Sistemele de sanatate

Sisteme de sanatate
finantare, organizare

Totalitatea organizatiilor, institutiilor si

resurselor consacrate ameliorarii
sanatatii- Raportul OMS 2000
Functiile sistemelor de sanatate:

Finantarea serviciilor de sanatate

Colectarea fondurilor

Curs studenti - Medicin general-anul V

Comasarea fondurilor colectate (fund pooling)

Utilizarea fondurilor: cumpararea de servicii
Furnizarea serviciilor de sanatate
Generarea de resurse
Stewarship/administrare eficace

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Obiectivele unui sistem de

sanatate

Accesul universal a o gama cat mai larga de servicii

Acoperire generala
Imbunatatirea indicatorilor starii de sanatate
Echitate
Finantare adecvata si utilizarea eficienta a resurselor
Satisfactia pacientilor
Satisfactia personalului
Furnizarea de servicii la standarde de calitate cat mai inalte
Sistem informational bine dezvoltat
Implicarea statului si a comunitatii in protectia santatii publice

Adaptare dupa Murray si Frenk,

2002

Comentarii

Nici un sistem de sanatate nu raspunde integral

acestor obiective

Nu exista un sistem de sanatate perfect

Toate sistemele de sanatate sunt supuse

transformarilor de intensitate variabila (REFORME)
datorita: nevoilor in schimbare ale societatii,
evolutiei practicii medicale, resurselor limitate

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Parghii de reglare intr-un sistem

de sanatate

Reglementarea mecanismul prin care statul

exista constrangeri asupra comportamentului
organizatiilor din sanatate

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Finantarea: Colectarea
fondurilor

Finantarea - mecanismul de procurare a resurselor

Plata modalitatea in care fondurile colectate prin

finantare sunt transferate furnizorilor

Organizarea macro/microstructura
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Cine finanteaza serviciile de sanatate?

Ce tip (modalitate) de finantare?
Cine colecteaza fondurile?

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Modalitati de finantare

Modele de sisteme de sanatate

Finantarea de la bugetul de stat (taxe si impozite)

Finantarea prin asigurari sociale

Finantarea prin asigurari private/voluntare

Finantarea prin plati directe (in totalitate, co-plata)

Imprumuturi, donatii, granturi

Finantarea comunitara

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Cum poate fi decisa modalitatea de finantare

a unui sistem de sanatate?

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Capacitatea de a genera venituri

Criterii:
capacitatea de a genera veniturile necesare
echitatea
comasarea riscurilor (risk pooling)
eficienta
calitatea serviciilor
sustenabilitatea

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

FINANTAREA PREDOMINANTA DE LA
BUGETUL DE STAT ex. Sistemul centralizat
de stat (Semasko)

Caracteristic tarilor EE
SS finantat de la bugetul de stat
Controlat de stat (planificare centralizata)
Statul are monopolul serviciilor
Personal salariat
Nu exista sector privat
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Tarile sarace colectare slaba a fondurilor

bugetare, economia subterana
Taxele speciale pentru sanatate mai usor de
colectat
ASS limitata la persoanele angajate
Asigurarea privata regresiva, modalitate
aditionala
Platile directe probleme de echitate, sume
aditionale reduse
Finantarea comunitara se adreseaza
comunitatilor reduse numeric
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

FINANTAREA PREDOMINANTA DE
LA BUGETUL DE STAT ex. Sistemul
National de Sanatate (Beveridge)

Sistemul centralizat de stat (Semasko)

Sistemul national de sanatate (Beveridge)
SAS (Bismarck)
Sistemul de piata libera

Sursa de finantare: bugetul de stat (taxe generale,

taxe cu destinatie speciala pt sanatate, donatii)
Exista si sector privat
Acoperire generala a populatiei/ ponderea alocarii
financiare influentata de prioritati politice
Co-plata, completata de asigurari private de
sanatate
Caracteristic- liste de asteptare
Exemple: Marea Britanie, Irlanda, Italia, Spania,
Portugalia
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

FINANTAREA PRIN ASIGURARI DE

SANATATE ex. SAS (Bismarck)

Sistemul ingrijirilor de sanatate in Romania

Contributie obligatorie a salariatilor si

angajatorilor cu % din venit/fond de salarii in
functie de venit, nu in functie de risc
Sumele colectate sunt dirijate spre organisme
specifice, independente:
Fonduri unice de ASS Croatia, Romania,
Ungaria
Mai multe fonduri independente Franta
Mai multe fonduri definite pe criterii ocupationale/
geografice Austria, Germania, Cehia.
Acoperire larga

CONSUMATOR
(pacientul)

Contributie
obligatorie din
venitul brut
(6,5%)/fondul de
salarii (7%)

Asiguratii sunt constienti de costul sanatatii -Calitatea serviciilor oferite

este mai buna: se definesc pachete de servicii si standarde de calitate;
competitia dintre fonduri este in avantajul pacientilor (clienti)

Fondurile destinate sanatatii sunt separate

Valorea contributiilor - stabilite prin legislatie

Sistemul trebuie sa isi mentina singur solvabilitatea, stimulandu-se

eficienta si responsabilitatea manageriala a gestionarii fondurilor

Exista o transparenta crescuta la nivelul fluxurilor financiare cresterea

increderii populatiei

Statul contribuie si el la finantarea programelor de sanatate de interes

national si pentru grupurile defavorizate

Risc asigurat: evenimentul nedorit mpotriva cruia

te asiguri (incendiu, accident etc.)
Sum asigurat: suma reprezentnd despgubirea
n cazul producerii riscului asigurat
Prim de asigurare: suma de bani pltita
asiguratorului
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

GUVERN
Ministerul
Sanatatii

Finantarea prin asigurari

private de sanatate

Complementare acopera serviciile excluse

Suplimentare imbunatatirea accesului
Substitutie inlocuirea asigurarii sociale

reglementare
responsabilitate

reglementare

Asigurarea nu este un drept al tuturor cetatenilor ci doar a celor care

contribuie sau a categoriilor speciale-acoperire Nu generala

Sistem de
plata

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Acoperire cu
servicii

TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de
sanatate)

Deosebiri SAS-SNS

Asigurarile private/ voluntare

FURNIZOR
(asistenta primara,
ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)

Servicii de sanatate

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plati directe/coplata

15

Asigurarea voluntara de sanatate operatiunea

prin care un asigurator:
constituie pe principiul mutualitatii un fond de
asigurare prin contributia unui numar de
asigurati expusi la producerea riscului de
imbolnavire
Ii indemnizeaza conform clauzelor din contractul
de asigurare, pe cei care sufera un prejudiciu,
din fond si din veniturile rezultate ca urmare a
activitatii asiguratorului.
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Consecintele schemei de
asigurare
A. Selecia riscurilor bune (cream-skimming)
strategia asigurtorilor de a-i atrage n schema de
asigurare pe cei care au riscuri mici de boal (deci care
consum mai puin dect pltesc)
tendina asigurtorului de a nu-i asigura pe cei despre
care se tie c au riscuri mari de boal (inclusiv pe cei
care sunt deja bolnavi ex. cronicii)
B. Hazardul moral reprezint supraconsumul de servicii
de sntate datorit lipsei plii directe n momentul
consumului de servicii.
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Consecinele asigurrilor voluntare

(private):

Finantarea prin plati directe

Nu pot reprezenta, la modul singular, o soluie de

finanare a sistemului de sntate, deoarece:
Exclud pe cei care au nevoi mari de servicii de sntate
(cei cu riscuri mari de boal, cronicii etc.);
Primele de asigurare sunt cu att mai mari cu ct riscul
de boal e mai mare (cei tineri i sntoi pltesc puin,
cei vrstnici i bolnavi pltesc mult).
Sunt utile ca soluie complementar/suplimentar de
finanare, voluntar (opional), a unui sistem de
sntate bazat pe o asigurare obligatorie de
Sntate.

Sunt plati efectuate direct intre consumator si furnizorul de

servicii de sanatate, fara interventia unui intermediar
financiar
Tipuri: plata integrala a serviciului/ coplata / coasigurarea plata unui procent din costul serviciului
Avantaje:

Reducerea consumurilor responsabilizare

Furnizeaza venituri suplimentare
Descurajeaza supra-consumul de servicii medicale (hazardul
moral)
Creste calitatea serviciilor

Dezavantaje:

reducerea consumurilor populatiei vulnerabile

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Caracteristici esentiale
tip SS

Modalitati de plata

Tari

Sursa de
finantare

Tip furnizori

Beveridge

UK, Irlanda,
Suedia,
Norvegia

Taxare
Acop univ
Nelegat de
venitt

Publici

Bismarck

Germania,
Olanda, Belgia,
Austria,

Contrib oblig
% din venit

Mixt
Acop 60-80%
prin pachetul de
baza

Asigurari
private

USA

Medicare,
Medicaid

Predomina
furnizori privati

MEDICI
Per capita
Per serviciu
Prin salariu

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

SPITALE
Bugetul global (alocat
istoric sau prospectiv)
Plata pe zi de spitalizare
Plata pe caz rezolvat
(DRG)

Catedra de Sanatate Publica si Management UMF "Carol Davila" Bucuresti

22

Modalitati plata a medicilor

Plata per capita

Plata per capita (in asistenta primara)

Plata per serviciu (in ambulatorul de
specialitate)
Salariul (in unitatile sanitare cu paturi)

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Modalitate de plata catre o organizatie a unei

sume fixe, pentru un interval de timp,
pentru fiecare pacient inscris pe lista unui
medic
suma nu variaza cu nr. de servicii furnizate
suma poate varia in functie de anumite
caracteristici (varsta, sex)
utilizare: medici de familie
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata per capita - avantaje

Se poate utiliza cand se doreste acoperirea

cu servicii a populatiei
Creste competitia intre medici pentru
atragerea de pacienti

Plata per capita - dezavantaje

Furnizorul (medicul) suporta riscurile

financiare
tendinta de a le minimiza (medicii inscriu
preferential persoane sanatoase - cream skimming
si scade accesibilitatea celor bolnavi)

tendinta de a furniza un nr. redus de

servicii

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata per serviciu

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata per serviciu - avantaje

Furnizorul primeste o plata /tarif de fiecare data

cand ofera un serviciu rambursabil
poate fi utilizata pt a plati organizatii sau pt a
remunera personalul
se face dupa efectuarea serviciului
depinde direct de numarul de servicii furnizate
utilizare: asistenta de specialitate in ambulator,
pentru anumite servicii la nivelul medicinii
primare.

furnizorul este platit proportional cu serviciile

prestate
ofera stimulente economice pentru a efectua cat
mai multe servicii (medic/pacient)
e singura forma de plata in care furnizorii nu au nici
un motiv sa selecteze pacientii sanatosi, ci chiar
dimpotriva
incurajeaza eficienta tehnica (minimizarea costurilor
resurselor utilizate)
riscul financiar apartine in intregime platitorului
(pacientului/casei de asigurari)

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata per serviciu - dezavantaje

Exista tendinta de a efectua cat mai multe

servicii (medic/pacient)
Poate apare hazardul moral (pacientul
abuzeaza de sistem)
pierde teren in toate sistemele de ingrijiri
sistemul de puncte per serviciu - comisii de
experti - putin obiectiv

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Salariul

Acordarea unei sume fixe indiferent de

activitatea prestata, nu se coreleaza cu
calitatea si cantitatea serviciilor furnizate.

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Salariul avantaje +dezavantaje

Plata sector spitalicesc

Salariul - avantaje
Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar
foarte redus, certitudine, predictibilitate

Salariul - dezavantaje

Nu ofera stimulente pt a creste activitatea sau

calitatea
nu incurajeaza eficienta tehnica
medicul poate fi constrans sa trateze un nr.
mare de pacienti
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Bugetul global

Organizatia primeste un buget stabilit in

avans, pentru o perioada definita de timp
criterii potentiale: istorice, nr servicii furnizate,
nr si tip de episoade de ingrijiri, prospective
nr. populatie deservita, patologia
generala,etc.
utilizare: in sectorul spitalicesc, unele
segmente spitalicesti (UPU, cercetare,
rezidenti)

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Bugetul global - avantaje

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Bugetul global - dezavantaje

Bugetul global (alocat istoric sau prospectiv)

Plata pe zi de spitalizare
Plata pe caz rezolvat (DRG)

orice unitati folosite pt a justifica bugetul

dimensiunile ce nu justifica bugetul sunt mascate
asigura controlul costurilor, dar nu stab. o legatura directa intre
volumul de activitate si plata furnizorului
furnizorul preia riscurile privind nr de internari, de servicii, costul
fiecarui serviciu, durata de spitalizare - este stimulat sa le
reduca, in detrimentul calitatii
bugetul pe linii de cheltuieli restrictioneaza capacitatea
organizatiei de a aloca fonduri intre diferite resurse - scade
eficienta si performanta manageriala

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Eficient in limitarea costurilor (cand este stabilit in

avans)
ofera organizatiei libertate considerabila in utilizarea
fondurilor - limitata cand bugetul este constituit din
linii de cheltuieli

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata pe zi de spitalizare

Furnizorul primeste o suma fixa pt fiecare zi

de spitalizare, care acopera toate serviciile
utilizare: in unitatile cu paturi
adesea combinata cu plati adiacente: plati
suplimentare pt ingrijiri scumpe, onorarii pt
medici, medicamente

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata pe zi de spitalizare avantaje

Simpla
induce tendinta de scadere a nr. de servicii
pe caz

Plata pe zi de spitalizare dezavantaje

Nu stimuleaza reducerea duratei de

spitalizare
rata de utilizare a paturilor supradimensionarea spitalelor
nu stimuleaza analiza costurilor si o buna
contabilitate
nu face distinctie intre grade de severitate
riscul financiar - preluat de furnizor

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata pe caz rezolvat (DRG)

Furnizorul primeste o plata fixa, stabilita in

prealabil, de fiecare data cand trateaza un
pacient dintr-un anumir grup de diagnostic
utilizata pt alocarea de fonduri catre
organizatii (spitale)
plata pt fiecare categorie de dg e prestabilita
si nu variaza cu serviciile furnizate individului

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Premisele finantarii prin DRG

Clasificarea tuturor pacientilor externati in

grupe DRG.

Stabilirea de tarife pentru fiecare grup

DRG -se pot calcula local sau se importa
si se ajusteaza local.

Bugetul asistentei spitalicesti.

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata pe caz rezolvat (DRG)- av

Incurajeaza eficienta tehnica (furnizorul retine

diferenta dintre costul real al tratamentului si
plata per caz)
tinde sa minimizeze costurile totale/dg
permite intelegerea si controlul costurilor
spitalicesti
reflecta mai bine modul in care sunt cheltuiti
banii (banii urmeaza pacientul)

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

Plata pe caz rezolvat- dezav

Costul DRG - mediu

Pt fiecare caz furnizorul suporta riscuri asociate
cu costurile tratamentului

luarea caimacului -

induce tendinta de a creste nr. de pacienti tratati

(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redusa)

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti

ofera stimulente pentru a trata doar

anumiti pacienti/cazuri putin severe - incurajeaza trimiterea
cazurilor grave spre alti furnizori

manipularea dg (clasificare pt a maximiza rambursarea)

transferul costurilor (prea putine sv furnizate/trat insuficient)
Catedra de Sanatate Publica si Management,
UMF "Carol Davila" Bucureti

Platile informale

Plati catre furnizori individuali sau institutii, in natura sau in bani, care se situeaza in
afara cailor oficiale de plata, sau care sunt destinate cumpararii unor servicii care in
mod normal sunt oferite gratuit de catre sistemul de sanatate
(Maureen Lewis, 2002)
Cuprind: platile in plic, contributiile catre spitale, dar si contravaloarea unor
medicamente si materiale sanitare procurate de pacienti.

Context: scaderea cheltuielilor pentru sanatate in tarile in tranzitie, pe fondul

mentinerii unei supraoferte in sectorul sanitar, avand ca rezultat stabilirea unor
niveluri salariale foarte scazute

Se creeaza o piata informala pentru servicii de sanatate in interiorul sistemului public

Fondurile merg catre indivizi si nu catre sistem, fiind ilegale si in afara controlului
financiar

Platile informale restrictioneaza accesul celor cu venituri reduse

Poate fi considerat un cadou primit dupa oferirea de ingrijiri plata informala?

Catedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureti