Hemofilia

Dr. Sorin Ioan Iurian

(Sibiu)
Legend:
APTT timp tromboplastin parial activat; DD D dimeri; TC timp
coagulare; TH timp Howell; TS timp sngerare; TQ timp Quick (timp
de protrombin); TT timp de trombin; TR timp reptilaz; RMN rezonan magnetic nuclear; Rx examinare radiologic

INTRODUCERE
Hemofiliile A i B sunt afeciuni hemoragice caracterizate
prin deficitul factorilor de coagulare VIII (hemofilia A) i, respectiv, IX (hemofilia B). Hemofilia A reprezint 85% din totalul
hemofiliilor. Cele dou tipuri au multe similitudini.
n plasm, factorul VIII (F.VIII) se gsete legat covalent de
factorul von Willebrand (FvW), care l protejeaz de proteoliz.
Se explic astfel simptomatologia asemntoare dintre hemofilia
A i un anumit subtip de boal von Willebrand. Mai mult, 1%
dintre hemofilici sunt heterozigoi pentru tara de boal von
Willebrand (cele 2 afeciuni pot coexista).
Transmitere: recesiv X-linkat (mamele transmit tara fetelor,
iar bieilor boala). Exist i posibilitatea mutaiilor de novo
(istoric familial negativ).
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne i simptome
Debut: n primul an de via, niciodat la natere sau dup
secionarea cordonului ombilical. Episoadele sunt declanate
spontan sau dup traumatisme, extracie dentar, injecii intramusculare etc. Ancheta familial relev cazuri de hemofilie n
familie.
Se manifest prin:
sngerri externe: sngerare post-extracie dentar, gingivoragie, epistaxis, hematurie, hemoragie digestiv;
sngerri interne (frecvente i grave): intracavitare, intraviscerale sau subcutanate.
BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

189

Boala se caracterizeaz prin:

hemartroze: articulaiile frecvent interesate sunt genunchii,
gleznele i coatele; recidivele survin de obicei la aceeai articulaie;
hematoame: cele superficiale, n general, au evoluie spre
resorbie, fr complicaii (excepie fac hematomul orbitei,
al planeului bucal sau gtului); cele profunde (intracerebrale, intramusculare) sunt grevate de complicaii severe n
lipsa terapiei.
Examenul clinic:
n caz de hemartroz: lichid intraarticular sub tensiune, semne celsiene (tumefiere, cldur i impoten funcional cu
limitarea mobilitii active i pasive); oc rotulian prezent;
hipertrofia sinovialei; cracmentele articulare; atrofia musculaturii nvecinate;
hematoamele superficiale determin coloraie violacee a tegumentelor; cele profunde nu modific culoarea tegumentar i determin leziuni de compresiune.
INVESTIGAII
Bilan hemostaz:
hemoleucogram: numr normal trombocite;
fibrinogen, TS i TQ cu valori normale;
TC, APTT, TH cu valori prelungite;
dozare individual a nivelului de activitate (procentual)
pentru F.VIII i, respectiv, F.IX.
Pentru investigarea prezenei inhibitorilor factorilor de
coagulare: evaluare indice Rosner. Se testeaz APTT din plasma
pacientului (p), din plasma mator (m) i APTT din amestecul 1:1
plasm martor + plasm pacient (m+p).
Formul calcul indicele Rosner (IR) = 100 x [(p+m) m]/p;
Interpretare:
IR < 12%: absena anticoagulanilor circulani;
IR = 12-15%: rezultat echivoc;
IR > 15%: prezena anticoagulanilor circulani.
ATENIE!
TH investigheaz calea intrinsec a coagulrii; de aceea
evaluarea TH fr APTT se va interpreta cu pruden;
190

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 TS prelungit ridic suspiciunea de bvW (dac manifestrile

clinice pledeaz pentru hemofilie).
IMAGISTIC
examen radiologic: pentru leziuni osoase;
ultrasonografie articular;
RMN articulaii: identific i cuantific gradul hipertrofiei sinoviei (pentru diagnosticul incipient al artropatiei hemofilice).
Forme de boal
n funcie de nivelul seric al factorului de coagulare, se disting
3 forme:
sever (< 1% activitate factor coagulare); reprezint aproape
jumtate dintre cazuri;
moderat (1-5% activitate);
uoar (> 5% activitate).
Diagnosticul prenatal: analiza ADN a celulelor embrionare
(diagnostic preimplantaie n cazul fertilizrii in vitro) sau fetale,
prelevate prin amniocentez sau puncia vilozitilor coriale.
TRATAMENT
Pentru orice situaie de urgen n care este implicat un pacient cu hemoragie necontrolabil, se recomand colaborarea
cu centrul specializat n tratarea pacienilor hemofilici.
Msuri generale:
se evit expunerea la soare i/sau traumatisme (risc de hemoragie cerebral sau abdominal);
se evit administrarea de medicamente cu risc hemoragic
(acid acetilsalicilic etc.);
se interzic injeciile intramusculare (risc hematom muscular);
injeciile subcutanate se pot efectua doar n caz de vaccinri,
folosind ace fine i compresia locului cel puin 5 minute;
kinetoterapie sub ndrumarea unui cadru medical specializat;
consiliere pentru orientare profesional, sfat genetic, suport
psihologic;
evaluare periodic stomatologic pentru prevenirea cariilor
dentare.
Alte msuri: purtarea de aprtori pentru coate i genunchi;
la vrste mici, purtarea de ghetue nalte pentru protejarea gleznelor; folosirea de jucrii din cauciuc sau plastic moale.
BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

191

Adjuvante medicamentoase:
desmopresin (n hemofilia A, formele uoar i medie): necesit precauie n utilizare (risc de edem cerebral i convulsii)
i evaluare periodic a ionogramei sangvine;
EACA (acid -amino-caproic): rol antifibrinolitic;
antialgice (Paracetamol, 40 mg/kgc/zi, 4 prize); analgeticele
nu se administreaz i.m.
Baza tratamentului antihemofilic este terapia de substituie
cu factorul deficient: factor VIII (hemofilia A) i factor IX (hemofilia B). Se prefer factorul recombinant genetic (risc nul de
transmitere al infeciilor); n plus, unele preparate sunt procesate
n vederea limitrii transmiterii bolilor prionice. Nu se recomand
snge proaspt, plasm proaspt, crioprecipitat.
Hemofilia A asociat cu bvW necesit terapie de substituie
cu preparate de F.VIII + FvW.
IMPORTANT!
Necesarul de factor de coagulare deficitar se calculeaz dup
formula:
Necesar U factor = [(nivel % ideal nivel % actual) x G (kg)] / 2.
Nivelul % ideal de factor difer n funcie de localizarea i
gravitatea sngerrii.
Exemplu de calcul: pacient cu hemofilie sever (nivel actual
fct. VIII < 1%), greutate 20 kg, se prezint n camera de gard
pentru hematom muscular (nivel ideal = 50%).
Necesar factor coagulare/zi = [(50 % 1 %) x 20 (kg)]/2 = (49
x.20)/2 = 500 uniti fct.
Tratamentul episodului hemoragic acut
Episoadele hemoragice amenintoare de via la pacientul
cu hemofilie sever sunt:
obstrucia cilor respiratorii (sngerare lingual, traumatism
gt, extracie dentar);
traumatisme majore ce impun intervenia chirurgical (hemoragie gastrointestinal sau retroperitoneal, hemoragie
muscular sever);
suspiciune de hemoragie SNC/sngerare SNC confirmat
imagistic.

192

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

Terapie pentru cazurile de mai sus (doar n centre specializate):

doz bolus pentru nivel de 100%, apoi perfuzie continu
pentru meninerea nivelului de 80-100%; ulterior, nivelul se
menine > 50% pn la vindecare; apoi se reduce doza la
30% pentru 7-14 zile; n timpul recuperrii (kinetoterapie),
se recomand nivel de 30-50%;
sngerrile SNC impun prevenia recurenelor precoce: profilaxie timp de 2-3 luni.
n caz de intervenii chirurgicale, se impune terapie de substituie:
anterior interveniei, iniial 50 U/kgc, apoi perfuzie continu
4 U/kgc/or; n zilele ce urmeaz se menine concentraia de
factor la nivelul de 50%, pn la vindecarea plgii;
n caz de extracie dentar i/sau anestezie general cu intubaie traheal (risc hematom cu fuzare i obstrucia cilor
aeriene) se indic, cu 30 de minute anterior interveniei, terapie pentru nivel ideal de 100%; postextracie dentar: se
recurge la sutur gingival cu protez hemostatic; dac persist sngerrile, se asigur un nivel al factorului > 50% pn
la vindecare.
Episoadele hemoragice non-amenintoare de via:
A. Hematoame musculare:
bolus iv pentru nivel ideal 50-100% (doz unic zilnic sau la
48 de ore) pn la ameliorare, apoi la 48 de ore pn la rezoluia hematomului; n timpul recuperrii (kinetoterapie),
pentru prevenirea recurenelor, se menine nivelul la 30-50%;
hematom cu compresie neuro-vascular (la antebra sau
gamb): vezi posologia pentru episoadele hemoragic amenintoare de via + consult chirurgical (fasciotomie).
B. Hemartroze:
repaus la pat cu imobilizare n aparat gipsat + bolus iv pentru
nivel ideal 40-80%; apoi, la interval de 48 de ore, se administreaz factor pentru nivel 40% pn la rezoluia hemartrozei;
apoi recuperare motorie;
n caz de ineficien terapeutic: evaluare ortopedic i
imagistic (Rx, ecografie, RMN articulaie); vezi subcapitolul
Evaluarea copilului cu hemofilie fr rspuns favorabil la terapia de substituie.
BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

193

C. Sngerri la nivelul mucoaselor:

epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastrointestinale: bolus iv
pentru nivel ideal 50-100% (depinde de severitate); la sngerrile post-extracie dentar se administreaz 3-5 zile, ca
adjuvante, antifibrinolitice (EACA 75-100 mg/kgc/doz po
sau iv la 6 ore sau acid tranexamic 10 mg/kgc/doz iv sau 25
mg/kgc/doz po); dac hemoragia persist, se repet doza la
48 de ore (1 sptmn); pentru epistaxis recidivant se justific consult ORL (cauterizare pat vascular sau tamponament nazal);
hematurie: repaus fizic i hidratare (risc colic renal); persistena hematuriei necesit doz unic zilnic iv pentru nivel
30-50%, 5 zile; sunt interzise antifibrinoliticele; dac hematuria persist, se asigur nivel de 100% pn la rezolvare +
Prednison 1 mg/kgc/zi, 10-14 zile.
n caz de ineficien a terapiei de substituie, se consider
dup caz:
necompliana pacientului, terapia incorect;
diagnostic incorect (alt tip de hemofilie, boala von Willebrand);
prezena inhibitorilor (anticoagulani circulani): evaluare indice Rosner.
Tratamentul pacienilor hemofilici cu inhibitori ai factorilor
coagulrii: apanajul centrelor specializate de hematologie pediatric.
Se recomand inducerea toleranei imune (specialist hematolog) i terapia sngerrii:
plasmaferez;
creterea dozei de substituie pentru fct. VIII/IX de 5-10 ori;
factor VIIa recombinant: doza iniial 4,5 KUI/kgc (90 g/
kgc/doz) cu repetare la nevoie; n sngerri grave se recomand doz tripl 270 g/kgc;
preparate liofilizate cu un coninut de factor VII, IX i X: posologie 50-100 U/kgc/doz; nu se depete 100 U/kgc/doz
sau 200 U/kgc/zi (2-4 administrri).
Tratamentul profilactic: n hemartroze recurente (1-3
episoade pentru aceeai articulaie) cu risc de artropatie hemofilic
sau sinovit diagnosticat imagistic (RMN). Se recomand: 2-3
administrri x 20 U/kgc/sptmn.
194

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia este caracterizat prin episoade hemoragice separate de perioade de via normal.
Complicaii datorate bolii de fond:
hematoame la baza limbii, faringe sau laringe, care induc obstrucia cilor aeriene;
compresiunile hematoamelor asupra nervilor i vaselor determin necroz, gangren i paralizii;
suprainfectarea hematoamelor (abcedare i fistulizare);
hemoragie intraabdominal (oc hemoragic);
hemoragie intracranian (subarahnoidien i intracerebral)
cu risc de convulsii;
hematurie cu prezena colicilor renale;
artropatia hemofilic (sechele articulare).
Complicaii datorate terapiei:
apariia inhibitorilor factorului de coagulare (se suspecteaz
n cazul creterii incidenei episoadelor hemoragice); se confirm prin valori anormale ale indicelui Rosner.
Riscul de deces (aprox. 5%) se datoreaz:
hemoragiei cerebrale;
septicemiei secundare abcedrii hematomului;
hemoragiei cataclismice.

Ianuarie 2012

BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

195