DECLARAIE

Subsemnatul/subsemnata __________________________________, fiul/fiica

lui ______________ i al/a _____________, nscut/nscut la data de _____________
n localitatea _____________________, judeul ___________________, domiciliat n
localitatea ____________________, str. ________________, nr. ______, bl. _____,
sc. ______, et. _____, ap. ______, jude/sector ________________, posesor(oara)
al(a) CI/BI seria ______, nr. ___________, eliberat() la data de ______________, de
ctre _____________________, declar pe propria rspundere c:
nu beneficiez de pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public
beneficiez de pensie de la:
Ministerul Aprrii Naionale
Ministerul Administraiei i Internelor
Serviciul Romn de Informaii
Casa de Asigurri a Avocailor
Cultul* ..........................
avnd dosarul nr. __________________.

Declar, totodat c m oblig, sub sanciunea suportrii tuturor consecinelor

legale n caz de neconformare, ca n termen de 15 zile s anun Casa Teritorial de
Pensii de orice schimbare ce va intervenii n cele declarate mai sus.

Precizez c mi-au fost aduse la cunotin dispoziiile art. 292 Cod Penal care
mi sunt aplicabile, n caz de declaraie fals.

Nume Prenume

*Se va preciza denumirea

Data