Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
UNIUNEA EUROPEAN
Titlul aciunii i
acronimul:
Numrul i denumirea
prioritii
Numrul i denumirea
msurii
Locaiile aciunii:
Numele solicitantului
Naionalitatea
solicitantului1
Dosar Nr.
(a se utiliza numai n scopuri
1
Statutele trebuie s permit confirmarea faptului c organizaia a fost nfiinat pe baza unui act reglementat de
legislaia naional a rii respective. n acest sens, orice persoan juridic al crei statut a fost stabilit n alt ar nu
poate fi considerat ca fiind o organizaie local eligibil.
Pagina 1 din 44
oficiale)
Pagina 2 din 44
Forma juridic2
Nume, form juridic, naionalitate
Partener(i)
Suma solicitat de la
Autoritatea comun
de management (B)
EUR
EUR
< luni>
% din co-finanarea de la
Autoritatea comun de
management, mprit la
costuri totale eligibile ale
aciunii (B/Ax100)
%
Numrul de telefon:
Codul rii + codul oraului
+ numrul de telefon
Numrul de fax: Codul
rii + codul oraului +
numrul de fax
Persoana de contact
pentru aceast aciune:
Adresa de email a
persoanei de contact:
Pagina de Internet a
Organizaiei
Orice modificare a adreselor, a numerelor de telefon, a numerelor de fax i, n special, a
adresei de email trebuie s fie notificat n scris Autoritii comune de management i
Secretariatului tehnic comun. Autoritatea comun de management i Secretariatul tehnic
comun nu vor fi rspunztoare n cazul n care solicitantul nu poate fi contactat.
2
3
A se vedea seciunea 2.1.1 "Eligibilitatea solicitanilor: cine poate solicita o finanare nerambursabil?" din Ghidul
solicitantului
Adugai cte un rnd pentru fiecare partener
Pagina 3 din 44
CUPRINS
Pagina 4 din 44
11
11
1.DESCRIERE 11
1.1.
Titlu 11
1.2.
Locaie(-i) 11
1.3.
Costul aciunii i suma solicitat de la Autoritatea Comun de Management
1.4.
Sumar (max. 1 pagin)
12
1.5.
Obiective (max. 1 pagin) 13
1.6.
Relevana aciunii (max. 3 pagini) 13
1.7.
Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia (max. 14 pagini)
13
1.8.
Impact transfrontalier (max. 1 pagin)
16
1.9.
Metodologie (max. 4 pagini)
16
1.10. Durata i planul indicativ de aciune pentru implementarea aciunii
17
1.11. Durabilitate (max. 3 pagini) 19
1.12. Matricea cadru logic 19
2.BUGETUL PENTRU ACIUNE
20
3.SURSE DE FINANARE PRECONIZATE 20
4.EXPERIENA N CADRUL UNOR ACIUNI SIMILARE
21
5.INFORMAII GENERALE 21
II. SOLICITANTUL
12
22
1. IDENTITATEA
22
2.PROFIL 23
2.1.
Categoria
23
2.2.
Sector(oare) 24
2.3.
Grup(uri) int
29
3. ABILITATEA DE A ADMINISTRA I PUNERE N APLICARE ACIUNI 30
3.1.
Experien n funcie de sector (pentru fiecare sector selectat la 2.2.) 30
3.2.
Experiena n funcie de zona geografic (ar sau regiune)
31
3.3.
Resurse
32
4. LISTA CONSILIULUI/COMITETULUI DIRECTOR AL ORGANIZAIEI DVS. 34
Pagina 5 din 44
39
V. LISTA DE VERIFICARE 40
VI.
INDICATORI 42
Furnizai o descriere a aciunii propuse, incluznd, acolo unde este relevant, informaiile
generale care au condus la prezentarea acestei propuneri de proiect. Aceasta ar trebui s
cuprind:
Pagina 6 din 44
3. Durabilitatea aciunii
Pagina 7 din 44
Pagina 8 din 44
Numele solicitantului
ara4 i data nregistrrii
Forma juridic5
Partenerul 1
Numele:
ara de nregistrare:
Forma juridic:
Partenerul 2
Numele:
ara de nregistrare:
Forma juridic:
Pentru organizaii.
2009
268893921.doc
Pagina 9 din 47
A se completa de
ctre solicitant
Da
PARTEA 1 (ADMINISTRATIV)
1. Instruciunile pentru nota conceptual, prezentate la prezentul apel de propuneri de proiecte, au fost
respectate
2. Solicitantul a completat i a semnat Declaraia solicitantului
3.
4.
5.
PARTEA 2 (ELIGIBILITATE)
6. Aciunea va fi implementat n aria programului.
7. Durata aciunii este mai mic sau egal cu 18 luni (durata maxim permis)
8.
Durata aciunii este mai mare sau egal cu 6 luni (durata minim permis).
9.
Contribuia solicitat este mai mare sau egal cu 30.000 EUR (suma minim permis).
10. Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu 150.000 EUR (suma maxim permis).
11. Exist cel puin un partener din Romnia i un partener din Ucraina i/sau Republica Moldova.
12. Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu <90 %> din totalul cheltuielilor eligibile (procentul
maxim permis).
13. Prezenta List de verificare i Declaraia solicitantului sunt completate i transmise mpreun cu Nota
conceptual.
Pagina 10 din 44
Nu
JO C 195, 25.06.1997, p. 1.
3) cazurile de participare n organizaii criminale, conform definiiei din Articolul 2(1) a Aciunii
Comune 98/733/JAI a Consiliului;8
4) cazurile de splare de bani conform definiiei din Articolul 1 din Directiva Consiliului
91/308/CEE.9
n plus, se recunoate i se accept faptul c, n cazul n care participm fr a ine seama de
faptul c ne aflm ntr-una din aceste situaii, este posibil s fim exclui de la alte proceduri, n
conformitate cu seciunea 2.3.5 din Ghidul Practic;
solicitantul i fiecare dintre parteneri pot, la cerere, s furnizeze imediat documentele
justificative specificate n seciunea 2.4 din Ghidul solicitantului;
solicitantul (beneficiarul, partenerul principal) deine capacitatea legal de a transfera fonduri
ctre ri strine i de a deine un cont bancar n euro.
solicitantul i fiecare dintre parteneri sunt eligibili n conformitate cu criteriile menionate n
seciunile 2.1.1 i 2.1.2 din Ghidul solicitantului;
n cazul n care va fi recomandat pentru o finanare nerambursabil, solicitantul va accepta
condiiile contractuale stipulate n Contractul standard anexat la Ghidul solicitantului (Anexa
F);
solicitantul i partenerii si sunt contieni c, pentru a proteja interesele financiare ale
Comunitilor, datele lor personale trebuie s fie transferate serviciilor de audit interne, Curii
Europene de Conturi, grupului competent n materie de nereguli financiare sau Oficiului
European de Lupt Antifraud.
Urmtoarele solicitri de finanare nerambursabil au fost depuse (sau urmeaz s fie depuse) la
Instituii Europene, la Fondul European de Dezvoltare i la Statele Membre UE n ultimele 12
luni:
<enumerai numai aciuni din acelai domeniu cu prezenta propunere de proiect>
Solicitantul este complet contient de obligaia sa de a informa fr ntrziere Autoritatea
Comun de Management la care este depus prezenta propunere de proiect, dac aceeai
propunere de proiect depus la Autoritile Contractante din cadrul altor programe, la
departamente ale Comisiei Europene sau la instituii ale Comunitii a fost aprobat de acestea
dup depunerea prezentei solicitri de finanare nerambursabil.
Semnat n numele solicitantului
Nume
Semntur
Funcia
Data
8
9
JO L 351, 29.12.1998, p. 1.Aciunea Comun din 21 decembrie 1998 care stipuleaz c participarea ntr-o
organizaie criminal din Statele Membre ale Uniunii Europene reprezint un delict penal.
JO seciunea L 166, 28.06.1991, p. 77. Directiva din 10 iunie 1991, cu modificrile din Directiva 2001/97/CE a
Parlamentului i Consiliului European din 4 decembrie 2001 (JO L 344, 28.12.2001, p. 76).
DA
NU
Pagina 13 din 44
1.DESCRIERE
1. Titlu
2. Locaie(-i)
ara
Regiune(i)
(Jude/Regiune)
District11
Ora(e)/sat(e)/comunitate(comuniti)
10
Conform art 41 din REGULAMENTUL COMISIEI (CE) Nr. 951/2007 cu privire la regulile de implementare a
programelor de cooperare transfrontalier finanate conform Regulamentului (CE) nr. 1638/2006 a Parlamentului i
Consiliului Uniunii Europene cu privire la prevederile generale care stabilesc Instrumentul European de Vecintate i
Parteneriat; a se vedea, de asemenea, i seciunea 2.1.3 din Ghidul Solicitantului
11
A se completa pentru aciunile localizate n regiunile adiacente din Ucraina, Khmelnytska i Ternopilska.
Pagina 14 din 44
EUR
Suma solicitat de la
Autoritatea Comun de
Management (B)
EUR
Obiectivele aciunii
<Obiectivul(ele) general(e)>
<Obiectivul(ele) specific(e)>
Partener(i)
Solicitant
X (ara)
Partenerul nr. 1
Y (ara)
Partenerul nr. 2
Z (ara)
Grup(uri) int12
Beneficiari finali13
Rezultate estimate14
Activiti principale
Observaie: V rugm s specificai sectorul15, tema sau zona geografic menionat n apelul de
propuneri de proiecte la care se aplic aciunea propus:
12
13
"Grupuri int" reprezint grupuri/entiti care vor fi influenate pozitiv n mod direct n urma proiectului, la nivelul Scopului
proiectului - Vezi paragraful 2.3 din Seciunea II pentru consultarea listei.
"Beneficiarii finali" sunt cei care vor beneficia de pe urma proiectului pe termen lung, la nivelul societii sau
sectorului n ansamblu.
14
1.7.1.GRUP DE ACTIVITI 1
Denumire
Partener de
proiect
responsabil (PP):
Solicitant
Parteneri implicai
Partenerul nr. 1:
G
R
U
P
D
E
A
C
T
I
V
I
T
I
1
16
Obiectiv i scop
(descrierea
general a GAului)
Descrierea activitilor
Activitatea 1:
Parteneri implicai
De exemplu: Organizarea
edinelor Comitetului de
conducere a proiectului
Activitatea 2:
Activitatea 3:
Activitatea 4:
.
Produse (outputs) estimate17 (cuantificate)
de ex.: Lunile 1-4
Pn la primul
Raport
intermediar
Lunile 5-8
Pn la al doilea
Raport
intermediar
Lunile 9-12
Pn la al treilea
Raport
17
Produsele trebuie s defineasc, n mod specific, livrabilele care contribuie la obinerea rezultatelor proiectului
Pagina 17 din 44
intermediar18/
Raportul final19
Lunile 13-18
Raportul final20
Rezultatele estimate (enumerate; cuantificate, dac este posibil)
De exemplu: Un proiect bine administrat care i ndeplinete obiectivele, fr conflicte
serioase ntre parteneri, fr nereguli/ iregulariti i cu o raportare corespunztoare ctre
program.
19
20
21
Acest tabel trebuie s fie multiplicat n funcie de numrul de Grupuri de activiti prevzute n proiect.
Pagina 18 din 44
intermediar22/
Raportul final23
Lunile 13-18
Raportul final24
Rezultatele estimate (enumerate; cuantificate, dac este posibil)
23
24
Semestrul 2
7 8 9 10
11 12
GA 1
Activitatea 1 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 2 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 3 (titlu)
1
1
2
2
Pagina 20 din 44
Etc.
GA 2
Activitatea 1 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 2 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 3 (titlu)
Etc.
GA 3
Activitatea 1 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 2 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 3 (titlu)
Etc.
GA 4
Activitatea 1 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 2 (titlu)
Activitatea de pregtire
(titlu)
Activitatea de execuie
(titlu)
Activitatea 3 (titlu)
Etc.
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
Pagina 21 din 44
Tabelul 2
Anul 2
Proiect
Exemplu
GA1
Semestrul 1
Luna 1
2
exemplu
GA2
GA3
GA4
GA5
Opional n cazul n care suma total a finanrii nerambursabile care urmeaz s fie acordat n cadrul apelului
de propuneri de proiecte este de 100.000 EUR sau mai mic.
Putei gsi explicaii la urmtoarea adres:
http://ec.europa.eu/europeaid/reports//index_en.pdf
Pagina 22 din 44
Pagina 23 din 44
Titlul proiectului:
Locaia
Costul aciunii
aciunii
(EUR)
Date (de la
zz/ll/aaaa la
zz/ll/aaaa)
5.INFORMAII GENERALE
S-a aplicat cu acest proiect i la alte fonduri pentru a susine
toate sau unele activiti propuse n cadrul acestei solicitri (de
ex.: fonduri naionale, fonduri UE: Phare CBC, alte programe
ENPI, Fonduri structurale)?
Dac DA, v rugm s specificai programul respectiv i s furnizai
detalii cu privire la scopul i durata acestuia.
27
NU
DA
n cazul n care Donatorul este Comisia European sau un Stat Membru UE, v rugm s specificai linia de buget CE, FED sau a Statului Membru UE.
2009
268893921.doc
Pagina 24 din 44
II. SOLICITANTUL
Numele organizaiei
1. IDENTITATEA
Locul nregistrrii
Adresa oficial (de nregistrare)
ara de nregistrare
Regiune(i)
Jude (Regiune)
District
Ora(e)/sat(e)/
comunitate(comuniti)
Adresa de email a organizaiei
Numrul de telefon: Codul rii +
codul oraului + numr
Numrul de fax: Codul rii +
codul oraului + numr
Pagina de Internet a Organizaiei
Pagina 25 din 44
2.PROFIL
Forma juridic
Da
Nu
Da
ONG
Nu
Politice
Valori de baz28
Religioase
Umane
Neutre
Este organizaia dvs. legat de Da, entitatea-mam:
Da, entitate(entiti) controlat(e)
vreo alt entitate?
Da, organizaie de familie / entitate de reea29
Nu, independent
Cu profit
2.1.
Categoria
Categoria30
28
Public
Privat
Administraie public
Reprezentani descentralizai ai
Statelor Suverane
Organizaie internaional
Instituie judiciar
Autoritate local
Agenie de implementare
Universitate/Educaie
Institut de cercetare
Entitate de tip think-tank
Fundaie
Asociaie
Media
Reea/Federaie
Organizaie profesional i/sau
industrial
Sindicat
Organizaie cultural
Organizaie comercial
Agenie de implementare
Universitate/Educaie
Institut de cercetare
Entitate de tip think-tank
Fundaie
Asociaie
Media
Reea/Federaie
Organizaie profesional i/sau
industrial
Sindicat
Organizaie cultural
Organizaie comercial
Alt participant, n afara sectorului public
29
30
V rugm s specificai 1) Sectorul cruia i aparine organizaia dvs., aa cum este definit n statutul su (sau n
documentul echivalent): Public (nfiinat i/sau finanat de un organism public) sau Privat (nfiinat i/sau
finanat de o entitate privat); 2) n coloana corespunztoare, Categoria creia i aparine organizaia dvs. (O
SINGUR OPIUNE).
Pagina 26 din 44
2.2.
31
Sector(oare)31
Educaie
Educaie, nivel nespecificat
Politica & managementul educaiei
Faciliti pentru educaie i instruire
Instruirea profesorilor
Cercetare educaional
Educaie de baz
Educaie primar
Abiliti de baz pentru tineri i aduli
Educaia precolar
Educaia gimnazial
Educaia gimnazial
Pregtire vocaional
Educaie liceal
nvmntul superior
Instruire tehnic & managerial avansat
Sntate
Sntate, n general
Politica & managementul sntii
Educaie/instruire medical
Cercetare medical
Servicii medicale
Sntate de baz
ngrijire medical de baz
Infrastructura pentru sntatea de baz
Nutriie de baz
Controlul bolilor infecioase
Educaie n materie de sntate
Dezvoltarea personalului din sntate
Programe de populare
Politici/programe de populare i sntatea reproducerii
Politica & managementul populaiei
ngrijire medical privind reproducerea
Planning familial
Controlul BTS, inclusiv HIV/SIDA
Dezvoltarea personalului din domeniul populrii i a sntii reproducerii
Aprovizionarea cu ap i salubritate
Aprovizionarea cu ap i salubritate
Politica & managementul resurselor de ap
Protejarea resurselor de ap
Alimentarea cu ap & salubrizarea - sisteme mari
Alimentarea de baz cu ap potabil & salubrizarea de baz
Dezvoltarea rurilor
Administrarea/Aruncarea deeurilor
Educaie & instruire n materie de alimentare cu ap i salubrizare
Guvernul i Societatea civil
Guvernul i Societatea civil, n general
Politica/planificarea economic i de dezvoltare
Managementul financiar al sectorului public
Dezvoltare legal i judiciar
Administrare guvernamental
ntrirea societii civile
Alegeri
V rugm s bifai csua pentru fiecare sector n care organizaia dvs. a fost activ n ultimii 7 ani. Sectoarele au
fost preluate din lista DAC stabilit de OECD.
Pagina 27 din 44
Drepturile omului
Circulaia liber a informaiilor
Organizaii i instituii pentru egalitatea femeilor
Prevenirea i soluionarea conflictelor, pace i securitate
Managementul i reforma sistemelor de securitate
Instituirea pcii civile, prevenirea i soluionarea conflictelor
Instituirea pcii dup conflicte (ONU)
Reintegrare i control SALW
ndeprtarea minelor de teren
Copii soldai (prevenire i demobilizare)
Alte infrastructuri i servicii sociale
Servicii sociale/de ajutor social
Politica & managementul angajrilor
Politica & managementul locuinelor
Locuine cu pre redus
Ajutor multisector pentru serviciile sociale de baz
Cultur i relaxare
Construirea capacitii statistice
Controlul narcoticelor
Atenuarea social a HIV/SIDA
Transport i depozitare
Transport i depozitare
Politica & managementul transporturilor
Transportul pe osea
Transportul cu trenul
Transportul pe ap
Transportul aerian
Depozitare
Educaie i instruire n materie de transport i depozitare
Comunicaii
Comunicaii
Politica & managementul comunicaiilor
Telecomunicaii
Radio/Televiziune/Pres
Tehnologia informaiilor i comunicaiilor
Energie
Producerea i furnizarea de energie
Politica & managementul energiei
Producerea de energie/surse nereciclabile
Producerea de energie/surse reciclabile
Transmiterea/distribuirea de energie electric
Distribuirea de gaz
Centrale electrice pe baz de petrol
Centrale electrice pe baz de gaze
Centrale electrice pe baz de crbune
Centrale electrice nucleare
Centrale hidroelectrice
Energie geotermal
Energie solar
Energie eolian
Energie oceanic
Biomasa
Educaie/instruire n materie de energie
Cercetare energetic
Servicii bancare i financiare
Servicii bancare i financiare
Politica & managementul financiar
Instituii monetare
Instituii financiare din sectorul oficial
Intermediari financiari neoficiali/semi-oficiali
Pagina 28 din 44
Crbune
Petrol i gaze
Metale feroase
Metale neferoase
Metale/materiale preioase
Minerale industriale
Minerale de fertilizare
Minerale marine
Construcii
Politica & managementul construciilor
Comer i turism
Politica i normele comerciale
Politica & managementul comerului
Facilitarea comerului
Acorduri comerciale regionale
Negociere comercial multilateral
Educaie/instruire n materie de comer
Turism
Politica & managementul turismului
Protecia general a mediului
Protecia general a mediului
Politica & managementul mediului
Protecia biosferei
Biodiversitate
Conservarea terenului
Prevenirea/controlul inundaiilor
Educaie/instruire n materie de mediu
Cercetare despre mediu
Alte multisectoare
Alte multisectoare
Ajutorare multisectoare
Dezvoltare urban i management urban
Dezvoltare rural
Dezvoltare non-agricol alternativ
Educaie/instruire n materie de multisectoare
Instituii de cercetare/tiinifice
Susinerea bugetului general
Susinerea bugetului general
Susinerea bugetului general
Dezvoltare ajutor alimentar/securitate alimentar
Dezvoltare ajutor alimentar/asisten de securitate alimentar
Programe de ajutor alimentar / securitate alimentar
Alt tip de asisten pentru mrfuri
Alt tip de asisten pentru mrfuri
Asisten importuri (bunuri principale)
Asisten importuri (mrfuri)
Aciuni legate de datorii
Aciuni legate de datorii
Aciuni legate de datorii
tergerea datoriilor
Scutirea de datorii multilaterale
Restructurare i refinanare
Datorii pentru schimburi legate de dezvoltare
Alte schimburi de datorii
Rscumprare creane
Urgene i reducerea pericolelor
Urgene i reducerea pericolelor
Asisten i servicii materiale
Ajutor alimentar de urgen
Coordonare ajutoare; servicii de protecie i de asisten
Pagina 30 din 44
Pagina 31 din 44
Pagina 32 din 44
3.1.
Sector
2009
268893921.doc
Numrul de
proiecte n
ultimii 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i
500
peste 500
Ani de
experien
Experiena din
ultimii 7 ani
sub 1 an
ntre 1 i 3
ani
ntre 4 i 7
ani
peste 7 ani
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
sub 1 an
ntre 1 i 3
ani
ntre 4 i 7
ani
peste 7 ani
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i
500
peste 500
sub 1 an
ntre 1 i 3
ani
ntre 4 i 7
ani
peste 7 ani
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i
500
peste 500
Suma estimat
(n mii de euro)
pentru ultimii 7 ani
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
3.2.
n funcie de
zona geografic
(ar sau
regiune)
Ani de experien
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
Numrul de
proiecte din
aceast zon
geografic din
ultimii 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i 500
peste 500
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i 500
peste 500
sub 1 an
ntre 1 i 3 ani
ntre 4 i 7 ani
peste 7 ani
ntre 1 i 5
ntre 6 i 10
ntre 11 i 20
ntre 21 i 50
ntre 51 i 200
ntre 200 i 500
peste 500
Suma estimat
(n mii de euro)
investit n aceast
zon geografic din
ultimii 7 ani
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
List orientativ a
regiunilor
Europa UE
Europa non-UE
Europa de Est
America Central
America de Sud
Asia de Sud-Est
Asia de Nord-Est
Asia de Sud
Asia Central
Mediteran
rile din Golf
Africa de Est
Africa Central
Africa de Vest
Africa de Sud
Oceanul Indian
Caraibe
Pacific
sub 1
ntre 1 i 5
ntre 5 i 20
ntre 20 i 50
ntre 50 i 100
ntre 100 i 300
ntre 300 i 1.000
peste 1000
necunoscut
Pagina 34 din 44
Resurse
3.3.
Cifra de
afaceri sau
echivalent
Venituri nete
sau
echivalent
Bilan
sau buget
total
Contribuiile
acionarilor
sau
echivalentul
Datorii pe
Datorii pe
termen mediu termen scurt
i lung
(< 1 an)-
N32
N-1
N-2
3.3.2. Surse de finanare (v rugm s bifai sursa (sursele) de venit ale organizaiei
dvs. i specificai informaiile suplimentare solicitate)
Anul
N
N
N
N
N
N
N
N
N
32
Sursa
Procentul (totalul pe un
an trebuie s fie de
100%)
Comisia UE
Organe publice ale Statelor Membre
Organe publice ale rilor tere
Naiunile Unite
Alt (alte) organizaie (organizaii)
internaional (internaionale)
Sectorul privat
Onorariile membrilor
Altele (v rugm specificai):
Total
100%
Numrul de
membri pltitori
de onorarii
(numai pentru
surs =
onorariile
Membrilor)
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Anul
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N1
N2
N2
N2
N2
N2
N2
N2
N2
N2
Sursa
Procentul (totalul
pe un an trebuie
s fie de 100%)
Comisia UE
Organe publice ale Statelor
Membre
Organe publice ale rilor tere
Naiunile Unite
Alt (alte) organizaie (organizaii)
internaional (internaionale)
Sectorul privat
Onorariile membrilor
Altele (v rugm specificai):
Total
100%
Comisia UE
Organe publice ale Statelor
Membre
Organe publice ale rilor tere
Naiunile Unite
Alt (alte) organizaie (organizaii)
internaional (internaionale)
Sectorul privat
Onorariile membrilor
Altele (v rugm specificai):
Total
100%
Numrul de membri
pltitori de onorarii
(numai pentru surs
= onorariile
Membrilor)
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Pagina 36 din 44
Part time
.
Numr de angajai
care pot fi utilizai pentru
implementarea proiectului
Norm
Part time
ntreag
De exemplu: De exemplu:
1
1 manager
coordonator
financiar
de proiect
.
1 asistent
.
Nume
Profesie
Funcie
ara de
naionalitate
n consiliu din
data de
Dl.
Dna.
33
1. DESCRIEREA PARTENERILOR
Aceast seciune trebuie s fie completat pentru fiecare organizaie partener n conformitate
cu seciunea 2.1.2 din Ghidul solicitantului. Orice asociai, aa cum sunt definii n aceeai
seciune, nu trebuie s fie menionai. Acest tabel va fi multiplicat astfel nct s fie completat de
toi partenerii.
Partenerul 134
Denumirea juridic
complet
Data nregistrrii
Locul nregistrrii
Forma juridic35
Adresa oficial de
nregistrare36
ara de nregistrare37
Regiune(i)
Jude/Regiune
District
Ora(e)
Persoana de contact
Numrul de telefon: codul
rii + codul oraului +
numr
Numrul de fax: codul rii
34
35
36
37
2009
268893921.doc
Informaii financiare: V rugm s furnizai informaiile urmtoare, dac este cazul, pe baza
contului de profit i pierdere i a bilanului organizaiei dvs. 38, sumele fiind exprimate n mii de
euro
Anul
Cifra de
afaceri sau
echivalent
Venituri nete
sau
echivalentul
Bilan
sau buget
total
Capitalul
acionarilor
sau
echivalentul
Datorii pe
termen
mediu i
lung
Datorii pe
termen
scurt
(< 1 an)-
N39
N-1
N-2
2. DECLARAIA DE PARTENERIAT
Un parteneriat reprezint o relaie de substan ntre dou sau mai multe organizaii, care implic
responsabiliti comune pentru derularea aciunii finanate de Autoritatea Comun de
Management. Pentru a se asigura de buna desfurare a aciunii, Autoritatea Comun de
38
39
2009
268893921.doc
Management solicit ca toi partenerii s-i nsueasc aceasta, prin asumarea principiilor de
bun n cadrul unui parteneriat enunate n continuare.
1.
2.
3.
4.
Toi partenerii trebuie s primeasc copii ale rapoartelor - narative i financiare depuse la Autoritatea Comun de Management.
5.
Propunerile care modific n mod substanial aciunea (de ex.: activiti, parteneri,
etc.) ar trebui s fie aprobate de parteneri nainte de a fi depuse la Autoritatea
Comun de Management. n cazul n care nu se poate ajunge la o asemenea
nelegere, solicitantul trebuie s specifice acest lucru la depunerea modificrilor spre
aprobare la Autoritatea Comun de Management.
6.
n cazul n care Beneficiarul nu are sediul n ara n care aciunea este implementat,
partenerii trebuie s convin, nainte de finalizarea aciunii, asupra distribuirii
echitabile a echipamentelor, vehiculelor i bunurilor aferente aciunii, achiziionate
din finanarea nerambursabil acordat de UE ntre partenerii locali sau beneficiarii
finali ai aciunii.
7.
8.
41
2009
268893921.doc
42
2009
268893921.doc
Aceast seciune trebuie s fie completat pentru fiecare organizaie asociat, n conformitate cu
seciunea 2.1.2 din Ghidul solicitantului. Trebuie s copiai acest tabel pentru fiecare dintre
asociai.
Asociatul 1
Denumirea juridic complet
ara de nregistrare
Forma juridic
Adresa oficial
Persoana de contact
Numrul de telefon: codul rii + codul oraului +
numr
Numrul de fax: codul rii + codul oraului + numr
Adresa de email
Numrul de angajai
Alte resurse relevante
Experiena din alte aciuni similare, n legtur cu
rolul n implementarea aciunii propuse
Istoria de colaborare cu solicitantul
Rolul i implicarea n pregtirea aciunii propuse
Rolul i implicarea n implementarea aciunii
propuse
Relevana i valoarea adugat a asociailor
2009
268893921.doc
V. LISTA DE VERIFICARE
PRIMIL APEL DE PROPUNERI DE PROIECTE, 1 IULIE 2009
DATE ADMINISTRATIVE
Numele solicitantului
ara43 i data nregistrrii
Forma juridic44
Partenerul 1
Numele:
ara de nregistrare:
Forma juridic:
Partenerul 2
Numele:
ara de nregistrare:
43
Pentru organizaii
44
Vezi seciunea 2.2.1 "Eligibilitatea solicitanilor: cine poate fi solicitant?" din Ghidul solicitantului
2009
268893921.doc
43
2009
268893921.doc
A se completa
de ctre
solicitant
Da
Nu
VI. INDICATORI
PRIORITATEA 3
OUT 1: Numrul de organisme implicate n iniiative de cooperare
OUT 2: Numrul de evenimente culturale comune/reele care promoveaz
identitatea regional transfrontalier, inclusiv campaniile de contientizare
privind protecia mediului n zon
OUT 3: Numrul de instruiri/edine pentru profesioniti
OUT4: Numrul de campanii de informare pentru ceteni i de cursuri de
reabilitare pentru victimele traficului de persoane
OUT 5: Numrul de schimburi i evenimente comune pentru tineri
OUT 6: Numrul de instruiri/edine pentru profesioniti
V
rugm
bifai
PRIORITATEA 3
RES 1: Sprijinirea iniiativelor comune de planificare, a schimbului de
experien i a reelelor de cooperare
RES 2: Crearea de schimburi sociale i culturale permanente
RES 3: Lupta mpotriva crimei organizate, a traficului de persoane n zona
transfrontalier
RES 4: Crearea de activiti pentru tinerii din zon
2009
268893921.doc
DA
NU
2009
268893921.doc