Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIIE:
Boala Parkinson este o boal degenerativ ce survine n urma distrugerii lente i
progresive a neuronilor ntruct zona afectat joac un rol importrant n controlul micrilor,
pacienii prezint gesturi rigide, sacadate i incontrolabile, tremor i instabilitate postural. De
asemenea, boala Parkinson este o maladie ce aparine unui grup de afeciuni reunite sub numele
de tulburri ale sistemului motor, boli ce apar ca rezultat al distrugerii celulelor cerebrale
productoare de dopamin.
ETIOPATOLOGIE:
Tulburrile legate de boala Parkinson apar cel mai adesea ntre 50-70 ani, vrsta
medie de apariie a bolii este 57 de ani. Pe msur ce pacienii nainteaz n vrst simptomele
devin tot mai pronunate iar tratamentul mai puin eficient. n majoritatea cazurilor, simptomele
ncep s apar dup 50 de ani. Cu toate acestea aproximativ 5% din pacienii care sufer de
Parkinson au mai puin de 40 de ani. Brbaii prezint un risc cu 50% mai mare dect femeile de
a dezvolta aceast boal. La nceput, simptomele pot fi confundate cu procesul normal de
mbatrnire, dar pe msura agravrii acestora, diagnosticul devine evident. n momentul
manifestrii primelor simptome, se crede c ntre 60%-80% din celululele din zona de control a
activitilor motorii sunt deja distruse.
Doar un mic procent dintre cei ce au boala Parkinson au un printe, un frate sau o
sor cu aceast boal. Totui, transmiterea unor gene (unitatea de baza a ereditaii, alctuit din
acid dezoxiribonucleic) anormale pare s fie cauza bolii Parkinson cu debut precoce n cadrul
unor familii la care se descoper aceast afeciune la vrste mult mai tinere.
n boala Parkinson rata pierderii este mai mare dect pierderea fiziologic.
MORFOPATOLOGIE:
Boala Parkinson are o evoluie progresiv, iar semnele i simptomele se
acumuleaz n timp. Dei aceast afeciune este potenial invalidant, ea evolueaz lent astfel
nct majoritatea pacienilor beneficiaz de numeroi ani de via n viaa activ dup stabilirea
diagnosticului. Mai mult, spre deosebire de alte afeciuni neurologice grave, boala Parkinson este
tratabil. Tratamentul este medicamentos i chirurgical dar poate consta i n implantarea unui
dispozitiv pentru stimularea creierului. Leziunile principale sunt situate n Locus Niger , care
microscopic apare palid, pigmentul melanic fiind nglobat de macrofage. Microscopic celulele
din substana neagr dispar n timp, exist o diminuare mai puin sever a neuronilor din zonele
tegumento-corticolimbic, de asemenea a cii dopaminergice, de asemenea n locus ceruleus
(punct de plecare a inervaiei noradrenergice cerebrale), nucleul dorsal al vagului i alte
formaiuni coninnd n general monamine sau aceticolin. Se asociaza proliferarea glial i n
evoluie apare esutul cicatricial.
SEMNE i SIMPTOME:
Simptomatologie:
Tipul i severitatea simptomelor bolii variaz de la un bolnav la altul i n funcie de
stadiul bolii. Simptomele, care pot aprea la un pacient n primele faze, pot s nu se dezvolte
dect n fazele tardive ale afeciunii la ali pacieni sau pot s nu apar deloc.
Cele trei semne cardinale ale bolii Parkinson sunt:
tremorul de repaus
rigiditatea
bradikinezia.
Dintre acestea dou sunt eseniale pentru stabilirea diagnosticului. Instabilirea postural
este al patrulea semn cardinal, dar survine tardiv, de obicei dup 8 ani de evoluie a bolii.
n 70% din cazuri, gesturile ritmice incontrolabile ale minilor, capului sau picioarelor
constituie primul simptom i se manifest n special n repaus i in perioadele de stres.
Tremorul (oscilaii lente i regulate) este diminuat n timpul micrilor i dispare n somn,
este accentuat de stres i de oboseal. Tremorul devine mai puin evident pe msura
evoluiei bolii.
Rigiditatea se refer la creterea rezistenei la mobilizarea pasiv a muchilor i este mai
evident la micrile voluntare ale membrului contralateral. Bradikinezia se refer la
lentoarea micrilor, dar include i scderea micrilor spontane i scderea amplitudinii
micrilor. Bradiknezia este vizibil prin micrografie (scris de mna mic, ilizibil),
hipomimie (diminuarea micrilor mimice), clipit rar i hipofonie (voce diminuat).
Micri ncetinite i limitate (bradikinezie), mai ales atunci cnd persoana ncearc s se
mite dintr-o poziie de repaus. De exemplu, micarea de ridicare dintr-un scaun sau
Demena survine tardiv n evoluia bolii Parkinson i afecteaz 15%-30% din pacieni.
Memoria recent este afectat.
Debutul este inisiduos cu senzaie de parestezii (senzaie anormal, nedureroas, dar
neplacut, simit pe piele, semne spontane ca furnicturi, amorire) i nepenire a unui segment
cu dificultate n executarea i controlul unor micri, alteori boala ncepe cu tremorul
caracteristic la extremitatea distal a minii, mersul devine ncetinit, faciesul inexpresiv cu
lentoare n vorbire. n perioada de stare se gsesc intricate cele trei sindroame principale:
1.
Akinezia, simptom fundamental care const n pierderea iniiativei motorii, bolnavul este
imobil, facies inexpresiv, fix, clipitul este rar sau chiar lipsete, micrile automate sunt
diminuate sau absente, vorbirea i nghiirea pot deveni mai dificile i persoanele respective
se pot neca sau pot pierde saliva pe la colurile gurii. Pierderea capacitaii de contracie a
muchilor feei poate duce la o expresie facial fix, aa numita "masca Parkinsonian". Nu
prezint balansul membrelor superioare n mers, ca i gesticularea n timpul vorbirii, mersul
este ezitant la pornire, mers cu pai mruni fuge dupa centrul su de gravitate, are
lateropulsii (tulburare de echilibru printr-o senzaie de traciune lateral a corpului) i
retropulsii (tendin de cdere spre napoi). Vorbirea este monoton, fr modulaiuni, uneori
tahifemie (manifestare patologic constnd n accelerarea exagerat a ritmului vorbirii) i
palilalie (tulburare a vorbirii care const n repetarea involuntar a unuia sau a mai multor
cuvinte). Sub influena unui stres apare fenomenul de Akinezie paradoxal, n care bolnavul
devine dinamic, se mic cu uurin (descrcri de catecolamice) pentru o perioad de timp.
Akinezia paradoxal apare sub tratamentul cu L-Dopa (precursorul levogir al dopaminei),
timp ndelungat i cu doze necorespunztoare. Alt consecin a Akineziei este acatisia n
care bolnavul nu i poate pstra mult timp o postur, micrile voluntare sunt perturbate, se
observ ntrzierea iniierii micrii, o derulare lent i imposibilitatea de a executa micri
2.
special a capului.
Tremorul parkinsonian are amplitudine moderat, aprut uneori la debut, alteori n
formele achinetice-hipertonice are caracter de postur, apare n repaus i dispare cu ocazia
micrilor voluntare sau vorbirii. Tremurtura este pseudogestular, are un ritm de 4-6 cicli
pe secund, este distal: micrile pot fi stereotipe, la degete simuleaz micrile de
numratul banilor, a facerii unei pilule sau rsucirea unei foie de igar, afirmaie/negaie,
pedalarea. La pumn imit micarea de batere a tobei iar la picior de batere a tactului. Brbia
tremur, dar micarea involuntar nu se produce la cap, corpul nu tremur, el este antrenat de
micrile involuntare ale picioarelor.
Dei tremorul este unul dintre cele mai comune semne din boala Parkinson, aproape
jumtate din cei care au un tremor nu au Parkinson. n contrast cu tremorul din boala
Parkinson, tremorul de alte cauze se amelioreaz n repaus, nu se mbuntete o dat cu
micarea membrului respectiv i se nrutaeste atunci cnd persoana ncearc s
ndeplineasca o anumit sarcin. Cauza cea mai frecvent a tremorului ne-Parkinsonian este
tremorul esenial, o stare tratabil, de cele mai multe ori prost diagnosticat ca boal
4.
Parkinson.
Ca tulburri vegetative se descriu o sialoree (secreie exagerat de saliv ntlnit n
cursul graviditii, n unele boli nervoase, etc.), seboree accentuat (boal a pielii care se
manifest prin tulburri ale funciei secretoare a glandelor sebacee), miciuni imperioase
(urinare care este neaprat necesar chiar obligatorie) i hipotensiune ortostatic (scderea
tensiunii arteriale stnd n picioare, n poziie vertical). Deseori se constat edeme cu
acrocianoz, tulburri trofice cu artoze degenerative i retracii tendinoase cu varus equin i
deformri ale degetelor (reumatism palidal).
Alte semne sunt:
Anxietate sau depresie - anxietatea este un simptom precoce n cazul bolii Parkinson:
poate s apar att sentimentul de team i nelinite dar i atacurile de panic, fr nici un
motiv aparent. Inima va ncepe s bat cu putere, btile acesteia se vor accelera, mintea
va fi invadat de fel i fel de lucruri oribile. Chiar dac atacul de panic dureaza doar
cteva minute, va fi greu de uitat. Depresia se va manifesta ca o pierdere a interesului
doarme suficient.
Lipsa expresiei faciale - inexpresivitatea faciala, masca facial inert sunt justificate n
cazul acestei afeciuni printr-un nivel sczut de dopamin. Astfel, controlul asupra
muchilor feei i al clipitului se diminueaz, iar cnd pacientul va simi o emoie, aceasta
nu va putea fi exteriorizat prin expresia feei. Dac membrii familiei sau prietenii
observ c o persoan rde i ii manifesta emoiile din ce n ce mai rar, ar trebui sa
diferit.
Disfuncii executive - acestea implic distragerea cu uurin a unei persoane care
desfoar o activitate, probleme n meninerea constant a ateniei, dar i iniiativa
Dificultai de deglutiie.
Sialoree (salivaie abundent).
Hipofonie (voce diminuat, monoton) i dificultai la articularea cuvintelor.
Tulburri gastrointestinale, incontinena urinar i constipaie, datorit alterrii funciei
intestinului i vezicii.
Confuzie, pierderea memoriei.
Tulburri ale mersului, cu pai mici. Tendina accentuat spre cdere prin pierderea
reflexelor posturale.
Pierderea balansului braelor n timpul mersului.
Hipotensiune ortostatic.
Dermatit seboreic.
Crampe musculare i afectarea articulaiilor.
Dei, cele de mai sus sunt toate manifestri caracteristice afeciunii Parkinson, doar
medicul specialist (neurolog) va fi cel care, n urma investigaiilor specifice, va confirma sau
infirma prezena bolii. O persoan nu poate decide singur c are sau nu Parkinson sau orice alta
boal fr consult medical. Manifestrile i intensitatea acestora pot fi diferite de la un caz la
altul, iar n unele situaii, anumite simptome ar putea s nu fie prezente.
In medie, totui, majoritatea celor care sufer de Parkinson, au raportat multe dintre
semnele prezentate mai sus, nainte de a fi diagnosticai de medic.
1.Generaliti
La nceput, pacienii cu boala Parkinson pot s nu aib nevoie de tratament, dac
simptomele sunt uoare. Medicul va putea amna momentul prescrierii tratamentului pn cnd
simptomele bolii devin suprtoare i interfer n activitatea zilnic. Metodele de tratament
adiionale cum ar fi exerciiile fizice, fizioterapia i terapia ocupaional pot fi de ajutor n toate
stadiile bolii Parkinson, mai ales n meninerea tonusului, mobilitaii i independenei.
Dei nu exist un tratament curativ pentru boala Parkinson, simptomele sale pot
fi atenuate cu ajutorul medicamentelor, dar i prin modificarea stilului de viata. n general,
simptomele pot fi controlate cu succes dac tratamentul este adaptat evoluiei bolii. n ciuda
depresiei i a anxietaii cauzate de boala Parkinson, se recomand meninerea unui stil de viaa
activ.
Obiectivul tratamentului const n controlarea semnelor i simptomelor pe o
perioad de timp ct mai lung, ct i reducerea efectelor adverse. Medicamentele ofer un bun
control simptomatic timp de 4 6 ani. Dup acest interval, invaliditatea progreseaz n ciuda
tratamentelor, iar numeroi pacieni dezvolt complicaii motorii pe termen lung. Alte cauze ale
invaliditaii n stadiile tardive ale bolii Parkinson sunt instabilitatea postural (tulburrile de
echilibru) i demen.
Medicul curant mpreuna cu ntreaga echip ce supravegheaz pacientul bolnav de
Parkinson l pot ndruma pe acesta n ceea ce privete suportul emoional i educaia medical,
specifice acestei afeciuni. Acestea sunt importante pe ntregul parcurs evolutiv al bolii.
Nu exista nici un tratament care s opreasc distrugerea celulelor nervoase ce
duce la apariia acestei afeciuni. Totui, unele medicamente pot ameliora simptomele bolii.
Tratamentul chirurgical poate fi, de asemenea, folositor n tratarea simptomelor, dar n cazul unui
numr mic de persoane.
Tratamentul este diferit pentru fiecare persoan n parte i se poate schimba pe
msur ce boala evolueaz. Vrsta, ocupaia, familia i condiiile de viaa pot influena deciziile
privind nceperea tratamentului, tipul acestuia i cnd s se modifice medicaia. Dac starea de
sntate se modific tratamentul trebuie i el ajustat pentru a obine un echilibru ntre calitatea
vieii, efectele secundare ale bolii i costurile tratamentului.
3.Tratamentul simptomatic
Momentul adecvat pentru iniierea medicaiei depinde de mai muli factori
(vrsta, stilul de via, gravitatea simptomelor, etc.). Medicamentele prescrise au rolul de a
reduce simptomele bolii, dar nu opresc evoluia sa. Se recomand semnalarea oricrui nou
simptom ce apare n timpul tratamentului, pentru a face modificrile necesare. Asocierea dintre
levedopa i un inhibitor de dopa- decarboxilaz (carbidopa sau benserazida) este tratamentul
simptomatic standard pentru boala Parkinson, cu cele mai puine efecte adverse pe termen scurt.
Levodopa sau L-dopa este un precursor al dopaminei. Levodopa este deseori
asociat cu carbidopa sau benserazida pentru a obine efecte optime sau pentru a diminua
efectele secundare (greuri, vrsturi, ameeal). ntruct eficacitatea sa scade n timp
(medicamentul devine ineficient n 5 -6 ani), medicii ateapt n general ca simptomele bolii
Parkinson sa fie marcate nainte de a prescrie levodopa.
Agonitii de dopamin (bromocriptina, pergolida, pramipexol i ropinirol), pot fi
prescrii imediat dup stabilirea diagnosticului, sau n asociaie cu levodopa ntr-un stadiu
avansat al bolii. Agonitii de dopamin au efecte comparabile cu levodopa plus
carbidopa/benzerazida n stadiile incipiente ale bolii, dar nu sunt suficient de eficiente n
controlarea semnelor i simptomelor n stadiile avansate. Levodopa i agonitii de dopamin pot
provoca somnolena i scaderea vigilenei, astfel nct capacitatea de conducere a vehiculelor
poate fi diminuat.
Medicamentele anticolinergice (benzotropina, trihexifenidil) contribuie la
reducerea tremorului la unele persoane, restabilind echilibrul ntre dopamin i acetilcolina la
nivelul creierului.
4.Tratamentul medicamentos
Se vor administra anticolinergice (antiparkinsoniene de sintez), romparkin cte 3
tablete pe zi. Alte medicamente din aceeai grup sunt Diparcol, Kemadrin. Se contraindic la
bolnavii cu glaucom, hipertrofie de prostat i stri confuzionale. De asemenea nu se vor asocia
cu psihotrope, antidepresive, care cresc riscul confuziei mintale.
Medicaia dopaminergic are ca scop compensarea deficitului de dopamin din
striatul bolnavilor cu Parkinson. Cum dopamina nu trece bariera hamato-encefalic se
administreaz precursorul acesteia care este L-Dopa i care se transform la nivel cerebral n
prezena unei decarboxilaze central n dopamin redus la parkinsonieni, restabilind circuitul
normal. L-Dopa variz ntre 3-4 gr./zi. n ultimul timp s-au evitat efectele neplcute ale L-Dopei
i s-a recurs la diferite preparate asociate (Madopar = L-Dopa+Benserazida sau Sinemet = LDopa+Carbidopa) i care folosesc n medie ntre 200 i 750 mg. L-Dopa+inhibitor. Dintre
agoniti dopaminergici se recomand Viregyt (clorhidrat de amantadin) 2 cp./zi, bromocriptin
(Parlodel) 15-80 mg./24 ore, apomorfin, Peridilul (trivastal), selegilinul (Deprenil, Jumex) i
Lisurid, Pegolid i Cabergoline.
Inhibitori de O-metiltrasnferaz:
- reduc metabolizarea L-dopei i dopaminei n periferie i central Tolcapone
- Tolcapone -100,200mg/cp (capsul)
- Entacapone -200mg/cp
- se administreaz la fiecare doza de L-dopa pn la 1600 mg pentru Entacapone.
- exist asociere de L-Dopa+Carbidopa+Entacapone (Stalevo).
Inhibitori de MAO-B:
- selegilina 5 mg/cp are i efect neuroprotector, monoterapie pentru scurt timp apoi n
asociere cu L-dopa permite a nu se crete doza de L-dopa
- Rasagilina 1mg monoterapie la debut apoi n asociere cu L-dopa. Are efecte
antiapoptotice.
Complicaiile tardive ale tratamentului cu L-Dopa:
Dup o perioad de o luna pn la caiva ani de raspuns bun i constant la 3 doze zilnice,
pot sa apar complicaii ale tratamentului. La cinci ani, jumtate din pacieni au aceste
complicaii:
1. Fluctuaii motorii care const n alternana perioadelor de bine (ON) cu perioade de
unor segmente):
-diskineziile de vrf de doza. Apar n perioada de ON i se datoreaz excesului tranzitor de
dopamin n striat (globul palid intern este excesiv inhibat n talamusul excesiv activat).
- diskinezii bifazice la nceputul i sfritul perioadei de ON.
-distonia matinal.
Diskineziile se explic prin modificarea pragurilor de rspuns ale globului palid intern i
modificrilor ireversibile al ganglionilor bazali prin neuroplasticitate aberant. O dat aparute
nu mai dispar. Un rol l joac i timpul scurt de injumtire a L-Dopei, ceea ce duce la o
stimulare dopaminergic pulsatila.
- se monitorizeaz hemoleucograma.
5.Tratamentul chirurgical
Pentru pacienii ce se gsesc ntr-un stadiu avansat al bolii, n care simptomele nu
mai rspund la medicaia obinuit, se poate recurge la o intervenie chirurgical, n funcie de
starea general a persoanei i de calitatea vieii. Dup o intervenie chirurgical pacientul
rencepe tratamentul medicamentos.
Una dintre metodele ce pot fi folosite este talamotomia care const n distrugerea
unei pari a talamusului, pentru a reduce tremorul parkinsonian. Talamotomia nu acioneaz
asupra bradikineziei, rigiditii, fluctuaiilor motorii sau diskineziei. Peste 90% din pacienii ce
efectueaz aceast intervenie prezinta o ameliorare considerabil n tremorul membrului din
partea opusa leziunii. Complicaiile unei talamotomii bilaterale sunt comune; peste 25% din
pacieni prezint tulburari de vorbire, motiv pentru care talamotomiile bilaterale sunt evitate.
Palidotomia const n lezarea chirugical a unei pari din formaiunea numita
globus pallidus i are drept rezultat o ameliorare important a celor trei semne radicale ale bolii
Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie), precum i o reducere a diskineziei. Palidotomia
bilaterala nu este recomandat, deoarece prezint complicaii frecvente, printre care dificultai n
vorbire, disfagie i tulburri cognitive. Aceste tehnici lezionale au fost nlocuite de stimularea
cerebral profund, ce const n implantarea unor electrozi n anumite structuri ale creierului
(nucleul subtalamic, globus pallidus, talamus). Electrozii sunt conectai la un stimulator,
implantat n regiunea subclavicular, prin intermediul unor fire de legatur. Dispozitivul
stimuleaz regiunile precise de la nivelul creierului i poate fi adaptat n funcie de evoluia bolii,
pentru a controla simptomele i a elimina efectele adverse. Pacientul poate controla stimulatorul
cu ajutorul unui dispozitiv extern.
Implantarea unui stimulator necesit efectuarea de vizite medicale pentru a ajusta parametrii n
funcie de modificrile simptomelor, pe parcursul evoluiei bolii.
KINETOTERAPIA i ORTOFONIA
Kinetoterapia este un adjuvant terapeutic important i const n exerciii fizice zilnice i
gimnastic, reeducarea funcional, refacerea echilibrului postural, etc. Ortofonia permite
tratarea disartriei (tulburri de vorbire), datorate unei articulaii dificile.
Obiective:
Reeducarea respiraiei.
Program de recuperare:
a. Exerciii de nclzire. Aceste exerciii permit pacientului perceperea propriului organism, pn
cnd va fi n gradul de a face anumite micri:
5. n eznd, cu bastonul la nivelul omoplaolir, se fac extensii (inspiraie) i flexii ale membrelor
superioare (expiraie).
6. n eznd, cu bastonul la nivelul umerilor, se face extensia (inspiraie) membrelor superioare,
flexia lor la nivelul omoplailor (expiraie), din nou extensie (inspiraie) i flexie pn la nivelul
coapselor (expiraie).
7. n eznd, cu bastonul la nivelul omoplailor, se fac abducii i adducii ale membrelor
superioare i rotaii ale capului pe direcia de micare. Se repet de 10,20 ori fiecare micare.
8. n ortostatism, cu membrele superioare abduse, se flectez genunchiul drept i se atinge cu
mna stng, se revine la poziia iniial i se repet cu cellalte member.
c. Exerciii de echilibru. Reacii de echilibru sunt constant solicitate, att n situaii statice, ct i
dinamice. Echilibrul este consolidat, att prin miloace specifice, de stimuli (exerciii de
mobilizare a capului i trunchi care produc modificarea centrului de gravitaie), ct i cu ajutorul
altor factori, cum ar fi:
Coordonarea.
Mobilitatea articular.
Rapiditatea i precizia (exerciii cu mingea).
Orientarea n spaiu ntr-o activitate dinamic (mersul printre obstacole).
Propriocepia.
d. Exerciii pentru mobilitatea gleznei. Greutatea corporal este transmis la nivelul picioarelor,
prin intermediul gleznei. Pentru ca greutatea corporal s fie distribuit echilibrat, gleznele
trebuie s fie mobile pentru a se adapta n mod eficient. Exerciii pentru mobilitatea gleznei sunt
numeroase, dar ceea ce le face eficiente sunt modalitatea de execuie: lent i ritmat. Primele
exerciii vor servi la ameliorarea funcionalitii articulare, urmtoarele la relaxarea musculaturii
plantare i stimularea la maxim a capacitii proprioceptive a piciorului att n static ct i n
dinamic.
17. n eznd cu genunchii i picioarele unite, se ridic vrfurile picioarelor, se coboar talpa pe
sol, se ridic clciele i se revine pe sol. Se continu pn la deschiztura maxim membrelor
inferioare, revenindu-se apoi n poziia iniial.
18. Din ortostatism ridicri pe vrfuri.
Cele patru simptome primare ale bolii Parkinson sunt tremura n mini, brae, picioare,
tremura maxilarului i feei, rigiditate a membrelor i trunchiului, bradikinezie, sau
lentoarea de circulaie i instabilitate postural, sau tulburri de echilibru i de
coordonare.
Statistici:
Boala Parkinson este o suferin extrem de important n societatea noastr i n ntreaga
lume, defapt pentru c din pcate este cea de a doua boal ca frecven dintre bolile
neuorodegenerative din lume, inclusiv n ara noastr. Prima boal ca frecven este boala
Alzheimer care este tot o boal neurodegenerativ.
Boala Parkinson este cunoscut de mult vreme, numai c cercetrile din ultimii ani au
adus la lumin noi aspecte nebnuite, att din punct de vedere al mecanismelor bolii ct i n
apropierea de cunoatere a unora dintre posibilele cauze ale acestei boli. Clasic ea este cunoscut
prin inflamaiile motorii pe care le produce datorit dificultilor de micare, blocajelor motorii,
incapacitii n timp ca pacieni netratai s ii duc n condiii optime viaa de zi de zi.
Astzi tim ns c boala Parkinson este mult mai mult de att dar i c nceputul rar al
acestei afeciuni este cu foarte muli ani, cel puin cu zece nainte de debutul primelor semne
motorii i cu ct tratamentul ncepe mai precoce cu att calitatea vieii pacienilor pe termen
ndelungat este mai bun i acesta este probabil cel mai important mesaj care ar fi i pe care a
ncerca s l transmit pacienilor.