Anexa 13

DECLARATIE

Subsemnatul ., cetatean roman, cu domiciliul in

., telefon ...................., posesor al CI seria . nr. ,
eliberata la data de , avand CNP, in calitate de asigurat
persoana fizica sau imputernicit al societatii comerciale ., cu
sediul in .., inregistrata la ORC sub nr. ..............................,
avand CUI ., cunoscnd prevederile art. 215 i 292 Cod penal cu
privire la nelciune i la falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere ca nu detin
nici un exemplar (original sau copie) al politei de asigurare seria nr. .,
ncheiat cu SC Carpatica Asig SA, si anulata la data de .............., la
solicitarea mea expresa, pentru urmatoarele motive:....................................................
............................................................................
De asemenea, sunt de acord ca asiguratorul sa nu achite nicio despagubire,
de orice fel, derivata din polita anulata, iar in situatia in care orice persoana va
solicita despagubiri, ca urmare a producerii riscului asigurat, cererea acesteia va fi
lipsita de orice efect juridic.
Dau prezenta declaratie spre a fi folosita de catre SC Carpatica Asig SA, in
cazul in care orice persoana s-ar prevala de drepturile conferite de contractul de
asigurare mai sus mentionat in vederea obtinerii vreunei despagubiri.

Data

IL 59 - Anexa 13

Semnatura

Declaratie anulare polita asigurat

Editia 8(m5)

Data intrrii n vigoare: 29.08.2013