ENDOCARDITELE

BACTERIENE ACUTE
Dr. Iolanda Vivisenco

Diagnostic pozitiv
Incidenta: 0,5-1,4 : 1000 internari in serviciile
de pediatrie
Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani 8
ani)
Grefate:

A. Cardiopatii congenitale

tetrada Fallot, transpozitia de vase mari

ventricul unic
defectul septal ventricular stenoza de artera
pulmonara
bicuspidia aortica, insuficienta aortica, coarctatia
de aorta
cardiomiopatia hipertrofica
prolaps de valva mitrala
persistenta de canal arterial,

ETIOLOGIE
1. Microorganismele tipice sunt reprezentate de:
Streptococ viridans;
Stafilococ auriu hemolitic;
Enterococ;
Streptococus bovis;
Bacterii din grupa HACEK;
H Haemofilus
A Actinobacillus;
C Cardiobacterium hominus;
E Eikenella Corrodens
K Kingella Kingae
2. Microorganismele atipice pot fi reprezentate de :
Coxiella Burnetti
Candida albicans
Aspergillus

POARTA DE INTRARE
- focare dentare: 15-80% bacteriemii cu Streptococ
Viridans
- infectii ORL: angine, sinuzite etc
- manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie,
adenoidectomie etc
- terapie intensiva prin cateter venos central
- infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate
- derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie

ANATOMIE PATOLOGICA
FORMA VEGETANTA
Apare in:
- RAA- valvulopatii
sechelare
- CMH
- Prolaps valva mitrala
Caracteristici:
- Mase fibrino-cruorice
- Microabcese
- Friabile
- Embolii septice

CORD STANG- cel mai

afectat
- valva mitrala
- valva aortica

FORMA MUTILANTA
Apare in:
- MCC: tetrada Fallot, DSV
- Dupa CEC
Caracteristici:
- Ulcero- vegetanta
- Rupturi cordaje
- Ingrosari
- Perforatii
- Distrugeri valvulare:
mitrale,
aortice
Vindecare cu sechele
CORD DREPT
- valva tricuspida
- valva pulmonara
Consumatori drog i.v.

FIZIOPATOLOGIE
Lezare
Endocard
Expunere Colagen
Aderare
Trombocite

-MCC
- turbulente
-Cateterism/ Operatii
- efect
Venturi
- Atractie electrostatica
- Factor von Wilebrand
- Fixat pe colagen si receptori tromobocitari - GPIb,
- GPIIbIIIa

Eliberare trombocite
-Fosfolipaza A2,
C
Atasare fibrinogen pe
tr
Formare TxA2
Formare
Fibrina

Vegetatii
nebacteriene

Germeni
- Adezivitate
- Intens.
Bacteriemiei
- Mecanisme
- endotoxine
- hemolizine tr.
- CIC- imun

VEGETATII BACTERIENE

MODALITATI DE DEBUT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC

Accident vascular cerebral
Hemoragie meningee febrila
Embolie arteriala periferica
Infarct splenic
Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara

CLINICA

Febra 100%
Fatigabilitate, slabiciune 50%
Splenomegalie 28%
Artrita, artralgie 22%
Mialgie
Suflu nou aparut sau recent modificat
Leziuni petesiale
Eruptie cutanata maculo-papuloasa
Dureri lombare
Icter
Descuamarea tegumentelor
Noduli Osler

COMPLICATII
Insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular
Fenomene embolice
- cerebrale
- pulmonare
- alte artere
Manifestari neurologice
- Alterarea starii de constienta
- Convulsii
- Semne de iritatie meningeana
Hematurie macroscopica, insuficienta renala acuta
Complicatii septice de vecinatate
- Pericardita
- Abces mediastinal

EXAMENE DE LABORATOR
1. Hemocultura investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)
cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore,
alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc
germeni pe primele medii
la pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi
cat mai rapid (o ora), apoi se incepe antibioterapia empirica.
Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi
temporizata 24-48 de ore pana la obtinerea hemoculturilor.
Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost
inceputa antibioterapia.
2. Alte modificari nespecifice:
Anemie, leucocitoza cu polinucleoza,
sindrom inflamator (VSH si proteina C reactiva),
hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul
sumar de urina precum si prezenta de complexe imune
circulante si scaderea complementului seric - sugestive
pentru glomerulonefrita (criteriu minor).

ECOGRAFIA CARDIACA
Ecocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor
valvulare si a vegetatiilor sub forma de ecouri anormale,
dense, vizibile in sistola si diastola.
AVANTAJE:
metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica
precizie si rapiditate de diagnostic
aprecierea raspunsului hemodinamic semne indirecte
- hiperkinezie VS
- dilatarea cavitatilor cordului
- inchiderea precoce a valvei aortice
facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta
diagnosticul complicatiilor
- ruptura de cordaje
- abcese septale
- pericardita
- comunicari intracardiace

ECOGRAFIA CARDIACA
LIMITE:
nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm
este negativa in prima saptamana de boala
performanta mai mica pentru protezele mecanice
sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie acuta
artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta
mixoida
evidentiaza rar abcese anulare si septale

CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV

Tabel 1

Criteriile DUKE revizuite in 2000 pentru diagnosticul

endocarditei infectioasa (EI)

DIAGNOSTIC POZITIV
A.Criterii patologice:
1.Microorganisme identificate prin cultura sau examenul histologic realizate intr-o
vegetatie, vegetatie care a embolizat sau abces intracardiac SAU
2.Leziuni patologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examen
histologic care demonstreaza endocardita activa

B.Criterii clinice folosind definitiile specifice din Tabelul 2:

1.2 criterii majore SAU
2.1 criteriu major si 3 minore SAU
3.5 criterii minore
DIAGNOSTIC POSIBIL
1.1 criteriu major si 1 criteriu minor SAU
2.3 criterii minore

DIAGNOSTIC INFIRMAT
1.Diagnostic alternativ ferm pentru manifestarile de endocardita SAU
2.Rezolutia manifestarilor de endocardita dupa 4 sau mai putine zile de
antibioterapie SAU
3.Absenta leziunilor patologice de endocardita intraoperator sau la autopsie,
dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAU
4.Nu se indeplinesc criteriile de EI posibila, ca mai sus.

TRATAMENT
MEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6

saptamani,
Etiologic : Antibiotic
i.v.
Empiric
- amoxicilina + gentamicina

din care 2-4 saptamani

- cefalosporina generatia a 3a + gentamicina

Streptococ viridans si streptococ bovis
- 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau
Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v.
- 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon
100 mg/kgc/zi
PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v.
- Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000
UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v./ i.m. timp de
4 saptamani PLUS

TRATAMENT
Enterococ:
- Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:
Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani plus una din
urmatoarele:
Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamani
Ampicilina 300mg/kgc 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina:
Gentamicina 3 mg/kg 6 saptamani plus una din
urmatoarele:
Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:
E. faecium: Linezolid 30 mg/kgc 8 saptamani

TRATAMENT
Stafilococ:
- Tulpini sensibile la oxacilina:
Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani Gentamicina 3
mg/kg 3-5 zile sau
Cefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani Gentamicina 3 mg/kg 35 zile
- Tulpini rezistente la oxacilina:
Vancomicina 40 mg/kg 6 saptamani
In endocardita cu hemoculturi negative:
Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg
4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus
Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc 4-6 saptamani .

TRATAMENT
Patogenic
digitalice
diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)
Imunostimulant
Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile
CHIRURGICAL de urgenta
Insuficienta cardiaca prin ruptura
valvulara
Vegetatii voluminoase risc
embolic
Bloc AV
Abces periaortic
Sindrom septic necontrolat.

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Recomandarile
de
profilaxie
antimicrobiana
(ghidurile AHA American Heart Association, 2007) pentru
procedurile stomatologice si alte interventii sunt in
prezent limitate la pacientii cu afectiuni cardiace
considerate cu risc inalt pentru endocardita.
Proteze valvulare
Materiale prostetice folosite pentru corectia defectelor
valvulare
Istoric personal de endocardita infectioasa
Cardiopatii congenitale cianogene necorectate,
Defecte cardiace congenitale corectate complet cu
dispozitive sau materiale prostetice, pe cale chirurgicala
sau prin cateterism, in primele 6 luni postinterventie
Cardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la
nivelul materialului prostetic sau adiacent acestuia.
Valvulopatie pe cord transplantat.
S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Necesita

profilaxia

endocarditei

toate

procedurile

dentare ce implica manipularea tesutului gingival si a regiunii

periapicale dentare si perforarea mucoasei orale.

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Alte proceduri:
1.tract respirator:
- numai in cazul procedurilor care implica incizia sau
biopsierea mucoasei tractului respirator (ex. amigdalectomie,
adenoidectomie, bronhoscopie cu biopsie)
- necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care
acopera streptococul viridans.
- daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu
stafilococ auriu, tratamentul antibiotic trebuie sa acopere acest
microb.
2.tract gastrointestinal si genitourinar:
- numai in timpul manevrelor invazive
- necesita administrarea unui tratament antibiotic care
acopera enterococul
3.tesut cutanat sau musculoscheletal:
- profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat
(abcese, flegmoane), si trebuie sa acopere stafilococul si

PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Proceduri oral-dentare si tract respirator superior:
- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu
30-60 minute inainte de procedura; a doua doza nu mai este
necesara.
- Alergie la peniciline:

500mg) SAU

Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU

Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max.

Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)

- Imposibilitatea administrarii per os:

sau i.m. SAU

Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU

Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 1g) i.v.

Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.

Proceduri genitourinare si gastrointestinale:
Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g)
Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)