Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hta 2
Hta 2
LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA BOLNAVILOR
HIPERTENSIVI CU RISC NALT
CUPRINS
INTRODUCERE........................................................................................................4
PARTEA TEORETIC ( DATE DIN LITERATUR).........................................5
1. DEFINIIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE................................................5
2. CLASIFICAREA PRESIUNI ARTERIALE.....................................................5
2.1 Clasificarea Societatii Europene de Hipertensiune (ESH) si a Societatii Europene
de Cardiologie(ESC)...................................................................................5
2.2 J.N.C. 7 propune o noua clasificare a presiunii arteriale....................................5
2.3 S.E.P.H.A.R........................................................................................................5
3. ETIOPATOGENIE..............................................................................................6
3.1 Clasificarea HTA n functie de etiopatogenie.....................................................7
4. FACTORI DE RISC.............................................................................................8
4.1 Factori care influienteaza prognosticul.................................................................8
4.2 Afectarea organelor tinta......................................................................................9
4.3 Estimarea riscului...............................................................................................13
5. DIAGNOSTICUL...............................................................................................14
5.1 Diagnosticul clinic..............................................................................................14
5.2 Diagnosticul paraclinic.......................................................................................15
6. EVOLUIE. COMPLICAII...........................................................................15
7. TRATAMENT....................................................................................................16
7.1 Recomandari generale........................................................................................16
7.2 Tratamentul nemedicamentos.............................................................................17
7.3 Tratamentul etiologic..........................................................................................17
7.4 Tratamentul medicamentos.................................................................................17
Beneficiul tratamentului cu Nebivolol (Nebilet) la bolnavii hipertensivi..........19
Algoritmul de tratament.....................................................................................25
7.5 Abordarea
terapeutica
a
bolnavului
hipertensiv
privind
hipertrofia
ventriculara
stnga..........................................................................................................................26
7.6 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala..............27
7.7 Abordare directa a pacientilor hipertensivi cu sindrom metabolic.....................27
GHIDUL ESH / ESC..................................................................................................28
ABORDAREA
NURSING
A
PACIENTULUI
CU
HIPERTENSIUNE
ARTERIAL............................................................................................................29
CERCETRI PERSONALE...................................................................................31
1. OBIECTIVELE CERCETII sI METODOLOGIA FOLOSIT................31
1.1 Obiectivele cercetarii..........................................................................................31
1.2 Material si metode de lucru................................................................................31
2. REZULTATELE OBINUTE..........................................................................33
3. DISCUII............................................................................................................38
4. CONCLUZII.......................................................................................................41
STUDIU DE CAZ.....................................................................................................42
1. Culegerea datelor personale..42
2. Culegerea datelor pe nevoi...44
LISTA ABREVIERILOR51
LISTA TABELELOR..52
LISTA GRAFICELOR53
BIBLIOGRAFIE...54
INTRODUCERE
Printre bolile cardiovasculare cu impact important asupra populatiei generale
se regaseste si hipertensiunea arteriala(HTA).
n conceptia Rose-Evans, HTA reprezinta ,,acel nivel al presiunii arteriale de la care investigarea si
tratamentul fac mai mult bine dect rau. Avnd n vedere asocierea HTA cu factori de risc pentru
ateroscleroza si nivelul de impact asupra cheltuielilor n sanatatea publica, Societatea Europeana de
Hipertensiune a elaborat, n urma cu putin timp, un ghid pentru evaluarea si tratamentul hipertensiunii
arteriale si a bolilor asociate.[1]
Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezina principalul obiectiv n algoritmul de investigare
si tratamrnt n HTA. Toate ghidurile terapeutice elaborate n ultimii ani au plecat de la identificarea
elementelor de prognostic care pot fi influientate terapeutic. Microalbuminemia si cresterea
PARTEA TEORETIC
( Date din literatura)
2.
CLASIFICAREA
PRESIUNII
ARTERIALE
CATEGORIA
Optima
<120
<80
Normala
120-129
80-84
Normala nalta
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
180
110
>140
<90
CLASIFICAREA PA
<120
<80
Prehipertensiune
120-139
80-90
HTA staduil I
140-159
90-99
HTA stadiul II
160
100
Normala
Varsta: < 40 ani sunt afectati 35%, 40-60 ani sunt afectati 39% si >60 ani sunt afectati 26%.
Severitatea hipertensiunii arteriale la diagnostic: HTA usoara 66%, moderata 22% si redusa 12%.
Sex: proportia mai mare o are sexul masculine dect cel feminine.
Destul de frecvent pacientii hipertensivi nou diagnosticati sunt obezi, fumatori si au n familie cazuri de
accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Acestor pacienti, medical trebuie sa le explice consecintele
fiziopatologice si sechelele posibile ale hipertensiunii arteriale si posibilitatile prin care si pot mbunatatii
starea de sanatate: reducerea greutatii corporale, stoparea fumatului, efectuarea examinarilor necesare si
urmarea corecta a tratamentului. Tratamentul trebuie sa fie simplu, eficient si fara efecte secundare.
3. ETIOPATOGENIE
Nivelul presiunii arteriale este determinat ndeosebi de echilibrul existent ntre debitul cardiac,
rezistenta arteriolara sistemica si rezistenta (elasticitatea)vaselor mari, (practic a aortei), la care se adauga
masa sngelui circulant.
HTA sistolica izolata poate fi determinata de cresterea debitului cardiac, ori de scaderea elasticitatii
(compliantei) arterelor mari; ea poate fi astfel: HTA de debit sau HTA de elasticitate.
Cresterea rezistentei arteriorale sistemice determina cresterea PAD la care se poate adauga cresterea
PAS.
Hipertensiunea arteriala este produaa de cauze necunoscute sau cauze cunoscute. [4]
3.1 Clasificarea HTA n functie de etiopatogenie:
a) HTA esetiala (primara)
n HTA idiopatica (reprezentnd 90-95% din cazurile de HTA) diagnosticul se pune dupa excluderea HTA
secundare.
b) HTA secundara (reprezentnd 5-10% din cauzele de HTA)
* renale (glomeruronefrita acuta sau cronica, pielonefrita cronica, nefropatia la pacientii cu diabet
zaharat);
* endocrine (feocromacitom, Cushing, hipertiroidism, B. Cohn);
* neurologice (tumori cerebrale, AVC);
* cardiovasculare (coarctatia de aorta, insuficienta aortica, fistula atrio-ventriculara);
* gestationala (eclampsia, preeclampsia);
* reno-vasculare (stenoza arterei renale, glomeruronefritele acute si cronice, rinichi polichistic, TU
renale, nehropatii)
* iatrogena (indusa de corticoterapie, steroizi anabolizanti, simpaticomimetice, amfetamine).
4. FACTORI DE RISC
4.1 Factorii care influienteaza prognosticul
Tabel 3 - Factorii care influienteaza prognosticul ( Ghidul OMS / ISH din 1999)
Afectarea
organelor tint
919m1223j 59;
si Cardiovascular
Diabetul zaharat
Glicemia a jeun
Sexul B. 50 ani
F. 110g/m
F. menopauza
Vrsta
ngrosarea
198 mg%
Conditii clinice
asociate
Boli
cerebrovasculare
- AVC ischemic
- AVC hemoragic
- AIT
Boli cardiace
Aportul se sodiu
F. 88 cm
Sedentarismul
Dislipidemia
-colesterol >250mg%
- LDL > 155mg%
- HDL B. < 40mg%
insuficienta
cardiaca congestiva
sindrom
coronarian acut
Boli renale
nefropatia
diabetica
- IR
- proteinurie
> 300mg/24h
Boli
vasculare
periferice
Retinopatia
avansata
- hemoragii
- exudate
- edem papilar
F. < 48mg%
CRP 1 mg/dl
Factorii genetici
Printre factorii de risc se numara:
Proteina C Reactiva este adaugata printre factorii de risc datorita dovezilor strnse privind
valoarea sa predictiva a evenimentelor cardiovasculare.
Varsta peste 55 ani creste contributia presiunii pulsului n conturarea riscului cardiovascular.
Diabetul zaharat este tratat distinct n cadrul factorilor de risc, fiind considerat un factor de risc
mai important, apreciindu-se ca riscul cardiovascular al diabeticului este cel putin dublu.
HVS evidentiata electrocardiografic are o valoare prognostica superioara cresterii presiunii arteriale
(>160/95mmHg).
HVS este un factor de risc independent.
Observatiile clinice derulate n timp subliniaza semnificatia progreiva a masei ventriculare stngi la
examenul electrocardiografic [11,12] :
Se pare ca si factorii genetici au un rol, dupa cum sugereaza studiul ,, Van Eicoft at all ,, care a
demonstrat prezenta la copiii cu parinti hipertensivi a unor anomalii hemodinamice precoce. [21] S-a
observat de asemenea ca nivelul albuminei excretate este mai mare la copiii cu tensiune normala si cu
parinti hipertensivi, adica la persoanele cu risc genetic mare de hipertensiune. Se stie ca hipertensivi de
rasa alba au un risc semnificativ mai mare dect populatia de culoare de a dezvolta microalbuminurie.[22]
Prevalenta microalbuminuriei n HTA este cuprinca ntre 8-40%.[23]
Studii prospective au demonstrat rolul microalbuminuriei ca factor predictiv a mortii premature de cauza
cardiovasculara la persoanele aparent sanatoase. ntr-un studiu efectuat pe un esntion neselectionat din
Marea Britanie cu privire la factorii de risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arteriala si diabetul,
prevalenta microlbuminuriei a fost de 6%. ntr-un alt studiu efectuat pe o populatie mexicana, prevalenta
microalbuminuriei a fost de 13%.
Prevalenta microalbuminuriei creste cu vrsta. De exemplu, pna la 20% dintre persoanele cuprinse ntre
60 si 74 ani prezinta microalbuminurie, fata de numai 2% la grupele de vrsta mai mica. Persoanele n
vrst care au, n general, o prevalenta mai mare a hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat pot
prezenta microalbminuie chiar n absenta acetor afectiuni. Microalbuminuria este rar ntalnita n absenta
altor factori de risc cardiovasculari. Ca si la pacientii cu HTA sau cu DZ prezenta microalbuminuriei la
vrsnici, fara aceste conditii, reprezinta un factor de risc important pentru morbiditatea si mortalitatea
cardiovasculara.[24]
Microalbuminuria este semnalata si n diabetul zaharat, cardiopatie ischemica (n special IMA), ateropatia
cronica obliteranta aterosclerotica. Riscul unei coronoropatii semnificative este mai mult dect dublu la
pacientii cu microalbuminurie. Microalbuminuria creste de patru ori riscul aparitiei cardiopatiei ischemice
print pacientii hipertensivi.
n hipertensiunea arteriala incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea bolii. La pacientii cu
HTA de granita incidenta este de 12-15%, la cei cu HTA usoara/medie este de 15-30%, iar la cei cu forma
severa ea depaseste 50%. La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut.[25,26]
Microalbuminuria este semnificativ mai mare la pacientii cu HVS.[26,27] Se apreciaza ca raportul
albumina-creatinina este un predictor al cresterii indexului masei ventriculare stngi.
4.2.3. VASELE SANGVINE
Relatia dintre indicele intima/medie si evenimentele cardiovasculare este directa. Estimarea
ultrasonografica a arterelor carotide cu determinarea raportului intima/medie (o valoare 0,9mm) si stabilirea
unei placi de aterom este considerat element predictor al unui AVC ct si a unui IM.[17]
4.2.4. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
Keith Wagener si Baker clasifica modificarile oftalmologice astfel :
- gradul I: modificari locale (spasme),
- gradul II: anginopatia hipertensiva,
- gradul III: retinopatia hipertensiva (exudate hemoragice),
- gradul IV: edemul papilar.
n prezent gradele III si IV sunt rar ntalnite. Pe baza studiilor consemnate n literatura, se considera ca
gradul I si II, mult mai frecvent ntalnite, nu pot fi folosite n identificarea riscului cardiovascular global al
bolnavlui hipetensiv, n timp ce gradele III si IV reprezinta markerii pentru complicatiile hipertensive severe
maligne.[17]
4.2.5.CREIERUL
Existenta, natura si localizarea leziunii pot fi stabilite cu ajutorul tehnicilor imagistice:
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) ce poate identifica leziunea ischemica n cteva minute de la
instalarea ocluziei arteriale.
4.3 Estimarea riscului
Riscul cardiovascular expima probabilitatea de a prezenta o boala cardiovasculara n urmatorii ani.
Dupa studiul Framingham riscul poate fi: [1]
scazut (sub 15%),
mediu (15.20%),
nalt (20-30%),
foarte nalt (peste 30%).
Riscul cardiovascular este atribuit n functie de factorii de risc, de diabetul zaharat, de afectarea
organelor tint 919m1223j 59; si de conditiile clinice asociate.
Tabel 4 Stadializarea riscului
FACTORI DE RISC
PRESIUNEA ARTERIAL(mmHg)
Normala
Normala
HTA
HTA
HTA
nalta
gr.I
gr.II
gr.III
Riscul
Risc
scazut
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Risc
moderat
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Riscul
mediei
subiectilor
mediei
Risc
scazut
Risc
scazut
Risc
moderat
Risc
aditional
nalt
Risc
aditional
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
Risc
aditional aditional
nalt
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
Risc
foarte
nalt
7. TRATAMENT
Tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale poate determina reducerea consecintelor vasculare si
viscerale si uneori un grad de regresiune (uneori important) al modificarilor de organ induse de
hipertensiunea arteriala. Au fost astfel dovedite reducerea incidentei AVC, regresiunea hipertrofiei
ventriculare stngi si, n mai mica masura, reducerea ratei evenimentelor coronariene. [4]
Tratamentul farmacologic are indicatii speciale n formele moderate si severe ale HTA, iar n anumite
situatii chiar n HTA usoara.
Tratamentul hipertensiunii arteriale este cu att mai necesar cu ct riscul individual al pacientului
hipertensiv este mai mare.
7.1 Recomandari generale
Tratamentul hipertensiunii arteriale are drept obiective:
Normalizarea valorilor presiunii sau mentinerea unor valori arteriale sub 140/90 mmHg sau sub
130/80 mmHg daca este vorba de bolnavi cu diabet zahatat sau cu insuficienta renala (prin
monitorizarea si reevaluarea periodica);
Reducerea masei ventriculuilui stng (urmarirea ecografiei nainte si dupa tratament);
Prevenirea si combaterea complicatiilor.
abandonarea fumatului;
mpreuna ce ele, cele mai folosite medicamente antihipertensive. Aceste medicamente reduce
morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara.
diureticele au fost primele medicamente eficace folosite n tratamentul HTA.
antagonistii angiotensinei II.
Lotul de studiu a fost constituit din 30 pacienti hipertensivi (12 femei, 18 barbati) cu vrsta cuprinsa ntre
35-75 ani aflati n evidenta Centrului de Diagnotic si Tratament Cluj-Napoca n perioada 1999-2001, cu
diagnosticul de hipertensiune arteriala esentiala (gr.I), usoara (gr.II), medie pe o perioada de 8 saptamni.
Pentru urmarirea eficienta a parametrilor propusi pentru studiu, am ntocmit o fisa de protocol al
bolnavilor hipertensivi, care cuprindea date personale, antecedente personale si heredocolaterale,
diagnosticul de hipertensiune arteriala esentiala, momentul nceperii tratamentului cu Nebilet, urmarirea
clinica si paraclinica la 2,4,8 saptamni.
Metodele de lucru au inclus examenul clinic complet precum si o serie de invetigatii paraclinice: EKG,
examen radiologic, exmen ecografic standard 2D si Doppler pulsatil si color, examen de laborator.
Dimensiunile AS si VS au fost masurate prin ecocardiografie n modul M conform standardelor Societatii
Americane de Cardiologie. Fractia de scurtare a fost calculata dupa formula: diametrul telediastolicdiametrul telesistolic / diametrul telediastolic X 100. Functia sistolica a ventricolului stng a fost evaluata prin
fractia de ejectie FEVS, determinata prin metoda TM, formula Teicholtz:
Fe = DTDVS(cm3) DTSVS(cm3) / DTDVS
Examinarea ecocardiografica Doppler a fost de tip pulsatil.
Functia diastolica a ventricolului stng a fost evaluata prin ecocardiografia Doppler a fluxului diastolic
transmitral efectuata n incidenta pical 4 camere, cu esantionul de volum plasat la nivelul foitelor vavulare
mitrale.
Toate masuratorile au fost analizate si calculate cu ajutorul sistemului computerizat incorporat n ecograf.
Urmatorii parametri Doppler, au fost studiati la fiecare pacient: maximul velocitati E, maximul velocitati A,
raportul maximul velocitati E / maximul velocitati A, viteza de decelare a undei E, rata de decelare a undei E,
timpul de relaxare izovolumetrica.
Rezultate:
Repartitia bolnavilor pe grupe de vrsta si sex evidentiaza un numar mai mare de cazuri ntre 35-50 ani
(20 pacienti) fata de cei ntre 50-75 ani (10 pacienti), cu incidenta mai mare la sexul feminin.
Repartitia bolnavilor pe grupe de vsta
Prevalenta factorilor de risc a fost urmatoarea: obezitate 15%, diabet 20%, HVS 20%, dislipidemie 35%.
TA initiala
TA la 2 saptamni
TA la 4 saptamni
TA la 8 saptamni
170 / 100mmHg
145 / 90mmHg
130 / 80mmHg
130 / 70mmHg
De asemenea scaderea blnda a tensiunii arteriale dupa prima administrare face ca Nebiletul sa fie bine
suportat. Simplitate administrarii ntr-o singura doza matinala, face ca Nebiletul sa fie usor acceptat de catre
pacienti, iar tratamentul usor de urmat. Reactiile adverse constatate cel mai adesea includ: cefalee, ameteli,
oboseala, parestezii.
Tabel 6: Incidenta efectelor secundare dupa tratament
Efecte secundare
Nebilet 5mg
cefalee
5%
oboseala
2%
ameteli
2%
parestezii
1%
hioptensiune
0,2%
Glicemia a jeun
Nebilet 5 mg
106
initial
91
4 saptamni
100,5
8 saptamni
n general Nebiletul nu afecteaza n sens negativ parametrii plasmei n ceea ce priveste metabolismul
lipidelor. Dupa o perioada de tratament de 8 saptamni cu Nebilet 1 tb./zi nivelele serice de trigliceride si
colesterol total ramn constante.
Tabel 8: Evaluarea trigliceridelor si colesterolului pe perioada tratamentului
Trigliceride
Colesterol
Nebilet 5 mg
130
215
initial
135
201
4 saptamni
130
195
8 saptamni
Nebivololul (Nebiletul) ndeplineste cele mai noi criterii pentru un tratament modern al hipertensiunii
arteriale. El poate fi recomandat ca altrnativa de tratament la pacientii cu HTA esentiala si medie.
Rezumat:
Nebivololul (Nebiletul), un beta 1 blocant lipofilic cu efecte vasodilatatoare mediate prin oxidul nitric,
confera o noua cale n controlul hipertensiunii. El poate fi recomandat ca o alternativa folositoare pentru
prima optiune n tratamentul pacientilor cu hipertensiune arteriala esentiala necomplicata.
Eficienta clinica a Nebiletului administrat ntr-o singura doza pe zi (5mg) a fost studiat pe 30 bolnavi
hipertensivi. Reducerea semnificativa a hipertensiunii s-a mentinut n timpul terapiei continue fara semne de
reboud hipertensiv sau toleranta.
n concluzie: tratamentul precoce cu Nebivolol n HTA reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare.
Bibliografie:
1. Jannsens WJ et al, internal nebivolol documentation 1994 and 1996,
2. Stoleru L., Wijn W., Ezll C., et al: Effects of D- nebivolol on left ventricular systolic and diastolic
function: comparison with D-L-nebivolol and atenolol, J. Cardiovasc Pharmaol. 1993, Aug. 22:18390,
3. Nebivolol: The first high selective beta 1 bloker with NO modulating properties. Nebivolol
monograph. Churchill Communication Europe, London 1996,
4. Van Nueten L et al, internal Nebivolol documentation 1994,
5. Bowman A.J., Chen CPL-H., Ford G.A.:NO mediated venodilatator effects of nebivolol. Br. J. Clin.
Pharmacol 1994 Sept.; 38:199-20.
ALGORITMUL DE TRATAMENT
Strategia tratamentului antihipertensiv a evoluat substantial n ultimele decenii, de cnd trialurile clinice
majore si meta-analizele au cuantificat rezultatele diverselor medicatii. n plus, introducerea conceptului de
risc cardio-vscular global si folosirea sa n stabilirea strategiei de tratament, a permis nuantarea prescriptiilor
terapeutice, ct mai aproape de profilul individual al pacientului hipertensiv.
n strategia tratamentului antihipertensiv este important sa se defineasca cteva probleme:
1. Momentul initierii tratamentului antihipertensiv;
2. Alegerea medicatiei hipertensive:
terapia initiala si de continuare a tratamentului;
monoterapia sau terapia combinata;
3. Criteriile de alegere ale unui tip de medicatie;
4. Algoritmuri recomandate n tratamentul HTA.
Algoritmul de tratament din JNC VII (2003)
Subliniaza importanta stilului de viata si a nivelelor tinta a TA. Alegerea medicatiei initiale se face
diferentiat daca exista HTA cu indicatii speciale si fara indicasii speciale.
Algoritmul include trei aspecte deosebite:
medicatia diuretica de baza, n majoritatea stadiilor si formelor de HTA;
alegerea unui tip de terapie pentru gradul HTA;
riscul global si foarte nalt se ntlneste, n HTA cu indicatii speciale.
Algoritmul de tratament n HTA (BHS IV, 2004)
Conform acestui algoritm, tratamentul HTA se poate face ,,n trepte, optiunile pentru o medicatie fiind n
raport cu vrsta pacientului.
n cazul pacientilor cu HTA gradul I, n afara modificarii stilului de viata, se indica diureticele tiazidice,
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantele, blocante ale canalului de calciu. Tratamentul
se ncepe progresiv, la nevoie se poate apela la combinatii ale diferitelor clase, enumerate mai sus.
Pacientii cu HTA gradele II si III necesita cel putin doua medicamente: diuretic tiazidic + inhibitor de
enzima de conversie a angiotensinei, sau diuretic tiazidic + betablocant sau blocant al canalelor lente de
calciu.
La pacientii vrsnici si la cei cu HTA sistolica izolata se prefera administrarea diureticelor.
7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia ventriculara stnga.
Cele mai multe studii (randomizare) au evaluat efectele medicatiei hipertensive asupra masei
ventriculare stngi evaluata ecocardiografic.
Aceste studii nu ofera nsa informatii de ncredere din cauza ca nu folosesc criterii suficient de certe.
Studiul TOMHS a nrolat 902 barbati, cu varsta medie 55 de ani, si care aveau TAD ntre
90 si 99 mmHg; acestia au fost alocati rondomizati n grupe, care au primit placebo sau
una din urmatoarele medicatii timp de 4,4 ani: beta-blocante (acebutolol), calciu-blocant
(amlodipina), ACE-I (enalapril), diuretic (clorhali-dona), alha-blocante (doxazosin). Toate
tratamentele au fost mai eficiente dect placebo, dar diferentele dintre ele au fost mici.
Studiul STOP-Hypertension 2 a urmarit sa evalueze efectele pe mortalitatea
dupa o urmarire de 3,6 ani, numai 32% au ramas cu monoterapie, comparative cu 59% la
nceputul studiului.
Cele mai eficiente medicamente n scaderea masei VS, sunt IECA, BCC, BRA si combinatiile lor.
Efectul benefic al regresiei hipertrofiei ventriculare stngi este ameliorarea functiei sistolice, scaderea
incidentei elementelor cardiovasculare.
7.6 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.
Efectele scaderii presiunii arteriale au fost demonstrate asupra excretiei proteinelor, deopotriva asupra
proteinuriei si microalbuminuriei.
ntrr-o meta-analiza s-a aratat ca filtrarea glomerulara scade cu 1% sub inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei comparativ cu 9% sub diuretice si betablocante, n timp ce datele legate de blocantele
canalelor de calciu sunt controversate.[36]
sanatatea sau recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunoasterea, necesare pentru a o
face, si sa actioneze n asa fel nct sa-si poarte de grija ct mai curnd posibil. [46]
Asistentul medical face parte din echipa care stabileste strategia terapeutica si urmareste efectuarea si
rezultatele terapiei nefarmacologice si farmacologice.
Abordarea nursing a pacintului cu hipertensiune arteriala presupune efectuarea unei anamneze corecte
si a unui examen obiectiv amanuntit, n vederea descoperirii precoce a factorilor de risc, a conditiiloe clinice
asociate si a afectarii organelor tint 919m1223j 59;.
Diagnosticul nursing permite decelarea afectarii a numeroase nevoi fundamentale:
psihoterapia pacientului;
resocializarea pacientului.
Procesul de ngrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a problemelor, a analizei situatiei,
a ngrijirilor, pentru a raspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunta la adminitrarea
ngrijirilor stereotipe si de rutina, bazate pe necesitatile presupuse, n favoarea unor ngrijiri individualizate,
adaptate fiecarui pacient. Este un mod de a gndi logic, care permite interventia constiecta, planificata a
ngrijirilor n scopul protejarii si promovarii sanatatii individului. [46]
CERCETRI PERSONALE
1. OBIECTIVELE CERCETRII sI METODOLOGIA FOLOSIT
Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezinta principalul obiectiv n algoritmul de investigare
si tratament n hipertensiunea arteriala. Toate ghidurile terapeutice elaborate n ultimi ani au plecat de la
identificarea elementelor de prognostic care pot fi influientate terapeutic.
Factorii de risc se cumuleaza la fiecare pacient si exista o asociere graduala ntre fiecare factor de risc si
riscul cardiovascular global.
1.1 Obiectivele cercetarii
Exista o relatie directa ntre cresterea masei ventriculare stngi estimata ecocardiografic si cresterea
riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv.
Microalbuminuria la pacientii hipertensivi este un predictor al evenimentelor cardiovasculare, n relatia
directa cu mortalitatea cardiovasculara si noncardiovasculara.
Cercetarea a avut urmatoarele obiective:
antihipertensiv ;
Depitarea si ierarhizarea principalelor nevoi fundamentale alterate.
bolnavi hipertensivi cu risc cardiovascular nalt definit prin valorile presiunii arteriale cumulate
cu asocierea factorilor de risc sau a afectarii organelor tint 919m1223j 59; (conform ntrunirii
criteriilor din Tabelul 4 Stratificarea riscului);
toti bolnavii aveau la evaluare n schema terapeutica inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei singur sau asociat cu betablocante sau/si blocante ale calalelor de calciu.
1.2.1
Masurarea presiunii arteriale
Masurarea tensiunii arteriale s-a facut cu un tensiometru cu mercur, cu respectarea urmatoarelor reguli:
REZULTATE OBINUTE
Persoanele provenite din mediul urban n numar de 20, au reprezentat aproximativ 67% din totalul
lotului este redata n Graficul 5.
80% dintre bolnavii luati n studiu au avut masa ventriculara stnga crescuta redata n Graficul 7.
Prevalenta bolnavii cu risc nalt care prezentau microalbuminurie la nceperea studiului este redata n
Graficul 8.
Distributia n functie de gradul HTA a bolnavilor hipertensivi la care se nregistreaza microalbuminurie a fost
urmatoarea si este redata n Graficul 9.
Evolutia microalbuminuriei dupa 6 luni de tratament antihipertensiv cu IECA, singur sau asociat cu
betablocante sau/si blocante ale canalelor de calciu la bolnavii inclusi n studiu este redata n Graficul 10.
Dupa 6 luni de tratament antihipertensiv evolutia microalbuminuriei n functie de cele trei stadii ale
HTA a fost urmatoarea si este redata n Graficul 11.
3.DISCUII
Toate ghidurile terapeutice elaborete n ultimii ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic
care pot fi influientate terapeutic. Astfel, estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezinta principalul
obiectiv n algoritmul de investigare si tratament n hipertensiunea arteriala.
Bolnavii inclusi n studiu ntrunesc criterii de risc nalt prin valorile presiunii arteriale, prin asocierea
afectarii organelor tint 919m1223j 59; (dovedita prin cresterea masei ventriculare stngi si prezenta
microalbuminuriei) sau asocierea altor factori de risc, precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul,
sau a conditiilor clinice asociate (accidente vasculare cerebrale, cardiopatie ischemica, nefropatie diabetica,
retinopatie avansata).
Pna nu demult, se folosea drept criteriu de HTA presiunea arteriala diastolica ca predictor de boala
coronariana si cardiovasculara. Revizuirea atenta a observatiilor de dupa 1990, au demonstrat ca att
presiunea arteriala sistolica, ct si cea diastolica sunt n relatie dependenta cu riscul de accident vacular
cerebral si cu evenimentele cardiovasculare. [17]
Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii si a Societatii Internationale de Hipertensiune este usor
diferita de cea data de Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of a
Hight Blood Pressure. Astfel, OMS considera optime valori ale presiunii arteriale sistolice de sub 120 mmHg
si diastolice de sub 80 mmHg (considerate valori normale de JNC) si considera presiunea normala sau
nalta normala cea ce americanii interpreteaza ca prehipertensiune. JNC reda doar doua stadii ale
hipertensiunii arteriale, reunind stadiile 2 si 3 din clasificarea OMS.
Prin adaugarea la valorile presiunii arteriale a factorilor de risc si/sau a diabetului zaharat, a afectarii
organelor tint 919m1223j 59; si a conditiilor clinice asociate, se contureaza mult mai evident riscul
cardiovascular al pacientilor hipertensivi. Astfel, un nivel presional normal (120-129/80-89 mmHg) la care se
adauga trei factori de risc, diabetul zaharat sau afectarea organelor tint 919m1223j 59; si conditii clinice
asociate, poate deveni un risc nalt. De asemenea, valori presionale nalt normale la care se asociaza trei
factori de risc si diabetul zaharat sau afectarea organelor tint 919m1223j 59; pot deveni un risc nalt.
Se remrca faptul ca, femeile predomina n cadrul lotului din cauza acumularii actiunii unor factori de risc.
Predominanta mediului urban (peste 67%) este fireasca avnd n vedere acesibilitatea si calitatea
diagnosticului, mai crescute n mediul urban comparativ cu cel rural.
80% din bolnavii cuprinsi n studiu prezentau afectarea organelor tint 919m1223j 59; dovedita prin
cresterea masei ventriculare stngi, iar ceilalti 20% au permis ncadrarea lor n riscl nalt prin conditii clinice
asociate sau diabet zaharat.
Metoda ecocardiografica reprezinta n prezent cea mai fiabila metoda de detectare a hipertrofiei
ventriculare stnga. Observatiile clinice derulate n timp subliniaza semnificatia prognostica a masei
ventriculare stngi. Cresterea MVS estimata ecocardiografic argumenteaza de patru ori riscul unei
complicatii. Mediile cele mai mari ale MVS au fost nregistrate n HTA gr.3 (193,12g/m 2) comparative cu cele
nregistrate n HTA gr.2 (172,98 g/m 2) si respectiv HTA gr.1 (161,72 g/m 2), ntre ultimele doua
nenregistrndu-se diferente semnificative statistice.
La includerea n studiu, 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie. Microalbuminuria este n
prezent definita ca excretia urinara de albumina cuprinsa ntre 20-200 g/minut sau 30-300mg/24 ore.
n populatia generala prevalenta microalbuminuriei este de 5-8%. Prevalenta microalbuminuriei creste cu
vrsta. Atfel, este gasita la 2% din populatia tnara si la 20% din persoanele cu vrsta cuprinsa ntre 60 si
74 ani. [19]
La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut. Numai la cte un bolnav din
grupul celor cu HTA gr.1 si HTA gr.2 se nregistreaza prezenta microalbuminuriei. n grupul bolnavilor cu HTA
gr.3 se nregistreaza sapte bolnavi cu microalbuminurie. Studiul demonstreaza astfel ca incidenta
microalbuminuriei este legata de severitatea bolii. La pacientii cu HTA gr.2 incidenta este de 14%, iar la cei
cu forma severa ea depaseste 36%.
Daca la includerea n lot 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie, dupa 6 luni de tratament
antihipertensiv cu IECA, singur sau asociat cu betablocante su/si blocante ale canalelor de calciu,
microalbuminuria este prezenta la aproximativ 17% dintre pacienti. Microalbuminuria s-a corectat sub
tratamect antihipertensiv la doar patru bolnavi (44.4%) dintre cei ce prezentau microalbuminurie la internare,
n timp ce la cinci bolnavi (55.5%) se mai semnaleaza prezenta microalbuminuriei. Cei cinci bolnavi fac
parte din grupul pacientilor cu HTA gr.3, n timp ce microalbuminuria bolnavilor din grupul pacientilor cu HTA
gr.1 si HTA gr.2 s-a convertit n normoalbuminurie dupa sase luni de tratament antihipertensiv.
Studiul demonstreaza ca n HTA gr.3 chiar sub tratament antihipertensiv controlat timp de sase luni,
peste 26% din pacienti prezinta o afectare a rinchiului dovedita prin prezenta microalbuminurie.
Abordarea nursing a pacientului cu HTA presupune efectuarea unei anamneze corecte si a unui examen
obiectiv amanuntit, n vederea descoperirii precoce a factorilor de risc, a conditiilor clinice asociate si a
afectarii organelor tinta. Diagnosticul nursing permite decelarea afectarii a numeroase nevoi fundamentale .
Nevoia cea mai frecvent afectata este nevoia de a avea o buna circulatie. Nevoia cea mai rar afectata
este nevoia de a mentine temperatura corpului constanta.
4. CONCLUZII
HTA cu risc nalt este mai frecvent ntlnita la femei, din cauza acumularii actiunnii unor factori de risc.
Predominanta mediului urban este fireasca.
La 80% din bolnavii inclusi n studiu, ricul nalt rezulta din prezenta unei mase ventriculare
stngi crescute.
Mediile cele mai mari ale masei ventriculare stngi au fost nregistrate n HTA gr.3.
Cresterea masei ventriculre stngi estimata ecocardiografic are semnificatie prognostica, argumentnd
STUDIU DE CAZ
1.
4) Ocupatia: pensionara
5) Nationalitatea: romna
6) Limba vorbita: romna
7) Starea civila: vaduva
8) Antecedente heredo colaterale: neaga
9) Antecedente personale patologice:
- hipotiroidism de 30 ani
- HTA de 20 ani
- Cardiopatie ischemica
- D.Z. tip II
- gonartroza, coxaltroza
- varice membre inferioare operate
10) Factori de risc cardiovasculari:
- cafea ocazional
- obezitate
- sedentarism
- hiperlipoproteinemie
11) Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008
12) Motivele internarii:
- durere retrosternala
- dispnee de repaus
- astenie, adinamie.
13) Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III, risc nalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina
pectorala instabila III A; accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stnga..
14) Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc n seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter
de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stng si toracelui posterior, cu durata de
aproximativ o ora, care se amelioreaza partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este nsotita de
transpiratii, palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg.
Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate.
15) Examen obiectiv la internare:
- stare generala: alterata
- stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg)
- facies: necaracteristic
- tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare
- mucoase: normal colorate
- stare de constienta: pastrata
- tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala
- sistem ganglionar: superficial nepalpabil
- sistem muscular: normoton, normochinetic
- sistem osteo-articular: durere la nivelul genunchilor si a articulatiilor coxofemurale bilaterale la mobilizare
- aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate
- aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice bine batute,
tahicardie
- aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare
- ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
- aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane
16) Analize de laborator:
- Hemoglobina = 11 mg/dl
- Azot= 24mg/dl
- Hematocrit = 33%
- Na= 144 mEg/l
- Leucocite = 8.700 /mm3
- K= 4,15mEg/l
- Hematii = 4.320.000 /mm3
- Creatinina= 1,03 mg/l
- Trombocite = 240.000 /mm3
- ASAT= 80UI
- VSH = 38-71 mm/h
- ALAT= 21ui
- Glicemia = 265 mg/dl
- CPK= 296; 200; 121; 86UI
- Lipide totale = 960 mg/dl
- LDH= 636; 430; 400; 364UI
- Colesterol = 286 mg/dl
14) A nvata. Pacienta are doar 8 clase. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si nvatare. n timpul
spitalizarii nvata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul
cnd este nevoie.
1. PROBLEMELE PACIENTEI
- cresterea PA peste valorile normale
- imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit
- incontinenta urinara, constipatie
- anxietate, vulnerabilitate fata de pericole
- dificultati de a urma prescriptiile de igiena
2. DIAGNOSTIC DE NURSING
A respira si a avea o buna circulatie
OBIECTIVE
- pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA
INTERVENII
- pacienta a fost asezata n pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, s-au asigurat conditiile de mediu:
liniste n salon, o temperatura de 18-20*C.
- pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa ntrerupa consumul de
alcool.
- s-a maurat PA din ora n ora, apoi de 4 ori/zi.
- la indicatia medicului s-au administrat:
- n urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil 40mg 3*1tb, Aspenter 75mg
1tb, Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb;
- apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg
1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter 3*1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi.
EVALUARE
- dispneea a remis
- valorile PA se mentin n jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.
A se misca si a mentine o buna postura
OBIECTIVE
- pacienta si va recupera tonusul muscular si forta musculara,
- pacienta si mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare,
- pacienta si mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.
INTERVENII
- la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare: miscari ale degetelor, miscari de flexieextensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale,
- a cincea zi pacienta a fost ridicata n pozitie semiseznda cu ajutorul somierei pentru 30
- a sasea zi pacienta a fost ridicata n pozitie seznda la marginea patului, nu s-au constatat modificari
semnificative ale functiilor vitale,
- pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu
talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de cte ori a fost nevoie,
- pacienta a fost ajutata n satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare,
- la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizre pasiva, apoi activa, sub atenta supraveghere
clinica si biologica,
EVALUARE
- pacienta executa miscari active,
- este capabila sa stea n pozitie seznda la marginea patului;
A elimina
OBIECTIVE
- pacienta si va relua mictiunile spontne,
- va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala,
INTERVENII
- igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,
- lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cte ori a fost nevoie,
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale,
-pacienta a fost informata n legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
mbolnavirilor,
- s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,
- la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa;
EVALUARE
- tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate,
- nu prezinta leziuni tegumentare.
EDUCAIE PENTRU SNTATE
Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului ntr-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale
scurte pentru a prevei escarele.
Pacienta a fost instruita sa consue ct mai putine grasimi si sare, sa aiba o alimenttie echilibrata bogata n
fibre alimentare, legume, fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe ct posibila a ingestiei
excretiei.
Pacienta a fost nvatata sa-si masoare singura PA.
Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte.
Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena ct mai riguroaa.
LISTA ABREVIERILOR
AIT: atac icchemic tranzitoriu
AVC: accident vascular cerebral
DZ: diabet zaharat
EUA: excretia urinara de albumina
HTA: hipertensiunea arteriala
HVS: hipertrofia ventriculara stnga
IMA: infarct miocardic acut
IR: insuficienta renala
IVS: insuficienta ventriculara stnga
JNC: the Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood
Pressure
MSV: masa ventriculara stnga
PA: presiunea arteriala
PAD: presiunea arteriala diastolica
PAS: presiunea arteriala sistolica
LISTA TABELELOR
Tabel 1 Definirea si clasificarea nivelelor presiunii arteriale............................pag.5
Tabel 2 Clasificarea presiunii arteriale pentru adulti cu vrsta 18 ani............pag.5
Tabel 3 Factorii care influienteaza prognosticul (Ghidul OMS/ISH din 1999).pag.8
Tabel 4 Stratificarea riscului............................................................................pag.14
Tabel 5 Evaluarea presiunii arteriale la tratamentul ci Nebilet........................pag.22
Tabel 6 Incidenta efectelor secundare dupa tratament.....................................pag.22
Tabel 7 Evalurea glicemiei pe perioada tratamentului.....................................pag.22
Tabel 8 Evaluarea trigliceridelor si colesterolului pe perioada tratamentului.pag.23
LISTA GRAFICELOR
Grafic1 Repartitia bolnavilor pe grupe de vrsta.............................................pag.20