ANEXA 6

la normele metodologice
ROMNIA
MINISTERUL SNTII PUBLICE

CERERE
pentru eliberarea autorizaiei de punere n liber circulaie/export de plante,
substane i preparate stupefiante i psihotrope
1. A. Persoana fizic ........................, cu domiciliul/reedina n
localitatea ................., str. .............. nr. ....., judeul/sectorul .............,
posesor/posesoare al/a B.I./C.I./paaport/alt act de identitate valabil seria ....
nr. ..........., emis/emis de ................. la data de ............, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
2. B. Persoana juridic ........................, cu sediul n localitatea ...............,
str. ................ nr. ...., judeul/sectorul............, codul unic de nregistrare ................,
reprezentat de ................, n calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a
B.I./C.I./paaport/alt act de identitate valabil seria ...... nr. ........., emis/emis de ..........
la data de ............., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
solicit eliberarea autorizaiei de punere n liber circulaie/export de (denumirea
comercial, denumirea comun internaional):
forma farmaceutic i cantitatea:
coninut n substan baz anhidr:
importator/exportator, ara:
biroul vamal de intrare/ieire n/din ar;
biroul vamal unde se efectueaz operaiunea vamal de punere n libera circulaie/de
export.
3. Persoana responsabil: ........................,

Data
...............

Semntura
................