Sunteți pe pagina 1din 65

TUMORILE PIELII

Generaliti
Din punct de vedere histogenetic:
1. Tumori cu origine epidermic:
derivate din epidermul de suprafa;
derivate din tecile foliculare;
derivate din epiteliul anexelor:
glande sebacee;
glande sudoripare.
2. Tumori cu origine melanocitar:
derivate din nevocite (celule nevice);
derivate din melanocite epidermice i dermice;
melanom.
3. T umori de origine mezodermic:
limforeticulare.
derivate din celulele conjunctive;
vasculare;
derivate din muchi, oase, adipocite;
prin proliferarea celulelor rezidente
4. Metastazele cutanate ale carcinoamelor viscerale.
Din punct de vedere clinico-evolutiv: tumori benigne i
maligne.

Tumori cutanate benigne


Tumorile benigne epiteliale
Survin prin hiperplazie epitelial circumscris sau prin
retenie (chiste).
Tumorile epiteliale hiperplazice:
nevul verucos epidermic: leziune circumscris, reliefat, hiperkeratozic,
uneori cu dispoziie liniar la nivelul unui membru, prezent din copilrie sau
de la natere;
keratoacantomul: tumor frecvent unic cu punct de plecare epiteliul
infundibulului folicular, localizat predilect pe zonele descoperite, cu aspect
de nodul ferm, cu centrul deprimat, crateriform, ocupat de un dop keratozic
i cu evoluie fie spre resorbie spontan n 8 sptmni, fie spre
persisten i transformare n carcinom spinocelular;
acantomul cu celule clare: tumor unic, cu diametrul sub 1 cm, de
culoare roz, cu suprafaa eroziv-crustoas i localizare electiv pe gambe;
veruci seboreice (keratoze seboreice): leziuni multiple cu aspect de plci
gbui-brune, situate pe fa, trunchi, mai ales la persoane n vrst;
nevul sebaceu Jadassohn: leziune prezent de la natere pe pielea
proas a scalpului, de aspectul unei plci papilomatoase alopecice ce se
acoper de cruste seboreice; se poate transforma ntr-un carcinom
bazocelular;

Tumori prin hiperplazie glandular:


adenomul sebaceu: tumoret format din glande sebacee incomplet maturate,
localizat pe scalp i fa, de culoare alb-glbuie, de consisten ferm,
asimptomatic;
hidradenoamele (siringoamele): tumori benigne cu punct de plecare n glanda
sudoripar ecrin, care apar n adolescen sau la adultul tnr, la nivelul
pleoapelor (mici papule ferme pe pleoapa inferioar) sau exploziv, pe faa anterosuperioar a toracelui (papule ferme sau noduli hemisferici fermi, de culoare roz);
poromul ecrin: tumor cu origine n ductul ecrin intraepidermic, localizat
caracteristic n regiunea plantar, de aspectul unui nodul mic, nedureros, de
culoarea pielii sau roz-roietic.
Tumori prin retenie (chistele):
chistul epidermoid: tumor rezultat prin ocluzia folicului pilos, localizat pe
scalp, scrot, cu aspect hemisferic, alb-glbuie, de consisten elastic sau ferm;
o varietate de chist epidermic este miliumul leziune multipl, punctiform,
glbuie (cu coninut cornos), ntlnit n acnee, unele dermatoze buloase,;
chistul dermoid: disembrioplazie cu localizare pe linia median a corpului (ventral
sau dorsal), cu coninut constituit din resturi embrionare epidermice i anexiale;
sinusul pilonidal: situat n regiunea sacro-coccigian prin constituirea unui abces
n jurul unor foliculi piloi, care evolueaz spre fistulizare;
chistul mucos: rezult prin obstrucia canalului excretor al glandei salivare, se
localizeaz pe buze, gingii, limb.

Tumorile benigne conjunctive


Survin prin hiperplazia elementelor tisulare cu origine mezodermic.
Fibroamele:
fibromul n pastil: tumor rezultat prin hiperplazia esutului
conjunctiv adult, localizat mai ales pe membre, cu aspect lenticular,
rotund-ovalar, roie sau brun, ferm;
fibromul pendulum (moluscum pendulum): tumor pediculat, moale,
de culoarea pielii normale, localizat frecvent n axile, latero-cervical,
inghino-crural.
Keloidele: tumori spontane (primitive) sau posttraumatice, prin
proliferare fibroblastic i a fibrelor de colagen, de aspectul unor leziuni
hipertrofice bine delimitate, roii, ferme, cu suprafaa neted;
Histiocitomul: tumor prin proliferarea elementelor conjunctive tinere
asemntoare clinic fibromului;

Angioamele: tumori determinate de hiperplazii


vasculare circumscrise, obinuit congenitale:
angioame plane: leziuni congenitale cu aspect de pete,
de forme i dimensiuni variate, cu suprafaa neted, de
culoare roz sau roie-violacee i localizare electiv la
nivelul extremitii cefalice (fa, regiunea occipital);
histologic se constat o dilataie a capilarelor mature din
dermul superficial, fr modificri endoteliale sau ale
stromei conjunctive;
angiomul tuberos: tumor reliefat cu suprafa
muriform, elastic, roie-violacee, cu structur
histologic dominat de proliferri endoteliale, localizat
mai ales la nivelul extremitii cefalice; poate involua
spontan (n 70-90% din cazuri) pn la vrsta de 7 ani;
angiomul cavernos: tumor dermo-hipodermic
profund, de dimensiuni mari, cu tegumentul de
acoperire nemodificat i persistent toat viaa.

Tumora glomic: tumor dezvoltat din glomusul Masson, localizat


n patul unghial, solitar sau multipl, cu aspect de nodul ferm i
foarte dureros la palpare.
Limfangiomul: tumor cu origine n vasele limfatice cu aspect de
vezicule profunde grupate, situate mai frecvent pe trunchi,
extremiti sau limb.
Lipoamele: tumori benigne formate din adipocite mature, unice sau
multiple, cu aspect de mase lobulate, circumscrise, situate mai
frecvent pe coapse, gt, spate, perete abdominal.
Leiomiomul: tumoret mic dezvoltat din muchii piloerectori, cu
aspect nodular, brun sau albstruie, de consisten ferm, sensibil
la palpare, localizat predilect pe toracele posterior, suprafeele de
extensie ale membrelor; se contract dureros la frig, la traume locale;
Tumora Abrikosov (mioblastom): nodul mic localizat pe faa dorsal
a limbii, dezvoltat din celule musculare embrionare;
Neuroamele cutanate: leziuni unice sau multiple cutanate
(dezvoltate din esutul nervos), sub form de papule sau noduli, roii,
dureroase; se pot nsoi de neuroame multiple ale mucoasei bucale,
carcinom tiroidian i feocromocitom.

Tumorile benigne ale sistemului pigmentar


(nevii nevocelulari sau melanocitari)
Definiie: disembrioplazii circumscrise ce survin
datorit acumulrii crescute de melanocite (celule
nevice sau nevocite) n piele i/sau mucoase;
apar de la natere (nevi congenitali) sau n cursul
vieii mai ales la vrsta copilriei i adolescenei
(nevi dobndii);
Factori favorizani: sarcina, expunerea la
radiaiile solare, fototipul I i II de piele
Histopatologic:
nevi nevocelulari joncionali (celule nevice
grupate n cuiburi sau teci la jonciunea dermoepidermic i n straturile inferioare ale
epidermului);
nevi compui (cuiburi de nevocite la
jonciunea dermo-epidermic i intradermic);
nevi dermici (cuiburi de nevocite situate strict
intradermic).

Clinic: leziuni pigmentare, bine delimitate, de forme i


dimensiuni variate, culoarea variind de la brun-negru la
maro deschis; simple macule sau leziuni papuloase nodulare
papilomatoase, verucoase, globuloase cu localizare
ubicuitar.
Nevii displazici: nevii pigmentari neregulai, imprecis
delimitai, colorai neomogen, cu dimensiuni mai mari de 6
mm, reliefai, au risc crescut de conversie n melanom.
Evoluie, prognostic:
Rata de apariie a nevilor - dup vrsta pubertii se reduce
semnificativ; tendin la involuie progresiv odat cu
naintarea n vrst; nevii - leziuni ce trebuie supravegheate
clinic periodic pentru surprinderea modificrilor
macroscopice ce sugereaz conversia spre melanom (mai
ales cei multipli nevomatoza localizai pe zone de
traumatism, cei piloi congenitali sau de aspect displazic).
Tratament
Excizia chirurgical este recomandabil pentru:
nevi congenitali gigani;
nevii cu localizare ce predispune la traumatism repetat sau
inaccesibili autoexaminrii;
nevii care au fost traumatizai;
nevii situai pe mucoase sau unghial.

Tumori cutanate maligne


Tumori maligne epiteliale (carcinoame
cutanate, epitelioame, )

Carcinomul (epiteliomul) bazocelular (CBC)


cea mai frecvent tumor malign cutanat
(30-40% din totalul cancerelor cutanate), care
i are originea n celulele bazale ale
epidermului i epiteliului anexial;
celulele proliferate sunt dependente de stroma
conjunctiv nvecinat, astfel nct acest tip de
proliferare cutanat malign evolueaz lent i
nu metastazeaz dect n mod excepional;
nu afecteaz primitiv mucoasele dar le poate
interesa prin extensie de la piele.

Etiopatogenie
- se dezvolt mai ales dup decada a 4-a de via,
pe piele sntoas sau pe leziuni premaligne precum
keratozele actinice (leziuni galben-brune, neregulate,
hiperkeratozice, pe ariile cutanate fotoexpuse ale
persoanelor cu fototip cutanat I i II), nevul sebaceu
Jadassohn, leziunile de radiodermit cronic.
Factorii predispozani sunt reprezentai de:
radiaiile solare ionizante;
fenotipul rasial (rasa alb, persoanele cu piele alb, blonde
sau rocate);
vrsta naintat (prin modificrile degenerative de involuie
ale pielii);
leziunile preexistente cu potenial de transformare malign
(keratoze actinice);
expunerea iatrogen cronic la arsenicul anorganic.

Manifestri clinice
1. CBC superficiale
carcinom bazocelular plan cicatricial (perlat): cea
mai frecvent modalitate de manifestare clinic, cu
aspect de plac neregulat sau ovalar, cu periferia
constituit din mici proeminene translucide (perle
epiteliomatoase) i centrul atrofo-cicatricial i pe
alocuri ulcero-crustos; se localizeaz frecvent pe obraz
i n regiunea temporal;
carcinom bazocelular pagetoid : plac eritematoscuamo-crustoas, eventual neuniform pigmentat, cu
marginile discret reliefate schind un chenar perlat, cu
extensie centrifug, la cei cu tratamente arsenicale n
antecedente; leziunile de carcinom bazocelular
pagetoid pot fi multiple i se localizeaz obinuit pe
trunchi;

2. CBC exofitice
carcinom bazocelular nodular: debuteaz ca papul ce crete n
dimensiuni devenind un nodul de consisten ferm roz-roiatic,
cu telangiectazii vizibile pe suprafaa lui sau cu tent pigmentar;
se localizeaz mai frecvent pe fa i gt i poate ulcera n evoluie;
carcinom bazocelular polilobat: mbrac aspect exofitic cu
suprafaa mamelonat, translucid, eventual ulcerat;
3. CBC ulcerate
ulcus rodens: debuteaz ca plac eritematoas sau nodul ce
ulcereaz, interesnd lent progresiv structurile profunde; ulceraia
are margini abrupte, fundul neregulat, burjonant i sngernd i
poate schia, uneori, chenar perlat periferic; se localizeaz electiv
la extremitatea cefalic;
ulcus terebrans: form clinic de ulcus rodens mutilant
distructiv pn la planul osos, localizat frecvent pe scalp i fa;
4. CBC infiltrativ sau sclerodermiform - aspect de plac indurat,
alb-sidefie, localizat pe pomeii obrajilor sau regiunea pretragian;
nu are tendin la ulcerare i nu prezint chenar perlat periferic.

Examen histopatologic

proliferare cu celule de tip bazal n care stratul periferic i


pstreaz arhitectura n palisad, formnd mase, cuiburi
sau cordoane.

Evoluie, prognostic

evoluie cronic, cu progresie lent, unele forme clinice


putnd evolua spontan spre vindecare cu dezvoltare de
cicatrici;
metastazeaz n mod excepional pe cale limfatic sau
hematogen;
malignitatea lor se coreleaz cu caracterul recidivant,
distructiv local.
formele ulcerate (ulcus rodens, ulcus terebrans) au un
prognostic rezervat datorit complicaiilor infecioase,
hemoragice.

Diagnostic diferenial

formele clinice superficiale (CBC plan cicatricial, pagetoid) trebuie


difereniate de: keratozele actinice, plcile de eczem, psoriazis;
formele clinice exofitice (nodular, polilobat) trebuie difereniate de:
moluscum contagiosum, lupus vulgar tbc, carcinom spinocelular;
formele clinice endofitice (ulcus rodens, ulcus terebrans) trebuie
difereniate de: ulcerul tbc, granulomul malign facial;
CBC sclerodermiform preteaz la diagnostic diferenial cu morfeea.

Tratament

excizie chirurgical;
chirurgie MOHS (utilizarea de substane chimice ce fixeaz esutul
patologic i excizia lui seriat ulterioar cu examen histopatologic
extemporaneu; procedura se repet pn se ajunge n esut
sntos);
laser-terapie cu CO2;
criochirurgie (cu azot lichid sau zpad carbonic);
electrochirurgie;
roentgenterapie (profund sau de contact);
chimioterapia topic (5fluorouracil, podofilin) sau intralezional
(bleomicin);
interferonul gamma (administrat sistemic sau intralezional).

Carcinomul scuamocelular (spinocelular)

Etiopatogenie

tumor malign epitelial dezvoltat din keratinocitele


epidermului;
cu evoluie rapid invaziv i metastazant pe cale limfatic
i hematogen.
cu tropism pentru mucoase i semimucoase;
cu inciden de 2-5 ori mai mic dect a carcinoamelor
bazocelulare.

mai ales la sexul masculin i se dezvolt mai ales pe leziuni


preexistente.

Factorii predispozani:
- genetici (fenotipul I i II de piele);

radiaiile solare i ionizante;


modificri degenerative i inflamatorii cronice cutaneomucoase: cicatrici de arsur, radiodermite, ulcere cronice,
leucoplazii, lichen plan eroziv al mucoaselor, cheilite
actinice cronice, lupus tbc;
expunerea cronic la substane carcinogene: gudroane,
arsenic, azbest;
deficitele imunologice;
infeciile virale (cu subtipurile 16, 18, 30, 33 ale HPV).

1. Carcinomul spinocelular al pielii se localizeaz


electiv la nivelul feei i feei dorsale a minilor i
mbrac aspect de:
carcinom spinocelular ulcero-vegetant : forma clinic
obinuit ce se prezint ca o mas vegetant, ulcerat, cu
margini crenelate i centrul crateriform acoperit de secreii
fetide, cu baza i marginile dure, infiltrate; poate evolua
spre un aspect exuberant, conopidiform (cnd se dezvolt
pe un lupus tbc, pe o condilomatoz venerian genital, pe
cicatrici postcombustionale);
carcinom spinocelular nodular : nodul hemisferic, rouviolaceu, ferm, care n evoluie se ulcereaz central;
carcinom spinocelular ulcerat endofitic : ulceraie cu
contur neregulat i evoluie rapid n profunzime, dur,
infiltrativ;
carcinom spinocelular keratozic : aspect de corn cutanat
cu o baz globuloas, de consisten ferm, pe care se
dezvolt o formaiune dur, cornoas, de form conic;
epithelioma cunniculatum : foarte asemntor unei veruci
vulgare dar agresiv, constituind mase tumorale cu evoluie
n profunzime pn la planul osos, localizate plantar.

2. Carcinomul spinocelular al buzei


- localizat frecvent pe zona vermilionar a buzei inferioare la
persoane predispuse i cu factori de risc (expunere cronic la
radiaiile solare, fumtori).
- se dezvolt mai ales pe leziuni de cheilit keratozic cronic sau
leucoplazie, este favorizat de asemenea de igiena oral deficitar, de
infeciile recurente cu HSV, de deficite imunologice.
- debut: leziune keratozic circumscris sau o fisur median, care
ulterior se infiltreaz evolund exuberant i ulcerativ i, respectiv,
infiltrativ i ulcerativ.
3. Carcinomul spinocelular al cavitii orale
- 95% din cancerele orale,
- localizare: 1/3 posterioar i marginile limbii, gingiile, vlul palatin,
mucoasa jugal, planeul bucal;
- factori precipitani: traumatismele cronice prin marginile sau
resturile dentare tioase, keratozele orale, papilomatoza florid
oral, candidozele cronice, agenii iritani precum alcoolul i fumatul;
- aspect ulcerativ, asimptomatic pn la faza de ulceraie sau
metastazare;
- mult mai agresiv dect carcinomul spinocelular al buzei inferioare,
riscul metastazrii fiind de 70% iar n 1-3% din cazuri metastazele
fiind extraganglionare.

Examen histopatologic

mase tumorale intradermice cu celule spinoase prezentnd anomalii de


form, colorabilitate i atipii nucleare, cu evoluie spre keratinizare i
formare de globi cornoi;
carcinomul spinocelular de gradul I - numeroi globi cornoi deplin
keratinizai i reacie inflamatorie dermic important;
carcinomul spinocelular de gradul II - globi cornoi n numr redus,
parakeratozici, cu numeroase celule atipice;
carcinomul spinocelular de gradul III globi cornoi abseni, majoritatea
celulelor sunt atipice, cu numeroase mitoze;
carcinomul spinocelular de gradul IV cu keratinizare complet absent i cu
atipii celulare.

Diagnostic diferenial

Carcinomul spinocelular ulcero-vegetant i nodular cutanat trebuie


difereniat de:
piodermita vegetant;
keratoacantom;
veruca vulgar;
tbc verucoas;
carcinomul bazocelular.
Carcinomul spinocelular al buzei inferioare trebuie difereniat de:
ancrul sifilitic de buz;
ulcerul tbc;
botriomicom.

Evoluie, prognostic
- mai rapid invaziv dect a celui bazocelular i
se caracterizeaz prin tendin la diseminare mai
ales limfatic. Cele mai agresive forme clinice
sunt cele ale mucoaselor, cele localizate pe
pleoape, pe pavilioanele urechilor.
Tratament
Excizia chirurgical n limite oncologice urmat
sau nu de radioterapie (penetrant transcutanat
sau de contact) constituie alternativele
terapeutice la care se recurge cel mai frecvent.
Metastazele ganglionare regionale beneficiaz de
asemenea de tratament chirurgical i/sau
iradiere.

Melanomul
- tumor malign de origine melanocitar ce poate surveni
oriunde pe piele sau mucoase (oral, nazal, conjunctival,
genital), cu evoluie sever i risc letal crescut prin
metastazare precoce; alte localizri primitive posibile sunt
retina i SNC.
Etiopatogenie
Factorii de risc:

factorii genetici (exist cazuri familiale);


fenotipul rasial (incidena este maxim la rasa alb cu
fotoprotecie natural diminuat fototip I i II de piele;
expunerea cronic la radiaiile solare a persoanelor predispuse;
sexul feminin (melanomul survine de dou ori mai frecvent la
femei i se agraveaz n cursul sarcinii);
leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame
survin pe un nev pigmentar nevocelular; de asemenea,
melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari
atipici multipli; transformarea malign a nevilor pigmentari
poate fi precipitat de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice.

Manifestri clinice

melanom extensiv n suprafa (70% din totalul


melanoamelor), mai frecvent la femei, cu aspect de leziune
neomogen pigmentat (arii brune, negre, roii, albastre), cu
extindere eventual n pat de ulei i decolorare central,
n evoluie, pe suprafaa acestei plci uor infiltrate, apar
noduli cu tendin de ulcerare semn de invazie vertical;
melanom pe lentigo malign, dezvoltat pe o melanoz
Dubreuihl la persoane aflate n decada 6-7 de via
(melanoza Dubreuihl sau lentigo-ul malign este o leziune
localizat pe fa, faa dorsal a minilor, de aspectul unei
plci brun-negricioase, neuniform pigmentat, cu margini
neregulate i extensie lent). Transformarea n melanom a
unui astfel de lentigo malign determin apariia unor noduli
infiltrai;
melanom nodular, mai frecvent la sexul masculin, localizat
mai ales pe cap, gt i trunchi, de aspectul unui nodul friabil,
neuniform pigmentat, uor sngernd, nconjurat de un
halou pigmentat. O varietate de melanom nodular,
asemntor botriomicomului este melanomul acromic sau
pseudobotriomicomatos: nodul moale, sngernd, ulcerocrustos;

melanom acral (acrolentiginos), cu localizare plantar,


palmar, pe degete, cu aspect de pat neagr/brun sau
neomogen colorat, cu evoluie iniial n suprafa i,
ulterior, spre apariia de noduli ce ulcereaz. O variant a
acestei forme este melanomul subunghial (panariiul
melanic).
melanom malign desmoplastic variant rar
caracterizat prin proliferare de celule fuziforme, scleroza
dermului, neurotropism i invazie nervoas; aspect de
nodul subcutanat acromic i obinuit recidivant
postoperator.
La nivelul cavitii orale, melanomul survine rar i se
localizeaz pe limb, buze, gingii, palat. Aspectul cel mai
frecvent este de macul pigmentar neregulat. Fiind
asimptomatic, 50% din pacienii diagnosticai cu melanom
al cavitii orale au deja metastaze regionale i la distan.

Evoluie, prognostic
Este o tumor extrem de agresiv care metastazeaz
adesea precoce (hepatic, pulmonar, cerebral, osos, renal).
Prognosticul depinde de:

grosimea maxim a tumorii: (indicele Breslow): sub 0.75mm =


fr metastaze, peste 1.5mm = metastaze prezente;
nivelul de invazie Clark: gradul I = proliferare melanocitar
atipic doar epidermic; gradul II = mas tumoral ce nu
depete dermul papilar; gradul III = invazia plexului vascular
superficial; gradul IV = invazia dermului profund; gradul V =
invazia esutului celular subcutanat;
activitatea mitotic (numr mitoze/mm2 x grosimea tumorii);
forma clinico-morfologic (cea extensiv n suprafa i cea
dezvoltat pe lentigo malign au prognostic mai bun);
localizarea (afectarea extremitii cefalice prognostic mai
prost);
prezena metastazelor ganglionare i viscerale;
sex (femeile supravieuiesc mai mult), vrst (pacienii tineri
au un prognostic mai bun).

Examenul histopatologic
- proliferare de melanocite atipice
izolate sau n cuiburi.
Diagnostic diferenial

Melanomul trebuie distins de:


keratoza seboreic;
granulom piogenic;
hematom subunghial;
nev melanocitar;
carcinom bazocelular pigmentat;
angiom trombozat.

Tratament
Se adapteaz formei clinice i stadiului evolutiv. Astfel,
n stadiul I (tumor primitiv), excizia chirurgical n
limite oncologice sau electroexcizia, este tratamentul de
elecie. n stadiul II (metastaze cutanate i ganglionare
regionale) se procedeaz la evidarea ganglionar i
chimioterapie cu melfalan asociat cu hipertermie. n
stadiul III (metastaze la distan), principala alternativ
este polichimioterapia: DTIC (dimetiltriazenoimidazol
carboxamida), vinblastin, cisplatin, derivai de nitrozouree.
Tratamentul cu IFN -2b a fost utilizat n mod benefic la
pacieni operai, cu metastaze ganglionare.
Roentgen terapia n asociere mai ales cu hipertermia
este indicat n lentigo-ul malign i n faza
postoperatorie, dup disecia ganglionilor cu metastaze.