Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEMOSTAZA,
TRANSFUZIA DE
SNGE
HEMORAGIA:
GENERALITI,
CLASIFICARE, ASPECTE CHIURGICALE
HEMOSTAZA
TRANSFUZIA DE SNGE N CHIRURGIE
HEMORAGIA
DEFINIIE
Hemoragia este scurgerea de snge n afara sistemului
vascular, care
duce la scderea volumului sanguin, att cantitativ ct i
calitativ ce
implic tulburri fiziopatologice cu rsunet general.
CLASIFICARE
a. n funcie de vasul lezat:
hemoragii arteriale,
hemoragii venoase,
hemoragii capilare,
hemoragii mixte;
b. n funcie de locul hemoragiei:
hemoragie intern (cnd sngele se vars ntr-o cavitate
peritoneu,
pericard, pleur, articulaii);
hemoragie extern (cnd sngele se vars n afara
organismului);
hemoragie interstiial (hematomul);
hemoragie exteriorizat (cnd sngerarea se produce ntr-un organ cavitarstomac sau
intestin-i se exteriorizeaz dup un timp prin hematemez i/sau melen, epistaxis, hemoptizie);
HEMORAGIA
HEMORAGIE MEDIE: aproximativ 500-1500 ml snge; 20% din volemie;1,5-2,5% din greutatea corporal;
HEMORAGIA
HEMORAGIA
HEMORAGIA
HEMORAGIA
Reacia circulatorie-respiratorie
Hemodinamica implic urmtorii factori care menin echilibrul
circulator:
Debitul cardiac normal
contractilitate miocardic normal;
ntoarcere venoas normal.
Volum circulant normal
Circulaie periferic normal.
n ocul hemoragic este intricat n primul rnd factorul volum
circulant apoi factorul central cardiac i legat de acetia
circulaia periferic.
HEMORAGIA
HEMORAGIA
Mecanism umoral:
hipoxia;
hipercapnia;
produi de anaerobioz:
acid lactic
azot neproteic
Acidoz progresiv
acizi aminai
radicali de oxigen;
ali mediatori:
histamine,
serotonina,
PAF,
bradikinine
10
HEMORAGIA
b. Tahicardia
c. Tahipneea
- duce la aritmii
(O2I, CO2) pn la apnee; anoxia SNC duce la agitaie.
d. Tensiunea arterial
normal => hemoragie compensat;
sczut => hemoragie decom pensat, duce laleziuni pe SNC,
miocard, rinichi.
e. Presiunea venoas central (cea mai precoce manifestare n
oc) poate fi:
sczut (dup o faz scurt de cretere prin constricia vaselor
de capacitate;
crescut - la decompensar cardiac.
f. Debit cardiac sczut.
g. Mobilizarea sngelui de rezerv (mecanism hormonal).
h. Aflux lichidian din spaiul interstiial (diluia) (= sete)
hemodiluia este complet la 6-18 ore n hemoragiile mici;
la hemoragiile mijlocii hemodiluia este gata n 6-36 ore.
11
HEMORAGIA
i.
Sanguin
Lichidul extracelular
difuzarea sa n spaiul
intravascular
autotransfuzia"
hemodiluia.
12
HEMORAGIA
B.
HEMORAGIA
HEMORAGIA
II.
A.
B.
C.
15
HEMORAGIA
DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI
Este uor n hemoragiile externe i
dificil n hemoragiile interne, lente i
tardiv n hemoragiile exteriorizate i secundare .
SIMPTOMATOLOGIA HEMORAGIEI este polimorf i depinde
de:
mrimea hemoragiei,
locul,
vasul lezat i
viteza de sngerare.
SEMNE CLINICE
Tegumente palide, reci, umede;
Agitaie (hipoxie cerebral);
Sete;
Grea;
Vom;
Tahicardie (precoce-efort micardic de compensare a
hipovolemiei);
16
HEMORAGIA
SEMNE CLINICE(continuare)
Tensiunea arterial - nu reflect
volemia ci posibilitile
individuale de compensare a volemiei prin vasoconstricie i
creterea rezistenei periferice;
poate fi crescut, normal sau sczut;
n caz c este prbuit => colaps(d leziuni pe SNC,
miocard, rinichi);
ocul este decompensat cnd tensiunea arterial scade iar
pulsul crete.
Amplitudinea frecvenei pulsului valoreaz ca semn de apreciere
a
volemiei = paralelism.
Diureza orar: scade precoce sub 20-30 ml/or, valoare la
care se face eliminarea deeurilor fr efort de concentraie.
Diureza orar merge paralel cu suferina ischemic renal la cei
fr tare renale.
Msurarea fluxului urinar d date mai bune dect tensiunea
arterial sistolic.
Presiunea venoas central scade dup o faz scurt de
cretere (prin vasoconstricia vaselor de capacitate) i este cea
mai precoce manifestare ce apare n ocul hemoragie.
17
HEMORAGIA
Tahicardia
Vasoconstric
ia
Redistribuia
Autotransfuz
ia
Semne
de
reuesc s menin
tensiunea
arterial =oc
=oc
compensat"dar
cu
compensat"dar
sacrificarea periferiei
tisulare
laborator
- hematocrit, hemoglobina;
- numr de eritrocite;
- volemia; - lactatul i piruvatul;
- transportul de O2 i consumul de CO2;
- gazele sanguine;
- ECG.
18
HEMORAGIA
1. Msurtori hemodinamice
a) tensiunea arterial TA (radial);
b) presiunea venoas central - PVC;
c) presiunea arterial pulmonar;
d) index cardiac;
e) rezistena periferic;
f) timpul de circulaie;
g) volum sanguin central.
2. Msurtori hematologice
a) hemoglobina, hematocrit;
b) masa eritrocitar;
c) volum plasmatic;
d) leucocitele;
e) trombocitele;
f) fibrinogenul;
g) timpul de protrombin;
h) timpul de tromboplastin parial;
i) trombelastograma;
j) evaluarea activitii enzimatice proteolitice;
k) evaluarea factorilor coagulrii: I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
19
HEMORAGIA
3.
Msurarea metabolismului
a) cntrirea precis i frecvent;
b) ionograma sanguin i urinar;
c) concentraia lactatului i piruvatului;
d) urea, creatinina, probele hepatice;
e) catecolaminele;
f) consumul de oxigen;
g) temperatura.
4. Studii respiratorii
a) pH;
b) gazele sanguine (O2l CO2, arterial/venos);
c) minut-volumul.
5. Alte Rx; eco; diureza orar.
20
HEMORAGIA
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
Hemostaz i refacere volemic.
n ocul hemoragie tratamentul este complex, viznd numeroase obiective
Hemostaza
Oprirea hemoragiei se realizeaz prin mijloace proprii organismului
(hemostaz spontan prin coagularea sngelui) i prin mijloace medicale
(hemostaz terapeutic).
Hemostaza terapeutic este de dou feluri: medical-farmaceutic i
chirurgical.
Hemostaz chirurgical se realizeaz n dou moduri: provizorie i
definitiv.
Hemostaz provizorie. Compresiunea la distan, n amonte, a vasului care
irig plaga, se realizeaz prin compresiune digital sau compresiune circular
(garou). Alte modaliti: band Esmach, atele gonflabile, saltele gonflabile,
compresiunea Momburc pentru aorta abdominal (3 ture de garou n jurul
abdomenului).
Hemostaz chirurgical provizorie const n pensarea vaselor sngernde,
electrocoagulare, tamponare, aplicare de Gelaspon, fir de ateptare pe arterele
care sngereaz pn la anastomoz: pansament compresiv, sutur plag etc.
Hemostaz definitiv este metoda de dorit a opririi hemoragiei. Procedeele
constau n intervenii chirurgicale de la cele mai simple ia cele complexe:
1. pansamentul compresiv dup toaletarea plgii;
2. forcipensarea (strivirea) vasului cu pensa;
21
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
Definiie: Hemostaza este un proces complex care previne sau oprete
hemoragia dintr-un spatiu intravascular lezat.
Din punct de vedere functional, celulele endoteliale actioneaz pentru
a mpiedica coagularea.
Ele interfer cu agregarea plachetelor prin inactivarea ADP.
Ele asigur un mediu n care trombina este inactivat prin formarea
de complexe eu antitrombina III.
Elibereaz trombo-modulina care inhib procesul de coagulare.
In procesul hemostazei intervin patru evenimente fiziologice
principale:
- Constrictia vascular,
- Formarea dopului
plachetar,
Aceste fenomen sunt interdependente i se desfoar n cascad .
- Formarea
Dei se produc n aceast ordine, produsii fiecruia din aceste patru
fibrinei(coagularea)
procese
sunt legai ntre ei n asemenea mod nct exist o
- Fibrinoliza
amplificare
continu si multipl.
22
HEMOSTAZA
Leziune vascular
Expunerea
colagenului
subendotelial
Vasoconstricia
Adeziunea i
agregarea
plachetar
Coagularea
Hemostaza
Fibrinoliza
HEMOSTAZA
I. Constricia vascular
Vasoconstrictia reprezint
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
Ca 2+ , Mg 2+
trombina de pe
suprafata plachetar
de adeziune si agregare.
n acest proces
TROMB PLACHETAR
factorul 4 plachetar
26
HEMOSTAZA
III. Coagularea
Coagularea este
HEMOSTAZA
Sistemul Kinin-kalikrein
prekalikreina este factorul Fletcher (XV).
Prekalicreina este transformat enzimatic la
kalicren.
Kalicreina activeaz kininogenul cu greutate
molecular mare, l transform n bradikinin
accelernd activarea factorului XII, mpreun cu care
activeaz factorul XI
FXI a
28
HEMOSTAZA
Mecanismul coagulrii
Trombina Ca 2+
29
HEMOSTAZA
30
HEMOSTAZA
IV.
Fibrinoliza
HEMOSTAZA
32
33
36
indometacinul,
ibuprofenul,
dipiridamolul,
fenotiazinele,
penicilinele,
agentii
chelatori,
lidocaina,
dextranul,
blocantele beta-adrenergice,
nitroglicerina,
furosemidul si
antihistaminicele.
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
Infecie.
Boal
inflamatorie intestinal.
Sindrom nefrotic.
Policitemie.
Paraproteinemie.
Hemoglobinurie paroxistic nocturn.
Boala Behcet.
Homocistinaemia.
Acidoze, deshidratri, arsuri.
Traumatism vascular, afectri degenerative vasculare
GRUPE DE RISC PENTRU COMPLICAII TROMBOEMBOLICE .
Risc sczut
chirurgie minor (<30 minute); nici un factorde risc, mai puin vrsta;
intervenie < 40 minute fr ali factori de risc;
traumatism sau afeciune medical minor.
Risc moderat
intervenie major, urologic, ginecologic,cardio-toracic, vascular,
neuro-chirurgical, vrst> 40 ani sau ali factori de risc;
boal medical: cardiopatie sau boal pulmonar, cancer, boal
inflamatorie intestinal;
43
HEMOSTAZA
traumatism
HEMOSTAZA
FIBRINOLIZA PRIMITIV
Apare dup eliberare masiv de activatori ai plasminogenului care are
drept consecin distrugerea cheagului recent format cu distrucia
fibrinogenului. Se ntlnete n cursul interveniilor delabrante ale
organelor bogate n activatori ai plasminogenului (pulmon, aparat urinar
infectat, ciroze, pancreas, uter, prostat) i n mod deosebit n chirurgia
cardio-vascular cu circulaie extracorporeal.
Fibrinoliza primitiv este frecvent asociat unui oarecare grad de CID.
Diagnosticul se pune pe testul de liz a euglobulinelor, care este scurtat
(sub 20 minute) i tromboelastograma, fibrinogen sczut, PDF crescut. De
regul nu prezint nici trombopenie, nici complexe solubile.
Tratament:
1. Tratament antifibrinolitic: se instituie dup eliminarea diagnosticului de
CID i const n 2 clase de medicamente:
a) Antiplasminele:
inhibitorul Kunitz;
inhibitorul Frey;
aprotinin.
Trasylol.
Zimofren.
Iniprol.
Gordox.
45
HEMOSTAZA
b)
Activatori ai plasminogenului
EACA (acid epsilon-amino-caproic). Amcha (Frenolyse). Amca
(Exacyl), acid tranexamic.
Fibrinogen.
Snge proaspt.
Crioprecipitat
COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)
CID este un proces excesiv de activare a mecanismelor hemostazei;
CID poate exista sub o form subacut i o form cronic cu tulburri
hemora-gice de importan mai mic.
Mecanismul de trigger este multiplu:
1. Stimularea cascadei coagulrii prin trecereaintrarea n snge
tromboplastinei tisulare. Aceasta se produce:
prin traume extensive;
diseminarea esuturilor maligne;
episod acut de hemoliz intravascular (ex.: transfuzie
incompatibil).
2. Injurie endotelial sever a peretelui vascular, care activeaz
cascada coagulrii pe cale intrinsec cu aportul sistemului kalikreinickininic. Se ntlnete, n special, n urmtoarele situaii:
46
HEMOSTAZA
pacieni
HEMOSTAZA
3. ginecologic i obstetrical.
- ft mort;
- avort septic;
- dezlipire de placent;
- eclampsie;
- embolie amniotic;
- placenta praevia;
- sarcina (hipercoagulare, crete F VII, scade activitatea
fibrinolitic, se depoziteaz fibrinogen n placent).
4. ocul: posttraumatic
- intervenii chirurgicale mari;
-arsuri.
5. boli hepatice: ciroza; necroza hepatic acut;
6. transplant: rejet;
7. circulaie extracorporeal: chirurgie cardio-vascular;
8 reacie posttraunsfuzional: incompatibilitate ABO.
9. hemoliza intravascular extensiv n sindromul de
strivire.
48
HEMOSTAZA
Laborator
- depleia - consumul factorilor coagulrii i plachetari;
- prezena hemolizei intravasculare;
- prezena mecanismelor fibrinolizei;
- HB scade;
- numrul trombocitelor scade < 100 000/mmc;
- TT crescut de peste 2 ori;
- PT crescut;
- fibrinogen sczut < 1 g/l;
- n plus factorii II, V, VIII scad;
- PDF prezeni > 100 mg/ml (normal < 10 mg/ml).
Prezena PDF i a complexor de fibrin se investigheaz cu
testul cu etanol i protamin. Uneori d reacii fals-pozitive.
Unii pacieni nu au prezeni PDF, semnificnd ineficienta sau
inactivitatea sistemului fibrinolitic i au un prognostic
nefavorabil, dezvoltnd insuficiene de organ prin tromboze
extensive.
Creterea nivelului fibropeptidului A eliberat de fibrinogen
iniial sub aciunea trombinei, scderea nivelului AT III i
proteinei C, scderea nivelului fibronectinei plasmatice
(probabil prin legarea de trombii formai) pot apare n CID.
49
HEMOSTAZA
Clinic
Clinica: debut n primele 24 ore de la aciunea factorului trigger
prima faz - coagulare i formare de trombi ducnd la:
insuficien de organ;
gangrene la degete;
purpura fulminans;
acrocianoze;
bule hemoragice;
insuficien renal;
plmn de oc;
tromboze cerebrale - ischemie cerebral.
a doua faz - fibrinoliz:
hemoragii la nivelul plgilor chirurgicale, locuri de puncie, tuburi de
dren, tractului gastrointestinal, aparatului respirator, urogenital,
postpartum.
Tratament
- eliminarea factorului trigger (ex.: evacuarea rapid a uterului);
- tratament etiopatogenic: antibioterapie n oc septic;
- tratamentul ocului: volum, combaterea hipoxiei i acidozei
50
HEMOSTAZA
Tratament:
formele hemoragice severe (fibrinogen < 0,5
g/l,trombopenie); se adminis-treaz fibrinogen, mas
trombocitar plus tratamentul ocului;
formele medii (fibrinogen 0,5-1 g/l, trombocite < 100
000/mmc); se administreaz plasm proaspt congelat,
heparin, AT III;
formele uoare se administreaz plasm congelat, factor V.
51
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA
Tromboelastograma.
Numrul trombocitelor.
53
HEMOSTAZA
HEMOSTAZA PROVIZORIE
HEMOSTAZA
55
HEMOSTAZA PROVIZORIE
HEMOSTAZA PROVIZORIE
HEMOSTAZA DEFINITIV
HEMOSTAZA DEFINITIV
59
HEMOSTAZA DEFINITIV
TRANSFUZIA DE SNGE
TRANSFUZIA DE SNGE
TRANSFUZIA DE SNGE
TRANSFUZIA DE SNGE
Grupa
+
O(I)
36%
Alb
(verde)
A
A1; A2
40%
Albastr
17%
Roie
_
A(II)
Subgrup
e
1,2
+
_
Donator
universal
+
B(III)
+
AB(IV)
AB
7%
Galben
Primitor
universal
63
TRANSFUZIA DE SNGE
Sistemul Rh (1941)
84% din oameni posed pe eritrocite un aglutinogen(non A sau
B) numit factor Rh ei sunt (Rh+), indiferent de sistemul OAB.
16% nu posed factori Rh ei sunt (Rh ).
Nu exist aglutinin anti Rh, dar se formeaz dac se
transfuzeaz snge Rh (+) la cei cu Rh(-) sau dac o mam
este Rh(-) iar ftul este Rh(+), ceea ce produce izoimunizarea
cu reacii antigen-anticorp manifestate prin icterul hemolitic al
nou-nscutului.
Alte sisteme antigenice eritrocitare:
Kell,
Duffy,'
Kidd,
Lewis,
Lutheran, M, H etc, care au importan practic redus.
64
TRANSFUZIA DE SNGE
conin aglutinogenele
de pe eritrocite de
acelai fel cu aglutininele din plasma primitorului
TRANSFUZIA DE SNGE
PROBELE DE COMPATIBILITATE OBLIGATORII N SISTEMUL O
A B i Rh
Determinarea grupei sanguine:
Proba
Determinarea
Rh ului:
ser antiRh + snge de cercetat cu martori Rh (+) i Rh (-)
Determinri globale
Proba Beth-Vincent la flacon: verificarea etichetei
flaconului
Proba Beth-Vincent din degetul bolnavului
Proba Oelecker (prob biologic): se transfuzeaz 20
ml snge i se observ dac bolnavul are reacii de
incompatibilitate
66
TRANSFUZIA DE SNGE
TRANSFUZIA DE SNGE
70
TRANSFUZIA DE SNGE
ACCIDENTELE l INCIDENTELE TRANSFUZIEI SANGUINE
1.ACCIDENTE NEIMUNOLOGICE
Reacii febrile - frison - sunt datorate prezenei de
alloanticorpi antileucocitari i mai rar anticorpi
antiHLA, fa de antigenele de suprafa ale
limfocitelor donatorului.
Reacii anafilactoide - apar la primitorii care n-au IgA
(incidena 1:900 n populaia general) sau care au un
titru IgA f.sczut.
Boli infecioase transmise prin transfuzie :
Hepatita viral - cea mai frecvent complicaie posttransfuzional , sub
form de hepatit B 10%, hepatita C, A, E .
Infecia cu virus citomegalic (CMV) - virusul citomegalic este un virus
herpetic constatat la 10% din donatorii sntoi, 50% din aduli prezint
anticorpi antiCMV. Virusul se afl i n genomul limfocitelor B. Poate
determina pneumopatii interstiiale, hepatite grave, meningo-encefalite.
Infecia cu virus Epstein-Barr - un virus herpetic care dup 4-8
sptmni se manifest ca un sindrom mononucleozic.
71
Infecia cu virus SIDA - are frecven de: 1/1 250 000-1 250 000.
Testele de depistare sunt fiabile n 96% din cazuri;
perioada de pozitivare de 3 luni a testelor face ca riscul SIDA la
transfuzii s nu poat fi nlturat complet.
Luesul - stocarea sngelui la 4C omoar spirocheta. Concentratul
trombocitar este actualmente considerat susceptibil de
transmiterea sifilisului, deoarece se pstreaz la temperatura
camerei.
Malaria posttransfuzional - incident de luat n considerare n rile
endemice i la donatorii care au vizitat sau trit n aceste zone.
Accidente legate de transfuziile masive
Noiunea de transfuzie masiv nseamn administrarea cu vitez de 1,5 ml/kgc/minut a cel puin 1/2 din volemia
volnavului. Dup Bauman transfuzia masiv nseamn administrarea de snge peste 3 l n cteva ore, iar dup alii
administrarea n decurs de 24 de ore a 1/2 din volemia bolnavului.
TRANSFUZIA DE SNGE
ACCIDENTE TRANSFUZIONALE NEIMUNOLOGICE
Felul Reaciei
Frecven
Simptomatologie
Tratament
Reacii pirogene
Foarte frecvente:
aprox.10%
Reacii alergice
Frecvena: 1%
Simptomatologia caracteristic :
durat lung de in cubaie (3-6 luni)
Accese febrile
Rozeol, serologie pozitiv
Boli infecioase:
- hepatita epidemic
- malarie
- Sifilis
- SIDA
Accidente datorate
modificrilor chimice
ale sngelui:
exces de citrat
Accidente prin
transfuzii masive:
a. edem pulmonar acut
b. hemocromatoz
Embolii
Transfuzarea de
produs infectat
Frecvena: 0,1-0,3%
Foarte rar
Foarte rar
Foarte rare
Excepional de rar
Dup 100 de Transfuzii
Excepional de rare
Excepional de rar
74
TRANSFUZIA DE SNGE
Msuri
terapeutice:
Analizele
bilirubina,
timpul de protrombin,
trombocitele,
fibrinogenul.
Restul sngelui din flaconul incompatibil se trimite la centrul de
recoltare i conservare a sngelui pentru cercetare, probe de
compatibilitate refcute, serologice (Coombs-anti IgA).
75
TRANSFUZIA DE SNGE
Probe
la bolnav:
probe
de compatibilitate, serologie,
hemoculturi,
ex.urin (hemoglobinurie, methemoglobinurie),
controlul anticorpilor la 24 de ore, la 10 zile,
bilirubinemia
la 24 de ore, la 10 zile.
TRANSFUZIA DE SNGE
exsanghinotransfuzia
TRANSFUZIA DE SNGE
TRANSFUZIA AUTOLOG
Cererea de snge depete cu mult oferta (Fr. 7% donatori)
S-au cutat i se cerceteaz ali produi care s nlocuiasc sngele :
sngele artificial bazat pe flurocarboni care capteaz O 2 i l cedeaz
esuturilor;
hemoglobina n membranat.
S-a cercetat hemodiluia - prin substituenii de plasm (dextrani, gelatinele
i amidonii) pn la Ht 25-30% pentru a scdea cantitatea de snge
transfuzat.
Actualmente se pune accent din ce n ce mai mare pe TRANSFUZIILE
AUTOLOGE :
AUTOTRANSFUZIA PEROPERATORIE
HEMODILUIA PREOPERATORIE.
Transfuzia autolog (AUTOTRANSFUZIA) const n recoltarea de o unitate
de snge pe sptmn, cu 4-5 sptmni nainte de operaie, sngele
fiind recoltat pe soluii speciale CPDA-1, CPDA-2, ultima prelevare fiind cu
72 de ore nainte de operaie. n timpul interveniei se restituie sngele
Medicolegal
trebuie
ssau
aib
Hteritrocitar
34% i Hb11g/100
ml
recoltat subpacientul
form de snge
integral
mas
+ plasm
snge i s fie ntre 18-65 ani.
proaspt congelat.
Medicolegal pacientul trebuie s aib Ht 34% i Hb 11 g/100 ml snge i s
fie ntre 18-65 de ani.
Autotransfuzia peroperatorie const n prelevarea aspirativ a sngelui din
plag, (Cell Saver). Nu se aplic n chirurgia septic i oncologic.
Autotransfuzia cu hemodiluie preoperatorie const n prelevarea la
inducia anestezic a 750-1500 ml snge prin compensare cu plasm
78
expander i restituirea sa dup timpul operator hemoragie.
TRANSFUZIA DE SNGE
SNGE PROASPT
CONCENTRAT ERITROCITAR
ERITROCITE SPLATE
ERITROCITE CONGELATE
SNGE HEPARINAT
CONCENTRAT DE TROMBOCITE
oc hemoragie i traumatic
Exsanguinotransfuzie
Dializ renal
Circulaie extracorporeal
Transfuzii masive
Exsanguinotransfuzie
Anemie cu hipoxie tisular
TRANSFUZIA DE SNGE
80
TRANSFUZIA DE SNGE
81