Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti

Str. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti

_____________________________
Data cererii: 2015-04-28 20:16:16
6a3434fd17a50e1bcc4db5634765a3ef

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

Subsemnatul/subsemnata, TUDORACHE FENDA, avand codul numeric personal 2270925400288,
posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,
prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si
complete.
TUDORACHE FENDA
Numele in clar, ___________________________________________

Semnatura, ___________________________________________

Data: __________________________________

Cod SMS:_______________________________________________________________

Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. de
asigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.