ACROMEGALIA

prof. dr. I. Gh. Totoianu

asist.univ.dr.Mihaela
Stanciu

Pierre Marie descrie n

1885 acromegalia, care
literar nsemneaz
extremiti mari. (Gr.:
pov = sfrit,
extremitate; s =
mare).

Pierre Marie (1853-1940)

Gh. Marinescu la Paris, stude

fiind, a ntreprins, alturi de
P. Marie cercetri de chirurgi
hipofizar pe pisic

Profesorul Gh. Marinescu (1863 1938)

Harvey William Cushing(1869-1839),

fondatorul neurochirurgiei moderne.

Primul caz de acromegalie prezentat ntr-o

publicaie tiinific medical

Fritsche, Klebs E. Ein beitrag zur pathologie des riesenwuchs.

Klinische
und pathologischananatomische untersuchungen. Leipzig: FCW
Vogel, 1884.

Definiie
Boala
Boala adultului
adultului manifestat
manifestat prin
prin creterea
creterea
scheletului
scheletului i
i aa prilor
prilor moi,
moi, cauzat
cauzat de
de
producerea
producerea n
n exces
exces aa hormonului
hormonului de
de cretere
cretere
(GH),
(GH), de
de regul
regul provenit
provenit dintr-un
dintr-un adenom
adenom
eozinofil
eozinofil hipofizar.
hipofizar.
Akron
Akron(gr)
(gr)==extremitate;
extremitate; Mega
Mega(gr)
(gr)==mare
mare

Adenom
Adenom hipofizar
hipofizar == tumor
tumor benign
benign (necanceroas)
(necanceroas)
rezultat
rezultat prin
prin creterea
creterea numrului
numrului ii mrimii
mrimii unui
unui grup
grup de
de
celule
celuledin
dinanterohipofiz.
anterohipofiz.

Epidemiologi
e

incidena anual: 3 - 4 cazuri / 1 mil.

prevalena : 40 60 cazuri / 1 mil.
sex: F / B : 1 / 1
diagnosticat cel mai frecvent ntre 35 i 45 de
ani
descoperit clinic dup 10 20 de ani de evoluie

ADENOMUL EOZINOFIL secretant de GH

15% din adenoamele hipofizare

Etiologie
EXCES DE SECREIE DE GH-RH (1%)
hipotalamic
ectopic (cancer bronhopulmonar,
pancreatic, medular, feocromocitom)

99%
Sindroame asociate cu
acromegalie:
MEN tip 1 ( PTH, gastrina)
ADENOM HIPOFIZAR
PRODUCTOR DE GH 99%
n din cazuri adenomul este
mixt (GH + PRL)

Sd. Mc Cune Albright

(numai la femei: pubertate

precoce + displazie fibroas +
pete cafenii tegumentare)

Sd. Carney ( sd. Cushing +

tumor testicular + mixom)

GH (STH)
UNDE SE SECRET ?

- celulele somatotrope
anterohipofizare (50% din
anterohipofiz)

CE ESTE ?

- un polipeptid (191aac)

CT SE SECRET ?

- 1,5 mg/zi

CUM SE SECRET

- pulsatil (amplitudini diferite n

decursul nictemerului
-

pubertate, sarcin, menopauz

btrnee

CARE ESTE CONCENTRAIA NORMAL N SNGE ?

0 40ng / l
CARE ESTE EFECTUL PRINCIPAL ?
crete sinteza de IGF1 n ficat i esuturi

Complexul GH-IGF 1

Efectele GH-IGF
asupra metabolismului
Metabolism
PROTEIC
sinteza de proteine (efect
anabolic)
LIPIDIC
mobilizarea acizilor grai
(efect lipolitic)
GLUCIDIC
utilizarea glucozei
glicogenoliza (efect
diabetogen)
MINERAL
reabsorbia de Ca i Na

Consecinele
excesului
volumul organelor i
esuturilor
esutul adipos

glicemia

TA

Efectele GH-IGF
asupra esuturilor
esuturi

Consecinele excesului

MOI
(piele, cord, rinichi)

sinteza de colagen
nr. i volumul celulelor

ngroarea pielii
visceromegalie

DURE
(cartilaje de cretere, oase lungi)

sinteza de colagen
proliferarea

condrocitelor
cretere subperiostal

copil creterea oaselor

lungi
adult creterea oaselor
scurte i late

Reglarea sectrtiei de GH
Hipotalamus
GHRH

SS

Hipofiza

GH
Tesut adipos
Lipoliza

FICAT
IGF-1

Schelet
Cresterea oaselor
Mentinerea masei

Cartilaje
Condrogeneza

Muschii
Anabolism
Antagonism

Reglarea secreiei de GH
FACTORI STIMULATORI

FACTORII INHIBITORI

METABOLICI:

METABOLICI:
glicemiei

glicemiei
aminoacizilor plasmatici
HORMONALI :
GRH
TRH
ADH
glucagon
DA
MEDICAMENTE :
agoniti dopaminergici
ALII:
activitatea fizic
somnul
stresul
pubertatea
BOLI:
DZ dezechilibrat

HORMONALI :
somatostatina (SS)
IGF1
MEDICAMENTE :
antagoniti dopaminergici
ALII:
lipsa afectivitii
btrneea
BOLI:
hipotiroidismul

Fiziopatologi
e
ADENOM SECRETANT DE GH

GH

IGF 1

EFECT DE MAS

Direcie

ALTERRI

somatice i viscerale (sd.

dismorfic)
endocrine
(hiperparatiroidism,
gu)
metabolice (toleran sczut la
glucide,
DZ,
hipercalciurie,
hipetrigliceridemie)

Diminuarea /
pierderea
rezervei
anterohipofizare
datorit
compresiei
tumorale

Mrime
Cefalee

CV

PRL

HIPOPITUITARISM

Morfopatologie

(adenom eozinofil gigant)

Diagnostic
Timpul scurs de la debutul bolii pn la
diagnostic este n medie de 10 ani

Anamneza

Anturajul

modificarea fizionomiei

nainte de a consulta
endocrinologul
pacientul viziteaz :
- magazinul de
pantofi,
de
pielrie,
croitorie, bijuterie
- stomatologul,
neurologul

sforit (apneea de somn)

Poze anterioare

Acromegalie?

Cafalee
Verighet strmt
Transpiraii abundente
Diabet zaharat recent

Tablou clinic
MODIFICRI FACIALE

- prognatism
- diasteme
- trsturi faciale mai aspre

MODIFICRI ALE EXTREMITILOR

Creterea mrimii inelelor
Mini lite, moi, umede
Creterea nr. la pantof ( mai ales
lime)

ngroarea falangelor distale pe

Rx

MODIFICRI ALE PIELII

Transpirate abundent
Chiste sebacee
Hipertricoz
VISCEROMEGALIE
Gu
Cardiomegalie
Macroorhidism
Hepatomegalie
NEUROPATII
Sd. de tunel carpian
Neuropatie periferic
Compresii nervoase radiculare
prin creterea oaselor

EFECTELE LOCALE ALE TUMORII

cefalee
hipopituitarism
alterarea CV
liqvoree

MODIFICRI ALE LIBIDOULUI

creterea libidoului
scderea libidoului

OBOSEAL
HTA
NGROAREA VOCII (CAVERNOAS)
MODIFICRI OSOASE
Lrgirea seii turcesti
Osteoporoz prin hipogonadism
Displazie fibroas poliostotic
(sd. McCune Albright)
Artropatie

LABORATOR
hiperglicemie
hiperfosfatemie

EXCES CONCOMITENT DE PRL

galactoree
amenoree

Gigani legendari

David i Goliat
Goliat > 2.70 m)

Gigani legendari

David i Goliat

Gigani legendari

Gigani legendari

Robert Pershing Waldow

Record la nlime: 2,72 m

Gigani legendari

Gigantul spaniol Fermin Arrudi,

229 cm

Gigani romni

Gogea Mitu, 224 cm

Gigani romni

Gheorghe
Murean

"Le 1er berger de la Chine: 2,36 m

Cea main nalt femeie din Olanda,

peste 7'4" i 320 pounds.

Acromegalia i cinematografia

Acromegalia i cinematografia

Carel Struycken,
(2,13 m nalime).

Ronaldo Hatton

Habitus n acromegalie

Faa n acromegalie

Faraonul Akhenaten

Modificri ale extremitii

cefalice n acromegalie

Faa n acromegalie

Faa n acromegalie

Faa n acromegalie

Faa n acromegalie

Extremitile n
acromegalie

Faa, cavitatea bucal i

extremitile n acromegalie

Modificri articulare n
acromegalie

Hiperlaxitare articular
cu deformri
consecutive

Gigantismul

A.C., 15 ani; nlimea: 196 cm.

Gigantismul

Gigantism, 2,05 m

Gigantismul
(cretere rapid cu proporiile pstrate)

Acrogigantismul

Manifestri locale ale tumorii

(Efectul de mas)
Distrugerea anterohipofizei

insuficien hipofizar

Extensia supraselar

defecte ale cmpului

vizual (hemianopsie
bitemporal)

(compresia chiasmei optice)

Erodarea planeului selar

rinoree

Ridicarea diafragmei selare

cefalee

Compresia sistemului port

hipotalamo-hipofizar

hiperprolactinemie

Manifestri clinice de evolutivitate

Trsturi modificate ale feei pe fotografii recente
Transpiraii abundente
Apariia de dat recent a HTA i / sau a DZ
Schimbarea recent a nr. la pantofi, mnui, plrie,
verighet
CEFALEE (hipersecreia de GH produce cefalee,
independent de volumul tumorii)

Diagnostic de
laborator

ANALIZE NESPECIFICE
fosforemia
hidroxiprolina
osteocalcina
glicemia jeune
calciuria

ANALIZE SPECIFICE
(DOZRI HORMONALE)
GH (> 5 ng/ml)
IGF1 ( > 400ng/ml)
PRL

PROBE DINAMICE
PHGPO

nu freneaz GH ( GH > 2 ng/ml)

testul cu TRH
Evidenierea deficitului de tropi anterohipofizari :
TSH, T3, T4, LH, FSH, E2, P,T, ACTH, Cortizol

PHGPO

Testul cu TRH

Teste de stimulare n diagnosticul

acromegaliei
TESTUL

PHGPO *

ACROMEGALIE

GH < 50%

75 g glucoz per os dar nu sub 2

(dup 60-90 min)
ng/ml
(uneori crete)

Testul cu TRH
iv 500 g
(dup 15-30 min)

GH > 50%
(la unele cazuri)

NORMAL

GH sub
2ng/ml
GH
nemodificat

* Dac rspunsul este la limit se recurge la proba cu TRH

Proba HGPO cu 75mg glucoz per os i

determinarea GH dup 60-90 min
ACROMEGALIE
GH < 50% dar nu sub
2ng/ml (uneori crete)

NORMAL
GH < 2 ng/ml

Dac rspunsul la PHGPO este la limit

Proba cu TRH
iv 500g cu determinarea GH dup 15-30 min
ACROMEGALIE
GH > 50%

NORMAL
GH nemodificat

SUSPICIUNE CLINIC
GH bazal
IGF1
Proba HGPO

CAZ DUBIOS

GH bazal < 5ng/ml

GH dup HGPO < 2ng/ml

GH bazal > 5ng/ml

GH dup HGPO > 2ng/ml

IGF1 normal

IGF1 crescute
CT / RMN hipofizar

NU SE CONFIRM
ACROMEGALIA

Normal

POZITIV

CT torace/abdomen
Dozare GH-RH

ACROMEGALIE
EXTRAHIPOFIZAR

Tumor hipofizar
sau a turceasc
modificat

ACROMEGALIE
EVOLUTIV

Testul
TRH

POZITIV

Diagnostic morfologic
Pentru precizarea volumului tumorii
1. INVESTIGAII IMAGISTICE

Rtg. craniu profil

Rtg. a turceasc

CT / RMN reg. hipotalamohipofizar

2. EXAMINRI
OFTALMOLOGICE
CV
FO
AV

3. EXAMINRI NEUROLOGICE

Diagnosticul acromegaliei necesit

mai multe etape

Rtg craniului (profil)

n medalion: aua turceasc
1. Cioc acromegalic
(hipertrofia
clinoidelor
anterioare)
2. Erodarea dorsumului selar
3. Balonizarea eii
4. Subierea fundului
eii
1. Hipertrofia sinusului frontal
2. Prognatism

5. Creterea
volumului sinusului
sfenoidal

Rtg craniului profil

Lrgirea sinusului
frontal

ngroarea calotei
craniene

Balonarea eii turceti

Prognatism

Ordinea solicitrii investigaiilor

diagn. complicaiilor (HTA, DZ, polipoza

intestinal)
diagnosticul deficitului anterohipofizar
investigaii imagistice (CT /RMN)
teste de stimulare (cu TRH, PHGPO)

(n cazurile dubioase)

Investigaii nespecifice

Dozri hormonale bazale ( GH, IGF1)

Rtg. a turceasc
Ex. oftalmologic (CV, FO, AV)
Ex. neurologic

Complicaiila
acromegaliei
Cardio-vasculare

HTA: 33% din cazuri

- ATS precoce
- Cardiopatie dilatat.
- Insuficien cardiac

Respiratorii

- insuficien respiratorie
- apnee de somn
- sforit

Complicaiile
acromegaliei
Renale
- creterea actibivii alfa hidroxilazei
- calciurie
- litiaz renal
Digestive
- polipoz digestiv
- cancer digestiv

Complicaiile
acromegaliei
Psihiatrice
- s. depresiv
Dermatologice
- seboree
- hiperhidroz
- hirsutism
Oncologice
- risc tumoral

Complicaiile
acromegaliei
Neurologice
- sindrom de tunel carpian
- neuropatii periferice
- s. tumoral
Osteo-articulare
- dureri i deformri ale col.vertebtale
- dureri i deformri articulare

Complicaiile
acromegaliei
Endocrino-metabolice
- galactoree
- diabet zaharat (15% din cazuri)
- gu (20% din cazuri)
- hipogonadism (secundar hipopituit.)
- hipotiroidism
- hipoadrenalism
- diabet insipid (n tu.supraselare)

Acromegalia: diagnostic
diferenial

Mixedemul
Obezitatea
Virilismul pilar
Trat. prelunfit cu fenildihidantoin
Mini mari cu degete groase (muc fizic)
Leontiaza feei
Pahidermoperiostoza(s. Touraine)
Sindroame hipermetabolice(hipertiroidismul,
feocromocitomul)
Osteopatia hipertrofic pneumic(broniectazii,
cancer pulmonar, valvulopatii)

Acromegalia: prognostic
PROGNOSTIC DEFAVORABIL
tumori invazive
diametrul adenomului > 10mm
GH > 15 ng/ml

Acromegalia: modaliti terapeutice

Neurochirurgie
Radioterapie
Agoniti dopaminergici
Analogi ai somatostatinului
Pegvisomant

Mijloace terapeutice n
acromegalie

Modaliti terapeutice
CHIRURGICAL
Hipofizectomie

RADIOLOGICE
Reparator Extern
estetic convenional

Transsfenoidal

stereotaxie
(proton bean,
gamma knife)

Microadenoame
Macroadenoame
nu prea extinse

MEDICAMENTOASE
GH
frenatoare

Intern
iradiere

Substitutiv
icomplicaii

interstiial Yt
/ Au
radioactiv
Agoniti dopaminergici

Transfrontal
macroadenoame

( Bromocriptina,Cabergolina)
Analogi de somatostatin
( Octreotide, Laureotide
Antagonist de receptor GH

Rezecie bilateral de
ram mandibular
Tratament protetic
dentar
Chirurgia piramidei
nazale

( Pegvisomat), scade volumul

prilor moi, transpiraia i
oboseala

TRATAMENT

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

Agoniti ai DA
administrare per greuri, HTA,
bromocriptina os
reduce secreia de
80%
din
cazuri
cabergolina
normalizeaz rar IGF1
reduce n 20% din
volumul tumorii

Medical

Agoniti
de reduce
somatostatin
concentraia GH n
80% din cazuri
Octreotid
volumul
reduce
tumorii n 30% din
cazuri
Antagoniti
ai reduce
receptorilor GH IGF
Pegvisomat

GH n
dar
cazuri

administrare sc
tratament simptomatic
reduce secreia de insulin
gastrointestinale
tulb.
(litiaz biliar)

nivelul tratament scump

tratament injectabil

Chirur
gical

Transsfenoidal

mbuntete
CV

complicaii
recidive

Radiol
ogic

Convenional
supravoltaj

bine tolerat
nu necesit

instalare lent a efectelor

complicaii

anestezie

Acromegalia: obiectivele tratamentului

Reducerea manifestrilor bolii

Normalizarea speranei de via
Normalizarea constantelor biologice
Prevenirea sau regresia efectului compresiv
al tumorii
Pstrarea funciei hipofizei anterioare
Prevenirea recidivelor
Tratamentul complicaiilor

Obiectivele biologice ale tratamentului

GH sub 2,0-2,5ng pe l
IGF1 normal

Abordarea transsfenoidal a
tumorii hipofizare

Rezecia transsfenoidal a adenomului

Incizia iniial sublabial

Trepanarea fundului eii, identificarea

Rezecia vomerului...

i rezecia tumorii

Neurochirurgie

1908 abordare transsfenoidal

(Arthur Cushing)
Pn n l97O nlturarea hipofizei n
ntregime
Dup l970 tehnici de microchirurgie
pentru nlturarea doar a adenomului
hipofizar

Tratament neurochirurgical: rezultate

Vindecri definitive
IGF1 normalizat
Recurene
Hipopituitarism
Diabet insipid
Rinoree
Mortalitate

60%
60%
5-15%
10-15%
3%
2%
1%

Radioterapia: rezultate
Rspuns ntrziat n normalizarea GH i IGF1
Nu toi pacienii rspund favorabil
Hipopituitarism: 50% din cazuri n 5-10 ani
Scderea calitii vieii(alterarea vederii,
deter. Funciilor corticale, necroz cerebral)

Agonitii dopaminergici

Introdui n tratament dup 1970

Indicai n formele uoare de
acromegalie
Bromocriptina (PARLODEL) - eficien
n 20% din cazuri
Cabergolina(DOSTINEX) - eficien n
40% din cazuri

Agonitii de somatostatin (SS-A)

Din l980 - Octreotid (injecii zilnice)

Din 1990 - SS-A LAR (Long Acting
Release) injecii i.m. lunar - eficien
(GH IGF1 normalizate) pentru Octreotid
LAR n 55-65% din cazuri

Acromegalia: modaliti terapeutice

Pegvisomant (SOMAVERT)
- aprobat pentru tratament n 2003
- administrare parenteral
Este un analog al GH cu mare afinitate pentru
receptorii GH
Eficien (normalizarea IGF1): > 95% din
cazuri

Acromegalia: eficiena tratamentului

(IGF1 normal)

Neurochirurgie: 55-65%
Radioterapie: 0-70%
Agoniti dopaminergici: 40%
Analogi ai somatostatinului 60%

Pegvisomant: >95%

Algoritm de tratament n acromegalie. AAS:agoniti

ai somatostatinei; AD: agoniti ai dopaminei

Prognostic
Tratamentul chirurgical are o rat de succes
de 90%, fiind n funcie de mrimea tumorii

Numai radioterapia ere o rat de succes de

70%, reducerea simptomelor4 constatnduse dup aproximativ 5 ani

Fr tratament, semnele i simptomele

progreseaz, riscul cardiovascular al al
pacienilor fiinf crescut.