UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA
COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT
- Rezumat COMPLICAIILE CRONICE LA PACIENII
CU DIABET ZAHARAT TIP 1
- studiu epidemiologic

CONDUCTOR DE DOCTORAT:
Prof. Univ. Dr. Maria Moa

STUDENT- DOCTORAND:
Diana Clenciu

Craiova
2014

CUPRINS

Cuvinte cheie ............................................................................................................3

1. Stadiul actual al cunoaterii
1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat ............................................3
1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabet zaharat .................................................3
1.3. Factorii de risc ai complicaiilor cronice n diabet zaharat ....................................4
1.4. Insulinorezistena i sindromul metabolic n diabet zaharat tip 1 .........................4

2. Contribuia proprie
2.1 Scopul studiului ..........................................................................................6
2.2 Material i metode de lucru ........................................................................6
2.3 Rezultate ....................................................................................................7
2.3.1. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1.................................................7
2.3.2. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1.................................................7
2.3.3. Insulinorezistena la pacienii cu DZ tip 1 ...............................................7
Discuii .......................................................................................................................8

Concluzii .....................................................................................................................9

Cuvinte cheie: neuropatie diabetic, complicaii microvasculare, factori de risc

1. Stadiul actual al cunoaterii
Complicaiile

vasculare

ale

DZ

sunt microvasculare

i macrovasculare.

Complicaiile microvasculare includ nefropatia diabetic, retinopatia diabetic (RD) i

neuropatia diabetic (ND), n timp ce complicaiile macrovasculare se refer la bolile
cardiovasculare, cerebrovasculare i vasculare periferice. Ca rezultat al complicaiilor
vasculare, diabetul este principala cauz de orbire, este responsabil de pna la 40%
din cazurile de insuficien renal i este un factor determinant major al morbiditii i
mortalitii de cauz cardiovascular.
1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat
Neuropatia diabetic este cea mai frecvent complicaie a DZ care afecteaz
mai mult de 50% dintre pacienii cu DZ tip 1 i tip 2. Neuropatia diabetic periferic
implic prezena de simptome sau semne de disfuncie periferic nervoas la
persoanele cu diabet zaharat dup ce alte cauze posibile ale bolii au fost excluse.
Retinopatia diabetic este principala cauz de orbire la persoanele cu vrsta
cuprins ntre 25-74 de ani n Statele Unite ale Americii.
n prezent, nefropatia diabetic este cauza principal a bolii renale cronice n
Statele Unite i n alte societi occidentale. Este, de asemenea, una dintre cele mai
importante complicaii pe termen lung n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea
la pacienii cu diabet zaharat.
Diabetul zaharat este responsabil pentru 30-40% din cazurile de stadiu final al
bolii renale in Statele Unite.
1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabetului zaharat
Prezena bolilor cardiovasculare (BCV) n DZ tip 1 afecteaz n mare msur
sperana de via. Hiperglicemia ce determin o creterea stresului oxidativ este
considerat fi factorul cheie fiziopatologic al ambelor complicaii micro- i
macrovasculare.
De-a lungul ultimilor 40 de ani, a fost observat o reducere a mortalitii
datorat bolii cardiovasculare i coronarian cu aproximativ 70% att la pacienii
diabetici ct i la non-diabetici. Cauza se presupune a fi un progres substanial n
managementul factorilor de risc CV-ul i cardiologie interventionala. Mai mult dect
3

att, la pacientii cu diabet zaharat de tip 1, o scdere a mortalitii i o mbuntire

remarcabil a speranei de via a avut loc n ultimele decenii. Compararea a dou
subcohorte n studiul Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications n funcie
de perioada de diagnostic a diabetului zaharat (1950-1964 vs 1965-1980) a constatat
o cretere a speranei de via de aproximativ 14 ani. Cu toate acestea, riscul global
de BCV pentru persoanele cu diabet zaharat tip 1, comparativ cu persoanele fr
diabet zaharat a crescut de 2-3 ori la brbai i 3-5 ori la femei. O cretere
semnificativ a mortalitii BCV legate de creterea nivelurilor de HbA1c a fost
raportat n diabetul zaharat de tip 1.
1.3. Factorii de risc ai complicaiilor cronice n diabet zaharat
Asocierea dintre durata diabetului, gradul hiperglicemiei i severitatatea
complicailor microvasculare a fost remarcat i n tipul 1 i n tipul 2 de diabet. Nu
acelai lucru se poate spune despre relaia control glicemic i complicaiile
macrovasculare care nu este direct proporional. Asocierea diabetului, mai ales tipul
2, cu numeroi factori de risc vasculari precum hipertensiunea arterial i
dislipidemia duce la o interaciune a acestor factori care altereaz riscul i de aceea
fiecare factor trebuie ncadrat n contextul general, nu apreciat izolat.
Hiperglicemia este unul dintre cei mai importani factori de risc pentru
complicaiile cronice. Retinopatia diabetic i microalbuminuria sunt markeri pentru
complicaiile microvasculare, aspect confirmat de numeroase studii care au analizat
relaia dintre controlul glicemic pe de o parte i debutul i progresia complicaiilor
microvasculare pe de alt parte. Cu toate acestea, controlul glicemic nu pare a
influena momentul apariiei retinopatiei, cu excepia celor cu un control foarte alterat
(HbA1c >13%).
Pe

lng hiperglicemie, hipertensiunea arterial, hiperlipidemia, fumatul i

originea etnic joac un rol important n apariia i evoluia complicaiilor cronice n

diabetul zaharat.
1.4.Insulinorezistena i sindromul metabolic n diabetul zaharat tip 1
S-a demonstrat c n DZ tip 1, rezistena la insulin este prezent nainte de
diagnostic, n momentul diagnosticului precum i la civa ani dup diagnostic.
Studiile a artat c rezistena la insulin poate chiar accelera progresia moderat
pna la risc ridicat pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 1. Un studiu realizat n
4

2002 a considerat ca motivele probabile ale rezistenei la insulin n momentul

diagnosticului ar fi urmtoarele: decompensarea metabolic acut, creterea
hormonilor de contrareglare n timpul pubertii (de exemplu, hormonul de cretere)
i alterarea metabolismului glucidic. Mai multe studii au artat, totui, c
insulinorezistena (IR) este mult mai asociat cu vrsta naintat, cu durata mai mare
a diabetului, cu o cantitatea mai mare de esut adipos, cu antecedentele familiale de
diabet zaharat tip 2, controlul glicemic slab i creterea lipidelor. Yki-Jarvinen i
Koivisto a remarcat n mod special o reducere suplimentar de 40% a absorbiei
glucozei mediate de insulin n dibetul zaharat tip 1 cu lung durat (> 1 an) dect n
cel nou diagnosticat (< 1 an).
Dou dintre cele mai importante limitri n evaluarea rezistenei la insulin la
pacienii

cu

DZ

tip

sunt

prevalena

sczut

incidena

DZ

tip

n toat lumea, n special n regiunea asiatic i absena unei metode neinvazive de

a cuantifica rezistena la insulin n acest tip de diabet.
Sindromul metabolic grupeaz factori de risc cardiovasculari i metabolici care
cuprind obezitatea central, rezistena la insulin, dislipidemia, hipertensiunea
arterial. Prezena sindromului metabolic prezice riscul de boli cardiovasculare la
subiecii nediabetici, precum i la cei cu diabet de tip 2. Exist mai multe definiii ale
sindromului metabolic, cel mai recent fiind consensul Federaiei Internaionale de
Diabet (IDF).
Esenial pentru dezvoltarea sindromului metabolic pare a fi prezena
rezistenei crescute la insulin. Cu toate c aceasta este o caracteristic de obicei,
asociat cu dezvoltarea diabetului de tip 2, poate fi, de asemenea, o caracteristic a
pacienilor cu diabet zaharat de tip 1. Atunci cnd este prezent n DZ tip 1 se poate
interpreta c pacienii cu insulinorezisten sunt susceptibili de a fi la risc crescut de a
dezvolta boli cardiovasculare.
Clinic, rezistena la insulin la pacienii cu DZ tip 1 este adesea recunoscut
de necesarul mare de insulin. Folosind eGDR, studiul epidemiologic Pittsburgh ce
viza complicaiile cronice ale diabetului zaharat a constatat un eGDR sczut, prin
urmare, o rezisten mare la insulin care este asociat cu risc crescut de nefropatie
diabetic, boli vasculare periferice i boli coronariene. Datele pn n prezent arat
c la pacienii cu DZ tip 1 exist o asociere ntre prezena sindromului metabolic i
nefropatia diabetic i controlului glicemic precar.
5

2. Contribuia proprie
2.1 Scopul studiului
Studiul de fa i propune:
stabilirea prevalenei complicaiilor cronice specifice n DZ tip 1 i corelaii cu
prezena factorilor de risc (stilul de via, nivelul activitii fizice, starea de nutriie,
durata de evoluie a bolii, vrsta de debut a bolii, controlul metabolic).
evaluarea echilibrului metabolismului glucidic i a profilului lipidic la pacienii
inclui n studiu.
evaluarea gradului de insulinorezisten i corelarea acesteia cu apariia
complicaiilor cronice.
2.2 Material i metode de lucru
Studiul de tip observaional cross-secional s-a desfurat pe o perioad
de trei ani 2010-2013 n Clinica de Diabet Nutriie i Boli metabolice a Spitalului
Clinic Judeean de Urgen din Craiova. Calendarul explorrii pacienilor luai n
studiu a constat ntr-o evaluare iniial complet la includerea n lotul de studiu.
S-a analizat un lot de 200 subieci cu DZ tip 1
Criteriile de includere: subieci caucazieni; pacieni diagnosticai cu DZ tip 1
aflai n tratament insulinic permanent iniiat n primul an de la diagnosticarea
diabetului zaharat i nainte de vrsta de 40 ani; consimmnt informat semnat de
subieci
Criteriile de excludere din studiu: prezena n lista de medicamente
permanente a substanelor potenial nefrotoxice; diagnostic de hipertensiune
arterial

ce

precede

diagnosticul

de

nefropatie

diabetic;

pacienii

cu

simptomatologie/semne clinice de infecie urinar urocultur pozitiv sau alte

cauze de afectare a eliminrii urinare de proteine.
Consimmntul informat a fost semnat de ctre fiecare participant la studiu,
n deplin cunotina de cauz, dup ce a fost informat asupra tuturor aspectelor
relevante n luarea deciziei. Desfurarea tuturor activitilor din proiectul de
cercetare s-a realizat cu respectarea normelor legale prevzute n Legea 206/2004
privind buna conduita n cercetarea tiinifica, dezvoltarea tehnologica i inovare.
Pacienii cu DZ au fost recrutai neselecionat dintre pacienii care s-au
prezentat la consultaii n ambulatoriul de specialitate al
6

Spitalului Clinic

Judeean de Urgen Craiova i au ndeplinit criteriile de includere i excludere.

n urma colectrii datelor s-a realizat baza de date iniial, cu ajutorul
programului EXCEL
2.3 Rezultate
Am efectuat un studiu pe 200 de subieci cu DZ tip 1 (116 brbai i 84 femei)
la care au fost analizate complicaiile cronice i principalii factori de risc ai
complicaiilor acestora n DZ tip 1.
2.3.1. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1
Neuropatia diabetic s-a ntlnit la 126 pacieni ceea ce reprezint un procent
de 61,5%. Retinopatia diabetic n orice stadiu s-a ntlnit n procent de 53%,
retinopatia diabetic proliferativ s-a ntlnit la 61 pacieni ceea ce reprezint 30,5%.
BCR diabetic s-a ntlnit n procent de 44% dintre pacieni
2.3.2. Complicaiile macrovasculare n DZ tip 1
Boala vascular periferic s-a ntlnit la 52 pacieni (26%), iar infarctul
miocardic s-a ntalnit la 6 pacieni (3%). Cardiopatia ischemic cronic a fost
prezent la 39 pacieni (19,5%) dintre care 6 pacieni aveau infarct miocardic n
antecedente. Accidentului vascular cerebral (AVC) s-a ntlnit doar la un singur
pacient (0,5%) cu DZ tip 1 astfel nct nu s-a putut realiza analiza statistic a
acestuia. Pacientul era de sex masculin, n vrsta de 59 ani, avea o durat de
evoluie a DZ de 20 ani, o valoare a HbA1c de 7,8% la momentul colectrii datelor i
prezenta hipertensiune arterial, dislipidemie i hiperuricemie n tratament.
2.3.3. Insulinorezistena la pacienii cu DZ tip 1
n studiul nostru, n urma analizei statistice efectuate se observ c
insulinorezistena evaluat prin valoarea sczut a eGDR apare constant asociat cu
toate complicaiile cronice ale DZ tip 1.
Astfel, insulinorezistena evaluat prin eGDR (estimated glucose disposal rate)
7,5 mgkg-1min-1 a fost ntlnit la 83 pacieni (41,5%), media eGDR fiind 10,06
5,56 mgkg-1min-1. Dintre cei 83 pacieni cu insulinorezisten, 66,3% au fost brbai
i 33,7% femei.

Vrsta, sexul, istoricul familial pozitiv de DZ, durata de evoluie a bolii, fumatul,
raportul talie-old, IMC-ul i dislipidemia la pacienii cu DZ tip 1 cu sau fr rezistena
la insulin au fost statistic semnificativ diferite. Se observ o prevalen mai mare a
rezistenei la insulin printre pacienii cu durata bolii de peste 10 ani, la cei cu istoric
familial pozitiv de DZ (50,6% vs 32,5%), la hipertensivi (89,2% fa de 26,5%) i la
cei cu dislipidemie (61,9% vs 35,1%, p<0,001)
DISCUII
La 31% dintre cei 200 pacieni studiai nu au fost regsite nici una dintre
complicaiile cronice ale diabetului zaharat, n schimb 69% dintre pacieni prezentau
complicaii cronice micro i/ sau macrovasculare.
Nu au fost depistai pacieni cu DZ tip 1 doar cu complicaii macrovasculare
sau doar microvasculare, pacienii au prezentat complicaii att micro ct i
macrovasculare.
n acest studiu, vrsta naintat, durata mai lung de evoluie a DZ,
insulinorezistena, prezena HTA i dislipidemia au fost frecvent ntlnite la pacienii
cu complicaii cronice micro i macrovasculare.
Vrsta naintat i durata lung de evoluie a DZ sunt factori cunoscui i
demonstrai n numeroase studii ca fiind asociai cu dezvoltarea i progresia
complicaiilor cronice n DZ, n timp ce acest nou concept de insulinorezisten aprut
n ultimul timp i n cadrul diabetului zaharat tip 1 a ctigat teren n a fi acceptat la
nivel mondial n rndul medicilor i cercettorilor. n acest studiu am evaluat
prevalena insulinorezistenei la pacienii cu DZ tip 1 utiliznd scorul clinic eGDR,
rezultatele artnd o prevalen a acesteia de 41,5%, asemntoare cu cea a
celorlalte ri europene unde prevalena citat n studii este de 32-48%.
Rezultatele acestui studiu au artat c insulinorezistena, cuantificat prin
eGDR, este mai frecvent la pacienii cu complicaii cronice dect la cei fr
complicaii. n plus, a artat c valoarea sczut a eGDR (insulinorezisten
crescut) este independent asociat cu prezena tuturor complicaiilor cronice ale DZ.
Acest rezultat este foarte interesant deoarece prezena insulinorezistenei nu
este unanim acceptat, dei poate fi un indicator bun pentru toate complicaiile
cronice independent de ali factori de risc.

CONCLUZII
Studiul realizat cuprinde analiza complicaiilor cronice micro i macrovasculare
ale DZ, a parametrilor clinici i paraclinici incriminai ca posibili factori de risc n
apariia complicaiilor n evoluia DZ, a condus la elaborarea urmtoarelor concluzii
care pot avea importan i aplicabilitate practic n prevenirea i ntrzierea evoluiei
bolii.
69% dintre pacieni au prezentat complicaii cronice ale DZ, iar 31% nu au
prezentat nici o complicaie. Toii pacienii ce au prezentat complicaii cronice au
prezentat att complicaii microvasculare ct i macrovaculare.
Cea mai frecvent complicaie microvascular a fost neuropatia diabetic ce
a fost ntlnit n procent de 61,5%, urmat de retinopatia diabetic n orice stadiu
53% i de BCR diabetic care s-a ntlnit la 44% dintre pacienii studiai.
n cazul complicaiilor macrovasculare, cea mai frecvent ntlnit a fost BVP
la 26% dintre pacieni urmat de CIC la 19,5% dintre pacieni. Infarctul miocardic s-a
ntlnit doar la 6 pacieni, iar accidentul vascular cerebral la un singur pacient.
Vrsta naintat, durata mai lung de evoluie a DZ, insulinorezistena
cuantificat prin eGDR, prezena HTA i dislipidemia au fost frecvent ntlnite la
pacienii cu complicaii cronice micro i macrovasculare.
IR a fost evaluat la 41,5% dintre pacienii cu DZ tip 1, a fost mai frecvent
ntlnit la pacienii cu complicaii cronice dect la cei fr complicaii i s-a asociat
cu prezena tuturor complicaiilor cronice ale DZ.
Acest studiu a demonstrat asocierea dintre rezistena la insulin i DZ tip 1,
dei este limitat de dimensiunea relativ redus a eantionului. Astfel, este nevoie de
cercetri viitoare care s implice un eantion mai mare pentru a determina care
dintre factorii identificai sunt asociai cu rezistena la insulin n DZ tip 1.
Studiul de fa a demonstrat c IR este asociat cu un risc crescut de
complicaii cronice, dar datorit design-ului cross-secional, relaia de cauzaliatte nu
poate fi evaluat. Oricum, existena acestei relaii de cauzalitate i beneficiul
tratamentului nsulinorezistenei n DZ tip 1 sunt probleme de dezbtut n viitor.
n concluzie, studiul nostru a demonstrat c IR este singurul factor constant
asociat cu toate complicaiile cronice din DZ tip 1 i poate fi util n viitor pentru
anticiparea riscului de apariie a acestor complicaii dar i pentru reevaluarea terapiei
n DZ tip 1.
9