Stopul cardiac i resuscitarea

cardio-circulatorie

Definiie
Resuscitarea cardiopulmonar reprezint un ansamblu de
manopere medicale ce trebuie efectuate cnd, datorit unui
stop cardiac i/sau respirator, oxigenarea celulei nervoase
este insuficient

Suportul vital bazal (SVB) = scop: oxigenarea cerebral

Suportul vital avansat (SVA) = scop reluarea activitii

cordului

Msurile postresuscitare = Suportul vital prelungit

msuri de reanimare i terapie intensiv

recuperarea activitii cerebrale
reninere a funciilor vitale
reducerea efectelor secundare aprute ca urmare a hipoxiei
celulare acute i prelungite

Istoric
1543 Andreas Vesalius traheostomia i ventilaia artificial
1774 Society for the Recovery of Persons Apparently Drowned -bazele
nvmntului tehnicilor de resuscitare.
1950 -Baltimore SUA -bazele moderne ale resuscitrii
1963 prima administrare de adrenalin n CPR (Redding i Pearson )
1993 International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR) evaluez toate rapoartele tiinifice de resuscitare aprute n literatur
- conduit practic i ghiduri individuale de resuscitare
1998 European Resuscitation Council (UK) - actualizarea permanent
a ghidurilor globale de resuscitare- ghiduri de resuscitare ( ABC DEF
GHI)
2000 European Resuscitation Council un nou ghid de resuscitare
2005 Noul ghid, valabil i n prezent i care aduce o noiune nou,
aceea a Lanului Supavieuirii

Lanul supravieuirii

Etiologia stopului cardiac - prespital

Etiologie

Numr de cazuri/ an

Afeciuni cardiace primare

17451

82.4

Afeciuni non- cardiace medicale

1814

8.6

Afeciuni pulmonare

901

4.3

Afeciuni cerebrale

457

2.2

Afeciuni maligne

190

0.9

Hemoragie gastrointestinal

71

0.3

Afeciuni obstetricale/ pediatrice

50

0.2

Embolie pulmonar

38

0.2

Epilepsie

36

0.2

Diabet zaharat

30

0.1

Afeciuni renale

23

0.1

1910

Traumatisme

657

3.1

Asfixie

465

2.2

Intoxicaie cu medicamente

411

1.9

nec

105

0.5

Forme de sinucidere

194

0.9

Alte cauze

50

0.2

Electrocutare/ fulgaie

28

Afeciuni non - cardiace de cauz extern

0.1 2003: 839-42

Pell JP et al. Heart

Tulburrile de conducere ECG care stau la

baza stopului cardiac
Fibrilaia ventricular - cauza cea mai frecvent la adult (60%)
cauza : ischemie miocardic
prognosticul cel mai bun

Tahicardia ventricular fr puls periferic

trebuie difereniat de tahicardia cu puls, care are o alt abordare

Asistolia frecven 30%

cauza : hipoxia, ocul hemoragic, reflexul vago-vagal (mai frecvent la copil)

Disociaia electromecanic
cauze : afeciuni miocardice (embolia pulmonar, tamponada cardiac ,
pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia,
afeciuni toxice etc.)

Semnele clinice ale stopului cardiac

Pierderea contienei, apare n 10-15 secunde de la stop

Apneea sau gaspingul respirator
Paloarea nsoit de cianoz
Midriaz fix ( variabil)
Absena pulsului la carotid

Verificarea pulsului 10 s
Cutarea semnelor circulatorii
NU !! auscultai cordul

NU!! msurai TA

Reuita n resuscitare
Renceperea aprovizionrii creierului cu oxigen n primele
4 min
Reluarea activitii cordului n primele 8-10 minute
Locul producerii stopului
Numrul de salvatori
Cauza stopului cardiac

Tratament
Obiective generale
Refacerea circulaiei sistemice i cerebrale i oxigenarea
creierului
nceperea ct mai rapid a manoperelor de resuscitare i
a defibrilrii cordului
reducerea la minimum a perioadelor de oprire a
masajului cardiac extern
Ventilaia artificial nu este obligatorie n primele minute
de resuscitare
excepie : pacienii care nu sufer de o cauz hipoxic a
stopului ( asfixie)

Tratament
Fibrilaia ventricular/ Tahicardia ventricular
fr puls periferic

Asistolia/Disociaia electromecanic
supravieuirea este redus 10-15%

Nolan JP, et al. Resuscitation 2005: 67S1, S39S86

Tratament
Elemente importante :
Managementul cii respiratorii i al ventilaiei
Masajul cardiac extern( MCE)
Tratamentul electric / defibrilare
Tratamentul medicamentos

Ventilaia artificial

Ventilaia artifical
Aparativ
ventilator
Neaparativ
aer expirat gur-gur, gur-nas

Tehnica:
timpul de insuflare 1 sec
volumul de insuflare 6-7 ml/kg
frecvena: 10 insuflri / min

Aerul expirat conine aprox.

16-18 % O2

Masajul cardiac extern ( MCE)

Masajul cardiac extern (MCE)

Scop: Transportul oxigenului la creier
Fiziologia circulaiei n timpul MCE
Teoria pompei cardiace- Kouwenhoven 1960
(Kouwenhoven WB et al. JAMA 160;1960:1064)
Teoria pompei toracice ( cough CPR) Criley 1976
(Criley JM et al.JAMA 236; 1976: 1246)
fiecare compresie crete presiunea intratoracic i se transmite
vaselor mari
arterele toracice rein i transmit aceast presiune
venele toracice se colabeaz
Gradient de presiune arterio-venos supradiafragmatic
McGlinch BP, White RD, 2005: 2923-2954
Deshmukh HG, et al. Chest.1995. 1989: 1092

Tehnica MCE

Durata compresiunii egal cu

relaxarea
Frecven -100compresiuni / min
Mijlocul sternului cu o deplasare
sternal de 4-5 cm.
Timpul compresiune / relaxare =
50/50
Raportul compresiuni /
ventilaie:

30 / 2 pentru pacientul cu calea

respiratorie nesecurizat
pacientul cu calea respiratorie
securizat 100 /10 i se ncepe
cu masajul cardiac

Se va schimba reanimatorul la 2
minute

Se va ncepe ct mai repede !!!

Studii hemodinamice
Raportul compresie/ ventilaie = 30/ 2 indiferent de
numrul de reanimatori constituie cel mai bun compromis
dintre circulaie i oxigenare
Babbs CF et al. R esuscitation 2002;54:14757

Resuscitarea se ncepe cu MCE i apoi cu ventilaia

Kawamae K, et al. Resuscitation 2001;51:16571

MCE efectuat singur n primele minute de resuscitare este

la fel de eficient ca i cel combinat cu ventilaia -model
experimental

Distribuia fluxului sanguin n timpul CPR

Debitul cardiac total = 10 33 % N

Perfuzia miocardic = 20 50 % N
Perfuzia cerebral = 50 90 % N
Viscerele abdominale i membrele inf. = 5% N

Adrenalina
crete fluxul la inim i creier
nu influeneaz organele subdiafragmatice

Transportul gazos n timpul RCP

CO2 expirat ( ml CO2 /min) sczut
alcaloz respiratorie arterial( Paco2)
acidoz respiratorie venoas( Pvco2)
diferen arterio-venoas crescut

CO2 expirat crescut

reluarea circulaiei

CO2 end tidal redus

fluxul sanguin pulmonar redus
corelaie redus cu Paco2
corelaie bun cu debitul cardiac

Valorile minim necesare unei resuscitri

reuite
Fluxul sanguin miocardic (ml/min/100g) = >15-20
Presiunea diastolic n aort ( mmHg) = >40
Presiunea de perfuzie coronarian (mmHg) = > 15-25
CO2 end tidal (mmHg) = >10

Monitorizarea
Electrocardiograma (ECG)
Saturaia n oxigen a hemoglobinei din sngele periferic
( SpO2 )
CO2 End Tidal ( PET CO2)
Tensiunea arterial (TA)
Echilibrul acido-bazic (EAB)
Laborator

Alternative la MCE

Compresiunile toracice cu frecven crescut peste 100 /min

Masajul cardiac cu toracele deschis

Tehnica de interpunere a compresiunii abdominale n timpul

decompresiunii toracice (IAC-CPR)

Aparat pentru compresie-decompresie activ ( ACD-CPR)

Dispozitiv de MCE prin limitarea impedanei pulmonare (ITD)

Pistonul mecanic de MCE

CPR- Plus

Masajul cardiac minim invaziv

Vesta circumferenial

Tratamentul electric / defibrilare

Lovitura precordial

Indicaie
Stopul cardiac ntmplat sub ochii
notri, echipamentul de resuscitare
nu este pregtit.
FV/TV fr puls/ asistolie/ toate
situaiile cnd pacientul nu este
monitorizat;

Tehnic
Se aplic o singur dat
Administrat n primele 10 secunde
dup apariia fibrilaiei
ventriculare
Se aplic n 1/3 medie a sternului
de la aproximativ 20cm
Scopul este producerea unui
stimul electric eficient
Cord hipoxic- FV

Defibrilarea
Scop: Suprimarea activitii multiplilor centrii heterotopi ventriculari,
aducnd toate fibrele miocardului la acelai nivel de depolarizare
Indicaii:
fibrilaia ventricular
tahicardia ventricular fr puls periferic
toate cazurile n care nu se cunoate exact etiologia stopului

n absena MCE pentru fiecare minut care trece ntre stop i nceperea
defibrilrii, mortalitatea crete cu 7%-10%
Debut:
imediat - stop cardiac n prezena echipei de resuscitare sau n spital
( primele 5 minute- ideal 3 minute de la stopul cardiac)
tardiv dup 2 minute de RCP stop cardiac peste 5 minte
Waalewijn RA et al.Resuscitation 51;2001:11322.
Wik L, et al. JAMA 289 ; 2003:138995

Defibrilarea
Succesul depinde de transmiterea curentului la miocard
poziia electrozilor
impedana transtoracic
energia transmis
dimensiunile toracelui victimei

Defibrilatoare
Componente
sursa de energie
condensator
Electrozi
Modele
manual
automat
cu und monofazic sau bifazic

Defibrilatoarele electrice

Monofazice

Bifazice

Defibrilatoarele bifazice
Necesit mai puin energie pentru defibrilare
au condensatoare i baterii mai mici
sunt mai uoare i mai comod de transportat

ocurile bifazice < 200 J au o rat mai mare de

succes n conversia FV/TV dect ocurile
monofazice cu 300 J

Defibrilatoarele semiautomate externe

Analizeaz ritmul cardiac
Pregtesc aplicarea ocului
Au specificitate pentru
recunoaterea ritmului ce se
preteaz pentru defibrilare,
de pn la 100%

Defibrilarea semiautomat extern

Se aplic electrozii adezivi
Se urmresc instruciunile audiovideo
Se face analiza ECG automat
Se ncarc automat dac ritmul
cardiac se preteaz la defibrilare
+/- trecere pe modul manual

Defibrilarea manual
Implic, din partea operatorului:
Identificarea ritmului ECG
ncrcarea aparatului i aplicarea
ocurilor
Poate fi folosit pentru cardioversia
sincron

Defibrilarea manual
FV/TV diagnosticate dup ECG i
semne de stop cardiac
Selectai nivelul corect de energie
ncrcai padelele dup ce au fost
aplicate pe toracele pacientului
Strigai atenie
Verificarea vizual a zonei
Verificarea monitorului
Aplicarea ocului

Folosirea defibrilatorului n condiii de

siguran
Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn
ncrcai padelele numai dup aplicarea lor pe toracele
victimei
Evitai contacul direct sau indirect
tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului
ndeprtai sursele de oxigen din zona defibrilrii (1 metru)

Defibrilarea
Evaluarea ritmului se va face dup fiecare 2 minute de
RCP iar evaluarea pulsului central numai n situaia
apariiei unui ritm care ar putea sugera prezena
circulaiei
Dac n timpul celor 2 min de RCP apare un ritm
compatibil cu prezena circulatiei, nu se vor intrerupe
compresiunile toracice dect dac victima are semne
vitale prezente

Tratamentul medicamentos

Medicamente utilizate n resuscitare

Calea de administrare:

i.v
Traheal
Intraosos
i.m
Intralingual
intracardiac (pentru adrenalin)

Traheal - cantitate dubl, dizolvate n 10-20 ml ser

fiziologic

Medicaia folosit n timpul resuscitrii

cardio-pulmonare
Vasopresoare
Antiaritmice
Alte medicamente

Vasopresoarele singurele eficiente

Otto CW Circulation 74 ( suppl 4 ) 80, 1986

Adrenalina ( Epinephrine)
Efecte secundare :
crete consumul miocardic n oxigen prin beta stimulare
produce aritmii ventriculare
afectarea raportului ventilaie/perfuzie
disfuncii miocardice postresuscitare
nu produce o cretere a numrului de supravieuitori
postresuscitare
dozele mari nu amelioreaz rezultatul
( Linder KH et al. Acta Anaestesiol Scand. 35; 1991:253)

reduce perfuzia miocardic subendocardic conducnd la aritmii

i insuficien cardiac postresuscitare.
crete untul intrapulmonar cu reducerea saturaiei n oxigen
( experimental)

Adrenalina ( Epinephrine)

Mediamentul de elecie n stopul cardiac ?

Adrenalina ( Epinephrine)

Efect farmacodinamic:
beta adrenergic = efect cronotropic i inotropic (crete
contractilitatea, frecvena, debitul cardiac)

Similar cu toate celelalte medicamente alfa- adrenergice( fenilefrin,

metoxamin, dopamin, noradrenalin) sau vasopresoare nonadrenergice
( vasopresina, endotelina -1)
(Lindner

KH et al. Circulation 91;1995: 215 )

alfa adrenergic = vasoconstricie periferic, crete rezistena

periferic, crete presiunea aortic diastolic i amelioreaz perfuzia
coronarian, crete circulaia cerebral
Amplific efectul de pomp toracic ( rigidizeaz vasele mari)
( Schleien CL et al. Circulation 73; 1986:809)

Adrenalina ( Epinefrina)
Indicaii :
FV mai ales cu unde mici
TV fr puls periferic
Asistolie
Disociaie electromecanic
Posologie:
I.v: 1 mg. (sol. salin 1:10.000 sau sol.1: 1000) la 3min
Traheal: 2-3 mg. sol. 1:1.000 diluat n 10 ml sol salin
efect mai redus dect i.v.
Administrarea repetat de adrenalin n doze crescnde ?

Vasopresina
Hormon de stres endogen al crui nivel plasmatic crete n
timpul RCP ( arginin vasopresina)
Aciune : receptorii V1 ai musculaturii netede
Efect farmacodinamic: - experien limitat

cretere a fluxului de snge spre organele vitale

crete presiunea de perfuzie coronarian
crete ntoarcerea venoas
crete cantitatea de oxigen eliberat creierului
amelioreaz mult rentoarcerea la circulaia spontan i
supravieuirea peste 24h

Vasopresina
Experiena clinic n RCP:

Este la fel de eficient ca i adrenalina n resuscitarea de scurt durat ( studiu

pe 200 de pacieni
(Stiell IG et al. Lancet 358; 2001:105)

S-a obinut reluarea activitii cardiace n RCP standard euat

Tratament eficient al FV i supravieuire la 24h dar nu i n revenirea
circulaiei spontane
(Lindr KH et al, Lancet 349; 1997:535)

Mai eficient n resuscitarea de lung durat (40 minute ) mai ales n asociere
cu adrenalina
( Wenzel V et al. N Engl J Med 350; 2004: 105)

Eficient n ocul septic

Doza utilizat a fost de 40U i.v. O singur dat

 Concluzie

Vasopresina = Adrenalina

Antiaritmice

Xilina
Efect farmacodinamic

nu amelioreaz supravieuirea
crete pragul pentru defibrilare
inhib canalele rapide de sodiu situate la nivel ventricular
scade frecvena descrcrilor unui focar ectopic
inhib aritmiile de reintrare
ncetinete conducerea electric

Indicaii :
tratamentul i prevenirea recurenelor F.V. i a T.V. cu puls periferic

Posologie:
i.v n bolus 1 mg./kg. sol. 2% apoi 0.5 mg/kg. dup 8-10 min.
intratraheal 300-400 mg.

Amiodarona
Efect farmacologic:

blocant de NA; K; Ca; alfa-adrenergic; beta-adrenergic

previne aritmia ventricular
reduce pregul pentru defibrilare
Poate produce bradicardie

O rat de supravieuire imediat mai bun

( Kudenchuk PJ et al. N Engl.J med 341;1999: 871)

Posologie:
iv. 300 mg n bolus cu readminstrare a 150mg la 5minute
( 2g/zi doza maxim)

Atropina
Efect farmacodinamic:
blocant parasimpatic-antagonizarea tonusului vagal crescut

Indicaii:
bradicardiile severe care preced stopul cardiac
Nu sunt evidene c ar fi eficient n asistolie sau bradicardia
poststop
13; 815:1984)

( Stueven HA, et al. Ann Emerg. Med

asistolia datorat creterii tonusului parasimpatic

Posologie:
i.v. 1mg repetat la 3-5 min pn la doza total de 0.04mg/kg
blocheaz complet sistemul parasimpatic
intratraheal 2 2.5mg

Bretylium
Efect farmacologic:

utilizat pentru defibrilare farmacologic

crete pragul de producere a fibrilaiei ventriculare
scade pragul de defibrilare
aciune lent cu debut n 20minute
postresuscitare produce hipotensiune profund
aciune inotrop pozitiv;
produce creterea eliberrii de catecolamine periferice cu creterea
rezistenei periferice.

Trialurile clinice nu au evideniat nici un beneficiu al

utilizrii sale
Indicaii: FV i n TV cu puls refractare la tratamentul cu
Xilin + defibrilare
Posologie: 5 mg/kg i.v

Alte medicamente

Calciu
Contraindicat cu excepia
hiperpotasemiei
hipocalcemiei
intoxicaie cu blocani ai canalelor de Ca

CaCl recomandat
Posologie 2-4mg/kg sol 10%

(Stueven HA et al. Ann Emerg Med 14; 1983: 630)

Bicarbonatul de sodiu
Nu se administreaz de rutin n prima faz a resuscitrii (primele 20
min.)
Efecte secundare:

elibereaz CO2 care poate ptrunde n celul

are un volum de distribuie mic n condiiile centralizrii circulaiei
deplaseaz curba de disociere a Hb spre stnga
produce suprancrcare cu Na i hiperosmolaritate

Indicaii:

preexistena acidozei metabolice;hiperpotasemie;antidepresive triciclice;

intoxicaie cu fenobarbital
acidoza marcat( pH < 7.1 i exces de baze mai mare de 10mmol/L)
scderea rspunsului cardiac la catecolamine
scderea forei de contracie miocardic

Posologie: 1 mEq / kg. sol 8.4%

Administrarea de lichide n resuscitare:

Indicaii:
meninerea accesului venos
vehicularea medicamentelor
Soluii utilizate:
Soluii cristaloide: NaCl 0.9%; glucoz 5% ,
Soluii coloidale - n cazul stopului secundar
hipovolemiei
Posologie: - 10 ml/kg. soluii cristaloide

Oprirea resuscitrii
Victima prezint semne de revenire a funciilor vitale i a contienei
Resuscitarea se ncepe cu ntrziere prea mare
Dac semnele vitale nu apar dup aproximativ 30 min de resuscitare
Evidente semne de afectare cerebral astfel nct s afecteze calitatea
vieii pacientului
Pn la limita de rezisten a reanimatorului
Toate deciziile referitoare la oprirea resuscitrii se vor lua n echip.
n situaiile de hipotermie, tratament cu sedative,hipnotice sau
narcotice, resuscitarea se va continua mai mult timp ( confer
protecie cerebral la hipoxie).

Msuri postresuscitare
OBLIGATORIU internare ntr-o secie de terapie
intensiv
Scop: Tratamentul complet al cauzelor care au produs
stopul cardiopulmonar i totodat reducerea efectelor
secundare aprute ca urmare a hipoxiei celulare acute i
prelungite

Recomandrile actuale
La nivelul SVB :

Resuscitatorul trebuie s plaseze minile n centrul toracelui pe stern, mai

degrab dect s piard timp cutnd marginea rebordului costal i alte repere
Fiecare insuflare se va face la 1 sec i nu la 2 secunde
Raportul compresii / ventilaii este 30/2 indiferent de numrul de reanimatori
Compresiunile se vor face naintea nceperii ventilaiei

La nivelul SVA :

Defibrilarea
defibrilator bifazic = un singur oc electric de 150J
defibrilator monofazic = un singur oc electric de 360 J
verificarea eficienei defbrilrii dup 2 minute.
primul gest din resuscitare atunci cnd cunoatem exact momentul stopului
iar aparatura de defibrilare este pregtit imediat( primele 3 minute).
2 minute de CPR apoi defibrilarea- nu beneficiaz de prezena imediat a
unei echipe de resuscitare utilat cu defibrilator