cele mai
severe par s aib i cea mai mare capacitate de
recuperare (la fel ca i spre deces) i la aceste cazuri
utilizarea dispozitivelor de asistare ventricular pn la
momentul recuperrii este n mod particular soluia
adecvat.
Cazurile mai puin severe necesit terapie
standard a insuficienei cardiace i monitorizare atent
a funciei ventricului stng. Anticoagulantele sunt
importante atta timp ct riscul de embolie este mare.
mbuntirea poate ntrzia pn la un an i poate
chiar mai mult, iar n unele cazuri starea se poate
agrava i transplantul s fie inevitabil. Urmrirea a 44
femei cu un istoric de PPCM i cu un total de 60
sarcini ulterioare a artat un risc mare de recdere n
cursul urmtoarelor sarcini. Aceast constatare nu a
fost limitat la femeile cu dilataie de ventricul stng
rezidual. A fost constatat i la femeile a cror funcie
aparent a revenit la normal, dar nici un eveniment fatal
nu s-a nregistrat n acest grup. Alte experiene sunt
mai ncurajatoare, dar numrul raportat este mic.
Biopsia cardiac de obicei arat miocardit
dac se efectueaz la debut. Cauza este necunoscut,
dar se pare c este o reacie imun la ftul strin.
Astfel, terapia imunosupresiv ar avea o justificare,
dar sunt doar date observaionale care s susin
utilizarea lor. Imunoglobulinele au fost de asemenea
ncercate cu aparent beneficiu, dar pe un numr mic de
paciente.
Cel mai frecvent moment de prezentare este
n primele zile postpartum. Stress-ul hemodinamic ar
trebui s fie mai domolit, cu excepia faptului c
aceasta este o perioad de hipervolemie la femeile care
au avut doar pierderi mici de snge n timpul naterii.
Hiperhidratarea poate fi un factor dup naterea
Cardiomiopatia dilatativ
Sunt foarte rare situaiile n care DCM este bine
documentat naintea sarcinii. n cele mai multe
situaii sarcina este evitat la sfatul medicului i
pacientele cu ventricul stng dilatat sunt diagnosticate
doar ocazional la nceputul sau la mijlocul sarcinii.
Dac simptomele apar prima dat n ultima lun de
sarcin se folosete termenul de peripartum, fr a
ti sau a putea afla funcia ventricular stng
anterioar.
Dac exist un istoric familial de DCM,
acesta ar putea fi un indiciu pentru o disfuncie
preexistent dar ocult, la o pacient care dezvolt
primele simptome n intervalul de timp artificial
denumit peripartum din motive formale. Debutul
adesea exploziv sau mai tardiv, insidios, ntr-o
perioad fr solicitri hemodinamice este att de
specific nct PPCM i merit categorisirea separat.
Pacientele cu DCM sunt sftuite s evite o
sarcin, datorit ansei mari de deteriorare att n
timpul sarcinii ct i n peripartum. Dac rmn
nsrcinate se recomand ntreruperea cursului sarcinii
dac fracia de ejecie este sub 50% i/sau
dimensiunile de ventricul stng sunt anormale.
Dac ntreruperea sarcinii este refuzat
pacienta trebuie evaluat frecvent i fracia de ejecie
verificat ecocardiografic. Internarea precoce n spital
este neleapt, mai ales c att inhibitorii de enzim
de conversie ct i antagonitii de receptori de
angiotensin II sunt contraindicai i posibilitile
terapeutice sunt mult mai limitate ca n afara sarcinii.
Recomandri
Cardiomiopatia hipertrofic
Femeile cu cardiomiopatie hipertrofic tolereaz
sarcina bine de obicei, n timp ce ventriculul stng
pare s se adapteze ntr-un mod fiziologic. Aceaste
este n special avantajos n situaia n care
dimensiunile cavitii tind s fie sczute. Evenimente
fatale au fost raportate n cursul sarcinii dar sunt rare.
Un caz prezentat cu deteriorarea funciei ventricului
stng n postpartum putea fi PPCM.
Femeile cu murmur i gradient n tractul de
ejecie al ventricului stng sunt mai probabil s fie
prima oar diagnosticate n sarcin. Afectare
considerabil se poate datora att diagnosticului n
sine ct i implicaiilor genetice. Un impact negativ
asupra acestui lucru a avut i considerabila publicitate
din presa dirijat asupra riscului de moarte subit. n
absena istoricului familial de moarte subit,
pacientelor asimptomatice li se poate spune c riscul
lor este foarte mic i sarcina este de obicei cu evoluie
normal. Dup diagnostic, ecocardiografie i ECG,
testul de efort, monitorizarea ECG ambulatorie i
sfatul genetic trebuie fcute ca i n absena sarcinii.
Pacientele cu disfuncie diastolic sever pot
dezvolta congestie pulmonar sau chiar edem
pulmonar acut. Acestea pot apare la efort sau emoii,
dar este cel mai probabil s apar n peripartum. Beta
blocantele trebuie continuate, iar dozele mici de
diuretic pot fi utile, dar repausul i beta blocantele sunt
eseniale n prevenia tahicardiei la aceste paciente cu
risc nalt. Este nelept s se administreze doze mici de
heparin.
Dac
apare
fibrilaia
atrial
(AF)
administrarea anticoagulantelor este obligatorie.
Heparinele cu greutate molecular mic sunt potrivite.
Dac conversia spontan la ritm sinusal nu apare,
conversia electric (DC) poate fi necesar dup
excluderea trombului n atriul stng prin
ecocardiografie transesofagian. Beta blocantele sunt
utile pentru controlul
alurii ventriculare i pentru
prevenia recurenelor. Digoxinul nu este contraindicat
la aceste paciente care rar au gradient n tractul de
ejecie al ventricului stng.
Pacientele cu tulburri de ritm persistente, n
particular aritmii ventriculare simptomatice, ce se
dezvolt n cursul sarcinii, pot necesita amiodaron cu
tot riscul de hipotiroidism fetal indus. Este eficace mai
ales n asociere cu beta blocant.
Naterea normal programat poate fi
permis, cu continuarea beta blocantelor i evitarea
vasodilataei sistemice. Orice pierdere de snge
trebuie nlocuit, dar cu atenie pentru a nu produce
suprasarcin de volum la pacientele cu risc nalt care
au o presiune instabil n atriul stng.
Riscul genetic trebuie discutat, inclusiv
fenomenul anticipaiei, care implic debut precoce i
forme mai severe la generaiile urmtoare n anumite
familii.
Recomandri
Endocardita infecioas
Endocardita infecoas este rar n timpul sarcinii dar
poate prezenta dificulti de management. Creterea
volumului sangvin i debitului pot precipita semnele
de insuficien determinate de febr i pot agrava
distrugerile tisulare. Antibioticele trebuie alese s
salveze viaa mamei i n acelai timp s se evite
afectarea fetal. Intervenia chirurgical trebuie evitat
datorit riscului de a pierde copilul, dar nu trebuie
amnat dac indicaia e dat de regurgitare acut sau
obstrucie de unt, sau e vorba de un stafilococ la un
pacient n stare toxic neresponsiv la tratament. n
astel de cazuri ar trebui s ne opunem tentaiei de a
amna operaia pn dup natere. Dac ftul este
viabil trebuie nscut inainte de operaia pe cord.
Profilaxia cu antibiotice
Indicaiile pentru profilaxia cu antibiotice sunt aceleai
ca n afara sarcinii, realiznd protecia pentru
manevrele stomatologice sau alte proceduri ce pot
cauza bacteriemie cu germeni Gram pozitivi.
Incidena bacteriemiei n timpul naterii pe
ci naturale este de 0-5%. Cel mai adesea cnd apare
bacteriemia este minor dar este determinat de mai
multe microorganisme. Riscul de endocardit n timpul
naterii normale este extrem de sczut. Cu toate
acestea profilaxia cu antibiotice este indicat la
purttoarele de proteze mecanice, la cele cu
endocardit infecioas n antecedente i la alte
categorii de paciente cu natere normal anticipat,
deoarece
complicaiile
sunt
imprevizibile.
Antibioticele se vor administra obigatoriu naintea
cezarienei sau a operaiei pe cord.
Recomandri
Tulburri de ritm
Att bti ectopice ct i tulburri de ritm susinute
apar mai frecvent n timpul sarcinii, cnd se pot
dezvolta pentru prima oar. n general sunt tratate ca
n afara sarcinii, dar ct mai conservator posibil,
rezervnd tratamentul definitiv pentru mai trziu dac
acest lucru nu este periculos.
Toate antiaritmicile uzuale traverseaz
placenta. Farmacocinetica medicamentelor este
modificat n sarcin i concentraia sanguin trebuie
verificat pentru a asigura eficacitate maxim i a evita
toxicitatea.
Pacientele ngrijorate de btile ectopice,
trebuie linitite doar dac frecvena acestora nu crete
la efort. Tahicardiile supraventriculare sunt corectate
prin manevre vagale sau dac acestea eueaz prin
administrarea de adenozin intravenos. Conversia
electric nu este contraindicat i se recomand ori de
cte ori tahicardiile susinute determin instabilitate
hemodinamic i, implicit, amenin sigurana fetal.
Beta blocantele beta1 selective sunt prima alegere ca
profilaxie. Verapamilul d constipaie, multe paciente
nu tolereaz verapamilul i sotalolul, care dei sunt
eficace tind s dea bradicardie fetal. Ablaia cu
radiofrecven pentru reintrarea n nodul atrioventricular(AV), sau pentru anumite tahicardii cu
reintrare AV, dac este necesar, se poate face n
sarcin cu protecia abdomenului i cu utilizarea
maxim a ecografiei dect a fluoroscopiei cu raze X.
Dac este necesar un antiaritmic de clas III,
amiodarona este preferabil sotalolului. Mici cantiti
de amiodaron traverseaz placenta (concentraia
fetal este 20% din cea matern), are un efect inotrop
negativ mai slab dect alte antiaritmice i are un risc
proaritmic sau letal mic comparativ cu alte
medicamente. Administrarea pe termen lung poate
cauza hipotiroidism la ft ( 9% din nou nscui),
hipertiroidism i gu, de aceea trebuie utilizat doar
cnd alte metode terapeutice au euat i cnd
tulburrile
de
ritm
determin
instabilitate
hemodinamic cu risc de hipoperfuzie fetal.
Tahiaritmiile
ventriculare
potenial
amenintoare de via sunt rare n sarcin dar trebuie
oprite prin conversie electric. Beta blocantele beta1
selective singure, amiodarona singur sau combinaia
lor poate fi eficace n prevenia acestora, iar dac
acestea sunt ineficiente un defibrilator implantabil
(ICD) poate fi necesar. Prezena ICD nu contraindic o
sarcin ulterioar prin prezena sa.
Stimulatorul
pentru a evita bradicardia
simptomatic poate fi implantat la orice vrst de
sarcin utiliznd ghidaj ecografic.
Hipertensiunea arterial(HTA)
Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent
complicaie a sarcinii. Boala hipertensiv rmne una
din cauzele cele mai ntlnite de morbiditate i
mortalitate att matern ct i perinatal.
Managementul ei nu s-a schimbat semnificativ de
muli ani datorit progreselor mici care s-au fcut n
nelegerea ei i absenei unor dovezi pentru
introducerea unor terapii noi.
HTA cronic
Clasificare i definiii
Managementul
sczut
hipertensiunii
cu
risc
Terapie farmacologic
Preeclampsia
Lipsa cunoaterii cauzei sale restrnge prevenia
preeclampsiei. Identificarea i diagnosticul precoce a
femeilor cu risc nalt permite monitorizare strns i
natere planificat meticulos.
Preeclampsia este complet reversibil i de
obicei ncepe remisiunea odat cu naterea, care este
tratamentul potrivit ntotdeauna pentru mam, pentru
ft maturarea fiind obiectivul principal. Problema
major este ntotdeauna dac ftul are anse mai bune
de supravieuire in utero sau n maternitate
(problema sechelelor este secundar).
Scopul este s se reduc complicaiile
vasculare materne fr a scdea perfuzia uteroplacentar n mod critic (i astfel cerc vicios cu
exacerbarea situaiei patologice). Repausul la pat este
frecvent. Studii randomizate au observat lipsa
beneficiului n rezultatele fetale prin medicaie
antihpertensiv.
Concluzii
Femeile gravide cu HTA sunt la risc. Managementul
atent a redus complicaiile materne i fetale. Terapia
medicamentoas
nu
mbuntete
rezultatele
perinatale la femei cu risc sczut dar tratament
antihipertensiv trebuie folosit pentru a proteja femeile
cu HTA cu risc nalt. Strategiile terapeutice sunt
orientate spre ameliorarea rspunsului matern, dar
singura intervenie disponibil pentru a mbunti
rezultatele perinatale este naterea programat.
Concluzii
Bibliografie
1. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome
in women with and without surgical treatment of congenital heart
disease. Am J Cardiol 1982;50:64151.
2. Mc Faul P, Dornan J, Lamki H et al. Pregnancy complicated by
maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet
Gynaecol 1988;95:8617.
3. Morgan Jones A, Howitt G. Eisenmenger syndrome in pregnancy.
Br Med J 1965;1:1627.
4. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy:
current controversies, management and perspectives. Eur Heart J
2000;21:1045.
5. Siu SC, Sermer M, Harrison DA et al. Risk and predictors
forpregnancy related complications in women with heart disease.
Circulation 1997;96:278994.
6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al. Serial study of factors
influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am
J Physiol 1989;256:H10605.
7. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ et al. Cardiac output during
labour. Br Med J 1987;295:116972.
8. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function
during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam, Gleicher
N, editors. Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley; 1998,
p. 319.
9. Oakley C. Pulmonary hypertension in heart disease in pregnancy.
London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 97111.
10. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in
pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 6382.
11. Presbitero P, Somerville J, Stone S et al. Pregnancy in cyanotic
congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation
1994;89:26736.
12. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in
pregnancy. Eur Heart J 1996;17:1828.
13. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary
bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000;61:25968.
14. Vajifdar BU, Gupta AK, Kerkar PG et al. Pre-natal
echocardiographic diagnosis and neonatal balloon dilatation of
severe valvar pulmonic stenosis. Indian J Pediatr 1999; 66:799
803.
15. Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in offspring of
adults with major heart defects. Results from first cohort of British
collaborative study. Lancet 1998; 351:3116.
16. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann
Intern Med 1973;78:70610.
17. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial
repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:2767.
18. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among
women with congenitally corrected transposition of the great
arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:8204.
19. Canobbio M, Mair D, van der Velde M et al. Pregnancy
outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763
7.
20. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during
pregnancy and lactation. Eur Heart J 2001;22:45864.
21. Bloomfield TH, Hawkins DF. The effect of drugs on the human
fetus. In: Setchell, Ginsberg, editors. Scientific foundations of