Sunteți pe pagina 1din 69

Afectiunile maduvei spinarii

Ascendente:

Coloanele dorsale sensibilitate tactil fin, vibraii, propriocepie, discriminare tactil

Se ncrucieaz n bulb pentu a forma lemniscul medial i apoi ajung n talamul (VPL)
Fibre de la corpusculii pacini, receptorii Meissner, receptorii articulari, fusuri neuromusculare,
organul tendinos Golgi

Tractul spinotalamic durere i temperatur (de la terminaiile nervoase libere, prin fibre
Adelta i C)

Descendente:

Tractul corticospinal 80% lateral 20% ventral / medial

Structuri lezate

Cauze

Seciune complet

Mielit
Traumatism

Hemisecie

Sindromul BrownSquard

Structurile centrale

Siringomielie
Hidromielie
Tumori

Cordoanele posterioare,
Tabes dorsal
coarnele posterioare
Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale

Scleroza combinat

Sindroame medulare
Structuri lezate

Cauze

Cordoanele posterioare
Tracturile piramidale
Tracturile spinocerebeloase

Degenerare
spinocerebeloas

Tracturi piramidale
Cornul anterior

Scleroza lateral
amiotrofic

Cornul anterior

Atrofie muscular spinal


poliomielit

Tracturi piramidale
(ncruciate i nencruciate)

Paraparez spastic
familial

Treimea dorsal

Ocluzia arterelor spinale


posterioare

Dou treimi anterioare

Ocluzia arterei spinale


anterioare

Sindrom de con medular


Sindrom de coad de cal

Sindromul de coada de cal:


Durere lombara joasa si la nivelul
membrelor inferioare
Posibil ROT diminuate sau abolite
Tulburari de sensibilitate la nivelu
perineului, sau al membrelor
inferioare (anestezie in sea)
Deficit motor si eventual atrofii in
teritoriile radacinilor afectate
Tonus scazut al sfincterului anal
Prezenta semnului Babinski indica
cel mai probabil un alt diagnostic (de
ex. compresie medulara)
Posibil tulburari trofice tegumentare
in zonele cu tulburari de sensibilitate
Tulburari vezicale
Hernie de disc cu compresia cozii de cal

ConusMedullarisSyndrome

CaudaEquinaSyndrome

Debut

brusc si bilateral

treptat, frecvent unilateral

reflexe

afectarea reflexelor achiliene cu


pastrarea reflexelor rotuliene

afectarea tuturor reflexelor la nivelul membrelor inferioare

durere radiculara

mai putin severa

mai severa

lombalgii

mai intense

mai putin intense

tulburari senzitive

tulburarile tind sa fie localizate perianal,


si sunt bilaterale si simetrice; pot
apare tulburari disociative de
sensibilitate

tulburari de sensibilitate frecvent cu carecter "in sea";


asimetrice, pot fi unilaterale; nu sunt intalnite disociatii de
sensibilitate; pierderea sensibilitatii este sistematizata la
dermatoame specifice ale membrului inferior, cu
amorteala si parestezii; este posibila pierderea
sensibilitatii in arii le pubiene, incluzand eventual penisul
sau clitorisul

deficit motor

Typically symmetric, hyperreflexic distal


paresis of lower limbs that is less
marked; fasciculations may be
present

Asymmetric areflexic paraplegia that is more marked;


fasciculations rare; atrophy more common

tulburari de dinamica sezuala

frecvente

Less frequent; erectile dysfunction that includes inability to have


erection, inability to maintain erection, lack of sensation in
pubic area (including glans penis or clitoris), and inability
to ejaculate

Sphincter dysfunction

Urinary retention and atonic anal


sphincter cause overflow urinary
incontinence and fecal
incontinence; tend to present early
in course of disease

Urinary retention; tends to present late in course of disease

Mielite
Etiologie:
viral (herpex simplex, HTLV1, Polio, varicela zoster, VEB, rabie);
Mielita zoster leziuni ale cornului anterior, mai rar implicarea cilor
lungi
Mielita herpetic HVS2; localizare mai ales la conul medular,
evoluie cu tulburri sfincteriene
Poliomielit anterioar debut ca infecie febril, precedat de reacie
meningitic i urmat dup cel de-al doilea puseu febril de pareze
hipotone distribuite asimetric
Mielit postinfecioas: evoluie perivenoas; faz latent 5-40 zile;
deficite ale cilor lungi

secundar dup infecii bacteriene (S. Aureus, streptococ,


treponema pallidum, leptospire), ciuperci (Criptococcus
neoformans, Actinomices israelii)
Necunoscut (postinfecios, postvaccinal, boli demielinizante,
boala Boeck)

Mielite

Tipuri:

LCR pleiocitoz, tulburri de


barier, eventual sintez
intratecal de IgG
Diagnosticarea agenilor infecioi
IRM focare inflamatorii,
excluderea compresiunii medulare

Leucomelit/ poliomelit/ mielit


transversal
Acut/ subacut/ cronic

Tablou clinic
Dureri sub form de centur iniial
Apoi para sau tetraparez
Iniial hipotone
Spasticitate

Reflexe abolite, tulburri de


sensibilitate de tip transversal,
dureri cu hipoestezii la extremiti,
tulburri sfincteriene

Paraclinic

Terapie
Cauzal
Etio viral - aciclovir
Mielit postinfecioas
imunosupresori (corticosteroizi,
imunoglobuline)
Mielit transvers n LES:
metilprednisolon, ciclofosfamid

Simptomatic
Heparinizare cu doze mici,
kinetoterapie

Mielopatie cervical
Etiologie
Discogen (HD mai frecvent C5-C6 i
C6-C7)
Spondilogen (calcificarea ligamentului
longitudinal dorsal, a inelului fibros,
osteofite)

Clinic: cronic progresiv,


tetra/parapareze spastice, uneori deficite
radiculare
Diagnostic suplimentar: radiografia
cervical, poteniale evocate, TMS, IRM,
mielografie cervica n flexie i extensie
Tratament: conservator/chirurgical
(deficite progresive, ngustarea canalului
vertebral)

Siringomielia

Formarea de caviti chistice (syrinx) n


mduva spinrii

Siringomielia

Debutul simptomatologiei are de obicei loc intre 25 si 40 de ani


Cavitatea chistica tinde sa se extinda (transversal si longitudinal),
distrugand centrul maduvei
Clinic:
Durere,
Sindrom centromedular (tulburri de sensibilitate, tulburri trofice
vegetative, tulburri motorii);
Modificri ale coloanei vertebrale;
In siringobulbie nistagmus, deficite ale n. VII-XII
Cefalee

Terapie
Interventia chirurgicala vizeaza fie corectarea anatomiei (malformatia
Arnold Chiari), fie inlaturarea unui proces inlocuitor de spatiu, fie
drenajul si decompresia chisturilor

Siringomielia
Diagnostic
suplimentar:
Electrofiziologie
IRM
Mielografie

Siringomielia
Prognostic
In lipsa interventiei simptomatologia tinde sa se
accentueze
Unii pacienti poat beneficia de perioade lungi de
stabilizare
Interventia chirurgicala duce la stabilizare si
uneori ameliorare clinica usoara la majoritatea
pacientilor
Temporizarea tratamentului poate duce la
instalarea unor leziuni invalidante ireversibile

Tumori spinale

Tipuri n funcie de vrst


Copii: tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame,
simpaticoblastoame
Tineri: sarcoame, glioame
Adult: neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
Vrst naintat: metastaze, meningioame

Localizare: intradural, intramedular (gliom, ependimom) sau


extramedular (neurinom, sarcom, angiom); extradural
metstaze, sarcoame.
Clinic: dureri segmentare sau difuze, semn Lhermitte; apoi
deficite spinale n funcie de localizare; deficite radiculare

Tumori spinale

Paraclinic: PES, EMG, radiografii, CT, IRM, mielografie (n cazuri


speciale), examinarea LCR (creterea albuminei, eventual celule
tumorale)
Terapie
Cauzal
tumorile extramedulare chirurgie
Tumori intramedulare operabile chirurgie i iradiere
Metastaze chirurgie, radioterapie, embolizare, n funcie de caracteristicile
tumorii primare

Formaiuni centromedulare

Tumor intramedular

Tumorile care comprim cordonul anterolateral sau tractul spinotalamic vor duce la
deficit senzitiv termoalgezic controlateral cu nivel la aproximativ 2 dermatoame sub
leziune; pe msur ce tumora crete, sunt afectate fibrele mai periferice, cu poierderea
sensibilitii mai departe de nivelul leziunii, cu cruarea iniial a regiunii sacrate

Compresie anterolaterala
extramedulara

Tulburarea sensibilitatii termoalgezice apare prima, si este maxima in dermatoamele


sacrate. Pe masura ce tumora creste, deficitul senzitiv urca spre leziune, ajungand
pana la 2-3 dermatoame sub ea.

Atrofii musculare spinale

Deficite i atrofii musculare simetrice prin degenerarea


motoneuronilor alfa spinali i bulbari
Frecvent defectul este transmis genetic
Forma AR: 1:10000, heterozigoi: 1:57
Formele AR au la baz defecte pe cromozomul 5, braul lung

Cea mai important cauz de deces la copiii sub 1 an

Tablou clinic

La sugar: hipotonie, micri spontane reduse, lipsa controlului capului,


dificulti de alimentare, de respiraie, deficit motor progresiv (copil mic)
Copil: vorbire nazal, posturi vicioase (scolioz), infecii respiratorii
frecvente, cu severitate crescnd,
Istoric familial de boal neuromuscular
Absena ROT, hipotonie muscular, fasciculaii musculare (inclusiv ale
limbii)
Nivel crescut al enzimelor musculare (CK)
Teste:

Biopsie muscular
EMG
IRM al mduvei
Teste ADN de confirmare

Atrofii musculare spinale forme


clinice
Tip I forma infantil (Werdnig-Hoffmann)
Debut la natere sau n primele 6 luni, deces nainte de 3 ani
Hipotonie - copil moale, cu ntrzierea achiziiilor motorii
Deficit i atrofie a musculaturii proximale, mai evident la
membrele inferioare, cu interesare bulbar i respiratorie; reflexe
diminuate

Tip II forma intermediar


Debut la 3-15 luni (copii nva s stea n ezut, dar nu n
picioare sau s mearg);
Supravieuire peste 3 ani, adesea pn la adolescen

Tip III forma juvenil (Kugelberg-Welander)


Debut ntre 2 i 18 ani, posibil supravieuirea ndelungat,
deficit i atrofii proximale n special la membrele inferioare.

Atrofii musculare spinale forme


clinice
Tip IV forma adult
AR, cu deficit redus, interval de via normal;
AD, cu debut n decada 4-6 i progresivitate rapid
Legat de cromozomul X (sd. Kenedy) expansiune CAG (peste 40) n
gena receptorilor pentru androgeni;
Debut 40 ani, foarte variabil (n funcie de dimensiunea expansiunii CAG)
Debut la nivelul musculaturii feei i faringelui (fasciculaii, disfagie); deficit
motor i atrofie cu fasciculaii, ROT diminuate, eventual atrofie testicular

Forme sporadice
Aran-Duchenne debut 30-40 ani, cu atrofii distale (muchii minilor) i
fasciculaii, evoluie lent progresiv
Atrofie muscular scapulo-humeral spinal debut la 45 ani la centura
scapular; lent progresiv
Atrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului debut la 18-22 ani, cu
precdere la brbai, cu atrofia unilateral a musculaturii braului i minii;
subclinic (EMG) pot fi confirmate semnele de lezare neurogen controlaterale i
la membrele inferioare

Atrofii musculare spinale

Tratament: paleativ,simptomatic
Kinetoterapie pentru ameliorarea motorie, kinetoterapie
respiratorie, hidroterapie
Aspirator faringian;
Suport respirator
Orteze (corsete), scaune speciale, echipament auto,
pentru baie, etc

Leziunile mduvei

n primele sptmni/luni dup leziune:

Prevenirea trombozei venoase profunde


Prevenirea i tratamentul escarelor
Asisten respiratorie (respiraie, tuse)
ncurajarea recuperrii motilitii voluntare
Reducerea subluxaiei umrului
Prevenirea i corectarea contracturilor periarticulare
Prevenirea osteoporozei
Managementul spasticitii
Stabilizarea articular n timpul transferurilor
Asistena propulsiei membrului inferior n timpul pirii

Toi pacienii pot beneficia de SEF pentru prevenirea complicaiilor


imobilizrii, cu condiia integritii sistemului neuromuscular periferic
i al celui osteoarticular la nivelul care urmeaz s fie stimulat, i al
absenei contraindicaiilor medicale

Leziunile mduvei
Dup atingerea fazei de platou

Meninerea mobilitii articulare


Managementul spasticitii, al durerii asociate
Continuarea SE pentru a menine antrenamentul musculaturii
Aplicarea unor proteze neurale
Folosirea minii (prehensiune, manevrarea obiectelor)
Ortostaiune
Pire sau eventual mers (n leziunile incomplete)

Rezolvarea problemelor de continen/miciune/defecaie


Exerciii ale musculaturii membrelor inferioare (cicloergometru)
pentru a menine o form adecvat a sistemelor periferice, dar i
a funciei cardiopulmonare

Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)


A

Complet: n segmentele sacrate S4-S5 nu este


prezent nici un fel de funcie senzitiv sau motorie

Incomplet: sub nivelul neurologic (inclusiv n


segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcii
senzitive, dar nu i motorii

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub


nivelul neurologic, dar mai mult de jumtate dintre
muchii eseniali au un grad de mobilitate voluntar
mai mic dect 3

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial sub


nivelul neurologic, i cel puin jumtate dintre muchii
eseniali situai sub nivelul neurologic au un grad de
mobilitate de 3 sau mai mult

Normal: funciile motorii i senzitive sunt normale

Leziunile mduvei

Pentru folosirea unei neuroproteze de tip Parastep, cu scopul


ambulaiei
Integritatea neuronilor motori periferici la nivelul L1 i dedesubt
Motivaie suficient i capacitate intelectual pentru a nelege modul de
folosire al dispozitivului
Capacitate independent de transfer, capacitate de a menine
ortostatismul un interval minim de timp (3 minute)
Lipsa unor tulburri ale echilibrului
Motilitate voluntar a minii i degetelor suficient pentru manevrarea
comenzilor
Cel puin 6 luni de la accident i/sau interveniile chirurgicale
restaurative
Absena bolilor degenerative ale oldului sau genunchiului, absena
fracturiolor oaselor lungi pe fond osteoporotic
Finalizarea unui program de antrenament n mediu supravegheat, care
s asigure att cunoaterea aparatului ct i obinerea unei forme fizice
suficiente pentru folosire (32 de edine timp de 3 luni)

Leziunile mduvei
Restaurarea prehensiunii (cel puin parial)
pacieni cu leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6
sunt pstrate controlul voluntar al umrului, flexia cotului, un grad de
extensie a pumnului
asigur poziionarea membrului

Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s fie


denervat (segmentele medulare respective relativ indemne)
Testare facil prin stimulare de suprafa

La membrul superior respectiv nu trebuie s existe contracturi


importante
Pacientul trebuie s poat menine o postur corect n scaunul
cu roi pentru un interval suficient de timp
Pacientul nu ar beneficia de alte metode terapeutice
(transfer/gref tendinoas)

Ameliorarea evacurii vezicale


(dispozitive antiretenie)
Criterii de eligibilitate
control vezical nesatisfctor pentru pacient
Incontinen reflex, incontinen ntre cateterizri

disfuncie vezical datorat unei leziuni spinale


dac leziunea spinal nu este complet trebuie fcut astfel
ca stimularea s nu fie dureroas

Vezica urinar trebuie s rspund la stimularea


rdcinilor sacrate
la pacienii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsiv
Dac nu se poate ncerca stimularea transrectal sau
transforaminal a nervilor sacrai.

Controlul vezical mecanisme


neuro musculare

A. Inervaia simpatic.

a. Detrusorul acesta conine numeroi receptori beta


adrenergici; stimularea simpatic duce la relaxare.
b. Sfincterul intern (neted) conine n principal receptori de
tip alfa; rspunde prin contracie.

1. Neuroni preganglionari din nucleul parasimpatic; axonii iau


calea nervului pelvic.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul pelvic.
3.axoni post-ganglionari inerveaz muchiul detrusor - ACH
acioneaz pe receptori muscarinici, ducnd la contracia
detrusorului.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i ntinderea
peretelui vezical.

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.

1. Motorneuroni somatici
2. Sfincterul extern

F. Aria pontin a miciunii

1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare


descrcarea reflex a neuronilor preganglionari, ceea ce
duce la
3. Contracie vezical i golire

E. Nervul ruinos

1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe cile


aferente.
2. Este declanat activitatea reflex prin cile eferente.
3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.
4. Constricia sfincterului intern.
5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete compliana
pentru noul volum.

D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea

4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i ntinderea


peretelui vezical.

B. Inervaia parasimpatic.

1. Neuroni pre-ganglionari n coloana intermedio-lateral


lombar.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul mezenteric
inferior; axonii ajung la vezic prin intermediul nervului
hipogastric.
3. Inerveaz dou componente vezicale:

1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal


2. Implic un releu pontin
3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast arie, i
dac este depit un anumit prag, sunt declanate
mecanismele descendente;
5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii detrusorului
i relaxarea sfincterului intern
6. Parasimpaticul este activat contracia detrusorului; dup
golire, stimulii afereni dispar, iar procesul se reia.
7. Inhib motoneuronii ruinoi

G. Importana ariei pontine a miciunii

1. Controlul voluntar
2. Copii; Paraplegie

Ameliorarea evacurii vezicale


Pot fi stimulate diferite etaje
ale circuitului nervos,
ncepnd cu conul medular i
terminnd cu muchiul
detrusor
Stimularea conului medular
declaneaz contraciile
reflexe ale detrusorului
Stimularea rdcinilor sacrate
anterioare, a nervilor sacrai
sau a detrusorului simuleaz
influxul parasimpatic spre
acesta din urm
Util: stimularea rdcinilor
sacrate anterioare prin
intermediul unui stimulator

Stimularea rdcinilor sacrate


anterioare (antiretentie)
Fibrele motorii pentru detrusor sunt compacte la acest
nivel
Fibrele motorii sunt separate fa de cele senzitive (pot fi
stimulate separat sau secionate)
Electrozii sunt plasai ntr-o zon imobil,
paravavertebral lombosacrat, cu risc sczut de a se
deplasa sau rupe (vezica urinar i modific forma)
fibrele motorii somatice pentru sfincterul uretral striat se
gsesc n vecintate,
Sunt mai groase
Au prag de stimulare mai sczut
Stimularea detrusorului duce i la stimularea sfincterului, fcnd
necesare unele procedee care s permit golirea: deaferentarea
sacrat sau stimularea asinergic

Stimularea rdcinilor sacrate


anterioare (antiretentie)
Deaferentarea sacrat (inactivarea simpatica)
este practicat de obicei la nivel S2-S4
odat cu implantarea stimulatorului
duce la abolirea reflexului de incontinen,
ameliorarea complianei vezicale, reducerea
dissinergiei sfincter-detrusor
La pacienii cu leziuni deasupra T6 - scderea
incidenei episoadelor de disreflexie autonom
vezical sau intestinal.
Dezavantajele deaferentrii sacrate: pierderea
sensibilitii genitale, a ereciilor i ejaculrii reflexe
stimularea rdcinilor sacrate poate genera erecie susinut.

Stimularea rdcinilor sacrate


anterioare (antiretentie)
Stimularea asinergic
Stimulare intermitent, timp de cteva secunde
Detrusorul are o contracie mai lent dar mai
susinut dect sfincterul
Durata ciclurilor este adaptat individual

Golirea are loc n pauzele de stimulare

Alte metode de evitare a contraciei simultane a


sfincterului:
Bloc anodal al fibrelor sfincteromotorii groase,
obosirea sfincterului prin stimulare cu frecven
mare la nceput (util ca adjuvant), secionarea n.
ruinos (duce la scderea semnificativ a continenei)

Beneficii i dezavantaje

Avantaje:
Abilitatea de golire voluntar a vezicii
Creterea capacitii vezicale funcionale
Datorit deaferentrii sacrate
Datorit scderii reziduului

Prevenirea refluxului ureteral ameliorarea funciei renale


Scderea incidenei infeciilor urinare
Normalizarea presiunii de golire (prin rezolvarea dissinegiei
sfincter/detrusor)
La unii pacieni stimularea rdcinilor sacrate poate declana sau asista
defecaia
La unii pacieni poate duce la apariia unei erecii susinute

Pentru ca rezultatele s fie bune este necesar deaferentarea


sacrat, de cele mai multe ori complet (S2-S4 bilateral)
Sunt pierdute complet sensibilitatea genital, erecia i ejacularea
reflexe

Refacerea continenei
Pacieni care au o capacitate bun de evacuare, dar
sufer de incontinen reflex nerezolvat prin alte
mijloace
Stimularea uoar a rdcinilor sacrate, suficient pentru
a stimula fibrele groase, mielinizate, dar insuficient
pentru a declana impulsul parasimpatic spre detrusor
Stimularea sfincterului
Efect reflex sau central care reduce golirea reflex anormal

Se poate realiza prin plasarea unui electrod n hiatusul


sacrat (intervenie mai simpl dect pentru deaferentare
i plasarea unui electrod pe rdcinile anterioare)

Stimulatoare frenice
Stimulare transcutan electric sau
magnetic la nivelul gtului
Pentru o stimulare comfortabil n vederea
respiraiei sunt necesari electrozi implantai
(primul dispozitiv a fost propus de Judson i
Glenn n 1968)
Stimulare ciclic, cu pauz pentru expir.
Dispozitivele actuale permit adaptarea
modului de stimulare

Stimulatoare frenice
La pacieni cu leziune medular nalt
Stimulare pe toat durata zilei
Diafragmul poate deveni fatigabil n perioada
dinaintea implantrii trebuie pregtit (antrenat)
Pacieni cu hipoventilaie alveolar central.
Afeciune congenital, dar i la pacieni cu leziuni ale
trunchiului cerebral sau scderea sensibilitii la CO2
Stimulare doar pe durata nopii
nlturarea obstruciei CAS poate fi accentuat de
stimularea frenic

Stimularea frenic
Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic
intact (nucleu frenic intact), i de diafragm excitabil
Testare prin stimulare transcutan diafragmul coboar cu
peste 10 cm sau presiunea intraabdominal crete cu peste 100
cm ap
Program de stimulare progresiv.

Dac a aprut denervarea diafragmului ca urmare a


leziunii medulare (C4) este posibil grefarea unui nerv
intercostal ca nerv frenic i stimularea sa ulterioar
La adult este de obicei suficient stimularea unilateral
La copii, datorit mobilitii mediastinale, aceasta este inutil
Chiar i la adult, stimularea bilateral duce la obinerea unui
volum mai mult dect dublu

Stimularea frenic
La paraplegici
Crete confortul i calitatea vieii (nu mai sunt
strict necesare ventilatorul, traheostomia)
Este nc neclar dac durata de supravieuire
crete

La pacieni cu hipoventilaie alveolar


central
Crete durata de supravieuire

Stimulatoare pentru membrele superioare


Restaurarea prehensiunii (cel puin parial) la pacieni
cu leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6
La acest grup sunt pstrate controlul voluntar al umrului, flexia
cotului, un grad de extensie a pumnului asigur poziionarea
membrului
Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s fie
denervat
Testare facil prin stimulare de suprafa

La membrul superior respectiv nu trebuie s existe contracturi


importante
Pacientul trebuie s poat menine o postur corect n scaunul
cu roi

Numai la un singur membru superior


Pacientul nu ar beneficia de transfer/gref tendinoas

Stimulatoare pentru membrele superioare


Stimulatoare cu electrozi de suprafa
Ness Hand Master electrozi montai pe o ortez
Uor de montat/demontat
Funcie de apucare/eliberare
Bionic Glove
Alte abordri:
Folosirea electrozilor de suprafa pentru testare
Electrozi intramusculari pentru perioada de
antrenament muscular
Ulterior implantarea unui stimulator multicanal

Stimulatoare pentru membrul superior


Mecanisme de control:
Asigurarea controlului stimulatorului pentru a obine
mcar dou tipuri de prehensiune:
Prehensiune lateral (inerea unei chei)
Prehensiune palmar (apucare)
Micrile de eliberare corespunztoare
Mobilitatea umrului
Manevrarea scaunului cu roi (a comenzilor) i a unui
joystick care s controleze membrul superior opus
Transductor la nivelul umrului (sensibilitate i
mobilitate suficient a umrului

Stimulatoare pentru membrul superior


Alte metode de control
Control mioelectric
Amplificare muscular

Control vocal
Control prin micarea pumnului (pe partea stimulat)

Numr redus de canale de stimulare


Numr redus de micri/forme de prehensiune
Ameliorarea controlului i stabilitii prin limitarea unor grade de
libertate ale minii
Limitarea micrii tendoanelor flexorilor, artrodeza articulaiei
interfalangiene a policelui

Transferuri de tendoane (biceps sau deltoid pentru a asigura


extensia cotului, brahioradial pentru extensia pumnului)

Stimulatoare pentru membrele inferioare


Ortostaiune
1963, Kantrowitz
Stimularea cvadricepsului
Stabilizarea oldurilor (stimularea marelui fesier)

Oboseala muscular
Adaptarea paramentrilor de stimulare pentru a
minimiza gradul de contracie muscular reducerea
frecvenei stimulului pn cnd contracia nu mai
difuzeaz
Intensitatea i frecvena stimulrii pot fi adaptate n
funcie de unele sisteme de control (senzori de
poziie, sisteme de retrocontrol)

Stimulatoare pentru ortostaiune i mers


Oboseala muscular
Prevenirea creterii fortei de contractie peste
presiunea de perfuzie
Antrenarea muscular pentru a converti fibrele n fibre
rezistente la oboseal
Adoptarea de posturi cu efort minim
Folosirea prin rotaie a diferite grupe musculare
La subiecii normali, pentru ortostaiune pot fi
folosii alternativ muchii gambei (pentru flexie
plantar) sau prin folosirea cvadricepsului
(mutarea posterioar a centrului de greutate)

Stimulatoare pentru ortostaiune i mers


Deplasarea
Fie prin suport alternativ pe cele dou membre
inferioare - pire
suportarea greutii pe piciorul de sprijin
Deplasarea anterioar acentrului de greutate;
Deplasarea anterioar a celuilalt membru inferior (secven
de flexie a oldului i genunchiului urmate de extensia
genunchiului i dorsiflexia gleznei)

Aceasta se poate realiza convenabil prin sisteme


percutane, cu un consum metabolic mai mic dect
pentru varianta swing-through (balans cu carje).
Controlul stimulilor trebuie s permit adaptarea la
factori neateptai (oboseal) de aceea metoda este
considerat sigur doar n laborator.

Stimulatoare pentru ortostaiune i mers


Deplasarea
Metoda swing through (balans)
Crjele/cadrul de sprijin sunt deplasate anterior i
aezate pe sol n timp ce membrele inferioare sunt
meninute n extensie
Greutatea este transferat acestora
Ambele membre inferioare sunt propulsate anterior
Poate asigura o vitez mare de deplasare
Cost energetic mare (sprijin pe centura scapular,
FES pentru meninerea ortostaiunii)

K. J. Hunt, T. Schauer, N. Negrd (Centre for Rehabilitation Engineering,


University of Glasgow) W. Stewart, M. H. Fraser (Spinal Injuries Unit,
Southern General Hospital)

Deplasarea
1 -Sisteme hibrid
Combinarea FES cu orteze
ortezele controleaz postura fr
control energetic, i pot de
asemenea asigura controlul unor
articulaii altfel inaccesibile
FES este folosit pentru micare, i
mai puin ca mecanism
antigravitaional

Deplasarea
2-Stimulatori implantai
Acces la muchi care nu pot fi abordai cu electrozi de
suprafa
Numr crescut de canale de stimulare
Reducerea intensitii curentului de stimulare
Studii de mic amploare
Nu au ajuns la utilizare n afara laboratorului, mai degrab din
cauza sistemului de control

Microstimularea intraspinal (microelectrozi implantai n


mduv n zonele care controleaz membrele inferioare)

Stimulatoare pentru membrele inferioare


piciorul czut imposibilitatea dorsiflexiei
Halucele atinge solul precoce n faza de balans
Este necesar flexia excesiv a coapsei i gambei, i dac aceasta nu este posibil
apare mersul cosit
Pot fi utile orteze tip glezn-picior (AFO) acestea nu permit flexia plantar activ

Stimularea de suprafa

Nervul sciatic popliteu extern n vecintatea capului peroneului


Poziionarea electrozilor
Calitatea elctrozilor i a declanatorului
Dorsflexia voluntar se amelioreaz dup cteva luni de stimulare

Stimuatoarele implantate
Meninerea locaiei electrozilor;
Sistem cu dou canale pentru tibialul anterior i peronieri
Studii mult mai reduse

Exemplu de durere combinat:


hernia de disc ce produce
lombalgie i radiculopatie lombar

Exemplu de durere combinat: hernia de disc ce


produce lombalgie i radiculopatie lombar
Activareanociceptorilorperiferici
-cauzacomponenteinociceptiveadurerii
Herniededisc

Vertebr
lombar

Compresiuneaiinflamaiardciniinervului
cauzacomponenteineuropateadurerii

Hernia de disc produce lombalgie i


radiculopatie lombar
Durerecontinu,pulsatil
nregiunealombar

neptur,arsur
lanivelulpiciorului

Pacieniiprezintambele
tipuridedurere

Leziune

Activarea
nociceptorilor
locali

Descrcriectopice
nrdcinalezat

Componentanociceptiv
adurerii

Componentaneuropat
adurerii

Level of Disc Herniation


Root Compressed Weakness

Sensory Loss

Reflex Involvement

C4-C5

C5

deltoid

lateral shoulder

deltoid, pectoralis

C5-C6

C6

biceps

lateral arm & forearm,


biceps
thumb & lateral aspe

C6-7

C7

triceps, wrist extension


middle finger

C7-T1

C8

hand intrinsics, wrist


ring
flexion
& little fingers finger flexion

triceps

L3-L4
L4-L5
L5-S1

Root Compressed
Weakness Reflex Involvement
Sensory Loss
Pain Distribution
L4
quadriceps,knee
tibialis
jerkanterior
medial ankle
anterior thigh
L5
extensor hallicus
none significant
longus
great
(extension
toe back
of great
of thigh
toe)
S1
gastrocnemius
Achilles
(ankle plantarflexion)
lateral foot &
back
heelof thigh, lateral calf