OCUL

DEFINIIE, GENERALITI, CLASIFICRI ETIOPATOGENICE

TABLOUL CLINIC GENERAL
PROCEDURA GENERAL DE DIAGNOSTIC
ATITUDINI I INTERVENII TERAPEUTICE GENERALE
OCUL HIPOVOLEMIC
OCUL CARDIOGEN
OCUL ANAFILACTIC
OCUL SEPTIC
DEFINIIE, GENERALITI, CLASIFICRI ETIOPATOGENICE
ocul reprezint reacia complex, brutal a ntregului organism
care ncepe
n momentul agresiunii, cu o evoluie acut i stadial manifestat prin urmtoarele caractere
( Prof. Dr. Iuliu uteu):
- existena unui interval de timp necesar producerii unui rsunet generalizat
n
organism
- scderea volumului sanguin circulant efectiv i a perfuziei
microcirculaiei
- instalarea suferinei metabolice celulare
- caracterul potenial letal al leziunilor i tendina lor spre autontreinere
i
ireversibilitate
Prof. Dr. Iuliu uteu propune clasificarea cauzal a strilor de oc,
clasificare
deosebit de util i n practica terapeutic, prin stabilirea
agentului ocogen i localizarea
leziunii primare
Modaliti fiziopatologice
anatomoclinic

Cauze ocogene

hemoragie
Scderea brutal
a volumului
circulant

extern
intern

- plag arterial
- rupturi de parenchime
- sarcin extrauterin
- ulcer sngernd
- varice esofagogastrice

exteriorizat
plasmoragie extern
intern

- arsur
- peritonit, ocluzie

hidroragie
(deshidratri acute)

- vrsturi, diaree
- fistule digestive
- transpiraii

Deficiene ale pompei

cardiace

leziuni organofuncionale
intrinseci

- infarct
- tulburri de ritm

Deficiene pulmonare

leziuni extrinseci
pleurale
parenchimatoase

- tamponad cardiac
- pneumotorax i hemotorax
- atelectazie masiv

Infecii

locoregionale
generalizate

- peritonit, mediastinit
- septicemie

Tromboembolii

tromboze

- vena cav, vena port

Aspect

embolii
Accidente alergice
Insuficiene sau
hiperfuncii endocrine
acute

medicamentoase
nemedicamentoase
insuficiene acute
necroze acute
hiperfuncii acute

- pulmonar, aortoiliac
- situaii clinice multiple
- suprarenalian, hipofizar
- pneumococii, anticoagulante
(sindrom Sheehan)
- feocromocitom
- tireotoxicoz

agenii lezionali pot fi clasificai dup calitatea energiei vehiculate

n
ageni
fizici, chimici, biologici, psihici i agresiuni metabolice
- ageni fizici:
- mecanici
- termici (hipertermie, combustie)
- ionizani (iradiani)
- electrici, luminoi, sonor
ageni chimici:
- acizi, baze, sruri
- anestezice
- droguri supradozate
ageni biologici:
- bacterii
- virusuri
ageni psihici:
- surmenaj, emoii, oboseal, insomnie
perturbri endogene de reglaj a homeostaziei:
- agresiunile metabolice: hipoxia, acidoza, disioniile
factori favorizani:
- starea de denutriie, cldura excesiv , frigul
situaii etiopatogenice generatoare de oc:
- hipovolemie circulant cu hipovolemie global datorit pierderii de
fluid
prin
hemoragie, plasmoragie, vrsturi, diaree, transpiraii (pierdere real)
- hipovolemie circulant cu normovolemie global prin pierdere relativ
datorat
redistribuiei patologice intersectorial ca de ex.: sechestrare de
fluid n seroase, n tubul
digestiv, n focarul unei
fracturi nchise, n masa
esuturilor moi contuzionale
urai a formulat clasificarea patogenic n funcie de cmpul
receptorilor asupra
crora acioneaz agentul cauzal:
- oc prin traumatizarea exteroceptorilor (oc prin arsur)
- oc prin traumatizarea proprioceptorilor (oc traumatic al
fracturailor)
- oc prin traumatizarea interoceptorilor ( oc transfuzional, oc anafilactic,
oc
bacterian)
- oc complex (receptivitate combinat)
axa patogenic a strii de oc o constituie perturbarea hemodinamic
i
metabolic cu o evoluie stadial care deregleaz toate
funciile organismului
rspunsul general al organismului la agresiune poart numele de
reacie
sistemic postagresiv = RSPA (Teodorescu Exarcu) i
antreneaz un ansamblu de
modificri funcionale, biochimice, biofizice,
enzimatice prin care organismul riposteaz
pentru a limita sau combate
efectele sistemice ale agresiunii avnd ca substrat principal
reaciile
neurovegetative ( ripost simpaticoadrenergic)
reacia oscilant postagresiv = ROPA este reacia nespecific de
aprare
i
de reechilibrare homeostatic reprezentnd un alt tip de
interpretare sau clasificare stadial
a ocului (Laborit)

 dintre clasificrile stadiale, prezentm clasificarea Mare uteu

i Hardway
clasificarea Mare uteu, util n practic, subliniaz:
- stadiul de oc compensat (de excitaie cortical)
- stadiul de oc decompensat reversibil (de inhibiie cortical)
- stadiul de oc decompensat ireversibil (terminal)
clasificarea evolutiv a ocului propus de Hardway i prezentat
cu
cteva
modificri de uteu, permite fa de concepia ocului compensat

decompensat
o
terapeutic dinamic i intit prin formularea
fenomenologiei ocului astfel:
- oc reversibil cu trei etape evolutive:
- oc reversibil precoce cu presiunea arterial sistemic (P.A.) normal,
vasoconstricie n microcirculaie (tegumente palide i oligurie) i
hipoxie celular
- oc reversibil tardiv cu P.A. sczut, vasodilataie i stagnare n microcirculaie i cu
nceputul metabolismului fermentativ n celul
- oc reversibil refractar, cu P.A. aleatorie, cu apariia n microcirculaie a colmatrii
celulelor sanguine i a CID ului (coagulare
intravasculara
diseminat),
cu
perturbaii
oscilante ale echilibrului
coagulolitic ( celula devine furnizoarea unor funcii acide care se
revars
sistemic; etapa se caracterizeaz prin instalarea infeciei cu germeni gramnegativi i insuficienele de organ)
- oc ireversibil : P.A. este deseori mult sczut, microcirculaia i
fluidul
sanguin sunt antrenate n circuite antoagravante, generatoare de
avarii sistemice ireparabile
(n celul acidoza activeaz hidrolazele lizozomiale care produc dezorganizarea i moartea
acesteia; extinderea
zonelor de necroz celular i generalizarea plasmatic a hidrolazelor
anun sfritul ntregului organism
- dintre clasificrile clinico terapeutice, n tabelul urmtor
prezentm
clasificarea lui J.J. Byone modificat
Semnul clinic
major

Tipul de oc

Aciunea terapeutic

Rece

ocul hipovolemic (hemoragic,

traumatic, combustional, operator)

administrare de fluide
vasodilatatoare

Cald

ocul vasoplegic (anafilactic,

heterotransfuzional, bacterian)

vasoconstrictoare
corticoizi
antibiotice (uneori)
sngerare
tonicardiace

Congestiv
Cu distensie
visceral

ocul cardiogen din embolia

pulmonar i din insuficiena
cardiac acut
ocul din ocluzie, din peritonit
i din dilataia gastric acut

aspiraie
reechilibrare electrolitic
administrare de fluide
intervenie chirurgical

indiferent de clasificarea etiologic a ocului trebuie avut n vedere

evitarea
urmtoarelor erori grave:
- suprapunerea definiiei ocului cu semnele ocului decompensat
- descrierea clinic a ocului reprezint aspectul decompensat ( grav,
tardiv
=
paloare, cianoz, extremiti reci i umede, T.A. prbuit,
diurez
sczut,
respiraie
acidotic)
- delimitarea fa de sincop, lipotimie, colaps, com (colapsul, ca
semn
de
evoluie agravant poate apare n cursul ocului)
- lipsa de intervenii precoce pentru conduita terapeutic energic i
eficace
n
faza manifest clinic
avnd numeroase clasificri etiopatogenice, clinice i stadiale sunt
descrise n
literatura de specialitate, aproximativ o sut de tipuri de oc
care de multe ori se suprapun ca
semnificaie sau prin aspectul evolutiv al strii de oc (list n ordine alfabetic unde termenii
coreci sunt transcrii
cu litere cursive dup uteu):

oc acetilcolinic
oc alergic
oc anafilactic
oc anafilactoid
oc anestezic
oc bacterian
oc caloric
oc cardiogen
oc chirurgical
oc coloidal
oc combustional
oc endotoxinic
oc apinefrinic
oc hematogen
oc hemoragic
oc heterotransfuzional
oc hipertermic
oc hipovolemic
oc histaminic
oc iatrogenic
oc medicamentos
oc neurogenic
oc obstetrical
oc olighemic
oc operator
oc peptonic
oc peritoneal
oc pleural
oc postoperator
oc postpartum
oc prin arsur
oc prin garou
oc prin strivire
oc prin suflu
oc proteic
oc septic
oc seric
oc spinal
oc toxic
oc traumatic
oc vasogenic
oc vasovagal

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME (TABLOUL CLINIC GENERAL)

tabloul clinic prezent n majoritatea ocurilor indiferent de factorii
etiopatogenici este asociat simptomelor afeciunii de baz:
- puls filiform i rapid, scdere tensional sistolic sub 90mmHg la
un
normo/hipertensiv (manifestri caracteristice unei insuficiene circulatorii)
- tahicardie, tensiunea arterial diferenial sub raportul normal
- extremitile prezint transpiraii reci i sunt palid-cenuii cu
excepia
fazei
precoce din ocul septic

- cianoz periferic prin diminuarea volumului sanguin circulant cu

excepia
intoxicaiei cu CO cnd pielea este roz-roiatic
- ventilaie pulmonar crescut (hiperventilaie), dispnee n acidoza
metabolic
- oligurie extrem, sub 20ml/h
- stare de contien alterat, pacientul fiind apatic, somnolent, anxios sau agitat
- stare comatoas
PROCEDURA GENERAL DE DIAGNOSTIC
procedura general de diagnostic a ocului cuprinde:
- examinarea clinic
- examene radiologice
- examene de laborator
- examen electrocardiografic: infarct miocardic, tulburri de ritm
- msurarea presiunii venoase centrale (PVC)
examinare clinic pentru:
evaluarea strii de contien i a parametrilor funciilor vitale (T.A.,
frecven
cardiac i respiratorie, temperatura corporal, diureza)
evaluarea extremitilor, tegumentelor i umplerea venelor gtului
(turgescena)
auscultaia cardiac i pulmonar
examene radiologice:
radiografie abdominal = nivel de lichid, pneumoperitoneu
radiografie toracic = hemotorax, pneumotorax cu supap,
anevrism disecant
ecografie abdominal superioar = anevrism de aort, tamponad
pericardiac
ecografie cardiac = contractilitate, motilitate valvular
P.V.C.:
determinarea presiunii venoase central evideniaz urmtoarele
modificri:
- scade n insuficiena circulatorie periferic
- crete n insuficiena cardiac stng i n embolia pulmonar
examene de laborator:
probele recoltate pentru investigaii sunt:
- hemoleucograma, glicemia, creatinina, electroliii
- grup sanguin i Rh
- timp de sngerare i coagulare, fibrinogen
-creatinikinaza (C.K.), creatinikinaza miocardic specific (C.K.- M.B.),
lactodehidrogeneza (L.D.H.), lactodehidrogenaza specific a cordului
- - amilaza, lipaza, lactatul, alcoolemia (cnd este cazul)
- analiza gazelor sanguine (A.G.S.) pentru examene toxicologice
ATITUDINI I INTERVENII TERAPEUTICE GENERALE
indiferent de tipul de oc, interveniile i principiile terapeutice aplicate
sunt
determinante pentru prognostic
postura:
pacientul trebuie poziionat n decubit dorsal cu membrele
inferioare ridicate,
exceptnd hemoragiile n regiunea plmnilor, a capului
i
tractului
gastro-intestinal
superior, unde poziionarea jumtii superioare a corpului trebuie s fie ridicat
terapeutica respiratorie:
asigurarea respiraiei se va realiza prin intubaie, ventilare
artificial cu aport
de O2,
4-6 l/min.
abord venos:

 se vor realiza mai multe ci de acces (2-3) venos cu ace, catetere

i.v. de lumen
mare iar n caz de necesitate medicul decide cateter venos
central (C.V.C.)
aport lichidian:
administrarea masiv de lichide n hipovolemie se va efectua pe
cale
perfuzabil sub controlul P.V.C.
se vor corecta deficitele electrolitice i ale echilibrului acidobazic
(acidoza
metabolic)
cateterism uretrovezical pentru aprecierea diurezei orare
aport sanguin:
pentru pierderile de volum sanguin pn la 30% din total se vor administra
nlocuitori de palsm 500-1500ml soluie coloidal
pentru pierderile de peste 25% din volumul sanguin la adult i valoarea
limit/critic a hematocritului de 30% indicaia absolut este de terapie transfuzional
hipotermia:
se msoar temperatura rectal iar cnd temperatura corporal
central este
sub 35oC se vor aplica msurile tip pentru nclzirea pasiv:
pturi de ln calde, nclzire a
spaiului pentru 25-30oC
nevoia de securitate:
n caz de nelinite, agitaie se vor aplica interveniile pentru
meninerea
integritii psihice i fizice a pacientului, iar pentru combaterea durerii
se
vor
administra
medicamentele prescrise de medic
TIPURI DE OC
OCUL HIPOVOLEMIC
Definiie:
ocul hipovolemic este un sindrom clinic generat de scderea
volumului
sngelui circulant
pierderea volemic brutal poate provoca stopul cardiac, iar
intensitatea, viteza
i durata pierderii sanguine impune instituirea prompt de msuri i
particulariti terapeutice
Etiologie:
deoarece hemoragia reprezint principala cauz a acestui tip de
prezentm o variant de clasificare (dup uteu)

oc

Hemoragii potenial chirurgicale

exogene
endogene
- traumatisme accidentale - exteriorizate: hematemez, metroragii
- traumatisme operatorii - neexteriorizate: seroase (hemoperitoneu)
interstiiale (hematom)
Hemoragii medicale
- trombocitopatii
- vasculopatii
- coagulopatii
- fibrinilaz
ocul hipovolemic poate fi produs i prin pierderi lichidiene:
arsuri sau prin fistule: ileus, pancreatit, peritonit
Manifestri, semne i simptome:

vrsturi,

diaree,

 tabloul clinic corespunde fazei de oc, iar n tabelul alturat

dintre pierderile de mas sanguin i semnele clinice

Severitatea ocului
hemoragic

Semne
clinice

Neocat (de ex.

donatorul de snge) absena semnelor clinice

prezentm corelaia

Reducere de
volum sanguin
pn la 10% (500ml)

tahicardie medie
uoar scdere a T.A.
10-25%(500-1250ml)
uoar vasoconstricie periferic evideniat
prin extremiti reci i palide

oc uor

tahicardie, 110-120 bti/minut

scderea presiunii pulsului
scderea T.A. sistolice la 90-100mmHg
transpiraii abundente
paloare i oligurie
oc sever

tahicardie peste 120 bti/minut

T.A. sistolic sub 60mmHg (deseori
nedecelabil cu brasarda
extremiti cianotice i reci
anurie

25-35% (1250-1750ml) oc mediu

peste 35% (1750ml)

alte semne clinice fundamentale sunt:

- colabarea venelor gtului, stare de agitaie, frisoane, sete intens
paraclinic se observ scderea valorilor Hb i Ht care n realitare
mici datorit hemoconcentraiei iniiale

sunt

mai

Atitudini i intervenii:
n afar de interveniile i principiile terapeutice generale
prezentate,
conduita terapeutic a ocului hipovolemic cuprinde
urmtoarele particulariti:
- hemostaza este esenial
- nlocuirea volumului pierdut sub controlul P.V.C. prin administrarea
de
substitueni volemici (vezi tabel) i administrarea de O2 (intubaie i
ventilare artificial cnd
este cazul)
- transfuzia de snge (este tratamentul care nu trebuie temporizat n
oc
hemoragic)
- administrarea de Dopamin n hipotensiune arterial: 250mg n 50ml Ser Fiziologic
0,9%, n perfuzie 6-12 (-18) ml/h

Soluia

Soluii pentru echilibrarea volemic primar

Doza (ml/kiloEfectul volemic
Durata de aciune

corp/zi)
iniial
efectiv (ore)
Dextran60* 4,5% sau max. 15
cca 120%
cca 5-6
6%
Hidroxietilamidon450**
max. cca.20
cca 100%
cca 6-8
6%
Hidroxietilamidon200**
max. cca. 20
cca 130%
cca 3-4
10%
Gelatin 3%
max. cca 30
cca 70%
cca 1-2
Albumin 5%
max. cca30
cca 100%
cca 3-4
Ringer lactat
max. cca 30
cca 25%
cca 1
*Cave: pericol de oc anafilactic:profilaxie cu dextran1 20ml i.v. n 2 min.
**Greutatea molecular medie n mii de uniti
(Tabel modificat dup Gahr, din: F.W. Ahnefeld, J.E. Schmitz, Infusionsther, Kohlammer,
Stuttg, 1986)

OCUL CARDIOGEN
Definiie:
ocul cardiogen reprezint sindromul clinic generat de insuficiena
pompei
cardiace (acut i sever) cu incapacitatea de a asigura transportul
oxigenului i substanelor
nutritive la esuturi i eliminarea dioxidului de
carbon i al produilor de metabolism
Etiologie:
condiiile etiologice de oc cardiogen (dup prof. dr. C. Carp):
- infarctul miocardic acut (reprezint principala cauz a ocului cardiogen
cu
notificarea c nu orice infarct miocardic provoac oc)
- factori mecanici, obstructivi-compresivi (valvulopatii
decompensate, colmatare
proteze, tamponada cardiac)
-afeciuni cu disfuncie miocardiac grav (miocardit, contuzii miocardice,
cardiomiopatii)
- intervenii pe cord, transplant cardiac
- aritmii (bradiaritmii, tahiaritmii grave)
- cauze asociate

Manifestri, semne i simptome:

manifestrile clinice corespund manifestrilor infarctului miocardic,
manifestrilor complicaiilor i ale ocului fiind caracterizate i de perturbri
importante
ale indicilor metabolici i hemodinamici
pacientul este n poziie eznd obligat de dificultatea de a
respira n poziie
culcat (ortopnee) i prezint:
- piele umed, rece, tegumente palid-cianotice, durere toracic, dispnee, tuse
- puls rapid, slab sau absent, hipotermie, greuri, vrsturi,
hematemez
- scderea dramatic a tensiunii arteriale sistolice <80mmHg,
venele
gtului
2
turgescente, aritmii, index cardiac <2lmin/m
- oligurie, anurie, tulburri nervoase (anxietate, agitaie, stare
confuzional,
somnolen), com
Atitudini i intervenii:

 pacientul cu oc cardiogen trebuie ngrijit i tratat n secii

specializate
prevzute cu echipament corespunztor pentru monitorizare, investigaii
de
laborator
i
hemodinamice
elementele de conduit terapeutic cuprind:
- supravegherea pacientului cu oc cardiogen
- monitorizarea parametrilor ce stabilesc stadiul ocului
- examenele de laborator
- explorrile ocului cardiogen
- evaluare hemodinamic
- msuri terapeutice preventive
- msuri terapeutice curative
supravegherea pacientului cu oc cardiogen pentru:
- poziionarea pacientului cu jumtatea superioar a corpului ridicat
i
cu
membrele inferioare n jos (declive)
- evaluarea funciilor vitale: puls, T.A., temperatur, respiraie
- efectuarea bilanului intrri-ieiri (ingestie, excreie, diurez ml/h),
cateterism
uretro-vezical la nevoie
- administrarea de O2, 4-6l/min., pentru creterea gradientului de presiune
alveolocapilar
monitorizarea parametrilor ce stabilesc stadiul ocului:
- T.A., ritmul inimii i P.V.C.
- debitul urinar i debitul cardiac
- monitorizare continu ECG, activitate electric
- analiza gazelor sanguine: pCO2, pO2, pH
teste de laborator:
- glicemia, ureea, creatinina, electrolii n ser: Na, K, Cl, Mg
- Hb, Ht, trombocite, leucocite, enzimele miocardice: L.D.H., CK-MB,
T.G.O.
(valorile ridicate indic prezena necrozei)
explorri n ocul cardiogen:
- examenul E.C.G. repetat pentru diagnosticul infarctului miocardic,
aritmiilor i
tulburrilor de conducere
- examenul radiologic al toracelui pentru circulaia pulmonar i identificarea
dimensiunilor inimii
- ecocardiografie n modul M i 2D, Doppler pentru evaluarea
dimensiunilor
cavitilor, rupturi de sept, etc
- scintigrama miocardic, cardioangiografia cu radionuclizi
evaluare hemodinamic pentru urmtorii parametri:
- debit cardiac, perfuzie central (sczute)
- presiune venoas central, rezisten vascular (crescute)
- starea hiperdinamic pentru clasificarea infarctelor miocardice acute (Sobel)
terapia preventiv:
- prevenirea cardiopatiei ischemice(reduce incidena I.M.A.)
- tratarea anginei pectorale cronice i instabile (reduce incidena I.M.A.)
- evitarea temporizrii terapiei trombolitice precoce la apariia I.M.A.
sau
a
terapiei cu nitroglicerin parenteral n primele 24h
terapia primar:
- intervenie chirurgical de urgen pentru ocul produs de
valvulopatiile
decompensate, proteze valvulare
- angioplastie coronarian sau by-pass la debutul ocului n I.M.
terapia curativ:
- Nitroglicerin sublingual 2 puff-uri, apoi n perfuzie cu
monitorizarea
tensiunii arteriale sistolice (s nu scad sub
100mmHg): 50mg n 50ml Ser
(perfuzie)

valorilor
Fiziologic

- Dopamin sau/i Dobutamin n caz de hipotensiune arterial: cte 250mg n 50ml

Ser fiziologic (perfuzie)
- Furosemid i.v. 20-80mg
- Digoxin i.v. 0,4 mg cu repetarea dozei dup o or n tahiaritmia absolut
terapia auxiliar:
- I.M., ruptur de sept ventricular, ruptur de muchi papilar:
necesit intervenie
chirurgical
- tulburri de ritm: defibrilare i administrare de antiaritmice
- tamponad pericardiac :
- pericardiocentez
Complicaii posibile:
cu toat terapia curativ actual i alegerea momentului operator
care
este
esenial pentru intervenia chirurgical, evoluia ocului nregistreaz frecvent complicaii ca de
exemplu:
- hemoragii digestive, infecii pulmonare, insuficien renal acut
- edem pulmonar, insuficien cardiac congestiv, tromboze
cerebrale,
edem
cerebral
- moarte subit prin fibrilaie ventricular sau stop cardiac

OCUL ANAFILACTIC
Definiie:
ocul anafilact reprezint ansamblul reaciilor morbide acute
(astm,
urticarie,
colaps) survenite imediat dup introducerea n organism a
unei
substane
cu
caracter
antigenic
exagerarea rspunsului fiziologic la introducerea substanei cu caracter antigenic
constituie hipersensibilitatea care poate fi imediat
(anticorpi circulani) sau tardiv (anticorpi
celulari)
ocul anafilactic aparine sensibilitii imediate, fiind un eveniment
dramatic,
brutal, aprut dup introducerea n organism a oricrei substane,
dar mai ales a proteinelor,
cu toate c ocul anafilactic este o manifestare clinic supraacut, sensibilizarea se produce prin
contactele anterioare cu antigenul i cuprinde urmtoarele etape:
- etapa imunologic = conflictul antigenului cu anticorpul preformat
- etapa biochimic = avalana de substane vasoactive care sunt activate de conflictul
antigen-anticorp
- etapa visceral = cu expresie anatomoclinic
Circumstane etiologice:
n afara sensibilizrii la proteine heterogene cele mai frecvente circumstane
de
apariie ale ocului anafilactic sunt:
- reacie alergic n urma injeciilor cu seruri terapeutice, frecvent antibiotice,
n
special sulfamide i penicilin, a substanelor de contrast
radiologice, anesteziilor locale,
salicilailor, hormonilor proteici, preparatelor
de dextran, hidrolizatele de proteine
- nepturi de insecte i mucturi de erpi (prin veninuri)
- reacii alergice alimentare
- extracte de organe, alergene n hiposensibilizri
Manifestri, semne i simptome:

 clinica ocului anafilactic cuprinde semne premonitorii, forma supraacut

de
colaps fulminant, forma major clasic, forme episodice i
forme
monosimptomatice,
putndu-se distinge tulburri respiratorii, cutanate, cardiace, digestive, neurologice, hemoragice
debutul este brusc, la cteva secunde sau minute dup contactul
(administrarea) alergenului i se manifest clinic prin apariia de:
- nelinite, agitaie i semne cutanate (prurit, strnut, urticarie,
eriteme
difuze,
edem al feei, al pleoapelor)
- vertij, febr nsoit de frisoane, anxietate, manifestri digestive (durere abdominal,
greuri, vrsturi, diaree), manifestri respiratorii (edem laringian, dispnee cu bronhospasm),
manifestri cardiovasculare
(cianoz, prbuirea tensiunii arteriale, tahicardie), uneori
convulsii,
pierderea contienei, stop circulator
Atitudini i intervenii:
evoluia rapid a ocului anafilactic impune o conduit terapeutic
de maxim
urgen bazat pe principii de intervenii i tratament
ocul anafilactic prezint n formele minore i medii o evoluie de
15-20 min.
sau atenuat de cteva ore iar n formele grave sfritul poate surveni sub 10-15 min. prin asfixie
sau n cteva ore prin stop cardio- respirator
elemente importante n ocul anafilactic sunt:
- poarta de intrare (oral sau parenteral)
- cantitatea introdus
- intervalul de alergizare
- structura genetic a pacientului
conduita de urgen:
odat cu apariia primelor semne ale ocului anafilactic se suprim
imediat
contactul (administrarea) cu alergenul
se aplic la rdcina membrului injectat (pentru injectrile
efectuate
n
extremiti) un garou timp de 20-30 min. cu rol de temporizare a reaciei generale (atenie la
staza venoas prelungit; garoul se desface
la circa 10 min. pentru 2-3 min.)
poziionarea pacientului n poziie Trendelenburg pentru prevenirea ischemiei i
leziunilor cerebrale
medicamentul de elecie n ocul anafilactic este Adrenalina care
poate
fi
administrat injectabil n lipsa abordului intravenos n zona
inoculat: 1mg diluat n 10ml NaCl
0,9%
administrarea i.v. de Adrenalin este efectuat lent i se repet dup 10 min.: 0,25
mg diluat cu 10 ml NaCl 0,9%
se asigur abord venos cu ace sau catetere i.v. cu lumen mare, cu
robinet
cu
tripl derivaie pentru introducere rapid i.v. de soluii cu rol de refacere a volumului plasmatic:
sol. Ringer 1-2 l, Albumin uman 5%
administrarea de glucocorticoizi este util att n formele subacute
ct
i
supraacute: Metilprednisolon 100-500 mg i.v.
n dispnee cu bronhospasm se administreaz Euphyllin 480 mg
i.v. lent iar n
caz de edem laringian se efectueaz intubaie sau
traheotomie i se administreaz oxigen
procedura terapeutic poate cuprinde, la nevoie, administrarea de
antihistaminice: Tavegil 2-4 mg i.v., Gluconat de Ca 10% 10ml i.v.
alte intervenii constau n:
- monitorizarea E.C.G.
- scderea temperaturii prin mpachetri reci ale extremitilor
- aspiraie orotraheal

OCUL SEPTIC

Definiie:
ocul septic reprezint starea clinico-biologic grav ce se
instaleaz
n
concomitena septicemiei i este caracterizat de
vasodilataie capilar i hipovolemie
relativ
ocul septic este o complicaie tipic a septicemiei i se instaleaz
atunci cnd
dezechilibrele metabolice declanate prin alterarea
homeostaziei
blocheaz
respiraia
celular
Circumstane etiologice:
ipostazele etiopatogenetice sau punctele de plecare sunt multiple:
- germenii gram-pozitivi elibereaz exotoxine, frecvent incriminai
fiind:
stafilococul, streptococul, pneumococul
- germenii gram-negativi, prin liza lor prealabil elibereaz
endotoxine, iar ca
exemple, n ordinea frecvenei, citm: Escherichia Coli,
Aerobacter-Klebsiella,
Proteus,
Pseudomonas, Salmonella
ocul septic este mai rar observat la pacienii sub 40 de ani, fiind
frecvent
ntlnit la pacienii vrstnici cu rezistena general a organismului
diminuat
exemple de puncte de plecare:
- avortul septic, traheostomia, cateterismul venos central, peritonita
- infeciile tractului urinar, infeciile cilor biliare, infeciile de cateter
i.v.
pentru
abord venos continuu
-explorrile instrumentale urologice, ginecologice, cateterisme
uretro-vezicale,
bronhoscopii , traheostomii
exemple de factori de risc:
- diabet zaharat, arsuri, cianoz, cancer, utilizarea masiv a
antibioticelor
- interveniile chirurgicale majore, caexia, politraumatismele severe
- tratamente pe scar larg cu glucocorticoizi, citostatice, steroizi
Manifestri, semne i simptome:
pentru organismul normovolemic parametrii ocului septic
hiperdinamic sunt:
- hipotensiune arterial
- tegumente uscate i calde, bine vascularizate
- hiperventilaie (tahipnee), rezisten periferic sczut n
microcirculaie
- debit cardiac crescut, PVC normal sau crescut
- de cele mai multe ori febr nalt cu frisoane
- alcaloz respiratorie
pentru organismul hipovolemic (vrsturi, diaree, fistule, hemoragii)
parametrii
ocului septic hipodinamic sunt:
- hipotensiune arterial rebel la tratament, hipotermie
- tegumente umede, reci, palide, cianotice, hemoragii cutanate
- rezisten periferic mare n microcirculaie
- debit cardiac sczut, PVC sczut
- acidoz metabolic
- tulburri neuropsihice
ocul septic postabortum reprezint un oc hiperdinamic care, n
cazul
ineficienei tratamentului aplicat, este letal prin instalarea insuficienei renale, pulmonare i a
acidozei metabolice ireversibile
ocul septic sever reprezint posibilitatea evolutiv a formelor de
oc
septic
prezentate mai sus, ca urmare a interveniei tardive sau tratamentului ineficient avnd, chiar i n
condiii optime, o mortalitate de
peste 50%
Atitudini i intervenii:

 pentru salvarea ocatului factorul determinant este intervenia rapid n primele

ore de la debut, conduita terapeutic avnd urmtoarele
etape:
- monitorizarea pacientului
- examinri complementare
- tratament
monitorizarea pacientului:
pacienii cu infecii generalizate sunt internai n seciile de terapie
intensiv
pentru aplicarea procedurii de terapie general a ocului
monitorizarea orar este aplicat pentru tensiune arterial, diurez
i PVC
sunt supravegheate temperatura corporal, tegumentele, starea
de
contien a pacientului
se asigur aport de O2 n caz de hipoxie, 4-6 lO2 /min. pe sond
nazal iar n
caz de necesitate intubaie i ventilare artificial
n caz de hipotermie, mediul nconjurtor va fi nclzit iar pe
pacient
se
vor
aeza pturi clduroase
se execut abord venos sau cateter venos central pentru
corectarea
dezechilibrelor electrolitice i a acidozei
examinri complementare:
teste de laborator (se vor preleva produse de snge uzuale i a altor
fluide
ale
organismului pentru determinri bacteriologice, cu
respectarea strict a principiilor de igien,
recoltare, asepsie de ctre asistenta medical):
- urocultur, hemocultur, leucocite, trombocite, Hb, Ht, LCR, probe
de
coagulare, fibrinogen
- analiza gazelor sanguine din 4 n 4 ore pentru fixarea protocolului
de ventilare
explorri radiologice:
- radiografie toracic: pneumonie, abces
- radiografie abdominal: ileus, pneumoperitoneu
- ecografie abdominal: abces, lichid n peritoneu, retenie urinar
conduita terapeutic:
nlocuirea volumului cu soluii cristaloide i coloidale n PVC joas
i
administrarea de Dopamin/Dobutamin n perfuzie dac PVC este
ridicat
i
tensiunea
arterial sczut
corectarea acidozei dup efectuarea gazelor sanguine
asociere judicioas de antibiotice n suspiciunea de septicemie cu
bacili gramnegativi: cefalosporin i un aminoglicozid
gest chirurgical efectuat prompt n leziunile tratabile astfel
(perforaii viscerale,
urinare, etc)
medicaie coagulolitic pentru prevenirea precoce a tulburrilor de
coagulare:
Heparin, Antitrombin III (profilaxie CID = coagulare
intravascular diseminat)
terapia medicamentoas care se recomand la nevoie cuprinde
analgezice,
corticosteroizi

LEZIUNI ALE PIELII PRODUSE PRIN ENERGIE FIZIC

(TERMIC, ELECTRIC, RADIC) SAU CHIMIC

DEFINIIE
SCURT RAPEL DE MORFOLOGIE A PIELII
ARSURA TERMIC..
ARSURA ELECTRIC..
ARSURA RADIC.
ARSURA CHIMIC.
DEGERTURI.

ARSURILE

DEFINIIE
arsura reprezint leziunea patologic cutanat sau mucoas produs prin energie
fizic sau chimic
arsura este una dintre cele mai grave, epuizante i mutilante agresiuni, constituind o
boal chirurgical local i general ce necesit intervenii rapide i un tratament prompt,
bine condus
leziunile pielii produse prin energie fizic sau chimic sunt reprezentate de arsura
termic, arsura electric, arsura radic, arsura chimic i degerturi, fiecare dintre aceste
categorii lezionale prezentnd particulariti etiopatogenice, clinice i terapeutice ce justific
abordarea lor separat
SCURT RAPEL DE MORFOLOGIE A PIELII
pielea este cel mai mare organ al corpului att ca greutate (16% din greutatea
corporal la adult) ct i ca suprafa , fiind alctuit din celule epiteliale i conjunctive
specializate i avnd un important rol de protecie i sintez
n mod normal pielea separ mediul intern al organismului de mediul extern, dar
afeciunile i infeciile pielii sau anexelor sale (unghii, pr) pot afecta aceast barier
rolurile pielii:
barier fa de mediul nconjurtor (glandele sebacee i celulele Langerhans

prezint proprieti antiinfecioase de tip imunologic, etc.): protejeaz mpotriva agenilor

chimici, biologici i a traumelor minore; stratul adipos subcutanat (hipoderm, subcutis)
constituie la rndul su o barier termic i un tampon mecanic (variaz ca grosime de la o
persoan la alta i n funcie de localizarea anatomic)
canal de comunicaie cu lumea exterioar
protecie mpotriva pierderii de ap, ca i a plgilor prin frecare sau impact (lovire)
protecie mpotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate)
sintez de vitamina D n stratul epidermic (n momentul expunerii la soare)
rol important n termoreglare prin glandele sudoripare
rol important n reglarea metabolic
conine segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol n perceperea senzaiilor
(receptori neuronali elaborai i terminaii nervoase libere mici mediaz senzaia de atingere,
poziie, presiune, temperatur i durere)
caliti estetice i de frumusee (se vorbete de o funcie reproductoare a pielii,
deoarece atracia sexual este dependent de aspectul i mirosul pielii)
rol n vindecarea rnilor
straturile pielii:
derm (stratul profund din esut conjunctiv, vase sanguine i limfatice, terminaii
nervoase, foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee)
epiderm (stratul superficial, vizibil, impermeabil pentru ap al pielii): grosimea sa
variaz cu vrsta, sexul i localizarea (epidermul feei anterioare a antebraului are n jur de
5 straturi celulare, n timp ce epidermul tlpii piciorului poate s ajung la 30 de straturi)
epidermul
rennoit n totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile n afeciuni ca
psoriazis, etc.) este alctuit din urmtoarele straturi celulare:
- strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite
keratinocite ce sintetizeaz keratin (protein rezistent specific pielii, prului i unghiilor);
este n mare parte mortificat (keratin + celule parabiotice)
- strat granulos (pelucid, translucid, tranziional): este un strat subire de celule ce
conin mai ales filamente de keratin; mai bine evideniat n cazul pielii groase
- straturi spinos (suprabazal): este alctuit din 3-5 straturi de celule ce conin de
asemenea keratin ; dac desmozomii ce unesc aceste celule sunt afectai (vezi pemfigus
autoimun, etc) se produce procesul numit acantoliz manifestat prin apariie de bule
intraepidermice
strat bazal (germinativ): situat pe membrana bazal, este alctuit dintr-un singur
strat de celule ce susin prin diviziune procesul de rennoire continu supraiacent
dermul
este alctuit din dou straturi: derm papilar (alctuit din esut conjunctiv lax, conine
terminaii nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzaiei tactile i reeaua vascular cu
dou funcii importante: susinere nutriional a epidermului avascular i termoreglare) i
derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din esut conjunctiv dens ce d pielii
rezisten i elasticitate; adpostete complexul pilo-sebaceu)
componenta celular a dermului este reprezentat din fibroblati (sintetizeaz
colagen, elastin i reticulin), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare i
celule dendritice, mastocite, muchi netezi, celule nervoase periferice cu receptori specifici
componenta fibroas este reprezentat de colagen (cea mai abundent protein din
organism, reprezentnd aproximativ o treime din greutate), reticulin i elastin, iar
substana fundamental este constituit n principal din glicozaminoglicani (acid hialuronic,
condroitin sulfat, dermatan sulfat)
tipurile de celule ale pielii:
keratinocite (celule majoritare n epiderm, sintetizeaz keratin), fibroblati
(component celular principal a dermului de origine mezenchimal, sintetizeaz colagenul

i elastina ce dau pielii rezisten din interior), melanocite (celule epidermice cu origine n
creasta neural care, sub controlul MSH hipofizar, produc granule de melanin, pigment ce
d culoare pielii i prului, fiind ingerat de keratinocite; protejeaz mpotriva ultravioletelor),
celule Largerhans (macrofage stelate care fagociteaz organismele invadatoare, le
proceseaz i le prezint antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei
substane ca fiind periculoas pentru organism), celule Merkel (receptori mecanici senzoriali
care rspund la stimuli de tipul presiunii i atingerii, fiind mai numeroi la nivelul palmelor i
tlpilor)
anexele pielii:
unghia, caracteristic primatelor (restul mamiferelor au gheare), este o plac de
celule epiteliale keratinizate; ea crete n afar de la nivelul unei rdcini unghiale ce are
origine ntr-o matrice unghial; este aezat pe un pat unghial
prul, constituit din keratinocite i keratin (complexul pilosebaceu este reprezentat
de foliculul pilos mpreun cu glandele sebacee i muchii erectori piloi afereni)
glandele sebacee: sunt glande holocrine care secret sebumul, substan uleioas
ce conine lipide i ceruri, avnd aciune slab antibacterian i antifungic; mai dense la
nivelul scalpului, feei i frunii, lipsesc la nivelul palmelor i tlpilor; ncep s funcioneze la
pubertate sub aciunea hormonilor sexuali (disfuncia glandelor sebacee se traduce clinic
prin acnee)
glande sudoripare: sunt glande apocrine sau eocrine care secret ap, clorur de
sodiu i produi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac i acid uric)
N.B.: histologic se descriu urmtoarele tipuri de glande:
glande apocrine = glande n care o parte a celulei este eliminat o dat cu secreia,
rmnnd intact nucleul i cea mai mare parte din citoplasm; un exmplu sunt acele glande
sudoripare care produc periodic o transpiraie vscoas cu miros caracteristic
glande merocrine= glande n care celulele secretorii i menin integritatea n
ciclurile succesive de activitate secretorie
glande eocrine = glande merocrine tubulare ncolcite; un exmplu sunt acele glande
sudoripare mici, distribuite pe toat suprafaa corpului uman, care secret sudoare apoas
clar cu rol important n termoreglare
glande holocrine = glande a cror funcie secretorie se efectueaz cu preul alterrii
celulelor secretorii; un exemplu l reprezint glandele sebacee
ARSURA TERMIC
DEFINIIE
arsura termic este rezultatul aciunii energiei calorice asupra tegumentului i
esuturilor constnd n distrucie tegumentar nsoit de modificri consecutive i posibile
complicaii caracteristice locale sau generale
exemple de modificri consecutive: pierderi lichidiene, pierderi proteice, tulburri
metabolice, endocrine, hematologice i imunologice
exemple de posibile complicaii caracteristice locale sau generale : cicatrici vicioase,
cheloide, hipertrofice
cheloid = ngroarea pielii la nivelul unei arsuri , traumatism, cicatrici (ngroare rectilinie
sau ramificat)
aceste modificri sau complicaii posibile determin epuizarea rezervelor funcionale
urmate de decompensare facil sub aciunea unor eventuale aciuni nocive minore
ETIOPATOGENIE
injuria termic prezint distribuie particular dup vrst i sex: cel mai numeros
grup de pacieni ari este cel al copiilor sub 6 ani (ndeosebi sub 2 ani), dar se nregistreaz
o cre;tere a incidenei arsurilor i n intervalul 25 35 de ani (arsuri ocupaionale)
incidena arsurilor este dominat de sexul masculin, cu excepia vrstnicilor unde
apare egalizare; injuria termic intereseaz mai ales categoriile socioeconomice

defavorizate
Etiologia injuriei termice
Oprire
Incendiu de locuin
Lichide / gaze inflamabile
Curent electric
Inhalare de fum
Foc deschis
Contact cu obiecte ncinse
Incendii auto
Explozii, artificii
Substane chimice
Varia

37%
18%
15%
7%
6%
6%
5%
2%
2%
1%
1%

leziunea local de arsur a fost schematizat de ctre Jackson ca fiind alctuit din
zone concentrice de gravitate diferit:
- zon central, constituit din necroz de coagulare a tuturor structurilor (ireversibil)
escar postcombustional, care este eliminat (detersat) spontan (ntr-un interval de timp
ce variaz, fiind mai scurt sub influena enzimelor bacteriene n cazul supraadugrii
infeciei) sau terapeutic (detersare grbit sau ntrziat)
- zon intermediar, de ischemie (staz, edem)
- zon marginal, de inflamaie (hipertermie) - zone dinamice n care activitatea unor
cascade biologice (a radicalilor liberi de O2, a acidului arahidonic, a coagulrii, a
complementului, etc.) este responsabil de eliberarea unor mediatori (histamin, serotonin,
leucotriene, prostaglandine, citokine, etc.) ce produc manifestrile respective care, n
absena unei intervenii terapeutice adecvate, conduc la agravarea fenomenelor locale i
generale induse de injuria termic
ATENIE!
rcirea imediat a regiunii lezate prin utilizarea n cadrul primului ajutor a apei reci scade
edemul i durerea, diminueaz extravazarea proteinelor i limiteaz daunele locale prin
scurtarea timpului de aciune al temperaturii ridicate; rcirea dup intervalul celor 30 de
minute devine inutil, iar rcirea prelungit sau excesiv este duntoare
vindecarea plgii de arsur prezint urmtoarea secveialitate temporar:
- inflamaie detersie
- granulare: nmugurire capilar, secreie de colagen de ctre fibroblati, depunere a
matricii extracelulare (proteoglicani cu glicozaminoglicani); se produce fenomenul fiziologic
de contracie a plgii sub aciunea miofibroblatilor
- epitelizare: se produce sub aciunea citokinelor, fiind influenat i de microclimatul
existent n plag (mediul umed favorizeaz o mai rapid micare epitelial, ca i buna
oxigenare printr-o vascularizaie adecvat a plgii)
- maturare a cicatricii (remodelare a fibrelor conjunctive i a matricei extracelulare)
rspunsul sistemic la agresiunea termic, cunoscut sub numele de "boal general
a arsului", declanat n momentul accidentului i manifestat la pacientul cu leziuni n
suprafa de aproximativ 20% i profunzime medie, se ntinde pe o durat mai mare dect
cea necesar obinerii vindecrii plgilor (vindecarea local nseamn, de fapt, nceputul
unei lungi perioade de convalescen, n care pacientul este fragil i se poate decompensa
la agresiuni aparent mici vindecarea chirurgical nu trebuie confundat cu vindecarea
biologic ce const n recuperarea funciilor tuturor organelor afectate de arsur) i parcurge
2 etape: etapa ocului hipovolemic i etapa sindromului de rspuns inflamator sistemic
(SIRS)
etapa ocului hipovolemic :
este consecina pierderilor lichidiene din compartimentul intravascular ca urmare a
extravazrii masive lichidiene cu evaporare i producere de deme la nivelul plgii arse, dar i

datorit producerii de edeme la nivelul esuturilor nearse (consecutiv hipoproteinemie

marcate) i transportului masiv de ap i Na+ spre sectorul intracelular (deficit mare energetic
cu scdere a activitii ATP-azei membranare) hemoconcentraie (cu sludge i afectare
suplimentar a microconcentraiei);
consecine:
- centralizare a circulaiei prin vasoconstricie splanhnic i renal
- depresie cardiovascular
- instalare a IRA intrinseci n cazul scderii fluxului urinar sub 30ml/h
- afectare a tubului digestiv: necroz a mucoasei intestinale (cu denudri importante,
hemoragii ntinse, translocare bacterian, efuziuni lichidiene marcate i ileus paralitic [este
posibil totui alimentarea enteral precoce pe sond duodenal]) i ischemiere a
mucoasei gastrice (cu apariie a ulceraiilor de stres i HDS)
etapa sindromului de rspuns inflamator sistemic [SIRS] :
consecin a eliberrii masive de citokine la nivelul leziunii arse, cu urmtoarele
componente:
endocrin: cretere a secreiei de catecolamine, glucocorticoizi i glucagon, cu
consecine pe metabolismele intermediare i energetic i imunodeprimante; n acelai timp,
se nregistreaz valori sczute ale hormonilor tiroidieni i ale hormonului de cretere
metabolic: alterri profunde ale metabolismului energetic (crescut), glucidic,
protidic i lipidic (stare hipercatabolic pe toate liniile)
imunologic: deficit marcat
hematologic: anemie (distrucie eritrocitar la nivelul plgii arse, pierdere hematic
ulterioar prin recoltare repetat de probe bioumorale i la nivelul plgii arse inclusiv ca
rezultat al unor aciuni terapeutice de tipul debridrilor sau exciziei escarelor, hemoliz
crescut n splin i ficat, catabolism proteic intens) pe fondul unei hemoconcentraii
iniiale, leucocitoz urmat de epuizare a regenerrii leucocitare, trombocitopenie (semn de
gravitate, fiind asociat cu CID, parte a MODS)
fluido-coagulant: se constat efortul iniial al organismului de a "sigila" multiplele
vase lezate de agresiunea termic ("sigilarea arsurii"); exist o stare de hipercoagulabilitate
caracteristic marelui ars, cu predispoziie la tromboze venoase profunde, dar i la CID
musculo-scheletice: hipotrofii musculare marcate (pot fi accentuate de ischemia
muscular generat de sindroamele compartimentale din arsurile profunde circulare), cu
contracturi i fibroze musculare, osteoporoz i calcifieri heterotopice
pulmonar: produse prin mecanism direct (leziuni produse prin inhalare de aer
fierbinte, leziuni produse prin inhalare de fum) sau indirect (factor depresor respirator
produs n oc, sepsis, embolie pulmonar, etc.) - instalare de edem pulmonar acut
necardiogen (Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS, cu risc maxim n ziua a 7-a de
evoluie)
hipoxie tisular generalizat, produs prin mecanisme multiple: hipoxie hipoxic
(scdere a concentraiei O2 n aerul inspirat prin consumarea acestuia prin combustie la
locul accidentului), hipoxie respiratorie (posibil prezen a ARDS cu afectare major a
schimburilor gazoase alveolare), hipoxie circulatorie (vasoconstricie, staz, edem,
hemoglobin modificat calitativ sub aciunea CO, HCN, etc.), hipoxie anemic, hipoxie
citotoxic (alterare a sistemelor enzimatice oxidative ale respiraiei celulare prin toxine
sistemice de tipul CO sau HCN, etc.)
exist trei tipuri de injurii postinhalatorii asociate arsurii prin incendiu (asocierea
lor cu arsuri externe crete semnificativ rata decesului)
- leziuni produse de toxine sistemice de tipul monoxidului de carbon [CO] prezent n
cazul incendiilor n spaii nchise: este afectat oxigenarea tisular prin alterare a capacitii
sanguine de transport al O2 (formare de carboxihemoglobin, deplasare a curbei de
disociere a HbO2 de mioglobin i citocrom oxidaz) n faa oricrui subiect gsit
incontient sau cu atitudine perplex la locul unui incendiu trebuie acionat urgent pentru a
evita producerea de leziuni temporare sau permanente ale organelor (inclusiv cerebrale):
administrare de O2 100% pe masc n circuit deschis, eventual oxigenoterapie hiperbar (la

comatoi; atenie: intoxicarea cu CO poate s nu aib nici o manifestare nainte de

instalarea comei!)
- leziuni produse de inhalarea aerului fierbinte: injuria termic este limitat n general
la cile respiratorii superioare, traheea funcionnd ca un scut termic (arsura pulmonar
apare numai n caz de inspir profund al aerului fierbinte n imediata vecintate a sursei
inflamate, dar mai ales n caz de explozie; aburul fierbinte are mai mare potenial de lezare
a cilor respiratorii inferioare; nasul protejeaz cile respiratorii superioare mai mult dect
gura) n condiiile edemului cilor respiratorii superioare (dezvoltat n primele 6 24 de
ore dup injurie sau rapid n injuria inhalatorie sever) se impune intubarea endotraheal
- leziuni produse de inhalarea fumului (responsabile de 60-80% din decesele prin
arsuri): exist peste 100 de substane toxice cunoscute n fumul incendiilor, dar o atenie
deosebit merit acidul cianhidric [HCN]): trebuie avute n vedere de ctre echipele de
salvare n cazul subiecilor aparent fr injurii vizibile, cu evoluie imprevizibil spre com i
deces (este alterare a oxigenrii celulare prin formare de compui stabili ai Hb de tipul
MetHb) se impune administrare de antidot reprezentat de hidroxicobalamin [4 g] i
tiosulfat de sodiu [8 g] n 80 ml soluie administrat i.v. lent pe parcursul a 3-5 minute;
oricum, tratamentul iniial const n scoaterea victimei din zona cu gaz de fum, permindu-i
s respire aer sau oxigen
n evaluarea posibilei apariii a injuriei inhalatorii (apare obinuit n intervalul de 2
48 ore de la expunerea la energia caloric) trebuie avute n vedere urmtoarele ntrebri:
- focul sau fumul a fost ntr-un spaiu nchis ?
- a leinat pacientul ?
- exist funingine n jurul gurii sau nasului ?
- exist semne ale insuficienei respiratorii sau obstruciei cilor respiratorii superioare
?
- exist arsuri cutanate n regiunea capului i gtului ?
- exist prlire a genelor, sprncenelor sau prului nazal ?
- exist alterare a strii de contien ?
un alt aspect fundamental al statusului arsului este reprezentat de riscul mare de
apariie a infeciei la nivelul plgilor arse (dispare bariera tegumentar ce protejeaz
mpotriva infeciei), responsabil de prelungirea timpului de spitalizare i decesul a cca 50%
din bolnavi (determin aprofundare a leziunilor , apariie a unor infecii sistemice, liz a
epiteliului nou format, eliminare a grefelor) sunt necesare msuri speciale profilactice i
curative
contaminarea plgii arse se face n primele zile de la nivelul tegumentelor vecine
(autocontaminare), sursele exogene de contaminare putnd s intervin n ecuaie ceva mai
trziu; declanarea i amplificarea infeciei este favorizat de: leziunea local (excelent
mediu de cultur), prbuirea imunitii, creterea duratei de spitalizare, prelungirea
nejustificat a perioadei de eliminare a escarei, formarea lent i necalitativ a esutului de
granulaie, tratamentul local i general inadecvat
se discut despre dou feluri de infecie a plgii arsului: infecie neinvaziv i
invaziv
infecie neinvaziv:
colonizarea cu germeni a plgii arse este posibil n intervalul cuprins ntre
desigilarea arsurii i desvrirea granulrii (acum exist i riscul generalizrii infeciei);
este important de evideniat faptul c apariia infeciei la nivelul unei plgi arse, survenind pe
fondul patologic deja existent, se manifest clinic i bioumoral atipic, ceea ce impune
sesizarea prompt a acelor modificri ce pot orienta diagnosticul (hipotensiune, tahipnee,
ileus paralitic, stare confuzional + identificare de forme imature de PMN + analiz
cantitativ a germenilor n dinamic pe prelevatele biologice de la nivelul plgii arse);
germenii implicai n etiologia infeciei plgii arse sunt reprezentai de streptococi (cele mai
frecvente, reprezentnd cauz de liz a grefelor i granulare a zonelor donatoare), stafilococi
(fenomne generale de mare amploare), bacili G- (piocianic, proteus), fungi
infecie invaziv:

 se produce invadarea esuturilor sntoase de ctre germenii aflai iniial la poarta

de intrare reprezentat de plaga ars (escar); infecia invaziv ca i pierdut de sub control,
determin localizri sistemice diferite (infecii pulmonare, infecii urinare, flebite de cateter) i
prezint caracteristici nete comparativ cu infecia neinvaziv: temperatur mai puin ridicat
dect n infecia invaziv (epuizare a reaciei febrile), aspect particular al escarei (n infecia
neinvaziv escara sufer ramolire progresiv, pe cnd n cea invaziv este punctat de
picheteuri necrotice i se deterseaz rapid cu multiple sfaceluri dezvluind o supuraie
masiv subiacent cu evoluie rapid), aspect particular al granulaiilor (culoare roz n
infecia noninvaziv, aspect palid-uscat, atrofic, cu crust supraiacent negricioas n infecia
invaziv), densitate mai mare de germeni (> 10 5 / gram de esut n infecia invaziv),
prezen de pustule purulente n regiunile recent epitelizate
criterii de orientare cu privire la etiologia ocului septic:
germeni G + - TA moderat sczut, tegumente calde, diurez moderat sczut,
fenomene digestive (vrsturi, diaree) absente, DC i PVC normale, acidoz moderatabsent, tulburri neurologice minore, mortalitate 30-40%
germeni G - TA foarte sczut, tegumente reci, diurez sczut, fenomene
digestive prezente, DC i PVC sczute, acidoz sever, tulburri neurologice severe,
mortalitate 60-90%
CLASIFICARE
cu menionare a caracteristicilor etiopatogenice, histologice i clinice:
a) n funcie de temperatura i durata de aciune a energiei calorice se constat apariia
urmtoarelor modificri tisulare:
- temperatur cuprins ntre 46 - 60 C (temperatura de 45 C reprezint bariera
termic a tegumentului) degradare enzimatic
- temperatur cuprins ntre 60 - 180 C necroz de coagulare
- temperatur cuprins ntre 180 - 600 C caramelizare a glucidelor
- temperatur cuprins ntre 600 - 1000 C - carbonizare
- temperatur mai mare de 1000 C - calcinare
b) dup natura factorului fizic ce cedeaz energia caloric ce produce leziunile aa-zis
termice:
- flacr (temperatur > 700 - 800 C) transformare a tegumentului ntr-o escar [Gr.
eschara = focar, folosit n sensul de necroz delimitat pe fondul suprimrii nutriiei
vasculare] ce protejeaz esuturile profunde de aciunea lezat a flcrilor, reprezint cea
mai frecvent cauz de arsuri termice (n incendii de diferite cauze), direct sau prin
intermediul mbrcmintei (mbrcmintea sintetic este mai periculoas deoarece se
topete i se lipete de piele)
- radiaii calorice (infraroii, ultraviolete) produse ndeosebi de expunerea
inadecvat la razele solare i vapori supranclzii (abur) arsuri prin explozii: sunt
descrcri energetice brutale, foarte intense, cu durat scurt, ce determin atingerea unor
temperaturi de 1200 - 1800 C cu putere mare de penetraie ce asociaz arsurile cutanate i
leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii
- lichide sau substane vscoase fierbini (oprire cu ap, ulei, gudron, smoal, bitum,
cear, etc.) arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil
- solide fierbini (metale topite, crbuni ncini, etc) arsuri profunde, bine delimitate,
cu escare
c) dup suprafaa total ars: aceasta este delimitat prin scheme corporale n care sunt
reprezentate procentual zone din suprafaa corporal total; prin convenie a fost stabilit
regula cifrei 9 a lui Wallace: fiecare mebru superior 9%, fiecare membru inferior i faa
posterioar a toracelui 18%, perineul i organele genitale 1% (trebuie menionat c n
cazul copiilor exist unele particulariti de reprezentare procentual ; arsurile cu suprafee
neregulate, atipice, numulare pot fi apreciate ca ntindere cu ajutorul unei aa-zise reguli a
mnii, n care aria ars se aproximeaz prin rapoarte la aria minii pacientului ce se
consider a fi egal cu 1% din suprafaa corporal fig. 31

ATENIE! o arsur pe suprafa mare este grav indiferent de profunzime: afectarea unei
suprafee mai mari de 50% se nsoete de deces

metoda Wallace (regula lui 9) nuanat adult / copil

REGIUNE
ADULT
Cap i gt
9
Membru superior
9 (x 2)
Membru inferior
18 (x 2)
Trunchi anterior
18
Trunchi posterior
18
Regiune perineal (genital)
1

COPIL
18
9 (x 2)
14 (x 2)
18
18
0

d) dup profunzime:
- scala de gradare american (pragmatic, fcnd distincie ntre diferitele tipuri
evolutive ce cer diferite maniere de abordare practic terapeutic) clasific arsurile dup
profunzime n 3 grade (pe criterii histologice, prognostice i terapeutice):
- grad I (arsur superficial) = arsur ce respect stratul bazal al epidermului
vindecare prin regenerare normal a epiteliului, fr sechele, ntr-un timp scurt
- grad II (arsur intermediar) = arsur ce intereseaz parial resursele de epitelizare
n funcie de gradul afectrii acestora, vindecarea poate avea loc ntr-un timp de pn la 3
sptmni, calitatea vindecrii fiind inferioar celei din arsura de gradul I; obinerea unei
acoperiri (epitelizri) nonchirurgicale a arsurii de gradul Ii depinde n cea mai mare msur
de terapeut (un tratament general necorespunztor, ca i o asistare local vicioas pot
antrena distrugerea rezervelor epiteliale, cu granularea pielii arse)
- grad III (arsur profund) = arsur ce produce distrugerea tuturor elementelor vii
generatoare de epiteliu acoperirea nonchirurgical nu se va mai putea efectua dect pe o
distan infim din periferie (dac se insist pe vindecare nechirurgical exist certitudinea
obinerii de rezultate proaste, cu pierdere a bolnavului prin epuizare i alte complicaii sau
instalare de sechele grave, monstruoase) fig. 32
cele trei grade de profunzime a arsurii sunt puse deci n relaie direct cu existena a
trei praguri de profunzime a arsurii (n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare
i a surselor de epitelizare relaie direct cu capacitatea de regenerare a pielii, cu riscul
de apariie a infeciei i cu atitudinea terapeutic necesar):
- pragul 1 = stratul bazal al epidermului, membrana bazal i plexul capilar superficial
(subepidermic): conservarea continuitii membranei bazale asigur posibilitatea epitelizrii,
cu recuperare complet; arsurile de gradul I se produc cu respectarea acestui prag de
profunzime; se produce iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale (reflex de axon), cu
eliberare de histamin i enzime vasodilatatoare exprimare clinic cu eritem, edem,
cldur i durere [usturime] local (fenomene inflamatorii); vindecarea se poate nsoi de
hiperpigmentare reactiv datorat iritrii melanocitare
- pragul 2 = dermul papilar cu plexul capilar dermic intermediar; arsurile de gradul II
se produc cu respectarea acestui prag de profunzime, deci cu respectarea foliculilor pilosebacei i a glomerulilor glandelor sudoripare (pe seama epiteliului ce cptuete foliculii
piloi i canalele excretoare ale glandelor se realizeaz epitelizarea n aceste arsuri); clinic
se constat prezena de flictene cu coninut sero-citrin (afectare mai superficial, fr
deschidere a patului vascular) sau hemoragic (afectare mai profund) ce asociaz durere
foarte intens; se consider c flictena seroas las dup decapare un fund epitelial
continuu i se vindec cvasicomplet, spre deosebire de flictena hemoragic ce descoper

un fund discontinuu cu aspect cruent [Fr. Cruent = aspect viu, impregnat cu snge] i
poate lsa prin vindecare o cicatrice vizibil
- pragul 3 = dermul reticular cu plexul capilar dermic profund; depirea sa implic
interesarea structurilor profunde (hipodermul cu glomerulii glandelor sudoripare, etc.);
anglo-saxonii nu fac diferen ntre arsurile ce respect i cele ce depesc pragul 3
(aceeai evoluie cu escar, absent a posibilitilor de epitelizare spontan, rism maxim
de infecie, necesitatea realizrii de excizie grefare precoce n primele 5 zile); clinic se
constat prezena escarei, nsoit de durere diminuat sau chiar absent (necroz a
terminaiilor nervoase n arsurile profunde)
scala romneasc (cu tendin de pierdere n amnunte morfologice ce complic
inutil nelegerea gradrii arsurilor pe cale de dispariie) obinuiete nc s foloseasc 4
grade de profunzime a arsurii:
- grad I la fel ca la clasificarea anglo-saxon (hiperemie local dureroas cu
edemaiunea pielii)
- grad II arsura distruge membrana bazal a epidermului dar nu ptrunde n derm
(nu intereseaz plexul capilar dermic superficial) clivaj dermo-epidermic cu apariie de
flictene cu coninut sero-citrin
- grad III - IIIa: - este respectat dermul reticular cu plexul dermic
profund;
- se exprim clinic prin apariia de flictene cu coninut
hemoragic;
- gradul II + gradul IIIa constituie laolalt gradul II din
clasificarea anglo-saxon
IIIb: - afectare a dermului n totalitate, cu producere de
escar
- intradermic subire, elastic, hidratat, alb (n
zonele cu piele groas escara de gradul IIIb poate fi
foarte
asemntoare escarei de gradul IV); unii susin
c exist anumite anse
minore de epitelizare pe
seama glomerulilor glandelor sudoripare
aflai n
hipoderm;
- gradul IIIb + gradul IV constituie laolalt gradul III
din clasificarea anglo-saxon
- grad IV: afectare a hipodermului i eventual a structurilor mai profunde, cu
producere de escar, rigid, neagr; n absena tratamentului chirurgical se produce
vindecare defectuoas, sechelar, prin granulare a plgii dup eliminarea escarei; se impune
realizarea de aport de tegument (gref cutanat)
chirurgia plastic romneasc obinuiete s foloseasc pentru aprecierea gravitii
unei arsuri un indice pronostic ce reunete elementele de gravitate datorate
suprafeei i profunzimii arsurii, sub rezerva unei anumite relativiti (pentru aceeai
valoare a IP, exist pronostic diferit n funcie de modul de participare a celor doi
factori implicai): I.P. = suprafaa ars (%) x gradul de profunzime a arsurii
I.P.
< 40
40 60
60 80
80 100
100 140
140 160
160 200
200

evoluie
fr fenomene generale, fr complicaii
fenomene generale, complicaii; regula = vindecare
cazuri complicate = cazuri necomplicate
complicaii majoritare, decese minoritare
complicaiile sunt regula, decesele cresc numeric
cazuri de deces = cazuri de vindecare
supravieuire, vindecare rar
supravieuire, vindecare - excepional

chirurgii plasticieni din SUA clasific arsurile dup gravitate astfel:

- arsuri medii: arsuri de gradul II care intereseaz 25-30% din suprafaa corporalarsuri de
gradul II care intereseaz 10% din suprafaa corporal
- arsuri grave: arsuri de gradul II pe mai mult de 30% din suprafaa corporal
arsuri de gradul III pe mai mult de 15% din suprafaa corporalarsuri de
gradul III localizate la nivelul minilor (palme), picioarelor
(tlpi), feei, regiunii axilare, regiunii perineale (indiferent de aria suprafeei)
e) clasificare evolutiv stadii evolutive ce nu sunt obligatoriu parcurse nntregime (un
tratament corect condus, cu medicaie corespunztoare, face ca bolnavul s nu urmeze
obligatoriu toat traiectoria evolutiv); prezentarea tip se refer la un bolnav cu arsuri
grave:
- perioada iniial, a ocului postcombustional (primele 3 zile): caracterizeaz arsurile grave
(IP > 40) i const n grave pierderi i dislocri lichidiene, cu edem, hipovolemie grav,
anemie, hipoxie intens, oligoanurie (IRA funcional); sanciunea terapeutic corect,
eficient i n timp util este condiia esenial a supravieuirii, trebuind s conduc la
obinerea de: parametri circulatori i respiratori ct mai aproape de normal, contien
prezent, absen a agitaiei neuropsihice, diurez restabilit (1 ml/Kgc/h), tranzit intestinal
reluat
- perioada metaagresional dismetabolic (primele 3 sptmni): se caracterizeaz prin
tulburri metabolice variate i intense pe fond de hipercatabolism; se nregistreaz
imunodeficien marcat cu risc mare de infecie (ocul septic poate apare din zilele 5-7 la
bolnavii cu arsuri grave i ctre zilele 13-15 la bolnavii cu arsuri medii), complicaii
tromboembolice (exist risc de producere a CID pe tot parcursul primelor 21 de zile),
complicaii digestive (ulcer de stress Curling cu HDS ce poate apare nc din primele ore de
la accident); aceast perioad este caracterizat printr-o serie de etape bine stabilite, de
aceea numite i termene calendaristice:
zilele 4-6: remitere a edemelor cu criz poliuric (atenie la susinerea cordului i a
rinichiului)
ziua 9: posibil diagnostic precis al profunzimii leziunilor locale, cu nceperea unui
tratament local intensiv i agresiv care s permit detersarea complet a escarelor n
zilele 16-21
ziua 12: posibil debut al decompensrii renale grave prin suprasolicitare; la finele
acestei perioade bolnavul ars trebuie s se prezinte astfel: vindecare a arsurilor de
gradul II (flictenele seroase trebuie s se vindece dup primele 14 zile), detersare
complet a escarelor din arsurile de gradul III (cu nceperea constituirii unui pat
granular apt de a primi n zilele urmtoare grefa de piele)
- perioada de epitelizare sau chirurgical (primele 2 luni): este perioada de evoluie a bolii
constituite, cu aspect trenant al plgii i vindecare dificil; se caracterizeaz prin existena
unui echilibru metabolic fragil se impune evitarea epuizrii rezervelor biologice (cu instalare
a ocului cronic sau deces) prin grefare (obinuit ntre zilele 21-28) + ngrijiri medicale
reprezentate de:
ntreinere a condiiei biologice pentru a permite eventualele etape multiple de grefare
(alimentaie oral i parenteral susinut, completarea masei sanguine pierdute la
fiecare etap operatorie, corectarea altor dezechilibre poteniale sau accidentale)
ntreinere a leziunilor locale grefate
intensificare a manoperelor kinetoterapeutice; practica modern tot mai acceptat a
exciziei-grefare precoce (n primele 5 zile, eventual cu repetare la intervale de 5-7
zile) duce la suprapunerea perioadei III peste perioada II
- perioada de oc cronic (reprezint o perioad patologic; n condiii normale ns, perioada
a patra reprezint convalescena arsului): apare n cazul unei arsuri extrem de grave (IP >
120), n condiiile unei ngrijiri necorespunztoare i a pierderii momentului operator, pe
fondul epuizrii resurselor biologice (teoretic se coonsider c un ars a intrat n perioada
ocului cronic dac la 60 de zile de la accident mai prezint plgi granulare pe regiuni
ntinse): se instaleaz stri grave de denutriie (hipoproteinemie, anemie, cachexie),
prbuire imunitar i dezechilibre metabolice, n prezena unor plgi hipersecretnde,

fetide, atone (fr tendin la reparare), cu areactivitate, adinamie, prostraie, anorexie,

subfebrilitate, depresie marcat; singura ans pentru supravieuire este reprezentat de
grefarea urgent dup o reechilibrare hidroelectrolitic, volemic i metabolic intensiv
(acoperirea defectelor se efectueaz temporar cu substituieni sintetici de piele sau cu
homogrefe, dar soluia definitiv este tot acoperirea cu autogrefe)
CARACTERISTICI ALE ARSURILOR
gradul I
gradul II
gradul III
cauz
expunere
expunre
limitat
la
lichid expunere
prelungit
la
la soare
fierbinte, flacr, agent chimic
flacr,
obiect
fierbinte,
agent chimic
culoare
rou
roz sau rou punctat
alb perl, translucid sau
pergamentos

escar
intradermic
crbune negricios escar
total
bronzat
nchis

acizi
puternici
rou nchis la copii
suprafa uscat sau flictene sau suprafa umed
uscat,
cu
trobmoze
cu
mici
superficiale
bicue
pierdere cutanat focal
injurie electric de mare
voltaj
aspect
saponificat
al
necrozei tisulare alcali
puternici
senzaie
durere
durere; posibil anestezie la suprafa insensibil
neptur cu pstrare intact a
senzaiei de presiune
vindecare 3-6 zile
10-21 zile
necesit grefare
COMPLICAII
imediate i precoce:
ale perioadei I:
- E.P.A.
- rinichi de oc
- complicaii gastrointestinale: ulceraii, HDS, translocaie anaerobic cu septicemie, ileus
(sindrom subocliziv), citoliz hepatic (atrofie galben acut), hepatit autoimun,
citosteatonecroz pancreatic
- tromboembolii
ale perioadei II:
- infecie
- complicaii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plgii arse cu
topice, etc.)
- complicaii digestive, hepatice, urinare
- complicaii tromboembolitice
- complicaii neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.
ale perioadei III
- complicaii generale (aceleai)
- rejet al grefei (N.B.: numai autogrefele sunt grefe definitive, care nu sunt expuse riscului de
rejet)
ale perioadei IV (convalescena arilor):

- decompensri renale
- tulburri ale circulaiei periferice
- ulceraii ale cicatricilor mature
- infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile
- oc cronic postcombustional
complicaii tardive:
- modificri organice (renale, hepatice), tardive
- suferine vasculare periferice
- tulburri hematopoietice
- sechele cicatriciale
malignizare a cicatricilor postcombustionale
PROGNOSTIC
este dependent de localizarea, ntinderea i profunzimea leziunii locale, vrsta
pacientului i eventualele tare sau condiii imunodeprimante asociate, amploarea
complicaiilor i calitatea tratamentului; s-a artat c boala general a arsului
afecteaz toate organele i sistemele, chiar n absena fenomenelor septice, cu
apariie a MODS n cazul arsurilor mari (exitusul este corolar aproape constant n
aceast eventualitate) tratamentul chirurgical i de terapie intensiv trebuie s fie
agresiv i coordonat pentru a-i oferi marelui ars o ans de supravieuire
ATITUDINI I INTERVENII
arsura reprezint o mare urgen chirurgical, de corectitudinea i promptitudinea
tratamentului aplicat depinznd att viaa bolnavului, ct i evoluia sa ulterioar n
absena sechelelor mutilante generatoare de inestetic i handicap
tratamentul arsului, complex, ncepe imediat dup producerea arsurii i se ntinde
pn n perioada de convalescen
msuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor):
scoatere a pacientului din zona de aciune a agentului vulnerant cu plasarea sa la aer
curat n decubit dorsal (oprire a sursei de temperatur nalt prin stingerea flcrilor
de pe haine, etc); ndeprtare prin splare abundent a substanelor chimice;
ndeprtare a pacientului de sursa de curent electric; dezbrcarea este necesar
doar n cazul cnd mbrcmintea este mbibat cu lichide iritante sau fierbini
resuscitare cardiorespiratorie: indicat i necesar la pacienii care au suferit arsuri
electrice de voltaj nalt, dar i n alte situaii nsoite de oc; posibil suport ventilator n
funcie de statusul pulmonar i starea general a pacientului; n cazul arsurilor n
spaii nchise se impune administrare de O 2 100% pe masc (posibili intoxicare cu
CO2); n caz de obstrucie a cilor aeriene superioare se practic traheostomie
urmat de ventilaie mecanic
rcirea imediat a regiunii lezate prin utilizare de ap rece limiteaz daunele locale
(scurtare a timpului de aciune al temperaturii ridicate), ns rcirea dup primele 30
de minute devine inutil, iar rcirea prelungit sau excesiv este duntoare
plaga ars se acoper cu material curat i cu pansament ud i rece pentru a preveni
contaminarea ulterioar a plgii; deasupra trebuie pus o ptur curat pentru a
preveni pierderea de cldur cu minimalizare a rsicului de hipotermie
dac pacienii nu au dect arsuri i transportul la spiral nu necesit mai mult de 30-35
minute, nu este necesar ca reechilibrarea hidroelectrolitic pe cale intravenoas s
fie nceput la locul accidentului; dac transportul pn la spital necesit mai mult de
45 minute sau pacientul a pierdut snge datorit altor leziuni se instituie perfuzie cu
ser fiziologic sau alte cristaloide la locul accidentului
n cazul asocierii cu alte traumatisme trebuie realizat hemostaz provizorie i
imobilizare a fracturilor
dac statusul hemodinamic al pacientului permite, extremitile arse vor fi ridicate
(diminuare a stazei i edemului)

eventual administrare de O2 i analgezice intravenoase

dup acest prim ajutor i resuscitare, pacienii cu arsuri moderate sau majore vor fi
transportai la spital pentru tratament definitiv
tratamentul intraspitalicesc al arsului:
criterii de internare n spital a pacienilor ari:
arsuri de gradul II ntinse pe > 15% sau de gradul III pe > 5%; unii autori indic
obligativitatea internrii n cazul arsurilor de gradul II-III ntinse pe >10% din
suprafaa corporal la copii (sub vrsta de 10 ani) i persoane cu vrst peste 50 de
ani, respectiv pe > 20% la restul indivizilor
arsuri ale feei, perineului (i organe genitale), extremitilor (picioare, mini)
indiferent de suprafa
arsuri electrice (i electrocuiile) sau chimice
arsuri inhalatorii (inclusiv inhalare de fum i intoxicaiile cu CO)
arsuri cu alte leziuni asociate, inclusiv fracturi i traumatisme penetrante
pacieni cu tare organice severe (diabet zaharat, alcoolism cronic, ciroz hepatic,
boli cardiace, SIDA)
arsuri infectate, tratate iniial n ambulatoriu
arsuri de gradul III de mici dimensiuni care ar fi cel mai bine tratate prin excizie
precoce i gref cutanat
pacieni cu arsuri de mici dimensiuni, dar care nu pot fi ngrijii corespunztor la
domiciliu: drogai, bolnavi mintal, vagabonzi, pacieni cu arsuri seriase n antecedente
care au mai fost internai, mediu nesigur la domiciliu pentru copiii mici (n cazul
copiilor suspectai de abuz sau neglijen)
sindrom de pierdere masiv acut de tegument: sindrom Stevens-Johnson (necroliz
epidermic toxic) sau leziuni de scalpare de mari dimensiuni
atitudinea fa de pacientul ars la admiterea n spital:
anamnez (posibil de la anturaj): date de identificare, antecedente fiziologice i
patologice, condiiile accidentrii
examinare general cu surprinderea leziunilor asociate (plgi, fracturi, traumatisme
cranio-cerebrale) i evaluarea funciilor vitale afectate prin sau anterior
de
traumatism
profilaxie antitetanic
recoltare de snge i urin pentru realizarea unei prime evaluri bioumorale: grup
sanguin, Rh, hemoleucogram, coagulogram, uree sanguin, transaminaze,
ionogram seric, sumar de urin
nsmnri bacteriologice de pe tegumente i mucoase
efectuarea unei bi generale: bolnavul este dezbrcat complet i splat ntr-o
camer de baie cu ap la teperatura de 28-30 C, utilizndu-se un detergent cationic
sau un spun pe baz de betadine; cltire cu ser fiziologic sau ap steril
asigurarea unei ci venoase centrale n contextul prezervrii capitalului venos al
pacientului, montarea de sond gastric (n cazul arsurilor > 40% ca suprafa
ileus), de sond urinar (monitorizare a diurezei)
prelucrarea arsurii (pentru arsurile grave se realizeaz n sala de operaie sub
anestezie general): asepsizare a plgii, decapare a flictenelor (evitarea infectrii
lor), aplicare de pansament uscat sau umed sau lsare descoperit a plgii arse
(expunere n condiii de asigurare a condiiilor de izolare i de aeromicroflor)
oxigenoterapie i eventual protezare respiratorie (asistare sau control ventilator) sub
intubaie endotraheal
asigurarea urmtorilor parametri n salon: poziie elevat a membrelor afectate de
arsur ( cu mobilizare 5 minute la fiecare or), uor Trendelenburg (n cazul
existenei de arsuri ale cilor aeriene superioare), temperatur ambiental de 28-30
C, pat prevzut cu cort izolator fa de ambient

profilaxie antipiocianic (ser, vaccin)

post complet n primele 24 de ore n cazul arsurilor grave
monitorizare orar a respiraiei, pulsului, TA, PVC, setei, diurezei, mucoaselor,
extremitilor (culoare, temperatur), parametrilor sanguini pe parcursul primelor 3
zile
tratamentul general al arsului:
reechilibrare hidroelectrolitic i volemic:
trebuie nceput ct mai precoce pentru a preveni apariia ocului hipovolemic;
const n nlocuirea pe cale parenteral a lichidelor pierdute din patul circulant prin
plasmoragie i/sau evaporare, cu recuperare ulterioar a lichidelor sechestrate n
sectorul III Randall-Moore, i prezint urmtoarele particulariti n cazul bolnavului
ars:
- este de lung durat (din momentul producerii arsurii pn la refacerea nveliului
tegumentar)
- calitatea ei este n ordinea importanei aceea de a restabili volemia, echilibrul acido-bazic,
echilibrul hidro-electrolitic i echilibrul fluido-coagulant; n acest sens exist mai multe
curente practice, care recomand folosirea n scop reechilibrant numai a soluiilor cristaloide
asociate cu soluii coloide (macromoleculare) ntr-un raport de 2 / l (ca soluii cristaloide se
folosesc serul fiziologic, Ringer-ul lactat, bicarbonatul 8,4% iar ca soluii coloide Dextranul 40
pe suport fiziologic i snge); se consider n continuare c transfuziile cu snge integral n
prima perioad a terapiei arsului reprezint mijlocul cel mai adecvat de meninere a
homeostaziei sanguine, fiind i cel mai eficient antianemic
- cantitatea de lichide administrat n primele 24 de ore se calculeaz dup formula Lichide
(mL) = Suprafaa ars (%) x Gradul arsurii x Greutatea corporal + Necesar bazal; din
acest total, se administreaz n primele 8 ore, iar restul de repartizat uniform n
urmtoarele 16 ore (din ziua a doua se recomand reducerea la jumtate a aportului
lichidian endovenos); indicatorul unei reechilibrri eficiente este reprezentat de diurez care
trebuie s se plaseze n intervalul 30-50 ml/or; absena unei diureze bune n condiiile unei
bune umpleri a patului vascular (obiectivat prin atingerea unei presiuni capilare pulmonare
de 18-20 mmHg imune asocierea de Dopamin n doze mici diuretice, eventual asociat cu
Dobutamin pentru efectul inotrop pozitiv al acestuia i de scdere a congestiei pulmonare
(colidele au tendina de a produce congestie pulmonar).
ATENIE :

nlocuirea fluidelor sechestrate n plgile arse este piatra de ncercare pentru

tratarea i prevenirea ocului arilor
reechilibrarea energetic (nutriional):
iniial realizat prin nutriie parenteral (administrarea de glucoz, hidrolizate
proteice i lipidice n cantitate mic pn la reluarea funciilor hepatic i
renal), este continuat ct mai rapid posibil (la 48-72 de ore) prin reluarea
alimebntaiei per os; n condiiile hipercatabolismului arsului trebuie asigurtat un
aport caloric zilnic de 5000 calorii; exist diferite formule de calculare att a
aportului caloric global, ct i a modului de repartizare pe principii nutritivi
susinere a funciilor vitale:
respiratorie, cardio-vascular, renal, digestiv, fluido-coagulant, imunitar, etc.
controlul durerii:
utilizare de doze mici i repetate de morfin sulfat (administrare endovenoas, nu
intramuscular sau subcutanat), oxid de azot (n cursul procedurilor de
debridare), ketamin n doze subanestezice, benzodiazepine (vezi i
psihoterapie); n perioada de convalescen antialgice eficiente per os
(Metadon)
antibioticoterapie profilactic i curativ
se realizeaz att prin administrare de antibiotice pe cale sistemic (spectru larg,
poten antibacterian mare) ct i prin utilizarea unor preparate topice (nitgrat de

argint, sulfamide antibacteriene de tipul Sulfamylon-ului sau Silvedene-lui,

detergeni anionici sau cationici, alcool, cloramin B, clorhexadine, iodofori de
tipul Betadine-lui i Septozol-ului, ap oxigenat, etc.)
ngrijirea plgii arse (tratamentul local):
tratamentul local al plgii arse i propune urmtoarele:
- s creeze condiii de asepsie, s realizeze profilaxie i la nevoie control al infeciei
- s diminueze pierderile lichidiene
- s previn apariia i agravarea tulburrilor ischemice
- s limiteze agravarea leziunilor
- s diminueze fenomenele dureroase
- s limiteze resorbia de toxine
- s evite reaciile alergice i hipersensibilizare
- s grbeasc detrersarea escarelor i obinerea unui pat granular optim pentru grefare
- s protejeze i s dirijeze procesul de epitelizare
tratamentul local poate fi de dou feluri:
- clasic tratament predominant consecutiv, cu epitelizare spontan controlat a leziunilor de
gradul II i detersare controlat a escarelor din leziunile de gradul III cu grefare ct mai
rapid dup ziua 21 cu autogrefe
- agresiv modern excizie-grefare imediat, precoce sau secvenial: se adreseaz arsurilor
electrice, chimice i arsurilor termice de gradul III cu escar total sau cu escar
intradermic situat n zone funcionale
tratamentul local este reprezentat efectiv n urmtoarele gesturi:
- prelucrarea primar a plgii arse: are n vedere ndeprtarea poluanilor plgii, evitarea
suprainfectrii rapide a leziunilor, blocarea formrii de factori toxici i diminuarea durerilor
(realizarea unei bune aseptizri a plgii badijonare cu alcool care, pe lng aseptizarea
regiunii, fixeaz proteinele i calmeaz durerile prin neuroliza terminaiilor nervoase); de
principiu se realizeaz decaparea flictenelor (se consider a avea un coninut priori
infectat); n general leziunile se panseaz, dar se poate folosi chiar de la nceput i
expunerea, n condiia realizrii ei n condiii de izolare a bolnavului (plasare a bolnavului sub
corturi speciale, n condiiile unui nursing de calitate)
- realizare de incizii de decompresiune (n zona imediat subiacent arsurii se constituie un
edem important care determin fenomene ischemice la nivelul lojiilor inextensibile sau leziuni
de garou n cazul arsurilor circulare practicare de incizii n axul segmentului afectat, din
esut sntos pn n esut sntos, pn n hipoderm; n arsurile profunde se poate merge
cu incizia pn la fascie fasciotomie); posibil de realizat i la trunchi, gt, penis, etc.;
arsurile profune de gradul III pot necesita i incizii de sacrificare (verticale, orizontale) ce
ajut la grbirea subminrii escarei
- realizare de incizii de circumvalare: n cazul arsurilor neglijate, infectate, se constat
producerea de limfangite regionale rapid extensive ce necesit practicarea unor incizii situate
circumferenial la 1 cm de marginea plgii pn n plan sngernd (se ntrerupe reeaua
limfatic de drenaj)
- ngrijirea zilnic a arsurii : se impune efectuarea a cel puin un pansament pe zi, n condiii
de sedare a bolnavului, cu respectare strict a asepsiei; se prefer pansamente umede
(comprese mbibate cu Betadine, Clorhexadine, Cloramin, etc.); dup 5-6 zile, cnd plgile
nu mai exsudeaz evident i edemul s-a remis, se indic trecerea la expunere a tuturor
leziunilor (excepie segmentele distale ale mebrelor); la 72 de ore se face un prim bilan , cu
aprecierea necesitii realizrii de excizie-grefare precoce; n cazul alegerii tratamentului
clasic, ziua 9 are o importan aparte, semnificnd momentul de cnd trebuie aplicat un
tratament mai agresiv de detersare a escarelor
- baia terapeutic a bolnavului, cu ap steril: se aplic la internare i se reia dup 10-14 zile
(pe ct posibil zilnic)
tratamentul chirurgical al arsurilor:
excizia-grefare precoce: const n ndeprtarea escarei ce a rezultat din agresiunea
termic i acoperirea patului viabil cu piele proprie (autogrefe) sau substituieni ai

acesteia (allogrefe, xenogrefe, substituieni sintetici, etc.), intervalul dintre cei doi timpi
operatori trebuind s fie de cel mult 48 de ore (ideal n aceeai zi)
avantaje: reduce riscurile apariiei septice prin acoperirea rapid a plgii, amelioreaz
statusul metabolic al pacientului, amelioreaz mortalitatea, reduce durata spitalizrii,
permite obinerea unor cicatrici de mai bun calitate, reduce costurile
dezavantaj minor: pierdere sanguin ce poate fi important
metoda se aplic precoce (primele 5 zile) n cazul arsurilor de gradul III situate pe mai
puin de 30% din suprafa (n caz de arsuri mai mari intervenia este liomitat la 10-15%
din suprafaa corporal i poate fi repetat la intervale de 5-7 zile, n funcie de
vindecarea zonelor donoare i a celor acoperite la interveniile anterioare); n cazul
escarelor neinfectate, acestea se ndeprteaz prin excizie tangenial realizat cu
dermatoame speciale
grefarea plgilor granulare: se adreseaz plgilor eutrofice de culoare roie i
consisten ferm, cu granulaii plane, lucioase, fr secreii sau fibrin, ce se obin n
general la 21 de zile de la accident
modern este pregtit de o necrectomie practicat la 14 zile de la arsur, urmat dup 7
zile de grefare
pansamentele biologice: n arsurile mari nchiderea plgii este limitat de autogrefa
disponibil utilizare de substituite reprezentate de pansamente biologice care limiteaz
creterea bacteriilor la suprafaa plgii, previn desicaia plgii, evaporarea apei i
pierderea de cldur prin plag
se utilizeaz:
- piele de la cadavru verificat pentru boli transmisibile, proaspt recoltat sau crioprezervat
- amnios obinut din sala de natere verificat pentru boli transmisibile (foarte ieftin)
- xenogrefe cutanate (n special porcine): nu permit creterea capuilar i degenereaz
progresiv trebuie nlocuite
substitute de piele: limiteaz dezavantajele pansamentelor biologice (posibil
transmitere de boli, metode de stocare limitate, via limitat)
se clasific n:
- epidermice: derivai tisulari obinui prin tehnici de cultur epidermic in vitro (posibil i
culturi allogenice pe keratinocite de la cadavru)
- dermice: se utilizeaz o matrice colagenic mbogit cu condroitin sulfat
- combinaie a lor: adugarea la precedenta tehnic a unui analog epidermic (Silastic)
permite obinerea unui substitut tegumentar bilaminat
ATENIE!

exist i studii privind folosirea factorilor de cretere ca poteniali activatori ai

cicatrizrii plgilor, iar la copiii ari se recomand administrarea sistemic de hormon de
cretere uman

tratamentul chirurgical al sechelelor arsurilor: se va efectua la cteva luni

dup vindecarea plgii arse, atunci cnd cicatricea (cheloid sau hipertrofic) s-a
maturat; acest tratament este de lung durat, n etape seriate ce presupun intervenii
chirurgicale reconstructive apanajul chirurgiei plastice, estetice i recuperatorii
ARSURA ELECTRIC
DEFINIIE
arsura electric reprezint arsura produs la contactul corpului cu o surs de curent
continuu sau alternativ (curentul alternativ - curent industrial de voltaj mic este cel
mai periculos)
arsura electric se nsoete de mai multe consecine extrem de neplcute:
arsura termic prin flama electric unde exist degajare de temperaturi ce
depesc adesea 20000C
electrocutare = perturbare grav a potenialelor electrice celulare, cu risc

maxim de lezare cardiac i neuronal

leziuni termice prin transformarea energiei electrice n energie termic ce este
cedat esuturilor traversate
leziuni mecanice prin descrcri energetice masive ce pot produce adevrate
explozii ndeosebi la nivelul porii de ieire a curentului din organism
patogenic arsura electric este dependent de urmtorii parametrii:
- calitatea curentului electric: cel alternativ este de 3 ori mai agresiv dect cel continuu
(la o frecven de 15-150 Hz fixeaz victima de surs prin contractura pe care o
produce)
- intensitatea curentului: amperii sunt cei care omoar
- tensiunea curentului: volii sunt cei care ard
- rezistena organismului: este direct proporional cu coninutul n colagen (maxim la
nivelul osului, minim la nivelul nervului mielinizat); cu ct rezistena opus curentului
electric este mai mare, cu att energia termic cedat esutului respectiv este mai mare
- conductibilitatea tisular: este direct proporional cu coninutul n ap, electrolii i
fosfolipide (viscerele sunt deci bune conductoare de curent electric, leziunile termice
ntlnite la acest nivel fiind mai puin pronunate)
- durata de contact dintre organism i sursa de curent: expunerile de ordinul sutimilor de
secund sunt inofensive
- suprafaa de contact: cu ct este mai mare, cu att riscurile sunt mai mari
- traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai grav
morfopatologic se constat prezemna urmtoarelor leziuni:
- necroze de coagulare la nivelul porilor de intrare i ieire marc electric = escar
deshidratat, cartonat, insensibil, subdenivelat, alb-cenuie, nconjurat de o arie
congestionat i edemaiat: aa cum deja a fost menionat, uneori se constat prezena
unor adevrate explozii tisulare cu expunere a scheletului subiacent sau chiar
carbonizare d' emble a unui ntreg segment
- leziuni musculare: miozit necrozant
- leziuni vasculare: necroze ntinse endoteliale cu tromboze secundare ce explic
apariia sindromului de ischemie acut periferic
- leziuni osoase: necroze pariale sau totale cu posibnil dezvoltare de sechestre
clinic se constat prezena mrcii electrice, eventual a escarei carbonizate, dar i de
leziuni caracteristice arsurii termice
starea general este alterat, cu posibile manifestri organice (cardiace, hepatice,
renale, ale viscerelor abdominale) i nervoase
paraclinic: modificri bioumorale (deshidratare cu hemoconcentraie, anemie i
hipoproteinemie, diselectrolitemie [hiponatremie, hipocloremie, hipercalcemie], acidoz
metabilic, hemoglobinurie i mioglobinurie, azotemie, etc.), evaluare prin scintigrafie cu
99
Tc-pirofosfat a ntinderii afectrii musculare, etc.
tratamentul presupune scoaterea cu mare grij a subiectului de sub influena curentului
electric i transportare de urgen la spital unde se continu manevrele de resuscitare i
se ncepe terapia de reechilibrare ce se menine pn la refacerea homeostaziei
n ce privete management-ul adresat escarei, acesta este acelai cu cel din cazul
arsurilor termice (se impune excizie-grefare precoce); n cazzul supravieuirii
(prognostiv vital rezervat n arsurile electrice), dup acoperirea chirurgical i
vindecarea plgilor poate fi necesar tratament reconstructiv eventual seriat
ARSURA RADIC
DEFINIIE
arsura radic reprezint o leziune cutaneo-mucoas i tisular produs de energia
radiant degajat de razele Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu,
etc.) sau exploziile atomice (civile sau de rzboi)

reprezint faa vizibil a bolii de iradiere ce apare prin expunere la energia radiant
caracterizeaz ndeosebi expunerile acute (depire a dozelor terapeutice n cadrul
schemelor terapeutice ce folosesc doze mari, explozii nucleare, etc.) dar poate apare
i n cazul expunerilor cronice (iradiere cu doze mici pe perioade lungi, nerespectare
a normelor de protecie n radiologie, etc.)

MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME

clinic boala de iradiere se manifest prin:
semne locale arsur radic, ce poate mbrca unul din urmtoarele aspecte

morfopatologice:
- eritem = stadiu primar, considerat prin conenie unitate de msur a arsurii radice (doz
eritem)
- radiodermit acut: apare dup 2-4 sptmni de exounere la o doz de iradiere moderat
i se prezint sub o form uoar (eritem pe zon de edem cu prurit i usturimi) sau o form
grav (atrofie tegumentar cu pigmentare i alopecie definitiv, ulceraii rezolvate prin
cicatrici fibroase, telangiectazii, etc)
- necroze tegumentare (ulceraii cronice dureroase ce se pot suprainfecta
- se descrie i o arsur radic visceral, reprezentat de apariia leziunilor de cistit,
enterit, rectit radic ce genereaz o patologie proprie i se pot nsoi de complicaii grave
(sngerri, perforaii, fistulizri, stenozri) ce pot pune n pericol viaa bolnavului; trebuie
menionat faptul c energia radic prezint potenial cumulativ i remanent n esuturio ce
justific posibila apariie i persisten a leziunilor tisulare la distan temporal fa de
momentul iradiant
semne generale: anorexie, greuri, vrsturi, cefalee, agitaie, astenie, insuficiene

organice (prin fibrozarea acestora), etc.

TRATAMENT :
profilactic:

- evitarea expunerii la doze mari sau prelungite, purtarea echipamentului corespunztor de

ctre cei care lucreaz n industria energiei nucleare civile sau militare, corect izolare cu
plumb a laboratoarelor de radiologie, verificarea periodic a nivelului instantaneu de iradiere
i al dozei totale nmagazinate pe o perioad determinat e timp de ctre casetele ce trebuie
purtate obligatoriu la corp de personalul ce lucreaz n zone cu expunere la iradiaii, etc.
curativ:

- general: ntreruperea iradierii, aeroterapie, vitaminoterapie, alimentaie cu coninut caloric i

proteic ridicat; n cazul apariiei de complicaii viscerale se impune rezolvarea chirurgical a
acestora, ce poate necesita mari sacrificii tisulare
- local: unguente trofice, excizie larg cu grefare imediat, etc.
ARSURA CHIMIC
DEFINIIE
arsura chimic reprezint leziune a pielii, mucoasei i esutului subiacent produs de

contactul cu substane chimice toxice, iritante sau necrozante celulare, posibil

nsoit de complicaii sistemice; reprezint o condiie patologic grav, cu inciden
mai mic dect a arsurilor termice propriu-zise (5-8% din total)
ETIOPATOGENIE
substane incriminante gam extrem de larg:
acizi: tari (minerali, pH <2) HCl, H2SO4, HNO3, HF, H3PO4

slabi (organici) acid oxalic, acetic, tanic, etc. (inclusiv H2CO3)

baze: tari NaOH, KOH

slabe Ca(OH)2

anhidride organometalice ce conin Ni, Mn, Cr

fosfor metalic
peroxizi: perhidrol (peroxid de hidrogen)
substane fotosensibilizante: anilin, fluorescein, salicilai, derivai DOPA,

etc.
substane iritante-vezicante: compui arsenicali (yperit, lewisit, N-mustard,
azotiperit, etc.) baze halogenate (fosgen, napalm), etc.
n mare, ns, se consider c toi aceti variai compui prezentai mai sus se pot

clasifica n 2 grupe: substane acide i substane bazice

circumstane de producere:
accidente de munc, casnice, terapeutice, de rzboi, agresiuni
mecanism de aciune:
degajare termic, necroz tisular (prin deshidratare, iritare caustic, citotoxicitate
sau keratoliz), reacii de hipersensibilitate; se consider c dup natura reaciilor
declanate la nivel tisular, agenii caustici se pot regrupa n 5 categorii de substane:
ageni oxidani (leag compui vitali pentru funcia celular: oxigen, sulf, clor):

hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu, acid cromic, peroxizi

ageni corozivi (produc denaturare masiv i extensiv a proteinelor tisulare): fenol,

fosfor alb, baze tari (KOH, NaOH, Ca(OH)2, NH4OH)

ageni desicani (compui hidroscopici ce produc deshidratare celular rapid i

sever la locul de contact): acizi minerali, acizi organici (mai puin), aldehide
(activate de prezena apei ce le transform n acidul sau baza de origine), fosfor alb,
etc.)
ageni citotoxici: produc denaturarea proteinelor tisulare prin legarea acestora cu

formare de esteri (acid formic, acid acetic, acid picric) sau complexarea ionilor
anorganici (Ca, Mg, etc.) necesari funciei celulare (HF, HCl, acid oxalic, etc.)
ageni vezicani (substane capabile s produc vezicule la nivelul esuturilor cu care

vin n contact [tegument, cornee, arbore respirator, etc.] i s genereze afectare

sistemic mai ales a esuturilor cu turn over celular accelerat de tipul mduvei
osoase, etc.) n principal gaze toxice de lupt: compui arsenicali alchilani, baze
halogenate de tipul fosgenului, etc.
ATENIE! contactul cu substanele chimice capabile s produc arsuri chimice determin
leziuni a cror gravitate este dependent de natura substanei (determin mecanismul
particular de aciune), de cantitatea i concentraia acesteia, de durata contactului tisular; n
plus, o serie de compui chimici (HF, H3PO4, fosfor alb, etc) au capacitatea de a se absorbi
pe cale sistemic cu producere de manifestri toxice sistemice specifice ce pot agrava
prognosticul vital. Spre deosebire de arsurile termice propriu-zise, mecanismul patogenic
declanat de contactul substanei chimice caustice cu esuturile este mult mai complex, cu
particulariti ce in de fiecare substan n parte; n general se asociaz unei reacii n mare
parte exoterme, o necroz de coagulare (specific mai ales acizilor) sau o hidroliz (specific
mai ales bazelor); prin urmare, restabilirea valorilor normale ale pH-ului tisular reprezint
cheia ntreruperii producerii de distrugeri celulare
anatomopatologic:
n ciuda mecanismului particular variat de aciune, leziunile tisulare produse de
substanele caustice au anumite caracteristici comune ce fac posibil clasificarea lor
n dou categorii: leziuni acid-like i leziuni baz-like

leziuni acid-like, cu dou aspecte particulare:

cele produse de acizii tari sunt caracterizate prin formare de escar
uscat, cartonat, insensibil, de culoare iniial variat n funcie de natura agentului
cauzal (HF escar cenuie, HCl escar galben, HNO 3 escar portocalie, H2SO4
escar gri) e devine rapid neagr, care deterseaz rapid i are un rol protector prin
autolimitarea extinderii procesului lezional i diminuarea fenomenelor toxice sistemice:

cele produse de acizii slabi, care n contact cu esuturile genereaz

esteri (sruri anorganice cu reacie acid) sunt caracterizate prin formare de escar
moale, evolutiv, cu profunzime greu de evaluat clinic i evoluie n general septic, cu
eliminare lent, lipsa de sigilare a leziunilor favorizeaz absorbia sistemic a acidului i
srurilor sale, cu producere consecutiv de leziuni toxice celulare la distan de focarul
lezional, ndeosebi la nivelul organelor cu funcie de epurare

leziuni baz-like: prin combinare cu proteine tisulare apar

proteinai bazici activi, prin combinare cu ionii metalici apar sruri bazice, prin contactul
cu grsimile se produce saponificarea acestora i lichefierea prilor moi leziune cu
aspect de escar umed, mucilaginoas, evolutiv, cu evoluie centrifug n suprafa i
profunzime, suprainfecia asociindu-se de regul
MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME
clinic:
semne generale: stare general alterat ca n orice arsur termic + leziuni organice
la distan (hepatit toxic, nefrit toxic, etc.)
semne locale: durere (intens i precoce n cazul acizilor tari, tardiv i torpid n
arsurile cu acizi tari sau baze) + prezena leziunii (escar) cu diferite caracteristici:
mumificare (n arsuri cu acizi tari), leziune torpid progresiv (n arsuri cu acizi slabi),
escar cu margini beante (n arsuri cu baze tari), leziuni vezicante (vezicule, flictene,
ulceraii, edem, nsoite de iritare conjunctival i a mucoaselor) etc.
evoluie i prognostic:
prognostic vital n general favorabil (exceptnd situaiile n care agentul caustic este
reprezentat de substane cu aciune toxic sistemic), pronostic funcional rezervat
(vindecare cu producere de cicatrici vicioase i inestetice, formare de cheloide
monstruoase i instabile, riscul de malignizare a cicatricii fiind de asemenea demn de
luat n discuie
TRATAMENT:
profilactic: respectare a normelor de protecie a muncii, purtare a echipamentelor
corespunztoare, educaie sanitar a populaiei
curativ:
- general (complementar celui local): combaterea ocului (ca n orice arsur termic) prin
reechilibrare hidroelectrolitic, acidobazic, hematic i metabolic + prevenirea apariiei
complicaiilor toxice sistemice i susinerea funciilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie,
renal, hepatic, etc.); trebuie realizat profilaxia hipotermiei ce poate apare consecutiv
splturilor impuse de conduita terapeutic local (se vor folosi soluii la temperatura
corpului iar temperatura mediului ambiant va trebui meninut n jurul valorii de 31-33 C
- local: trebuie instituit cu maxim urgen, avnd drept scop diminuarea vitezei i
intensitii reaciilor chimice de la locul contaminrii tisulare, cu limitarea extinderii leziunilor
n suprafa i profunzime, restabilirea pH-ului tisular i prevenirea difuzrii substanelor
toxice n circulaia sistemic
primul ajutor ndeprtare a agentului chimic prin splare abundent n jet cu ap
cldu (trebuie avut ns n vedere arsura produs de oxidul de calciu [var nestins],
care se activeaz n prezena apei trebuie ndeprtare mecanic iniial n absena
apei); optimul este reprezentat de inactivarea causticului, deziderat ce poate fi atins fie
prin splare abundent (10-20 litri ap la temperatura de 25-30 C), fie prin utilizare de
antidoturi specifice sub protecie de lavaj hidric (pentru aceasta trebuie identificare
precis prealabil a causticului, ca i titrare atent a antidotului ce poate deveni lezant la
rndul su)
n spital: dup ndeprtarea agentului lezional se impune efectuarea unei toalete
chirurgicale primare a plgilor arse, urmat de regul de chirurgicalizare imediat a

acestora (excizie-grefare precoce a escarelor); exist anumite substane caustice

(fosfor alb, anhidride metalice, anilin, etc.) care impun tratament chirurgical de
urgen (excizie n bloc a esuturilor lezate) ca unic metod de ntrerupere a
mecanismului patogenic ntreinute i amplificate de produii activi secundari (se
blocheaz astfel cascadele necrotice responsabile de agravarea leziunilor locale i
apariia complicaiilor toxice generale); vindecarea sechelar impune intervenii
reconstructive ulterioare
DEGERTURI
DEFINIIE
degertura [Eng. frostbite] este o leziune tisular produs prin aciunea frigului ce
determin ngheare tisular
ETIOPATOGENIE
cauza determinant:
frigul puternic nsoit de vnt leziuni pe zonele descoperite: nas, obraji, urechi, fa
frig umed, chiar de intensitate mic degerturi la picioare, mai ales n condiii
favorizante: tulburri circulatorii prin ortostatism prelungit, nclminte strmt,
denutriie, oboseal, deficiene organice, anoxie prin efort la altitudine, consum de
alcool
cauze favorizante desemneaz grupe populaionale cu risc crescut:
- persoane care eueaz n condiii de vreme rece
- soldai i muncitori care lucreaz n mediu rece
- atlei ai sporturilor de iarn
- vrste extreme
- indivizi homeless
- persoane cu status mintal alterat (traumatism cranian, abuz etanolic sau de droguri, boli
psihice)
- expunere la ap sau umezeal
- imobilizare
- consum de nicotin sau alte droguri vasoconstrictoare
- antecedente de injurie prin frig
- oboseal
- folosin de mbrcminte inadecvat sau strmt
- tar asociat
- malnutriie
- infecie
- afectare vascular periferic
- ateroscleroz
- artrit
- diabet zaharat
- afeciune tiroidian
degertura montan este o varietate particular ntlnit la alpiniti, care asociaz
hipoxie i deshidratare general
frigul produce:
- vasoconstricie prin spasm vascular cu insufiien circulatorie acut local apar leziuni ale
peretelui vascular, crete permeabilitatea capilar, se produce staz vascular cu edem local
i tromboze (cerc vicios)
- alterare a protoplasmei celulare i a peretelui vascular: formare de cristale, deshidratare
celular, denaturare a proteinelor, inhibiie a sintezei de DNA, permeabilitate anormal a
peretelui celular, leziuni capilare i modificri de pH

- alterare a elementelor nervoase din zon

renclzirea cauzeaz balonizare celular, agregare trombocitar i eritrocitar,
leziuni
endoteliale, tromboze, edem tisular, cretere a presiunii n spaiile
compartimentate, formare de flictene, ischemie localizat i necroz tisular
la nivel celular apare generare de radicali liberi de oxigen, producere de
prostaglandine i tromboxan A2, eliberare de enzime proteolitice i inflamaie
generalizat
injuria tisular este mai mare n caz de rcire lent, de expunere mai lung la frig, de
nclzire lent i mai ales, de dezghe urmat de nghe
modificrile amintite vor fi mai extinse n suprafa dect profunzime, astfel nct
dup eliminarea escarelor se poate constata esut viabil subiacent; prin urmare nu se
vor practica amputaii precoce, ci doar tardiv, dac va fi necesar i numai dup
eliminarea spontan a tuturor escarelor, la cteva luni chiar dup apariia anului de
delimitare
s-a constatat c degerturile afecteaz mai ales rasa neagr i arab, cu o uoar
predominan a sexului masculin (activitate n mediu rece mai des ntlnit n cazul
brbailor)
vrsta medie a celor afectai este n jur de 35-45 de ani; localizarea leziunilor se
ntlnete mai ales la nivelul minilor i picioarelor, dar i a gleznelor, obrajilor,
nasului, urechilor, corneei
ANATOMIE PATOLOGIC
clasificarea leziunilor:
dup gravitate 4 stadii evolutive: edem, flicten, infarctizare, necroz
n funcie de profunzimea leziunii (gradul injuriei):
- gradul I eritem, edem localizat, aspect cerat (plci albe dure), deficit senzorial; este
afectare numai a epidermului
- gradul II edem, eritem, flictene seroase (nu se produc necroze profunde)
- gradul III edem, flictene hemoragice i coloraie gri-albstruie a tegumentelor (gangrena
poate apare dup cteva zile)
- gradul IV cianoz intens, flictene, edem (gangrena apare dup cteva ore); poate exista
afectare profund a muchilor, tendoanelor oaselor
degertura este o boal la nceput vasomotorie i apoi trombozant, urmat aproape
ntotdeauna de sechele vasomotorii, trofice i de nervi periferici
constituirea leziunii de degertur recunoate 4 faze: expunerea la frig, renclzirea,
degertura constituit i faza sechelar
MANIFESTRI, SEMNE I SIMPTOME
clinic:
simptome (la nivelul segmentelor interesate): senzaie de rceal i fermitate,
nepturi, arsuri, amoreli, senzaie de greutate; la renclzire apar durere, pulsaii,
arsuri, senzaii de electrocutare
semne: transpiraie excesiv, dureri articulare, paloare sau coloraie albastr,
hiperemie, necroz cutanat, cangren
forme clinice:
- eritemul pernio (degertur benign, [Engl. chilblain]): este produs prin ngheare lent
(expunere continu la frig, insuficien suprarenal, ovarian, tiroidian, carene vitaminice)
i localizat la nivelul minilor, prilor laterale ale degetelor minilor, degetele picioarelor,
clcielor
pielea este lucioasp, palid, roie-violacee, destin, cu edem i dureri vii cu caracter
de arsur sau cramp agravate de cldur; la o nou expunere apar flictene seroase,
sanguinolente sau fisuri; ulterior se produc ulceraii, recidicvante, din care se scurge
un lichid seropurulent

vindecarea este lent lsnd n urm o hiperpigmentare i uneori sechele (tulburri

de sensibilitate); la femei poate aprea cu caracter sezonier
- piciorul de tranee (picior de imersie, degertur grav, umed) la persoane care au stat
mult n zppad sau n ap rece
anestezie dureroas: picioare total insensibile (furnicturi, ngreunare a picioarelor,
senzaie de deget mort sau gaur n ciorap), reci, cu paloare ca de filde ce
prezint trector dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (mpiedic mersul i
somnul i impun folosire de opiacee)
dup ncetinirea aciunii frigului: edem, urmat dup 2-3 zile de apariie de flictene cu
coninut sero-citrin / hematic, ulterior ulceraii atone i escar neagr
n caz de vindecare sechele: degete roii, cianotice, picior cald, lipsit de
sensibilitate, cianoz decliv, dureri spontane cu caracter de arsur sau usturime
exacerbate n timpul nopii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburri de sudaie
- form nevritic [Eng. frostnip]: predominant subiectiv (dureri, parestezii, arsuri
accentuate de presiune), fr modificri obiective
paraclinic:

diminuare a indicilor oscilometric i pletismografic

modificri arteriografice i flebografice

scintigrafie cu Tc99m

capilaroscopie, termometri cutanat

EVOLUIE I PROGNOSTIC
n lipsa unui tratament corect poate apare infecie secundar, mai frecvent cu
anaerobi; clinic scurgere de puroi fetid de sub escar, apariie a tendoanelor
dezgolite n plag, posibil asociere a artritei supurate (articulaia
metacarpofalangian)
n prezena tratamentului corect (antibioticoterapie masiv i vaccinare preventiv;
clinic durerile persist sau se exacerbeaz, piciorul se recoloreaz, edemul dispare,
revine parial sensibilitatea, escarele sunt delimitate de un an
degertura este o afeciune cu morbiditate bogat dar fr mortalitate (decesele apar
n caz de asociere cu hipotermie sistemic sau cu infecie local)
evolutiv, degerturile se caracterizeaz prin:
- prognostic infaust datorit persistenei tulburrilor circulatorii i trofice ce se extind i la
distan de zona afectat
- sechele nervoase i vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare, retracii musculotendinoase cu anchiloze vicioase, secreie sudoral suprimat / exagerat, zone de
anestezie / hiperestezie, cderea prului, deformarea unghiilor, tremor, osteoporoz, ulceraii
atone cu aspect de mal perforant
- consecine tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceraii trofice / zone de cangren
ischemic, arterit
TRATAMENT
profilactic:
echipament de protecie special, mbrcminte i nclminte adecvate, alimentaie
corespunztoare, evitare a alcoolului i tutunului, pstrare scurt a unghiilor,
imunizare antitetanic, moderaie n efortul depus n condiii de altitudine i frig
curativ:
tratament prespitalicesc: nlocuire a hainelor ude cu altele uoare i uscate, iniiere a
renclzirii ct mai rapid (dac exist siguran c nu se poate repeta imediat
nghearea), evitarea frecrii zonei afectate cu mna sau cu zpad, nvelire a
extremitii afectate ntr-o ptur pentru protecie mecanic, evitarea alcoolului sau
sedativelor, evitarea mersului pe picior ngheat (pot apare dilacerri sau fracturi)

tratamentul la unitatea de urgen: ndeprtarea condiiilor amenintoare de via,

resuscitare fluid, renclzire rapid (n 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai
bine prin imersia lui ntr-o cad cu ap la 40-42 C, eventual cu folosire a unui spun
antibacterian uor; trebuie evitate temperaturile mai mari i cldura uscat), fr
masaj, administrare de analgezice de tipul morfinei, eventual poziionare n repaus pe
o atel a segemntului afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA 2) i
menajare a celor hemoragice pentru a evita riscul de infecie), rezolvare a
eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate fi cerut doar n prezena
sindromului de compartiment (fasciotomie), altfel amputaiile i debridrile trebuie
amnate dincolo de 6-8 sptmni (perioad necesar pentru a se delimita n mod
clar zonele necrotice de cele viabile
scopurile tratamentului medicamentos constau n controlul durerii (posibil blocaj al
plexurilor nervoase cu Marcaine) i prevenirea complicaiilor reprezentate de injuria
tisular suplimentar (administrare de Heparin, Dextran, etc.) i infecie (asepsie,
antibioticoterapie)
tratamentul sechelelor operaii corectoare protejate de simpatectomie
preganglionar
ATENIE! termenul de hipotermie desemneaz ansamblul tulburrilor generale produse
prin scderea temperaturii centrale a corpului uman sub 35 C ca urmare a expunerii la frig;
expunerea a mai puin de 25% din masa corporal la un gradient termic important se
nsoete de tulburri predominant locale, n timp ce depirea acestui procent pune pe
primul plan manifestrile sistemice; atingerea unei temperaturi centrale de 28 C se nsoete
de exitus.