Evaluarea funcional

renal

FUNCIILE RINICHILOR
1. Excret produi de metabolism (exp. ureea,
creatinina, acidul uric)
2. Menine euvolemia
3. Menine homeostazia electroliilor
4. Menine pH normal al sngelui
5. Funcie endocrin:
. secret hormoni (prostaglandine, bradikinin,
renin, eritropoetin)
. Activeaz vitamina D prin hidroxilarea n poziia
1 a 25 OH vitaminei D
. Catabolizeaz unii hormoni (exp. Insulina)

NEFRONUL-UNITATEA MORFOFUNCIONAL A
RINICHIULUI

FUNCIA GLOMERULAR
Glomerulii filtreaz
sngele, din care
rezult urina primitiv
(plasm
deproteinizat)
Membrana filtrant
glomerular este
alctuit din 3 foie:
endoteliu, membrana
bazal a endoteliului i
epiteliul visceral
(=podocite)

FUNCIILE TUBILOR
Reabsorb parial sau n totalitate
moleculele i electroliii filtrai
prin mecanisme pasive sau
active, dependente sau
independente hormonal
Secret molecule cationice (H+,
creatinina) sau anionice
(substana de contrast iodat)
Modific excreia de ap i sare
astfel nct s menin
euvolemia
Menin homeostazia acido-bazic
prin excreia de ioni acizi i prin
reabsorbia de bicarbonat

Funciile nefronilor
Segment

Funcie/Funcii

Glomerul

Formeaz urina primitiv

Tubul contort proximal

Ansa Henle

Tubul contort distal

Tubul colector

Reabsoarbe izoosmotic 2/3 din H2o i

NaCl filtrate
Reabsoarbe parial (uree, ac uric) sau
total (glucoza, aa) molecule i electrolii
filtrai
Secret molecule cationince (creatinina)
sau anionice (subst de contrast iodat)
Produce amoniac
ReabsoarbeH2O, Na (15-20%), pasiv, in
funcie de gradientul osmotic
Reabsoarbe Ca (PTH dependent)
Reabsoarbe Ca prin actiunea PTH i vit
D
Reabsoarbe Na i secret K prin
aldosteron
Locul de aciune al Ald si al ADH-ului
Excret H+

EVALUAREA INDIRECT A FUNCIILOR

RINICHIULUI

Concentraia produilor de metabolism proteic:

determinarea concentraiei sanguine a ureei, creatininei
i acidului uric

Izoionia: determinarea concentraiei sanguine i

urinare a electroliilor

Izohidria: determinarea pH sanguin, a rezervei

alcaline, concentraiei bicarbonatului i a pCO 2

Izotonicitatea: determinarea osmolaritii plasmatice

Izovolemia: determinarea volumului circulator

7

EVALUAREA FUNCIEI GLOMERULARE

Glomerulii fitreaz zilnic cca 180 l plasm =>125
ml/min = rata de filtrare glomerular (RFG)
Evaluarea funciei glomerulare:
1. Determinarea RFG
2. Estimarea RFG (RFGe)
. RFG este dependent de vrst, sex, suprafaa
corporal
. RFG scade cu vrsta: dup vrsta de 50 ani, o
scdere cu maximum 1 ml/min este considerat
fiziologic

DETERMINAREA RFG
RFG
este determinat prin msurarea clearanceului urinar al unei molecule care este filtrat
glomerular dar ulterior, nu este reabsorbit,
secretat sau metabolizat de rinichi.
Definiia clearance-ului: volumul de plasm total
epurat de o substan n unitatea de timp
Gold standard: inulina
Avj: inert, filtrat, nu este reabsorbit,
secretat sau metabolizat
Davj: metod dificil, scump

ESTIMAREA RFG
Este utilizat n practica clinic pentru a evalua
gradul de afectare a rinichiului, pentru a urmri
evoluia bolii i pentru adaptarea
dozei/intervalului de administrare a
medicamentelor.
Metode:
1. Cl creatininei, Cl cystatinei C
2. Media Cl creatininei i ureei
3. Estimarea Cl creatininei prin ecuaii de estimare
(Cockroft-Gault, MDRD, CKD-EPI)

ESTIMAREA RFG PRIN CL CREATININEI

Creatinina:
- surs endogen (creatina muscular) i surs
exogen (ingestia de carne)
- Concentraia sangvin = 0.8 - 1.2 mg/dL
- la nivel renal este filtrat glomerular, nu este
reabsorbit, nu este metabolizat dar este
secretat de tubul contort proximal

ESTIMAREA RFG PRIN CL CREATININEI (cont)

Limite

Explicaii

Nu poate fi utilizat n situaii n care funcia renal se modific rapid

Variaii ale RFG datorate metodei Creatinina este determinat prin
nestandardizate de determinare a 3 metode i pot exista diferene
creatininei
ale concentraiei serice ale
creatininei, de pn la 0.3 mg/dL,
ntre laboratoare, care implic
variaii mari dar ne-reale ale RFG
Supraestimeaz RFG

10-40% din creatinin este

secretat tubular, iar procentul
crete odat cu scderea ratei
de filtrare, pn cnd
mecanismul de secreie este
suprasaturat; de asemenea
crete n sd nefrotic.
Cnd funcia de filtrare este
sever redus, creatinina este

ESTIMAREA RFG PRIN CL CREATININEI

I.
direct a clearance-ului
Determinarea

- Cele mai acurate valori sunt obinute prin

colectarea urinii-24 ore:
RFGe=X
- Estimarea RFG poate fi mbuntit prin
determinarea mediei Cl ureei i al creatininei,
ntruct Cl la uree subestimeaz RFG (datorit
absorbiei ureei n tubi) i anuleaz
supraestimarea RFG dat de Cl la creatinin.
eRFG=

ESTIMAREA RFG PRIN CL CREATININEI

(cont)
II. Formule de estimare:
Cockroft Gault
Clcr=[140-vrsta (ani)] x G(kg) x 0,85 (sex feminin)
72 x Pcr (mg/dL)

(1)

MDRD
RFG=170 x Pcr-0.999 x Vrsta-0.176 x BUN-0.170 x
Albumina0.318 x 0.762 (sex feminin) x 1.18 (rasa neagr) (2)
RFG=175 x Scr standardizat-1.154 x Vrsta-0.203 x 0.742 (sex feminin) x
1.212 (rasa neagr) (3)

CKD-EPI
eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1,209 x 0,993Vrsta x
1,018 [sex feminin] x 1,159 [rasa neagr]

EXEMPLU DE ESTIMARE A RFG

Brbat,
57 ani, G=81 kg, H=170 cm, BSA=1.93

m2, creatinina seric=8.4 mg/dL, uree seric =

163 mg/dL, V=0.9 l, creatinina urinar= 0.73 g/l,
uree urinar= 5.9 g/l.
1. Cl Cr determinare direct =X=X0.9=4.8 ml/min
2. =3.4 ml/min
3. Cl cr C-G= =11.1 ml/min
4. Cl cr MDRD= 7 ml/min
5. Cl cr CKD-EPI= 6 ml/min

EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE

EXPLORAREA MECANISMELOR DE CONCENTRARE I
DILUIE A URINEI
Dac densitatea urinei emis spontan dimineaa =
1018 1022 sau osmolaritatea urinar : 700 mosm/l,
nu mai este necesar nci un alt test.
Testul de concentrare:
Este indicat restricia de lichide de la 18.00 pn la
ora 7.00 a doua zi -> miciune -> la o or, a doua
miciune
Test normal dac densitatea urinii > 1022
Testul de diluie:
Pacientul nu inger lichide dupa ora 24.00; a doua zi
dimineaa golete vezica i inger 1200 ml ap; la
fiecare or, timp de 4 ore sunt msurate volumul i
densitatea urinii.
Rezultate normale: aproape tot volumul ingerat este
eliminat n 4 ore iar una dintre cele 4 probe are
d=1003

16

EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE

TESTUL DE ACIDIFIERE A URINII
Dac pH-urinii emis spontan dimineaa este< 5.5, nu mai
este necesar nici un alt test
Testul de ncrcare cu acid
- Este adiminstrat clorur de amoniu (NH4Cl), n doza de
100 mg/kc
- NH4Cl -> NH4 + Cl
- NH4 - > uree n ficat
- Cl + H -> HCl care este excretat
- Incepnd cu a 2 a or de la ingestie i pan la 8 ore de la
ingestie, urina este colectat la fiecare or i este
determinat pH-ul
- Rezultat normal: n cel puin una dintre probe pH urinii<5.3

EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE

REABSORBIA PROTEINELOR I A GLUCOZEI
Determinarea concentraiei urinare a b2
microglobulinei
- Valori normale: 0.1-0.4 mg/ml
- Valori crescute indic disfuncie tubular (tub
contort proximal)
Determinarea transportului maxim transtubular al
glucozei (TmGlu):
- Brbai 37580mg/min; Femei 32364mL/min
- Prezena glucozei n urin, n absena DZ
(glicemia<140 mg/dL) indic disfuncie tubular
(tub contort proximal)

EVALUAREA FUNCIEI HORMONALE

Eritropoetina
-sintetizat de fibroblastele peritubulare
-stimulul este hipoxia
- stimulez eritropoieza
Renina
- sintetizat de celulele musculare ale arteriolei aferente
(celule juxtaglomerulare)
- are funcie enzimatic: transform angiotensinogenul
sintetizat de ficat n angiotensina I
- sinteza este crescut dac presiunea hidrostatic n a. Af
este sczut sau concentraia NaCl n macula densa este
sczut
1alfa hidroxilaza
- enzim sintetizat de celulele din tubul contort proximal
- convertete 25-OH vitamina D n forma ei activ, 1,25
(OH)2 vitamina D